И.Л. Дезорцев

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Двухэтапные операции по закрытию колостом

В последние годы отмечается значительный рост числа больных, перенесших операции на толстой кишке с наложением стомы и с последующей инвалидизацией. В настоящее время, по разным данным, в стране около 1,5 млн. больных подобного рода, из них 50% — люди трудоспособного возраста. Причинами наложения колостом являются воспалительные заболевания и травмы толстой кишки, аномалии развития кишечника у детей, а также рак толстой и прямой кишок.

Постоянно растущее число колостомированных больных требует значительных усилий по их реабилитации. В основе реабилитации лежит хирургическое вмешательство, направленное на закрытие колостомы и восстановление естественной дефекации. Однако возникновение у этой категории больных гнойных осложнений в зоне операции приводит к рецидиву толстокишечного свища или перитониту. Нами разработан комплекс мероприятий направленных на профилактику инфицирования зоны оперативного вмешательства.

В колопроктологическом отделении хирургической клиники им. А.И.Кожевникова на базе Областной больницы им. Н.А.Семашко в период с 1991 по 2000 гг. оперировано 163 больных с колостомами, из них 8 больным оперативные вмешательства выполнялись в два этапа.

Всем больным перед операцией проводилось исследование функционирующего и отключенного отделов толстой кишки. Помимо обязательного пальцевого исследования прямой кишки и колостомы, ирригоскопии и фиброколоноскопии, пациентам осуществлялось определение эубиоза толстой кишки. Для этого выполняли забор промывных вод из прямой кишки и колостомы с последующей микроскопией и проведением классического микробиологического исследования до санации кишки и в день операции. При этом оценивали степень бактериальной загрязненности и наличие патогенных анаэробов в области предстоящей операции, а также определяли чувствительность полученной микрофлоры к антибиотикам. Для очищения кишечника использовали рутинный метод клизм или применяли осмотическое слабительное. Повторными микробиологическими исследованиями выясняли результаты санации толстой кишки и исходя из этого определяли тактику хирургического вмешательства.

Санацию толстой кишки осуществляли через прямую кишку и колостому озонированным изотоническим раствором хлористого натрия. У 8 больных санация по нашему методу оказалась неэффективной и мы были вынуждены закрывать у них колостому в два этапа. Из этой группы 3 больных были после резекции правых отделов ободочной кишки с формированием двухствольной концевой илео– и трансверзостомы и 1 больная — после субтотальной колэктомии с выведением двухствольной концевой илео– и сигмостомы. В этих случаях выраженная мацерация кожи вокруг стомы с явлениями вторичного воспаления не позволила выполнить одномоментное закрытие кишечных свищей. Первым этапом проводилось наложение илеосигмоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза срединным доступом вне зоны измененных тканей. Восстанавливая таким образом пассаж кишечного содержимого по толстой кишке, мы достигали очищения кожи вокруг стомы, поскольку в послеоперационном периоде через нее отходили только газы и периодически слизь. В дальнейшем, в сроки 2—4 мес, производилось закрытие концевых стом.

У 4 пациентов имели место одноствольные колостомы после обструктивных резекций толстой кишки по типу Гартмана. В одном случае это была одноствольная трансверзостома и в 3 случаях — одноствольная сигмостома. У этих больных основному заболеванию сопутствовал сахарный диабет тяжелого течения. Несмотря на проведенную санацию толстой кишки, в микробиологических анализах получено значительное число патогенных микроорганизмов с преобладанием анаэробов. С учетом этих данных, а также сопутствующей патологии первым этапом было выполнено наложение терминолатерального ректосигмоанастомоза, сигмосигмоанастомоза или латеро-латерального илеосигмоанастомоза без снятия стомы. Через 2—3 мес одноствольная колостома у этих пациентов была закрыта внебрюшинно без каких-либо осложнений. Приводим наблюдение.

Больной С., 69 лет, госпитализирован в колопроктологическое отделение областной больницы 15.11.2001 г. в плановом порядке с жалобами на наличие колостомы. 8 мес назад оперирован в одной из ЦРБ Нижегородской области на высоте кишечной непроходимости, обусловленной раком сигмовидной кишки. С учетом явлений непроходимости хирурги ограничились резекцией сигмовидной кишки по типу Гартмана с формированием одноствольной сигмостомы.

При обследовании в клинике признаков рецидива рака сигмовидной кишки не выявлено. Из сопутствующих заболеваний имел место сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, гипертоническая болезнь с мягкой артериальной гипертензией. Вокруг колостомы — умеренная гиперемия кожи. При микробиологическом исследовании отделяемого из колостомы до и после санации содержание кишечной палочки и протея не уменьшилось (более 106—108), оставалась и патогенная анаэробная флора. С учетом этих данных первым этапом из срединного доступа выполнено наложение термино-латерального сигмосигмоанастомоза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на амбулаторное лечение через 14 дней после операции. Срединная рана зажила первичным натяжением.

Больной вновь госпитализирован 2.02.2002 г. При опросе выяснено, что акт дефекации осуществляется естественным путем. По колостоме отмечается отхождение газов и периодически жидкого кала в небольшом количестве. По данным ирригоскопии, проходимость анастомоза удовлетворительная. Кожа вокруг колостомы розовая, без воспалительных изменений. Признаков рецидива рака сигмовидной кишки не обнаружено. Выполнено внебрюшинное закрытие колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

В двух случаях больные, обратившись для контрольного осмотра, отказались от операции по закрытию малофункционирующего слизистого свища.

Таким образом, проведение микробиологических исследований дает возможность оценить количественный и качественный состав микрофлоры толстой кишки и на основании этого выбирать оптимальную тактику по закрытию стом. Предлагаемая тактика двухэтапных операций по закрытию колостом у больных с прогнозируемым риском возникновения гнойных осложнений позволяет избежать их.