П.П. Кузьмичев

Детская областная больница ЕАО, г. Биробиджан

Очаговые образования щитовидной железы: новые возможности лечения

Проблема лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков не решена до настоящего времени. Наиболее распространенными методами лечения очаговых образований щитовидной железы являются:

хирургический (недостатки данного метода: возможность осложнений в ранний и поздний послеоперационный периоды, рецидивы очаговых образований, косметический дефект, риск развития гипотиреоза, необходимость проведения заместительной гормональной терапии) [1—3];

медикаментозный (недостатки: побочные эффекты подавляющей терапии — тироксин имеет прямое воздействие на симпатоадреналовую систему, синтез белка кардиомиоцитов, периферическую гемодинамику, окислительные процессы и внутриклеточный обмен кальция) [4];

склерозирующий (недостатки: возможность развития побочных эффектов, таких как парез голосовой связки, экстратиреоидный фиброз в результате распространения этанола по ходу иглы, гематомы и тромбоз, утяжеление тиреотоксикоза, развитие транзиторной лихорадки, появление боли и припухлости в области шеи) [5—6];

немедикаментозные методы лечения (КВЧ-терапия, лазеротерапия), которые пока не нашли широкого применения в детской практике.

По данным медицинской литературы, на формирование объемного образования щитовидной железы в растущем организме помимо дефицита йода влияет нарушение гомеостаза, ослабление иммунно-фагоцитарной системы, снижение кровотока, нарушение апоптоза и информационных связей [7—9]. При изучении материалов по озонотерапии мы обратили внимание на сообщения о положительном влиянии озоно-кислородной смеси на организм человека и, в частности, на патологически измененную щитовидную железу (активизация окислительного процесса, улучшение микроциркуляции, иммуномодулирующий и противоопухолевый эффекты) [10—13]. Однако сведений о применении медицинского озона для профилактики и лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков в доступной литературе мы не обнаружили.

Цель исследования — разработка методики лечения очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков с применением озоно-кислородной смеси.

Материалы и методы. Для исследования была произведена выборка больных детей и подростков, находившихся на лечении в поликлиническом и стационарных отделениях Детской областной больницы ЕАО, г. Биробиджан, в период с 1998 по 2002 гг. Репрезентативность выборки обеспечивалась широким спектром критериев включения в исследование:

наличие очаговых образований в щитовидной железе, подтвержденное УЗИ;

возраст пациентов от 11 до 18 лет.

Критериями исключения служили:

необходимость проведения оперативного лечения по поводу очагового образования щитовидной железы на момент начала исследования;

возраст детей младше 11 лет (в связи с возможностью неадекватной реакции пациента во время инъекционной процедуры).

В результате проведенной работы в выборку вошли 72 пациента, из них мальчиков — 15, девочек — 57, причем значительный рост числа лиц женского пола отмечался после 15 лет (до соотношения 1:4).

Диагноз был подтвержден результатами исследования щитовидной железы, включавшего УЗИ с доплеровским картированием сосудов (кровоток оценивался методом, предложенным Э.П. Касаткиной [4]), тонкоигольную аспирационную биопсию, определение показателей гормонов.

Средний объем щитовидной железы составил 148% от возрастных показателей нормы. У всех пациентов отмечалась неоднородность структуры, тяжистость тканей. У 42 человек было выявлено снижение кровотока в железе, соответствовавшее 0—2 баллам, у 25 отмечался обогащенный кровоток (4—5 баллов), у 5 — нормальные показатели (2—3 балла), индекс резистентности составил 0,57±0,03, что соответствовало показателям нормы.

Всего было выявлено 100 очаговых образований (аденомы, микро– и макрофолликулярные узлы, кистозные дегенерации узла, кисты), которые чаще располагались в правой доле и в нижних сегментах. Показатели объема составили 1,19±0,57 мл.

С целью изучения возможностей использования озонотерапии в лечении очаговых образований щитовидной железы больные были распределены на 2 группы, однородные по ряду признаков: возрасту, полу, наличию и размерам очаговых образований в щитовидной железе.

Группа контроля (n=41) — пациенты, получавшие общепринятое консервативное лечение по поводу очаговых образований щитовидной железы. В 35 случаях было проведено ретроспективное исследование (больные находились на лечении в 1998—1999 гг., до начала проведения исследовательской работы). 6 пациентов, наблюдавшиеся в течение 2000—2002 гг., отказались от озонотерапии, им проводилось проспективное исследование. Схема лечения пациентов группы контроля включала препараты йода и левотироксин, общеукрепляющую терапию, витамины. Терапию левотироксином (суточная дозировка 1,6—1,8 мкг/кг массы тела) получали 9 пациентов (22%) с повышенным уровнем ТТГ в крови. Остальные дети получали калия йодид по 150—200 мкг один раз в день. Осложнений, связанных с приемом препаратов, не было.

Группа наблюдения (n=31) состояла из проспективно наблюдаемых больных. С согласия пациентов им назначали комбинированное лечение озоном (внутривенное введение озонированного физиологического раствора и введение газо­образной озоно-кислородной смеси в очаговое образование щитовидной железы) на фоне пер­орального приема йодида калия в дозировке 100—200 мкг утром.

Озонотерапия производилась по следующей методике (приоритетная справка №2002130183 от 18.11.2002 г.). Пациентам внутривенно вводили 200 мл озонированного физиологического раствора. Концентрация озона на выходе из аппарата составляла 1000 мкг/л, для больных с проявлением признаков аутоиммунного тиреоидита концентрацию увеличивали до 1500 мкг/л. Курс лечения включал 5—6 инфузий, проводимых 2—3 раза в неделю. В те же дни под контролем экрана аппарата УЗИ производились обкалывания очаговых образований щитовидной железы газообразной озоно-кислородной смесью с концентрацией озона на выходе из аппарата 5000 мкг/л. Максимальный диаметр обкалываемого узла щитовидной железы с кистозной дегенерацией составил 2,3 см, минимальный — 0,5 см.

Процедура проводилась в положении пациента лежа на кушетке со слегка запрокинутой головой (с валиком под шеей) возле аппарата УЗИ. Непосредственно перед началом процедуры шприц заполняли озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией озона, подсоединяли иглу 30—32G. Под контролем экрана иглу вводили через ткани шеи до попадания в очаг поражения паренхимы щитовидной железы. Затем медленно вводили озоно-кислородную смесь. Количество смеси определяли из расчета 1,0—1,2 см3 на 1 см3 образования. Выход газообразной смеси за пределы образования не вызывал никаких патологических изменений. Рассасывание газа отмечалось в конце первых — начале вторых суток (по данным УЗИ). Курс озонотерапии повторяли через 6 мес.

Всем больным, в протокол лечения которых входила озонотерапия, проводилось определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности до и в ходе лечения озоном. Для работы использовали аппарат «Биохемолюминометр БХЛ-06М» и методику, разработанную специалистами Нижегородской медицинской академии [14].

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у всех пациентов находились в пределах нормы. Следует отметить важное значение использования в лечении метода биохемолюминесценции. Он позволял проводить экспресс-контроль безопасности и эффективности озонотерапии. С его помощью исключалась опасность передозировки озона, которая могла бы повлечь за собой резкое увеличение числа активных радикалов.

Для выполнения описательной статистики производилось вычисление средних значений и средних квадратичных отклонений. Для учета различий использовались критерии Стьюдента с достоверностью различия t>0,95 (р<0,05).

Результаты и обсуждение. Результаты оценивались через 6 и 12 мес от начала лечения. Обращалось внимание на самочувствие пациента, объем и кровоснабжение щитовидной железы, структуру очагового образования, показатели гормонов и результаты цитологического исследования.

У всех пациентов из группы наблюдения непосредственно после курса озонотерапии значительно улучшалось самочувствие. Восстановление гормональных показателей отмечено в обеих группах в течение 6 мес.

В группе наблюдения значительно быстрее происходила нормализация кровотока независимо от его исходного уровня (р<0,05). Различия в скорости уменьшения объема щитовидной железы отражены в табл. 1.

Таблица 1 Динамика % объема щитовидной железы в ходе лечения (сверх нормальных возрастных показателей)

Изменение индекса резистентности в группах недостоверно, показатели его не выходили за пределы нормы. Визуально была отмечена более быстрая нормализация структуры щитовидной железы у пациентов из группы наблюдения.

При анализе все очаговые образования щитовидной железы были выделены в подгруппы по виду: узлы и кисты; по размеру: диаметром свыше 1,5 см и менее 1,5 см. Полученные результаты свидетельствовали, что в контрольной группе при наличии у больных узлов больших размеров через 6 мес наступило увеличение средних размеров с 2,11±0,34 до 2,73±0,32. Узлы, имеющие диаметр менее 1,5 см, и кисты более 1,5 см в диаметре через 6 мес достоверно не изменились (табл. 2, 3).

Таблица 2 Динамика изменений объема кистозных образований при различных видах лечения

Таблица 3 Динамика изменений объема узловых образований при различных видах лечения

Таким пациентам была продолжена терапия. Наиболее результативным оказалось лечение одиночных кист диаметром менее 1,5 см: у 7 человек размеры достоверно уменьшились, у 3 — кисты исчезли.

Результаты, полученные через 6 и 12 мес после лечения пациентов основной группы достоверно доказывают уменьшение всех групп узловых и кистозных образований. Осложнений и побочных реакций в ходе лечения и при последующем наблюдении не было.

По результатам лечения через 12 мес у 13 пациентов контрольной группы был отмечен рост узлов, что потребовало оперативного пособия. Ни одному больному из основной группы оперативного вмешательства не понадобилось.

Ультразвуковая картина узловых образований щитовидной железы на фоне лечения озоном имела свои особенности. Сразу после курса озонотерапии узлы лоцировались четче, ободок их становился более плотным, изменения объема не отмечалось.Через 6 мес оболочка узла становилась менее заметной, прерывистой, ткань узла по структуре становилась приближенной к структуре железы, в ткани узла появлялись сосуды. В кистах отмечалось постепенное заполнение полости железистой тканью (см. рисунок).

Больной В., 18 лет: а — до лечения; узел 0,830,830,9 см с неоднородной смешанной структурой, гипоэхогенным ободком; б — через 1 мес после лечения озоном; образование 0,830,730,8 см, структура его ближе к анэхогенной с толстым ободком четкой капсулы; в — через 3 мес после лечения озоном; образование 0,83 0,430,7 см; ободок прерывистый, нечеткий, ткань узла по структуре близка к ткани щитовидной железы; г — после 12 мес лечения, выздоровление

а

б

в

г

Полное выздоровление после первого курса лечения отмечено у 28% пациентов, имевших очаговые образования диаметром менее 10 мм. Роста образований не отмечено ни у одного больного. После проведения повторного курса выздоровление наступило еще у 12% пациентов, остальным был предложен третий курс. При цитологическом исследовании ткани железы через 6 мес отмечался активный рост клеток с округ­лыми гиперхромными ядрами, располагающимися скоплениями по 50—80 штук. Осложнений во время лечения и в отдаленный период не было.

Полученные данные указывают на достижение высокой клинической значимости результатов применения внутривенного введения озонированного физиологического раствора в комплексе с внутриочаговым введением озоно-кислородной смеси при лечении очаговых образований щитовидной железы у детей и подростков.

Заключение. Первые результаты, полученные при использовании принципиально новой схемы озонотерапии, оказались весьма эффективными. На наш взгляд, метод требует дальнейшего изучения для наиболее точного определения дозы озона, продолжительности курсового лечения и кратности курсов.

Литература

1. Нелаева А.А., Геннадиник А.Г. Узловые образования щитовидной железы — врачебная тактика и лечение. Тюменский медицинский журнал 2001; 2: 42—46.
2. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы. Вестник хирургии 1994; 1: 3—6.
3. Садыков Ф.Г., Еникеев Р.Г., Нурмухаметова Д.С. Исходы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей. Хирургия 1994; 8: 16—17.
4. Кандрор В.И. Современные проблемы тиреодологии. Проблема эндокринологии 1999; 1: 3—8.
5. Мартино Э., Богаци Ф., Пинкера А. Инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы. Тиронет 2001; 2: 65—68.
6. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К. Пункционное лечение заболеваний щитовидной железы. В кн.: Тезисы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ярославль; 2000; с.48.
7. Чернов В.Л. Медикаментозное лечение узлового зоба. Consilium medicum. Журнал для практических врачей 2000; 5: 24—32.
8. Шадлинский В.Б. Структурная организация и морфофункциональные особенности щитовидной железы в норме и при патологии. М; 1998; 170 с.
9. Angelillis L., Urso M. Nodular pathology of the thyroid: epidemiological aspects and predisposing factors. Recenti-Prog-Med 1997; 1: 4—10.
10. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия. Н.Новгород; 2003; 131 с.
11. Пиксин И.Н., Вилков А.В., Земкин А.С. Эффективность озонотерапии у больных диффузным токсическим зобом. В кн.: Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тез докл. 4-й Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгород; 2000; с.42—43.
12. Щербатюк Т.Г., Конторщикова К.Н., Романов В.С., Снопова Л.Б. Противоопухолевый эффект озона в условиях экспериментального онкогенеза. В кн.: Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Тез. докл. 3-й Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгород; 1998; с.23—24.
13. Clavo B., Lioret V., Lopez L. Tumor po-2 modification by ozonotherapy. In: 8 seminario cientifico. Havana, Cuba; 2000; p.65—66.
14. Кузьмина Е.И. Применение индуцированной хемолюминесценции для оценок свободнорадикальных реакций в биологических субстратах. Н.Новгород; 1998; 42 с.