М.А.Шерман, А.А.Шутов

Государственная медицинская академия, Пермь;
Городская клиническая больница №1, Киров

Психовегетативные расстройства и головная боль у ветеранов современных войн

  В последние десятилетия приобрела актуальность проблема медико-социальной адаптации и реабилитации участников современных войн (УСВ). Это обусловлено широкомасштабным участием российской армии в локальных военных конфликтах. Изучение патогенеза расстройств функционирования центральной нервной системы у УСВ представляет интерес для разработки принципов и путей их диагностики и терапии. Хронический стресс в условиях боевых действий (нахождение в боевой обстановке, постоянная угроза для жизни) приводит к истощению компенсаторных возможностей головного мозга и развитию состояния «предболезни», в формировании которого существенная роль отводится дисфункции неспецифических систем головного мозга [1]. Клинически это проявляется дез­интеграционным психовегетативным синдромом вследствие дисрегуляции лимбикоретикулярного комплекса [2]. Указанные нарушения создают предпосылки для развития патологии вегетативной нервной системы [3,4] и отклонений в психоэмоциональной сфере ветеранов [5,6], отрицательно влияющих как на состояние здоровья самих ветеранов, так и на благополучие общества в целом [7]. Боевая «легкая» черепно-мозговая травма (БЛЧМТ) в отдаленном периоде отягощает сформировавшиеся нарушения. Одним из ведущих симптомов дисфункции церебральных регуляторных систем становится головная боль [8—10].

  Цель работы — исследование клинико-нейрофизиологических характеристик головной боли и рассмотрение ее патогенеза у УСВ.

  Материалы и методы. Обследовано 94 ветерана боевых действий в Афганистане, Приднестровье, Таджикистане, Чечне, страдающих головной болью (средний возраст — 29,6 года), и 47 ветеранов, не предъявляющих подобных жалоб (средний возраст — 28,4 года). У пациентов обеих групп отмечались те или иные вегетативные и невротические расстройства. Они не страдали хроническими соматическими заболеваниями или имели нетяжелую, стойко компенсированную соматическую патологию. Часть пациентов обеих групп в период военных действий получили «легкую» коммоционную травму головного мозга. Согласно проведенным исследованиям [11], для ветеранов с БЛЧМТ и без нее свойственны однотипные психовегетативные и нейрофизиологические нарушения, что позволяет не подразделять лиц с головной болью и без нее на группы в зависимости от наличия в анамнезе боевой травмы черепа. Группу контроля составили 15 здоровых молодых людей, сопоставимых с основной группой по возрасту.

  Головная боль у ветеранов современных войн максимально приближалась к головной боли напряжения (ГБН) и в большинстве случаев характеризовалась неинтенсивными болевыми ощущениями в лобно-височных и затылочно-шейных областях, иногда метеозависимыми, в виде тупой, давящей, монотонной, чаще двусторонней, боли, а также чувством сжатия головы каской, шлемом, как правило, усиливавшимися при психоэмоциональной перегрузке. Из числа страдавших ГБН 91 человек (96,9%) имели различные эмоционально-личностные нарушения.

  Исследование вегетативной нервной системы включало изучение показателей вегетативного фона [12], а также определение уровня функционирования регуляторных систем и адаптационных возможностей организма в изменяющихся условиях существования с помощью метода кардиоинтервалографии по Р.М.Баевскому [13].

  Изучение функционального состояния неспецифических систем головного мозга предполагало анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) УСВ, записанных на цифровом 32-канальном электроэнцефалографе «Pegasus» ф. EMS в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами [14]. Имеющиеся нарушения в функционировании структур головного мозга объективизировались путем исследования их вызванной активности [15] с помощью анализа коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов на 2-канальном электронейромиографе «Compass» ф. EMS. Для выявления дисфункции стволовых интернейронов и лимбических структур головного мозга обследуемым проводилась стимуляционная электромиография височных и жевательных мышц головы с измерением латентных периодов поздней экстероцептивной супрессии (ES2) [16].

  Оценка эмоционально-личностной сферы УСВ осуществлялась с помощью Миннессотского многофазного личностного теста в модификации М.П. Мирошникова и Ф.Б. Березина [17] и опросника Спилбергера (для оценки уровня реактивной и личностной тревоги).

  Больным проводились рентгенография шейного отдела позвоночника и черепа, а при наличии показаний — компьютерная томография головного мозга.

  Полученные данные обрабатывали параметрическими и непараметрическими статистическими методами. Статистическую значимость различий двух групп оценивали по 2-му типу критерия Стьюдента, а при сравнении 3 исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена—Кейлса для неравных дисперсий. Для выявления различий по порядковым признакам использовали критерий х-квадрат (х2) [18].

  Результаты и обсуждение. Количественная характеристика показателей вегетативного фона кардиоваскулярной системы по средним значениям (табл. 1) у ветеранов в целом отражала легкую ваготонию. При этом статистически значимое (p < 0,05) уменьшение парасимпатических влияний в сравнении с контролем отмечалось по величине показателей артериального давления, систолического (АДс) и диастолического (АДд), частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема крови (МОК по Старру), индекса МОК, индекса Кердо у ветеранов с ГБН и только по ЧСС у ветеранов без ГБН. Межгрупповое сравнение показателей фона у пациентов с ГБН и без нее значимого различия не выявило, хотя значения фоновых показателей лиц с ГБН отличались меньшей парасимпатикотонией.

Таблица 1 Характеристика вегетативного фона в группах ветеранов войн и контроля (M±m)

Здесь и далее: бГБН — группа ветеранов без ГБН, К — группа контроля.

  Количественный анализ кардиоинтервало­грамм ветеранов (табл.2) показал статистически значимое превышение у пациентов с ГБН и без нее значений амплитуды моды (АМо), индекса вегетативного равновесия (ИВР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), вегетативного показателя ритма (ВПР), индекса напряжения (ИН) в сопоставлении с контрольной группой, что свидетельствует как об усилении процессов централизации управления ритмом сердца за счет преобладания симпатических влияний, так и о функционировании регуляторных систем в условиях перенапряжения. Снижение ИН в ортостатической пробе на 9,5% у УСВ с ГБН и увеличение его на 27,9% у УСВ без ГБН отражает соответственно недостаточность и избыточность защитно-приспособительных механизмов у пациентов этих групп. Следует отметить, что процессы централизации ритма сердца и напряжения регуляторных систем у ветеранов с ГБН выражены менее значимо.

Таблица 2 Показатели кардиоинтервалографии в группах ветеранов войн и контроля (M±m)

  Визуальный анализ биоэлектрической активности головного мозга (по классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева) позволил утверждать, что III ( десинхронный ), IV (дезорганизованный с преобладанием альфа-активности) и V (дезорганизованный с преобладанием тета– и дельта-активности) типы ЭЭГ у обследуемых с ГБН и без нее (в 84,2 и 79,6% случаев соответственно) встречаются статистически значимо (p <(х2) 0,05) чаще, чем в группе контроля. Значимого различия представленности типов ЭЭГ в группах УСВ не выявлено.

  Количественный анализ ЭЭГ (табл. 3) показал статистически значимое увеличение мощности, индекса и частоты альфа-ритма у ветеранов с ГБН и без нее в сравнении с группой контроля. Подобного различия этих величин между группами УСВ не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о превалировании восходящих десинхронизирующих влияний в головном мозге ветеранов войн с ГБН и без нее [14].

Таблица 3 Показатели ЭЭГ акустических вызванных потенциалов в группах ветеранов войн и контроля (M±m)

  Изучение результатов исследования коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов (см. табл. 3) предполагало анализ латентных периодов проведения нервного импульса на медуллопонтинном (I—III межпиковый промежуток —МПП), понтомезэнцефальном (III—V МПП) и медуллопонтомезэнцефальном (I—V МПП) уровнях. Установлено статистически значимое (p < 0,05) увеличение латентности на I—III и I—V уровнях в группах ветеранов войн в сравнении с показателями здоровых испытуемых. Кроме того, отмечено значимое (p < 0,03) замедление проведения импульса на медуллопонтинном уровне справа у ветеранов с ГБН. Полученные результаты позволили высказать предположение о существовании легких церебральных аксональных нарушений у УСВ, более выраженных у больных с ГБН.

  Анализ результатов стимуляционных мио­грамм (табл. 4) показал статистически значимое (p < 0,05) укорочение ES2 с обеих сторон у пациентов с ГБН и без нее в сравнении с контролем и отсутствие различий этих величин между группами УСВ, что позволяет сделать вывод о дисфункции стволовых интернейронов под влиянием лимбической системы головного мозга и дисрегуляции надсегментарных систем в целом в группах обследуемых.

Таблица 4 Показатели экстероцептивной супрессии в группах ветеранов войн и контроля (M±m)

  При анализе усредненного (по Т-баллам) по многофазовому тесту личностного профиля УСВ (см. рисунок) отмечено его значимое (p < 0,001) повышение в сравнении с группой здоровых лиц по ряду шкал, отражающих наличие тревожно-ипохондрической фиксации обследуемых. Сравнение показателей эмоционально-личностного статуса пациентов отражало значимое преобладание выявленных нарушений у лиц с ГБН. В целом личностный профиль ветеранов трактовался как вариант депрессивного синдрома с ипохондрическим компонентом [17]. Полученные данные подтверждены значимым (p < 0,001) повышением уровня реактивной (46 баллов) и личностной (48 баллов) тревоги, согласно опроснику Спилбергера, у пациентов с ГБН относительно не только контроля, но и группы лиц без ГБН ( 40 и 42 балла соответственно).

Усредненный (по Т-баллам) профиль личности в группах ветеранов войн и контроля. L, F, K — оценочные шкалы. Клинические шкалы: 1 — ипохондрии; 2 — депрессии; 3 — истерии; 4 — асоциальной психопатии; 5 — мужских и женских черт характера; 6 — паранойальности; 7 — психастении; 8 — шизоидности; 9 — гипомании; 0 — социальной интраверсии. 30—70 — границы психической нормы

  Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о наличии у ветеранов современных войн дисрегуляции неспецифических систем головного мозга в виде психовегетативного синдрома, обусловленного хроническим стрессом в результате боевых действий. Основными проявлениями указанных нарушений выступают синдром вегетативной дистонии с преобладанием ваготонии, значимые тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Морфофункциональной основой для указанных психовегетативных расстройств являются превалирование восходящих десинхронизирующих влияний (по ЭЭГ), аксональное поражение структур акустического аппарата на медуллопонтинном уровне (по вызванным потенциалам) и снижение возбудимости стволовых ингибирующих интернейронов под влиянием лимбической системы (по экстероцептивной супрессии). При однотипности и значительной близости у ветеранов вегетативных и нейрофизиологических нарушений установлено значимое преобладание трудно корригируемых депрессивных расстройств в случае, когда цефалгия занимает ведущее место в клинической картине заболевания. Это позволило предположить определяющее значение указанных эмоционально-личностных расстройств в дисфункции центральных ноцицептивных механизмов головного мозга ветеранов с формированием, как следствие, головной боли напряжения и рекомендовать активное включение психотропных средств в терапию ветеранов войн, особенно страдающих головной болью напряжения.

Литература

1.   Шутов А.А., Шерман М.А. Психовегетативный синдром в резидуальном периоде современной (легкой) боевой черепно-мозговой травмы. Журн невропатол и психиатр 1992; 5(12):13—15.

2.   Вейн А.М., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. М: Наука; 1973; 268 с.

3.   Абрумова А.Г., Полякова И.В. Вазовегетативные расстройства при психологическом стрессе. Сов медицина 1990; 2: 84—87.

4.   Лагерлеф Х. Психофизиологические реакции в период эмоционального стресса: медицинские последствия этих реакций. В кн.: Эмоциональный стресс. Труды Междун симп 5—6 февраля 1965 г. Стокгольм. Под ред. Л.Леви. Л: Медицина;1970; с. 270—276.

5.   Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы. Психол журн 1992;13 (2):14—29.

6.   Kolb L.C. A neuropsychological hypothesis explaning PTSD. Am J Psychiatry 1987;144: 989—995.

7.   Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Современный взгляд на проблему боевой психической травмы. Воен-мед журн 1997; 4: 22—26.

8.   Вейн А.М., Колосова О.А., Фокина Н.М., Рябус М.В. Головная боль напряжения. Журн неврол и психиатр 1997; 11: 4—7.

9.   Страчунская Е.Я. Электромиографическая характеристика головной боли напряжения. Журн неврол и психиатр 1997; 11: 57—60.

10.   Шутов А.А., Ананьева Н.В., Каракулова Ю.В., Шестаков В.В. Головная боль: диагностика и лечение основных видов. Пермь: Алгос-Пресс; 1997; 160 с.

11.   Шерман М.А. Состояние неспецифических систем головного мозга при легкой боевой черепно-мозговой травме. Журн невропатол и психиатр 2001; 8: 45—49.

12.   Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. М; 1981; 320 с.

13.   Парин В.В., Баевский Р.М., Волков Ю.Н., Газенко О.Г. Космическая кардиология. Л: Медицина;1967; 228 с.

14.   Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. М: Медицина; 1991; 640 с.

15.   Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог: Издательство ТРТУ; 1997; 252 с.

16.   Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности: новый метод изучения центральных ноцицептивных механизмов. Журн неврол и психиатр 1995; 3: 90—94.

17.   Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М; 1976. 186 с.

18.   Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика; 1999; 500 с.