Глава 9. Аллергические заболевания кожи
Э. Лаки, Т. Матиас
Диффузный нейродермит
Диффузный нейродермит относят к атопическим заболеваниям, хотя роль IgE и тучных клеток в его патогенезе окончательно не установлена. Заболевание чаще встречается у детей, однако может возникнуть в любом возрасте. Распространенность заболевания среди детей младше 2 лет составляет 1—3%. Диффузный нейродермит часто носит семейный характер и сопутствует другим атопическим заболеваниям. Среди детей, больных диффузным нейродермитом, 60% заболевают в грудном возрасте, 90% — в течение первых 5 лет. Диагноз обычно ставят на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита достаточно трудна.
I. Патогенез. В настоящее время описан целый ряд патогенетических и морфологических изменений, характерных для диффузного нейродермита. Однако этиология заболевания и роль иммунных механизмов в его патогенезе окончательно не установлены.
А. Иммунные нарушения. У 80% больных диффузным нейродермитом, особенно в сочетании с атопическими заболеваниями дыхательных путей, значительно повышены уровень IgE и число эозинофилов в крови. Уровень IgE обычно не отражает тяжести заболевания, хотя у некоторых больных он нормализуется во время длительных ремиссий. Контакт с аллергеном, выявленным с помощью кожных проб и определения специфических IgE, не всегда вызывает обострение заболевания. Повышенная восприимчивость к инфекции, вызванной вирусами простого герпеса, осповакцины, контагиозного моллюска, папилломы человека, а также сниженная чувствительность к динитрохлорбензолу свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета. Однако несмотря на это, у некоторых больных диффузный нейродермит сочетается с аллергическим контактным дерматитом. Исследования in vitro не выявляют нарушения функций T-лимфоцитов. Отмечается лишь увеличение соотношения CD4:CD8, обусловленное снижением числа лимфоцитов CD8, хотя не известно, первично оно или вторично.
Б. Вазоактивные вещества
1. Гистамин. К характерным проявлениям диффузного нейродермита относятся зуд и повышенная чувствительность кожи к раздражителям. Эти проявления заболевания, по-видимому, обусловлены избыточной продукцией гистамина.
2. Нарушение регуляции тонуса сосудов кожи проявляется стойким белым дермографизмом. Это типичный признак диффузного нейродермита. В норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем постепенно бледнеет. При диффузном нейродермите покраснение через 15—30 с сменяется бледностью (по-видимому, в результате спазма сосудов), которая сохраняется в течение 1—3 мин. При введении M-холиностимулятора метахолина у больных диффузным нейродермитом вслед за кратковременным покраснением кожи наступает побледнение, сохраняющееся до 30 мин. При диффузном нейродермите уменьшается кровоток и снижается температура непораженных участков кожи: пальцы рук и ног обычно бывают холодными. В пораженных участках кровоток усилен и кожа более теплая.
В. Уровень цАМФ в лейкоцитах снижен. Это, по-видимому, связано с повышением активности фосфодиэстеразы — фермента, расщепляющего цАМФ.
Г. Сухость кожи — также одно из характерных проявлений диффузного нейродермита. Она обусловлена, вероятно, нарушением липидного обмена и функций потовых и сальных желез.
Д. Гистологическая картина зависит от стадии заболевания. Так, для острой стадии характерны спонгиоз, инфильтрация дермы лимфоцитами и моноцитами, для хронической — акантоз, нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы, разрастание нервных окончаний. Как для острой, так и для хронической стадии характерно отсутствие эозинофилов в инфильтрате. Гистологическая картина подострой стадии сочетает в себе признаки острой и хронической.
II. Клиническая картина. Диффузный нейродермит — хроническое заболевание, характеризующееся чередованием обострений и ремиссий. Факторы, провоцирующие обострения, — перегревание, повышенная потливость или, напротив, сухость кожи, ношение грубой одежды, расчесывание. Постоянное проявление заболевания — зуд. При обострении сначала возникает эритема, затем отек и мокнутие, часто присоединяется инфекция. Поражение может захватывать небольшие участки кожи или быть генерализованным. Для хронической стадии характерны лихенизация, шелушение и гиперпигментация. Течение и прогноз зависят от возраста начала заболевания.
А. Диффузный нейродермит у детей младше 2 лет. Заболевание чаще всего возникает на 3-м месяце жизни. Сыпь локализуется на лице (чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей. Иногда она распространяется на верхнюю часть туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются. У детей старше 1,5 года сыпь может быть достаточно распространенной. У части детей заболевание проходит к 3 годам, у другой части сохраняется в течение всего детского возраста или обостряется перед половым созреванием.
Б. Диффузный нейродермит у детей 2—12 лет отличается более упорным и длительным течением. В этом возрасте сыпь захватывает лишь ограниченные участки кожи и характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией. Сыпь чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов.
В. Диффузный нейродермит у подростков и взрослых обычно начинается в 12—20 лет. Реже заболевание возникает в более раннем возрасте. Поражение чаще всего локализуется на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь локализуется вокруг глаз и рта. Лицо у больных диффузным нейродермитом обычно бледное. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Заболевание характеризуется хроническим течением.
Г. Другие изменения кожи, характерные для диффузного нейродермита.
1. Линии Денни — складки под нижними веками.
2. Темные круги под глазами.
3. Глубокие складки на ладонях и подошвах.
4. Гипопигментированные, шелушащиеся бляшки неправильной формы на щеках, верхней части туловища, руках и ногах (проявление легкой формы заболевания).
5. Фолликулярный кератоз — закупорка волосяных фолликулов слущенным эпидермисом. Обычно локализуется на разгибательной поверхности плеч и бедер. У детей фолликулярный кератоз, локализующийся на щеках, иногда ошибочно принимают за обыкновенные угри.
Д. Прогноз зависит от тяжести и возраста начала заболевания. Прогноз наиболее благоприятен, если заболевание возникло до 12 лет — в этом случае выздоравливают 50—75% больных. Однако тяжелый диффузный нейродермит, возникший в возрасте до 2 лет, часто имеет длительное течение, может сопровождаться аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, оно обычно не излечивается.
III. Дифференциальную диагностику проводят с учетом возраста больного.
А. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей младше 2 лет
1. Себорейный дерматит возникает обычно в возрасте 3 нед—3 мес. Иногда заболевание невозможно отличить от диффузного нейродермита, поскольку сыпь локализуется на волосистой части головы и шее. Диагностика облегчается, когда поражены кожные складки, в частности в паховой и ягодичной областях, и подмышечные впадины.
2. Пеленочный дерматит возникает из-за раздражения кожи или кандидоза. Локализация поражения — промежность и кожные складки.
3. Простой контактный дерматит возникает в любом возрасте. При поражении ступней заболевание трудно отличить от диффузного нейродермита, поскольку в обоих случаях появляются шелушащиеся зудящие бляшки. Дифференциальная диагностика основана на данных аллергологического анамнеза и результатах кожных проб.
4. Редкие болезни — десквамативная эритродермия Лейнера, синдром ошпаренной кожи, гистиоцитоз X, иммунодефициты, болезни обмена веществ (фенилкетонурия, гистидинемия, целиакия, энтеропатический акродерматит, дефицит незаменимых жирных кислот, цинка, биотин-зависимый дефицит карбоксилаз).
Б. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у детей 2—12 лет
1. Простой контактный дерматит (см. гл. 9, п. III.А.3).
2. Дерматофитии, особенно дерматофитию стоп, иногда принимают за диффузный нейродермит. Диагноз дерматофитии ставят при выявлении возбудителя в посевах и препаратах, обработанных гидроксидом калия.
3. Розовый лишай. Для этого заболевания характерны розово-красные шелушащиеся папулы, расположенные на туловище вокруг более крупной материнской бляшки. Зуд незначительный, может отсутствовать, заболевание проходит самостоятельно.
4. Чесотку часто принимают за обострение диффузного нейродермита. Следует помнить, что при зудящих папулах всегда необходимо исключать чесотку.
В. Дифференциальная диагностика диффузного нейродермита у подростков и взрослых
1. Псориаз. Характерны четко очерченные, покрытые чешуйками бляшки на разгибательной поверхности конечностей. Возможен артрит. Псориаз редко сопровождается зудом.
2. Пиодермии. Клиническая картина позволяет без труда поставить диагноз. Зуд встречается реже, чем при диффузном нейродермите.
3. Дисгидротическая экзема. Наблюдаются зудящие везикулы на кистях и стопах. Возможно, обострение заболевания провоцирует усиленное потоотделение.
IV. Лабораторные исследования. Диагностика диффузного нейродермита основана на данных анамнеза и физикального исследования. Данные лабораторных исследований учитываются только при атипичном течении заболевания.
А. Эозинофилия — частое проявление диффузного нейродермита. Выраженность эозинофилии иногда позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении инфекции.
Б. Уровень IgE в сыворотке повышен у 80% больных диффузным нейродермитом, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных путей.
В. Кожные пробы положительны у большинства больных диффузным нейродермитом. Провокационные пищевые пробы также часто положительны, особенно у детей грудного и младшего возраста. Роль пищевых аллергенов в патогенезе заболевания остается неясной, поскольку провокационные пробы и элиминационные диеты обычно не влияют на течение заболевания (см. гл. 2, пп. II.В.4.г.4.в—г).
Г. Определение специфических IgE, например с помощью РАСТ, по чувствительности сопоставимо с пунктационными пробами (см. гл. 2, п. II.В.3). Это исследование показано, когда невозможно провести кожные пробы, например при генерализованном поражении кожи.
Д. Биопсия кожи позволяет выявить характерные для диффузного нейродермита морфологические изменения (см. гл. 9, п. I.Д).
V. Осложнения
А. Вторичная инфекция. Постоянное трение и расчесывание кожи приводят к нарушению ее барьерной функции и присоединению вторичной инфекции.
1. Бактериальные инфекции — самое частое осложнение диффузного нейродермита. Самый распространенный возбудитель — Staphylococcus aureus. Замечено, что у больных диффузным нейродермитом повышена восприимчивость к этому возбудителю. Стафилококковая пиодермия проявляется эритемой, экссудацией и образованием корок. Назначают антимикробные средства для системного применения. У больных диффузным нейродермитом возможна хроническая инфекция, вызванная метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus.
2. Вирусная инфекция
а. Герпетическая экзема Капоши. Возбудитель — вирус простого герпеса. Заболевание проявляется многочисленными везикулами и пустулами. Сыпь обычно появляется на участках кожи, пораженных диффузным нейродермитом, но может распространяться и на здоровую кожу. Продолжительность заболевания — 1—2 нед. В мазках, приготовленных из соскоба с основания везикулы и окрашенных по Гимзе или Райту, обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Чтобы отличить вирус простого герпеса от вируса varicella-zoster, проводят исследование в культуре клеток, а от вируса осповакцины — электронную микроскопию. В отсутствие тяжелых осложнений назначают противовирусные препараты внутрь, например ацикловир, и проводят симптоматическое лечение.
б. Контагиозный моллюск проявляется плотными белесыми папулами размером 1—6 мм с вдавлением в центре. Возбудитель — вирус контагиозного моллюска — принадлежит к семейству поксвирусов. При гистологическом исследовании папулы выявляются трансформированные клетки эпидермиса с цитоплазматическими включениями. Заболевание проходит самостоятельно через 1—2 года. Однако из-за высокого риска вторичной бактериальной инфекции и диссеминации высыпаний контагиозный моллюск необходимо лечить. Применяют кератолитические средства, проводят криодеструкцию и выскабливание папул кюреткой.
в. Бородавки. У больных диффузным нейродермитом часто появляются простые и подошвенные бородавки.
г. Вакцинальная экзема — кожная болезнь, возникающая после вакцинации против натуральной оспы. Заболевание проявляется сыпью, которая может возникать на любом участке тела через несколько суток после вакцинации или контакта с вакцинированным человеком. Поскольку вакцинацию против натуральной оспы уже не проводят, в настоящее время вакцинальная экзема не встречается.
3. Грибковая инфекция, например вызванная Candida spp. или Trichophyton spp., у больных диффузным нейродермитом локализуется на пораженных участках кожи. Особенно часто вовлекаются кожные складки и ступни. Обычно назначают противогрибковые средства для местного применения.
Б. Катаракта возникает у 50% больных диффузным нейродермитом, реже отмечается кератоконус.
VI. Лечение. Поскольку диффузный нейродермит протекает с обострениями и ремиссиями, лечение зависит от стадии заболевания.
А. Общие рекомендации (см. табл. 9.1). Как при обострении, так и во время ремиссии следует избегать раздражения кожи, которое вызывают грубая шерстяная и синтетическая одежда, сухой холодный воздух, повышенное потоотделение. Диета эффективна менее чем у 20% больных, улучшение иногда наступает после исключения из рациона продуктов, провоцирующих обострение. Ниже перечислены общие мероприятия, позволяющие уменьшить отдельные проявления диффузного нейродермита.
1. Зуд. Следует избегать раздражения кожи и эмоционального перенапряжения. Для устранения зуда применяются H1-блокаторы.
2. Сухость кожи также способствует усилению зуда. Для уменьшения сухости кожи следует: 1) применять моющие средства, не содержащие мыла, и избегать частого контакта кожи с водой; 2) наносить на кожу увлажняющие и смягчающие средства.
3. Воспаление. При появлении эритемы, отека и инфильтрации назначают противовоспалительные средства для местного применения, например кортикостероиды или препараты дегтя.
4. Инфекция. При бактериальной инфекции назначают антимикробные средства для местного, например мупироцин, и системного применения.
Б. Медикаментозное лечение
1. H1-блокаторы. Названия и дозы приведены в табл. 4.3. H1-блокаторы обязательно назначают на ночь, поскольку ночью зуд усиливается. Применяют гидроксизин, 10—100 мг (детям — 2 мг/кг/сут), дифенгидрамин, 25—50 мг (детям — 5 мг/кг/сут), и ципрогептадин, 2—4 мг. Все перечисленные препараты назначают в указанных дозах внутрь 3—4 раза в сутки. Если они вызывают сонливость, назначают H1-блокаторы, не обладающие снотворным действием, например терфенадин, 60 мг внутрь 2 раза в сутки, астемизол, 10 мг внутрь 1 раз в сутки, или лоратадин, 10 мг внутрь 1 раз в сутки (приведены дозы для детей старше 12 лет и взрослых).
2. Смягчающие средства (см. табл. 9.2). Для предотвращения пересыхания кожи и устранения зуда лучше всего подходят мази, менее эффективны кремы и лосьоны. Смягчающие средства лучше наносить на влажную кожу. Рекомендуется ежедневно в течение 20 мин принимать ванну, а затем обильно смазывать влажную кожу смягчающим средством. В воду можно добавлять толокняное или другое масло для ванн. Следует учитывать, что ланолин и эфиры параоксибензойной кислоты, которые входят в состав некоторых смягчающих средств и препаратов кортикостероидов для местного применения, иногда вызывают аллергию. Смягчающие средства, содержащие мочевину, гликолевую и молочную кислоту, обладают отшелушивающим действием, но вызывают жжение и поэтому плохо переносятся некоторыми больными.
3. Кортикостероиды
а. При обострении диффузного нейродермита назначают кортикостероиды для местного применения. Фторированные кортикостероиды обладают более выраженным противовоспалительным действием, но вызывают больше побочных эффектов. Кортикостероиды для местного применения перечислены в табл. 9.3. Они готовятся на разной основе. От ее состава зависят легкость распределения препарата при нанесении на кожу, степень его всасывания, способность впитываться и предохранять кожу от высыхания. Компоненты основы могут вызывать раздражение и местные аллергические реакции.
1) Способность предохранять кожу от высыхания убывает в следующем порядке: мазь, крем, лосьон, раствор, гель. На волосистую часть головы лучше наносить лосьоны и растворы. Чем герметичнее масляная основа закрывает кожу, тем лучше всасывается препарат. Чтобы улучшить всасывание, можно наложить окклюзионную повязку. Однако такое лечение не следует проводить более 5—7 сут. Следует учитывать, что многие больные отказываются применять мази из косметических соображений. Кортикостероиды для местного применения следует наносить только на пораженные участки 2—4 раза в сутки. Одновременно с кортикостероидами можно использовать смягчающие средства.
2) Сильнодействующие фторированные кортикостероиды применяются только при тяжелом обострении диффузного нейродермита. В более легких случаях, для поддерживающей терапии, а также для нанесения на лицо, шею и паховую область используют нефторированные кортикостероиды. Детям, особенно грудного возраста и в период полового созревания, сильнодействующие кортикостероиды не назначают, обычно ограничиваются применением 1 или 2,5% гидрокортизоновой мази. Поскольку многие кортикостероиды для местного применения выпускаются в разной дозировке (например, 0,025, 0,1 и 0,5% триамцинолоновый крем) и на разной основе, перед назначением препарата следует уточнить его концентрацию и состав.
3) При нанесении кортикостероидов на обширные участки пораженной кожи увеличиваются их всасывание и риск системных побочных действий. Применение сильнодействующих кортикостероидов (см. табл. 9.3) в дозе, превышающей 50 г/нед (у детей — 10 г/нед), приводит к угнетению функции надпочечников. Наиболее распространенные местные побочные эффекты — атрофия кожи, телеангиэктазии, фолликулит и угри (см. табл. 9.4). Осторожное применение сильнодействующих кортикостероидов, особенно на тех участках кожи, где всасывание максимально (на шее, лице, паховой области), позволяет избежать тяжелых осложнений лечения. Для уменьшения их риска применяют препараты минимальной силы действия, в наиболее низких дозах и как можно более коротким курсом.
б. Инъекции кортикостероидов в пораженные участки применяют лишь при ограниченном нейродермите у детей старшего возраста и взрослых. Используют суспензию триамцинолона ацетонида в концентрации 2,5—10 мг/мл. Доза препарата для инъекции не должна превышать 0,08 мг/см2, общая доза — 10 мг. Для инъекций используют иглы 30 G. Введение препарата можно повторять каждые 4—6 нед. Поскольку при внутрикожном введении кортикостероидов повышается риск местных и системных побочных эффектов, для поддерживающего лечения лучше использовать кортикостероиды для местного применения.
в. Кортикостероиды для системного применения. В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов для местного применения назначают кортикостероиды для системного применения коротким курсом (см. гл. 4, п. XII.Г). Следует помнить, что эти препараты вызывают множество побочных эффектов, а после их отмены часто наступает обострение заболевания.
1) Предпочитают назначать кортикостероиды внутрь. У взрослых применяют преднизон, 40—60 мг/сут. После стабилизации состояния дозу снижают на 5—10 мг каждые 2—3 сут. Детям такое лечение не рекомендуется. Если длительность лечения превышает 10—14 сут, возрастает риск угнетения функции надпочечников. Для поддерживающей терапии используют кортикостероиды для местного применения.
2) В редких случаях вместо препаратов для приема внутрь назначают препараты для в/м введения.
4. Препараты дегтя оказывают противовоспалительное действие и позволяют существенно снизить дозу кортикостероидов. Большинство безрецептурных препаратов неочищенного дегтя выпускаются в виде геля. Также выпускаются мази и кремы, содержащие неочищенный деготь. Содержание дегтя в препаратах обычно не превышает 2—5%. Гели, содержащие деготь, вызывают раздражение чаще, чем мази и кремы.
5. Влажно-высыхающие повязки. Если обострение сопровождается тяжелым поражением кожи с отеком и покраснением или осложняется инфекцией с экссудацией, мокнутием и образованием корок, назначают влажно-высыхающие повязки. Тонкую хлопчатобумажную салфетку пропитывают теплой водой или раствором ацетата алюминия 1:20 или 1:40 и накладывают на пораженный участок кожи на 15 мин каждые 3—4 ч. Такие повязки уменьшают отек, покраснение, зуд и боль.
6. Антимикробные средства. При присоединении бактериальной инфекции назначают антимикробные средства для системного применения. Наиболее распространенный возбудитель — Staphylococcus aureus. Эффективны эритромицин, диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины. Однако в последнее время отмечается появление устойчивых к эритромицину штаммов Staphylococcus aureus. При неэффективности антимикробных средств следует заподозрить поражение метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. Чаще всего для местного лечения инфекционных осложнений диффузного нейродермита применяют мупироцин, поскольку в отличие от него другие антимикробные средства для местного применения вызывают появление устойчивых штаммов микробов.
7. Десенсибилизация неэффективна у большинства больных. Ее проводят лишь в тех случаях, когда диффузный нейродермит сочетается с атопическими заболеваниями дыхательных путей.
8. Светолечение. У некоторых больных тяжелым диффузным нейродермитом эффективно светолечение. Применяют коротковолновое ультрафиолетовое излучение.
Контактный дерматит
Контактный дерматит может быть обусловлен как иммунными, так и неиммунными механизмами. В первом случае говорят об аллергическом контактном дерматите, во втором — о простом контактном дерматите. Распространенность контактного дерматита в США в 1972—1974 гг. составила 13,2 на 1000 человек. Контактный дерматит составляет 10% всех кожных болезней и более 90% — профессиональных кожных болезней. Простой контактный дерматит встречается гораздо чаще, чем аллергический. Контактный дерматит может быть обусловлен фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, при которых поражение кожи возникает под действием химического вещества или аллергена и солнечных лучей.
VII. Патогенез
А. Простой контактный дерматит обусловлен прямым повреждением эпидермиса. Из поврежденных клеток высвобождаются медиаторы воспаления и факторы хемотаксиса, вызывающие расширение сосудов (эритема), выход жидкости в дерму и эпидермис (отек и волдырь) и клеточную инфильтрацию. В пораженном участке сначала выявляется лимфоцитарная, затем — нейтрофильная инфильтрация. Наблюдается внеклеточный и внутриклеточный отек эпидермиса. Простой контактный дерматит, вызванный однократным воздействием едкого вещества, например сильной кислоты или щелочи, на кожу, называют химическим ожогом. При химическом ожоге воспаление развивается в течение нескольких минут или часов. Более легкая форма простого контактного дерматита возникает при многократном воздействии слабого раздражающего вещества, например мыла или моющего средства, и проявляется через несколько недель или месяцев после первого контакта с этим веществом. У больных атопическими заболеваниями, особенно диффузным нейродермитом, кожа более чувствительна к действию раздражающих веществ. Вещества, часто вызывающие простой контактный дерматит, приведены в табл. 9.5. Следует отметить, что некоторые вещества могут вызывать как простой, так и аллергический контактный дерматит.
Б. Аллергический контактный дерматит обычно обусловлен аллергическими реакциями замедленного типа (см. гл. 1, п. VI.Г), которые развиваются при непосредственном контакте кожи с аллергенами. Аллергические реакции замедленного типа развиваются лишь на вещества с молекулярной массой более 5000, а неповрежденный роговой слой эпидермиса проницаем только для веществ, молекулярная масса которых не превышает 500. В связи с этим, чтобы вызвать аллергическую реакцию замедленного типа, низкомолекулярные вещества должны связаться с тканевыми белками и образовать полный антиген. Его захватывают и перерабатывают клетки Лангерганса, а затем представляют T-лимфоцитам. Активированные T-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают интерфероны, интерлейкины-1 и -2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные T-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфоузлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть T-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, остальные превращаются в клетки памяти. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его T-лимфоцитов, оно длится обычно 10—14 сут. После этого T-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и более быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа — макрофагов и лимфоцитов CD4 и CD8. На ранних стадиях аллергического контактного дерматита в пораженных участках вокруг венул поверхностного сосудистого сплетения кожи определяются лимфоцитарные инфильтраты. Лимфоциты проникают сквозь сосочковый слой дермы в эпидермис, что приводит к спонгиозу. Если спонгиоз развивается быстро, межклеточные контакты разрушаются и в шиповатом слое эпидермиса образуются везикулы. При медленном развитии спонгиоза происходит гиперплазия эпидермиса, в верхних его слоях появляются ядросодержащие клетки, которые обнаруживаются в чешуйках, отделяющихся при шелушении. Лимфоцитарная инфильтрация дермы усиливается, в инфильтрате появляются эозинофилы.
Аллергический контактный дерматит, монетовидная и дисгидротическая экзема, легкая форма простого контактного дерматита характеризуются сходной гистологической картиной. При диффузном нейродермите (за исключением тяжелых случаев) и других заболеваниях из группы зудящих дерматитов риск аллергического контактного дерматита выше, чем среди населения в целом. У больных тяжелым диффузным нейродермитом клеточный иммунитет угнетен, поэтому аллергический контактный дерматит у них возникает редко. Вещества, чаще всего вызывающие аллергический контактный дерматит, приведены в табл. 9.6.
В. Фототоксические и фотоаллергические реакции. По патогенезу фототоксические реакции сходны с простым контактным, а фотоаллергические — с аллергическим контактным дерматитом. Однако для развития фототоксических и фотоаллергических реакций необходимо действие ультрафиолетового излучения. Вещества, вызывающие фототоксическую реакцию, под действием ультрафиолетового излучения расщепляются с образованием токсичных продуктов, а вещества, вызывающие фотоаллергическую реакцию, — связываются с эндогенными белками-носителями. Фототоксические и фотоаллергические реакции проявляются такими же гистологическими изменениями, как простой и аллергический контактный дерматит. Вещества, чаще всего вызывающие фототоксические и фотоаллергические реакции, приведены в табл. 9.7.
VIII. Клиническая картина
А. Простой контактный дерматит. В легких случаях поражение кожи незначительно и проявляется сухостью и зудом. В тяжелых случаях сначала появляются эритема и шелушение, а затем образуются корки. Под действием сильного раздражителя, например щелочи или кислоты, на коже образуются крупные пузыри, возникает некроз пораженных участков, изредка наблюдаются многочисленные везикулы (обычно на ладонях и подошвах). Поражение локализуется только в тех участках кожи, которые контактировали с раздражающим веществом, причем чем длительнее был контакт, тем выраженнее дерматит. Больные обычно жалуются на зуд, реже, в тяжелых случаях, на боль и жжение.
Б. Аллергический контактный дерматит характеризуется более выраженными эритемой и отеком и чаще сопровождается образованием везикул и пузырей. При этом заболевании, в отличие от простого контактного дерматита, поражение часто распространяется и на те участки кожи, которые не контактировали с аллергеном. Более обширное поражение кожи при аллергическом контактном дерматите обусловлено двумя причинами: 1) распространением аллергена из зоны непосредственного контакта в отдаленные участки кожи, 2) миграцией сенсибилизированных лимфоцитов, перекрестнореагирующих с эндогенными белками. В одних случаях причину аллергического контактного дерматита позволяет установить форма пораженного участка (например, при контакте с сумахом пораженные участки обычно имеют вид прямых полос), в других — локализация поражения (например, аллергический контактный дерматит, вызванный тенями для век). Несмотря на некоторые различия между проявлениями простого и аллергического контактного дерматита, поставить диагноз только на основании клинической картины обычно не удается.
В. Фототоксические и фотоаллергические реакции. При фототоксических реакциях боль и жжение появляются в течение 24—48 ч после пребывания на солнце. Тяжелые фототоксические реакции можно спутать с солнечным ожогом, иногда они даже сопровождаются появлением крупных пузырей. Растения, содержащие псоралены (например, лайм), вызывают гиперпигментацию. Участки гиперпигментации при этом часто имеют причудливые очертания. Фотоаллергические реакции по своим проявлениям сходны с аллергическим контактным дерматитом. При фототоксических и фотоаллергических реакциях поражаются открытые участки кожи — лицо, шея, верхняя часть груди, плечи, тыльная поверхность кистей. Участки кожи, постоянно защищенные от солнца — волосистая часть головы, верхние веки, глубокие кожные складки, — при фототоксических и фотоаллергических реакциях обычно не поражаются.
IX. Диагностика
А. Анамнез. Прежде всего определяют вещества, с которыми больной контактирует дома и на работе. Затем уточняют, с какими участками кожи контактировало вещество, вызвавшее дерматит, — с пораженными или непораженными. Необходимо учитывать, что контакт с веществами, вызывающими аллергический контактный дерматит, может остаться незамеченным. Так, аллергическую реакцию вызывает не только прямой контакт с растением, например сумахом, но и одежда, инструменты, шерсть животных, загрязненные соком этого растения, а также дым от сжигаемых растений. При аллергическом контактном дерматите в анамнезе следует определить, какой аллерген был причиной дерматита в прошлом и какие вещества могут вызвать перекрестную реакцию. Так, при аллергии к сумаху употребление в пищу манго и орехов кешью, в кожуре и скорлупе которых содержатся вещества, близкие по антигенному составу соку сумаха, вызывает аллергический хейлит. При аллергии к парафенилендиамину, который содержится в красках для волос, возможна перекрестная реакция на бензокаин. Аллергический контактный дерматит возникает при применении дисульфирама у больных, сенсибилизированных к тиураму, и аминофиллина у больных, сенсибилизированных к этилендиамину. Частый контакт со слабыми раздражающими веществами даже в течение длительного времени далеко не всегда приводит к контактному дерматиту. У некоторых больных заболевание возникает лишь в том случае, когда увеличивается частота или общее время контакта с раздражающим веществом. При наличии сенсибилизации к какому-либо веществу аллергический контактный дерматит возникает спустя 24—48 ч после контакта с ним. Сенсибилизация же может развиться спустя месяцы и даже годы после начала контакта с аллергеном и обычно сохраняется в течение длительного времени. Это объясняет то, что при подозрении на аллергический контактный дерматит следует установить все вещества, контакт с которыми по времени совпадает с появлением симптомов заболевания. Фототоксические и фотоаллергические реакции обычно развиваются через 24—48 ч после пребывания на солнце. Контактный дерматит, как простой, так и аллергический, обычно проходит или становится менее выраженным после устранения контакта с раздражающим веществом или аллергеном. Улучшение в выходные дни и во время отпуска свидетельствует о профессиональном характере заболевания.
Б. Физикальное исследование. При простом контактном дерматите наблюдаются эритема, везикулы, пузыри, мокнутие, желтоватые или белые корки, шелушение. При длительном течении заболевания возникает лихенизация. Поскольку сходные проявления наблюдаются и при других дерматитах, при осмотре следует обращать внимание на форму и локализацию сыпи. Так, если аллергический контактный дерматит вызван растением (например, сумахом), поражение часто имеет вид полос. Если причина дерматита — металлические украшения, оно локализуется в месте контакта кожи с ними: на мочках ушей, запястьях, пальцах, шее. Фототоксические и фотоаллергические реакции возникают на открытых участках кожи, но ограничиваются местом контакта с фотосенсибилизирующим веществом или аллергеном. Фототоксические реакции, обусловленные контактом с растениями, содержащими псоралены, характеризуются причудливой сыпью, а после стихания воспаления — гиперпигментацией. В легких случаях острый период фототоксической реакции остается незамеченным, и больные обращаются к врачу по поводу гиперпигментации. Одна из наиболее частых причин фототоксических реакций — лайм. Участки тела, чаще всего поражаемые при контактном дерматите, перечислены в табл. 9.8.
В. Аппликационные пробы и фотопробы позволяют выявить причину аллергического контактного дерматита и фотоаллергических реакций. Причину простого контактного дерматита определить несложно, поскольку между появлением симптомов и контактом с раздражающим веществом существует четкая связь. Техника проведения проб проста и заключается в следующем: на ограниченный участок кожи наносят аллерген, при сенсибилизации к нему в этом участке развивается описанная выше кожная реакция. Пробы проводят с соблюдением стандартных условий, приведенных ниже.
1. Аллергены. Среди двадцати выпускаемых в США диагностических аллергенов для аппликационных проб (см. табл. 9.9) нет ни одного фотоаллергена. В других странах применяются и другие стандартные аллергены, однако они не одобрены FDA. Использование аллергенов в концентрациях, указанных в табл. 9.9, позволяет избежать ложноположительных реакций, обусловленных раздражающим действием аллергена. В отсутствие стандартного аллергена диагностический препарат можно приготовить из любого вещества, которое разводят в подходящем растворителе, например вазелине или воде. Для получения диагностических препаратов аллергенов необходимо знать их физико-химические свойства и схему приготовления. При проведении аппликационных фотопроб аллерген наносят на два участка, один из которых облучают ультрафиолетовым светом, а другой — контрольный — защищают от облучения.
2. Участок кожи для проведения аппликационных проб. Аппликационные пробы обычно проводят на коже верхней или средней трети спины, иногда на наружной поверхности плеча. При проведении проб на других участках тела, например на внутренней поверхности предплечья, результаты часто бывают ложноположительными. Нанесение диагностического аллергена на поврежденную кожу также приводит к ложноположительным результатам.
3. Приспособления для проведения аппликационных проб. Нанесенный на кожу аллерген закрывают водонепроницаемой пленкой, по периметру которой накладывают пластырь, не вызывающий раздражения. Выпускаются специальные приспособления для проведения аппликационных проб. Они состоят из липкой ленты, на которой расположены камеры, содержащие диагностические аллергены в стандартных концентрациях. Для проведения аппликационных фотопроб используются источники длинноволнового ультрафиолетового излучения (320—400 нм) с энергией излучения 10 Дж. Участок кожи облучают через 24 ч после нанесения аллергена и закрывают светонепроницаемой пленкой. В отсутствие искусственного источника ультрафиолетового излучения участок кожи, на который нанесен аллерген, оставляют открытым на солнце в течение 30—45 мин. В этом случае исследование проводят в 12:00—13:00.
4. Сроки оценки результатов. Результат аппликационной пробы оценивают через 48 ч после нанесения аллергена на кожу. Сдавление кожи пластырем уменьшает выраженность эритемы и отека, поэтому результат аппликационной пробы оценивают не ранее чем через 30 мин после удаления наклейки. Поскольку в 30—40% случаев положительная реакция проявляется лишь спустя 72—96 ч после нанесения аллергена, через 2—3 сут пробу оценивают повторно. При невозможности повторной оценки результатов аппликационных проб их регистрируют однократно через 72 ч после нанесения аллергена. Результаты аппликационных фотопроб оценивают через 24 и 72 ч после облучения, то есть через 48 и 96 ч после нанесения аллергена.
5. Оценка результатов. Реакция в виде эритемы без отека считается сомнительной и обозначается знаком «?», в виде эритемы и отека — «+», папул и везикул — «++», большого пузыря — «+++». Выраженные реакции — «++» или «+++» — почти всегда свидетельствуют об аллергии. Слабая реакция — «+» — указывает на аллергию только в том случае, если при повторной пробе получается тот же результат. Если через 48 ч реакция слабая, а при повторной оценке через 72—96 ч становится сомнительной или отрицательной, результаты пробы считаются недостоверными. О сенсибилизации к фотоаллергену свидетельствует положительная реакция на облученном участке кожи в отсутствие реакции на необлученном.
6. Диагностическая значимость. Положительные результаты аппликационных проб и фотопроб указывают лишь на аллергию к исследуемому веществу, но не позволяют сделать заключение о том, что именно этот аллерген послужил причиной дерматита. Это объясняется тем, что сенсибилизация может сохраняться длительно. Для правильной оценки результатов аппликационных проб необходимо учитывать данные анамнеза и физикального исследования.
7. Влияние лекарственных средств на результаты проб. H1-блокаторы на результаты аппликационных проб не влияют. Местное применение кортикостероидов на участке кожи, выбранном для проведения пробы, прекращают за несколько суток до исследования. Короткий курс преднизона внутрь в дозе, превышающей 15 мг/сут (или другого кортикостероида в эквивалентной дозе), может подавлять даже резко положительные реакции, меньшие дозы кортикостероидов подавляют только слабые реакции. Аппликационные пробы проводят не ранее чем через неделю после окончания короткого курса лечения кортикостероидами для приема внутрь. Больным, постоянно принимающим кортикостероиды, аппликационные пробы проводят, если доза преднизона не превышает 15 мг/сут. Хотя в этом случае возможны ложноотрицательные результаты.
X. Дифференциальная диагностика. Отличить аллергический контактный дерматит от простого на основании клинической и гистологической картины обычно невозможно. Для дифференциальной диагностики применяют аппликационные пробы. К другим заболеваниям, с которыми приходится дифференцировать контактный дерматит, относятся диффузный нейродермит, монетовидная и дисгидротическая экзема, себорейный дерматит, лекарственная токсидермия, розовый лишай. Контактный дерматит можно спутать с грибковыми и бактериальными инфекциями кожи, а также с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса. Фототоксические и фотоаллергические реакции дифференцируют с СКВ и полиморфным фотодерматозом. Исключить псориаз и красный плоский лишай можно на основании клинической картины, в трудных случаях производят биопсию кожи. В дифференциальной диагностике очень важны локализация и форма сыпи.
XI. Лечение
А. Острая стадия
1. Влажные повязки с раствором ацетата или сульфата алюминия показаны при везикулах, экссудации и корках. Повязку меняют каждые 5—15 мин. Процедуры проводят в течение 0,5—2 ч 3—4 раза в сутки.
2. Противозудные средства. Лосьоны (содержащие каламин, ментол, фенол, камфору) облегчают зуд, однако при выраженной экссудации и корках они не рекомендуются. В качестве противозудного средства можно использовать H1-блокаторы для местного применения, например дифенгидрамин, и местные анестетики, например прамокаин. Однако следует помнить, что некоторые местные анестетики, например бензокаин, могут вызывать аллергические реакции. Для уменьшения зуда в начале лечения кортикостероидами для местного или системного применения назначают H1-блокаторы для приема внутрь (см. гл. 4, п. VI). Для уменьшения ночного зуда рекомендуют гидроксизин, 25—100 мг (детям — 2 мг/кг/сут) внутрь на ночь. Из-за выраженного снотворного действия днем этот препарат обычно не применяют.
3. Кортикостероиды — основа лечения контактного дерматита.
а. Кортикостероиды для местного применения (см. табл. 9.3) выпускаются в разных концентрациях и на разной основе. При контактном дерматите почти всегда требуется лечение сильнодействующими препаратами. Менее активные кортикостероиды применяются лишь в легких случаях заболевания. При везикулах особенно эффективны гели, например флуоцинолоновый, которые подсушивают кожу. Фторированные кортикостероиды нельзя наносить на лицо, промежность и паховую область, поскольку быстрое всасывание препаратов повышает риск системных побочных эффектов (см. табл. 9.4).
б. Кортикостероиды для приема внутрь показаны при тяжелом дерматите и поражении более 20% поверхности тела. Эти препараты особенно эффективны при поражении лица, промежности и паховой области, где все симптомы обычно наиболее выражены и причиняют значительное неудобство. Начальная доза преднизона — 70 мг/сут или 1 мг/кг/сут внутрь, затем ее снижают на 5 мг/сут в течение 14 сут. После более короткого курса лечения преднизоном контактный дерматит часто обостряется.
Б. Профилактика. Во избежание обострений исключают контакт с аллергенами и раздражающими веществами. Если аллерген выявлен, больному объясняют, как избежать контакта с ним. Наиболее распространенные аллергены, их источники и перекрестнореагирующие вещества приведены в табл. 9.9. Больным с аллергией к никелю рекомендуют носить украшения из нержавеющей стали или золота не менее чем 583-й пробы. Если дерматит вызван резиновыми перчатками, их можно заменить на виниловые или приобрести резиновые перчатки, которые не содержат аллергенов. При аллергии к формальдегиду нельзя пользоваться косметическими средствами, содержащими этот консервант. Больному следует объяснить, что перед использованием лекарственных и косметических средств необходимо ознакомиться с их составом, указанным на упаковке.
XII. Прогноз. В большинстве случаев все проявления контактного дерматита исчезают или становятся менее выраженными через 1—3 нед после прекращения контакта с вызвавшим его веществом. В редких случаях заболевание переходит в хроническую форму. Профессиональный контактный дерматит становится хроническим более чем в 25% случаев. Причины, приводящие к хронизации заболевания, неизвестны.
Литература
1. Adams R. M. Occupational Skin Disease (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990.
2. Fisher A. A. Contact Dermatitis (3rd ed.). Philadelphia: Lea and Febiger, 1986.
3. Hanifin J. M. Atopic dermatitis. In: E. Middleton, C. E. Reed, E. F. Ellis, N. F. Adkinson, Jr., J. W. Yuningen, W. W. Busse (eds.), Allergy: Principles and Practice (4th ed.). St. Louis: Mosby, 1993. Pp. 1581—1604.
4. Hogan D. J., Dannaker C. J., Maibach H. I. The prognosis of contact dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 23:300, 1990.
5. Krafchik B. R. Eczematous dermatitis. In: L. A. Schachner, R. C. Hansen (eds.), Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988. Pp. 695—724.
6. Lucky A. W. Principles of the use of glucocorticosteroids in the growing child. Pediatr. Dermatol. 1:226, 1984.
7. Marks J. G., DeLeo V. A. Contact and Occupational Dermatology. St. Louis: Mosby, 1992.
8. Mathias C. G. T. Contact dermatitis and workers' compensation: Criteria for establishing occupational causation and aggravation. J. Am. Acad. Dermatol. 20:842, 1989.
9. Rasmussen J. E. Advances in nondietary management of children with atopic dermatitis. Pediatr. Dermatol. 6:210—215, 1989.
10. Sampson H. A. Food allergen-induced lymphocyte proliferation in children with atopic dermatitis and food hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 91:549—551, 1993.
|
