Глава 20. Лекарственные средства в кардиологии (пп. I—XL)
Р. Лукаротти, М. Джонсон, М. Смайт, Х. Пиллен, М. Санчимино
В этой главе изложены основные сведения по клинической фармакологии сердечно-сосудистых средств. Описание каждого препарата включает сжатую информацию о показаниях и дозах, о коррекции доз, побочном действии, взаимодействии с другими лекарственными средствами и противопоказаниях. Аллергические реакции возможны при использовании любого лекарственного средства, и поэтому во многих случаях в разделах «Побочное действие» и «Противопоказания» аллергия не упоминается.
Для многих препаратов приведена коррекция дозы в зависимости от СКФ. Одна из формул для расчета: СКФ = [вес (кг)] ґ [140 – возраст (годы)] / [72 ґ креатинин сыворотки (мг%)] — для мужчин, и 85% расчетной величины — для женщин.
Ответственность за использование приведенной информации в клинической практике и за все вытекающие из этого последствия несет врач. Представленная информация не может считаться исчерпывающей, поэтому читателю следует также пользоваться другими справочниками и инструкциями фирм-производителей.
Описания препаратов расположены в алфавитном порядке по международным названиям.
Фармакологические группы
I. Периферические альфа-адреноблокаторы: доксазозин, празозин, теразозин
II. Центральные альфа-адреностимуляторы: гуанабенз, гуанфацин, клонидин, метилдофа
III. Симпатолитики: гуанадрел, гуанетидин, резерпин
IV. Антагонисты кальция: амлодипин, бепридил, верапамил, дилтиазем, исрадипин, никардипин, нифедипин, фелодипин
V. Антиаритмические средства: аденозин, амиодарон, бретилия тозилат, верапамил, дигоксин, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, морацизин, прокаинамид, пропафенон, соталол, токаинид, фенитоин, флекаинид, хинидин, эсмолол
VI. Антиагреганты: аспирин, дипиридамол, тиклопидин
VII. Антидот гепарина: протамина сульфат
VIII. Антикоагулянты: варфарин, гепарин, эноксапарин
IX. Бета-адреноблокаторы: атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, картеолол, лабеталол, метопролол, надолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол, эсмолол
X. Вазодилататоры: гидралазин, диазоксид, миноксидил, нитропруссид натрия
XI. Ганглиоблокаторы: триметафана камсилат
XII. Диуретики: бендрофлуметиазид, бензтиазид, буметанид, гидрофлуметиазид, гидрохлортиазид, индапамид, метиклотиазид, метолазон, политиазид, трихлорметиазид, фуросемид, хинетазон, хлорталидон, хлортиазид, этакриновая кислота
XIII. Калийсберегающие диуретики: амилорид, спиронолактон, триамтерен
XIV. Гиполипидемические средства: гемфиброзил, клофибрат, колестипол, ловастатин, никотиновая кислота, правастатин, пробукол, симвастатин, холестирамин
XV. Ингибиторы АПФ: беназеприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, хинаприл, эналаприл, эналаприлат
XVI. Инотропные/вазопрессорные средства и периферические адреностимуляторы: адреналин, амринон, добутамин, дофамин, изопреналин, метараминол, метоксамин, милринон, норадреналин, фенилэфрин, эфедрин
XVII. Препараты калия: калия хлорид, бикарбонат, ацетат, цитрат, глюконат
XVIII. Препараты магния: магния глюконат, карбонат, сульфат, хлорид
XIX. Нитраты: изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицерин, пентаэритритила тетранитрат, эритритила тетранитрат
XX. Сердечные гликозиды: дигитоксин, дигоксин
XXI. Тромболитики: алтеплаза, анистреплаза, стрептокиназа, урокиназа
Отдельные лекарственные средства
I. Аденозин
А. Группа. Антиаритмическое средство.
Б. Показания и дозы. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в том числе обусловленная дополнительными путями проведения (синдром WPW): начальная доза — 6 мг, вводится в/в струйно быстро (в течение 1—2 с); через 1—2 мин в отсутствие эффекта вводят максимальную дозу — 12 мг в/в струйно быстро (возможно повторное введение).
В. Применение. Препарат вводят быстро струйно в вену или в периферический венозный катетер как можно ближе к вене (с последующим быстрым промыванием инфузионным раствором). Введение в центральные вены не изучалось. Если развивается АВ-блокада высокой степени, введение дополнительных доз не показано.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Кофеин и теофиллин: конкурентные антагонисты аденозина. Дипиридамол: усиление действия аденозина. Карбамазепин: увеличение степени АВ-блокады. Атропин не блокирует эффект аденозина.
Д. Побочные эффекты. Приливы (18%), одышка (12%), ощущение давления в груди (7%), тошнота (3%), головная боль (2%), головокружение (1%), парестезии рук (1%).
Е. Противопоказания. АВ-блокада 2—3 степени, синдром слабости синусового узла (в отсутствие ЭКС).
Ж. Особые указания. Вдыхание аденозина при бронхиальной астме вызывает бронхоспазм. Опыт в/в введения при бронхиальной астме ограничен, усугубления бронхоспазма не отмечалось.
З. Форма выпуска. Раствор для инъекций (6 мг/2 мл).
II. Адреналин
А. Группа. Альфа- и бета-адреностимулятор.
Б. Показания и дозы. Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация, асистолия: начальная доза — 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин. В отсутствие эффекта: 2—5 мг в/в каждые 3—5 мин, либо возрастающие дозы — 1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин, либо высокие дозы — 0,1 мг/кг в/в каждые 3—5 мин. Брадикардия: в/в инфузия 2—10 мкг/мин. Тяжелая бронхиальная астма, анафилаксия: начальная доза — 0,1—0,5 мг (0,1—0,5 мл раствора 1:1000) п/к или в/м; повторять с интервалами от 20 мин до 4 ч. В/в струйное введение: начальная доза — 0,1—0,25 мг (1,0—2,5 мл раствора 1:10 000) в течение 5—10 мин, повторять каждые 5—15 мин (или начать инфузию со скоростью 1—4 мкг/мин).
В. Применение. П/к, в/м, в/в, внутрисердечно, эндотрахеально. Раствор для в/в инфузии приготавливают, добавляя 1 мг (10 мл раствора 1:10 000) к 250 мл 5% глюкозы (конечная концентрация — 4 мкг/мл); скорость в/в введения регулируют с помощью инфузионного насоса. При передозировке — триметафан или фентоламин.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Альфа- и бета-адреноблокаторы: устранение действия на сердце, бронходилатирующего и вазопрессорного действия. Общая анестезия (галотан): увеличение ЧСС, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков; вместе применять крайне осторожно или не применять вообще; полезно профилактическое введение лидокаина или пропранолола. Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, тиреоидные гормоны: усиление аритмогенного действия адреналина. Симпатомиметики: усиление действия на сердце и вазопрессорного действия; при необходимости совместного применения использовать меньшие дозы.
Д. Побочные эффекты. Аритмии, повышение АД, внутричерепные кровоизлияния, субарахноидальное кровоизлияние, стенокардия, сердцебиение, головная боль, тремор, слабость, головокружение, тревожность, бледность, потливость, тошнота, рвота, метаболический ацидоз, затруднение дыхания, некроз тканей.
Е. Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, pH крови, дыхание, кровообращение в конечностях и в месте инъекции.
Ж. Отмена. Резкое повышение АД и ЧСС, устойчивые аритмии, неврологические симптомы.
З. Противопоказания. Носят относительный характер. Закрытоугольная глаукома, неанафилактический шок, церебральный артериосклероз или органическое поражение головного мозга, роды, дилатация сердца, ИБС, обморок или снижение АД на фоне применения фенотиазинов, общая анестезия (трихлорэтилен, циклопропан — возможны угрожающие жизни аритмии).
И. Особые указания. Поскольку адреналин увеличивает уровень глюкозы плазмы, при сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и производных сульфанилмочевины. Когда адреналин служит средством выбора, то его вводят даже при аллергии к сульфитам (раствор адреналина содержит метабисульфит натрия); если возникает парадоксальное ухудшение дыхательной функции, адреналин отменяют.
К. Форма выпуска. Препарат для инъекций 1:1000 (1 мг/мл) — ампулы и флаконы по 1 мл, шприц-тюбики по 1 мл и 2 мл; 1:10 000 (0,1 мг/мл) — флаконы по 30 мл, шприц-тюбики по 3 мл и 10 мл; 1:100 000 (0,01 мг/мл) — шприц-тюбики по 5 мл.
III. Алтеплаза
А. Группа. Тромболитик, тканевой активатор плазминогена.
Б. Показания и дозы. Инфаркт миокарда, коронарный тромболизис: 100 мг в/в, 60 мг в течение первого часа (из них 6—10 мг в/в струйно в течение 1—2 мин), 20 мг в течение второго часа и 20 мг в течение третьего часа; больным весом менее 65 кг в течение 3 ч вводят 1,25 мг/кг. ТЭЛА: 100 мг в течение 2 ч с последующим введением гепарина, если АЧТВ или тромбиновое время выше исходных значений менее чем в 2 раза.
В. Применение. Препарат сначала разводят стерильной водой без консервантов, используя иглу 18 G; струю направляют на препарат, дают раствору постоять несколько минут, пока не исчезнет пена и крупные пузырьки. Затем добавляют 0,9% NaCl и 5% глюкозу в равных количествах до конечной концентрации 0,5 мг/мл. Раствор нельзя встряхивать. Нельзя использовать растворы с измененным цветом или содержащие примеси в виде частиц. После разведения препарат сохраняет свойства в течение 8 ч при комнатной температуре.
Г. Коррекция дозы. Не рекомендуется вводить более 150 мг, так как при этом риск внутричерепного кровоизлияния увеличивается в 4 раза.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гепарин: назначают во время или после введения алтеплазы для уменьшения риска повторного тромбоза; оба препарата могут вызвать кровотечение. Антиагреганты (аспирин, дипиридамол, индометацин, фенилбутазон, сульфинпиразон) и варфарин: риск кровотечения при назначении до, во время или после введения алтеплазы.
Е. Побочные эффекты. Кровотечение (> 250 мл): из ЖКТ (5%), мочеполовой системы (4%), внутричерепное (0,4%), другой локализации (Ј 1%); нетяжелые аллергические реакции (например, крапивница); реперфузионные аритмии.
Ж. Мониторинг. Признаки кровотечения (внутреннего и наружного, особенно из мест пункции артерий и вен), ЭКГ, АЧТВ и тромбиновое время для подбора антикоагулянтной терапии.
З. Отмена. Анафилактоидные реакции; тяжелые кровотечения.
И. Противопоказания. Активное внутреннее кровотечение, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, недавняя (< 2 мес) операция на головном или спинном мозге, черепно-мозговая травма, травма позвоночника, опухоль головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы, геморрагические диатезы, тяжелая артериальная гипертония, источник эмболии в левых отделах сердца (митральный стеноз с мерцательной аритмией, тромбоз левого желудочка).
К. Особые указания. При инфаркте миокарда лечение начинают как можно раньше (в первые 6—12 ч), при ТЭЛА — в первые 7 сут. Препарат выбора у больных, которым в течение последних 6 мес вводилась стрептокиназа или анистреплаза, у перенесших стрептококковую инфекцию, и в случаях, когда следует избегать артериальной гипотонии, возможной при введении стрептокиназы.
Л. Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок, 20—50 мг/флакон) и 20—50 мл стерильной воды для инъекций (без консервантов); в 1 мг — 580 000 МЕ.
IV. Амилорид
А. Группа. Диуретик, калийсберегающий.
Б. Показания и дозы. Сердечная недостаточность, артериальная гипертония (в сочетании с калийвыводящими диуретиками или гипотензивными средствами): 5 мг, возможно увеличение дозы до 10 мг; при сохраняющейся гипокалиемии — 15—20 мг/сут. В качестве монотерапии обычно не назначают.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты калия: тяжелая гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ: повышение уровня калия.
Г. Побочные эффекты. ЦНС: головная боль (3—8%), головокружение, энцефалопатия (1—3%), тремор, раздражительность, бессонница, депрессия. ЖКТ: тошнота, анорексия, понос, рвота (3—8%), боль в животе, запоры (1—3%). Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония. Кровь: апластическая анемия, нейтропения. Прочее: кашель, дизурия, полиурия, импотенция (1—3%), одышка, сыпь, зуд, нарушения зрения, шум в ушах.
Д. Мониторинг. Общий анализ крови, АМК, креатинин, электролиты сыворотки (натрий, хлор, калий).
Е. Противопоказания. Калий сыворотки і 5,5 мэкв/л; одновременное применение препаратов калия; острая и хроническая почечная недостаточность.
Ж. Особые указания. При сердечной недостаточности после первоначального массивного диуреза потери калия могут уменьшиться, в связи с чем дозу снижают или совсем отменяют амилорид. Применять с осторожностью при сахарном диабете.
З. Форма выпуска. Таблетки (5 мг).
V. Амиодарон
А. Группа. Антиаритмическое средство, класс III.
Б. Показания и дозы. Рецидивирующая фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой, рефрактерная к другим антиаритмическим средствам, или при их непереносимости. Насыщающая доза — 800—1600 мг/сут в течение 1—3 нед (иногда дольше) до достижения эффекта. При суточной дозе і 1000 мг или побочном действии на ЖКТ препарат назначают в несколько приемов во время еды. При достижении антиаритмического эффекта или выраженном побочном действии дозу снижают до 600—800 мг/сут, через месяц переходят к поддерживающей дозе, обычно 400 мг/сут 1 раз в сутки (при выраженном побочном действии на ЖКТ — в 2 приема). Подбирают минимальную эффективную дозу.
В. Применение. Терапию начинают в стационаре. Перед началом лечения амиодароном нужно попробовать постепенно отменить другие антиаритмические средства.
Г. Коррекция дозы. Необходимость уменьшения дозы или отмены препарата обусловлена следующими побочными эффектами: интерстициальный или альвеолярный пневмонит, вызванный амиодароном; повышение активности печеночных ферментов — трехкратное при нормальной и двукратное при исходно повышенной активности; гепатомегалия; гипотиреоз и тиреотоксикоз; желудочковая тахикардия (аритмогенный эффект); сердечная недостаточность.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин: усиление антикоагулянтного действия. Бета-адреноблокаторы: усиление действия бета-адреноблокаторов, превращающихся в печени. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Флекаинид: повышение уровня флекаинида. Гидантоины: повышение уровня гидантоина и снижение уровня амиодарона. Прокаинамид: повышение уровня прокаинамида. Хинидин: повышение уровня хинидина. Теофиллин: повышение уровня теофиллина.
Е. Побочные эффекты. Если доза 400 мг/сут и выше — часто (возникают у 75%, требуют отмены у 7—18%). Неврологические расстройства (20—40%); ЖКТ (чаще всего): тошнота и рвота (10—33%), запоры, анорексия (4—9%); зрительные расстройства (4—9%); кожные реакции (15%); фотосенсибилизация (10%), синюшное окрашивание кожи; сердечная недостаточность (3%); брадикардия; повышение активности печеночных ферментов (4—9%); асептическое воспаление или фиброз легких (4—9%).
Ж. Мониторинг. До начала терапии проводят рентгенографию грудной клетки, функциональные исследования легких, включая определение диффузионной способности, исследование функции щитовидной железы. Физикальное исследование и рентгенографию грудной клетки проводят каждые 3—6 мес. Больным, получающим высокие поддерживающие дозы, регулярно исследуют активность печеночных ферментов. Исследование функции щитовидной железы проводят каждые 3—6 мес. Определение уровня препарата в плазме (норма — 1,0—2,5 мкг/мл) полезно при рефрактерности или неожиданных и тяжелых побочных эффектах. В связи с тем, что T1/2 амиодарона равен 9—44 сут, после коррекции дозы проводят тщательный мониторинг.
З. Противопоказания. Дисфункция синусового узла с выраженной синусовой брадикардией; АВ-блокада 2—3 степени; гемодинамически значимые брадиаритмии (в отсутствие ЭКС).
И. Особые указания. Препарат должен назначаться только врачами, владеющими методами диагностики и лечения угрожающих жизни желудочковых аритмий. При появлении новых аритмий исключить вызванный амиодароном тиреотоксикоз.
К. Форма выпуска. Таблетки (200 мг).
VI. Амлодипин
А. Группа. Антагонист кальция.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 5 мг/сут; дозу увеличивают в течение 7—14 сут, максимальная доза — 10 мг/сут. Стенокардия напряжения и вазоспастическая стенокардия: 5—10 мг/сут, обычно 10 мг/сут.
В. Коррекция дозы. В пожилом возрасте, у больных низкого веса и при печеночной недостаточности начальная доза меньше: 2,5 мг/сут при артериальной гипертонии и 5 мг/сут при стенокардии.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета-адреноблокаторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ-проведения. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (1—3%), головная боль (7%), астения (1—2%). ЖКТ: тошнота (2%), неприятные ощущения в животе (1—2%). Сердечно-сосудистая система: отеки (2—15%), сердцебиение (1—5%), сердечная недостаточность (1%). Прочее: чувство нехватки воздуха (1—2%), мышечные судороги (1—2%), слабость и заторможенность (5%), приливы (1—5%), зуд и крапивница (1—2%).
Е. Особые указания. Использовать с осторожностью при сердечной недостаточности.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (2,5 мг, 5 мг и 10 мг).
VII. Амринон
А. Группа. Инотропное средство.
Б. Показания и дозы. Краткосрочное лечение сердечной недостаточности: начальная доза — 0,75 мг/кг в/в струйно в течение 2—3 мин с последующей инфузией 5—10 мкг/кг/мин. Струйное введение, 0,75 мг/кг, можно повторить через 30 мин. Максимальная доза — 10 мг/кг/сут.
В. Коррекция дозы. Дозу уменьшают при увеличении активности печеночных ферментов или снижении количества тромбоцитов до 150 000 мкл–1.
Г. Применение. Вводят неразведенным или разводят в 0,9% или 0,45% NaCl до концентрации 1—3 мг/мл; скорость в/в введения регулируют с помощью инфузионного насоса. Нельзя разводить глюкозой, хотя одновременное введение с раствором глюкозы через Y-образную трубку допускается. Нельзя вводить через один и тот же катетер с фуросемидом.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Сердечные гликозиды: усиление инотропного действия.
Е. Побочные эффекты. Аритмии (3%), снижение АД (1%), тромбоцитопения (2%), тошнота (2%), рвота (0,9%), боль в животе (0,4%), анорексия (0,4%), гепатотоксичность (0,2%), лихорадка (0,9%), боль в груди (0,2%).
Ж. Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, сердечный выброс, ДЗЛА, диурез, вес, водно-электролитный баланс, тромбоциты, активность печеночных ферментов.
З. Отмена. Выраженное повышение активности печеночных ферментов, тяжелая дегидратация, тяжелое кровотечение, аритмии, количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл–1.
И. Противопоказания. Аллергия к сульфитам (растворы содержат метабисульфит натрия). Соблюдать осторожность при гипертрофической кардиомиопатии (возможно увеличение степени обструкции выносящего тракта левого желудочка).
К. Особые указания. При мерцании/трепетании предсердий вначале назначают сердечные гликозиды для предотвращения увеличения ЧСС в результате улучшения АВ-проведения. До начала терапии амриноном необходима коррекция гипокалиемии (которая увеличивает риск аритмий). Компенсация сердечной недостаточности может потребовать уменьшения дозы диуретиков. Для достижения оптимального инотропного эффекта необходима коррекция гиповолемии.
Л. Форма выпуска. Раствор для инъекций (5 мг/мл, ампулы по 20 мл).
VIII. Анистреплаза
А. Группа. Тромболитик, анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена.
Б. Показания и дозы. Инфаркт миокарда: 30 ед.
В. Применение. Развести в 5 мл стерильной воды для инъекций, направляя струю по стенке флакона (осторожно поворачивая, но не встряхивая). Вводить непосредственно в вену или в периферический катетер в течение 2—5 мин. Не разводить большим количеством воды и не добавлять в растворы, шприцы или флаконы, содержащие другие препараты.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гепарин и варфарин: увеличение риска кровотечения. Антиагреганты: синергизм и другие виды взаимодействия не доказаны.
Д. Побочные эффекты. Кровотечения (всего — 15%): из мест инъекций (5%), наружные, другой локализации (3—11%), ЖКТ (2%), из мочеполовой системы (2%), внутричерепные (1%); реперфузионные аритмии (38%); артериальная гипотония (8%).
Е. Мониторинг. Признаки кровотечения (внутреннего или наружного), особенно из мест пункций артерий и вен, ЭКГ, АД, АЧТВ, тромбиновое время.
Ж. Отмена. Анафилаксия (0,2%): бронхоспазм, ангионевротический отек; тяжелое кровотечение.
З. Противопоказания. Активное внутреннее кровотечение, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, недавняя (< 2 мес) операция на головном или спинном мозге или черепно-мозговая травма, травма позвоночника, опухоль головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы, геморрагические диатезы, не поддающаяся коррекции тяжелая артериальная гипертония; относительное противопоказание — источник эмболии в левых отделах сердца (митральный стеноз с мерцательной аритмией, тромбоз левого желудочка).
И. Особые указания. При инфаркте миокарда лечение начинают как можно раньше (в первые 6—12 ч). Не вводить повторно в период от 5 сут до 6 мес из-за появления антител к стрептокиназе.
К. Форма выпуска. Порошок (30 ед/флакон).
IX. Аспирин
А. Группа. Антиагрегант, ненаркотический анальгетик, НПВС, салицилат.
Б. Показания и дозы. Снижение риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия: 325 мг/сут; после повторной преходящей ишемии мозга и ишемического инсульта у мужчин: 325 мг 4 раза в сутки.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин: усиление антикоагулянтного действия. Стрептокиназа: некоторое увеличение риска нетяжелых кровотечений без увеличения риска тяжелых кровотечений (по сравнению с монотерапией стрептокиназой). Производные сульфанилмочевины: усиление сахаропонижающего действия. Кортикостероиды: снижение уровня салицилата. Метотрексат: повышение уровня метотрексата.
Г. Побочные эффекты. «Простой» аспирин без оболочки, растворяющейся в кишечнике: боль в эпигастрии (15%), изжога (12%), тошнота и рвота (8%), тяжелое кровотечение из ЖКТ.
Д. Отмена. Отменяют за 5—7 сут до хирургического вмешательства для предотвращения или уменьшения послеоперационного кровотечения.
Е. Противопоказания. Урикозурическая терапия (пробенецид); геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь фон Виллебранда, телеангиэктазии и прочее).
Ж. Особые указания. Применять с осторожностью при острых и рецидивирующих заболеваниях ЖКТ, нарушении функции почек, исходной гипопротромбинемии, дефиците витамина K, тромбоцитопении, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и тяжелых нарушениях функции печени.
З. Форма выпуска. Обычные таблетки (325 мг и 650 мг), таблетки в оболочке, растворяющейся в кишечнике (165—975 мг), капсулы (325 мг и 500 мг), таблетки пролонгированного действия (650 мг и 800 мг), таблетки для разжевывания (75 мг и 81 мг).
X. Атенолол
А. Группа. Бета-адреноблокатор, бета1-селективный.
Б. Показания и дозы. Стенокардия: начальная доза — 50 мг/сут; если в течение 1 нед нет эффекта, дозу увеличивают до 100 мг/сут, иногда — до 200 мг/сут. Артериальная гипертония: начальная доза — 50 мг/сут, максимальный эффект развивается в течение 1—2 нед. Возможно увеличение до 100 мг/сут, дальнейшее увеличение дозы неэффективно. Инфаркт миокарда: 5 мг в/в струйно в течение 5 мин, повторно 5 мг в/в струйно через 10 мин; спустя 10 мин после второй дозы начать прием внутрь по 50 мг каждые 12 ч в первые сутки с последующим увеличением дозы, при хорошей переносимости, до 100 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ 15—35 мл/мин максимальная доза — 50 мг/сут, при СКФ < 15 мл/мин максимальная доза — 50 мг через день.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты кальция: усиление бета-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: увеличение биодоступности атенолола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония. Производные сульфанилмочевины: ослабление сахаропонижающего действия.
Д. Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, сердечная недостаточность, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокружение, слабость, утомляемость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражительность. Мочеполовая система: импотенция, снижение полового влечения. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгия, артриты.
Е. Отмена. После длительного употребления бета-адреноблокаторы отменяют постепенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой бета-адреноблокатор можно сразу, без перерыва.
Ж. Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.
З. Особые указания. Если проводится гемодиализ, назначают 50 мг препарата после каждой процедуры.
И. Форма выпуска. Таблетки (25 мг, 50 мг и 100 мг); раствор для инъекций 5 мг/10 мл (ампулы по 10 мл).
XI. Атропина сульфат
А. Группа. M-холиноблокатор.
Б. Показания и дозы. Брадиаритмии: начальная доза — 0,4—1 мг в/в каждые 1—2 ч; максимальная разовая доза — 2 мг.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Амантадин и трициклические антидепрессанты: усиление антихолинергического действия. Атенолол: усиление бета-блокирующего действия. Дигоксин: усиление действия дигоксина. Фенотиазины: уменьшение антипсихотического действия.
Г. Побочные эффекты. ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, атония кишечника. Мочеполовая система: задержка мочи. Глаза: нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления, расширение зрачков. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, брадикардия (на фоне низких доз), тахикардия (на фоне высоких доз). ЦНС: спутанность сознания или возбуждение (особенно у пожилых), головокружение, бессонница, лихорадка (особенно у детей), психомоторное возбуждение, тремор.
Д. Противопоказания. Носят относительный характер. Препарат можно вводить при брадиаритмиях и нарушениях проводимости, даже при следующих состояниях: ишемия миокарда, кишечная непроходимость, атония кишечника, неспецифический язвенный колит, болезни печени, болезни почек, myastenia gravis, закрытоугольная глаукома.
Е. Форма выпуска. Для инъекций — шприц-тюбики, ампулы и флаконы (0,05—1 мг/мл).
XII. Ацебутолол
А. Группа. Бета-адреноблокатор, бета1-селективный с внутренней симпатомиметической активностью.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: 400 мг в 1—2 приема, максимальная доза — 1200 мг/сут. Желудочковые аритмии: по 200 мг 2 раза в сутки, постепенное увеличение дозы до 600—1200 мг/сут.
В. Коррекция дозы. У пожилых дозы свыше 800 мг/сут не назначают. Нарушения функции почек: суточную дозу уменьшают на 50% при СКФ < 50 мл/мин и на 75% при СКФ < 25 мл/мин. Нарушения функции печени: применять с осторожностью.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты кальция: усиление бета-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: увеличение биодоступности ацебутолола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония. Производные сульфанилмочевины: ослабление сахаропонижающего действия.
Д. Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, сердечная недостаточность, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокружение, утомляемость, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражительность. Мочеполовая система: импотенция, снижение полового влечения. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгия, артриты.
Е. Отмена. После длительного употребления бета-адреноблокаторы отменяют постепенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой бета-адреноблокатор можно сразу, без перерыва.
Ж. Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, врожденный или приобретенный синдром удлинения интервала QT. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий, сахарным диабетом.
З. Форма выпуска. Капсулы (200 мг и 400 мг).
XIII. Беназеприл
А. Группа. Ингибитор АПФ.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг/сут; для длительного приема — 20—40 мг/сут в 1—2 приема.
В. Применение. Антациды и беназеприл принимают с интервалом в 1—2 ч.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Литий: повышение уровня лития. Препараты калия, калийсберегающие диуретики: повышение уровня калия. Калийвыводящие диуретики: резкое снижение АД.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (3%), головная боль (5%), слабость (3%). ЖКТ: тошнота (1%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (0,3%). Кровь: нейтропения, агранулоцитоз (редко). Почки: повышение АМК и креатинина (риск увеличен при сердечной недостаточности, стенозе почечной артерии, приеме диуретиков). Прочее: кашель (2—3%), гиперкалиемия (1%).
Е. Мониторинг. Калий, АМК, креатинин сыворотки, общий анализ крови.
Ж. Противопоказания. Беременность. При стенозе почечных артерий — риск критического падения почечной перфузии.
З. Особые указания. Артериальная гипотония более вероятна в начале лечения, ее можно избежать путем отмены диуретиков за 2—3 сут до назначения беназеприла. Если диуретик отменить невозможно, начальная доза беназеприла должна составлять 5 мг. Терапию диуретиком можно возобновить, если АД снижается недостаточно.
И. Форма выпуска. Таблетки (5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг).
XIV. Бензтиазид
А. Группа. Диуретик.
Б. Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 50—200 мг/сут (в 2 приема при дозе выше 100 мг/сут), поддерживающая — 50—150 мг/сут. Артериальная гипертония: начальная доза — 25—50 мг 2 раза в сутки (после завтрака и обеда). Максимальная доза — 200 мг/сут.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: увеличение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Литий: повышение уровня лития. Амфотерицин B: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: увеличение блокирующего действия и удлинение периода угнетения дыхания.
Г. Побочные эффекты. Ортостатическая гипотония, головокружение, бессонница, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, желтуха, панкреатит, импотенция, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, фотосенсибилизация, сыпь, гипергликемия, гиперурикемия.
Д. Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, сахар, липиды.
Е. Противопоказания. Анурия.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (50 мг).
XV. Бепридил
А. Группа. Антагонист кальция.
Б. Показания и дозы. Стенокардия напряжения (при неэффективности других антиангинальных препаратов): начальная доза — 200 мг с коррекцией через 10 сут в зависимости от эффекта; для длительного приема — 300 мг/сут, максимальная доза — 400 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Может потребоваться при нарушении функции почек и печени, однако специальных исследований не проводилось.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета-адреноблокаторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ-проведения. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Антиаритмические средства, трициклические антидепрессанты: удлинение интервала QT.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (12—27%), раздражительность (7—12%), головная боль (7—14%), астения (7—14%), тремор (9%). ЖКТ: тошнота (7%), неприятные ощущения в животе (7%), сухость во рту (3%). Сердечно-сосудистая система: брадикардия (2%), тахикардия (2%), отеки (2%), сердечная недостаточность (1%), пируэтная желудочковая тахикардия (удлинение интервала QT). Прочее: чувство нехватки воздуха, одышка, астмоидное дыхание (9%), агранулоцитоз (редко).
Е. Мониторинг. Не допускать удлинения интервала QT > 0,52 с.
Ж. Противопоказания. Анамнестические указания на угрожающие жизни желудочковые аритмии в результате аритмогенного действия антиаритмических средств, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени (в отсутствие ЭКС), артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), декомпенсированная левожелудочковая недостаточность, врожденное удлинение интервала QT, применение других препаратов, удлиняющих QT.
З. Особые указания. Не рекомендуется применять бепридил в первые 3 мес после инфаркта миокарда. Во время лечения необходимо поддерживать нормальный уровень калия. Использовать с осторожностью при сердечной недостаточности.
И. Форма выпуска. Таблетки (200 мг, 300 мг и 400 мг).
XVI. Бетаксолол
А. Группа. Бета-адреноблокатор, бета1-селективный.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: 10 мг/сут, если в течение 14 сут эффекта нет, дозу увеличивают до 20 мг/сут. Максимальная доза — 40 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Начальная доза у пожилых — 5 мг/сут.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты кальция: усиление действия бетаксолола. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: увеличение биодоступности бетаксолола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония.
Д. Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, сердечная недостаточность, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокружение, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражительность. Мочеполовая система: импотенция, снижение полового влечения. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгия, артриты.
Е. Отмена. После длительного употребления бета-адреноблокаторы отменяют постепенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой бета-адреноблокатор можно сразу, без перерыва.
Ж. Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.
З. Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 20 мг).
XVII. Бисопролол
А. Группа. Бета-адреноблокатор, бета1-селективный.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: 5 мг/сут, дозу можно увеличивать до 20 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Почечная и печеночная недостаточность: при СКФ < 40 мл/мин или нарушении функции печени (гепатит, цирроз) начальная доза — 2,5 мг/сут, дозу увеличивать с осторожностью.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты кальция: усиление бета-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: увеличение биодоступности бисопролола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония.
Д. Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, сердечная недостаточность, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокружение, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражительность. Мочеполовая система: импотенция, снижение полового влечения. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгия, артриты.
Е. Отмена. После длительного употребления бета-адреноблокаторы отменяют постепенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой бета-адреноблокатор можно сразу, без перерыва.
Ж. Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.
З. Форма выпуска. Таблетки (5 мг и 10 мг).
XVIII. Бретилия тозилат
А. Группа. Антиаритмическое средство, класс III.
Б. Показания и дозы. Пароксизм угрожающей жизни желудочковой тахикардии: начальная доза — 5 мг/кг в/в быстро (без разведения). При сохраняющейся желудочковой тахикардии увеличить дозу до 10 мг/кг и повторять каждые 5—10 мин до общей дозы 30—35 мг/кг. Для предупреждения желудочковой тахикардии проводят в/в инфузию разведенного препарата со скоростью 1—2 мг/мин; другая схема предполагает инфузии по 5—10 мг/кг (не менее чем за 8 мин) каждые 6 ч. Другие желудочковые аритмии: начальная доза — 5—10 мг/кг разведенного препарата в/в не менее чем за 8 мин, при сохраняющейся аритмии последующие дозы вводятся с интервалом в 1—2 ч. Поддерживающая доза — 5—10 мг/кг каждые 6 ч или инфузия со скоростью 1—2 мг/мин. В/м: начальная доза — 5—10 мг/кг, без разведения, при сохраняющейся аритмии возможно повторное введение с интервалом в 1—2 ч. Поддерживающая доза: та же, каждые 6—8 ч.
В. Применение. Больной должен лежать из-за опасности ортостатической гипотонии. При в/м введении не вводить более 5 мл в одно место, менять места введения; при в/м введении препарат начинает действовать через 20—120 мин.
Г. Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ 10—50 мл/мин уменьшить дозу на 50—75%.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий увеличивает вазопрессорное действие катехоламинов. Возможно усиление гликозидной интоксикации за счет начального выделения норадреналина.
Е. Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония, в том числе ортостатическая (50%), брадикардия, увеличение частоты желудочковых экстрасистол, преходящее повышение АД, начальный аритмогенный эффект (редко). ЖКТ: тошнота и рвота (3% и более при быстром в/в введении).
Ж. Особые указания. Не назначать при ограниченном сердечном выбросе (тяжелый аортальный стеноз, тяжелая легочная гипертензия). На фоне приема сердечных гликозидов бретилий вводят только в том случае, если аритмия не вызвана гликозидной интоксикацией, а другие препараты неэффективны.
З. Форма выпуска. Раствор для инъекций (50 мг/мл).
XIX. Буметанид
А. Группа. Диуретик.
Б. Показания и дозы. Отеки: внутрь: 0,5—2 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 10 мг/сут; парентерально: 0,5—1 мг в/в или в/м, для достижения эффекта дозу увеличивают каждые 2—3 ч до максимальной дозы 10 мг/сут.
В. Применение. В/в в течение 1—2 мин. Препарат сохраняется более 24 ч в 5% глюкозе, 0,9% NaCl и растворе Рингера с лактатом.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аминогликозиды: увеличение ототоксичности. Антикоагулянты: усиление действия антикоагулянтов. Литий: повышение уровня лития. Цисплатин: усиление ототоксичности. Пробенецид: ослабление действия буметанида. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие.
Д. Побочные эффекты. Хлопающий тремор, энцефалопатия при наличии печеночной патологии, нарушение слуха, головокружение, головная боль, дисфункция ЖКТ, сухость во рту, тошнота, рвота, понос, почечная недостаточность, мышечные судороги, слабость, артериальная гипотония, сыпь, тромбоцитопения.
Е. Мониторинг. Общий анализ крови, АМК, креатинин, электролиты сыворотки (натрий, хлор, калий, магний, кальций).
Ж. Противопоказания. Анурия, печеночная кома, критически низкий уровень электролитов.
З. Особые указания. Может применяться при аллергии к фуросемиду (перекрестные реакции редки). Возможны перекрестные реакции при аллергии к сульфаниламидам.
И. Форма выпуска. Таблетки (0,5 мг, 1 мг и 2 мг), раствор для инъекций (0,25 мг/мл в ампулах по 2 мл и флаконах по 2 мл, 4 мл и 10 мл).
XX. Варфарин
А. Группа. Антикоагулянт.
Б. Показания и дозы. Профилактика и лечение венозного тромбоза; профилактика и лечение тромбоэмболий при мерцательной аритмии; профилактика и лечение ТЭЛА; профилактика тромбоэмболий артерий большого круга после инфаркта миокарда: 10 мг/сут в течение 2—4 сут. Дозу меняют ежедневно в зависимости от ПВ и МНО. Более высокие дозы не назначают. Для длительного приема — 2—10 мг/сут в зависимости от ПВ и МНО.
В. Применение. Замена препаратов разных фирм один на другой не рекомендуется. При переходе с введения гепарина на варфарин их применяют одновременно до достижения терапевтического уровня ПВ и МНО; оптимальная длительность совместной терапии не определена. На эффективность оказывают влияние многочисленные факторы, включая смену обстановки, изменение питания, состояние окружающей среды, физическую активность и прием других препаратов. Применять с осторожностью у пожилых и ослабленных больных, а также при состояниях, увеличивающих риск кровотечения.
Г. Коррекция дозы. Нарушения функции почек и печени: применять с осторожностью. Пожилым могут потребоваться меньшие дозы.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Поскольку список препаратов, с которыми взаимодействует варфарин, чрезвычайно обширен, в каждом случае необходимо обращаться к дополнительным источникам информации; это касается препаратов, отпускаемых как по рецепту, так и без него.
Е. Побочные эффекты. Кровотечения, некроз кожи и других тканей (в частности, пальцев стоп), алопеция, крапивница, дерматит, лихорадка, тошнота, понос, изменения уровня холестерина в крови, микроэмболии.
Ж. Мониторинг. ПВ и МНО — ежедневно. Поддерживать ПВ в 1,3—1,5 раза выше исходного (или МНО — 2,0—3,0) при следующих состояниях: венозный тромбоз, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, ТЭЛА. После стабилизации ПВ и МНО их определяют каждые 4—6 нед.
З. Противопоказания. Состояния, при которых риск кровотечения больше возможной пользы: геморрагические диатезы и болезни крови, недавние или планируемые операции на ЦНС и глазах, обширные травматичные операции, кровоточащие язвы ЖКТ, явные кровотечения из ЖКТ, мочеполовой системы или дыхательных путей. Противопоказан в I триместре беременности. К другим противопоказаниям относятся внутричерепные кровоизлияния, аневризмы церебральных артерий, расслаивающая аневризма аорты, перикардит и выпот в полость перикарда, инфекционный эндокардит, угрожающий аборт, эклампсия и преэклампсия, недостаточное лабораторное обеспечение, сенильные расстройства в отсутствие наблюдения, алкоголизм, психоз, несоблюдение режима лечения, люмбальная пункция и другие диагностические и лечебные процедуры с риском тяжелого кровотечения, обширная местная анестезия и поясничная блокада, злокачественная артериальная гипертония, постоянный дренаж тонкой кишки. Относительные противопоказания: дивертикулит, васкулиты, тяжелые нарушения функции почек и печени, полиартрит, злокачественные новообразования, кровоточащая гранулема, тяжелый сахарный диабет, тяжелые аллергические реакции, авитаминоз C и K.
И. Особые указания. Применять с осторожностью при дисбактериозе, операциях, травмах, дефиците протеина C и подозрении на него, тяжелой или умеренной артериальной гипертонии.
К. Форма выпуска. Таблетки (1 мг, 2 мг, 2,5 мг, 5 мг, 7,5 мг и 10 мг).
XXI. Верапамил
А. Группа. Антагонист кальция; антиаритмическое средство, класс IV.
Б. Показания и дозы. Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия: 80—120 мг внутрь 3 раза в сутки; дозу увеличивают ежедневно (при нестабильной стенокардии) или еженедельно, в зависимости от эффекта. Артериальная гипертония: 80 мг 3 раза в сутки или, при приеме пролонгированной формы, 240 мг 1 раз утром. При нарушениях функции печени, пожилым и больным с низким весом назначают 40 мг 3 раза в сутки или 120 мг 1 раз в сутки (пролонгированного действия). Гипотензивный эффект достигается в течение первой недели; при необходимости дозу увеличивают. Максимальная доза — 360 мг/сут (обычная форма), 480 мг/сут (пролонгированного действия). Аритмии: мерцательная аритмия у принимающих сердечные гликозиды — 240—320 мг/сут внутрь в 3—4 приема; предупреждение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у не принимающих сердечные гликозиды — 240—480 мг внутрь в 3—4 приема (не более 480 мг/сут); пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — начальная доза 5—10 мг в/в (0,075—0,15 мг/кг) в течение 2 мин, через 30 мин при недостаточном эффекте — 10 мг в/в (0,15 мг/кг).
В. Применение. При переходе на пролонгированную форму суточная доза не меняется.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета-адреноблокаторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ-проведения. Другие антагонисты кальция: ослабление действия верапамила. Дантролен: гипокалиемия и угнетение сократимости миокарда. Циметидин: увеличение биодоступности верапамила. Гидантоины: снижение уровня верапамила. Хинидин: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ-проведения. Рифампицин: уменьшение биодоступности верапамила (при приеме внутрь). Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Литий: снижение уровня лития. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление миорелаксации. Теофиллин: повышение уровня теофиллина. Циклоспорин: повышение уровня циклоспорина. Барбитураты: уменьшение биодоступности верапамила. Карбамазепин: повышение уровня карбамазепина. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (4%), головная боль (2%). ЖКТ: запоры (7%), тошнота (3%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (3%), периферические отеки (2%), брадикардия (1%), АВ-блокада (1%), отек легких (2%). Прочее: чувство нехватки воздуха, одышка, астмоидное дыхание (1%).
Е. Мониторинг. ЭКГ. Появление АВ-блокады требует уменьшения дозы или отмены препарата.
Ж. Противопоказания. Синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени (в отсутствие ЭКС), желудочковая тахикардия, артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), тяжелая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок и тяжелая сердечная недостаточность (если ее причина — не наджелудочковая тахикардия), мерцание/трепетание предсердий при наличии дополнительных путей проведения (возможно увеличение ЧСС). Не вводить верапамил в/в в течение нескольких часов после в/в введения бета-адреноблокатора.
З. Особые указания. При гипертрофической кардиомиопатии — не назначать верапамил вместе с хинидином. При одновременном применении с бета-адреноблокаторами увеличение риска сердечной недостаточности, аритмий и резкого снижения АД. Не назначать верапамил вместе с дизопирамидом. В/в введение верапамила при желудочковой тахикардии может привести к резкому снижению АД и смерти.
И. Форма выпуска. Капсулы пролонгированного действия (120 мг, 180 мг и 240 мг). Таблетки пролонгированного действия (120 мг, 180 мг и 240 мг). Таблетки (40 мг, 80 мг и 120 мг). Ампулы, флаконы, шприц-тюбики (2,5 мг/мл).
XXII. Гемфиброзил
А. Группа. Гиполипидемический препарат, производное фиброевой кислоты.
Б. Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип IV и V с гипертриглицеридемией, и гиперлипопротеидемия, тип IIb (при низком уровне холестерина ЛПВП и неэффективности других видов терапии): 1200 мг/сут в 2 приема за 30 мин до еды утром и вечером.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Непрямые антикоагулянты: усиление действия антикоагулянтов. Ловастатин и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: увеличение риска рабдомиолиза.
Г. Побочные эффекты. ЖКТ: диспепсия (20%), боль в животе (10%), понос (7%), повышение активности печеночных ферментов, изменения крови. Из-за сходства с клофибратом, вероятно, увеличивается риск миалгии и миопатии, желчнокаменной болезни, холецистита и злокачественных новообразований.
Д. Мониторинг. Общий анализ крови и активность печеночных ферментов.
Е. Отмена. Желчнокаменная болезнь, подозрение на миозит, длительное повышение активности печеночных ферментов.
Ж. Противопоказания. Нарушения функции печени, тяжелые нарушения функции почек, первичный билиарный цирроз, болезни желчного пузыря, беременность и лактация.
З. Форма выпуска. Капсулы (300 мг), таблетки (600 мг).
XXIII. Гепарин
А. Группа. Антикоагулянт.
Б. Показания и дозы. Венозный тромбоз, ТЭЛА, тромбоэмболии периферических артерий, тромбоэмболии при мерцательной аритмии: полная гепаринизация (все расчеты — для взрослого весом 68 кг) по одной из схем: 1) в/в струйно насыщающая доза — 5000 ед, затем инфузия 20 000—40 000 ед/сут (800—1600 ед/ч); 2) 10 000 ед в/в струйно, затем по 5000—10 000 ед в/в каждые 4—6 ч; 3) 5000 ед в/в струйно + 10 000—20 000 ед п/к, затем по 8000—10 000 ед п/к каждые 8 ч или 15 000—20 000 п/к каждые 12 ч. Продолжительность терапии определяется заболеванием и его тяжестью; дозу изменяют в зависимости от показателей свертывания. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий: низкие дозы — 5000 ед п/к за 2 ч до операции и каждые 8—12 ч в течение 7 сут после операции или до выписки, если ее производят раньше. Профилактика проводится только больным старше 40 лет при обширных хирургических вмешательствах. Сердечно-сосудистая хирургия: начальная доза — не менее 150 ед/кг при операции на открытом сердце с применением АИК; при вмешательстве, длящемся менее 1 ч, вводят 300 ед/кг, при длительной операции (более 1 ч) — 400 ед/кг. ДВС-синдром: 50—100 ед/кг в/в в виде инфузии или в/в струйно каждые 4 ч.
В. Применение. При переходе на варфарин для обеспечения устойчивого антикоагулянтного действия гепарин продолжают вводить по схеме полной гепаринизации в течение нескольких суток после достижения терапевтического значения ПВ. Гепарин не вводят в/м. При снижении гематокрита и АД без видимой причины или появлении других симптомов необходимо исключить кровотечение; применять с осторожностью при заболеваниях с повышенным риском кровотечения. Антидот гепарина — протамин.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антиагреганты: могут вызвать кровотечение и должны применяться с осторожностью. Нитроглицерин: ослабление действия гепарина (данные противоречивы).
Д. Побочные эффекты. Кровотечение (Ј 10%), тромбоцитопения (Ј 30%), остеопороз (после длительного лечения высокими дозами), некроз кожи, угнетение синтеза альдостерона, рикошетная гиперлипопротеидемия после отмены, повышение активности аминотрансфераз.
Е. Мониторинг. Как при в/в, так и при п/к введении гепарина АЧТВ должно быть в 1,5—2 раза, а активированное время свертывания — в 2—3 раза выше исходного. Параметры свертывания определяют перед началом терапии, каждые 4 ч на начальных этапах, а в дальнейшем при непрерывной в/в инфузии гепарина — ежедневно. При прерывистой в/в или п/к терапии по схеме полной гепаринизации параметры свертывания исследуют перед началом терапии, перед введением каждой дозы на начальном этапе, в дальнейшем — ежедневно. На фоне постоянной п/к терапии низкими дозами гепарина лабораторный мониторинг обычно не проводят. При проведении искусственного кровообращения некоторые рекомендуют поддерживать активированное время свертывания в пределах 480—600 с.
Ж. Противопоказания. Выраженная тромбоцитопения, невозможность исследования параметров свертывания с нужным интервалом (это относится к полной гепаринизации), тяжелое кровотечение, за исключением случаев, когда оно обусловлено ДВС-синдромом.
З. Особые указания. Профилактику послеоперационных тромбоэмболий не проводят, если больной принимает непрямые антикоагулянты или антиагреганты, при геморрагических диатезах, травмах головного или спинного мозга, субдуральной анестезии, хирургических вмешательствах на глазах и операциях с большой кровопотерей.
И. Форма выпуска. Натриевая соль гепарина, раствор для инъекций (из бычьего легкого), 1000 ед/мл, 5000 ед/мл, 10 000 ед/мл, 20 000 ед/мл. Раствор для инъекций (из слизистой кишечника свиньи), 2500 ед/мл, 5000 ед/мл, 7500 ед/мл, 10 000 ед/мл, 20 000 ед/мл, 40 000 ед/мл. Натриевая соль гепарина (без консерванта), раствор для инъекций (из слизистой кишечника свиньи), 1000 ед/мл, 2000 ед/мл, 2500 ед/мл, 10 000 ед/мл.
XXIV. Гидралазин
А. Группа. Прямой вазодилататор.
Б. Показания и дозы. Гипертоническая болезнь: начальная доза — 10 мг внутрь 4 раза в сутки в первые 2—4-е сутки, затем дозу увеличивают до 25 мг 4 раза в сутки, спустя неделю — до 50 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 400 мг/сут. В некоторых случаях достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Тяжелая артериальная гипертония, гипертонический криз: начальная доза — 10—50 мг в/м или 10—20 мг в/в струйно. Преэклампсия, эклампсия: начальная доза — 5 мг в/в, затем 5—20 мг в/в каждые 20—30 мин. Сердечная недостаточность (для уменьшения посленагрузки): начальная доза 50—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема, для длительного приема — 200—600 мг/сут.
В. Применение. Увеличение биодоступности при приеме во время еды.
Г. Коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности дозу уменьшают. Не рекомендуется назначать больше 200 мг/сут лицам с низкой активностью ацетилирующих ферментов.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Другие гипотензивные препараты для парентерального применения: выраженное снижение АД. Симпатомиметики: тахикардия, стенокардия.
Е. Побочные эффекты. ЦНС: головная боль. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, тахикардия, отеки. Прочее: увеличение веса, волчаночный синдром (дозы выше 200 мг/сут).
Ж. Мониторинг. АД, ЧСС, боль в области сердца, боль в суставах, температура, общий анализ крови, титр антинуклеарных антител.
З. Противопоказания. Ишемия миокарда, митральные ревматические пороки сердца.
И. Особые указания. Раствор для инъекций не выдерживает контакта с металлом, поэтому его вводят сразу после набора в шприц. Некоторые таблетированные формы содержат тартразин и сульфиты, которые могут вызвать аллергические реакции.
К. Форма выпуска. Таблетки (10 мг, 25 мг, 50 мг и 100 мг), раствор для инъекций (20 мг/мл, ампулы/флаконы по 1 мл).
XXV. Гидрофлуметиазид
А. Группа. Диуретик, тиазидный.
Б. Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 50 мг внутрь 1—2 раза в сутки, для длительного приема — 25—200 мг/сут; дозы выше 100 мг/сут делят на несколько приемов. Артериальная гипертония: начальная доза — 50 мг внутрь 2 раза в сутки, для длительного приема — 50—100 мг/сут (не более 200 мг/сут).
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: увеличение риска аллергических реакций. Варфарин: ослабление действия варфарина. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Литий: повышение уровня лития. Кортикостероиды, амфотерицин B: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение периода угнетения дыхания.
Г. Побочные эффекты. Ортостатическая гипотония, головокружение, головная боль, бессонница, нечеткость зрения, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, желтуха, панкреатит, импотенция, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, фотосенсибилизация, сыпь, гипергликемия, гиперурикемия.
Д. Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.
Е. Противопоказания. Анурия.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (50 мг).
XXVI. Гидрохлортиазид
А. Группа. Диуретик, тиазидный.
Б. Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 25—200 мг внутрь 1 раз в сутки; поддерживающая — 25—100 мг 1 раз в сутки или реже, может потребоваться до 200 мг/сут. Артериальная гипертония: 25—100 мг внутрь 1 раз в сутки.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: увеличение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Литий: повышение уровня лития. Амфотерицин B: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение периода угнетения дыхания.
Г. Побочные эффекты. Артериальная гипотония, в том числе ортостатическая, головокружение, головная боль, бессонница, нечеткость зрения, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, желтуха, панкреатит, импотенция, нарушение функции почек, интерстициальный нефрит, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, фотосенсибилизация, сыпь, эритродермия, синдром Стивенса—Джонсона, гипергликемия, гиперурикемия, угнетение дыхания.
Д. Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.
Е. Противопоказания. Анурия.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (25 мг, 50 мг и 100 мг), раствор для приема внутрь (50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл).
XXVII. Гуанабенз
А. Группа. Центральный альфа-адреностимулятор.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 4 мг 2 раза в сутки, дозу увеличивают на 4—8 мг/сут каждые 1—2 нед. Максимальная изучавшаяся доза — 32 мг 2 раза в сутки, однако столь высокие дозы обычно не показаны.
В. Коррекция дозы. Тщательно следить за АД при назначении препарата больным с нарушениями функции печени и почек.
Г. Побочные эффекты. Сонливость, седативное действие (39%), сухость во рту (28—38%), головокружение (17%), слабость (10%), головная боль (5%), снижение полового влечения, импотенция.
Д. Форма выпуска. Таблетки (4 мг и 8 мг).
XXVIII. Гуанадрел
А. Группа. Симпатолитик.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг 2 раза в сутки; для длительного приема — 20—75 мг/сут в 2 приема. Дозу увеличивают с интервалом от недели до месяца до достижения эффекта.
В. Коррекция дозы. Почечная недостаточность: интервал между приемами увеличивают до 12—24 ч при СКФ 10—50 мл/мин и до 24—48 ч — при СКФ < 10 мл/мин.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Резерпин, альфа- и бета-адреноблокаторы: усиление ортостатической гипотонии, брадикардии, депрессии. Ингибиторы МАО: ослабление гипотензивного действия. Симпатомиметики (эфедрин), трициклические антидепрессанты, нейролептики: ослабление гипотензивного действия. Адреностимуляторы (добутамин): усиление действия.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: слабость, головная боль, сонливость, обмороки. ЖКТ: усиление моторики, метеоризм, запоры, анорексия, тошнота, рвота. Мочеполовая система: никтурия, отеки, нарушения эякуляции.
Е. Противопоказания. Феохромоцитома, сердечная недостаточность, прием ингибиторов МАО менее чем за неделю.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 25 мг).
XXIX. Гуанетидин
А. Группа. Симпатолитик.
Б. Показания и дозы. Умеренная и тяжелая артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг/сут, дозу увеличивают каждые 5—7 сут; для длительного приема — 25—50 мг/сут. В стационарных условиях начинают с 25—50 мг/сут и увеличивают дозу на 25—50 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ < 10 мл/мин интервал между приемами — 24—36 ч.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Резерпин: усиление ортостатической гипотонии, брадикардии, депрессии. Ингибиторы МАО: ослабление гипотензивного действия. Симпатомиметики, трициклические антидепрессанты, нейролептики: ослабление гипотензивного действия. Адреностимуляторы: усиление действия.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение, слабость. ЖКТ: понос. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, обмороки, ортостатическая гипотония, задержка жидкости и отеки. Прочее: нарушения эякуляции.
Е. Мониторинг. При увеличении дозы следить за АД в ортостазе.
Ж. Противопоказания. Феохромоцитома, сердечная недостаточность (не являющаяся следствием артериальной гипертонии), применение ингибиторов МАО.
З. Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 25 мг).
XXX. Гуанфацин
А. Группа. Центральный альфа-адреностимулятор.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 1 мг/сут на ночь для уменьшения дневной сонливости; в отсутствие удовлетворительного эффекта через 3—4 нед дозу увеличивают до 2—3 мг/сут. Нет данных о повышении эффективности при использовании доз выше 3 мг/сут.
В. Коррекция дозы. Почечная недостаточность: применяют минимальные дозы.
Г. Побочные эффекты. Сухость во рту (30%), сонливость (21%), слабость (9%), головокружение (11%), запоры (10%), головная боль (4%), брадикардия, импотенция, снижение полового влечения.
Д. Форма выпуска. Таблетки (1 мг и 2 мг).
XXXI. Диазоксид
А. Группа. Прямой вазодилататор.
Б. Показания и дозы. Гипертонический криз: в/в 1—3 мг/кг (до 150 мг) или дробно каждые 5—15 мин до общей дозы 50—150 мг, затем — каждые 4—24 ч.
В. Применение. Вводят неразведенным в/в струйно быстро (менее чем за 30 с) непосредственно в периферическую вену; не вводить в/м, п/к. Избегать попадания под кожу.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Производные сульфанилмочевины: ослабление сахаропонижающего действия. Гидантоины (фенитоин): усиливают действие диазоксида на баланс электролитов и глюкозы.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение, слабость (2%). ЖКТ: тошнота, рвота (4%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (7%). Прочее: гипергликемия, задержка натрия и жидкости.
Е. Мониторинг. АД, ЧСС, глюкоза плазмы.
Ж. Противопоказания. Беременность, артериальная гипертония вследствие коарктации аорты или артериовенозной фистулы, аллергия к тиазидам или сульфаниламидам.
З. Особые указания. Не вводить ранее чем через 6 ч после применения других гипотензивных препаратов. При феохромоцитоме неэффективен.
И. Форма выпуска. Флаконы (15 мг/мл, 300 мг/20 мл).
XXXII. Дигитоксин
А. Группа. Сердечный гликозид.
Б. Показания и дозы. Сердечная недостаточность, мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: быстрое насыщение — 0,6 мг внутрь, затем 0,4 мг и 0,2 мг с интервалом 4—6 ч; медленное насыщение — 0,2 мг 2 раза в сутки в течение 4 сут. Поддерживающая доза — 0,05—0,3 мг 1 раз в сутки.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Хинидин: уменьшение выведения дигитоксина. Верапамил: уменьшение выведения дигитоксина. Холестирамин, антациды, каолин/пектин: уменьшение всасывания дигитоксина в ЖКТ. Барбитураты, гидантоины (фенитоин), фенилбутазон, рифампицин: усиление метаболизма дигитоксина.
Г. Побочные эффекты. Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия (чаще всего), желудочковая тахикардия, АВ-диссоциация, ускоренный АВ-узловой ритм, предсердная тахикардия, прогрессирующее снижение ЧСС и АВ-блокада. ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, понос. ЦНС: нарушения зрения, головная боль, слабость, головокружение, психоз. Прочее: гинекомастия, эозинофилия и тромбоцитопения редки.
Д. Мониторинг. Калий, кальций, магний и креатинин сыворотки.
Е. Отмена. Симптомы гликозидной интоксикации.
Ж. Противопоказания. Рецидивирующая фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, гликозидная интоксикация, поражение сердца при бери-бери, синдром гиперчувствительности каротидного синуса.
З. Форма выпуска. Таблетки (0,1 мг).
XXXIII. Дигоксин
А. Группа. Сердечный гликозид.
Б. Показания и дозы. Сердечная недостаточность, мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: дозы определяются основным и сопутствующим заболеваниями, весом, функцией почек, и тем, какие еще препараты назначены. При общем содержании дигоксина в организме 8—12 мкг/кг (в пересчете на безжировую массу тела) обычно достигается терапевтический эффект при сердечной недостаточности, а при 10—15 мкг/кг — снижение ЧСС при наджелудочковой тахикардии (пример: 70 кг ґ 10 мкг/кг = 700 мкг — насыщающая доза). При почечной недостаточности (СКФ < 10 мл/мин) насыщающая доза — 6—10 мкг/кг. При быстрой дигитализации вначале назначают 50% общей дозы, остальное вводят с интервалами в 4—8 ч. Перед введением каждой дозы оценивают клинический эффект. Поддерживающая суточная доза равна количеству выводимого за сутки дигоксина. Ее можно рассчитать по формуле: (общее содержание дигоксина в организме) ґ (14 + СКФ/5) ґ 0,01. При медленной дигитализации начинают с небольших, поддерживающих доз. Обычно поддерживающая доза — 0,0625—0,325 мг/сут.
В. Применение. Биодоступность таблетированных форм — 75—85%. При переходе от приема внутрь к в/в введению дозу дигоксина уменьшают на 20—25%; при переходе от таблеток или эликсира к капсулам с жидким содержимым дозу дигоксина уменьшают на 20%.
Г. Коррекция дозы. Уменьшение дозы необходимо при почечной недостаточности, а также при гипокалиемии, гипотиреозе, обширном поражении миокарда, нарушениях проводимости, в пожилом возрасте. Для лечения сердечной недостаточности на фоне острого гломерулонефрита обычно требуются относительно низкие насыщающие и поддерживающие дозы.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Калийвыводящие кортикостероиды и диуретики: усиление гликозидной интоксикации. Быстрое в/в введение кальция: развитие тяжелых аритмий у дигитализированных больных. Хинидин, флекаинид, верапамил, амиодарон и пропафенон: повышение уровня дигоксина. Пропантелин и дифеноксилат: увеличение всасывания дигоксина. Антациды, каолин/пектин, сульфасалазин, неомицин, холестирамин, некоторые противоопухолевые препараты и метоклопрамид: уменьшение всасывания дигоксина. Симпатомиметики: увеличение риска аритмий. Суксаметония хлорид: аритмии. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция: дальнейшее замедление проведения в АВ-узле.
Е. Побочные эффекты. Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия (чаще всего), желудочковая тахикардия, АВ-диссоциация, ускоренный АВ-узловой ритм, предсердная тахикардия, прогрессирующее снижение ЧСС и АВ-блокада. ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, понос. ЦНС: нарушения зрения, головная боль, слабость, головокружение, психозы. Прочее: гинекомастия, эозинофилия и тромбоцитопения редки.
Ж. Мониторинг. Средняя терапевтическая концентрация — 0,8—2 нг/мл; при мерцании и трепетании предсердий нужны более высокие концентрации; больные их в целом хорошо переносят. Определение сывороточного уровня производят по крайней мере через 6—8 ч после приема последней дозы. Следят также за уровнем креатинина, калия, кальция и магния.
З. Особые указания. При синдроме WPW с мерцанием предсердий дигоксин может улучшать проведение по дополнительным путям. Возможно усугубление синусовой брадикардии и синоатриальной блокады при синдроме слабости синусового узла, а также увеличение обструкции выносящего тракта левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии.
И. Форма выпуска. Таблетки (0,125 мг, 0,25 мг и 0,5 мг); эликсир (0,05 мг/мл); раствор для инъекций (0,25 мг/мл и 0,1 мг/мл — для детей); капсулы (0,05 мг, 0,1 мг и 0,2 мг).
XXXIV. Дизопирамид
А. Группа. Антиаритмическое средство, класс Ia.
Б. Показания и дозы. Устойчивая желудочковая тахикардия и другие угрожающие жизни желудочковые аритмии: обычная доза для взрослых — 600 мг/сут (при весе ниже 50 кг — 400 мг/сут) в 4 (быстрорастворяющиеся капсулы) или 2 (медленнорастворяющиеся капсулы) приема. Для скорейшего достижения эффекта назначают 300 мг (200 мг, если вес ниже 50 кг) в быстрорастворяющихся капсулах (насыщающая доза), затем при необходимости — по 200 мг каждые 6 ч. Через 48 ч в отсутствие эффекта препарат отменяют или дозу (при тщательном мониторинге) увеличивают до 250—300 мг каждые 6 ч.
В. Применение. Терапию начинают в стационаре. Если требуется быстрое подавление желудочковой аритмии, медленнорастворяющиеся капсулы не используют. Для уменьшения риска аритмогенного эффекта перед началом терапии добиваются нормального уровня калия сыворотки. Не рекомендуется применять медленнорастворяющуюся форму при тяжелой почечной недостаточности (СКФ Ј 40 мл/мин).
Г. Коррекция дозы. Взрослым весом ниже 50 кг, а также при почечной недостаточности с СКФ > 40 мл/мин и печеночной недостаточности назначают 400 мг/сут в несколько приемов (по 100 мг каждые 6 ч для быстрорастворяющихся капсул и по 200 мг каждые 12 ч для медленнорастворяющихся капсул). При АВ-блокаде 1 степени дозу уменьшают. Больным с тяжелой почечной недостаточностью назначают 100 мг в виде быстрорастворяющихся капсул с предшествующей нагрузочной дозой или без нее, интервал между дозами зависит от СКФ: 30—40 мл/мин — каждые 8 ч, 15—30 мл/мин — каждые 12 ч, < 15 мл/мин — каждые 24 ч. Больным с дилатационной кардиомиопатией и при возможной декомпенсации сердечной недостаточности насыщающую дозу не назначают, начальная доза — не более 100 мг каждые 6 ч и увеличивать ее не нужно.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Прокаинамид, лидокаин: расширение комплекса QRS. Эритромицин: повышение уровня дизопирамида. Гидантоины, рифампицин: снижение уровня дизопирамида. Хинидин: повышение уровня дизопирамида или снижение уровня хинидина.
Е. Побочные эффекты. Наиболее серьезные — сердечная недостаточность (1—3%, вызвана выраженным отрицательным инотропным действием препарата) и артериальная гипотония; наиболее частые — антихолинергические: сухость во рту (32%), затруднение мочеиспускания (14%), запоры (11%), нечеткость зрения, сухость в носу, глазах и горле (3—9%), задержка мочи или учащение мочеиспускания (3—9%), импотенция (1—3%), головокружение, слабость, головная боль (3—9%), метеоризм (3—9%), раздражительность (1—3%).
Ж. Отмена. Отменяют при расширении QRS на 25%. При развитии артериальной гипотонии и усугублении сердечной недостаточности препарат отменяют, затем назначают вновь в меньших дозах. АВ-блокада 2—3 степени, а также одной, двух и трех ножек пучка Гиса требует отмены препарата (в отсутствие ЭКС).
З. Противопоказания. Кардиогенный шок, АВ-блокада 2—3 степени (в отсутствие ЭКС), врожденное или приобретенное удлинение интервала QT, синдром слабости синусового узла.
И. Особые указания. Применять с осторожностью при синдроме слабости синусового узла, синдроме WPW и блокадах ножек пучка Гиса. Не назначать больным с задержкой мочи, глаукомой, myastenia gravis, если не приняты меры для компенсации этих состояний. Не назначать при декомпенсированной сердечной недостаточности и артериальной гипотонии, если они не обусловлены аритмией.
К. Форма выпуска. Быстрорастворяющиеся капсулы (100 мг и 150 мг), медленнорастворяющиеся капсулы (100 мг и 150 мг).
XXXV. Дилтиазем
А. Группа. Антагонист кальция.
Б. Показания и дозы. Вазоспастическая стенокардия и стенокардия напряжения: начальная доза — 30 мг 4 раза в сутки, дозу увеличивают каждые 1—2 сут до достижения эффекта; для длительного приема — 180—360 мг/сут в 3—4 приема. Кардизем CD: начальная доза — 120—180 мг; некоторым требуется до 480 мг/сут. Артериальная гипертония: Кардизем SR — начальная доза 60—120 мг 2 раза в сутки, в полной мере эффект может проявиться через 2 нед; для длительного приема — 240—360 мг/сут. Кардизем CD: начальная доза — 180—240 мг/сут, максимальный терапевтический эффект достигается через 14 сут; для длительного приема — 240—360 мг/сут. Дилакор XR: начальная доза — 180—240 мг/сут, для длительного приема — 180—480 мг/сут. Мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: однократная в/в инъекция — 0,25 мг/кг струйно в течение 2 мин (20 мг для больного среднего веса); через 15 мин можно произвести вторую инъекцию (0,35 мг/кг в течение 2 мин; 25 мг для больного среднего веса); последующие дозы определяются индивидуально. У больных с низким весом важно не превышать указанных доз (в мг/кг). Иногда эффект достигается при дозе 0,15 мг/кг. Длительная в/в инфузия для уменьшения ЧСС: инфузию можно начать сразу после в/в струйного введения (см. выше), со скоростью 10 мг/ч (до 15 мг/ч). Иногда эффект достигается при начальной скорости инфузии 5 мг/ч. Не рекомендуется продолжать инфузию более 24 ч и превышать скорость в 15 мг/ч.
В. Коррекция дозы. При нарушениях функции печени и почек дозу увеличивают с особой осторожностью. При сердечной недостаточности также нужно соблюдать осторожность.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета-адреноблокаторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ-проведения. Циметидин и ранитидин: увеличение биодоступности дилтиазема. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Карбамазепин: повышение уровня карбамазепина. Энкаинид: повышение уровня обоих препаратов. Пропранолол: увеличение биодоступности дилтиазема при приеме внутрь. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия. Циклоспорин: повышение уровня циклоспорина.
Д. Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (2—7%), головная боль (2—12%), астения (3—5%). ЖКТ: тошнота (2%), запоры (2%). Сердечно-сосудистая система: отеки (2—9%), АВ-блокада (1—8%), брадикардия (2—6%), изменения ЭКГ (4%). Прочее: приливы (2—3%), дерматит, сыпь (1—2%).
Е. Противопоказания. Синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени (в отсутствие ЭКС), резкое снижение АД (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), инфаркт миокарда с рентгенологически подтвержденным застоем в легких.
Ж. Форма выпуска. Таблетки (30 мг, 60 мг, 90 мг и 120 мг); капсулы CD (120 мг, 180 мг, 240 мг и 300 мг); капсулы SR (60 мг, 90 мг и 120 мг); капсулы XR (180 мг и 240 мг); раствор для инъекций (флаконы по 5 мл, 5 мг/мл, и по 10 мл, 5 мг/мл).
XXXVI. Дипиридамол
А. Группа. Антиагрегант.
Б. Показания и дозы. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений после протезирования сердечных клапанов: 75—100 мг 2 раза в сутки совместно с кумариновыми антикоагулянтами.
В. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Применение вместе с варфарином или гепарином не увеличивает риск и тяжесть кровотечений.
Г. Побочные эффекты. Обычно незначительные и преходящие: головокружение, головная боль, дисфункция ЖКТ, понос, сыпь. Имеются отдельные сообщения об усугублении стенокардии.
Д. Особые указания. Применять с осторожностью при артериальной гипотонии, поскольку препарат может вызвать вазодилатацию.
Е. Форма выпуска. Таблетки (25 мг, 50 мг и 75 мг).
XXXVII. Добутамин
А. Группа. Инотропное средство.
Б. Показания и дозы. Сердечная недостаточность: начальная доза — 2,5—10 мкг/кг/мин.
В. Коррекция дозы. Дозу увеличивают на 2,5 мкг/кг/мин до достижения эффекта, максимальная доза — 40 мкг/кг/мин, поддерживающая — 10 мкг/кг/мин. Возможно развитие привыкания при длительной (> 24 ч) инфузии, что требует увеличения дозы. При исходно повышенном АД используют меньшие дозы.
Г. Применение. Непосредственно перед введением разводят 250—500 мг добутамина в 250—500 мл 0,9% NaCl, 5% глюкозы или другого совместимого инфузионного раствора; препарат сохраняет свои свойства в течение 24 ч после разведения. Во избежание попадания под кожу вводят в крупную вену, скорость введения регулируют с помощью инфузионного насоса. Несовместим со щелочными растворами, а также растворами, содержащими сульфит или спирт.
Д. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий: усиление вазопрессорного действия, аритмии. Общая анестезия (галотан, циклопропан): тяжелые аритмии — применять крайне осторожно. Окситоцин: резкое и устойчивое повышение АД (вместе не назначать). Трициклические антидепрессанты: усиление вазопрессорного действия.
Е. Побочные эффекты. Увеличение ЧСС, АД, желудочковая экстрасистолия (5%), флебит, сердцебиение, стенокардия, неприятные ощущения в области сердца, чувство нехватки воздуха (1—3%). При дозах выше 20 мкг/кг/мин увеличивается риск тахиаритмий.
Ж. Мониторинг. ЭКГ, АД, ДЗЛА, сердечный выброс, ОПСС, проходимость вены и состояние катетера. Действие добутамина кратковременное и после прекращения инфузии быстро исчезает.
З. Отмена. Выраженная тахикардия, повышение АД, аритмии.
И. Противопоказания. Гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый стеноз аортального клапана, аллергия к сульфитам — возможна анафилаксия.
К. Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок во флаконах, 250 мг/20 мл).
XXXVIII. Доксазозин
А. Группа. Периферический альфа-адреноблокатор.
Б. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 1 мг/сут, ортостатическая гипотония обычно возникает через 2—6 ч после приема. Возможно увеличение дозы до 2 мг/сут; максимальная доза — 16 мг/сут, до достижения гипотензивного эффекта; при разовых дозах выше 4 мг увеличивается вероятность выраженной ортостатической гипотонии.
В. Применение. Прием первых доз может сопровождаться выраженной ортостатической гипотонией, вплоть до обморока. Выраженность этих явлений можно уменьшить, снизив начальную дозу до 1 мг и принимая ее на ночь.
Г. Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение (2%), артериальная гипотония, в том числе ортостатическая (1%). ЦНС: головокружение (19%), снижение полового влечения (2%), астения (1—12%). Прочее: головная боль (14%), отеки (4%).
Д. Форма выпуска. Таблетки (1 мг, 2 мг, 4 мг и 8 мг).
XXXIX. Дофамин
А. Группа. Инотропное и вазопрессорное средство.
Б. Показания и дозы. Шок: начальная доза — 2,5—10 мкг/кг/мин, дозу увеличивают на 5—10 мкг/кг/мин в зависимости от эффекта до 20—50 мкг/кг/мин (более чем в половине случаев эффект достигается при дозе 20 мкг/кг/мин). Поддерживающая доза — 20—40 мкг/кг/мин. Повышение почечной перфузии: начальная доза — 0,5—5 мкг/кг/мин.
В. Применение. Непосредственно перед введением 200—800 мг дофамина разводят в 250—500 мл 0,9% NaCl, 5% глюкозы или другого совместимого инфузионного раствора; препарат инактивируется щелочными растворами (приобретает розовую или фиолетовую окраску). Во избежание попадания под кожу вводят в крупную вену; скорость введения регулируют с помощью инфузионного насоса.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы: блокируют вазоконстрикцию (большие дозы) и действие на сердце, не влияя на почечный кровоток. Общая анестезия (галотан, циклопропан): тяжелые аритмии и снижение АД — применять крайне осторожно. Ингибиторы МАО (включая фуразолидон): вазопрессорное действие увеличивается в 6—20 раз — при случайном одновременном применении ввести фентоламин. Окситоцин: резкое и устойчивое повышение АД (вместе не назначать). Фенитоин: судороги, резкое снижение АД и брадикардия. Трициклические антидепрессанты: ослабление вазопрессорного действия.
Д. Побочные эффекты. Экстрасистолия, тошнота, рвота, увеличение ЧСС и АД, стенокардия, одышка, головная боль; высокие дозы — уменьшение диуреза, расширение зрачков, желудочковые тахиаритмии, гангрена.
Е. Мониторинг. ЭКГ, АД, ДЗЛА, сердечный выброс, диурез, кровообращение в конечностях.
Ж. Отмена. Резкое повышение АД и ЧСС, устойчивые аритмии, уменьшение диуреза. Действие препарата очень короткое, однако если после прекращения инфузии состояние не стабилизируется, для устранения резкого повышения АД вводят фентоламин. Отменяют постепенно, чтобы избежать выраженной артериальной гипотонии; при уменьшении дозы и перед прекращением инфузии может потребоваться дополнительное в/в введение инфузионных растворов.
З. Противопоказания. Феохромоцитома, рефрактерные тахиаритмии, рецидивирующая фибрилляция желудочков, аллергия к сульфитам — возможна анафилаксия.
И. Особые указания. Для увеличения вазопрессорного действия необходимо восполнение ОЦК.
К. Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок, 80 мг, 160 мг, 320 мг во флаконах по 100 мл); раствор 40 мг/мл во флаконах по 5 мл, 10 мл и 20 мл, ампулах по 5 мл, шприц-тюбиках по 5 мл и 10 мл; 80 мг/мл во флаконах по 5 мл и 20 мл, ампулах по 5 мл, шприц-тюбиках по 10 мл; 160 мг/мл во флаконах, ампулах, шприц-тюбиках по 5 мл.
XL. Изопреналин
А. Группа. Бета-адреностимулятор.
Б. Показания и дозы. Тяжелый приступ бронхиальной астмы, не поддающийся терапии другими препаратами, или бронхоспазм во время общей анестезии: начальная доза — 0,01—0,02 мг в/в струйно, повторять по мере необходимости. Нарушения внутрисердечной проводимости: начальная доза — 0,02—0,06 мг в/в, по мере необходимости повторять по 0,01—0,02 мг; начальная скорость в/в инфузии — 5 мкг/мин, скорость увеличивают до 2—20 мкг/мин в зависимости от реакции. Шок: начальная скорость в/в инфузии — 0,5—5 мкг/мин (0,25—2,5 мл раствора 1: 500 000) с последующим увеличением до 2—20 мкг/мин (иногда — до 30 мкг/мин). Гемодинамически значимая брадикардия (при наличии пульса, но неэффективности атропина): начальная скорость в/в инфузии — 2—10 мкг/мин.
В. Применение. Возможно в/м, п/к, в/в и внутрисердечное (при крайней необходимости) введение. В/в инфузия: 1 мг (5 мл раствора 1:5000) разводят в 250 мл 5% глюкозы. Вводят в крупную вену локтевого сгиба или бедра. При шоке препарат вводят в/в (при в/м и п/к введении всасывание замедлено); скорость в/в введения регулируют с помощью инфузионного насоса.
Г. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий: аритмии. Бета-адреноблокаторы: устранение действия на сердце, бронходилатирующего и вазоконстрикторного действия. Общая анестезия (галотан, циклопропан): усугубление аритмий — применять крайне осторожно. Алкалоиды спорыньи: увеличение сердечного выброса, усиление вазоконстрикции, повышение АД. Симпатомиметики: усиление действия, в том числе побочного. Трициклические антидепрессанты: повышение АД.
Д. Побочные эффекты. Сердцебиение, повышение или понижение АД, желудочковые аритмии (обычно при использовании доз, приводящих к увеличению ЧСС > 130 мин–1), тахиаритмии, стенокардия, приступы Морганьи—Эдемса—Стокса, приливы, потливость, тремор, раздражительность, головная боль, головокружение, слабость, рвота.
Е. Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД, pH крови, pCO2 или уровень бикарбоната, диурез.
Ж. Отмена. Отменяют или уменьшают скорость инфузии при резком увеличении или уменьшении ЧСС, повышении или снижении АД, аритмиях, выраженном треморе, беспокойстве, парадоксальном ухудшении функции дыхания. Во избежание резкого снижения ЧСС скорость инфузии уменьшают постепенно.
З. Противопоказания. Тахикардия, гликозидная интоксикация, желудочковые аритмии, стенокардия.
И. Особые указания. При аллергии к сульфитам применять с осторожностью (растворы содержат метабисульфит натрия). Перед началом или во время терапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии, гипо- или гиперкалиемии.
К. Форма выпуска. Раствор для инъекций, 0,02 мг/мл (1:50 000) и 0,2 мг/мл (1:5000).
| 
Титульный лист
