Глава 42. Сахарный диабет и беременность

Д. Китцмиллер, Л. Гэвин

I. Классификация и определения

А. Согласно рекомендациям ВОЗ, различают следующие типы сахарного диабета у беременных:

1. Инсулинозависимый сахарный диабет, выявленный до беременности.

2. Инсулинонезависимый сахарный диабет, выявленный до беременности.

3. Диабет беременных. Под этим названием объединяют любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности.

Б. Как правило, диабет беременных бывает инсулинонезависимым и поддается диетотерапии. Реже он развивается как инсулинозависимый сахарный диабет и тогда требует лечения инсулином.

В. Хотя в большинстве случаев диабет беременных проходит после родов, он существенно повышает риск инсулинонезависимого сахарного диабета у матери в будущем.

II. Эпидемиология. Распространенность всех форм сахарного диабета среди беременных достигает 3,5%. Распространенность инсулинозависимого и инсулинонезависимого сахарного диабета составляет 0,5%, а распространенность диабета беременных составляет 1—3%. Перинатальная смертность при беременностях, осложненных сахарным диабетом (все формы), составляет 3—5%, а при беременностях, не осложненных сахарным диабетом, — 1—2%.

III. Обмен веществ и состояние эндокринной системы при нормальной беременности. Энергетические потребности плаценты и плода обеспечиваются главным образом за счет глюкозы, которая поступает в фетоплацентарную систему из организма матери. Беременность сопровождается существенными сдвигами в метаболизме глюкозы и прочих источников энергии, а также изменениями секреции инсулина и других гормонов, участвующих в регуляции обмена веществ.

А. Уровень глюкозы в плазме натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Причины:

1. Усиление поглощения глюкозы плацентой.

2. Торможение глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови.

Б. На поздних стадиях беременности под действием плацентарного лактогена усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня глицерина и свободных жирных кислот в плазме. Из-за этого усиливается кетогенез. Другая причина усиления кетогенеза — действие плацентарных гормонов на гепатоциты матери. Кетоновые тела (бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты) свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источники энергии.

В. В первой половине беременности из-за снижения уровня глюкозы натощак чувствительность тканей материнского организма к инсулину повышается. Во второй половине беременности значительно возрастает уровень плацентарных гормонов, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери (что обеспечивает поступление достаточного количества глюкозы в фетоплацентарную систему). Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных.

Г. Постоянная легкая гипергликемия приводит к физиологической гиперинсулинемии. Во второй половине беременности возникает физиологическая инсулинорезистентность, обусловленная плацентарными гормонами — прогестероном, эстрогенами, пролактином и плацентарным лактогеном. Инсулинорезистентность также способствует гиперинсулинемии.

Д. Гипергликемия тормозит секрецию глюкагона. В результате значительная часть глюкозы превращается в триглицериды (механизм запасания жира).

Е. Материнский инсулин не проникает через плаценту. К 10—12-й неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются дифференцированные бета-клетки, способные секретировать инсулин. Легкая гипергликемия у матери вызывает повышение уровня глюкозы в крови плода, что и стимулирует секрецию инсулина.

IV. Опасность сахарного диабета для беременной

А. Беременность утяжеляет течение сахарного диабета (особенно инсулинозависимого) и способствует раннему развитию осложнений — ретинопатии, нефропатии и нейропатии.

Б. Поскольку уровень кетоновых тел в плазме натощак значительно возрастает даже в отсутствие выраженной гипергликемии, при любой форме сахарного диабета повышен риск диабетического кетоацидоза.

В. При лабильном течении инсулинозависимого сахарного диабета у беременной вероятны тяжелые приступы гипогликемии. Кроме того, гипогликемия может быть осложнением интенсивной инсулинотерапии.

Г. У беременных с сахарным диабетом и ИБС смертность достигает 50%.

Д. Любые тяжелые макро- и микроангиопатические осложнения сахарного диабета считаются противопоказанием к беременности.

V. Опасность сахарного диабета у беременной для плода

А. Пороки развития — самое частое осложнение беременности и самая частая причина перинатальной смертности. Обычно поражаются ЦНС, сердце, скелет, ЖКТ и мочевые пути. Риск пороков развития особенно велик при гипергликемии у матери в первые недели беременности. Поэтому перед зачатием необходимо нормализовать уровень глюкозы в крови.

Б. Выраженная гипергликемия на ранних сроках беременности может быть причиной самопроизвольного аборта.

В. На более поздних стадиях беременности нередко развивается многоводие, которое может вызвать преждевременные роды.

Г. Гипергликемия у матери и плода в III триместре беременности может быть причиной гипоксии или внутриутробной гибели плода. Если в III триместре уровень глюкозы в крови беременной натощак > 8,3 ммоль/л, необходимо непрерывно следить за состоянием плода, чтобы предотвратить его гибель.

Д. Гипергликемия у плода в III триместре приводит к макросомии. Причины:

1. Усиливается секреция инсулина, который является фактором роста.

2. Усиливается отложение подкожного жира.

3. Увеличивается печень.

Макросомия затрудняет прохождение плода по родовым путям, поэтому часто возникает родовая травма плода и матери и даже гибель плода. Нередко приходится прибегать к кесареву сечению.

Е. Внутриутробная задержка развития наблюдается редко и может быть обусловлена микроангиопатией у беременных с сахарным диабетом либо хронической гипогликемией при передозировке инсулина.

Ж. Нарушения у новорожденных: болезнь гиалиновых мембран, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия и гипотрофия (ребенок плохо сосет грудь).

VI. Принципы ведения беременных с сахарным диабетом

А. Если лечение правильное и беременная выполняет все указания врача, вероятность рождения здорового ребенка составляет 97—98%.

Б. Если больная сахарным диабетом хочет иметь ребенка, ее предупреждают о возможных опасностях. Если больная твердо решила забеременеть, нужно оценить и при необходимости нормализовать уровень глюкозы в крови. Больные инсулинонезависимым сахарным диабетом должны прекратить прием пероральных сахаропонижающих средств.

В. После установления беременности все больные сахарным диабетом должны быть госпитализированы. Цели госпитализации:

1. Оценка и нормализация уровня глюкозы в крови; коррекция диетотерапии или инсулинотерапии.

2. Выявление и устранение сопутствующих инфекций и осложнений (нефропатии, ретинопатии).

Г. Диагностика сахарного диабета у беременных. Диабет беременных обычно возникает в начале III триместра, но может выявляться и раньше. Американская диабетическая ассоциация рекомендует обследовать всех беременных между 24-й и 28-й неделями. При подозрении на скрытый сахарный диабет, а также у женщин с высоким риском сахарного диабета обследование проводят сразу после установления беременности. Показанием для обследования служит также уровень глюкозы в плазме натощак і 5,83 ммоль/л (в капиллярной крови і 5 ммоль/л). Обследование проводят в два этапа. На первом этапе выявляют нарушение толерантности к глюкозе с помощью часового перорального теста на толерантность к глюкозе; на втором этапе подтверждают диагноз с помощью трехчасового теста.

1. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы (см. также приложение А, п. X.А)

а. Методика. Пробу проводят в любое время (необязательно натощак). Беременная должна принять 50 г глюкозы внутрь в виде раствора. Через 1 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.

б. Оценка результата

1) Уровень глюкозы < 7,8 ммоль/л: нарушения толерантности к глюкозе нет; при наличии факторов риска сахарного диабета повторить тест через 4 нед; в отсутствие факторов риска дальнейшее обследование не нужно.

2) Уровень глюкозы 7,8—10,6 ммоль/л: показан трехчасовой тест.

3) Уровень глюкозы > 10,6 ммоль/л: предварительный диагноз — диабет беременных; показан трехчасовой тест.

2. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы (см. также приложение А, п. X.Б)

а. Методика. Последний прием пищи за 12 ч до обследования. Утром натощак беременная должна принять 100 г глюкозы внутрь (в виде раствора). Через 1, 2 и 3 ч берут кровь из вены и определяют уровень глюкозы в плазме.

б. Оценка результата. Если в любых двух пробах концентрация глюкозы превышает норму (см. табл. 42.1), диагноз диабета беременных не вызывает сомнений.

Д. Принципы лечения

1. При инсулинонезависимом сахарном диабете отменяют пероральные сахаропонижающие препараты (производные сульфанилмочевины). Предпочтительный способ лечения — диетотерапия. Если она неэффективна, назначают инсулин.

2. При инсулинозависимом сахарном диабете продолжают лечение инсулином. При коррекции режима лечения ориентируются на уровень глюкозы в крови.

3. При диабете беременных начинают с диетотерапии. Если уровень глюкозы в плазме натощак > 6,7 ммоль/л, назначают инсулин.

VII. Диетотерапия. Диета — краеугольный камень успешного лечения сахарного диабета беременных.

А. Калорийность и состав диеты должны быть рассчитаны так, чтобы у беременной не было ни потери, ни чрезмерной прибавки веса (чрезмерной считается прибавка > 1 кг в месяц в I триместре и > 2 кг в месяц во II и в III триместрах). Исходная калорийность диеты должна составлять 30—35 ккал/кг идеального веса. Мы рекомендуем диету, содержащую 45—50% углеводов, 20—30% белка и 15—20% жиров. Из диеты должны быть исключены продукты, содержащие большое количество моносахаридов (кондитерские изделия). Суточное потребление белка должно составлять 75—100 г. Желательно, чтобы пища включала клетчатку.

Б. Борьба с гипогликемией

1. Чтобы предупредить гипогликемию натощак и в ночные часы, нужно принимать пищу 6 раз в сутки (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин, закуска перед сном).

2. Гипогликемия сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию. Поэтому при первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока (230 мл) и измерить уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы < 3,3 ммоль/л, нужно принять 10 г глюкозы. Можно также выпить 100 мл апельсинового сока и съесть несколько крекеров либо выпить 350 мл молока.

3. На случай тяжелой гипогликемии больные должны иметь при себе глюкагон. Родственники больной должны уметь вводить глюкагон п/к.

В. Необходимы регулярные консультации диетолога. Чтобы эти консультации действительно были полезными, больная должна записывать результаты определения глюкозы в крови и сведения о потреблении пищи в дневник.

VIII. Инсулинотерапия. На разных сроках беременности нужно поддерживать разные уровни глюкозы в крови натощак (см. табл. 42.2).

А. В нашей клинике принято поддерживать уровень глюкозы в плазме натощак в пределах 3,3—5,6 ммоль/л, а после еды — в пределах 5,6—7,2 ммоль/л. По нашим наблюдениям, эти уровни глюкозы обеспечивают нормальное развитие плода. Обязательное условие успешного ведения беременности — ежедневный самостоятельный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок или глюкометра. Чтобы оценить эффективность лечения за 1—2 мес, определяют гликозилированный гемоглобин A. Поскольку обмен веществ во время беременности неустойчив, требуется частая коррекция режима инсулинотерапии. Поэтому уровень глюкозы в крови нужно определять несколько раз в сутки. При коррекции доз инсулина ориентируются на уровни глюкозы в крови натощак. Кроме того, необходимо следить за уровнем глюкозы в крови после приема пищи: это позволяет предупредить макросомию плода.

Б. Беременным с инсулинозависимым сахарным диабетом требуется не менее двух инъекций инсулина в сутки для предотвращения гипергликемии натощак и после приема пищи. Перед завтраком и перед ужином вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия (либо используют комбинированные препараты инсулина). 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком; 1/3 — перед ужином (см. табл. 42.3). Чтобы предотвратить ночную гипогликемию и рассветную гипергликемию (см. гл. 39, п. XV.Г), вечернюю дозу инсулина средней длительности действия лучше вводить не перед ужином, а перед сном.

В. Некоторые беременные с инсулинозависимым сахарным диабетом нуждаются в более интенсивном лечении. В таких случаях используют режимы многократных инъекций (3—5 инъекций в сутки) либо носимые дозаторы инсулина.

IX. Профилактика осложнений беременности

А. Профилактика пороков развития

1. При сахарном диабете у беременных риск пороков развития у новорожденных составляет 6—12%, тогда как при неосложненных беременностях он не превышает 3%. За последние годы перинатальная смертность от болезни гиалиновых мембран значительно снизилась, и потому пороки развития вышли на первое место среди причин перинатальной смертности при беременностях, осложненных сахарным диабетом. Наиболее часто встречающиеся пороки развития перечислены в табл. 42.4.

2. Эпидемиологические исследования показали, что риск пороков развития существенно возрастает, если на ранних стадиях беременности повышено содержание гликозилированного гемоглобина A. Следовательно, риск пороков развития прямо пропорционален степени гипергликемии. Любые мероприятия, направленные на предупреждение пороков развития, должны проводиться на самых ранних сроках беременности (начиная с 5—8 нед после последней менструации). Практически это означает, что уровень глюкозы в крови должен быть нормализован до зачатия (желаемый уровень глюкозы в крови натощак < 7,8 ммоль/л). В табл. 42.5 представлены результаты нескольких исследований, убедительно подтверждающие это правило.

3. Всех женщин детородного возраста, больных инсулинозависимым или инсулинонезависимым сахарным диабетом, нужно предупредить о возможных осложнениях беременности и рекомендовать подходящие способы контрацепции.

4. На 16—18-й неделе беременности определяют альфа-фетопротеин в сыворотке матери; на 20-й неделе проводят УЗИ плода для выявления дефектов нервной трубки и других анатомических дефектов; на 22-й неделе проводят ЭхоКГ плода (по крайней мере, в тех случаях, когда на ранних сроках беременности был повышен уровень гликозилированного гемоглобина A).

5. УЗИ полезно не только для выявления анатомических аномалий. Оно позволяет точно установить срок беременности и оценивать рост плода (путем повторных УЗИ с интервалом 6—10 нед).

Б. Профилактика макросомии. Гипергликемия натощак (уровень глюкозы в крови > 7,2 ммоль/л) приводит к макросомии. Механизм: гипергликемия у плода ® гиперинсулинемия у плода ® ускоренный рост и отложение жира. Предотвращение гипергликемии у матери на протяжении всей беременности снижает риск макросомии. Макросомия может быть обусловлена и другими причинами, например избыточной калорийностью диеты или избыточной продукцией СТГ и факторов роста у плода.

В. Если у беременной имеются макро- или микроангиопатические осложнения сахарного диабета, может наблюдаться внутриутробная задержка развития. Она объясняется недостаточной перфузией фетоплацентарной системы. Внутриутробная задержка развития диагностируется с помощью УЗИ. При этом нередко выявляется маловодие.

X. Перинатальный период

А. С 26-й недели беременности внимательно наблюдают за плодом, чтобы снизить риск мертворождения.

Б. Плановая госпитализация обычно производится на 32—34-й неделе (по показаниям — раньше). До госпитализации беременная должна регистрировать движения плода в дневнике. В стационаре периодически измеряют ЧСС плода (нестрессовая проба или проба с окситоцином), определяют мышечный тонус и двигательную активность плода и объем околоплодных вод с помощью УЗИ. При высоком риске перинатальных осложнений (не поддающаяся лечению гипергликемия у беременной после 36-й недели; тяжелые сосудистые нарушения) такие исследования проводят ежедневно. Если уровень глюкозы в крови беременной находится в желаемых пределах, исследования проводят 1 раз в неделю.

В. Если нет осложнений, надо стараться, чтобы роды произошли на 38-й неделе или позже; это снижает заболеваемость новорожденных, связанную с преждевременными родами. Если на протяжении III триместра сохранялась значительная гипергликемия, то незадолго до родов нужно оценить зрелость легких плода. Для этого определяют отношение лецитин/сфингомиелин или содержание фосфатидилглицерина в околоплодных водах. Если отношение лецитин/сфингомиелин > 3,5 или если выявляется фосфатидилглицерин, то риск болезни гиалиновых мембран у новорожденного невелик.

Г. Способ родоразрешения выбирают, исходя в первую очередь из акушерских показаний. Если клинические признаки и данные УЗИ свидетельствуют о крупных размерах плода (> 4200 г), показано кесарево сечение. В других случаях проводят родовозбуждение под непрерывным контролем ЧСС. Во время родов уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 4,4—5,6 ммоль/л. Чтобы поддерживать этот уровень глюкозы, проводят в/в инфузию 5% глюкозы и инсулина короткого действия. Скорость инфузии глюкозы — 7,5—10 г/ч; скорость инфузии инсулина — 0,5—2 ед/ч (см. табл. 42.6). Надо помнить, что во время родов чувствительность к инсулину резко повышается. Поэтому в раннем послеродовом периоде нельзя вводить большие дозы инсулина. Причины повышения чувствительности к инсулину не выяснены.

Д. Если количество молока достаточное, то лучше вскармливать ребенка грудью. Внезапное прекращение грудного вскармливания может временно повысить чувствительность к инсулину.

XI. Контрацепция. Большинство женщин, больных сахарным диабетом, используют барьерные методы контрацепции. Исследования последних лет показали, что внутриматочные и пероральные контрацептивы не менее эффективны и безопасны для больных сахарным диабетом. Установлено, что низкодозовые пероральные контрацептивы не оказывают вредного влияния на обмен углеводов и липидов, по крайней мере, у некурящих женщин моложе 35 лет.

Литература

1. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21(Suppl 1), 1998.

2. Combs CA, et al. Relation of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care. 15:1251, 1992.

3. Coustan DR, et al. Tight metabolic control of overt diabetes in pregnancy. Am J Med 68:845, 1980.

4. Jovanovic L, et al. Effect of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin-dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 71:921, 1981.

5. Jovanovic-Peterson L, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: The diabetes in early pregnancy study. Am J Obstet Gynecol 164:103, 1991.

6. Kitzmiller JL. Sweet success with established diabetes: The development of insulin therapy and glycemic control for pregnancy. Diabetes Care. In press.

7. Kitzmiller JL, et al. Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 141:741, 1981.

8. Kitzmiller JL, et al. Pre-conception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 265:731, 1991.

9. Klein BEK, et al. Effects of pregnancy on the progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 13:34, 1990.

10. Landon MB, Gabbe SG. Fetal surveillance in the pregnancy complicated by diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol 34:535, 1991.

11. Ney D, Hollingsworth DR. Nutritional management of pregnancy complicated by diabetes: Historical perspective. Diabetes Care 4:647, 1981.

12. Norton M, et al. The endocrine pancreas and maternal metabolism. In DT Tulchinsky, B Little (eds), Maternal-Fetal Endocrinology (2nd ed). Philadelphia: Saunders. In press.

13. Reece EA, et al. Does intensive glycemic control in diabetic pregnancies result in normalization of other metabolic fuels? Am J Obstet Gynecol 165:126, 1991.

14. Steel JM, et al. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? BMJ 301:1070, 1990.