Глава 48. Поражения кожи при эндокринных болезнях

Э. Лаки

Многие эндокринные заболевания сопровождаются поражением кожи. Если это поражение вызвано исходным гормонально-метаболическим дефектом (например, дефицитом гормона), оно проявляется уже на ранних стадиях заболевания и служит важным диагностическим признаком. Поражение кожи, обусловленное вторичными метаболическими нарушениями, развивается как осложнение основного заболевания. Наконец, поражение кожи может быть осложнением лечения основного заболевания (например, инъекции инсулина вызывают липоатрофию у больных инсулинозависимым сахарным диабетом).

I. Щитовидная железа

А. Тиреотоксикоз

1. Кожа при тиреотоксикозе горячая, гладкая, бархатистая и влажная от пота. Лицо и ладони красные. В тяжелых случаях развивается гиперпигментация.

2. Волосы и ногти. Волосы становятся тонкими, мягкими и жирными. Нередко бывает диффузная алопеция. Характерен онихолиз — отделение ногтя от ногтевого ложа, который начинается с безымянного пальца (ноготь Пламмера).

3. Локальные слизистые отеки развиваются из-за отложения в коже кислых гликозаминогликанов, в частности гиалуроновой кислоты. Очаги поражения имеют вид желтых или красновато-бурых бляшек; типичная локализация — передняя поверхность голеней (претибиальная микседема). Кожа напоминает кожуру апельсина, покрыта грубыми волосами; устья волосяных фолликулов расширены. Бляшки холодные на ощупь, безболезненные; при надавливании на них ямки не остаются. Возможен зуд. Претибиальная микседема — характерный признак диффузного токсического зоба. Она может наблюдаться даже у леченных больных с гипо- или эутиреозом. Для больных с претибиальной микседемой характерен высокий титр тиреостимулирующих аутоантител.

4. Изменения дистальных отделов конечностей. Диффузный токсический зоб иногда сопровождается гипертрофической остеоартропатией — деформацией длинных трубчатых костей и дистальных фаланг за счет периостального остеогенеза. Кожа кистей и стоп утолщается, пальцы рук приобретают сходство с барабанными палочками, ногти напоминают часовые стекла. При рентгенографии обнаруживают спикулы — оссификации по ходу сосудов, идущие из надкостницы в кость. Эти изменения обычно сочетаются с претибиальной микседемой.

Б. Гипотиреоз

1. Врожденный гипотиреоз. Характерна сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком. Изменения обусловлены снижением кровотока, анемией, отложением в коже гликозаминогликанов, затянувшейся физиологической желтухой и каротинемией. Потоотделение снижено. Из-за нарушений терморегуляции и гипотермии у ребенка постоянно сохраняется мраморность кожи — сетчатый рисунок, образованный просвечивающими сосудами. Картину дополняют пупочная грыжа, укорочение проксимальных отделов конечностей, широкий приплюснутый нос и высунутый язык.

2. Приобретенный гипотиреоз. Клиническая картина во многом похожа на врожденный гипотиреоз. И у взрослых больных, и у детей сухость и шелушение кожи выражены сильнее — как при ксеродермии. Потоотделение нарушено из-за атрофии протоков мерокриновых потовых желез. Из-за отложения в коже кислых гликозаминогликанов развивается слизистый отек — микседема. При гипотиреозе микседема имеет генерализованный характер (в отличие от локальных слизистых отеков при тиреотоксикозе). Кожа становится одутловатой, тестообразной, бледной, отечной; на ней не остается ямок после надавливания. Изменения особенно выражены на лице и веках.

3. Волосы. На волосистой части головы — диффузная алопеция. Оставшиеся волосы жесткие и сухие. Характерно выпадение наружной трети бровей. Оволосение лобка и подмышечных впадин скудное. У детей на руках, ногах и спине иногда наблюдается гипертрихоз, который при лечении исчезает.

II. Надпочечники

А. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

1. Постепенно развивается генерализованная гиперпигментация, которую часто принимают за сохранившийся с лета загар. Кожа приобретает равномерный бронзовый цвет, темнеют околососковые кружки, кожа наружных половых органов, родимые пятна, складки на ладонях и стопах, а также недавние рубцы. На твердом небе и на деснах появляются сине-черные гиперпигментированные пятна. Полагают, что гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией МСГ.

2. Волосы на лобке и в подмышечных впадинах редеют. На ногтях могут появиться темные гиперпигментированные полосы.

3. Первичная надпочечниковая недостаточность нередко сочетается с витилиго.

Б. Синдром Кушинга. Эндогенный синдром Кушинга включает 3 варианта заболевания: гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), надпочечниковый синдром Кушинга (опухоли надпочечников и узловая гиперплазия коры надпочечников) и эктопический синдром Кушинга. Гипофизарный и надпочечниковый синдромы сопровождаются избыточной продукцией не только глюкокортикоидов, но и андрогенов. При экзогенном синдроме Кушинга (результат лечения глюкокортикоидами) избытка андрогенов нет.

1. Внешний вид. Полнокровное лунообразное лицо, багровый румянец, телеангиэктазии и усиленный рост пушковых волос, особенно на висках и щеках. Для поздних стадий болезни характерны атрофия кожи и кровоточивость.

2. Стрии возникают в местах растяжения кожи в результате атрофии дермы и эпидермиса. Кровеносные сосуды, просвечивающие сквозь истонченную кожу, придают стриям характерный багровый цвет. У некоторых больных наблюдается гиперпигментация стрий вследствие отложения меланина.

3. Из-за избытка кортикостероидов на лице, плечах, груди и спине появляются угри. Высыпания мономорфные, находятся на одной и той же стадии развития. Обычно это перифолликулярные ороговевающие папулы, хотя впоследствии они могут превратиться в пустулы. Комедоны встречаются редко.

4. Перераспределение подкожного жира: отложение жира на щеках, в надлопаточной области (жировой горбик), на ягодицах и животе.

5. При гипофизарном и эктопическом синдроме Кушинга возможна гиперпигментация — такая же, как при первичной надпочечниковой недостаточности.

6. Надпочечниковые андрогены (главным образом, дегидроэпиандростерона сульфат) сами по себе обладают слабой андрогенной активностью, но в периферических тканях превращаются в тестостерон и дигидротестостерон. Поэтому избыток надпочечниковых андрогенов приводит к появлению обыкновенных угрей. У женщин, кроме того, развивается гирсутизм и андрогенетическая алопеция.

7. Вторичные инфекции

а. Отрубевидный лишай — грибковая инфекция кожи, вызванная Pityrosporum ovale (устаревшее название — Malassezia furfur). Представляет собой овальные шелушащиеся пятна и бляшки на плечах, груди или спине, которые могут быть как гиперпигментированными, так и гипопигментированными.

б. Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.

в. Больные восприимчивы к бактериальным инфекциям кожи — импетиго, фурункулезу, абсцессам. Самый частый возбудитель — Staphylococcus aureus.

В. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. При некоторых формах наблюдается повышение уровня андрогенов при нормальном содержании глюкокортикоидов.

1. У новорожденных даже при тяжелых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников отмечаются лишь незначительные изменения кожи, главным образом — гиперпигментация наружных половых органов. Причина — избыточная секреция АКТГ, МСГ или обоих гормонов, в свою очередь обусловленная дефицитом кортизола.

2. У детей старшего возраста из-за избытка андрогенов наблюдаются раннее лобковое и подмышечное оволосение и обыкновенные угри.

3. У взрослых обычно выявляют неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 15, п. IV). Болеют преимущественно женщины; характерны угри, андрогенетическая алопеция и гирсутизм. По этим признакам нередко распознают заболевание. Гирсутизм — это избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, околососковых кружках, белой линии живота и внутренней поверхности бедер под влиянием андрогенов. Андрогенетическая алопеция у женщин сводится к интенсивному выпадению волос на темени; волосы на лбу, висках и затылке страдают значительно меньше. Поскольку цикл развития волосяного фолликула укорачивается и повышается процент волос, находящихся в стадии телогена, волосы становятся тоньше и короче. Для диагноза измеряют базальные и стимулированные АКТГ уровни гормонов, которые являются субстратами для дефектных ферментов. Например, при недостаточности 21-гидроксилазы будет повышен уровень 17-гидроксипрогестерона, при недостаточности 11бета-гидроксилазы — уровень 11-дезоксикортизола, при недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы — уровень 17-гидроксипрегненолона.

III. Яичники

А. При повышенной продукции андрогенов яичниками, как и при избытке надпочечниковых андрогенов, наблюдаются угри, алопеция и гирсутизм. Самая частая причина — синдром поликистозных яичников, опухоли яичников встречаются гораздо реже.

Б. При синдроме Тернера (моносомия по X-хромосоме) встречаются множественные пигментные невусы, двойной ряд ресниц, низкая W-образная линия роста волос на затылке, укорочение четвертых (а часто и пятых) метакарпальных и метатарзальных костей с гипоплазией или аплазией ногтей, деформация ногтей на ногах и руках.

IV. Сахарный диабет

А. Поражения кожи, обусловленные метаболическими нарушениями

1. Диабетическая дерматопатия — округлые, атрофические, красновато-коричневые пятна диаметром до 1 см на передней поверхности голеней. Заболевание начинается с папулезных высыпаний. По-видимому, ведущую роль в патогенезе играет микроангиопатия; при биопсии выявляют утолщение базальной мембраны капилляров.

2. Липоидный некробиоз. На передней поверхности голеней появляются желтоватые восковидные бляшки с четкими границами, достигающие в размерах нескольких сантиметров. Поверхность бляшек лоснящаяся, сквозь атрофированный эпидермис видны расширенные и извитые сосуды дермы. По периферии бляшки окружены возвышающимся красноватым валиком. Возможно изъязвление. Гистологическая картина напоминает кольцевидную гранулему и ревматоидные узелки: некробиоз соединительной ткани, воспалительный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов, пролиферация эндотелия. Сахарный диабет — частая, но не единственная причина липоидного некробиоза.

3. Кольцевидная гранулема. Множественные мелкие папулы, красновато-розовые или не отличающиеся по цвету от окружающей кожи, располагаясь кольцами и полукольцами, образуют бляшки диаметром 1—5 см. Кольцевидная гранулема встречается не только у больных сахарным диабетом, однако при сахарном диабете высыпания всегда генерализованные.

4. Диабетический пузырь (bullosis diabeticorum). Напряженные пузыри возникают внезапно, без предшествующего воспаления, и достигают больших размеров. Излюбленная локализация — конечности. Гистологически выявляют субэпидермальные или внутридермальные полости, акантолиз отсутствует. Возможно изъязвление.

5. Эруптивные ксантомы представляют собой множественные красновато-желтые папулы. Они появляются у больных с тяжелым сахарным диабетом и выраженной гипертриглицеридемией. В отличие от ксантом, наблюдающихся при семейной гиперхолестеринемии, ксантомы при сахарном диабете окружены розовой или красной каймой. Гистологически — это скопления ксантомных клеток — макрофагов, нагруженных липидами. Эруптивные ксантомы иногда возникают как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно. После устранения дислипопротеидемии эруптивные ксантомы исчезают.

6. Склередема (склередема взрослых Бушке) — редкое осложнение тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета. Склередема проявляется стойким отеком кожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании. Границы очагов поражения не выражены. Локализация — лицо, шея и верхняя часть туловища. При биопсии выявляют утолщение дермы с отеком и расщеплением коллагеновых волокон, отложение кислых гликозаминогликанов между пучками коллагена.

7. Витилиго нередко выявляется у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Б. Постинъекционные липодистрофии. Обычно в местах инъекций инсулина развивается липоатрофия. Она характеризуется полным отсутствием подкожной клетчатки. Причины постинъекционной липоатрофии — кислый pH препаратов инсулина и местные иммунные реакции на компоненты препаратов. Гораздо реже на месте инъекций возникает липогипертрофия, обусловленная усилением липогенеза. Чтобы предупредить постинъекционную липодистрофию, нужно часто менять места инъекций и использовать только препараты человеческого инсулина либо высокоочищенные препараты свиного инсулина. И те, и другие не должны содержать фенол и крезол.

В. Инфекции

1. Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.

2. Бактериальные инфекции кожи, особенно стафилококковые — фолликулит, фурункулез, абсцессы — часто возникают у больных с тяжелым сахарным диабетом, особенно у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

3. Редко, но все же встречаются тяжелые инфекции, вызываемые условно-патогенными грибами родов Mucor и Rhizopus (мукороз). Назоцеребральный мукороз может быстро привести к смерти.

Г. Поражения кожи при синдромах, включающих сахарный диабет

1. Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Сейпа—Лоуренса, липоатрофический диабет). Этот синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентностью, гипергликемией, гипертриглицеридемией и усиленным обменом веществ. Синдром проявляется сразу после рождения или на первом году жизни. Внешние признаки: атрофия жировой клетчатки по всему телу, лицо как бы обтянуто кожей, гипертрихоз, гиперпигментация (acanthosis nigricans), спланхномегалия, гипертрофия мышц. Такие же проявления могут быть и при приобретенной генерализованной липодистрофии.

2. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А встречается у молодых женщин и сопровождается дисфункцией яичников (избыточной продукцией андрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов). Проявление этого синдрома — гирсутизм.

3. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б обусловлен антителами к рецепторам инсулина и проявляется гиперпигментацией.

4. Гемохроматоз — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, при котором в организме накапливается железо. Главное звено патогенеза — усиление всасывания железа в кишечнике. Характерны цирроз печени, поражение сердца (изменения на ЭКГ), сахарный диабет и выраженная гиперпигментация вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса.

V. Аутоиммунный полигландулярный синдром. Это различные сочетания аутоиммунных эндокринных заболеваний — гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности, первичного гипогонадизма, инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита (см. также гл. 49). При аутоиммунном полигландулярном синдроме нередко встречаются хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), витилиго (появление депигментированных пятен обусловлено отсутствием меланоцитов) и гнездная алопеция (круглые или овальные очаги облысения). Гнездная алопеция нередко прогрессирует: развиваются тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице) и универсальная алопеция, при которой все тело лишается волос.

VI. Витамин-D-резистентный рахит. Семейные формы заболевания могут сопровождаться алопецией.

VII. МЭН типа IIb

Один из компонентов синдрома — множественные невромы слизистых. Больные имеют марфаноподобную внешность, выдающийся вперед подбородок и пухлые губы. Другие компоненты синдрома — медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (см. гл. 45).

VIII. Глюкагонома — злокачественная опухоль, происходящая из альфа-клеток островков поджелудочной железы. У больных с глюкагономой на коже появляются шелушащиеся ярко-красные бляшки. Из-за склонности к разрастанию эти высыпания получили название некролитической мигрирующей эритемы. По мере роста очагов кожа в центре очищается и они приобретают кольцевидные очертания. Высыпания исчезают после удаления опухоли.

IX. Acanthosis nigricans

Это ворсинчато-бородавчатые разрастания и гиперпигментация кожи подмышечных впадин и других крупных складок. Встречается при многих эндокринных заболеваниях, в том числе при гипофизарном синдроме Кушинга, опухолях гипофиза, акромегалии, первичной надпочечниковой недостаточности и синдроме поликистозных яичников (см. также гл. 2, п. III.А и гл. 49, п. II.В). В большинстве случаев acanthosis nigricans обусловлен инсулинорезистентностью и сопутствующей гиперинсулинемией: инсулин стимулирует пролиферацию клеток кожи, действуя через рецепторы ИФР.

Литература

1. Balsan S, et al. Rickets and alopecia with resistance to 1,25-dihydroxy vitamin D: Two different clinical courses with two different cellular defects. J Clin Endocrinol Metab 57:803, 1983.

2. Bauer MF, et al. Pigmented pretibial patches: A cutaneous manifestation of diabetes mellitus. Arch Dermatol 93:282, 1966.

3. Binnick AN, et al. Glucagonoma syndrome: Report of two cases and literature review. Arch Dermatol 113:749, 1977.

4. Braverman IM. Skin Signs of Systemic Disease (2nd ed). Philadelphia: Saunders, 1981.

5. Brown J, Winkelmann RK. acanthosis nigricans: A study of 90 cases. Medicine 47:33, 1968.

6. Demis DJ, et al. Clinical Dermatology (10th ed). Philadelphia: Harper & Row, 1983.

7. Hatch R, et al. Hirsutism: Implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 140:815, 1981.

8. Kahn CR, et al. The syndromes of insulin resistance and acanthosis nigricans. N Engl J Med 294:739, 1974.

9. Khairi MRA, et al. Mucosal neuroma, pheochromocytoma, and medullary thyroid carcinoma: Multiple endocrine neoplasia type 3. Medicine 54:89, 1975.

10. Lucky AW. Congenital Hypothyroidism. In J Demis, R Dobson, J McGuire (eds), Clinical Dermatology. Philadelphia: Harper & Row, 1982. Units 12—32.

11. Lucky AW. Thyroid Acropachy. In J Demis, R Dobson, J McGuire (eds), Clinical Dermatology. Philadelphia: Harper & Row, 1982. Units 12—30.

12. Lucky AW, Masters R. Cutaneous Mucinoses. In J Demis, R Dobson, J McGuire (eds), Clinical Dermatology. Philadelphia: Harper & Row, 1982. Units 12—31.

13. Muller S, Winkelmann RK. Necrobiosis lipoidica diabeticorum: A clinical and pathological investigation of 171 cases. Arch Dermatol 93:272, 1966.