Н.Ю.Каткова, И.А.Черёмушкина

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Течение и исход беременности после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции

Среди супружеских пар детородного возрас­та бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15% [1], и проблема его лечения приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение.

Сегодня при лечении абсолютного женского бесплодия (при отсутствии или полной непроходимости маточных труб вследствие перенесенных оперативных вмешательств, в том числе и по поводу внематочной беременности, воспалительных процессов, в частности после абортов) большое распространение в нашей стране, как и во всем мире, получает метод экстракорпорального оплодотворения преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (метод ЭКО и ПЭ). В последнее время этот метод используется и при лечении различных форм мужского бесплодия (метод ИКСИ — интрацитоплазматическая микроинъекция одного сперматозоида в яйцеклетку).

Перечень показаний к применению метода постоянно расширяется, в него включены эндометриоз, поликистоз яичников (при истощении оогенеза у бесплодной пациентки), вынашивание эмбриона женщиной добровольцем-реципиентом (в том случае, когда женщина не может самостоятельно выносить ребенка в силу наличия у нее ряда соматических и других заболеваний) [2].

К сожалению, в клиниках не всегда проводится анализ конечных результатов рождаемости после лечения бесплодия с помощью метода ЭКО и ПЭ. Забеременевшая женщина часто пропадает из поля зрения специалистов, осуществляющих ЭКО и ПЭ. А ведь такие факторы, как сложный медицинский статус пациентов (длительное бесплодие, нарушение эндокринного статуса репродуктивной системы обоих супругов, требующее соответствующей коррекции, высокая инфицированность репродуктивной системы обоих супругов), перенесенные вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус и др.) и, наконец, возраст женщин, не способствуют нормальному течению беременности. Так что все пациентки, леченные по поводу бесплодия, нуждаются в тщательном наблюдении и последующем лечении у акушеров, специалистов в области невынашивания беременности.

Анализ показателей рождаемости у больных после лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий показывает, что пока не удается получить идеальных результатов [3, 4].

Цель исследования — провести анализ течения, ведения и исходов беременности у женщин, перенесших ЭКО и ПЭ.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное исследование 28 беременностей, наступивших у инфертильных супружеских пар. Мероприятия по ЭКО и ПЭ 19 женщинам выполнялись на территории Нижегородской области (медицинские центры «Аист», «Элегра»), 2 пациенткам — в клиниках Германии, 2 — в г. Чебоксары, 5 — в различных медицинских центрах г. Москвы.

Возраст женщин колебался от 22 до 40 лет (в среднем — 34,4± 3,2 года). Пациентки страдали следующими формами бесплодия:

трубно-перитонеальной — 10 женщин;

сочетанной (2 и более фактора) — 9;

эндокринной — 2;

идиопатической — 4.

Первичное бесплодие выявлено в 16 случаях, вторичное — в 9.

Инфертильность была обусловлена:

отсутствием придатков или нарушением их функций — 9 случаев;

эндометриозом — 3 случая;

мужским фактором — 3 случая;

спаечным процессом малого таза — 13 случаев.

Продолжительность бесплодия составляла от 4 до 20 лет (в среднем 6,5±3,2 года).

Наступившая беременность осложнилась в первом триместре угрозой ее прерывания в 75% случаев, причем число репродуктивных потерь составляло 14,3% (у 4 пациенток). Беременность прерывалась в сроках 4 — 6 нед и 8 — 10 нед.

Эктопическая беременность выявлена у 2 пациенток (7,1%), из них в одном случае плодное яйцо локализовалось в брюшной полости, в другом имело место сочетание маточной беременности и трубной.

Многоплодные беременности зарегистрированы у 9 женщин (32,1%). Следует отметить, что все они были разнояйцовыми.

Явления раннего токсикоза были отмечены лишь у одной пациентки, носили легкий характер и не потребовали госпитализации.

Основным осложнением второго триместра беременности также явилась угроза прерывания беременности, составив 53,6% (15 женщин).

Кроме того, течение беременности осложнялось:

анемией — 8 случаев (28,6%);

развитием фетоплацентарной недостаточности — 4 случая (14, 3%);

аномалиями прикрепления плаценты 1 случай (3,6%);

гестозом — 14 случаев (50%).

Следует отметить, что у 8 женщин (28,6%) беременность протекала на фоне гиперандрогении, носительство антител к хроническому гонадотропину человека и фосфолипидам диагностировано у 4 (14,3%), что потребовало коррекции глюкокортикоидами. У 6 женщин (21,4%) установлено тазовое предлежание.

Родами завершились 23 беременности. Преждевременные роды произошли в 7 случаях, своевременные — у 16 пациенток.

Течение родов осложнилось:

несвоевременным излитием околоплодных вод — у 9 рожениц (34,8%);

слабостью родовых сил — у 2 пациенток (8,7%);

кровотечением, связанным с предлежанием плаценты — у 1 женщины (3,6%).

В 86,9% случаев женщинам была выполнена операция кесарева сечения, причем 9 из них (45%) в экстренном порядке. Три беременности завершились самостоятельными родами.

В послеродовом периоде отмечались:

гипогалактия — у 10 женщин (43,5%);

гнойно-септические осложнения — у 4 женщин (17,4%).

Результаты и обсуждение. Увеличивающееся число женщин, забеременевших с помощью методов вспомогательной репродукции, требует особенного подхода к ведению данных пациенток. Согласно нашим наблюдениям, частота угрозы прерывания в первом триместре (75%) была значительно выше, чем в ведущих клиниках страны [3]. Это объясняется, на наш взгляд, недостаточным обследованием пациенток на ранних сроках беременности, и, как следствие, нерациональной профилактикой и терапией. Так, гемостазио­грамма была выполнена лишь в 21,4% случаев, причем во всех наблюдениях имелись патологические отклонения. Тем не менее, коррекция имеющейся гиперкоагуляции проводилась только у половины пациенток, а по данным В.М.Сидельниковой [4] успех сохранения беременности у пациенток данной группы зависит от более раннего лечения нарушений коагуляции и свое­временной профилактики фетоплацентарной недостаточности.

Анализ выявил, что вторым по частоте осложнением беременности явился гестоз (50%). Это значительно превышает общепопуляционные показатели и данные других медицинских центров, занимающихся методами вспомогательной репродукции. Ситуация объясняется тем, что профилактика фетоплацентарной недостаточности и гестозов с включением комплекса метаболической терапии и антиоксидантов проводилась лишь у половины женщин. Кроме того, обращала на себя внимание недостаточная степень преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями оказания медицинской помощи.

Следует отметить, что все пациентки были обследованы на наличие инфекций TORCH-комплекса, однако лечение проводилось только у одной трети беременных. Погрешности в ведении изучаемых женщин и привели к большему числу (по сравнению с данными литературы) преждевременных родов, в дебюте которых развивалось несвоевременное отхождение околоплодных вод.

Заключение. Проведенное исследование особенностей течения беременности и родов у женщин после ЭКО и ПЭ выявило высокую частоту осложнений гестации, нередко приводящих к репродуктивным потерям уже на ранних сроках. Значительное число серьезной патологии среди пациенток данной группы диктует необходимость более тщательного наблюдения за ними и во многом объясняет высокий процент операций кесарева сечения, проводящихся по совокупности относительных показаний. Таким образом, при рациональном ведении, соблюдении преемственности между поликлиническими и стационарными звеньями оказания медицинской помощи данным женщинам можно рассчитывать на улучшение перинатальных исходов.

Литература

1. Леонов Б.В., Кулаков В.И. Общая характеристика программы ЭКО и ПЭ. В кн.: Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы). Руководство для врачей. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова. М: Медицинское информационное агентство; 2000; с.4—14.
2. Ходжаева З.С., Стрельченко М.Б. Течение и исход беременности после ЭКО и ПЭ. В кн.: Материалы 4-го Российского форума «Мать и дитя». М: Издательство «МИК»; 2002; с. 638.
3. Сидельникова В.М., Стрельченко М.Б. Особенности течения и тактика ведения беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ в полость матки. В кн.: Практическая гинекология. Клинические лекции. Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. М: МЕДпресс-информ; 2001; с. 459—464.
4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М: Триада-Х; Медицина; 2000.