А.Я. Свердлик

Дорожная клиническая больница ГЖД МПС РФ, Нижний Новгород

К оценке понятия «гипертоническая ангиопатия сетчатки»

Глаз называют зеркалом, отражающим сосудистую патологию мозга и почек, «окном в мозг». Головной мозг и глаз имеют общее кровоснабжение — из ветвей внутренней сонной артерии, но нельзя забывать, что глазничная артерия обладает и определенной автономией.

Исследование глазного дна — офтальмоскопия — при гипертонической болезни по современным стандартам является обязательным.

При офтальмоскопии лиц с гипертонической болезнью акцент делается на следующие параметры, по которым можно судить о состоянии сосудов:

калибр крупных сосудов, состояние их просвета и стенки;

артерио-венозное соотношение;

артерио-венозные перекресты;

состояние мелких сосудов;

ветвистость сосудистого дерева;

состояние сетчатки;

состояние диска зрительного нерва.

Классификация изменений глазного дна по М.Л. Краснову [1], принятая в нашей стране, выглядит таким образом:

1) гипертоническая ангиопатия сетчатки;

2) гипертонический ангиосклероз;

3) гипертоническая ретинопатия.

А.Я. Виленкина [2] добавила еще один пункт — гипертоническую нейроретинопатию.

Эти разновидности состояния глазного дна часто воспринимаются интернистами как последовательный процесс, якобы соответствующий стадиям гипертонической болезни, а заключение окулиста нередко ставится в основу определения степени продвинутости заболевания, установления группы инвалидности и других экспертных оценок здоровья. Офтальмологи же думают совсем по-другому. Например, О. И. Шершевская считает: «Нельзя устанавливать соответствие между стадиями гипертонической болезни и состоянием глазного дна, … отнесение той или иной картины глазного дна к строго определенной фазе болезни граничит с упрощенчеством, со схематизацией» [3].

На чем основано это утверждение?

Первым звеном в оценке сосудистых изменений является состояние калибра сосудов. Но достоверно судить о том, сузился или расширился сосуд, можно, только зная его исходное состояние, т. е. каким он был до болезни. Кроме того, необходимы сведения об индивидуальных особенностях строения сосудистой системы сетчатки данного человека. Конечно, существуют объективные признаки — изменение ширины и яркости световой полосы на сосуде, изменение ветвистости сосудистого дерева, но они относительны и не всегда могут быть подмечены офтальмоскопически [1]. Э.Фукс [4] отмечает, что ширина и извилистость сосудов сетчатки сильно варьируют даже при нормальных условиях. Это значит, что при функциональных изменениях сосудов описания глазного дна, сделанные утром и вечером одного дня, могут не совпадать.

В трактовке офтальмоскопических признаков, присущих начальным стадиям гипертонической болезни, тоже нет единого мнения. Так, О.И. Шершевская [3] пишет, что расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертензивной ангиопатии. Однако другие авторы, например В.П. Филатов и М.Э. Кашук [5] не отмечали расширения вен.

Сужение ретинальных артерий считается одним из кардинальных офтальмоскопических симптомов гипертонической болезни [6], но Гвист, например, не находил изменения калибра артерий в функциональной фазе [7]. Процент выявленного сужения артерий колеблется у разных авторов от 23 [8] до 62,2 [3].

Ряд авторов пишет о расширении артерий сетчатки у больных гипертонией (В.П. Филатов, М.Э. Кашук, П.Ф. Архангельский и др. [5, 9].

Клинические наблюдения показывают, что даже на протяжении одного сосуда можно констатировать различные степени сужения, что говорит о неравномерности его просвета. Этот симптом выявляется чаще других, но и его нельзя назвать постоянным.

Определение артерио-венозного соотношения далеко не всегда вносит ясность. В норме отношение поперечного сечения артерии к поперечному сечению вены того же калибра должно быть примерно 2:3. Даже если не учитывать индивидуальные особенности, то как определить это соотношение при неравномерности калибра сосуда, если оно различно в разных точках и каждым врачом может быть вычислено по-разному. Кроме того, не всегда ясно, что является причиной изменения артерио-венозного соотношения — сужение артерий или расширение вен [10].

Симптом артерио-венозного перекреста (симптом Салюса–Гунна) некоторые считают патогномоничным для гипертонической болезни [6]. Различают три типа (но не стадии) его проявления:

Салюс—Гунн I — артерия на месте перекреста вдавливает подлежащую вену, которая на этом участке кажется истонченной и по обе стороны от артерии конически суживается;

Салюс—Гунн II — вена перед перекрестом изгибается, образуя дугу;

Салюс—Гунн III — в центре дуги вена становится неразличимой, как бы прерывается, не доходя до пересечения с артерией на расстояние 1—2 поперечников.

Есть люди, у которых сосуды сетчатки ни­где не перекрещиваются, и у них этого симптома, естественно, не будет. Когда же он появляется? Могут быть следующие варианты:

первый — при сильных спазмах напряженная упругая артерия вдавливает подлежащую вену в глубину сетчатки, в таком случае при снятии спазма симптом исчезает;

второй — вдавление вены производит утолщенная склерозированная артерия, и тогда ситуация становится необратимой;

третий — симптом может встречаться и у совершенно здоровых людей, никогда не страдавших гипертонической болезнью, как индивидуальная особенность или как возрастное изменение [1].

Симптом штопора, или симптом Гвиста—повышенную извитость макулярных венул — одни авторы считают характернейшим офтальмоскопическим признаком первичной гипертонии [7], другие же не придают ему значения. Так, по А.Я. Виленкиной, он встречается всего в 10% случаев [2], по Эрнсту — в 55% [3].

Если проанализировать все эти противоречивые сведения, становится непонятно, что же происходит с сосудами сетчатки при гипертонии — сужение или расширение артерий и вен, и почему более чем в 62% случаев офтальмологи вообще не находят никаких изменений [3]. Что же тогда скрывается под загадочным понятием «гипертоническая ангиопатия сетчатки» — неуловимые и недоказуемые функциональные изменения сосудов, которые сегодня есть, а завтра их нет? Так можно ли увязывать тактику и лечение такого тяжелого заболевания, как гипертоническая болезнь, с этими изменениями?

В то же время можно привести массу примеров, когда первым проявлением гипертонической болезни становятся не неуловимые, а конкретные, тяжелые поражения сосудов сетчатки, особенно у молодых людей — окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей, тромбозы вен, кровоизлияния в сетчатку, отеки зрительного нерва именно в начальной, а не в терминальной стадии гипертонии. Вероятно, следует полностью согласиться с мнением З.А Павловой-Каминской, что больной с гипертонией может умереть с нормальным глазным дном и может ослепнуть задолго до смерти [11]. Офтальмоскопическая картина имеет ценность лишь как элемент полной клинической картины и ни в коем случае ей нельзя придавать абсолютного диагностического значения; так считают и другие авторы [12]. Это, конечно, не относится к тем ситуациям, когда имеются выраженные изменения зрительного нерва и сетчатки.

Возможно, что диагноз «гипертоническая ангиопатия сетчатки» практически не несет никакой достоверной информации еще и потому, что при исследовании сосудов сетчатки не всегда используются объективные методы, например калиброметрия. Трудно поверить , что всего 150 лет назад Гельмгольц, сконструировав офтальмоскоп, решал вопрос о том, что лучше выбрать для освещения глазного дна: свечу, масляную или парафиновую лампу! Современная цифровая немидриатическая, работающая на инфракрасных лучах фундус-камера, оснащенная компьютером и видеокамерами, позволяет фотографировать глазное дно. Тем самым полученная информация объективизируется и становится доступной не только офтальмологу, но и врачу-интернисту. В некоторых странах фотографирование глазного дна производится регулярно всем жителям с рождения. В собранном альбоме фотографий можно увидеть не только индивидуальные особенности, но и возрастные, и болезненные изменения в сетчатке. Картина глазного дна настолько индивидуальна, что может служить даже и для идентификации личности. Для врача эти фотографии — та точка отсчета, от которой можно отталкиваться при оценке изменений, связанных с гипертонической болезнью.

Современные фундус-камеры позволяют осматривать и фиксировать картину глазного дна без расширения зрачка, в светлом, а не в затемненном помещении. При обычно применяемой прямой офтальмоскопии происходит тесный контакт врача и больного – «нос в нос», что подвергает врача опасности инфицирования. Кроме того, отраженный от глазного дна луч света попадает офтальмоскописту в глаз, и при осмотре большого количества больных ему не избежать деструктивного воздействия света. При использовании фундус-камеры изображение проецируется на экран, оно может быть зафиксировано на бумаге, а также архивировано в компьютере. При последующих исследованиях новое изображение сопоставляется со старым и производится тщательный сравнительный анализ.

Объективная оценка глазного дна (фотография) при гипертонической болезни может быть произведена неоднократно в течение дня с целью изучить действие тех или иных, например вазоактивных, препаратов, определить длительность необходимой терапии, устойчивость ее результатов, степень обратимости увиденных нарушений. Более того, чтобы понять, как реагируют сосуды сетчатки на изменение артериального давления, на действие сосудорасширяющих и других препаратов, установить истинную зависимость и связь между сосудами сетчатки и головного мозга, возможно проведение видеосъемки глазного дна на протяжении определенного отрезка времени.

Совершенно очевидно, что, несмотря на высокую стоимость аппаратуры, фотографирование глазного дна должно стать такой же обязательной и доступной процедурой, как флюорография, и производиться всем, начиная с раннего детского возраста, ежегодно. Это актуально не только для лечения гипертонической болезни, но и для раннего выявления целого ряда внутренних болезней. При сахарном диабете, например, не­однократное фотографирование глазного дна позволит наблюдать динамику ретинальных изменений и их связь с назначенным лечением. Широкое использование фундус-камеры даст возможность раннего выявления врожденной патологии глазного дна у детей и множества заболеваний глаз у взрослых.

Таким образом, только объективное изучение картины глазного дна и сопоставление ее с показателями гемодинамики мозга (доплерография, ангиография и т.п.) позволит наполнить смыслом понятие «гипертоническая ангиопатия сетчатки».

Литература

1. Краснов М.Л. О квалификации изменений глазного дна при гипертонической болезни. Вестник офтальмологии 1948; 27: 3.
2. Виленкина А.Я. Гипертензивные ретинопатии и артериосклероз. В кн.: Сборник научных работ, посвященный памяти М. И. Авербаха. М—Л; 1948; с. 32.
3. Шершевская О.И. Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. М: Медицина; 1964.
4. Фукс Э. Учебник глазных болезней. М: Гос. мед. изд-во; 1932; 413 с.
5. Филатов В.П., Кашук М.Э. Диагностика гипертонии по офтальмологическим признакам. Врачебное дело 1940; 7—8: 515.
6. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б.Шульпиной, М: Медицина; 1985; 439 с.
7. Guist G. Arterielle Hypertonie und Augenhintergrundsbehunde. Ber Versamml Deuttsch ophthal ges 1932; 49: 420.
8. Рославцев А.В. Изменения дна глаза и оценка трудоспособности при гипертонической болезни. Вестник офтальмологии 1950; 29: 3.
9. Архангельский П.Ф. Классификация офтальмопатий при гипертонической болезни. Офтальмологический журнал 1959; 3: 160.
10. Офтальмогериатрия. Под ред. Н.А. Пучковской. М: Медицина; 1982; с.152.
11. Павлова-Каминская З.А., Яковлева А.И. Дегенерация желтого пятна при гипертонической болезни. Вестник офтальмологии 1948; 27 (4): 17.
12. Живков Е., Денев Вл., Големинова Р. Глазные симптомы в общей диагностике. М: Медицина и физкультура; 1967; с.275.