М.В. Доютова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Социальные проблемы пожилых, связанные со здоровьем, как причины их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения

С целью выявления и структуризации социальных проблем лиц пожилого и старческого возраста, связанных со здоровьем, влияющих на их социальную адаптацию, были изучены причины обращений лиц старшей возрастной группы к участковым врачам-терапевтам муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 2001—2003 гг. по результатам их учета и кодирования в соответствии с МКБ-X. Следует заметить, что результаты исследования не совпадают с данными официального учета, так как были собраны методом экспертной оценки. Было установлено, что в общей структуре обращаемости лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинические учреждения к участковым врачам-терапевтам преобладают обращения по социальным проблемам, связанным со здоровьем, закодированным по 21-му классу МКБ-X (72,4%). Обращения по болезни, с целью получения лечебно-диагностической помощи составляют 27,6% от общего числа (табл. 1).

Таблица 1 Структура причин обращения лиц старшей возрастной группы в амбулаторно-поликлинические учреждения к участковым терапевтам по 21-му классу МКБ-X

По причине болезни чаще обращаются лица пожилого возраста 60—74 года (72,56%), женского пола (70,97%). Наибольшее количество обращений зарегистрировано по классу заболеваний органов кровообращения (59,68%), заболеваний органов дыхания (17,74%), заболеваний органов пищеварения (14,51%).

Среди обращений, закодированных по 21-му классу МКБ-X, наибольшую долю составляют «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с другими обстоятельствами (Z 70—Z 76)» — 49,8%. Это обусловлено тем, что данный раздел 21-го класса содержит рубрику Z 76 — выписка повторных рецептов на медикаменты. К указанному классу отнесены обращения по вопросам льготного лекарственного обеспечения для постоянного поддерживающего лечения в случае имеющейся медикаментозной зависимости больного.

Среди контингента больных, нуждающихся в получении повторного льготного рецепта на медикаменты, преобладали лица в возрасте старше 70 лет (66,07%), в основном женщины (66,96%).

Все лица, обратившиеся по вопросам лекарственного обеспечения, имели инвалидность, из них II группы — 83,1%, I группы — 16,9%.

В структуре заболеваний лиц, обратившихся по вопросам льготного обеспечения лекарствами, первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (83,04%), второе место — заболевания органов дыхания (7,14%), третье место — онкологические заболевания (4,46%), четвертое место — заболевания костно-мышечной системы (3,57%), прочие заболевания составляют 1,7%.

Обеспечение ветеранов и инвалидов бесплатными или льготными медикаментами как форма социальной защиты имеет большое значение для повышения уровня их социальной адаптации, здоровья, социальной защищенности в процессе реализации их гражданских прав. Однако организация обеспечения пожилых льготными медикаментами остается на низком уровне: отсутствует дифференцированная методика определения необходимой кратности получения больным медикаментов на льготных условиях (в настоящее время больной ежемесячно вынужден обращаться к врачу за выпиской повторного льготного медикамента, выстаивая при этом большие очереди на прием); отсутствует компьютеризированная сеть, между ЛПУ и аптеками района, что делает процесс выписки льготного рецепта трудоемким и длительным.

Второе место в структуре обращаемости пожилых по социальным проблемам занимают обращения и обследование в административных целях — 15,11%. Наибольшее число обращений связано с получением документов, дающих право на льготы (9,5%): направления на МСЭ для оформления инвалидности, переосвидетельствования на завышение группы инвалидности, оформление документов на получение автоспецтранспорта, составление индивидуальной программы реабилитации.

В структуре обратившихся больных основную долю составляют женщины (67,65%), лица старше 70 лет (38,17%). Основной инвалидизирующей патологией данного контингента являются заболевания сердечно-сосудистой систе­мы — 72,7%, онкологические заболевания — 18,2% и последствия травм — 9,1%.

Медицинские осмотры с целью определения возможности занятия физической культурой и посещения досуговых учреждений (пансионатов) составляют 1,3%, что обусловлено низкой медицинской активностью пожилых и старых пациентов, а также небольшим количеством учреждений муниципального уровня, предоставляющих спортивные и досуговые услуги пожилым.

Третье место в общей структуре обращаемости занимают обращения, зарегистрированные в классе «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами» — 7,55%. Наибольшее число обращений по этому блоку обусловлено проблемами, связанными с близкими людьми, включая семейные обстоятельства.

Анализ контингента, обратившегося к участковому терапевту по вопросам, связанным с семейно-психологическими проблемами, по полу и возрасту выявил, что основную долю составляют женщины (82,35%), лица в возрасте до 70 лет (47,06%).

Необходимо отметить, что социально-психологические проблемы являются не только непосредственной причиной обращения в поликлинику, но и дополнительным обстоятельством, которое сопровождало обращения за помощью по поводу болезни, получения льготного рецепта на медикаменты и обращения в административных целях (оформление документов в БМСЭ, в стационарные учреждения длительного пребывания органов социальной защиты населения).

Таким образом, пожилые больные со многими вопросами социально-психологического характера обращаются к участковым врачам-терапевтам, что придает амбулаторному приему характер медико-психологических консультаций по проблемам микросоциальной среды больного. Следует отметить, что пожилые пациенты в силу сформировавшихся стереотипов ищут решение социально-психологических проблем в ЛПУ, но врачи не обладают профессиональными навыками по решению данных вопросов, которые требуют специфических знаний по психологии, конфликтологии, социальной работе, и ограничены во времени. Решение несвойственных им профессиональных задач способствует развитию у медперсонала нервно-эмоционального напряжения и неудовлетворенности результатами своего труда, что оказывает отрицательное воздействие на качество оказания медицинской помощи этой категории граждан. Проблемы, связанные с социально-психологическими обстоятельствами, не находят своего разрешения в амбулаторно-поликлинических учреждениях по причине отсутствия подходов к их диагностике и решению на уровне первичного звена медико-социальной помощи.

В ходе исследования установлено, что существующая практика кодирования причин обращения в МЛПУ по 21-му классу МКБ-X очень несовершенна и не дает возможности получить достоверную информацию о потребности пожилых в решении социальных проблем, связанных со здоровьем. Так, по данным официальной отчетности амбулаторно-поликлинических учреждений, доля обращений, закодированных по 21-му классу МКБ-X составляет 3,6%, наибольшее число из них— по медицинским осмотрам и обследованиям (2,7%) (табл. 2).

Таблица 2 Структура обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения лиц старшей возрастной группы (по данным официальной статистики поликлиник), %

Анализ учтенных обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения по 21-му классу МКБ-X показал, что врачами кодируются обращения, связанные:

с профилактическими осмотрами;

с проведенной вакцинацией;

с наблюдением за лицами, находящимися в контакте с инфекционными больными;

с консультацией специалистов.

В то же время не кодируются такие причины, как:

обращение в административных целях— направление на МСЭ;

выдача справок, санаторно-курортных карт;

обращение за выпиской повторного рецепта на медикаменты и приспособления;

выдачи медицинских заключений;

обращения, связанные с психо-социальными обстоятельствами;

обращения в связи с необходимостью получения специфических процедур и получения медицинской помощи.

Дефекты кодирования причин обращений в МЛПУ связаны с обстоятельствами методического, организационного и финансово-экономического характера.

Одна группа причин дефектов кодирования цели обращаемости обусловлена недостаточным уровнем знаний медицинских работников 21 «Z» класса МКБ-X и методики работы с ним. У врачей нет четкой дифференциации понятия «болезнь» и «причина обращения» в лечебно-профилактическое учреждение. Следует отметить, что обращения в лечебно-профилактические учреждения могут быть связаны как с клиническими проявлениями болезни, которые кодируются в данном случае по шифру соответствующего заболевания, так и с другими причинами обращения (социальные проблемы, связанные со здоровьем; консультации; выдачи медицинских заключений; обращения в связи с необходимостью получения специфических процедур и медицинской помощи и др.), которые должны кодироваться шифрами 21 «Z» класса МКБ-X.

Другая группа причин дефектов кодирования обусловлена отсутствием времени на амбулаторном приеме для кодирования цели обращаемости, трудоемкостью сбора материала по оценке факторов, влияющих на здоровье и обращаемость, в силу их распространенности. Хронометраж затрат рабочего времени участкового терапевта во время амбулаторного приема больного геронтологического профиля показал, что в среднем на прием одного пациента пожилого и старческого возраста затрачивалось от 20 до 30 мин в зависимости от возраста, количества заболеваний у больного и цели обращения. Однако современные подходы планирования количества посещений к участковому терапевту не учитывают множественность патологии у пожилого больного. По данным поликлиник, существующий норматив нагрузки на приеме участкового терапевта (от 5 до 4 человек в 1 час) не совершенен, так как определен без учета возраста, социального и психологического статуса больного, его потребности в медицинской помощи.

Существуют и финансово-экономические факторы, влияющие на кодирование обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения. В настоящее время учреждения здравоохранения не заинтересованы в кодировании причин обращаемости по 21-му классу МКБ-X, так как не отрегулированы механизмы оплаты таких медико-социальных услуг из Фонда ОМС. Согласно инструкции МЗ РФ «О порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу» от 1988 г. не подлежат учету как посещения консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК). В Программе государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи обращения по 21-му классу МКБ-X «Факторы, влияющие на состояния здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» учитываются как исключение из правил (случаи, подлежащие специальной экспертизе).

Таким образом, многие причины обращаемости по медико-социальным проблемам не находят полного отражения в отчетных формах амбулаторно-поликлинических учреждений органов здравоохранения, что в дальнейшем отрицательно сказывается на планировании и прогнозировании работы органов здравоохранения и социальной защиты населения.

Резюмируя анализ причин обращений лиц старшей возрастной группы к участковому терапевту, можно сделать вывод, что наиболее частыми причинами обращений являются социальные проблемы, связанные со здоровьем (72,4%), а социальный характер обращаемости пожилых обусловлен низким уровнем их социальной защиты.

Решение выявленных социальных проблем, связанных со здоровьем, лежит в плоскости государственной политики. Важное значение в процессе социальной адаптации лиц старшей возрастной группы имеет совершенствование организации амбулаторно-поликлинического обслуживания. В связи с этим реформирование амбулаторно-поликлинической системы должно быть направлено на переход с медицинской модели обслуживания на медико-социальную модель: развитие в муниципальных поликлиниках комплексного медико-социально-психологического обслуживания, повышение уровня знаний медицинских работников по вопросам социальной защиты населения, развитие службы медико-социальной экспертизы и реабилитации, совершенствование механизмов льготного и бесплатного лекарственного обеспечения населения.