Глава 14. Нейробластома
Н. Лавин
Нейробластома, ганглионейробластома и ганглионеврома
Эти сходные по морфологии и происхождению опухоли встречаются преимущественно у детей и нередко секретируют катехоламины или их метаболиты.
I. Нейробластома. Нейробластома развивается из клеток нервного гребня и локализуется в надпочечниках или по ходу симпатического ствола. Нейробластомы у детей младшего возраста крайне злокачественны. Тем не менее, если нейробластома возникает на первом году жизни, часто наблюдается ее спонтанная регрессия.
А. Распространенность. Нейробластома занимает второе место по частоте среди злокачественных солидных опухолей у детей (первое принадлежит опухолям головного мозга) и чаще всего встречается в возрасте от 1 до 3 лет. Не менее 50% этих опухолей локализуется в брюшной полости (из них 35% — в надпочечниках), и у 70% больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы.
Б. Клиническая картина
1. Новообразование в брюшной полости.
2. Периорбитальный отек.
3. Похудание, анорексия.
4. Боли в костях (метастазы).
5. Анемия.
6. Лихорадка.
7. Симптомы, обусловленные избытком катехоламинов:
а. Покраснение лица.
б. Потливость.
в. Тахикардия.
г. Артериальная гипертония.
д. Головная боль.
е. Хронический понос (редко).
В. Лабораторная диагностика
1. Диагностика нейробластомы основана прежде всего на определении содержания ванилилминдальной кислоты (конечный продукт тканевого метаболизма адреналина и норадреналина) и гомованилиновой кислоты (конечный продукт метаболизма дофамина) в моче. Обычно при первичном обследовании определяют содержание ванилилминдальной кислоты, однако у 15—20% больных уровень ванилилминдальной кислоты в моче нормален, но повышено содержание гомованилиновой кислоты. Поэтому следует определять оба соединения. Уровень адреналина остается нормальным.
2. Массовые обследования и профилактика. Проведенные в Японии исследования показали, что выявление нейробластомы на доклинической стадии по данным определения ванилилминдальной или гомованилиновой кислоты в моче у детей 6-месячного возраста и своевременно начатое лечение значительно повышают выживаемость (излечивается до 97% больных). Отношение ванилилминдальная кислота/гомованилиновая кислота у детей на доклинической стадии нейробластомы было выше, чем у детей, у которых опухоль была диагностирована уже после появления клинических признаков. Эти данные свидетельствуют о том, что клетки нейробластомы на доклинической стадии секретируют преимущественно адреналин и норадреналин и, следовательно, являются более дифференцированными.
3. Цистатионин. В норме цистатионин в моче не выявляется; присутствие цистатионина в моче указывает на наличие нейробластомы. Однако отсутствие цистатионина в моче не является основанием для исключения диагноза нейробластомы.
Г. Методы визуализации
1. Экскреторная урография.
2. КТ.
3. Сцинтиграфия костей или рентгенография скелета.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Сцинтиграфия печени.
6. Ангиография.
Д. Лечение (зависит от стадии опухоли)
1. Хирургическое вмешательство.
2. Лучевая терапия (60Co).
3. Химиотерапия (циклофосфамид и винкристин).
4. Трансплантация костного мозга.
Е. Прогноз. Чем меньше возраст ребенка, тем благоприятнее прогноз. Выживаемость составляет в среднем 30—35%. Для прогнозирования развития болезни и оценки эффективности лечения необходимо периодически определять содержание катехоламинов в сыворотке. Принято различать 2 клинико-биологических варианта нейробластомы:
1. Благоприятный: опухоль диагностируется в раннем возрасте и на ранней стадии развития. Для опухолевых клеток характерны триплоидные кариотипы, отсутствие мини-хромосом, низкий уровень амплификации (малое число копий) онкогена N-myc. Есть признаки дифференцировки опухолевых клеток (преобладание синтеза адреналина и норадреналина). Прогноз благоприятный при минимальном лечении или даже без лечения.
2. Неблагоприятный: опухолевые клетки малодифференцированы; клеточный цикл укорочен; уровень амплификации онкогена N-myc высокий. Прогноз неблагоприятный. Любые способы терапии (например, трансплантация костного мозга) малоэффективны. Первый вариант нейробластомы практически никогда не переходит во второй.
II. Ганглионейробластома
А. Морфология. Эта опухоль содержит как нейробласты, так и ганглиозные клетки на разных стадиях дифференцировки; образуется путем трансформации клеток нейробластомы.
Б. Клиническая картина. Помимо признаков, описанных в гл. 14, п. I.Б, может наблюдаться хронический понос.
В. Лабораторная диагностика. Могут обнаруживаться высокие концентрации дофамина, норадреналина, ВИП и простагландинов в сыворотке и моче.
Г. Методы визуализации. На 50% рентгенограмм брюшной полости выявляются паравертебральные кальцификаты; наблюдается также растяжение петель кишечника. При УЗИ и КТ обычно удается выявить новообразование. Таким образом, наличие паравертебральных кальцификатов и растяжения петель кишечника у страдающего хроническим поносом ребенка указывает на присутствие опухоли, секретирующей ВИП.
Д. Прогноз. Более благоприятный, чем при нейробластоме.
III. Ганглионеврома
А. Морфология. Эта доброкачественная опухоль состоит из зрелых ганглиозных клеток.
Б. Клиническая картина. Помимо признаков, описанных в гл. 14, п. I.Б, может наблюдаться хронический понос.
В. Лабораторная диагностика. Могут обнаруживаться высокие концентрации дофамина, норадреналина, ВИП и простагландинов в сыворотке и моче.
Литература
1. Fernbach D, et al. Neuroblastoma. In W Sutow, T Vietti, D Fernbach (eds), Clinical Pediatric Oncology, St. Louis: Mosby, 1977.
2. Hayes FA, Green AA. Neuroblastoma. Pediatr Ann 12:366, 1983.
3. Sawada T, et al. Mass screening for neuroblastoma in Japan. Ped Hem Oncol 8:93, 1991.
4. Schwartz AD. Neuroblastoma and Wilms' tumor. Med Clin North Am 61:1053, 1977.
5. Williams RH (ed). Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
6. Woods W, et al. Neuroblastoma represents distinct clinical-biological entities. Pediatrics 89:114, 1992.
