А.В.Базаев, В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, А.В.Пузанов, А.Г.Захаров

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная клиническая больница им. Н. А. Семашко, Нижний Новгород

Лечение наружных свищей двенадцатиперстной кишки

Наружные дуоденальные свищи (НДС) являются тяжелым осложнением после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II НДС возникают у 1,2—4% больных [1—4]. Более редкой причиной образования НДС являются несостоятельность швов при пилоропластике, ушивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, а также некроз стенки кишки при деструктивном панкреатите и забрюшинной флегмоне. Повреждение стенки кишки при проникающих ранениях и закрытой травме живота, при нефрэктомии и других операциях на забрюшинном пространстве также может привести к НДС [1, 2, 5]. Несостоятельность швов при наложении билиодуоденальных анастомозов приводит к образованию комбинированных свищей и их следует рассматривать отдельно.

НДС наблюдаются значительно реже, чем свищи других отделов кишечника. Число случаев несостоятельности швов возрастает при наличии «трудной» дуоденальной культи и превышает 10% [3, 6]. Летальность при этом осложнении составляет 25—70% [1, 3, 7]. Одной из причин несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются хронические нарушения дуоденальной проходимости с развитием в ней гипертензии, не диагностированные и не корригированные во время операции [1, 3, 8].

Применение резекции желудка по Ру при дуоденальных язвах с выполнением операции Стронга снижает риск развития несостоятельности культи ДПК [3, 9].

Локализация дефекта в стенке ДПК зависит от вида произведенной операции, характера травмы или патологического процесса в соседних органах. НДС подразделяются на концевые (терминальные) и боковые (латеральные). По отношению к большому дуоденальному сосочку свищи делятся на супрапапиллярные и инфрапапиллярные. Концевые свищи после резекции желудка являются супрапапиллярными. Боковые свищи могут быть супрапапиллярными и инфрапапиллярными. Несформировавшиеся свищи в процессе самостоятельного развития или лечения превращаются в сформировавшиеся, среди которых наиболее часто встречаются трубчатые и реже — губовидные.

Образование губовидного свища возможно только при предлежании кишки с дефектом к ране брюшной стенки, а это может быть при несостоятельности швов после ушивания перфоративных язв, травматических дефектов начального отдела кишки, пилоропластике.

Мы не разделяем мнения, что дуоденальные свищи не бывают полными [4]. Действительно, анатомический дефект ДПК очень редко бывает циркулярным, однако НДС могут функционировать и как полные, если имеется сдавление кишки ниже свища воспалительным инфильтратом (это нередко наблюдается при панкреонекрозе), тогда потери через свищ превышают 3000 мл в сутки.

У больных с НДС происходит потеря панкреатического сока и желчи, приводящая к нарушениям белкового и электролитного баланса, метаболическому ацидозу и к тяжелым расстройствам гомеостаза.

Концевые свищи ДПК характеризуются более благоприятным клиническим течением по сравнению с боковыми [4, 10]. Они не приводят к нарушениям пассажа желудочного содержимого, потери пищеварительных соков при них, как правило, меньше, чем при боковых свищах, поскольку являются супрапапиллярными.

Цель работы — анализ результатов лечения больных с наружными дуоденальными свищами, обоснование методов консервативного и оперативного лечения в зависимости от их вида, типа и локализации.

Материал и методы. За последние 20 лет мы располагаем опытом лечения 49 больных с НДС. Из других лечебных учреждений в клинику общей хирургии им. А. И. Кожевникова направлено 34 больных (69,4%), у 15 пациентов (30,6%) свищи возникли при лечении в областной больнице. Мужчин было 44 (89,8%), женщин — 5 (10,2%).

Возраст больных — от 18 до 66 лет, большинство из них находились в возрасте от 30 до 60 лет — 37 пациентов (75,5%).

НДС образовались после следующих операций: резекции желудка по способу Бильрот-II, Гофмейстеру—Финстереру — 33, резекции желудка на длинной петле с межкишечным со­усть­ем — 4, резекции желудка по Ру — 3. У 32 боль­ных резекция желудка была выполнена по поводу язвы ДПК, в 29 случаях — с атипичным укрытием культи кишки, 3 пациента оперированы по поводу язвы желудка и 5 — по поводу рака желудка. У всех больных после резекции желудка образовались концевые свищи. Боковые свищи возникли после ушивания перфоративной язвы ДПК у 3 больных, после ушивания повреждения кишки — у 1. Оперативные вмешательства, предпринятые по поводу де­структивного панкреатита, привели к образованию свищей у 3 пациентов. После холецистэктомии, выполненной по поводу деструктивного холецистита с перипузырным абсцессом, свищ образовался у 1 больного. Правосторонняя нефр­эктомия с образованием в послеоперационном периоде забрюшинной флегмоны явилась причиной возникновения свища у 1 пациента. У 4 больных свищи были инфрапапиллярными.

Несформировавшиеся свищи имелись у 39 больных (79,6%), из них неполных было 35, полных — 4. Сформировавшиеся свищи образовались у 10 пациентов (20,4%) и являлись неполными, из них 6 были трубчатыми и 4 — губовидными.

Несформировавшиеся свищи на фоне распространенного перитонита имели место у 2 больных, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса — у 5, свищ, открывающийся в полость внутрибрюшного, дренируемого наружу абсцесса — у 8, свищ, открывающийся в гнойную рану брюшной стенки — у 13, свищ, открывающийся в гранулирующую рану — у 11.

В состоянии истощения с потерей массы тела более 30% лечилось 8 пациентов (16,3%). Анемия отмечена у 42 больных (85,7%), гипопротеинемия — у 37 (75,5%), снижение уровня электролитов — у 32 (65,3%), нарушение функции печени и почек — у 29 (59,3%).

Многолетний опыт лечения больных с НДС позволил выработать и внедрить в практику систему диагностических мероприятий и сформулировать критерии оптимального метода оперативного вмешательства при различных видах и локализации НДС. Общепринято при технических трудностях ушивания культи ДПК подводить к ней дренажную трубку, выведенную через срединную рану или прокол в правом подреберье, считая, что дренаж в случае развития несостоятельности дуоденальной культи предохранит от развития разлитого перитонита, однако это случается не всегда. В нашей клинике принято при атипичном укрытии культи ДПК вводить дренаж через срединную рану. При появлении в первые 5 дней послеоперационного периода признаков неблагополучия — повышения температуры, болей в правом подреберье, желчи в дренаже — при отсутствии признаков перитонита после снятия 2—3 швов с апоневроза по ходу дренажного канала мы вводим дренажно-поролоновую систему (ДПС), с помощью которой осуществляем активную аспирацию.

При разлитом перитоните в результате недостаточности швов культи ДПК показаны релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с подведением двух ДПС по наружному и внутреннему контуру культи ДПК с применением в послеоперационном периоде внутриаортальной инфузионной терапии (ВАИТ).

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного недренируемого абсцесса, выполняем рентгеновское исследование желудка и ДПК, УЗИ брюшной полости с последующим вскрытием абсцесса и дренированием с помощью ДПС.

При свище, открывающемся в полость внутрибрюшного дренируемого абсцесса, если свищ виден, применяем устройство для лечения несформировавшихся кишечных свищей (свидетельство на полезную модель Роспатента № 25685 от 03.04.2002 г.). Оно представляет поролоновую пластину высотой 6—7 см, выкроенную по форме полости, через ее толщу проводятся две перфорированные дренажные трубки. Лепестковый клапан или катетер Петцера вводится в свищ, нити от клапана или трубку катетера выводят через пластину, уложенную в полость абсцесса и фиксируют резиновой шайбой. Через одну трубку капельно вливается антисептик или раствор аминокапроновой кислоты, которая является ингибитором протеиназ, через другую осуществляется активная аспирация. Данное устройство, только с меньшей высотой поролоновой пластины, применяется при лечении свищей, открывающихся в гнойную рану.

Консервативное лечение при несформировавшемся боковом дуоденальном свище может быть успешным, если удается ввести зонд в начальный отдел тощей кишки и эвакуируемое с помощью ДПС отделяемое из свища возвращать через зонд [7, 10]. Назоеюнальный зонд можно провести с помощью фиброгастроскопа или завести зонд непосредственно через свищ, открывающийся в гнойную рану. При безуспешности консервативной терапии в течение 2 нед, показано оперативное лечение, направленное на выключение ДПК с помощью прошивания привратника и наложения гастроэнтероанастомоза (ГЭА), в ряде случаев возможно закрытие свища с формированием еюнодуоденоанастомоза.

Начиная с 1993 г. 4 больным с несформировавшимися НДС на фоне перитонита и с выраженными нарушениями гомеостаза при боковых свищах использовали ВАИТ: у 2 пациентов — при подготовке к операции, у 2 — в послеоперационном периоде. При свище, открывающемся в гранулирующую рану, применяем индивидуально изготовленные обтураторы из поролона или в комбинации с резиновыми пластинами.

При трубчатых свищах в случае безуспешности консервативного лечения выполняем их оперативное закрытие. При губовидных свищах показано внутрибрюшное ушивание свища.

При консервативном лечении и подготовке к операции у больных с НДС применяем сандостатин, уменьшающий количество выделений из свища. До операции и в послеоперационном периоде проводим коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена, для энтерального зондового питания последние годы используем нутризон.

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности лечения больные с НДС были разделены на 2 группы: I группа — 21 больной, лечившийся с 1983 по 1992 гг., II группа — 28 пациентов, лечившихся с 1993 по 2002 гг.

Следует отметить, что за последние 10 лет количество НДС, возникших при лечении в клинике, уменьшилось, они образовались у 6 больных, в том числе у 4 человек после резекции желудка. Это связано с широким применением резекции желудка по Ру, возросшим техническим мастерством оперирующих хирургов, а также с уменьшением количества резекций желудка, выполняемых в клинике.

В I группе у 17 больных свищи были несформировавшиеся, концевые — у 14, боковые — у 3, инфрапапиллярные — у 2. Один свищ функционировал как полный. Сформировавшиеся свищи имелись у 4 пациентов, из них у 2 — трубчатые и у 2 — губовидные.

Во II группе у 22 человек имелись несформировавшиеся свищи, у 16 — концевые, у 6 — боковые, у 2 — инфрапапиллярные. У 3 больных свищи функционировали как полные. Сформировавшиеся свищи были у 6 больных, у 2 — губовидные, у 4 — трубчатые.

В I группе консервативное лечение с применением ДПС использовано у 13 больных, двое из них погибли. Оперировано 8 пациентов. Выключение ДПК с наложением ГЭА выполнено у 1 больного, внутрибрюшное ушивание свища — у 4, реконструкция ГЭА по Ру — у 1. Релапаротомия с дренированием подпеченочного и межкишечных абсцессов с подведением ДПС к культе ДПК проведена 2 пациентам. В послеоперационном периоде умерло 2 человека, рецидив свища возник у 1 больного. Летальность в данной группе составила 19%. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице.

Операции при НДС и их исход

Примечание: I — операции, выполненные в 1983—1992 гг., II — операции, выполненные в 1993—2002 гг.

Во II группе больных с НДС консервативная терапия с использованием ДПС и устройства для лечения несформировавшихся кишечных свищей проводилась 12 пациентам, умер 1 человек. Оперировано 16 больных, выключение ДПК выполнено 1 пациенту, внутрибрюшное ушивание свища — 5. Выявленный синдром и стриктура приводящей петли заставили выполнить реконструкцию ГЭА по Ру 5 больным. Еюнодуоденоанастомоз на петле по Ру наложен 1 больной. Вскрытие подпеченочного абсцесса выполнено 3 пациентам, с удалением инородных тел — 2. В послеоперационном периоде погибло 2 человека, рецидив свища отмечен у 1 больного. Летальность — 10,7%.

Приводим клинические наблюдения, иллюстрирующие изложенное.

Больной Ш., 52 лет, оперирован в ЦРБ 19.04.1997 г. по поводу прободной язвы ДПК, произведено ушивание перфоративного отверстия. 29.05 выполнено вскрытие абсцесса области послеоперационного рубца, после чего образовался гнойный свищ.

Поступил в клинику 11.08.1997 г. с жалобами на наличие гнойного свища в области эпигастрия. 13.08 выполнена фистулография, рентгеноконтрастное вещество поступает в ДПК, при этом контрастируется полость 6 см в диаметре. При УЗИ очаговой патологии не выявлено. 14.08 оперирован, произведен разрез в эпигастрии через свищ длиной 7 см, обнаружена полость, содержащая 50 мл гноя и марлевый тампон, который был удален. Полость дренирована с помощью ДПС, незначительное поступление желчи прекратилось через 5 дней. Выписан через 3 нед после операции с гранулирующей раной.

В данном наблюдении проведенная фистулография позволила установить наличие дуоденального свища и выполнить адекватное оперативное вмешательство.

Больной Д., 46 лет, оперирован в ЦРБ 09.03.1999 г. по поводу язвы ДПК, осложненной кровотечением. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бальфуру, отмечены трудности при ушивании культи ДПК, в культю введена дренажная трубка, сформирована дуоденостома. 16.03 к культе ДПК подведена ДПС, отмечалось выделение желчи до 800 мл в сутки.

Поступил в клинику 29.03.1999 г. в тяжелом состоянии, пониженного питания. В правом подребе­рье — рана 5 см с установленной ДПС, при активной аспирации выделялось 200 мл желчи за сутки. После удаления ДПС в глубине раны стал виден дефект ДПК на весь ее диаметр. В кишку введен лепестковый клапан, фиксированный к устройству для лечения несформировавшихся кишечных свищей, которое было удалено 13.04. Рана значительно уменьшилась в размерах, но выделение желчи возобновилось. 18.04 выполнена фистулография: рентгеноконтрастное вещество заполняет ДПК и очень длинную извитую приводящую петлю, где долго задерживается, межкишечный анастомоз не функционирует. Оперирован 20.04, иссечен старый послеоперационный рубец в эпигастрии, культя желудка — небольших размеров, ГЭА наложен впереди ободочной кишки, отводящая кишка уже приводящей. В правом подреберье — плотный инфильтрат, в котором находится культя ДПК. Рассечена связка Трейтца, приводящая кишка резецирована до ГЭА с оставлением участка кишки 10 см ниже дуоденоеюнального перехода, который анастомозирован с отводящей кишкой на расстоянии 45 см от ГЭА. Дефект в отводящей петле от межкишечного анастомоза ушит двухрядными узловыми швами. К дуоденальному свищу подведена ДПС через рану в правом подреберье. Через 7 дней свищ перестал функционировать, больной выписан 11.05 с гранулирующей раной в правом подреберье.

Приведенное наблюдение показывает, что при синдроме приводящей кишки и ее стриктуре консервативное лечение и операция, направленная на непосредственное закрытие свища, бесперспективны. Целесообразна реконструкция ГЭА по Ру.

Больной С., 19 лет, оперирован в ЦРБ 28.02.2001 г. по поводу разрыва правой почки, произведена нефрэктомия, 13.04 произошло вскрытие забрюшинной флегмоны справа, 15.04 открылся дуоденальный свищ.

Поступил в клинику 26.04, состояние — средней тяжести, в правой поясничной области — гнойная рана 1035 см, глубиной 12 см, видны желчь и примесь пищи. В рану введена ДПС, при активной аспирации выделялось 900 мл желчи в сутки. При фистулографии 28.04 рентгеноконтрастное вещество поступает в ДПК на границе нисходящей и нижней горизонтальной ветвей. В тощую кишку с помощью фиброскопа введен назоеюнальный зонд, через который проводилось питание больного и вводилась желчь, собираемая с помощью ДПС. В просвет кишки 12.05 через свищевой ход установлен лепестковый обтуратор, нити от него фиксированы на устройстве для лечения несформировавшихся кишечных свищей, с помощью которого проводилась санация раны. Свищевой ход сузился до 1,5 см, в него 25.05 введен катетер Фолея. 30.05 выполнена рентгеноскопия желудка и ДПК, рентгеноконтрастное вещество за пределы кишки не выходит. Зонд удален, больной начал питаться через рот. Выписан 08.06 с закрывшимся свищом в удовлетворительном состоянии.

Данное наблюдение демонстрирует возможность консервативного лечения бокового инфрапапиллярного свища при условии проведения питательного зонда ниже его уровня.

Заключение. Накопленный опыт лечения НДС позволяет утверждать, что выбор метода лечения требует индивидуального подхода с учетом морфологических особенностей и локализации НДС. Уточнению топического диагноза помогают фистулография, рентгеноскопия ДПК и фибродуоденоскопия. Наибольшие трудности возникают при лечении боковых дуоденальных свищей. При концевых несформировавшихся свищах показано консервативное лечение с коррекцией нарушений гомеостаза. Оперативное лечение показано при несформировавшихся свищах ДПК на фоне перитонита, а также при безуспешности консервативной терапии с использованием ДПС и устройства для лечения несформировавшихся кишечных свищей, когда не удается стабилизировать состояние больного, при сформировавшихся губовидных свищах и трубчатых свищах на фоне дуоденальной гипертензии.

Литература

1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М: ИМ; 2001; 196 с.
2. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М; 1999; 115 с.
3. Никитин Н.А. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия 2001; 5: 36—39.
4. Войтенок Н.К., Дешкевич В.С. Наружные послеоперационные свищи двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1985; 2: 46—49.
5. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Евдокимов В.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки. Вестн хирургии 1989; 142 (2): 116—120.
6. Обатнин Ю.И., Мальгин Б.Д., Климушев В.Н., Власов А.А. Результаты лечения наружных свищей желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн хирургии 1988; 141(12): 20—22.
7. Земляной А.Г., Алиев С.А. Профилактика несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пилородуоденальных язв. Вестн хирургии 1985; 134 (4): 26—31.
8. Ручкин В.И., Егоров А.Ю., Кудрин Б.И. Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи. Вестн хирургии 1988; 141(7): 19—22.
9. Папазов Ф.К., Василенко Л.И. Пути повышения надежности швов дуоденальной культи при оперативном лечении осложненных гастродуоденальных язв. Вестн хирургии 1989; 142 (2): 111—113.
10. Романенко Н.Я., Колесников А.А., Куликовский В.Ф., Козий М.Н. Энтеральное зондовое питание больных с недостаточностью швов после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Хирургия 1988; 5: 94—96.