Разделы: |
|
|
Почта
только для зарегистрированных
пользователей |
|
 |
|
|
| Таблица 7.1. Дифференциальная
диагностика бронхиальной астмы |
| Приступ бронхиальной
астмы |
| Острая инфекция дыхательных путей |
| Острая сердечная недостаточность |
| Аспирация инородного тела, желудочного
содержимого |
| Гипертрофия небных миндалин |
| Аденоиды |
| Инородное тело верхних дыхательных
путей |
| Отек Квинке |
| Острый эпиглоттит |
| Острый ларингит |
| Гипервентиляционный синдром |
| Пневмоторакс |
| ТЭЛА |
| Межприступный период |
| ХОЗЛ |
| Аллергический бронхолегочный
аспергиллез |
| Аллергический пневмонит |
| Инородное тело верхних дыхательных
путей |
| Гипертрофия небных миндалин |
| Аденоиды |
| Стеноз гортани |
| Трахеомаляция |
| Опухоль трахеи |
| Сдавление трахеи кровеносными сосудами |
| Центральный рак легкого |
| Саркоидоз |
| Системные васкулиты |
| Симуляция |
| Карциноидный синдром |
| Муковисцидоз |
| Дефицит альфа1-антитрипсина |
| Кашель при применении ингибиторов АПФ,
желудочно-пищеводном рефлюксе, рините или
синуситах |
| Таблица 7.2. Разработка
индивидуального плана лечения бронхиальной
астмы |
| 1. Больного убеждают в том, что опасения,
вызванные заболеванием и предстоящим лечением,
преувеличены, объясняют суть лечения |
| 2. К участию в разработке плана лечения
привлекают как больного, так и членов его семьи |
| 3. План лечения должен быть простым и
реально выполнимым |
| 4. Просят больного вести дневник, в
котором он должен отмечать симптомы заболевания,
факторы, провоцирующие приступы бронхиальной
астмы, свои действия во время приступов,
результаты измерения пиковой объемной скорости.
Ведение дневника помогает соблюдать план
лечения и выявлять факторы, провоцирующие
приступы |
| 5. Обеспечивают больного литературой,
которая должна содержать следующую информацию |
а. Инструкции по применению
препаратов с указанием доз и режима приема,
порядка изменения доз и применения
дополнительных препаратов, а также побочных
эффектов, о которых необходимо сообщать врачу |
б. Инструкцию по применению
индивидуального пневмотахометра, описание
методов регистрации пиковой объемной скорости и
оценки полученных результатов |
в. Описание симптомов, при
которых необходимо начинать или менять лечение |
г. Последовательность
действий при приступе бронхиальной астмы |
д. Описание симптомов, при
появлении которых необходимо обращаться за
неотложной помощью |
| 6. Объясняют смысл всех назначений и
таких понятий, как «поддерживающее лечение» и
«лечение приступа» |
| 7. Чтобы оценить, насколько больной
понимает план лечения, просят пересказать его |
| 8. Выясняют, может ли больной оплатить
лечение, если нет, подбирают более дешевые
препараты и уточняют возможность льготной
оплаты |
| 9. Вместе с больным оценивают результаты
лечения, поощряют стремление больного добиться
положительных результатов |
| 10. Выявляют и пытаются преодолеть
трудности, препятствующие соблюдению
назначений, при необходимости меняют план
лечения |
| National Asthma Education Program Expert Panel Report, DHHS, 1991. |
| Таблица 7.3. Зависимость
токсического действия теофиллина
от его концентрации в сыворотке |
| Концентрация теофиллина в сыворотке, мкг/мл(а) |
Токсическое
действие |
| 15—25 |
Схваткообразная боль в
животе.
Понос.
Тошнота, рвота.
Возбуждение.
Тремор.
Головная боль |
| 25—35 |
Синусовая тахикардия.
Редкие желудочковые экстрасистолы |
| Более 35 |
Частые желудочковые
экстрасистолы.
Желудочковая тахикардия.
Желудочно-кишечное кровотечение.
Эпилептические припадки |
| (а) Описанное токсическое
действие может быть вызвано как более высокими,
так и более низкими концентрациями теофиллина в сыворотке. |
| Таблица 7.4. Дозы
аминофиллина и теофиллина для в/в
введения(а),(б) |
| Группы больных |
Насыщающая доза, мг/кг |
Поддерживающая доза в
первые 12 ч, мг/кг/ч |
Поддерживающая доза
через 12 ч, мг/кг/ч |
| Больные, не
принимавшие теофиллин
в течение последних суток |
| Дети 0,5—9 лет(в) |
6 (5) |
1,2 (1,0) |
1,0 (0,8) |
| Дети 9—16 лет и курящие взрослые |
6 (5) |
1,0 (0,8) |
0,8 (0,65) |
| Некурящие взрослые без сопутствующих
заболеваний |
6 (5) |
0,7 (0,6) |
0,5 (0,4) |
| Пожилые, больные с легочным сердцем |
6 (5) |
0,6 (0,5) |
0,3 (0,24) |
| Больные с сердечной или печеночной
недостаточностью |
6 (5) |
0,5 (0,4) |
0,1—0,2 (0,08—0,16) |
| Больные,
принимавшие теофиллин
в течение последних суток |
| 1. Определяют дозу, путь введения
и время, прошедшее после приема препарата |
| 2. Насыщающую дозу определяют,
исходя из того, что введение теофиллина в дозе 0,5 мг/кг
идеального веса тела и аминофиллина
в дозе 0,6 мг/кг идеального веса тела приводит к
повышению концентрации теофиллина
в сыворотке на 1 мкг/мл. Насыщающую дозу вводят
только после определения концентрации теофиллина в сыворотке |
| 3. Если быстро определить
концентрацию теофиллина
в сыворотке невозможно и отмечается выраженное
нарушение функции внешнего дыхания в отсутствие
побочных эффектов теофиллина,
вводят насыщающую дозу аминофиллина,
3 мг/кг в/в, или теофиллина,
2,5 мг/кг в/в |
| 4. Поддерживающую дозу
рассчитывают так же, как для больных, не
принимавших теофиллин
в течение последних суток |
(а) Дозы рассчитаны
на идеальный вес тела.
(б) В скобках приведены
эквивалентные дозы теофиллина.
(в) Дозы теофиллина
для новорожденных приведены в гл. 4, п. VIII.Г.1. |
| Таблица 7.5. Применение
тролеандомицина при
бронхиальной астме |
| А. Общие рекомендации |
| Тролеандомицин
показан только больным тяжелой бронхиальной
астмой с длительными обострениями, когда
требуется постоянное лечение кортикостероидами
и неэффективны другие препараты |
| Б. Назначение метилпреднизолона |
| 1. При применении других
кортикостероидов заменяют их на метилпреднизолон в эквивалентной дозе |
| 2. Дозу метилпреднизолона
по возможности снижают |
| 3. Тролеандомицин
назначают в следующих случаях |
а. В отсутствие нарушения
функции печени |
б. В отсутствие аллергии к
макролидам |
в. При неэффективности метилпреднизолона |
г. Если метилпреднизолон эффективен, но |
(1) требуется ежедневный
прием препарата (для детей и подростков) |
(2) суточная доза для
взрослых превышает 12—16 мг |
(3) часто приходится
назначать препарат в высоких дозах |
(4) препарат вызывает стойкое
угнетение функции коры надпочечников |
(5) показатели функции
внешнего дыхания остаются сниженными |
| В. Назначение тролеандомицина |
| 1. Больному или его родителям (если
больной — ребенок) сообщают о возможных
побочных эффектах, объясняют необходимость
строгого соблюдения всех назначений |
| 2. Проводят спирометрию, денситометрию
костей, офтальмологическое исследование,
исследуют биохимические показатели функции
печени, концентрацию теофиллина
и кортизола в сыворотке, у детей — определяют
костный возраст |
| 3. Снижают дозу теофиллина
на 25—50% |
| 4. Если суточная доза метилпреднизолона превышает 32 мг, в
начале и в конце 1-й недели лечения тролеандомицином при
удовлетворительном состоянии больного снижают
ее на 25% |
| 5. Назначают тролеандомицин
в дозе 250 мг/сут или 3,5 мг/кг/сут внутрь |
а. Через неделю определяют
уровень теофиллина в
сыворотке |
б. В конце 2-й недели лечения
определяют его эффективность. Для этого
оценивают общее состояние и показатели функции
внешнего дыхания. Исследуют биохимические
показатели функции печени |
(1) Если лечение
неэффективно, дозу тролеандомицина
увеличивают (см. ниже, п. 6) |
(2) Если лечение эффективно,
его продолжают, постепенно снижая дозу тролеандомицина (см.
ниже, п. Г) |
| 6. Если лечение неэффективно, тролеандомицин
назначают по следующей схеме |
а. 1-я неделя: 250 мг внутрь
4 раза в сутки или 14 мг/кг/сут |
б. 2-я неделя: 250 мг внутрь
3 раза в сутки или 10 мг/кг/сут |
в. Каждую неделю исследуют
биохимические показатели функции печени,
проводят спирометрию и определяют концентрацию теофиллина в сыворотке |
г. В конце 2-й недели лечения
определяют его эффективность. Для этого
оценивают общее состояние и показатели функции
внешнего дыхания |
(1) Если лечение
неэффективно, его прекращают |
(2) Если лечение эффективно,
его продолжают, постепенно снижая дозу тролеандомицина |
Г. Снижение
доз тролеандомицина и метилпреднизолона
Если тролеандомицин
эффективен в дозе 250 мг/сут, сразу переходят к
п. Г.4, при применении более высоких доз
начинают с п. Г.1 |
| 1. 3-я неделя: тролеандомицин
в дозе 500 мг/сут или 7 мг/кг/сут внутрь |
| 2. 4-я неделя: тролеандомицин
в дозе 250 мг/сут или 3,5 мг/кг/сут внутрь |
| 3. Пока доза тролеандомицина
не достигнет 250 мг/сут, исследуют
биохимические показатели функции печени,
концентрацию теофиллина
в сыворотке и функцию внешнего дыхания |
| 4. При стабильном улучшении функции
внешнего дыхания и в отсутствие симптомов
заболевания еженедельно уменьшают суточную дозу
метилпреднизолона на
4 мг до дозы 4 мг/сут. Возможно и более
быстрое снижение дозы метилпреднизолона:
1—2-е сутки — прежняя доза, 3-и—14-е сутки —
через день дозу снижают на 20% от начальной и
переходят на прием метилпреднизолона
через день. Так, при начальной дозе метилпреднизолона
40 мг/сут снижение проводят по следующей схеме:
40 мг/сут, 32 мг/сут, 40 мг/сут, 24 мг/сут,
40 мг/сут, 16 мг/сут, 40 мг/сут, 8 мг/сут,
40 мг/сут, 0 мг/сут |
| 5. Переходят на прием метилпреднизолона в дозе 16 мг/сут
через день |
| 6. Переходят на прием тролеандомицина в дозе 250 мг/сут
через день. Тролеандомицин
и метилпреднизолон
назначают в один и тот же день |
| 7. Снижают дозу метилпреднизолона
на 2 мг каждые 1—2 нед до дозы 10 мг/сут
через день, затем — каждые 2—4 нед до
минимальной эффективной дозы |
| 8. После перехода к минимальной
эффективной дозе метилпреднизолона
назначают пробное лечение ингаляционными
кортикостероидами |
| 9. Регулярно, например каждые 3 мес,
определяют концентрацию кортизола в сыворотке
(кровь для исследования берут утром). Ежемесячно
исследуют биохимические показатели функции
печени и определяют концентрацию теофиллина в сыворотке.
При нормальных показателях исследование
повторяют каждые 6 мес. Для ранней диагностики
побочных действий кортикостероидов каждые
6 мес определяют рост, АД, проводят
денситометрию костей и офтальмологическое
исследование |
R. S. Zeiger et al. Efficacy of
troleandomycin in outpatients with severe corticosteroid-dependent asthma. J. Allergy
Clin. Immunol. 66:438, 1980.
J. A. Wald et al. An improved protocol for the use of
troleandomycin (TAO) in the treatment of steroid-requiring asthma. J. Allergy Clin.
Immunol. 78:36, 1986.
B. D. Ball et al. Troleandomycin: Present status in the
treatment of severe asthmatic children. Am. J. Allergy Pediatr. 2:27, 1988. |
| Таблица 7.6. Оценка
тяжести бронхиальной астмы |
| Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая |
| Приступы кашля и свистящего дыхания не
чаще 1—2 раз в неделю |
Приступы кашля и свистящего дыхания
чаще 1—2 раз в неделю. В анамнезе тяжелые, но не
частые обострения. Необходимость в неотложной
помощи возникает не чаще 3 раз в год |
Ежедневные приступы одышки. Частые
тяжелые обострения. Тяжелые приступы могут
развиваться внезапно. Необходимость в
неотложной помощи возникает чаще 3 раз в год.
Госпитализация чаще 2 раз в год. Интубация
трахеи и ИВЛ, обмороки и судороги во время
приступов в анамнезе |
| В межприступный период симптомы
выражены слабо |
В межприступный период часто
отмечается непродуктивный кашель и свистящее
дыхание |
Кашель и свистящее дыхание отмечаются
почти постоянно |
| Умеренная физическая нагрузка
переносится хорошо. Переносимость тяжелой
физической нагрузки, особенно продолжительного
бега, обычно снижена |
Переносимость физической нагрузки
снижена |
Плохая переносимость физической
нагрузки, значительное ограничение физической
активности |
| Ночные приступы не чаще 1—2 раз в
месяц |
Ночные приступы 2—3 раза в неделю |
Нарушение сна из-за приступов, которые
возникают почти каждую ночь. Чувство тяжести в
груди по утрам |
| Почти не увеличивает потери рабочего
времени и количество пропущенных занятий в школе
по болезни |
Может увеличить потери рабочего
времени и количество пропущенных занятий в школе
по болезни |
Значительно увеличивает потери
рабочего времени и количество пропущенных
занятий в школе по болезни |
| NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma,
1991. |
| Таблица 7.8. Классификация
лекарственных средств, применяемых во время
беременности (FDA) |
| Препарат(а) |
Группа(б) |
| Адреностимуляторы |
| Адреналин |
C |
| Эфедрин |
C |
| Этилнорэпинефрин |
C |
| Изопреналин |
C |
| Изоэтарин |
NC(в) |
| Орципреналин |
C |
| Тербуталин |
B |
| Сальбутамол |
C |
| Битолтерол |
C |
| Пирбутерол |
C |
| Сальметерол |
C |
| Теофиллин |
C |
| Аминофиллин |
NC |
| Холина
теофиллинат |
NC |
| Дипрофиллин |
C |
| Ипратропия
бромид |
B |
| Кромолин |
B |
| Недокромил |
B |
| Ингаляционные
кортикостероиды |
| Беклометазон |
NC(г) |
| Триамцинолон |
C |
| Флунизолид |
C |
| Кортикостероиды для системного
применения, например преднизон,
метилпреднизолон |
NC |
(а) Категория
препарата не зависит от пути его введения.
(б) Категория A — на основании
контролируемых испытаний установлено, что
лекарственные средства, входящие в эту группу,
безвредны для плода в течение всей беременности.
Категория B — экспериментальные
исследования не выявили тератогенного действия,
либо наблюдаемые у животных осложнения не
обнаружены у детей, матери которых принимали
лекарственные средства, входящие в эту группу, в
I триместре беременности. Категория C —
тератогенное действие препарата выявлено у
животных, контролируемых клинических испытаний
не проводилось, либо действие препарата не
изучено. Категория D — назначение
препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с
некоторым риском для плода, однако польза от их
применения превосходит возможное побочное
действие. Категория X — в связи с доказанным
тератогенным действием (у животных и у человека)
препараты, входящие в эту группу,
противопоказаны беременным и в период,
предшествующий наступлению беременности. Риск,
связанный с приемом препарата, значительно
превышает пользу от его применения.
(в) NC — препараты, не отнесенные к
определенной категории, не противопоказаны
беременным, однако перед их назначением
необходимо сопоставить риск побочного действия
и пользу от их применения.
(г) Препараты беклометазона для интраназального
применения отнесены к категории C. |
| Таблица 7.9. Причины
профессиональной бронхиальной астмы |
| Причина |
Род занятий |
| Химические
вещества |
| Изоцианаты |
толуилендиизоцианаты |
Производство полиуретана, контакт с
изоляционными материалами, ламинирование |
дифенилметандиизоцианат |
Производство полиуретана,
ламинирование |
гексаметилендиизоцианат |
Контакт с красками, производство
пластмасс |
нафтилендиизоцианат |
Работа в химических лабораториях,
производство резиновых изделий |
| Ангидриды |
ангидрид тримеллитовой
кислоты |
Работа на предприятиях химической
промышленности |
ангидрид фталевой кислоты |
Контакт с красками, производство
пластмасс |
ангидрид гексагидрофталевой
кислоты |
Работа с эпоксидными смолами |
ангидрид тетрахлорофталевой
кислоты |
Работа с эпоксидными смолами |
| Пары поливинилхлорида |
Упаковка мяса |
| Формальдегид |
Работа в биологических и клинических
лабораториях, на предприятиях текстильной
промышленности, бальзамирование трупов и
консервирование органов, контакт с
изоляционными материалами |
| Диметилэтаноламин |
Распыление красок |
| Этилендиамин |
Производство резиновых изделий, работа
в фотолабораториях |
| Персульфаты |
Работа на предприятиях химической
промышленности, в косметических салонах |
| Этиленоксид |
Дезинфекция |
| Пиретрины |
Дезинсекция |
| Аммония тиогликолат |
Работа в косметических салонах |
| Моноэтаноламин |
Работа в косметических салонах |
| Гексаметиленамин |
Работа в косметических салонах |
| Древесная пыль |
| Туя гигантская |
Работа с древесиной |
| Ливанский кедр |
Работа с древесиной |
| Красное дерево |
Работа с древесиной |
| Секвойя |
Работа с древесиной |
| Дуб |
Работа с древесиной |
| Ироко |
Работа с древесиной |
| Самшит |
Работа с древесиной |
| Дальбергия |
Работа с древесиной |
| Микроберлиния |
Работа с древесиной |
| Мансония |
Работа с древесиной |
| Тутовое дерево |
Работа с древесиной |
| Металлы и их
соединения |
| Хромовая кислота |
Лудильные работы, электросварка |
| Хромат и бихромат калия |
Работа с хромом, цементом |
| Соли платины |
Получение платины |
| Платинохлористоводородные кислоты |
Работа на предприятиях
металлообрабатывающей и химической
промышленности |
| Никеля сульфат |
Работа на предприятиях
металлообрабатывающей промышленности,
электросварка |
| Никеля карбонат |
Работа на предприятиях химической
промышленности, никелирование, электросварка |
| Ванадий |
Очистка паровых котлов и турбин |
| Красители |
| Антрахинон |
Крашение тканей |
| Кармин |
Работа на предприятиях по производству
косметики, работа с красителями |
| Парафенилендиамин |
Окраска мехов |
| Бриллиантовый желтый левафикс |
Производство красителей |
| Бриллиантовый голубой дримарен |
Производство красителей |
| Бриллиантовый алый цибахром |
Производство красителей |
| Экстракт хны |
Работа в косметических салонах |
| Флюсы |
| Канифоль |
Паяние, сварка металлов, изготовление и
ремонт электротехники |
| Аминоэтилэтаноламин |
Сварка алюминия |
| Лекарственные
средства |
| Бензилпенициллин |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Ампициллин |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Сульфатиазол |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Тетрациклин |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Семя
подорожника |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Метилдофа |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Сальбутамол |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Пиперазин |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Тозилхлорамид |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности и в
биологических лабораториях |
| Фосфорорганические
вещества |
Сельскохозяйственные работы,
производство пестицидов, дезинсекция |
| Ферменты |
| Экстракт поджелудочной железы |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Bacillus subtilis |
Производство детергентов |
| Папаин |
Обработка пищевых продуктов |
| Трипсин |
Производство пластмасс и резины |
| Флавиастаза |
Работа на предприятиях
фармацевтической промышленности |
| Бромелин |
Обработка пищевых продуктов |
| Пектиназа |
Обработка пищевых продуктов |
| Животные |
| Частицы эпидермиса домашних животных |
Сельскохозяйственные работы,
ветеринария, переработка мяса |
| Птицы |
Птицеводство |
| Частицы эпидермиса и моча мышей,
морских свинок |
Работа в биологических и клинических
лабораториях |
| Рыбий технический клей |
Упаковка почтовых отправлений,
переплетные работы |
| Тутовый шелкопряд |
Шелководство |
| Насекомые, клещи |
Производство и хранение муки, работа в
пекарнях |
| Растения |
| Пшеница |
Сельскохозяйственные работы, ручная
обработка зерна |
| Гречиха |
Работа в пекарнях |
| Пыль от зерна |
Сельскохозяйственные работы, работа в
пекарнях, ручная обработка зерна |
| Ржаная мука |
Работа в пекарнях |
| Хмель |
Изготовление пива |
| Семена тамаринда |
Производство муки, обработка пряностей |
| Клещевина |
Сельскохозяйственные работы, контакт с
клещевиной |
| Зерна кофе |
Сельскохозяйственные работы, контакт с
зернами кофе |
| Растительные волокна |
Работа на предприятиях текстильной
промышленности |
| Табачная пыль |
Производство табачных изделий |
| Чай |
Переработка чайного листа |
| Хлопок, лен, конопля |
Работа на предприятиях текстильной
промышленности |
| Растительные
клеи |
| Акация |
Печатное дело |
| Традесканция |
Печатное дело, обработка пищевых
продуктов |
| Карайя |
Обработка пищевых продуктов |
| Арабик |
Печатное дело |
| Латекс |
Работа на фармацевтических
предприятиях, в биологических и клинических
лабораториях, лечебных учреждениях |
|
|
|