Е.Р. Ким

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности течения рассеянного склероза в Нижегородской популяции

  За последние 20 лет во всем мире зарегистрировано увеличение заболеваемости рассеянным склерозом с расширением его возрастных, этнических и географических границ [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, на 1997 г. в мире зарегистрировано 2,5 млн. больных рассеянным склерозом (0,043% населения), число новых случаев — 105 тыс. в год, число случаев длительной инвалидизации — 750 тыс.В настоящее время принято выделять три зоны, различающиеся по показателю распространенности заболевания: зона высокого риска — более 50 случаев на 100 тыс. населения, зона среднего риска — от 10 до 50 случаев, низкого риска — менее 10 случаев на 100 тыс. населения [2]. Разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического симптоматического лечения, позволяющие в определенной степени замедлить прогрессирование патологического процесса и компенсировать необратимые изменения. Все это повысило значимость эпидемиологических исследований, результаты которых имеют не только научно-практическую ценность, открывая новые направления исследований этиологии и патогенеза рассеянного склероза, но одновременно являются основой планирования медико-социальной помощи больным.

  Кафедрой неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета совместно с Российским научно-методическим центром рассеянного склероза Мин­здрава РФ начата работа по анализу современных тенденций в распространении рассеянного склероза в Российской Федерации. Для этого были инициированы и поддержаны эпидемиологические исследования в разных регионах нашей страны с использованием унифицированных методологических подходов [3].

  Цель работы — исследовать эпидемиологические характеристики, внешние факторы, обусловливающие риск развития рассеянного склероза в Нижегородской области.

  Материалы и методы. В работе использовались методы описательной и аналитической эпидемиологии. Показатели распространенности заболеваемости и смертности больных рассеянным склерозом получены при изучении популяции Сормовского и Московского районов города Нижнего Новгорода. Период наблюдения составил 3 года — 2000—2002 гг. Использованы все доступные источники информации о больных рассеянным склерозом, включая медицинскую документацию стационаров, поликлиник, медсанчастей, бюро медико-социальной экспертизы.

  Распространенность рассчитывалась как количество больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза по критериям Позера [4], проживающих на данной территории, на 100 тыс. населения (в нашем случае на 31.12.2002 г. — 119 человек). Заболеваемость — число новых случаев рассеянного склероза, смертность — число случаев смерти больных с данным диагнозом на 100 тыс. населения в год. Данные о численности населения были предоставлены Областным комитетом государственной статистики.

  В качестве современного метода аналитической эпидемиологии использовался метод «случай—контроль», предложенный Международной рабочей группой по изучению этиологии рассеянного склероза. На основе унифицированного вопросника [5] проводилось детальное исследование влияния внешних факторов различного характера на риск развития рассеянного склероза. Анализировались результаты анкетирования 100 больных с достоверным рассеянным склерозом, наблюдавшихся в клинике нервных болезней Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко в 2000—2002 гг., и 100 лиц группы контроля. Для исключения влияния известных факторов риска рассеянного склероза контроль подбирался парным методом (конкордантность по полу, возрасту ± 5 лет, национальности и месту проживания до 15 лет). Анкета состояла из 64 вопросов, объединенных в 3 раздела: 1) демографические данные (возраст, место рождения, место жительства, национальность анкетируемого, его родителей, семейное положение, образование, профессия); 2) вопросы, касающиеся типов, возрастного интервала, продолжительности воздействия экзогенных факторов (работа с вредными факторами, проживание в промышленных районах, инфекционные заболевания, семейный анамнез, операции, травмы, вакцинации, контакты с животными, вредные привычки, наличие стрессовых ситуаций, особенности питания); 3) клиническая база данных, которая заполнялась врачом вместе с больными рассеянным склерозом (вопросы по особенностям начала и течения заболевания, описание неврологического статуса по функциональной шкале FS и степени инвалидизации DSS [6]).

  Анализ значимости факторов риска рассеянного склероза осуществлялся по уровню р, который рассчитывался при построении четырехпольной таблицы по значению x2 с коррекцией по Yates [7]. Разность считалась достоверной при p <0,05. Клинические показатели представлялись как М±s.

  Результаты и обсуждение. На контрольный день 31.12.2002 г. распространенность рассеянного склероза в популяции двух районов Нижнего Новгорода с населением 314 тыс. человек составила 37,9 на 100 тыс. населения, что позволяет отнести ее к зоне среднего риска по заболеванию. Характеристика группы больных приведена в табл. 1.

Таблица 1 Характеристика группы больных рассеянным склерозом

  За период наблюдения в изучаемой популяции было выявлено 123 больных рассеянным склерозом, четверо из них умерли (2 — в 2001 г. и 2 — в 2002 г.), таким образом показатель смертности составил 0,64 на 100 тыс. населения в год. Достаточный объем информации о больных позволил проанализировать заболеваемость рассеянным склерозом в изучаемой популяции с 1990 по 2000 гг.

  На рис. 1 показана цикличность течения рассеянного склероза с ростом и спадом заболеваемости с интервалом 4—6 лет. Самый низкий показатель заболеваемости зарегистрирован в 1991 г. (0,6) с последующим ростом и пиком в 1996 г. (3,1), постепенным снижением к 1999 г. (0,9) и вновь с тенденцией нарастания в 2000 г. (2,2). Подобные данные были получены и в работе А.Н. Бухникашвили [8] при анализе заболеваемости рассеянным склерозом в Том­ской области. Вероятно, необходимо более длительное популяционное наблюдение для выяснения природы этого явления.

Рис. 1. Заболеваемость рассеянным склерозом на 100000 населения за период 1990—2000 гг.

  Во второй аналитической части исследования изучалось влияние различных внешних воздействий на риск развития рассеянного склероза методом «случай—контроль». Демографические и социальные характеристики 100 больных рассеянным склерозом и 100 респондентов контрольной группы показаны в табл. 2.

Таблица 2 Демографические и социальные характеристики 100 больных рассеянным склерозом и 100 респондентов контрольной группы

  Уровень инвалидизации в обеих группах (рис. 2) наглядно демонстрирует социальную проблему рассеянного склероза.

Рис. 2. степень инвалидизации в группе больных рассеянным склерозом и группе контроля

  В группе больных давность заболевания в среднем составила 9,11±7,6 года, тяжесть по шкале инвалидизации — 3,27±1,6 балла, сумма неврологического дефицита — 9,33±3,2 балла. У всех больных выявлена цереброспинальная форма заболевания. Преобладали пациенты с ремиттирующим типом течения (92%), из них 31,5% находились на стадии вторичного прогрессирования, у 8% наблюдалось первично прогрессирующее течение. В качестве контрольной группы выступали два контингента: госпитальный — 76% (больные с другими заболеваниями нервной системы) и здоровые добровольцы — 24% (из числа работников клиники).

  Установлена статистически значимая зависимость (р=0,0212) между заболеваемостью рассеянным склерозом и фактом рождения в многодетной семье (3 и более детей): 49 случаев (в среднем 2,75±1,6 детей) в семьях больных и 32 случая (2,57±1,7 детей) в группе контроля. Средний порядковый номер среди сибсов также был несколько выше в группе больных (2,15 и 2,0). Изучение семейного анамнеза не выявило значимых различий в частоте заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, болезней обмена, аллергических реакций) членов семей больных и у контрольной группы. При сравнении частоты перенесенных детских вирусных инфекций больные рассеянным склерозом достоверно чаще указывали на наличие ветрянки когда-либо и до 7-летнего возраста в 58 и 47 случаях, в группе контроля эти показатели составили 38 (р=0,0072) и 32 (р=0,0429) соответственно, факта пищевой аллергии — у 29 больных и у 15 — в контрольной группе (р=0,02), наличия тяжелого кариеса зубов — у 37 больных и у 19 в контроле (р=0,0074), влияния стрессового фактора старше 15-летнего возраста у 89 больных и у 69 в контроле (р=0,001). В диете больных рассеянным склерозом преобладало использование животных жиров до 15 лет — у 64 респондентов и у 43 в группе контроля (р=0,0046). Экологические характеристики места проживания и частота контакта с вредными веществами и материалами у больных рассеянным склерозом и представителей контрольной группы заметно не отличались, за исключением контакта с красками и органическими растворителями — 22 и 8 (р=0,01).

  Заключение. Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование парным методом «случай—контроль» показало, что риск развития рассеянного склероза повышается не под влиянием какого-либо одного экзогенного воздействия, а связан с рядом внешних факторов. Рассеянный склероз рассматривается как нейроиммунологическое заболевание с наличием генетической предрасположенности [1, 9]. Несомненна роль инфекционного фактора (в нашем наблюдении вируса — герпеса, тяжелого кариеса зубов — хронического очага инфекции), токсического влияния (контакта с красками, органическими растворителями), участие социальных (рождение в многодетных семьях, психоэмоциональные стрессы) и диетических факторов (преобладание в питании животных жиров, наличие факта пищевой аллергии) в развитии нарушений иммунорегуляции. Распространенность рассеянного склероза в Нижегородской популяции находится в зоне среднего риска по развитию заболевания. Выявлена цикличность течения рассеянного склероза с ростом и спадом заболеваемости. Высокий уровень стойкой инвалидизации лиц трудоспособного возраста диктует необходимость совершенствования системы реабилитации больных рассеянным склерозом.

  В целом результаты описательного и аналитического эпидемиологического исследования в Нижегородском регионе соотносятся с последними данными других авторов [10—14]. Объединенные усилия российских неврологов помогут сформировать представление о современном течении рассеянного склероза в нашей стране и таким образом расширить знания об этиологии этого заболевания и разработать более эффективные способы предотвращения обострений и тактику ведения больных.

Литература

1.   Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М: Нефть и газ; 1997; 463 с.

2.   Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map. In: Firnhaber W., Lauer K. (eds). Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag/ LTV Press; 1994; p. 14—27

3.   Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России. Журнал неврологии и психиатрии. Рассеянный склероз. Специальный выпуск. 2002; 3—6.

4.   Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidellines for research protocols. Ann Neurology 1983; 13: 227—231.

5.   Boiko A. The epidemiologic study of exogenous factors in the ethiology of multiple sclerosis. T.Riise, C.Wolfson (eds). Neurology 1997; 49(2) :75—80.

6.   Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444—1452.

7.   Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: МедиаСфера; 2002.

8.   Бухникашвили Н.А. Клинико-эпидемиологический анализ рассеянного склероза в Томской области за 15 лет. Дис. … канд. мед. наук. Новосибирск; 1997.

9.   Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. Под ред. И.А.Завалишина, В.И. Головкина. М; 2000; 639 с.

10.   Гусев Е.И., Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф. и др. Факторы риска развития рассеянного склероза в московской популяции. Журнал неврологии и психиатрии 1999; 5: 32—40.

11.   Смирнова Н.Ф. Клинико-эпидемиологическое изучение роли внешних воздействий при рассеянном склерозе. Дис. … канд. мед. наук. М; 1998.

12.   Шперлинг Л.П., Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. и др. Некоторые факторы риска развития рассеянного склероза. В кн.: Рассеянный склероз: лечение и оздоровление. СПб: Лики России; 2000; с.52—53.

13.   Назаренко Н.В. Распространенность и клиническая характеристика рассеянного склероза в Алтайском крае. Дис. … канд. мед. наук. Новосибирск; 1997.

14.   Молчанова Е.Е. Факторы риска и течение рассеянного склероза на модели городской популяции Амурской области. Дис. … канд. мед. наук. Владивосток; 2002.