Глава 27. Оценка функции щитовидной железы
П. Сингер
I. Секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
А. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. Главным стимулятором секреции T4 и T3 является ТТГ. В свою очередь, секреция ТТГ контролируется двумя механизмами:
1. Пептидный гормон тиролиберин образуется в серобугорных ядрах гипоталамуса и поступает в воротную систему гипофиза. Тиролиберин стимулирует синтез и секрецию ТТГ в аденогипофизе.
2. Тиреоидные гормоны непосредственно ингибируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи, воздействуя на тиреотропные клетки аденогипофиза. T4 и T3 могут влиять и на секрецию тиролиберина, но является ли их эффект стимулирующим или ингибирующим — неизвестно. Поэтому считается, что основной мишенью отрицательного регуляторного действия T4 и T3 является именно аденогипофиз. Регуляторные взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе представлены на рис. 27.1.
Кроме тиролиберина и тиреоидных гормонов на секрецию ТТГ прямо или косвенно влияют и многие другие факторы, но их роль не столь значительна.
Б. Свободные и связанные тиреоидные гормоны. T4 и T3 присутствуют в сыворотке как в свободной (несвязанной), так и в связанной формах. Гормональной активностью обладают только свободные T4 и T3. Доля свободных гормонов очень мала. Содержание свободного T4 и свободного T3 составляет соответственно 0,03 и 0,3% их общего содержания в сыворотке. Преобладающее количество T4 и T3 прочно связано с транспортными белками, в первую очередь — с тироксинсвязывающим глобулином. На долю тироксинсвязывающего глобулина приходится 75% связанного T4 и более 80% связанного T3. На долю других связывающих белков — транстиретина (тироксинсвязывающего преальбумина) и альбумина приходится примерно 15 и 10% связанного T4 соответственно. T3 не связывается ни с транстиретином, ни с альбумином.
1. Изменения концентраций белков, связывающих тиреоидные гормоны, приводят к изменениям содержания самих T4 и T3. Например, при повышении концентрации тироксинсвязывающего глобулина уровни общего T4 и общего T3 в сыворотке возрастают, а при дефиците тироксинсвязывающего глобулина — снижаются. Между общим содержанием T4 и T3 и содержанием свободных T4 и T3 существует динамическое равновесие. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина вначале приводит к кратковременному снижению свободного T4 и свободного T3. Затем секреция T4 и T3 усиливается и их общее содержание в сыворотке повышается до тех пор, пока не восстановится нормальный уровень свободного T4 и свободного T3. Таким образом, уровни свободных T4 и T3 в сыворотке не изменяются, поэтому не изменяется и интенсивность процессов, регулируемых T4 и T3 в тканях-мишенях. Факторы, влияющие на концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, перечислены в табл. 27.1.
2. Изменения концентраций транстиретина или альбумина меньше влияют на содержание T4 и T3, поскольку сродство T4 и T3 к этим белкам гораздо ниже, чем к тироксинсвязывающему глобулину. Однако недавно был описан синдром семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, при котором усиливается связывание T4 с альбумином (из-за нарушения структуры альбумина). Свободный T4 при этом синдроме нормальный, а общий T4 значительно увеличен. Описан также случай повышения уровня транстиретина, при котором общий T4 был повышен, а свободный T4 оставался нормальным. Такие нарушения встречаются редко.
В. Периферический метаболизм тиреоидных гормонов
1. Единственным источником T4 служит щитовидная железа. За сутки секретируется 80—90 мкг T4. Около 30% T4 превращается в T3 (30 мкг/сут). T3 образуется путем 5'-монодейодирования внешнего фенольного кольца T4. Примерно 80% общего количества T3 образуется в результате дейодирования T4 в периферических тканях (главным образом в печени и почках), а 20% секретируется щитовидной железой. Гормональная активность T3 в 3 раза выше, чем у T4.
2. Альтернативный путь метаболизма T4 — 5-монодейодирование внутреннего фенольного кольца T4 с образованием позиционного изомера T3 — реверсивного T3. Последний не обладает гормональной активностью и не тормозит секрецию ТТГ. Реверсивный T3 образуется главным образом из T4; общая суточная продукция реверсивного T3 составляет примерно 30 мкг. При всех нарушениях образования T3 из T4 содержание реверсивного T3 в сыворотке возрастает. Факторы, нарушающие превращение T4 в T3, перечислены в табл. 27.2.
II. Методы оценки функции щитовидной железы
А. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Общий T4. Самый простой и распространенный способ оценки секреторной функции щитовидной железы — определение общего T4 в сыворотке с помощью РИА. Однако общее содержание T4 не всегда точно отражает функциональное состояние щитовидной железы и метаболический статус организма. На уровень общего T4 влияют изменения концентраций белков, связывающих тиреоидные гормоны. Эти изменения чаще всего наблюдаются при лечении эстрогенами или во время беременности (см. гл. 27, п. I.Б.1). Общий T4 может повышаться или понижаться и при нетиреоидных заболеваниях.
2. Свободный T4 — самый точный показатель секреторной активности щитовидной железы и метаболического статуса организма. Прямой метод определения свободного T4 (равновесный диализ сыворотки с добавлением 125I-T4) сложен, трудоемок и дорог. Поэтому в большинстве лабораторий для оценки свободного T4 до недавнего времени использовали косвенный показатель — расчетный свободный T4: расчетный свободный T4 (не имеет размерности) = T4 ґ индекс связывания тиреоидных гормонов, где T4 — общее содержание T4, измеренное методом РИА (мкг%); индекс связывания тиреоидных гормонов = (поглощение 125I-T3 смолой или другим сорбентом в исследуемой сыворотке) / (поглощение 125I-T3 сорбентом в контрольной сыворотке, определяется в каждой лаборатории).
Эта формула учитывает зависимость содержания свободного T4 от концентрации тироксинсвязывающего глобулина. Доказано, что при различных нарушениях функции щитовидной железы изменения расчетного свободного T4 соответствуют изменениям истинной концентрации свободного T4 в сыворотке.
3. Свободный T3. Поскольку T3 связывается с тироксинсвязывающим глобулином, его содержание зависит от концентрации этого белка так же, как содержание T4. Поэтому для оценки свободного T3 используют расчетный свободный T3: расчетный свободный T3 = T3 ґ индекс связывания тиреоидных гормонов.
4. В последнее время появилось множество наборов для измерения содержания свободных T4 и T3 методом ИФА. Этот метод гораздо проще, быстрее и дешевле, чем определение расчетных T4 и T3. Однако далеко не все наборы, имеющиеся в продаже, обеспечивают достаточную чувствительность и специфичность измерений. Поэтому следует пользоваться только теми наборами, которые успешно прошли внешний и внутренний контроль качества.
5. ТТГ. Для определения концентрации ТТГ в сыворотке используют РИА, иммунорадиометрический анализ и ИФА. Поскольку два последних метода основаны на применении моноклональных антител к ТТГ, их чувствительность на 2 порядка превышает чувствительность РИА. Современные диагностические наборы позволяют обнаруживать концентрации ТТГ < 0,01 мЕ/л, поэтому с их помощью удается выявлять малейшие изменения уровня ТТГ и четко разграничивать тиреотоксикоз и эутиреоз. Такие наборы используют и для выявления лиц с заболеваниями щитовидной железы при массовых обследованиях. Вместе с тем определение ТТГ само по себе не позволяет установить точный диагноз у больных с клиническими признаками дисфункции щитовидной железы; для этого необходимо определять T4 и T3 (см. гл. 27, п. III).
Б. Функциональные пробы
1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Радиоактивные изотопы йода (131I, 123I) или 99mTc-пертехнетат дают внутрь или вводят в/в. С помощью радиометра измеряют радиоактивность щитовидной железы в любое время между 4 и 24 ч после введения изотопа и рассчитывают поглощение в процентах от введенной дозы. Эта проба дает ценные сведения при дифференциальной диагностике форм тиреотоксикоза с высоким и низким поглощением йода; ее обязательно проводят для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба у больных с тиреотоксикозом. Классификация тиреотоксикоза в соответствии с величиной поглощения радиоактивного йода приведена в табл. 27.3.
2. Пробу с тиролиберином ранее широко применяли для оценки секреторного резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ. В настоящее время разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и потому пробу с тиролиберином используют редко. Методика: определяют базальную концентрацию ТТГ в сыворотке, затем быстро вводят в/в 200—500 мкг протирелина и спустя 30 мин вновь определяют концентрацию ТТГ. В норме уровень ТТГ после стимуляции в 2—10 раз превышает базальный уровень ТТГ. При подозрении на вторичный гипотиреоз уровень ТТГ определяют также через 60 и 90 (или 120) мин после введения тиролиберина.
3. Супрессивная проба с T3. Цель — проверка автономности функции щитовидной железы (т. е. независимости секреции тиреоидных гормонов от ТТГ) при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза. Методика: больной принимает стандартную дозу лиотиронина ежедневно на протяжении 7 сут, после чего определяют общий T4 и измеряют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. В норме оба показателя уменьшаются не менее чем на 50%. При тиреотоксикозе общий T4 и поглощение радиоактивного йода не снижаются или снижаются незначительно, так как секреция тиреоидных гормонов не зависит от ТТГ. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны чувствительные методы определения содержания ТТГ и сцинтиграфии щитовидной железы.
В. Серологические пробы
1. Маркеры аутоиммунного поражения щитовидной железы. К ним относятся аутоантитела к тиреоглобулину, микросомальным антигенам, йодидпероксидазе, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела (связываются с рецепторами ТТГ на клетках щитовидной железы), а также аутоантитела к T4 и T3. Роль тиреостимулирующих аутоантител и аутоантител к тиреоглобулину и микросомальным антигенам в дифференциальной диагностике форм гипотиреоза и тиреотоксикоза подробно рассмотрена в гл. 29.
2. Маркеры рака щитовидной железы. Диагностическое значение маркеров рака щитовидной железы, таких, как тиреоглобулин и кальцитонин, обсуждается в гл. 30.
III. Принципы диагностики дисфункции щитовидной железы
А. Гипотиреоз
1. Первичный гипотиреоз. Критерии лабораторного диагноза первичного гипотиреоза: свободный T4 (или расчетный свободный T4) ниже нормы, содержание ТТГ в сыворотке выше нормы. Повышение уровня ТТГ — самый убедительный признак первичного гипотиреоза. При легком гипотиреозе общий T4 может оставаться в пределах нормы, но уровень ТТГ повышен. Состояние, при котором клинические признаки гипотиреоза слабо выражены или отсутствуют, общий T4 нормальный, а уровень ТТГ повышен, называют скрытым гипотиреозом.
2. Вторичный гипотиреоз и гипотиреоз, связанный с нетиреоидными заболеваниями. Низкий общий T4 на фоне нормального или сниженного содержания ТТГ указывает на вторичный (гипофизарный или гипоталамический) гипотиреоз. В таких ситуациях требуется дифференциально-диагностическое обследование, цель которого — выявление заболевания гипофиза или гипоталамуса. Детальное обследование проводят и в тех случаях, когда необходимо дифференцировать вторичный гипотиреоз от нетиреоидных заболеваний, которые могут сопровождаться снижением общего содержания T4 на фоне нормального или пониженного уровня ТТГ (см. гл. 29).
3. Определение общего T3 малоинформативно, так как этот показатель остается нормальным почти у трети больных с гипотиреозом. Схема обследования при подозрении на гипотиреоз представлена на рис. 27.2.
Б. Тиреотоксикоз
1. Для подтверждения диагноза у больных с клиническими признаками тиреотоксикоза достаточно определить общий T4 и свободный T4. Однако само по себе повышение свободного T4 ничего не говорит о причинах тиреотоксикоза; может потребоваться исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. При подозрении на тиреотоксикоз у больного с нормальным свободным T4 для подтверждения диагноза определяют уровень ТТГ (см. рис. 27.3).
2. Практически у всех больных с тиреотоксикозом любой этиологии общий T3 в сыворотке повышен (при условии, что нет сопутствующего заболевания, нарушающего периферическое превращение T4 в T3). Поэтому при диагностике тиреотоксикоза общий T3, как правило, не определяют. Определение T3 показано в следующих случаях:
а. При симптомах тиреотоксикоза без повышения (или с незначительным повышением) общего T4.
б. При бессимптомном повышении общего T4 (обнаруженном случайно или при массовом обследовании). У таких больных действительно может быть эутиреоз, а изолированное повышение общего T4 обусловлено изменениями концентраций белков, связывающих T4 (см. гл. 27, п. I.Б).
в. Повышение общего T4 и общего T3 без тиреотоксикоза может наблюдаться и при редком наследственном заболевании — генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам. Несмотря на повышение общего T4, свободного T4, общего T3 и свободного T3, у больных имеется эутиреоз, а у некоторых даже легкий гипотиреоз. В последние годы частота выявления лиц с повышением общего T4 без тиреотоксикоза постоянно возрастает. Состояния, сопровождающиеся повышением общего T4 без тиреотоксикоза, перечислены в табл. 27.4.
3. При нечетких или сомнительных клинических признаках тиреотоксикоза рекомендуется определить ТТГ, поскольку нормальный уровень ТТГ исключает тиреотоксикоз (кроме редких случаев тиреотоксикоза, обусловленных ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза). Сниженный уровень ТТГ подтверждает диагноз тиреотоксикоза (см. рис. 27.2).
В. Псевдодисфункция щитовидной железы. При многих нетиреоидных заболеваниях уровни общего T4, общего T3 и ТТГ в сыворотке изменяются, но клинические признаки дисфункции щитовидной железы отсутствуют, т. е. у больного наблюдается эутиреоз. Изменения лабораторных показателей функции щитовидной железы при нетиреоидных заболеваниях называют псевдодисфункцией щитовидной железы. Таким образом, приходится отличать псевдодисфункцию щитовидной железы от изменений содержания тиреоидных гормонов, обусловленных заболеваниями щитовидной железы. Изменения общего T4, общего T3 и ТТГ при нетиреоидных заболеваниях могут быть обусловлены нарушениями транспорта и периферического метаболизма T4 и T3, нарушениями секреции ТТГ или (в редких случаях) дисфункцией самой щитовидной железы. Чем тяжелее основное заболевание, тем сильнее выражены перечисленные нарушения. Различают два варианта псевдодисфункции щитовидной железы:
1. Псевдодисфункция щитовидной железы с низким T4
а. T4 и T3. Самое частое и раннее нарушение — это снижение общего T3 и свободного T3 из-за торможения превращения T4 в T3. Поскольку при первичном обследовании больного с нетиреоидным заболеванием общий T3 определяют редко, изолированная псевдодисфункция щитовидной железы с низким T3 обычно не выявляется. По мере увеличения тяжести заболевания снижаются общий T4 и свободный T4. Существует корреляция между уровнем общего T4 и прогнозом основного заболевания: чем ниже общий T4, тем хуже прогноз. Основная причина снижения T4 при нетиреоидных заболеваниях — нарушение связывания T4 с тироксинсвязывающим глобулином. Ингибиторами связывания, по-видимому, являются цитокины (например, фактора некроза опухолей бета или интерлейкина-2).
б. ТТГ. Повышение уровня ТТГ характерно для гипотиреоза, однако уровень ТТГ может быть увеличен и у пожилых людей с нетиреоидными заболеваниями. Концентрация ТТГ в таких случаях, как правило, не достигает 20 мЕ/л, а общий T4 и свободный T4 нормальные или чуть ниже нормы. С другой стороны, низкий уровень ТТГ может наблюдаться не только при тяжелых нетиреоидных заболеваниях, но и при тиреотоксикозе. Таким образом, результаты определения ТТГ при нетиреоидных заболеваниях интерпретируют с осторожностью. Вместе с тем нормальное содержание ТТГ позволяет исключить дисфункцию щитовидной железы.
в. Свободный T4, как правило, нормальный, что соответствует эутиреозу. Иногда свободный T4 слегка снижается или повышается, однако величина отклонений свободного T4 от нормы при нетиреоидных заболеваниях всегда меньше, чем при гипотиреозе или тиреотоксикозе.
г. Индекс связывания тиреоидных гормонов. При гипотиреозе этот индекс понижен из-за увеличения числа незанятых мест связывания на тироксинсвязывающем глобулине. При нетиреоидных заболеваниях индекс повышен, что определяет ценность данного показателя для дифференциальной диагностики гипотиреоза и псевдодисфункции щитовидной железы с низким T4. Мы установили, что повышение индекса связывания тиреоидных гормонов у больных с низким свободным T4 свидетельствует о нетиреоидном заболевании, а не о гипотиреозе. Исключение составляют больные с дефицитом тироксинсвязывающего глобулина.
2. Псевдодисфункция щитовидной железы с высоким T4. Временное повышение общего T4 наблюдается почти у 20% больных, поступающих в психиатрические клиники. Общий T4 повышается и при других нетиреоидных заболеваниях, особенно при относительно легких. Обычно через несколько дней общий T4 нормализуется без лечения. У многих больных обмен веществ усилен, поэтому следует дифференцировать тиреотоксикоз и псевдодисфункцию щитовидной железы с высоким T4. Для этого определяют следующие показатели:
а. T3. При нетиреоидных заболеваниях с повышенным общим T4 общий T3 снижен. Нормальный общий T3 заставляет заподозрить, а повышенный общий T3 убедительно подтверждает тиреотоксикоз.
б. ТТГ. Нормальный уровень ТТГ исключает, а уровень ТТГ < 0,2 мЕ/л подтверждает диагноз тиреотоксикоза.
в. Проба с тиролиберином. Если уровень ТТГ снижен, для исключения тиреотоксикоза рекомендуется проба с тиролиберином. При нетиреоидных заболеваниях концентрация ТТГ после стимуляции тиролиберином возрастает не менее чем в 2 раза.
IV. Влияние лекарственных средств на функцию щитовидной железы. Многие лекарственные средства, применяемые для лечения нетиреоидных заболеваний, существенно изменяют показатели функции щитовидной железы (см. табл. 27.5). Лекарственные средства могут влиять на секрецию ТТГ, синтез или секрецию T4 и T3, содержание белков, связывающих T4 и T3, и их сродство к гормонам, нарушать периферический метаболизм T4 и T3 или их поглощение клетками-мишенями, а также всасывание экзогенных тиреоидных гормонов в ЖКТ.
А. Препараты, действующие на секрецию ТТГ
1. Дофамин, применяемый для лечения артериальной гипотонии, подавляет секрецию ТТГ; поэтому низкий уровень ТТГ у больных, получающих дофамин, не имеет диагностического значения. Показано также, что дофамин может снижать до нормы уровень ТТГ у больных с гипотиреозом.
2. Глюкокортикоиды подавляют секрецию ТТГ. Поэтому у больных, получающих глюкокортикоиды, уровень ТТГ нередко снижен.
Б. Препараты, действующие на синтез и секрецию тиреоидных гормонов
1. Подавляющие секрецию
а. Йодсодержащие препараты в норме тормозят секрецию тиреоидных гормонов, подавляя присоединение неорганического йода к тиреоглобулину и образование T3 и T4 из моно- и дийодтирозина (вызванный йодом гипотиреоз, или феномен Вольфа—Чайкова). У здоровых людей эффект йодсодержащих препаратов исчезает через 1—2 нед. У лиц с заболеванием щитовидной железы, например хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или леченным диффузным токсическим зобом, йодсодержащие препараты могут вызывать гипотиреоз. По данным, полученным в США, примерно у 10% больных, принимающих амиодарон (антиаритмический препарат, содержащий большое количество йода), возникает первичный гипотиреоз. При этом установлено, что у большинства больных с гипотиреозом, вызванным амиодароном, имелись аутоиммунные заболевания щитовидной железы.
б. Лития карбонат, используемый в терапии МДП, тормозит секрецию T3 и T4. В результате уровни T3 и T4 в сыворотке снижаются, а уровень ТТГ повышается. Назначение лития карбоната совместно с йодсодержащими препаратами может вызвать тяжелый гипотиреоз. Как и йодсодержащие препараты, литий сильнее влияет на уровень T3 и T4 у лиц с имеющимися или перенесенными заболеваниями щитовидной железы.
2. Усиливающие секрецию
а. Йодсодержащие препараты могут не только снижать, но и усиливать продукцию T3 и T4. Например, у больных с леченным многоузловым токсическим зобом йод может значительно повышать уровни T4 и T3 вплоть до тиреотоксикоза (вызванный йодом тиреотоксикоз, или феномен йод-Базедов). Дело в том, что у таких больных в щитовидной железе сохраняются автономно функционирующие фолликулы. Вызванный йодом тиреотоксикоз чаще всего наблюдается у людей, переехавших из мест с недостатком йода в воде и пище в места с его достаточным потреблением. Вызванный йодом тиреотоксикоз может встречаться и при назначении йода больным со спорадическим нетоксическим зобом в местах с достаточным потреблением йода.
б. Вызванный йодом тиреотоксикоз может возникать у больных, постоянно получающих амиодарон, особенно в местах с относительным недостатком йода в воде и пище.
В. Препараты, действующие на тироксинсвязывающий глобулин
1. Изменяющие концентрацию тироксинсвязывающего глобулина
а. Повышение концентрации тироксинсвязывающего глобулина чаще всего обусловлено приемом эстрогенов и эстрогенсодержащих препаратов.
б. Снижение концентрации тироксинсвязывающего глобулина вызывают андрогены (например, даназол), а также противоопухолевый препарат аспарагиназа.
в. При повышении концентрации тироксинсвязывающего глобулина уровни общего T4 и общего T3 возрастают, а при снижении — уменьшаются; уровни свободного T3 и свободного T4 при этом не меняются.
2. Изменяющие сродство тироксинсвязывающего глобулина к T3 и T4. Некоторые лекарственные средства блокируют связывание T3 и T4 с тироксинсвязывающим глобулином. Очень сильный эффект оказывает фенитоин. Этот препарат снижает уровень общего T4, но не влияет на уровень ТТГ. Поэтому у больных, получающих фенитоин, имеется эутиреоз.
Г. Препараты, действующие на периферический метаболизм тиреоидных гормонов
1. Периферическое дейодирование T4. Ряд лекарственных средств угнетает дейодирование T4, вследствие чего снижается уровень T3. Пропранолол, пропилтиоурацил и глюкокортикоиды подавляют дейодирование главным образом в печени и почках. Натриевая соль иоподовой кислоты, иопановая кислота и амиодарон, по-видимому, тормозят превращение T4 в T3 не только в этих органах, но и в гипофизе. Из-за снижения концентрации T3 в гипофизе несколько усиливается секреция ТТГ, и в результате уровни общего T4 и свободного T4 в сыворотке слегка повышаются. Повышение общего T4 наблюдается и у больных, получающих большие дозы пропранолола.
2. Поглощение тиреоидных гормонов клетками-мишенями. Фенитоин и фенобарбитал усиливают поглощение T4 клетками разных тканей и ускоряют метаболизм T4. Поэтому больные с гипотиреозом, получающие фенитоин или фенобарбитал, нуждаются в больших, чем обычно, дозах тиреоидных гормонов.
Д. Препараты, действующие на всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Гиполипидемические средства холестирамин и колестипол, а также соевая мука подавляют всасывание экзогенных тиреоидных гормонов, связывая их в кишечнике. Поэтому для лечения больных гипотиреозом, принимающих гиполипидемические средства, могут потребоваться большие, чем обычно, дозы левотироксина.
Литература
1. Blackshear JL, et al. Thyroxine replacement requirements in hypothyroid patients receiving phenytoin. Ann Intern Med 99:341, 1983.
2. Borst GC, et al. Euthyroid hyperthyroxinemia. Ann Intern Med 98:366, 1983.
3. Casko G, et al. Direct and indirect techniques for free thyroxin compared in patients with nonthyroidal illness: Effect of prealbumin and thyroxin-binding globulin. Clin Chem 35:1655, 1989.
4. Cavalieri RR, et al. Serum thyroxine, free T4, triiodothyronine, and reverse-T3 in diphenylhydantoin-treated patients. Metabolism 28:1161, 1979.
5. Chopra IJ, et al. Thyroid function in nonthyroidal illnesses. Ann Intern Med 98:946, 1983.
6. Emerson CH, et al. Serum thyrotropin and thyroxine concentrations in patients receiving lithium carbonate. J Clin Endocrinol Metab 36:338, 1973.
7. Fradkin JE, Wolff J. Iodide-induced thyrotoxicosis. Medicine 62:1, 1983.
8. Gamstedt A, et al. Corticosteroids and thyroid function. Acta Med Scand 205:379, 1979.
9. Heath H, et al. Conjugated estrogen therapy and tests of thyroid function. Ann Intern Med 81:351, 1974.
10. Helfand M, Crapo LM. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 112:840, 1990.
11. Kaptein EM, et al. Prolonged dopamine administration and thyroid hormone economy in normal and critically ill subjects. J Clin Endocrinol Metab 51:387, 1980.
12. Larsen PR. Feedback regulation of thyrotropin secretion by thyroid hormones. N Engl J Med 306:23, 1982.
13. Lombardi A, et al. Amiodarone and the thyroid. In JH Oppenheimer (ed), Thyroid Today. Linconshire IL: Boots Pharmaceuticals 13:1, 1990.
14. Melmed S, et al. Hyperthyroxinemia with bradycardia and normal thyrotropin secretion after chronic amiodarone administration. J Clin Endocrinol Metab 53:997, 1981.
15. Mooradian AD, et al. Decreased serum triiodothyronine is associated with increased concentrations of tumor necrosis factor. J Clin Endocrinol Metab 71:1239, 1990.
16. Nicoloff JT, Spencer CA. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 71:553, 1990.
17. Ross DS, et al. The use and limitations of a chemiluminescent thyrotropin assay as a single thyroid function test in an outpatient endocrine clinic. J Clin Endocrinol Metab 71:764, 1990.
18. Schimmel M, Utiger RD. Thyroidal and peripheral production of thyroid hormones. Ann Intern Med 87:760, 1977.
19. Silva JE. Effects of iodine and iodine-containing compounds on thyroid function. Med Clin North Am 69:881, 1985.
20. Simons RJ, et al. Thyroid dysfunction in elderly hospitalized patients: Effect of age and severity of illness. Arch Intern Med 150:1249, 1990.
21. Singer PA. Clinical approach to thyroid function testing, in SA Falk (ed), Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. New York: Raven, 1990.
22. Spencer CA, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 70:453, 1990.
23. Stein RB, Price L. Evaluation of adjusted total thyroxine (free thyroxine index) as a measure of thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 34:225, 1972.
24. Surks MI, et al. American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA 263:1529, 1990.
25. Toft AD. Use of sensitive immunoradiometric assay for thyrotropin in clinical practice. Mayo Clin Proc 63:1035, 1988.
26. Trip MD, et al. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am J Med 91:507, 1991.
27. Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness; The "euthyroid sick syndrome." Endocr Rev 3:164, 1982.
28. Wehmann RE, et al. Suppression of thyrotropin in the low-thyroxine state of severe nonthyroidal illness. N Engl J Med 312:546, 1985.
29. Wu S-Y, et al. Changes in circulating iodothyronines in euthyroid and hyperthyroid subjects given ipodate (Oragrafin), an agent for oral cholecystography. J Clin Endocrinol Metab 46:691, 1978.
