П.С. Зубеев, В.А. Коновалов

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областной клинический диагностический центр, Нижний Новгород

Склеротерапия кист щитовидной железы под контролем УЗИ

Технический прогресс и улучшение диагностики вызывают рост выявляемости латентных форм заболеваний тиреоидной патологией, что, в свою очередь, обусловливает поиск и внедрение безопасных и эффективных малоинвазивных методик в лечении узловых образований щитовидной железы [1].

На сегодняшний день в лечении кист щитовидной железы широко применяются малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, в частности склеротерапия 95% этанолом. Подобное вмешательство рассматривается как малая операция. Благодаря щадящему оперативному доступу и бережному отношению к окружающим тканям в ходе такого вмешательства лечение сопровождается малым числом послеоперационных осложнений [2]. Прицельная пункция позволяет вводить склерозант (этанол) в полость кисты без повреждения стенки, а также ткани железы и крупных сосудов. Замещение полости с жидкостью соединительной тканью, формирование рубца благодаря склерозирующему действию этанола продолжается до 6—12 мес и более [3]. Чрескожные инъекции этанола (ЧИЭ) считаются эффективным и безопасным методом лечения [4].

Цель исследования — изучить эффективность использования новой малоинвазивной методики этаноловой деструкции кист щитовидной железы.

Материалы и методы. Нами проведено лечение 42 пациентов (1 мужчина и 41 женщина ) с кистами щитовидной железы в возрасте от 17 до 72 лет, средний возраст — 42,2 года. Пациенты находились в эутиреоидном состоянии и предъявляли жалобы на косметический дефект, боязнь развития рака, дисфагию, неприятные ощущения при пальпации. По типу строения основная масса образований была кистами с тонкими стенками, 6 пациентов имели многокамерные кисты и 4 — узловой коллоидный зоб с большой кистозной зоной дегенерации. Проведенное до лечения цитологическое исследование путем тонкоигольной аспирационной биопсии отрицало злокачественный характер патологии. Объем кист рассчитывался по формуле К·А·В·С, где К — коэффициент (p/6); А, В, С — размеры кисты в трех плоскостях (длина, ширина, толщина). Он составлял от 0,5 до 30,4 мл (среднее значение — 5,8 мл).

Прицельные пункции кист щитовидной железы проводились методом «свободной руки». Контроль положения иглы осуществлялся с помощью ультразвукового сканера «Алока-630» с электронным датчиком частотой 7,5 МГц. Игла вводилась в центр полости кисты и осуществлялась максимальная аспирация содержимого. 95% этанол медленно (не менее 1 мин) вводился в дозе 0,8 мл на 1 мл объема удаленного содержимого, но не более 5 мл. Для предотвращения выхода препарата по ходу иглы и развития экстратиреоидного фиброза мы не применяли тугое наполнение кисты склерозантом. После 5-минутной экспозиции содержимое удалялось через ту же иглу. Инъекции этанола проводились 1—2 раза в неделю и лечение заканчивалось после 1—5 сеансов ( чаще 3). Наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после окончания курса лечения.

Группа сравнения состояла из 85 человек. Этим пациентам были проведены однократные пункции кист объемом от 0,5 до 32 мл (средний — 4,2 мл) с аспирацией содержимого, но без введения этанола. Среди них было 6 мужчин и 79 женщин в возрасте 16—83 лет, средний возраст — 49,6 лет. Контрольное исследование через 12 мес позволило распределить этих пациентов на 5 подгрупп:

1) с увеличением объема кисты — 2 человека (2,4%);

2) без существенных изменений (в пределах ±5% от первоначального объема) — 58 человек (68,2%);

3) с уменьшением объема кист на 6—30% от исходного — 16 пациентов (18,8%);

4) с уменьшением объема на 31—75% — 5 человек (5,9%);

5) с полным регрессом кист и формированием рубца — 4 пациента (4,7%).

Динамика изменения объема кист в контрольной группе пациентов (без лечения ЧИЭ) приведена в табл. 1.

Таблица 1 Динамика изменения объема кист в контрольной группе пациентов без лечения ЧИЭ (средние значения по группе)

Результаты и обсуждение. Пациенты направлялись на лечение после обнаружения узлового образования при пальпации и подтверждения их кистозного характера по данным УЗИ. В ходе динамического контроля за состоянием пациентов оценивались ближайшие и более отдаленные результаты лечения. По этому признаку пациенты были разделены на 2 группы: группа А — 1—6 мес лечения, группа Б — более 12 мес. После склерозирования через 12 мес и более остаточной полости на месте кист не обнаружено. На эхограммах определялись участки гипоэхогенной ткани с четкими контурами (рубец), объемом от 0,01 до 2,5 мл (средний — 0,5 мл). Исследование кровоснабжения на аппарате «Acuson-128» определило аваскулярный характер этих образований. В группе пациентов, сроки окончания лечения которых были до 6 мес, рецидива кист также не наблюдалось. Но объем фиброзной ткани на месте кисты составлял от 0,03 — 5 мл (средний — 1,3 мл) (табл. 2).

Таблица 2 Динамика изменения объема кист у пациентов, прошедших лечение методом ЧИЭ (средние значения по группе)

Таким образом, полость кисты с жидкостью не обнаружена ни в одном случае. Объем фиброзного участка на месте кисты в группе А (до 6 мес с окончания лечения) составил 21%, а в группе Б (более 12 мес) — 10% от первоначального.

Сравнение полученных результатов с результатами в группе контроля позволяет сделать однозначный вывод, что попытка лечения кист методом аспирации без введения склерозанта малоэффективна. Лишь 4,7% пациентов полностью избавились от образования в щитовидной железе и у 5,9% пациентов объем кисты уменьшился на 40—60% (в среднем — 52%) от исходного. В 90% случаев существенных изменений не произошло. Эффект процедур составил 19% (уменьшение объема кист от первоначальных значений). В то же время склерозирование кист этанолом привело к 100% их облитерации. Причем объем образовавшегося на месте кисты рубца не превышал во всех случаях , кроме одного, 5 мл и составлял в среднем 17,2% от объема кисты. В одном наблюдении объем рубца по отношению к объему кисты составил 35% (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эхограммы щитовидной железы больной 69 лет с кистой: а — до лечения (объем кисты —30,4 мл); б — через 1 мес после склеротерапии (объем образования — 2,7 мл)

a

б

Рис. 2. Эхограммы щитовидной железы больной 36 лет с кистозным коллоидным узлом: а — до лечения (объем кисты — 1,5 мл); б — через год после склеротерапии (объем образования — 0,06 мл)

a

б

Эффект лечения кист этанолом кроется в механизме его действия. Введение этанола приводит либо к прямой, либо к непрямой деструкции ткани образования. Основными изменениями являются клеточная дегидратация, денатурация белков и коагуляционный некроз. Этанол может индуцировать прямой коагуляционный некроз и геморрагический инфаркт в результате развития тромбоза сосудов. Кроме того, может наблюдаться снижение ферментативной активности в живых клетках, которые окружают участки некроза. Некоторые фолликулярные структуры могут сохраняться, располагаясь разрозненно, отделяясь интерстициальным отеком. Вокруг узлов, в которые вводился этанол, развивается гранулематозная реакция с образованием гигантских многоядерных клеток. Впоследствии ткань щитовидной железы постепенно замещается соединительной тканью [4].

Процедуры ЧИЭ легко переносятся, проводятся в амбулаторных условиях без анестезии и не имеют серьезных осложнений. Боль и припухлость в месте инъекции, повышение температуры, которые отмечают пациенты, проходят в период от нескольких минут до суток и при необходимости купируются приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. ЧИЭ вызывают нерезкую боль, иногда распространяющуюся на заднюю поверхность шеи и нижнюю челюсть на стороне инъекции. Может быть развитие реактивного подострого тиреоидита в легкой степени. В литературе описаны и другие неприятные эффекты, такие как транзиторная дисфония, экстратиреоидный фиброз и крайне редко гематомы и тромбоз [4]. Транзиторная дисфония вследствие пареза голосовой связки при лечении ЧИЭ, по некоторым данным, достигает 2—5%. Односторонний преходящий парез голосовой связки может развиваться или в связи с распространением этанола за капсулу щитовидной железы в область возвратного гортанного нерва, или за счет сдавления последнего при быстром увеличении объема образования после инъекции. В большинстве случаев парез полностью обратим. Мы в своей практике наблюдали 1 случай подкожной гематомы передней поверхности шеи и 1 случай дисфонии, голос самостоятельно восстановился через 3 дня.

Исследования показали, что ЧИЭ — безопасный и эффективный метод лечения, лишенный осложнений, присущих традиционным операциям (летальность после операций по поводу узловых образований щитовидной железы составляет до 0,4%, гипопаратиреоз — 0,67%, односторонний парез возвратного гортанного нерва — 1,76% и двусторонний парез — 0,67%) [5].

Гистологическая картина, по данным ряда авторов, показывает наличие коагуляционного некроза, немного фибробластов, но без лимфоцитарной инфильтрации. Некроз ограничивается границами образования без повреждения капсулы щитовидной железы или других структур на передней поверхности шеи, не отмечаются регрессивные изменения здоровой паренхимы [6]. Отсутствует плотное сцепление щитовидной железы, подвергшейся ЧИЭ, с окружающими структурами шеи. Осуществление в последующем хирургического лечения (в случае его необходимости) не встречает каких-либо затруднений из-за предшествующих ЧИЭ и не отличается от стандартного [7].

Заключение. Таким образом, благодаря простоте, безопасности, экономичности метод ЧИЭ является альтернативой хирургическому лечению кист щитовидной железы. При выполнении ЧИЭ следует лишь соблюдать определенные требования: лечение проводить при цитологическом заключении об отсутствии злокачественного характера поражения, проявлять осторожность во избежание попадания склерозанта в экстранодулярную ткань, введение препарата осуществлять медленно.

Полученные результаты лечения не расходятся с опубликованными данными [8—10]. Специалисты ведущих клиник России и Европы рекомендуют использовать метод ЧИЭ как метод выбора для лечения кист щитовидной железы.

Литература

1. Шулутко А.М., Семиков В.И., Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных образований щитовидной железы. Рос медицинский журнал 2002; 5: 23—24.
2. Барсуков А.Н., Коноплев О.А. Склерозирующая терапия доброкачественных узлов и кист щитовидной железы. В кн.: Редкие и труднодиагностируемые заболевания в практике хирурга. Минск; 1999; с.167—168.
3. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Кумахов Р.Б. Малоинвазивные технологии в лечении узловых новообразований щитовидной железы. Эндоскопическая хирургия 2002; 4: 42—45.
4. Мартино Э., Богацци Ф., Пинкера А. Чрескожные инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы. Thyroid international 2000; 5: 3—18.
5. Романчишен А.Ф. Пути к безопасному хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Вестн хирургии им. И.И.Грекова 1998; 3: 20—22.
6. Papini E., Panunzi C., Pacella C.M. et al. Percutaneous ultrasound-guided ethanol injection: A new treatment of toxic autonomously functioning thyroid nodules? Jornal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1993; 2: 411—414.
7. Monzani F., Caraccio N., Basolo F. et al. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules. Thyroid 2000; 12: 1087—1092.
8. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы. Хирургия 2002; 7: 61—64
9. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом. Врач 2002; 7: 7—12.
10. Yong Soo Cho, Ho Kyu Lee et al. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign thyroid cysts: results in 22 patients. AJR 2000; 174: 213—216.