Т.С. Качалина, Л.В. Боровкова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы больных наружным и внутренним генитальным эндометриозом

Генитальный эндометриоз среди гинекологической патологии занимает третье место после воспалительных заболеваний и фибромиомы матки. Частота его среди оперированных больных составляет от 12 до 50% [1, 2]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты данной патологии, особенно среди женщин молодого репродуктивного возраста, что снижает качество жизни пациенток, их фертильность (частота бесплодия колеблется от 30 до 80%) [2—7].

Имеющиеся теоретические и клинические исследования позволяют отнести эндометриоз к полиэтиологическому заболеванию с вовлечением в патологический процесс многих систем организма [1, 3, 4, 8, 9], однако этиология и патогенез заболевания остаются до конца не изученными, применяемые схемы лечения не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются его рецидивы.

Основанием для проведения настоящего исследования послужили крайне противоречивые данные о функциональных нарушениях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [3, 4, 6, 8, 9].

Цель работы — изучение гормонального статуса, состояния эндометрия, репродуктивной функции у больных внутренним и наружным генитальным эндометриозом (НГЭ).

Материалы и методы. Проведено обследование 147 больных генитальным эндометриозом (113 — с наружным, 34 — с внутренним) в возрасте от 21 года до 40 лет (в основном преобладали пациентки раннего репродуктивного возраста). 50 здоровых фертильных женщин составили контрольную группу.

НГЭ был установлен в ходе лапароскопии, произведенной в раннюю лютеиновую фазу менструального цикла (на 3—4-й день от подъема ректальной температуры), подтвержден результатами гистологического исследования. Для балльной оценки степени тяжести НГЭ использована классификация Американского общества фертильности (P-AFS) (1985).

I степень тяжести НГЭ (1—5 баллов) выявлена у 36 больных (31,8%) , II степень (6—15 баллов) — у 38 (33,6%), III степень (16—40 баллов) — у 31 (27,4%), IV степень (>40 баллов) — у 8 (7%).

У всех пациенток маточные трубы проходимы. Мужской фактор бесплодия исключался по параметрам спермограммы и заключению андролога. Спаечный процесс в малом тазу установлен в 41% наблюдений (при I, II, III, IV степенях тяжести НГЭ —12, 26, 49, 80% соответственно). Во время лапароскопии при НГЭ признаки произошедшей овуляции выявлены у 80% больных; стигма обнаружена у 19%, неполноценное желтое тело — у 61%; синдром неовулирующего фолликула — у 10% больных и в основном при I степени НГЭ.

Аденомиоз установлен в ходе клинико-инструментального обследования с использованием ультразвуковой диагностики до и после менструации, гистероскопии, произведенной на 5—6-й день менструального цикла. Для определения степени распространения внутреннего эндометриоза использована классификация Б.И. Же­лезнова и А.И. Стрижакова [9]. В нашем исследовании преобладали пациентки со II степенью распространения внутреннего эндометриоза с гиперплазией мышечной ткани (88%).

Изучение характера менструального цикла проводили по клиническим параметрам, тестам функциональной диагностики, включающим измерение базальной температуры и цервикального числа на протяжении трех последовательных циклов.

Концентрацию в крови ЛГ, ФСГ и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон, тесто­стерон) определяли радиоиммунологическим методом в динамике.

Забор эндометрия для морфологического исследования производили путем диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии на 5—6-й день менструального цикла при аденомиозе и за 3—4 дня до ожидаемой менструации при НГЭ. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине; парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону.

Полученные результаты обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики. Использованы программы из пакета МЕД ST, разработанные на курсе информатики и вычислительной техники НГМА.

Результаты и обсуждение. У всех пациенток изучен характер менструального цикла. Возраст менархе — от 11 до 15 лет (в среднем 13,2±1,4 года), что соответствовало данным в контрольной группе. У 88% больных менструальный цикл с самого начала был регулярным, у 12% установился через 3—12 мес. Средняя его продолжительность составила 28,2±2,6 дня и существенно не отличалась от контрольной группы. У 81% женщин длительность менструального кровотечения была 4—7 дней, у 19% — 8—9 дней.

При НГЭ первичным бесплодием страдали 84% больных и вторичным — 16%, при аденомиозе 41 и 59% соответственно. Длительность бесплодия в обеих группах пациенток составляла от 1 года до 10 лет (в среднем 6,8±2,7 года).

При НГЭ болезненные менструации наблюдались в 81,7% случаев, обильные — в 18%, при аденомиозе — в 71,5 и 23% соответственно.

Тесты функциональной диагностики показали, что при НГЭ базальная температура была двухфазной в 95% случаев с подъемом температуры во II фазу не менее чем на 0,3—0,4°С; продолжительность II фазы колебалась от 8 до 13 дней. Однако у 20% больных более чем в 50% менструальных циклов наблюдалось «западение» базальной температуры от 1 до 2 раз на 0,1—0,2°С.

При аденомиозе двухфазная температура установлена у 85% женщин с подъемом базальной температуры во II фазу не менее чем на 0,3—0,4°С; продолжительность II фазы колебалась от 7—8 до 12—13 дней. У 40% пациенток более чем в 50% менструальных циклов наблюдалось снижение базальной температуры от 1 до 3 раз на 0,1—0,3°С.

Изучена динамика секреции ЛГ, ФСГ, пролактина и стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестерона) в плазме крови больных генитальным эндометриозом на 5—6, 12—14 и 22—24-й дни менструального цикла.

Результаты определения белковых и стероидных гормонов в фолликулиновую фазу менструального цикла (5—6-й день цикла) представлены в табл. 1 и свидетельствуют о повышении базальных уровней ЛГ и ФСГ при НГЭ, пропорциональном степени тяжести НГЭ при сохранении соотношения ЛГ/ФСГ (1,5±0,24; р>0,05).

Таблица 1 Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов в крови больных генитальным эндометриозом на 5—6-й день менструального цикла (М±m)

*р<0,05.

Уровень эстрадиола был незначительно повышен с тенденцией к увеличению его в зависимости от степени тяжести НГЭ (относительная гиперэстрогения). Базальные значения пролактина, прогестерона и тестерона не отличались от значений в группе контроля.

При аденомиозе, напротив, базальные уровни ЛГ и ФСГ были незначительно снижены при сохранении соотношения ЛГ/ФСГ (1,65±0,21; р>0,05). Концентрация эстрадиола оказалась повышенной в 1,5 раза по сравнению с ее значениями в группе больных НГЭ, но достоверно не отличалась от данных в контрольной группе. Пролактин, прогестерон и тестерон соответствовали показателям контрольной группы.

Результаты определения белковых и стероидных гормонов в плазме крови в период овуляции (12—14-й день цикла) представлены в табл. 2.

Таблица 2 Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов в крови больных генитальным эндометриозом на 12—14-й день менструального цикла (М±m)

*р<0,05.

Как видно из таблицы, овуляторные пики гонадотропных гормонов у больных НГЭ сохранялись, но их интенсивность была менее выражена, особенно ЛГ, следствием чего явилось снижение соотношения ЛГ/ФСГ (1,83±0,54; р>0,05).

При НГЭ выявлено снижение овуляторного пика эстрадиола в сравнении с нормой, пропорциональное степени тяжести заболевания, и некоторое повышение периовуляторного уровня пролактина (р>0,05), снижение уровня прогестерона (р>0,05).

При аденомиозе, напротив, обнаружено достоверное повышение пика ЛГ (р<0,05) и в меньшей степени выраженный пик ФСГ с достоверным повышением соотношения ЛГ/ФСГ (5,8±1,21; р<0,05). Овуляторный пик эстрадиола был снижен (р>0,05) с одновременным снижением уровня прогестерона в 2 раза по сравнению с группой контроля. Концентрация пролактина в период овуляции была повышенной (р>0,05), а тестерона — без изменений.

Результаты определения белковых и стероидных гормонов в плазме крови в середине лютеиновой фазы менструального цикла (22—24-й день) представлены в табл. 3.

Таблица 3 Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов в крови больных генитальным эндометриозом на 22—24-й день менструального цикла (М±m)

*р<0,05.

Как видно из таблицы, при НГЭ уровни ЛГ и ФСГ в лютеиновую фазу менструального цикла незначительно снижены, в большей степени ЛГ, что приводит к уменьшению соотношения ЛГ/ФСГ (0,71±0,11; р<0,05). Уровень эстрадиола был незначительно повышен, а прогестерона снижен в 1,2 раза (р>0,05) при сохраненных уровнях пролактина и тестерона.

При аденомиозе уровни ЛГ и ФСГ также значительно снижены, в большей степени ЛГ, что приводит к уменьшению соотношения ЛГ/ФСГ (1,02±0,67; р<0,05). Уровень эстрадиола повышен в 1,3 раза (р>0,05), а прогестерона снижен в 1,5 раза (р>0,05) при сохраненных уровнях пролактина и тестерона.

Для более детальной оценки секреции гонадотропинов у 15 больных НГЭ проведено определение уровней ЛГ и ФСГ на протяжении одного менструального цикла (с 5-го по 22-й день) с интервалом в 2 дня под контролем базальной температуры. Дополнительных пиков ЛГ и ФСГ не обнаружено.

Косвенным свидетельством нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений может служить выявление патологических изменений в органах-мишенях, в частности гиперпластических процессов в эндометрии. Так, результаты исследования эндометрия у больных НГЭ показали, что его патологические изменения имелись у 15% женщин. Наиболее часто встречались железисто-кистозная гипер­плазия эндометрия (18%), железистые полипы эндометрия (14%). Воспалительные изменения эндометрия выявлены у 15% больных. Частота патологии эндометрия нарастала по мере усиления тяжести течения НГЭ (7, 11, 14, 18% соответственно).

При аденомиозе гиперпластические процессы эндометрия встречались в 2 раза чаще (30%) и были представлены диффузной железисто-кистозной гиперплазией (20%) и железистыми полипами эндометрия (10%).

У большинства больных генитальным эндометриозом эндометрий находился в стадии неполноценной секреции.

Итак, результаты гормональных исследований, проведенных у больных с НГЭ и адено­миозом, свидетельствуют о преобладании у них дисфункции репродуктивной системы центрального генеза, что в последующем ведет к недостаточной функциональной активности желтого тела. Несмотря на то, что достоверных отклонений в уровнях эстрадиола и прогестерона по фазам менструального цикла не выявлено, наличие недостаточной секреторной трансформации эндометрия и развитие гиперпластических процессов в нем говорят о снижении чувствительности рецепторов клеток эндометрия к действию стероидных гормонов.

Результаты наших исследований лишь частично согласуются с данными литературы о состоянии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных генитальным эндометриозом. Большинство исследователей выявили изменение уровней базальной и циклической секреции гонадотропинов с появлением дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ вне предовуляторного периода, что приводит к нарушению стероидогенеза в яичниках (абсолютная или относительная гиперэстрогенемия, ановуляция, развитие синдрома неовулирующего фолликула, недостаточность функции желтого тела) [1, 3, 4, 8]. Другие исследователи считают, что наряду с отсутствием изменений базального уровня и ритма выработки гонадотропных и стероидных гормонов в фолликулиновой фазе менструального цикла [2, 5, 6] их функциональные изменения имеются только в период овуляции и в лютеиновую фазу цикла: снижение овуляторного пика ЛГ и ФСГ и повышение уровня гонадотропинов во II фазу цикла на фоне возрастающей гиперэстрогенемии, гиперпролактинемии, гиперандрогенемии и недостаточной секреции прогестерона [2]. Нами установлена дисфункция репродуктивной системы центрального генеза в обеих группах больных с особым ритмом секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола и прогестерона на протяжении всего менструального цикла.

Таким образом, общими признаками гормональных изменений при НГЭ и аденомиозе являются изменение базальных уровней и овуляторных пиков гонадотропинов, носящих разнонаправленный характер, относительная гипер­эстрогенемия в I и II фазе менструального цикла, снижение овуляторного пика эстрадиола, снижение уровня прогестерона в середине и во II фазе менструального цикла, повышение пролактина в периовуляторный период.

Генитальный эндометриоз протекает на фоне функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе с нарушением нормального ритма секреции гонадотропных и яичниковых гормонов. Ведущая роль принадлежит гонадотропной активности гипофиза, как базальных уровней, так и овуляторных пиков ЛГ и ФСГ, что приводит к неполноценному развитию фолликула с нарушением синтеза половых стероидных гормонов и ведет к неполноценным секреторным преобразованиям эндометрия. Гормональные изменения при аденомиозе увеличивают частоту гиперпластических процессов эндометрия в 2 раза по сравнению с их значениями при НГЭ.

Однако, несмотря на наличие отклонений в секреции гормонов, у большинства пациенток с генитальным эндометриозом сохраняется двухфазный менструальный цикл с преимущественно неполноценной II фазой цикла, в то время как репродуктивная система оказывается значительно нарушенной. Дисбаланс гонадотропных и стероидных гормонов при генитальном эндометриозе является не единственной причиной его развития.

Литература

1. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. М—Тверь; 2002; 294 с.
2. Поморцев А.В., Гудков Г.В., Дегтярев A.M. Гормональный профиль больных наружным генитальным эндометриозом в различные фазы менструального цикла. Акуш и гинек 2002; 1: 35—40.
3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руководство для врачей. М; 1998; 317 с.
4. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л—М; 1990; 240 с.
5. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез). Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М; 1996.
6. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования). СПб; 2002; 170 с.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. М; 1996; 330 с.
8. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М; 1997; 768 с.
9. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М; 1985.