Глава 18. Заболевания сосудов легких
С. Рич
I. ТЭЛА
А. Распространенность. ТЭЛА — третий по распространенности вид патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта. В США ежегодно приходится госпитализировать 300 000 больных с ТЭЛА; умирает 50 000 человек. За последние 10 лет летальность ТЭЛА не изменилась. Без лечения она составляет 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами — ниже 10%.
Б. Этиология. Самая частая причина ТЭЛА — тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. К ТЭЛА предрасполагает ряд общих заболеваний (злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, сепсис, инсульт, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром), а также пожилой возраст, прием эстрогенов, длительная неподвижность, появление в крови волчаночного антикоагулянта и повышение свертываемости крови (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S, дисфибриногенемии, нарушения образования и активации плазминогена). ТЭЛА часто является множественной, в 2/3 случаев — двусторонней. Правое легкое поражается чаще левого, а нижние доли — чаще верхних. У 70% больных с ТЭЛА имеется тромбоз глубоких вен ног. 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен голеней риск ТЭЛА — лишь 1—5%. Тромбоз глубоких вен рук и тромбофлебит поверхностных вен — относительно редкие причины ТЭЛА.
В. Патогенез. Гипоксемия при ТЭЛА обусловлена сложными механизмами, в том числе — внутрилегочным шунтированием крови и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии может вызвать резкое повышение давления в легочной артерии. Если при этом правый желудочек не гипертрофирован, то его функциональных резервов может оказаться недостаточно для обеспечения нормального выброса против резко повышенного сопротивления изгнанию. В подобных случаях возникает острое легочное сердце и правожелудочковая недостаточность, требующие немедленного вмешательства. При исходной гипертрофии правого желудочка ударный объем не падает, несмотря на резкое повышение давления в легочной артерии. В этом случае ТЭЛА ведет к выраженной легочной гипертензии без правожелудочковой недостаточности. Проявления ТЭЛА зависят от сердечного выброса (что, в свою очередь, определяется степенью обструкции легочной артерии и функциональными резервами правого желудочка) и от сопутствующих факторов (болезни легких, дисфункция левого желудочка). Причины осложнений и смерти — тяжелая легочная гипертензия и острая правожелудочковая недостаточность. Тромболизис способствует быстрому снижению давления в легочной артерии и исчезновению правожелудочковой недостаточности.
Г. Основные синдромы
1. Инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям).
2. Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония; в тяжелых случаях — обморок, остановка кровообращения. Возникает при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, часто — на фоне поражения сердца и легких.
3. Внезапная одышка без видимых причин.
4. Хроническая легочная гипертензия: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног. Обычно развивается при множественной ТЭЛА или нерастворившемся тромбе с ретроградным его нарастанием. Реже является следствием единичного нерастворившегося тромба в легочной артерии.
Д. Клиническая картина. Часто имеется несоответствие между размерами ТЭЛА и клиническими проявлениями. Небольшой тромб может вызвать инфаркт легкого и сильные плевральные боли, и, напротив, единственной жалобой при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии может быть легкая одышка. Симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях (см. гл. 18, п. I.Е). Ранние симптомы ТЭЛА: одышка — 85%, боль в груди — 88%, кашель (в отсутствие ХОЗЛ — непродуктивный) — 50%, чувство страха — 59%, кровохарканье (обычно — прожилки крови в мокроте) — 30%, тахипноэ > 20 мин–1 — 92%, повышение p(A-a)O2 — 80%, тахикардия > 100 мин–1 — 44%, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией — 53%, хрипы в легких — 48%, лихорадка > 37,8°C (как правило, постоянная) — 43%, тромбофлебит — 32%, шум трения плевры — 20%, правожелудочковый ритм галопа — 34%. В 80% случаев обычные клинические анализы крови — без патологии (Am. J. Med. 1977; 52:355).
Е. Дифференциальный диагноз. Инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ, рак легких, пневмоторакс, перелом ребер, миалгия, сепсис, психогенная гипервентиляция, лихорадка неясного происхождения.
Ж. Течение. Ранняя диагностика и лечение способствуют улучшению состояния и в большинстве случаев ведут к полному выздоровлению. На фоне своевременно начатого лечения летальность определяется в большей мере исходным состоянием сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. В течение 1—2 нед обструкция легочных артерий исчезает у большинства больных, при этом в первые сутки — у 10—20%. У 65—85% в конечном счете не обнаруживается патологии при сцинтиграфии легких. Хроническая легочная гипертензия развивается лишь в редких случаях (< 1%). Данные годового наблюдения за 400 больными с ТЭЛА: ранняя летальность — 2,5% (в 9 случаев из 10 — вследствие рецидивов ТЭЛА), повторные ТЭЛА — 8,3% (50% — в течение первой недели), общая смертность в течение года — 24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед после ТЭЛА — инфекции и сердечно-сосудистые осложнения. Смертность выше при сопутствующих онкологических заболеваниях, сердечной недостаточности, ХОЗЛ (N. Engl. J. Med. 1992; 326:1240).
З. Диагностика
1. Газы артериальной крови. В 94% случаев при дыхании атмосферным воздухом pO2 — ниже 90 мм рт. ст. Определение pO2 и p(A-a)O2 нечувствительно и неспецифично (Chest 1991; 100:598).
2. ЭКГ. Применяется скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Лишь в 25% случаев имеются синдром SI—QIII—TIII, отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale (последний характерен для тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии с легочной гипертензией и острой правожелудочковой недостаточностью). Эти признаки исчезают, как только улучшается функция правого желудочка. Другие возможные нарушения: предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.
3. Рентгенография грудной клетки. Проводят для исключения пневмонии, сердечной недостаточности, опухолей легких, пневмоторакса, поскольку все они могут имитировать ТЭЛА. Высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плевральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, фокальный или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда — неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛА признаки. Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации) высокоспецифичен, но низкочувствителен.
4. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких показана во всех случаях при подозрении на ТЭЛА. Для ТЭЛА типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Подобные находки не требуют подтверждения ангиопульмонографией. Однако более чем в 50% случаев ТЭЛА вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия малоинформативна. Ценность метода снижается при бронхиальной астме, ХОЗЛ, опухолях легких, а также при предшествовавшей ТЭЛА: в этих случаях даже типичные для ТЭЛА находки требуют ангиографического подтверждения. В 41% случаев диагноз ТЭЛА подтверждается данными анамнеза и физикального исследования, в остальных случаях требуется дальнейшее обследование, как правило, с проведением ангиопульмонографии. Если результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии нормальные, то вероятность ТЭЛА очень низка (см. табл. 18.1).
5. Ангиопульмонография — эталонный метод диагностики ТЭЛА.
а. Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба.
б. Критерии вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста.
в. Показания: средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный (Circulation 1993; 88:I-515). Ангиопульмонография также показана для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется). Риск осложнений от ангиопульмонографии очень низок, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгеноконтрастные препараты.
6. Диагностическая тактика — см. рис. 18.1.
И. Медикаментозное лечение
1. Гепарин. 5000—10 000 ед в/в струйно, затем — постоянная инфузия 10—15 ед/кг/мин. Для достижения эффекта часто потребуются более высокие, чем обычно, дозы, так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. Следить за параметрами свертывания (Arch. Intern. Med. 1988; 148:1321). АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено увеличение АЧТВ в 1,5—2 раза выше исходного уровня. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, в/в струйно вводят 2000—5000 ед гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если АЧТВ более чем в 2—3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25%.
2. Непрямые антикоагулянты. Лечение варфарином начинают в 1—2-е сутки ТЭЛА: 10,0 мг/сут внутрь в течение 2—4 сут. Затем поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0. В течение по меньшей мере 5 сут прием варфарина сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин-K-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3—5 сут приема варфарина. Важно помнить, что иногда по МНО нельзя в полной мере судить об эффективности антикоагулянтной терапии: повышение МНО в начале приема варфарина обусловлено снижением активности фактора VII (T1/2 — 6 ч), при этом активность фактора II (T1/2 — 60 ч) остается нормальной. При лечении Кумадином колебания ПВ могут быть меньшими, чем при лечении иными производными варфарина (Arch. Intern. Med. 1988; 148:806). Даже если факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием антикоагулянтов продолжают в течение 3—6 мес (иногда — до 1 года). Если же факторы риска тромбоза сохраняются либо после отмены варфарина развивается ТЭЛА, то антикоагулянтную терапию проводят пожизненно.
3. Тромболизис
а. Схемы
1) Стрептокиназа: в/в 250 000 МЕ в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут.
2) Урокиназа: 4400 МЕ/кг в течение 10 мин, затем — 4400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч.
3) Алтеплаза: в/в инфузия 100 мг в течение 2 ч.
б. Особенности применения. Тромболитики вводят в периферическую вену; эффективность та же, что и при введении непосредственно в легочную артерию (Circulation 1988; 77:353). ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена и ПДФ определяют перед началом лечения и 4 ч спустя. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. В отличие от инфаркта миокарда, при ТЭЛА гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же АЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина с последующим переходом на прием варфарина (см. гл. 18, п. I.И.2).
К. Тактика ведения
1. АД нормальное
а. Тромбоэмболия мелких или средних ветвей легочной артерии: гепарин, затем варфарин. Гепарин не растворяет тромб, но препятствует нарастанию тромба до активации системы эндогенного фибринолиза.
б. Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии: гепарин либо тромболитики (единого мнения нет). Тромболизис часто приводит к быстрому растворению тромба, что может иметь значение при полисегментарных или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболизиса на выживаемость не установлено.
в. Острая правожелудочковая недостаточность: гепарин либо тромболитики. Вероятно, тромболитики предпочтительнее. В нескольких испытаниях показано, что быстрое растворение тромба приводит к улучшению функции правого желудочка.
г. Инфаркт легкого с кровохарканьем: гепарин, затем варфарин. Кровохарканье обычно незначительное (менее 5—10 мл/сут), имеет вид прожилок крови в мокроте, в отличие, например, от обильных выделений крови при митральном стенозе. Антикоагулянты при кровохарканьи не противопоказаны.
д. Антикоагулянты и тромболитики противопоказаны: установка фильтра в нижней полой вене либо ее перевязка. Предпочтительнее установка венозного фильтра, за исключением случаев септической эмболии (см. гл. 18, п. II.Г). Осложнения: повторная ТЭЛА (2%), смерть (0,1%), нелетальные осложнения, включая трудность установки кава-фильтра (5%), тромбоз фильтра (2%) и его смещение (50%, почти всегда — без последствий), эрозия стенок вены (10—20%, обычно без существенных проявлений), обструкция фильтра (у 5% — появление или усугубление отеков ног) (Arch. Intern. Med. 1992; 152:1985).
2. Артериальная гипотония
а. Антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны
1) Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.
2) Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: тромболизис. Для поддержания АД часто требуется в/в введение инотропных (добутамин, амринон) и вазопрессорных (дофамин, адреналин) средств. По сравнению с монотерапией гепарином тромболитики способствуют более быстрому растворению тромба, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, увеличению объема крови в легочных капиллярах. По данным сцинтиграфии легких, выполненной на 1—2-й неделе ТЭЛА, гепарин и тромболитики восстанавливают перфузию легких примерно одинаково. Однако после тромболизиса наблюдается стойкое увеличение объема крови в легочных капиллярах, что свидетельствует о более полном растворении тромба. Ни в одном из проведенных испытаний не обнаружено увеличения выживаемости под влиянием тромболитиков. Однако быстрое улучшение функции правого желудочка вследствие тромболизиса, вероятно, улучшает выживаемость при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.
б. Антикоагулянты и тромболитики противопоказаны
1) Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение.
2) Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: экстренная ангиопульмонография, эмболэктомия. Для поддержания АД в/в вводят инотропные и вазопрессорные средства. Летальность эмболэктомии — 20—30%. В стадии клинических испытаний: трансвенозная эмболэктомия и дробление тромба с помощью ротационного катетера (Circulation 1993; 88:1-71).
3. Повторная ТЭЛА
а. На фоне терапии антикоагулянтами. Варианты лечения:
1) добавить к терапии аспирин;
2) добиться увеличения МНО до 3,0—4,5;
3) установить кава-фильтр или произвести перевязку нижней полой вены, продолжая назначать варфарин.
О неэффективности антикоагулянтной терапии можно говорить только тогда, когда известно состояние свертывающей системы перед повторной ТЭЛА. Перед принятием решения о дальнейшей тактике необходимо оценить риск кровотечения. Если установлен кава-фильтр, необходима длительная терапия антикоагулянтами во избежание тромбоза фильтра и повторного тромбоза глубоких вен.
б. Без терапии антикоагулянтами: пожизненный прием варфарина. Обследовать на предмет хронического легочного сердца.
Л. Профилактика
1. Операции с высоким риском ТЭЛА
а. После ортопедических операций на нижних конечностях (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, оперативное лечение перелома бедренной кости), удаления злокачественных опухолей женских половых органов используют пневматическую компрессию в сочетании с малыми дозами варфарина. После эндопротезирования тазобедренного сустава все шире применяют низкомолекулярный гепарин — эноксапарин (30 мг п/к каждые 12 ч). Иногда назначают декстран.
б. После полостных и урологических операций применяют пневматическую компрессию либо назначают гепарин п/к, иногда в сочетании с ношением эластичных чулок.
в. После нейрохирургических операций и в случаях, когда антикоагулянты противопоказаны, используют пневматическую компрессию, иногда в сочетании с ношением эластичных чулок.
г. Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в отсутствие профилактики:
1) полостные операции: тромбоз глубоких вен — 25%, ТЭЛА — 2—5%;
2) операции на тазобедренном или коленном суставе: тромбоз глубоких вен — 50%, летальная ТЭЛА — 1—3%;
3) урологические операции: тромбоз глубоких вен — 25% (при открытой резекции предстательной железы — 40%, при трансуретральной — 10%).
д. Схемы медикаментозной профилактики:
1) малые дозы гепарина: 5000 ед п/к каждые 8—12 ч. Первая инъекция — за 2 ч до операции. Лечение продолжают по меньшей мере в течение 7 сут после операции либо до выписки из стационара. Иногда гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 65%, тромбоза глубоких вен — на 30% (N. Engl. J. Med. 1988; 318:1162). При операциях на тазобедренном и коленном суставах гепарин не используют;
2) малые дозы варфарина: поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0. В ночь перед операцией назначают 5—10 мг, в день операции — 5 мг. Затем подбирают суточную дозу, при которой МНО равно 2,0—3,0. Длительность лечения — не менее 1 мес.
2. Операции с низким риском ТЭЛА: профилактика не проводится. При следующих условиях риск ТЭЛА невелик: возраст < 40 лет, продолжительность операции < 1 ч, нет злокачественных опухолей, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен в анамнезе, ранняя активизация после операции.
3. Терапевтические больные: пневматическая компрессия или эластичные чулки, иногда в сочетании с малыми дозами гепарина п/к. Профилактика особенно необходима в случае тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, при венозном застое, длительной неподвижности и при повышенной свертываемости крови.
4. Высокий риск смерти при следующей ТЭЛА. При повышенной свертываемости крови и тяжелых сердечно-легочных осложнениях проводят комплексную профилактику: антикоагулянты + кава-фильтр + эластичные чулки.
5. Беременность. В I триместре варфарин противопоказан из-за тератогенного действия (замедление роста и пороки развития). Риск тромбоза глубоких вен после кесарева сечения — 25%.
а. Предродовой период: активный двигательный режим в сочетании с ношением эластичных чулок или п/к инъекциями гепарина.
б. Роды: пневматическая компрессия + гепарин п/к.
в. Послеродовой период: прием варфарина в течение 6 нед.
II. Нетромботические эмболии легочной артерии
А. Воздушная эмболия. Заподозрить при одышке, цианозе, явлениях шока. Смерть может наступить только при попадании в кровоток большого количества воздуха (5—15 мл/кг). Над областью сердца выслушивается громкий продолжительный «шум жернова», вызванный соударениями пузырьков воздуха со стенками правого желудочка. Причины: пневмоперитонеум, применение АИК, промывание пазух носа, спринцевание матки, нейрохирургические вмешательства, повреждение яремных вен, катетеризация сердца, орально-генитальные половые сношения. Лечение. Уложить больного на левый бок, с опущенным изголовьем. Начать ингаляцию 100% кислорода и введение вазопрессорных средств. Иногда проводят аспирацию пузырьков воздуха с помощью ангиографического катетера с мягким кончиком и несколькими отверстиями. Иногда приходится прибегать к непрямому массажу сердца и гипербарической оксигенации.
Б. Амниотическая эмболия. Чаще всего происходит в конце первого периода родов, когда околоплодные воды поступают в кровоток через маточно-плацентарные венозные синусы либо эндоцервикальные вены. Симптомы: тяжелая одышка, цианоз, артериальная гипотония, шок, кома. Летальность — 80%, в течение первого часа умирают 25—50%. Лечение. Меры по поддержанию кровообращения и дыхания. Немедленная экстирпация матки. Следить за признаками ДВС-синдрома.
В. Жировая эмболия. В основном происходит при переломах больших трубчатых костей (большеберцовой, бедренной). Жировую эмболию следует заподозрить при появлении одышки, спутанности сознания, петехий (на передней поверхности грудной клетки, в подмышечных впадинах, на шее, на глазном дне). До появления симптомов может пройти от 6 ч до нескольких суток («светлый промежуток»). Симптомы: тахикардия, тахипноэ, гипоксемия, лихорадка. Возможно развитие РДСВ, ОПН, ДВС-синдрома, гипокальциемии. Лечение. Поддержание оксигенации крови. Часто показана ИВЛ. Эффективность кортикостероидов не доказана.
Г. Септическая эмболия. Септическую эмболию следует подозревать при сочетании эндокардита правых отделов сердца, персистирующей инфекции и положительных результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Лечение. Активная антибиотикотерапия, рентгенография грудной клетки в динамике. При обнаружении абсцесса — его дренирование либо резекция легкого. Перевязка нижней полой вены. Кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов. Если источник эмболии в тазу, может потребоваться также перевязка левой яичниковой вены.
Д. Опухолевая эмболия. Часто проявляется в виде подострого или хронического легочного сердца. Обычно развивается на фоне злокачественных опухолей желудка, печени, почек, трофобласта. Эмболия клетками трофобласта может иметь место после пузырного заноса, самопроизвольного аборта, искусственного аборта или нормальных родов. Диагноз подтверждается повышенным содержанием гонадотропных гормонов в моче. При рентгенографии грудной клетки обнаруживают диссеминированные образования в легких. Химиотерапия высокоэффективна. Лечение. В зависимости от вида опухоли — химиотерапия или лучевая терапия.
III. Легочная гипертензия. Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС, в единицах Вуда) = (ДЛАсредн – ДЗЛА)/СВ, где ДЛАсредн — среднее давление в легочной артерии, СВ — сердечный выброс; 1 ед Вуда = 80 дин·с·см–5. Степени тяжести легочной гипертензии: легкая — ЛСС 2—5 ед, умеренная — ЛСС 5—10 ед, тяжелая — ЛСС > 10 ед.
А. Сравнительная характеристика первичной и вторичной легочной гипертензии
1. Первичная легочная гипертензия
а. Этиология: повреждение эндотелия легочных сосудов (причина неизвестна).
б. Патологическая анатомия: пролиферация интимы, гипертрофия медии, тромбоз артериол, плексиформные поражения.
в. Патогенез: спазм и облитерация мелких артериол с тромбозом in situ.
г. Клинические проявления
1) Жалобы: одышка при нагрузке, слабость, боль в области сердца, приступы сердцебиения, обмороки, признаки правожелудочковой недостаточности. В далеко зашедших стадиях — цианоз.
2) Физикальное исследование: пульс на сонных артериях слабого наполнения, но с нормальной крутизной анакроты; на югулярной флебограмме высокоамплитудная волна А (при компенсированной гипертрофии правого желудочка) или высокоамплитудная волна V (при правожелудочковой недостаточности); выбухание правого желудочка; правожелудочковый систолический ритм галопа, небольшое расщепление II тона, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией, шум трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии.
3) Рентгенография грудной клетки: расширение легочной артерии, внезапный обрыв ветвей легочной артерии, увеличение правого предсердия и правого желудочка.
4) ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, перегрузка правого предсердия и правого желудочка, отрицательный зубец T в отведениях V1—V3.
5) Анализ крови: повышение активности печеночных ферментов, гипоксемия.
6) Отборочные пробы: СОЭ, титр антинуклеарных антител, функция щитовидной железы (часто снижена).
д. Диагностика. Проводится методом исключения.
1) Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, внутрисердечный сброс слева направо, дисфункция левого желудочка, врожденные пороки сердца, цирроз печени.
2) Катетеризация сердца: повышенное давление в легочной артерии, низкое или нормальное ДЗЛА.
е. Течение заболевания в отсутствие лечения. Характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью. Высок риск внезапной смерти, особенно при IV функциональном классе и вследствие общей анестезии, хирургических вмешательств, катетеризации сердца, баллонной коронарной ангиопластики, ангиопульмонографии. Ожидаемая продолжительность жизни — в среднем 2,8 года.
2. Вторичная легочная гипертензия
а. Этиология: врожденные пороки сердца, коллагенозы, нерастворившийся тромб в легочной артерии, длительное повышение давления в левом предсердии, гипоксемия, ХОЗЛ.
б. Патологическая анатомия: та же, что при первичной легочной гипертензии. Бывает тромбоз и другие изменения легочных вен.
в. Патогенез: тот же, что при первичной легочной гипертензии. При ХОЗЛ существенную роль играет уменьшение объема легочной паренхимы. При коллагенозах — васкулит легочных артерий.
г. Клинические проявления: те же, что при первичной легочной гипертензии. При ТЭЛА основная причина прогрессирования легочной гипертензии — рост нерастворившегося тромба, а не повторные ТЭЛА.
д. Диагностика. Для диагностики паренхиматозных заболеваний легких — рентгенография либо КТ грудной клетки, функциональные исследования легких. Для диагностики ТЭЛА — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Для диагностики дисфункции левого желудочка, сброса слева направо, митрального стеноза — ЭхоКГ и катетеризация сердца. Для исключения цирроза печени, который может привести ко вторичной легочной гипертензии, определяют функцию печени.
е. Течение заболевания в отсутствие лечения. Правожелудочковая недостаточность прогрессирует. Продолжительность жизни зависит как от тяжести основного заболевания, так и от гемодинамики.
Б. Медикаментозное лечение
1. Первичная легочная гипертензия. Ограничение изометрических нагрузок, ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение легочных инфекций. Назначают также:
а. антикоагулянты: варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0), вероятно, увеличивает выживаемость (N. Engl. J. Med. 1992; 327:76), хотя на общее состояние обычно не влияет;
б. дигоксин: назначают эмпирически; в экспериментах на животных показано благоприятное воздействие на функцию правого желудочка. Влияние на чувствительность барорецепторов, общее состояние и выживаемость изучается;
в. диуретики: назначают при значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит), иногда в больших дозах. Уменьшают одышку не всегда;
г. кислород: назначают при выраженной гипоксемии в покое или во время нагрузки (эффективность не доказана);
д. пробы на обратимость легочной гипертензии (только в специализированных учреждениях): при катетеризации правых отделов сердца определяют чувствительность легочного сосудистого сопротивления к вазодилататорам (аденозину, ацетилхолину, оксиду азота, простагландину I2). При положительных результатах назначают постоянный прием антагонистов кальция;
е. добутамин: при острой правожелудочковой недостаточности;
ж. дофамин: при артериальной гипотонии.
2. ХОЗЛ. Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение легочных инфекций. Назначают также следующие препараты:
а. основа лечения — кислород и диуретики. При бронхоспазме — бронходилататоры, иногда в сочетании с кортикостероидами;
б. эффективность антикоагулянтов не доказана;
в. из-за риска аритмогенного действия дигоксин обычно не применяется, кроме случаев декомпенсированной правожелудочковой недостаточности;
г. эмпирического применения вазодилататоров следует избегать. Антагонисты кальция могут подавлять гипоксическую вазоконстрикцию легочных артериол, усугубляя нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения и тем самым усиливая гипоксемию.
3. Иные причины: коллагенозы; врожденные пороки сердца; ТЭЛА; интерстициальные заболевания легких. Меры общего характера — те же, что при ХОЗЛ (см. гл. 18, п. III.Б.2). В первую очередь лечат основное заболевание (иммунодепрессанты при коллагенозах, вальвулопластика либо протезирование клапана при митральном стенозе, эмболэктомия при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии, хирургическая коррекция при врожденных пороках сердца). Медикаментозное лечение:
а. антикоагулянты, дигоксин, диуретики, кислород — как при первичной легочной гипертензии. При врожденных пороках сердца со сбросом справа налево кислород неэффективен;
б. положительные результаты проб на обратимость легочной гипертензии (см. гл. 18, п. III.Б.1.д) встречаются менее чем в 5% случаев.
В. Хирургическое лечение
1. Эмболэктомия. Проводится при локализации тромба проксимальнее долевой бифуркации. Антикоагулянтную терапию и тромболизис не проводят. Операция сопряжена с высоким риском и должна производиться в специализированном учреждении. Показания: хроническая легочная гипертензия с выраженными клиническими проявлениями.
2. Трансплантация легкого. В большинстве случаев для снижения давления в легочной артерии достаточно трансплантации одного легкого. Трансплантация обоих легких обеспечивает большее снижение легочного сосудистого сопротивления и больший функциональный резерв в случае острого отторжения, однако эта операция технически сложнее. Прогноз: двухлетняя выживаемость — 60%. Через 4 года у 50% развивается облитерирующий бронхиолит (проявление хронической реакции отторжения). Показания: неэффективность медикаментозного лечения.
3. Трансплантация комплекса сердце—легкие. Из-за нехватки доноров выполняется редко. Показания: тяжелые проявления легочной гипертензии с сопутствующими врожденным пороком сердца или дисфункцией левого желудочка.
IV. Клинические испытания
А. Первичная легочная гипертензия
1. Антагонисты кальция в высоких дозах при первичной легочной гипертензии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:76)
а. Описание. Число больных — 64. Больных с первичной легочной гипертензией лечили большими дозами антагонистов кальция (нифедипин, 240 мг/сут, дилтиазем, 720 мг/сут). Срок наблюдения — 5 лет; сравнивали выживаемость при наличии чувствительности к антагонистам кальция (1-я группа) и в ее отсутствие (2-я группа).
б. Результаты и выводы. При наличии чувствительности к антагонистам кальция 5-летняя выживаемость — 95%, в ее отсутствие — 36%. В 1-й группе — улучшение функционального класса и обратное развитие гипертрофии правого желудочка. Чувствительность к антагонистам кальция отмечалась лишь в 26% случаев. Подбор дозы проводить очень осторожно.
2. Антикоагулянты при первичной легочной гипертензии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:76)
а. Описание. Неконтролируемое испытание варфарина при первичной легочной гипертензии на фоне больших доз антагонистов кальция. Учитывалась сопутствующая терапия.
б. Результаты и выводы. В группе больных с отсутствием эффекта от антагонистов кальция прием варфарина привел к значительному увеличению выживаемости (в течение 1 года — 91% против 52%; в течение 3 лет — 63% против 31%). Антикоагулянты эффективны при легочной гипертензии различного происхождения.
3. Простагландин I2 при первичной легочной гипертензии (Ann. Int. Med. 1990; 112:485)
а. Описание. Число больных — 24. Больные с первичной легочной гипертензией, не поддающейся терапии вазодилататорами для приема внутрь. Длительность контролируемого испытания — 8 нед, неконтролируемого — до 18 мес.
б. Результаты и выводы. Стойкое снижение легочного сосудистого сопротивления на 8 ед, давления в легочной артерии — на 10 мм рт. ст.; по предварительным данным — повышение выживаемости. Метод выбора при легочной гипертензии, не поддающейся терапии препаратами для приема внутрь. Для в/в инфузий требуется установка постоянного катетера.
4. Аденозин при легочной гипертензии (J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19:1060)
а. Описание. Число больных — 15. Больным с легочной гипертензией вводили аденозин в/в в виде инфузии с начальной скоростью 50 мкг/кг/мин и повышением ее каждые 2 мин до максимально эффективной.
б. Результаты и выводы. Снижение легочного сосудистого сопротивления в среднем на 37%. Реакция легочного сосудистого сопротивления на аденозин напоминала таковую на нифедипин. Аденозин снижал легочное сосудистое сопротивление также в 6 случаях, когда нифедипин был неэффективен. Благодаря очень непродолжительному, но мощному сосудорасширяющему действию однократное введение аденозина безопасно и эффективно. Аденозин назначают в виде инфузий; для длительной терапии он не годится.
Б. Вторичная легочная гипертензия
1. Снижение давления в легочной артерии после хирургической коррекции митрального порока (Am. J. Cardiol. 1972; 30:820)
а. Описание. Число больных — 27. Больные с митральным стенозом и систолическим давлением в легочной артерии > 100 мм рт. ст. Спустя 2 года после операции проводили катетеризацию сердца у 15 больных (8 больных к этому времени погибли).
б. Результаты и выводы. Снижение давления в легочной артерии в среднем со 115 до 50 мм рт. ст. Легочная гипертензия — не противопоказание для хирургической коррекции митрального порока.
2. Давление в легочной артерии после баллонной вальвулопластики по поводу тяжелого митрального стеноза (Am. Heart J. 1993; 125:1110)
а. Описание. Число больных — 100. Больным с тяжелым митральным стенозом проводили баллонную вальвулопластику; у 23 больных систолическое давление в легочной артерии было выше 50 мм рт. ст.
б. Результаты и выводы. Сразу после вальвулопластики систолическое давление в легочной артерии снижалось в среднем с 68 до 46 мм рт. ст. Давление в легочной артерии не должно влиять на выбор между протезированием клапана и баллонной вальвулопластикой.
3. Эмболэктомия при легочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии (Ann. Intern. Med. 1987; 107:560)
а. Описание. Число больных — 42. Больные с тяжелой легочной гипертензией на фоне хронической ТЭЛА.
б. Результаты и выводы. Сразу после операции легочное сосудистое сопротивление снижалось в среднем на 60%. 7 больных погибли. У остальных за время наблюдения (28 мес) произошло улучшение функционального класса. Эмболэктомию следует производить только в специализированных центрах из-за сложности самой операции и послеоперационного ведения.
4. Предсердная септостомия в терминальной стадии легочного сердца (Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1991; 24:166)
а. Описание. Число больных — 14. Неконтролируемая ретроспективная оценка эффективности предсердной септостомии при легочной гипертензии, не поддающейся медикаментозному лечению.
б. Результаты и выводы. 5 больных погибли. В некоторых случаях наблюдалось резкое улучшение. Метод требует дальнейшего изучения. Показания к септостомии четко не сформулированы.
5. Трансплантация легкого при легочной гипертензии (Circulation 1991; 84:2275)
а. Описание. Число больных — 17. Неконтролируемое проспективное исследование гемодинамики после трансплантации легкого, выполненной по поводу легочной гипертензии.
б. Результаты и выводы. Снижение давления в легочной артерии в среднем с 92 до 29 мм рт. ст. (средняя длительность наблюдения — 13 нед). Во всех случаях — улучшение функционального класса до I—II. Трансплантацию легкого следует рассматривать как один из методов лечения легочной гипертензии. Каждый донор обеспечивает двух реципиентов.
6. Нифедипин при вторичной легочной гипертензии (Am. J. Cardiol. 1993; 71:1475)
а. Описание. Число больных — 30. Больным с легочной гипертензией, вызванной коллагенозом либо циррозом печени, назначали нифедипин в максимально эффективной дозе.
б. Результаты и выводы. Снижение легочного сосудистого сопротивления более чем на 30% — лишь в 5 случаях. Снижение давления в легочной артерии более чем на 33% — в 1 случае. В половине случаев лечение принесло вред. Антагонисты кальция при вторичной легочной гипертензии, как правило, неэффективны и даже вредны. Лечение требует тщательного наблюдения за больными.
7. Ингаляция кислорода в лечении легочной гипертензии при ХОЗЛ (Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 131:493)
а. Описание. Число больных — 16. Длительное лечение кислородом при легочной гипертензии, вызванной ХОЗЛ. Длительность наблюдения — 3 года.
б. Результаты и выводы. Снижение давления в легочной артерии у 12 больных, в среднем на 2 мм рт. ст. в год. Нормализации давления в легочной артерии достичь не удавалось. Ингаляция кислорода — единственное средство, эффективность которого при легочном сердце доказана. Вазодилататоры при ХОЗЛ применять не следует, так как, подавляя гипоксическую вазоконстрикцию легочных артериол, они ухудшают газообмен.
| 
Титульный лист
