Е.В.Советская, К.В.Мазалов

Нижегородская государственная медицинская академия;
Городская клиническая больница № 5, Нижний Новгород

Влияние электрокардиостимуляции в режиме ААI на структурные, систолические, электромеханические показатели левых и правых отделов сердца

В настоящее время в России растет частота имплантации больным с синдромом слабости синусового узла (СССУ) электрокардиостимуляторов (ЭКС) с режимом стимуляции AAI. Нижний Новгород по количеству имплантируемых ЭКС занимает 3 место. Этим обусловливается интерес к вопросам ремоделирования сердца на фоне данного режима стимуляции и влияния его на течение различных заболеваний.

Цель исследования — изучить влияние электрокардиостимуляции в режиме AAI на структурные изменения полостей сердца, систолический вклад предсердий, электромеханические характеристики предсердий, состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с СССУ и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Обследовано 83 больных АГ. Из них выделено 2 группы. В 1-ю вошли больные АГ с имплантированным ЭКС в режиме AAI (n=33), во 2-ю, контрольную, больные АГ без имплантации (n=50).

В 1-й группе женщины составили 66%, мужчины — 34%. Возраст больных колебался от 38 до 77 лет (средний возраст 58,8 года). Причиной имплантации ЭКС явились СССУ(брадиформа) — 96%, синоаурикулярная блокада — 4%. Из сопутствующих заболеваний отмечались ИБС — 24%, недостаточность аортального клапана — 9,3%, ожирение — 5%, состояние после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) — 3%, постмиокардитический кардиосклероз (ПМКС) — 21,8%, суправентрикулярные тахи­аритмии (СВТА) — 31,2%. Средняя длительность АГ составила 6,5 года, имплантаций ЭКС — 2,6 года. 1-я степень АГ наблюдалась у 14% больных, 2-я степень — у 44%, 3-я степень — у 42%.

Во 2-й группе мужчины составили 52%, женщины — 48%.Средний возраст — 52,3 года. Сопутствующие заболевания: ИБС — 20%, недостаточность аортального клапана — 4%, ожирение — 12%, состояние после ОНМК — 4%, ПМКС — 4%, СВТА — 4%. 1-я степень АГ наблюдалась у 6% больных, 2-я степень — у 54%, 3-я степень — у 40%.

Всем больным проводилась оценка степени недостаточности кровообращения по NYHA, 6-минутный тест ходьбы, определялось качество жизни по Миннесотскому опроснику, оценивалась ЭКГ. ЭхоКГ проводилась на аппарате «SIM 5000 plus». Измерялись линейные показатели полостей сердца: переднезадний размер правого желудочка (ПЗР ПЖ), правое и левое предсердия (ПП и ЛП), конечно-диастолический и конечно-систолический размеры (КДР и КСР), фракция выброса (ФВ) в %. Масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) определялась по формуле 1,04 ((ДД ЛЖ+ТМЖП+ТЗС ЛЖ)³ —ДД ЛЖ³)–13,6, где: ДД ЛЖ — диастолический диаметр ЛЖ; ТМЖП — толщина межжжелудочковой перегородки; ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ. ММ ЛЖ индексировалась по отношению к площади поверхности тела (ИММ ЛЖ). В качестве верхней ее границы использовались следующие значения [1—5]: 111 г/см² — для женщин, 134 г/см² — для мужчин. При проведении доплеровского исследования оценивались отношение пиков Е/А, время спада раннего диастолического трикуспидального и трансмитрального потоков (DТ), наличие трикуспидальной и митральной регургитации, систолический вклад правого и левого предсердий (AFF ПП, AFF ЛП), продолжительность предсердной систолы (А-time ПП, А-time ЛП), электромеханическая задержка предсердий (ЭМЗ ПП, ЭМЗ ЛП), сердечный выброс по формуле: средняя скорость 3 площадь сечения аорты 3 ЧСС, (DT ЛП, DT ПП). Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы Вiostatd. Средние величины приводятся в виде М±s, где М — среднее арифметическое, s — среднеквадратичное отклонение.

Результаты и обсуждение. Линейные размеры полостей сердца у больных 1-й и 2-й групп достоверно не отличались. ИММ ЛЖ и ФВ также достоверно не отличались. Не имели достоверных различий показатели диастолической функции левого желудочка, выраженность трикуспидальной и митральной регургитации. Интересные результаты были получены при оценке доплерографических показателей трикуспидального потока. AFF ПП у больных с имплантированным ЭКС, работающим в режиме ААI, был достоверно выше, чем у контрольной группы гипертоников (44,69±11,56% против 34,26±8,81%; р<0,001). Соответственно соотношение пиков Е/А, которое было достоверно меньше в 1-й группе (1,00±0,35 против 1,16±0,28; р=0,036), можно расценить не как проявление диастолической дисфункции правого желудочка (поскольку стимуляция является предсердной и не оказывает влияния на ПЖ), а скорее как проявление повышенной систолической функции правого предсердия на фоне стимуляции.

По данным зарубежной литературы известно, что регионарный коронарный (миокардиальный) кровоток и сократительная способность миокарда улучшаются в регионах, близких к области стимуляции [6—8]. Это было подтверждено также в исследовании МIRACLE по оценке эффективности использования метода ресинхронизации работы сердца. По данным этого исследования, электрофизиологический метод лечения больных III—IV ФК хронической сердечной недостаточности позволяет: повысить толерантность к физическим нагрузкам на 40 м по сравнению с контролем — 10 м, р=0,033); улучшить функциональный класс заболевания (0,85 [3,10—2,25] против 0,37 [3,07—2,70], p<0,01); повысить качество жизни (р=0,013); улучшить функцию левого желудочка и повысить фракцию выброса (на 5% против 1%, р=0,04); получить тенденцию к снижению заболеваемости и смертности.

В нашем исследовании сердечный выброс в 1-й и 2-й группах достоверно не различался, но имел тенденцию к увеличению в группе больных АГ с ЭКС. Отмечалось достоверное увеличение ЭМЗ ПП, обусловленное ЭКС. Однако при оценке функционального класса недостаточности кровообращения по NYHA, результатов 6-минутного теста ходьбы необходимо учитывать более высокий процент ИБС, ПМКС у больных 1-й группы (см. таблицу).

Показатели недостаточности кровообращения и качество жизни у больных 1-й и 2-й групп, %

Несмотря на худшие показатели по толерантности к физической нагрузке, качество жизни у больных АГ с ЭКС достоверно не отличалось от качества жизни больных контрольной группы. Для того, чтобы оценить значение более высокого систолического вклада правого предсердия у больных АГ с ЭКС необходимо многолетнее наблюдение, при этом следует учитывать, что у трети больных АГ развивается диастолическая дисфункция не только левого, но и правого желудочка.

Заключение. Проведенное исследование позволяет утверждать, что предсердная электрокардиостимуляция у больных артериальной гипертензией не оказывает влияния на структурное ремоделирование камер сердца, увеличивает систолический вклад правого предсердия, однако увеличивает его электромеханическую задержку, не ухудшает качества жизни больных (отмечается тенденция к его улучшению за счет увеличения систолического вклада правого предсердия).

Литература

1. Wikstrand J. Calculation of left ventricular mass in man — a comment. J Hypertens 1977; 15: 811—813.
2. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: Anatomic validation of the method. J Hypertens 1977; 55: 613—618.
3. Devereux R.B., Pini R., Aurigemma G.P. et al. Measurement of left ventricular mass: methodology and expertise. J Hypertens 1997; 15: 801—809.
4. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М; 1993; 347 с.
5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 5 т. Под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. М: Видар; 1998; 360 с.
6. Matthiys F.M. Van Oosterhout. Relatio between local myocardial growth and blood flow during chronic ventricular pasing. Am Heart J 2000; 98: 742—751.
7. Jens Cosedis, Nielsen M.D. Regional myocardial blood flow in patients with sick sinus syndrome randomized to long-term single chamber atrial or dual chamber pacing-effect of pacing mode and rate. Br Heart J 2000; 25: 299—307.
8. Emmanuel I., Skalidis M.D., George E., Kochidakis M.D., Sophia I., Koukouraki M.D. Myocardial perfusion in patients with permanent ventricular pacing and normal coronary arteries. Am J Cardiol 1982; 9: 237—247.