Глава 9. Болезни аденогипофиза и задержка роста
Р. Хинц
I. Общие сведения. Аденогипофиз вырабатывает ряд гормонов, регулирующих рост ребенка. Продукция гормонов аденогипофиза, в свою очередь, зависит от либеринов и статинов — гормонов гипоталамуса, поступающих в воротную систему гипофиза (см. рис. 9.1). Секреция либеринов и статинов контролируется адренергическими, холинергическими и дофаминергическими нейронами высших нервных центров. Кроме того, секреция некоторых гормонов аденогипофиза и либеринов тормозится гормонами периферических эндокринных желез по принципу отрицательной обратной связи. Таким образом, в регуляции роста участвуют гормоны гипоталамуса, аденогипофиза и периферических эндокринных желез — мишеней аденогипофизарных гормонов.
А. СТГ. Этот пептидный гормон образуется в соматотропных клетках аденогипофиза. Синтез и секреция СТГ контролируются двумя гипоталамическими гормонами: соматолиберином и соматостатином. Соматолиберин стимулирует, а соматостатин подавляет секрецию СТГ и блокирует стимулирующее действие соматолиберина. Установлено, что соматостатин вырабатывается не только в гипоталамусе, но и в других отделах нервной системы, а также в органах ЖКТ. Соматостатин подавляет секрецию многих гормонов, в том числе — инсулина, глюкагона и гастрина. Уровень секреции СТГ зависит от соотношения концентраций соматолиберина и соматостатина. Попадая в кровь, СТГ взаимодействует с СТГ-связывающим белком, гомологичным внеклеточному домену рецептора СТГ.
Б. ИФР. Рост-стимулирующий эффект СТГ опосредуется ИФР — гормонами, которые образуются под влиянием СТГ в печени и других тканях. Выделены два вида ИФР: ИФР-I и ИФР-II. Это близкие по строению одноцепочечные белки, сходные с проинсулином. ИФР-I и ИФР-II присутствуют в сыворотке преимущественно в виде комплексов со связывающими белками. Наиболее распространен ИФР-связывающий белок типа 3. ИФР-I и ИФР-II по-разному влияют на клетки-мишени. Это объясняется различиями взаимодействия ИФР с рецепторами. Как ИФР-I, так и ИФР-II связываются с рецепторами ИФР-I, однако сродство ИФР-I к рецепторам ИФР-I гораздо выше, чем сродство ИФР-II. Оба ИФР участвуют в развитии плода; в постэмбриональном периоде основное значение в регуляции роста имеет ИФР-I. Он стимулирует пролиферацию клеток всех тканей, в первую очередь — хрящевой и костной. Физиологическая роль ИФР-II в развитии ребенка и во взрослом организме пока не выяснена. Так же как и СТГ, оба ИФР действуют на гипоталамус и аденогипофиз по принципу обратной связи, контролируя синтез соматолиберина и соматостатина и секрецию СТГ.
В. ТТГ. Этот гликопротеидный гормон образуется в тиреотропных клетках аденогипофиза. Синтез и секреция ТТГ контролируются тиролиберином. ТТГ стимулирует синтез и секрецию тиреоидных гормонов (T3 и T4) — важнейших регуляторов роста всех тканей организма. Тормозя синтез тиролиберина и секрецию ТТГ, T3 и T4 замыкают петлю отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе.
Г. АКТГ. Синтез АКТГ в кортикотропных клетках аденогипофиза и секреция АКТГ контролируются кортиколиберином. Действуя на клетки коры надпочечников, АКТГ стимулирует синтез и секрецию кортизола — гормона с широким спектром действия. Исследования in vitro и in vivo показали, что низкие концентрации кортизола необходимы для роста клеток, но даже небольшой избыток этого гормона подавляет клеточную пролиферацию.
Д. ЛГ и ФСГ. Это гликопротеидные гормоны, секретируемые гонадотропными клетками аденогипофиза. Продукция ЛГ и ФСГ регулируется гонадолиберином. С начала пубертатного периода ЛГ и ФСГ регулируют синтез и секрецию половых гормонов и гаметогенез. ЛГ стимулирует секрецию прогестерона в яичниках и тестостерона — в яичках. ФСГ стимулирует секрецию эстрогенов в яичниках. Эстрогены и тестостерон определяют развитие вторичных половых признаков, пубертатное ускорение роста и закрытие эпифизарных зон роста длинных костей. Как и другие гормоны периферических эндокринных желез, эстрогены и тестостерон по принципу отрицательной обратной связи тормозят секрецию гонадолиберина, ЛГ и ФСГ.
II. Задержка роста, обусловленная дефицитом СТГ. Абсолютный или относительный дефицит СТГ приводит к снижению продукции ИФР-I и является одной из самых распространенных причин задержки роста у детей. Хотя дефицит СТГ встречается сравнительно редко (1 случай на 10 000—20 000 детей), он выявляется примерно у 10% детей с выраженной низкорослостью, обращающихся в педиатрические эндокринологические учреждения. Низкорослость, обусловленная дефицитом СТГ, хорошо поддается лечению.
А. Этиология
1. Идиопатический дефицит СТГ.
2. Септооптическая дисплазия.
3. Голопрозэнцефалия.
4. Гистиоцитоз X.
5. Краниофарингиома.
6. Облучение или хирургическое вмешательство по поводу внутричерепных новообразований.
Б. Диагностика
1. Случайные однократные определения уровня СТГ в сыворотке далеко не всегда позволяют выявить дефицит этого гормона. Гораздо более информативно определение ИФР-I и ИФР-связывающего белка типа 3 (особенно у детей старше 5 лет). Эти методики можно использовать для массовых обследований.
2. Рентгенологическое определение костного возраста. У некоторых больных с дефицитом СТГ костный возраст отстает от паспортного более чем на 40%.
3. Рекомендуется длительное наблюдение за ребенком и последовательные многократные измерения роста, поскольку в большей части случаев дефицит СТГ приводит к снижению скорости роста.
4. Другие признаки дефицита СТГ:
а. Гипогликемия натощак.
б. Ожирение туловища.
в. Высокий голос.
5. Если анамнез и клиническая картина дают основание заподозрить дефицит СТГ, в амбулаторных условиях определяют концентрации ИФР-I и ИФР-связывающего белка типа 3 в сыворотке и проводят простейшие стимуляционные пробы для оценки секреции СТГ (см. табл. 9.1). Если результаты этих исследований указывают на дефицит СТГ, для подтверждения диагноза проводят дополнительные пробы в стационаре (см. табл. 9.2). Если в любой из проб уровень СТГ превысит 10 нг/мл, дефицит СТГ исключают.
В. Лечение. Самый действенный метод — заместительная гормональная терапия. Препараты СТГ, получаемые из ткани гипофиза человека (трупный материал), в настоящее время не применяют из-за опасности заражения болезнью Крейтцфельдта—Якоба. Используют соматропин — рекомбинантный человеческий СТГ, не менее эффективный, чем натуральный гормон. Обычно соматропин назначают в/м или п/к в дозах 0,025—0,05 мг/кг/сут. Если низкорослость обусловлена не дефицитом СТГ, а иными причинами (например, дефицитом половых гормонов при синдроме Тернера), рекомендуются несколько большие дозы соматропина.
III. Задержка роста, обусловленная резистентностью к СТГ или нарушениями метаболизма СТГ
А. Карликовость Ларона (синдром резистентности к СТГ). Заболевание обусловлено дефектами гена рецептора СТГ или (реже) дефектами гена СТГ, поэтому даже при повышенном уровне СТГ его действие на клетки-мишени резко ослаблено. Обычно наблюдается значительное уменьшение скорости роста и снижение уровней СТГ-связывающего белка, ИФР-I и ИФР-связывающего белка типа 3. Клиническая картина определяется масштабом генетического дефекта. Классическая (полная) форма этого синдрома встречается исключительно редко, преобладают частичные формы. Лечение соматропином, как правило, безуспешно. Предполагают, что для лечения можно использовать ИФР-I.
Б. Задержка роста, поддающаяся лечению СТГ. У некоторых больных с сильной задержкой роста, поддающейся лечению соматропином, при стимуляционных пробах выявляется нормальная секреция СТГ. У многих (но не у всех) больных этой категории понижен уровень ИФР-I. Для объяснения этих феноменов предложено несколько гипотез.
1. Частичное нарушение секреции СТГ. У некоторых больных уровень ИФР-I снижен, хотя секреторная реакция соматотропных клеток на стимуляцию нормальная. Предполагают, что в таких случаях нарушена автономная секреция СТГ (понижен базальный уровень СТГ) и снижена чувствительность соматотропных клеток к соматолиберину. Другое объяснение: у таких больных уровень секреции СТГ находится на нижней границе нормы и задержка роста также является вариантом нормы.
2. Частичная резистентность к СТГ. У некоторых больных частично нарушено связывание СТГ с рецепторами на клетках-мишенях. Этот дефект компенсируется введением высоких доз соматропина. Кроме того, частичная резистентность к СТГ может быть обусловлена изменениями уровня СТГ-связывающего белка.
В. В настоящее время единственным способом прогнозирования эффективности заместительной гормональной терапии остается пробное лечение соматропином (не менее 6 мес).
IV. Задержка роста, обусловленная дефицитом ТТГ. В редких случаях задержка роста может быть вызвана изолированным дефицитом ТТГ, приводящим к недостаточной секреции T3 и T4. Гораздо чаще дефицит ТТГ сочетается с дефицитом СТГ.
А. Этиология
1. Идиопатический дефицит ТТГ (нарушение секреции тиролиберина).
2. Опухоль головного мозга или операция на головном мозге.
Б. Диагностика. Определяют T3, T4 и свободный T4 в сыворотке. Эти показатели могут находиться на нижней границе нормы. Определение уровня ТТГ неинформативно, поскольку он не повышен (как, например, при первичном гипотиреозе). В неясных случаях можно провести стимуляционную пробу с тиролиберином. При дефиците ТТГ секреторная реакция на тиролиберин развивается медленнее и продолжается дольше, чем в норме.
В. Лечение. При дефиците ТТГ лечение такое же, как при первичном гипотиреозе (см. гл. 32). Обычная доза левотироксина составляет 0,1 мг/м2/сут внутрь, однако чувствительность разных больных к левотироксину существенно различается. Самый надежный критерий эффективности лечения — нормализация уровня свободного T4.
V. Задержка роста, обусловленная нарушениями секреции АКТГ. Описаны случаи изолированного дефицита АКТГ, однако задержку роста нельзя отнести к основным проявлениям этого синдрома. Несмотря на то что при дефиците АКТГ уровень кортизола снижен, его достаточно для нормального роста клеток. Напротив, избыток АКТГ (при гипофизарном синдроме Кушинга) обусловливает повышенную секрецию кортизола, что приводит к задержке роста.
А. Этиология
1. АКТГ-секретирующая микроаденома гипофиза.
2. Избыток кортиколиберина.
Б. Диагностика. Уровни кортизола в сыворотке и АКТГ в плазме повышены. Информативные пробы перечислены в табл. 9.3.
В. Лечение. Гипофизарный синдром Кушинга в подавляющем большинстве случаев обусловлен АКТГ-секретирующей микроаденомой. Метод выбора — удаление опухоли. Другой способ лечения (эффективен у детей) — облучение гипоталамуса и гипофиза.
VI. Гонадотропные гормоны и задержка роста. В начале пубертатного периода секреция ЛГ и ФСГ значительно усиливается, что приводит к повышению уровней половых гормонов. В результате происходит пубертатное ускорение роста. Если секреция ЛГ и ФСГ не усиливается, то пубертатное ускорение роста отсутствует и развивается относительная низкорослость. Диагноз относительной низкорослости устанавливают, сравнивая рост ребенка со средним ростом здоровых детей того же возраста. При дефиците ЛГ и ФСГ скорость роста остается на препубертатном уровне или снижена. Причины задержки роста:
А. Конституциональная задержка полового развития.
Б. Врожденный вторичный гипогонадизм.
1. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов (в том числе синдром Кальмана).
2. Синдром Паскуалини (изолированный дефицит ЛГ) либо изолированный дефицит ФСГ.
В. Опухоль головного мозга или операция на головном мозге.
Литература
1. Blizzard R, et al. Idiopathic short stature: Results of a one-year controlled study of human growth hormone treatment. J Pediatr 115:713, 1989.
2. Foley TP, Jr, et al. Human prolactin and thyrotropin concentration in serum of normal and hypopituitary children before and after the administration of synthetic thyrotropin releasing hormones. J Clin Invest 51:2143, 1972.
3. Hintz RL. Growth factors. Curr Opin Pediatr 2:786, 1990.
4. Hintz RL. The role of growth hormone and insulin-like growth factor binding proteins. Horm Res 33:105, 1990.
5. Horner JM, et al. Growth deceleration patterns in children with constitutional short stature: An aid to diagnosis. Pediatrics 62:529, 1978.
6. Jennings AS, et al. Results of treating childhood Cushing' disease with pituitary irradiation. N Engl J Med 297:957, 1977.
7. Walker JL, et al. Effects of infusion of IGF-I in a child with growth hormone insensitivity syndrome (Laron dwarfism). N Engl J Med 324:1483, 1991.
