Г.Б. Ермолина, Е.В. Беляева, Г.К. Дегтева, Н.В. Меньков, Е.В. Борискина

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной;
государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности микрофлоры дыхательных путей при различных респираторных заболеваниях

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) дыхательных путей продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Этиологическими агентами ГВЗ являются условно-патогенные микроорганизмы, многие из которых принадлежат к транзиторной флоре организма человека.

Верхние дыхательные пути являются важнейшими входными воротами для патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекции верх­них дыхательных путей (риниты, фарингиты, синуситы, ларингиты, трахеиты) и нижних отделов дыхательного тракта (бронхиты, пневмонии). В последние годы к числу наиболее распространенных заболеваний человека относятся хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. ХОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких.

Из многочисленных зарубежных исследований [5—10] известно, что этиологически значимыми микроорганизмами при ГВЗ нижних дыхательных путей являются Streptococcus pneu­mo­niae, Haemophylus influenzae, Branhamella catarrha­lis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.

В отечественной литературе при оценке роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии ГВЗ дыхательных путей авторы в основном ссылаются на иностранные источники [1—4]. Лишь по нескольким регионам имеются собственные сведения.

Так, по данным Н.Е. Марусиной с соавт. [11], при изучении этиологической структуры неспецифических заболеваний легких у детей города Казани (обследовано 104 ребенка) с помощью бактериологического анализа смывов бронхов установлено, что микрофлора в 95% случаев представлена монокультурами, а в 5% — ассоциациями бактерий. Наиболее часто выделялись стрептококки (46,8%), на втором месте — псевдомонады (16,4%). Реже выделялись гемофилы (7,8%), а также золотистый стафилококк, нейссерии, моракселлы, ацинетобактеры, цитробактеры, энтеробактеры, серрации, эшерихии, коринеформные анаэробы (1,2—2,4%). Микробные ассоциации были представлены сочетанием S. aureus и Pseudomonas aeruginosa или пневмококка, энтерококка, энтеробактера (5%).

В настоящее время, по данным ряда авторов [12—15], в развитии воспаления дыхательных путей в 8—39% случаев участвуют атипичные микроорганизмы, такие как Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Эти микроорганизмы имеют большое значение в возникновении трахеобронхитов и пневмоний у детей раннего возраста. Клиническая картина хламидийной и микоплазменной инфекции нижних дыхательных путей характеризуется отсутствием выраженной лихорадки, скудностью физикальных данных, частым сочетанием бронхита и пневмонии с воспалением верхних дыхательных путей — фарингитом, синуситом, отитом.

По данным А.И. Синопальникова [16], основными возбудителями при нетяжелой пневмонии оказываются пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия. В случае тяжелой, тем более жизнеугрожающей, пневмонии пневмококк остается лидирующим возбудителем, роль гемофильной палочки возрастает, но так и остается вторичной, а вот микоплазма и хламидия по мере утяжеления болезни как бы отступают назад, предоставляя место основным возбудителям — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства Entero­bacteriaceae — Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae.

В большинстве исследований [2, 4, 15, 17—21] отмечено, что при бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей основным возбудителем (в более половины случаев) является гемофильная палочка. Большое значение имеют также S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Причиной обострения могут являться грамотрицательные бактерии, S. aureus, а также внутриклеточные возбудители, такие как C. pneumoniae, M. pneumoniae.

Основными бактериальными возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей, по данным Л.С. Страчунского и Е.И. Каманина [1], являются S. pneumoniae и H. influenzae. Гораздо реже выделяются M. catarrhalis, b-гемолитический стрептококк группы А. Неясно значение вирусов, которые при специальных исследованиях в 6% случаев выделяются как единственный возбудитель.

По данным Е.И. Шмелева [22], при микробиологических исследованиях дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей пробы от загрязнения, у больных ХОБЛ в 20—30% случаев выявляются пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа), у 50% — бактерии, причем наиболее часто S. pneumoniae, H. influen­zae и M. catarrhalis.

А.Ю. Миронов с соавт. [23, 24] при исследовании обсемененности верхних дыхательных путей у больных Московской области со слизистой оболочки носа выделили микроорганизмы, принадлежащие к 28 родам и 51 виду (всего 6608 культур). Чаще других встречались S. epider­midis, существенно реже S. aureus, эпизодически S. haemolyticus, E. coli, грибы Candida albicans, S. pyogenes, Streptococcus группы viridans, Entero­bacter cloaceae, Corynebacterium pseudo­diphtheri­cum и др. Всего на долю грамположительных кокков приходилось 79,7% от общего количества выделенных культур с явным преобладанием стафилококков (71,8%). Таким образом, в обсемененности слизистой оболочки передних отделов полости носа ведущая роль принадлежит грамположительным коккам — S. epidermidis и S. aureus.

В этих же исследованиях со слизистой оболочки зева были выделены 17402 культуры, относящиеся к 28 родам и 63 видам. Среди них наиболее часто встречались S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus группы viridans, S. pyogenes, C. albicans, E. coli, Neisseria sicca, Neisseria mucosa, S. pneumoniae, E. cloacae, K. pneumoniae, S. sapro­phyticus. Всего на долю грамположительных кокков приходилось 67% от общего количества выделенных культур, из них на стафилококки — 30%, стрептококки — 29,4%. Таким образом, в обсемененности слизистой оболочки зева ведущая роль принадлежала грамположительным коккам, в основном эпидермальному и золотистому стафилококкам и стрептококкам группы viridans. Следует также отметить роль грамотрицательных кокков — бактерий рода Neisseria, на долю которых приходилось 11% , и грибов рода Candida, составляющих 12% от общего количества культур.

Результаты проведенного нами исследования качественного и количественного состава микрофлоры у больных с воспалительными процессами дыхательных путей в Н. Новгороде в основном совпадали с данными по Московской области. При обследовании 238 больных наблюдались различные дисбиотические состояния слизистых оболочек верхних дыхательных путей — от нормы с выделением стрептококков группы viridans, бактерий рода Neisseria, Stomato­coccus, единичных изолятов S. epidermidis до III, тяжелой, степени дисбиоза (обильный рост условно-патогенных бактерий в ассоциации с грибковой флорой).

При дисбиозах слизистой оболочки носа преобладали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) — S. epidermidis, S. haemolyticus, S. homi­nis, S. xylosus (49,4%), доля S. aureus составляла 28,5%, в меньших количествах выделялись дифтероиды (9,5%), моракселлы (4,2%), гемофильные палочки (2,4%), b-гемолитические стрептококки (1,2%), энтеробактерии (0,6%) и грибы рода Candida (0,6%).

При дисбиозах слизистой оболочки зева преобладали S. aureus (34,3%) при значительном сокращении доли КОС — S. epidermidis (4,6%), S. Haemolyticus (1,8%), возрастала роль b-гемолитических стрептококков (16,2%), энтеробакте­рий — E. coli (2,8%), Klebsiella spp. (3,7%), E. aero­genes (1,4%), грибов рода Candida (25,5%). Значительно реже встречались дифтероиды (0,9%), моракселлы (0,9%), гемофильные палочки (0,5%), но выделялись неферментирующие глюкозу грам­отрицательные бактерии — P. aeruginosa (2,3%), Acinetobacter spp. и Alcaligenes spp. (по 0,5%).

При исследовании обсемененности нижних дыхательных путей А.Ю. Мироновым с соавт. [23, 24] из мокроты были выделены условно-патогенные микроорганизмы, представленные 27 родами и 63 видами. Среди них наиболее часто встречались Streptococcus группы viridans, S. epidermidis, S. pyogenes, E. coli, дрожжеподобные грибы (в т. ч. C. albicans), S. aureus, S. pneumoniae, Entero­coccus faecalis, K. pneumoniae, E. aerogenes, N. sicca, B. catarrhalis, E. faecium, N. mucosa. Прочие виды выделялись с частотой менее 1%. Всего на долю грамположительных кокков приходилось 53,6% от общего числа выделенных культур, из них на стрептококки — 28,4%, стафилококки — 16,8 %. Таким образом, в развитии ГВЗ бронхов и легких, по данным Московской области [23, 24], ведущая этиологическая роль принадлежит грамположительным коккам — стрептококкам, в основном группы viridans, а также стафилококкам, в основном эпидермальным. Следует также отметить роль грибов (плесневые и дрожжеподобные) — 11,5% и грамотрицательных кокков рода Neisseria — 9,6%.

По нашим данным, при бронхоскопическом обследовании 47 больных с хроническими бронхитами, пневмонией, бронхиальной астмой и раком легких были выделены a-гемолитические стрептококки (29,4%), нейссерии (13,7%), стоматококки (9,5%), флавобактерии (7,4%), b-гемолитические стрептококки (4,2%), гемофильные палочки (2,1%), S. aureus(8,4%), P. aeruginosa (3,2%), Klebsiella sp. (5,3%), грибы рода Candida (8,4%) и единичные изоляты E. aerogenes, Citrobacter koseri, Serratia marcescens, S. xylosus, Acinetobacter lwoffi, дифтероидов и плесневых грибов.

У 16,4% обследованных в бронхоальвеолярном лаваже не обнаружено бактериальной и грибковой флоры в значимых количествах (более 102 клеток/мл).

Из выделенной микрофлоры основную массу изолятов составляли a-гемолитические стрептококки (у 67,2% больных), причем большая часть их встречалась в ассоциациях (82,9%) — с 1—2, а в некоторых случаях с 5 видами микроорганизмов. Наиболее часто микробные ассоциации составляли представители нормальной флоры верхних дыхательных путей — непатогенные нейссерии, стоматококки.

Сравнительный анализ результатов исследований микрофлоры больных с воспалительными процессами дыхательных путей в Московской области и наших данных позволяет выявить ряд закономерностей.

1. Наиболее часто при ГВЗ респираторного тракта выделяются грамположительные кокки. Однако их этиологическая значимость в развитии воспаления по мере продвижения от верхних к нижним дыхательным путям уменьшается. Так, доля грамположительных кокков на слизистой оболочке носа составляет 80% всей выделенной микрофлоры, зева — 60%, в мокроте — 50%.

Отмечаются изменения видового и родового состава кокковой микрофлоры при ГВЗ респираторного тракта. Так, на слизистой оболочке носа среди грамположительных кокков преобладают стафилококки (70—80%), со слизистой оболочки зева они выделяются в меньших количествах (30—40%), а в пробах мокроты они составляют всего лишь 8—16%.

Среди стафилококков, как возбудителей ГВЗ респираторного тракта, большую роль играют КОС, частота выделения которых уменьшается от верхних к нижним дыхательным путям. Так, при ГВЗ носа КОС выделяются в 47—49%, в зеве — 7—18%, в легких и бронхах — до 11%. Наиболее часто идентифицированным видом при ГВЗ респираторного тракта является S. epidermidis.

2. В развитии ГВЗ нижних дыхательных путей на долю кокковой грамотрицательной микрофлоры (нейссерий и бранхамелл) приходится 11—13,7%.

3. В этиологической структуре ГВЗ зева большой удельный вес принадлежит грибковой флоре (до 25%), тогда как при ГВЗ носа грибы выделяются лишь в 0,5—4,5% случаев, а при заболеваниях нижних дыхательных путей — в 8—11,5%.

4. Этиологическая роль неферментирующих глюкозу грамотрицательных бактерий в развитии ГВЗ респираторного тракта увеличивается по мере продвижения от верхних к нижним дыхательным путям, составляя 1,3% при ГВЗ носа, 1,6—3,3% — при ГВЗ зева, 2,7—3,3% — при ГВЗ легких и бронхов.

5. Гемофильная палочка не является этиологически значимой при ГВЗ респираторного тракта как в Московской области, так и в Нижнем Новгороде.

6. Среди изолятов стрептококков, выделенных от больных с ГВЗ как верхних, так и нижних отделов респираторного тракта, преобладают штаммы Streptococcus группы viridans, затем S. pyogenes и лишь затем S. pneumoniae.

Таким образом, данные исследований в двух регионах — Н.Новгороде и Московской области показывают, что пневмококки в настоящее время не являются этиологически значимыми возбудителями при ГВЗ респираторного тракта, большую роль играют стрептококки группы viri­dans и энтерококки, причем частота выделения тех и других от больных с ГВЗ респираторного тракта увеличивается по мере продвижения воспаления от верхних к нижним дыхательным путям.

Указанные особенности микрофлоры, выявленные у больных с различными заболеваниями дыхательных путей, необходимо учитывать при назначении соответствующих антибактериальных препаратов.

Литература

1. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекции в оториноларингологии. Русский медицинский журнал 1998; 6 (11): 684—693.
2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium medicum 2000; 2 (10): 418—425.
3. Синопальников А.И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии. Военно-медицинский журнал 2001; 1: 37—44.
4. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата. Consilium Medicum 2002; 4 (1): 8—15.
5. Ball P., Harris J.M., Lowson D. et al. Acute infective exacerbations of chronic bronchitis. Q J Med 1995; 88: 61—68.
6. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209—1223.
7. Bartlett J.G. IDCP guidelies: management of upper respiratory tract infections. Infect Dis Clin Practice 1997; 6: 212—220.
8. DeAbate C.A., Henry D., Bensch G., Jubran A., Chodosh S., Harper L., Tipping D., Talbot G.H. Sparfloxacin us ofloxacin in treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: a multicenter; double-blind, randomized, comparative study. Sparfloxacin Multicenter ABECB Study Group. Chest 1998; 114: 120—130.
9. Chodosh S., McCarty J., Farkas S., Drehobl M., Tosiello R., Shan M., Aneiro L., Kowalsky S. Randomized, double-blind study of ciprofloxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Clin Infect Dis 1998; 27(4): 722—729.
10. Miravitlles M., Espinosa C., Fernandes-Laso E., Martos J.A., Maldonado J.A., Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999; 116: 40—46.
11. Марусина Н.Е., Лапшина Г.Н., Наумов А.М., Шулаева М.Л. Исследование смывов с бронхов при бактериологической диагностике неспецифических заболеваний легких у детей. В кн.: Материалы конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний». Казань; 2000; с. 32—33.
12. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Сахарова А.Е. и др. Антибиотикотерапия у детей с хроническими соматическими заболеваниями и инфекцией дыхательных путей и ЛОР-органов. В кн.: Лекарственные средства в педиатрии 1999; с. 56—61.
13. Самсыгина Г.А. Клиническая эффективность некоторых макролидных антибиотиков при острой инфекции нижних отделов дыхательных путей у детей. Инфекции и антимикробная терапия 2000; 2(2): 1—5.
14. Бурова А.А. Роль Chlamydia pneumoniae и этиологии острых бронхитов у детей. Журн микробиол 2001; 4: 53—55.
15. Ноников В.Е., Макарова О.В., Бурова А.А., Маликов В.Е. Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничных пневмоний. Тер архив 2002; 2: 103—106.
16. Синопальников А.И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии. Военно-медицинский журнал 2001; 1: 37—44.
17. Рудаков А.В. Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Специализированный информационно-регламентный каталог 2000; 17: 6—10.
18. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000.
19. Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 39—56.
20. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М; 2002; 66 с.
21. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Consilium medicum 2002; 4(1): 3—7.
22. Шмелев Е.И. Хронический обструктивный бронхит. М; 2002; 48 с.
23. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев А.А. Условно-патогенные микроорганизмы при заболеваниях дыхательных путей у больных региона Московской области. Журн микробиол 2000; 1: 81—84.
24. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев А.А. Условно-патогенные микроорганизмы при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и менингитах. Журн микробиол 2001; 2: 21—25.