Глава 16. Нервно-мышечные заболевания
Т. М. Уэлш
Для многих заболеваний мышц, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов и мотонейронов разработано этиологическое и патогенетическое лечение. В остальных случаях терапия направлена на то, чтобы облегчить симптомы, замедлить прогрессирование заболевания, продлить ремиссию и повысить качество жизни больного. Лечение нервно-мышечных заболеваний требует совместных усилий невропатологов, специалистов по ЛФК, работников социального обеспечения и многих других. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания.
I. Электрофизиологическое исследование позволяет подтвердить диагноз и следить за динамикой заболевания. Оно включает четыре основные методики.
А. С помощью ЭМГ исследуют электрофизиологические характеристики мышц. При нейрогенной мышечной патологии можно выявить признаки денервации: потенциалы фибрилляции, положительные острые волны, снижение амплитуды интерференционного потенциала, полифазные потенциалы. При первичной мышечной патологии электромиографическая картина неспецифична и вариабельна; наиболее характерный признак — снижение амплитуды потенциалов. Изменения ЭМГ, характерные для миотонии и миастении, описаны в гл. 16, п. VI и XIII.
Б. Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам рассчитывают исходя из времени от момента нанесения на нерв стандартного раздражения до возникновения колебания потенциала на ЭМГ и длины нервного волокна от точки раздражения до мышцы. С помощью этого метода исследуют нервы конечностей и лицевой нерв. Скорость распространения возбуждения может оставаться нормальной в первые 7 сут после перерыва нерва, а денервационные изменения — появляться только на 10—21-е сутки. При аксонопатиях (обусловленных, например, нарушениями питания) скорость распространения возбуждения в большинстве случаев падает незначительно, нередко — лишь до нижней границы нормы. В то же время при нейропатиях, обусловленных демиелинизацией (миелинопатиях), скорость распространения возбуждения значительно уменьшается. Выраженным снижением скорости распространения возбуждения сопровождаются синдром Гийена—Барре, дифтерийная полинейропатия, болезнь Шарко—Мари—Туса, метахроматическая лейкодистрофия, туннельные нейропатии. При полной дегенерации нерва определить скорость распространения возбуждения невозможно.
В. Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам рассчитывают по времени прохождения вызванного потенциала по участку нерва между раздражающим и регистрирующим электродами. На руке обычно исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы, на ноге — икроножный, подкожный, глубокий малоберцовый нервы и латеральный кожный нерв бедра. Можно исследовать скорость распространения возбуждения и по смешанным нервам. По изменению скорости распространения возбуждения и амплитуды потенциалов действия (по чувствительным или смешанным нервам) можно диагностировать туннельные нейропатии, а также дифференцировать аксонопатии и миелинопатии.
Г. Поздние ответы
1. Рефлекс Гофмана (H-рефлекс) — это электрофизиологический эквивалент сухожильного рефлекса, позволяющий оценить состояние как двигательных, так и чувствительных волокон. У взрослых можно вызвать H-рефлекс только икроножной мышцы. Для этого на большеберцовый нерв наносят субмаксимальное раздражение, которое по двигательным волокнам проводится к икроножной мышце, а по чувствительным волокнам группы IA достигает спинного мозга и передается через синапс на мотонейрон. При этом возникает как быстрая прямая реакция, так и поздний H-рефлекс. Удлинение латентного периода H-рефлекса или его отсутствие может быть единственным электрофизиологическим проявлением нейропатии. Удлинение латентного периода H-рефлекса характерно также для радикулите S1 и может отмечаться при синдроме Гийена—Барре.
2. F-ответ исследуют на руках и ногах. Его получают с помощью супрамаксимальной стимуляции периферического нерва, вызывающей антидромное распространение возбуждения по двигательным волокнам вплоть до мотонейронов передних рогов спинного мозга (без синаптических переключений). Часть этих мотонейронов возбуждается, импульсы от них ортодромно распространяются к мышцам, и возникает колебание потенциала на ЭМГ (F-ответ). Величина латентного периода H-рефлекса и F-ответа зависят от роста больного. Увеличение латентного периода поздних ответов может наблюдаться при нейропатиях и радикулите даже в том случае, когда другие электрофизиологические показатели остаются нормальными. Однако только на основании F-ответа делать вывод о наличии радикулита нельзя.
Д. При определении скорости распространения возбуждения можно использовать не электрическую, а магнитную стимуляцию. Современная техника не позволяет точно нанести раздражение, поэтому метод применяется редко, главным образом для диагностики радикулита.
II. Биопсия мышцы — безопасный и информативный метод диагностики.
А. Показания
1. Прогрессирующая атрофия мышц.
2. Локальный или диффузный миозит.
3. Подозрение на коллагеноз или васкулит.
4. Необходимость оценки состояния мышц после травмы периферических нервов или сосудов.
5. Подозрение на врожденную или метаболическую миопатию.
Б. Целесообразно, чтобы гистолог присутствовал при биопсии и следил за тем, чтобы она была произведена в нужном месте и с соблюдением всех правил. Объем исследований планируется заранее. Непосредственно в операционной биоптат фиксируют для световой и электронной микроскопии и при необходимости гистохимического окрашивания замороженных срезов. Из участков, в которые вставлялись игольчатые электромиографические электроды, биоптат не берут, поскольку из-за травмы он может быть непригодным для исследования.
III. Биопсию нерва иногда проводят для уточнения этиологии заболевания, но, поскольку после этого исследования (в частности, биопсии икроножного нерва) может оставаться болезненная дизестезия, лучше обойтись другими диагностическими методами.
А. Данные биопсии нерва бывают патогномоничными при саркоидозе, метахроматической лейкодистрофии, амилоидозе, узелковом периартериите, проказе, токсических и наследственных нейропатиях.
Б. При остальных нервно-мышечных заболеваниях (то есть в большинстве случаев) изменения при биопсии нерва неспецифичны, и ее диагностическая ценность ограничена. Исключение составляет дифференциальный диагноз между аксональной дегенерацией и сегментарной демиелинизацией с помощью электронной микроскопии.
IV. Принципы длительной кортикостероидной терапии. Решение о кортикостероидной терапии должно быть взвешенным, а во время курса лечения необходимо тщательное наблюдение. Осложнения зависят от дозы и длительности лечения. Поэтому если кортикостероидная терапия не дает эффекта, ее надо прекратить. Обычно кортикостероиды назначают лишь при неэффективности других средств, однако при нервно-мышечных заболеваниях иного выбора часто нет. Уменьшить дозу гормонов иногда можно добавлением других, менее опасных средств.
А. Основные осложнения кортикостероидной терапии — синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, активизация туберкулеза, артериальная гипертония, психоз, снижение сопротивляемости инфекциям. У части больных длительный прием высоких доз кортикостероидов повышает риск язвы желудка и желудочного кровотечения.
Б. При отмене кортикостероидов возможны 3 вида осложнений.
1. Осложнения, связанные с угнетением функции надпочечников (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Это угнетение почти всегда развивается при дробном приеме преднизона в дозе, превышающей 20—30 мг/сут (или эквивалентной дозы другого кортикостероида) в течение более одной недели. Полное восстановление занимает до одного года. При дозах, более близких к физиологическим, функция надпочечников обычно остается сохранной, если длительность лечения не превышает 1 мес. После обычных доз кортикостероидов заместительной терапии, как правило, не требуется, за исключением периодов острых заболеваний или иных стрессовых ситуаций.
2. Общие симптомы отмены (анорексия, тошнота, рвота, сонливость, головная боль, лихорадка, миалгия и артралгия, потеря веса) более вероятны после длительной терапии. Лечение: симптоматические меры и малые дозы кортизона (10 мг/сут) в течение нескольких недель.
3. Обострение основного заболевания — одно из наиболее опасных осложнений отмены кортикостероидов. Его риск уменьшается при постепенном снижении дозы.
В. Выбор препарата
1. Кортикостероиды предпочтительнее кортикотропина, поскольку их можно принимать внутрь, более точно дозировать, а побочных эффектов меньше. Кроме того, при лечении кортикостероидами их концентрация в крови не зависит от функции надпочечников. Преимущество кортикотропина в том, что он не подавляет функцию надпочечников, однако того же можно добиться, назначая кортикостероиды короткого действия через день.
2. Преднизон — препарат короткого действия для приема внутрь, чаще всего применяемый при нервно-мышечных заболеваниях. Преднизон (как и кортизон) активируется в печени, поэтому при печеночной недостаточности предпочтительнее использовать активированные парентеральные формы (преднизолон или кортизон).
Г. Схемы лечения
1. Эквивалентные дозы кортикостероидов указаны в табл. 16.1. Препарат можно назначать ежедневно (в несколько приемов или однократно утром) или через день (однократно утром). При коротком курсе (менее месяца) схема приема не имеет существенного значения. При длительном лечении дробный ежедневный прием способствует развитию синдрома Кушинга, угнетению функции надпочечников и снижает сопротивляемость инфекциям.
2. Ежедневный прием. При длительном курсе однократный утренний прием суточной дозы препарата короткого действия реже вызывает угнетение надпочечников (хотя и не предотвращает синдром Кушинга); эффект же такой схемы при большинстве заболеваний тот же, что и дробного приема в течение суток. Поэтому для длительного курса схема с однократным приемом лучше.
3. При приеме через день удвоенной суточной дозы реже развиваются угнетение надпочечников, синдром Кушинга и снижение сопротивляемости инфекциям. Эта схема эффективна при большинстве нервно-мышечных заболеваний. Кортикостероиды длительного действия (например, дексаметазон) назначать по схемам ежедневного утреннего приема или приема через день нецелесообразно, так как отсутствует необходимый для предупреждения побочных эффектов период низкой сывороточной концентрации кортикостероидов.
4. Для перехода с ежедневной схемы на прием через день утреннюю дозу в один день постепенно уменьшают, а во второй соответственно увеличивают. Если же препарат назначен дробными дозами, то постепенно снижают кратность приема, одновременно увеличивая утреннюю дозу — пока вся суточная доза не будет перенесена на утро.
V. Миопатии
А. Общие сведения
1. Миопатии — группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называют также миодистрофиями. Гистологически выявляются снижение числа мышечных волокон и вариабельность размеров оставшихся. При амиотрофиях (атрофиях мышц при поражениях двигательных нервов или мотонейронов) патологоанатомическая картина иная. Существует несколько типов миопатий (см. табл. 16.2).
2. Тяжесть и скорость прогрессирования заболевания зависит от типа миопатии и индивидуальных особенностей. Наиболее тяжело протекает миопатия Дюшенна, при которой большинство больных не доживают до 20 лет. При других миопатиях больные достигают зрелого возраста. Существуют легкие формы миопатий, поражающие лишь определенные группы мышц и практически не ограничивающие жизнедеятельность.
3. Патогенез большинства миопатий остается неизвестным. Недавно показано, что в основе этих заболеваний может лежать дефект мембраны мышечных клеток. Миопатии Дюшенна и Беккера связаны с делецией в локусе Xp21 (на коротком плече X-хромосомы). При миопатии Дюшенна в мембране мышечных клеток отсутствует продукт данного гена — дистрофин, а при более доброкачественной миопатии Беккера наблюдается снижение содержания дистрофина либо выявляется дистрофин с аномальным молекулярным весом. Патогенез других миопатий менее изучен.
Б. Диагностика
1. Выявление в анамнезе и при осмотре у детей и подростков прогрессирующей слабости и похудания мышц позволяет заподозрить миопатию. Однако по клиническим данным невозможно полностью отличить миопатию от амиотрофии. Различные типы миопатий отличаются друг от друга преимущественным поражением тех или иных мышечных групп, скоростью прогрессирования и другими клиническими проявлениями (см. табл. 16.2). В табл. 16.3 приведены признаки, позволяющие отличить амиотрофии от миопатий.
2. Биопсия мышц подтверждает диагноз миопатии и позволяет отличить тяжелые прогрессирующие миопатии от доброкачественных непрогрессирующих (например, от болезни центрального стержня или немалиновой миопатии). Биоптат берут из пораженной, но не наиболее ослабленной мышцы. Чаще всего при миопатиях исследуют дельтовидную и икроножную мышцы, хотя целесообразней проводить биопсию прямой мышцы живота — это не нарушает двигательную активность больного и не приводит к дальнейшему нарастанию слабости вследствие бездействия.
3. Исследование ДНК лейкоцитов с помощью ПЦР выявляет дефект у 70% больных с миопатией Дюшенна и Беккера. Данным методом можно также исследовать культуру ткани плода. Исследование дистрофина в мышечном биоптате позволяет отличить миопатии Дюшенна и Беккера друг от друга и от других миопатий, при которых содержание и структура дистрофина не меняются. Хотя сочетание этих двух методов значительно повышает точность диагноза, в большинстве случаев биопсию не проводят, если при исследовании ДНК лейкоцитов обнаружена характерная делеция.
В. Лечение
1. В легких случаях лечение, особенно на ранней стадии, не требуется; достаточно повторных (каждые 6—12 мес) исследований двигательной функции.
2. В тяжелых случаях, особенно при миопатии Дюшенна, необходимо разъяснить родственникам суть и прогноз заболевания и заручиться их поддержкой.
а. Скрупулезное выполнение назначений врача способно продлить период относительной независимости больного, и семья должна это хорошо понимать. По мере прогрессирования заболевания часто наступает разочарование, однако и в этой ситуации важно поддерживать надежду на стабилизацию процесса и настаивать на продолжении физических упражнений.
б. Поскольку большую часть больных с миопатиями составляют дети, необходимо предусмотреть возможность получения образования и общения со сверстниками. Пока ребенок может без особого труда подниматься по лестнице, он должен посещать обычную школу. В то же время при миопатии Дюшенна интеллект часто снижается (IQ у многих больных составляет менее 90). В таких случаях детей лучше сразу направлять в специальную школу.
в. Цель лечения состоит не только в том, чтобы сохранить способность к самостоятельному передвижению. Болезнь не должна заполнять все существование больного — следует стремиться к тому, чтобы он как можно дольше вел нормальный образ жизни.
3. Преднизон (0,75 мг/кг/сут) способствует увеличению мышечной силы при миопатии Дюшенна. Однако его польза не перевешивает риск побочных эффектов, и поэтому его обычно не назначают. Исключение составляют случаи, когда в результате пневмонии или ателектаза развиваются острые дыхательные расстройства. Чтобы избежать прибавки в весе, во время лечения назначают диету с низким содержанием жиров и соли. При возможном контакте с вирусом varicella-zoster больным, принимающим кортикостероиды, назначают иммуноглобулин против вируса varicella-zoster.
4. ЛФК
а. Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родных следует обучить комплексам упражнений. ЛФК более эффективна, если ее начинают до появления контрактур и деформаций.
б. Цель ЛФК — обеспечить функционирование опорных суставов и предотвратить контрактуры. Так как сгибатели поражаются в несколько меньшей степени, чем разгибатели, контрактуры (в тазобедренных, локтевых и коленных суставах) обычно носят сгибательный характер.
в. Для профилактики контрактур, затрудняющих передвижение и усложняющих уход за больным, необходимы упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати и кресле, частая смена позы, раннее применение шин.
г. Хотя нет доказательств, что ЛФК замедляет прогрессирование болезни, она тем не менее позволяет отсрочить на несколько лет обездвиженность.
5. Лечение дыхательных расстройств
а. В тяжелых случаях генерализованной миопатии и при поражении мышц гортани и глотки возникают нарушения глотания и дыхания. Дыхательная недостаточность обычно нарастает постепенно и становится явной лишь на поздней стадии.
б. При исследовании функции внешнего дыхания часто выявляются нарушения даже в отсутствие явных дыхательных расстройств. Целесообразно тренировать диафрагмальное дыхание (надувать игрушки или играть на духовых инструментах). Необходимы и специальные дыхательные упражнения под контролем инструктора.
в. На поздней стадии приходится прибегать к ИВЛ и постуральному дренажу.
г. Гиперкапния в отсутствие пневмонии — плохой прогностический признак, поскольку 80% больных с тяжелой миопатией погибает от дыхательной недостаточности. К интубации трахеи при миопатиях прибегают редко.
6. Поддержание подвижности
а. Уменьшение избыточного веса улучшает двигательные возможности и предотвращает гиповентиляцию.
б. Целесообразны ежедневные пешие прогулки продолжительностью не менее 3 ч. Если больной не может ходить, то ему рекомендуют стоять в общей сложности 3 ч в сутки (по 30 мин каждые 3—4 ч).
в. По мере прогрессирования заболевания при ходьбе можно использовать костыли и другие ортопедические приспособления. К передвижению в кресле-каталке переходят как можно позже.
г. При острых сопутствующих заболеваниях слабость может усиливаться, однако постельный режим обычно противопоказан, так как он приводит к еще большему нарастанию мышечной слабости и некоторые больные больше уже никогда не встают.
7. Профилактика и медико-генетическое консультирование. Если тип наследования заболевания известен, можно предсказать вероятность его развития у ребенка. Больным с миопатиями следует обязательно сообщать степень риска для их будущего потомства.
а. Сцепленные с полом рецессивные заболевания (миопатии Дюшенна и Беккера)
1) Наследование. Вероятность рождения у носителя патологического гена больного сына или дочери-носительницы составляет 50%. Однако примерно у трети больных заболевание в семейном анамнезе отсутствует.
2) Выявление носителей. Примерно у половины носителей в сыворотке увеличена активность КФК. Поскольку активность КФК может колебаться, исследование нужно проводить по меньшей мере 3 раза с интервалом в 10 сут. Накануне взятия крови ограничивают нагрузки, так как они приводят к повышению КФК. Нормальные результаты не исключают возможность носительства. В 60—65% семей с миопатиями Дюшенна или Беккера выявляются характерные мутации в виде интрагенных делеций гена дистрофина. Носительниц в семье больного мальчика можно выявить путем обнаружения делеции в одном из двух аллелей, кодирующих дистрофин. В других случаях используют метод, основанный на анализе полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Точность выявления носительства у девочек достигает 85—90%.
3) Профилактика. Носители могут предотвратить рождение больного ребенка с помощью нескольких способов.
а) Добровольная стерилизация или контрацепция.
б) Пренатальные определение пола и диагностика позволяют произвести аборт по медицинским показаниям.
4) Спонтанная мутация лежит в основе трети случаев миопатии Дюшенна. Чем больше здоровых детей родилось в семье до появления больного ребенка, тем меньше вероятность, что мать является носителем. В этом случае вероятность рождения у нее еще одного больного ребенка невелика.
б. Аутосомно-доминантные заболевания (плече-лопаточно-лицевая миопатия, поздняя дистальная миопатия)
1) Наследование. В типичном случае плече-лопаточно-лицевая дистрофия передается по аутосомно-доминантному типу, однако существуют другие формы с аналогичной клинической картиной, которые наследуются по аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом рецессивному механизму. Тяжесть заболевания варьирует. При аутосомно-доминантном типе наследования вероятность передачи заболевания потомству составляет 50%.
2) Носительства не бывает.
3) Профилактика возможна с помощью контрацепции. Если болен мужчина, то для появления здорового потомства можно прибегнуть к искусственному оплодотворению.
в. Аутосомно-рецессивные заболевания (тазо-плечевая миопатия)
1) Наследование. Если оба родителя являются носителями, то один из четырех детей будет болен, два из четырех будут носителями и только один будет полностью здоров.
2) Профилактика: контрацепция и воздержание от близкородственных браков.
VI. Миотонии
А. Общие сведения
1. При атрофической миотонии из-за поражения мимических и шейных мышц лицо невыразительно, особенно заметно ограничение подвижности рта. Развиваются птоз и атрофия мышц кистей и предплечий.
2. Характерно замедленное и неполное расслабление мышц после сокращения. При постукивании по возвышению большого пальца или языку выявляется перкуссионная миотония. При атрофической миотонии мышечные спазмы обычно выражены слабо, при врожденной миотонии (болезни Томсена) — резко.
3. Миотония наблюдаются также при семейном гиперкалиемическом периодическом параличе.
4. На ЭМГ при постоянной стимуляции амплитуда мышечных потенциалов неуклонно (без фазы плато) снижается, а после произвольного сокращения мышцы регистрируются характерные нерегулярные миотонические разряды.
5. При атрофической миотонии часто встречаются гипогонадизм, катаракта, умственная отсталость, дисфункция пищевода и другие расстройства.
6. Атрофическая миотония обычно передается по аутосомно-доминантному типу и может проявляться как в раннем детском возрасте, так и у взрослых.
Б. Лечение
1. Для лечения спазмов при атрофической и врожденной миотонии применяют одни и те же лекарственные средства, действующие на мембраны мышечных клеток.
а. Препарат выбора — фенитоин (5 мг/кг/сут внутрь), так как он достаточно эффективен и в наименьшей степени влияет на сердце.
б. Прокаинамид, до 50 мг/кг/сут внутрь в 3—4 приема.
в. Хинин, 5—10 мг/кг/сут внутрь в 6 приемов.
г. Кортикостероиды показаны в тяжелых случаях (см. гл. 16, п. IV).
д. Диазепам неэффективен.
2. Лечение дыхательных нарушений. При миотонии межреберных мышц могут развиваться дыхательные расстройства, при этом миотония в конечностях иногда выражена слабо. При атрофической миотонии в патологический процесс часто вовлекаются мышцы рта и глотки, что может приводить к аспирационной пневмонии.
3. Лечение атрофической миотонии зависит от ее тяжести. Обычно слабость беспокоит гораздо больше, чем миотония, и назначать противомиотонические препараты часто нет необходимости.
VII. Полимиозит
А. Общие сведения
1. Полимиозит — воспалительное аутоиммунное заболевание мышц, проявляющееся слабостью и утомляемостью. Течение вариабельно, наблюдаются обострения и ремиссии, которые могут возникать под влиянием терапии или спонтанно. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся наличие онкологического заболевания, вовлечение сердечной мышцы, пожилой возраст, позднее начало лечения. При полимиозите страдают и внутренние органы. Часто возникает интерстициальное поражение легких.
2. Клиническая картина вариабельна, однако наиболее характерна слабость проксимальных мышц. При наблюдающемся иногда остром течении за несколько недель может развиться полная обездвиженность. В части случаев отмечается подострое течение, при котором слабость нарастает в течение нескольких месяцев. Лицевые мышцы обычно не страдают, а мышечные атрофии развиваются лишь на поздней стадии. При поражении глоточной мускулатуры появляется дисфагия, но речь обычно остается нормальной. Часто вовлекаются задние шейные мышцы. Иногда появляются эритематозные высыпания на тыле кистей, проксимальных фалангах пальцев, в области коленных и локтевых суставов, а также характерный периорбитальный отек с эритемой. У некоторых развивается склеродактилия. Полимиозит с кожными проявлениями называют дерматомиозитом (лечение такое же, как при полимиозите). Сердце поражается в 30% случаев. При остром начале может возникать миоглобинурия.
Б. Диагностика
1. Активность мышечных ферментов (КФК, аминотрансфераз, фруктозодифосфатальдолазы) обычно повышена, хотя иногда бывает нормальной.
2. СОЭ не коррелирует с активностью заболевания.
3. На ЭМГ выявляются неспецифические изменения, характерные для первичного поражения мышц (короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы действия двигательных единиц). Однако нередко регистрируются также положительные острые волны, потенциалы фибрилляций и повторные высокочастотные разряды.
4. При биопсии мышц в 85—90% случаев обнаруживают воспалительные инфильтраты и некроз мышечных волокон. Часто для того, чтобы подтвердить диагноз, приходится проводить повторную биопсию.
5. Дифференциальный диагноз обычно несложен, но требует применения вышеуказанных методов (включая биопсию). Полимиозит дифференцируют с пароксизмальной миоглобинурией, трихинеллезом, ревматической полимиалгией, врожденными миопатиями, тиреотоксической или другими эндокринными миопатиями, диабетической амиотрофией.
6. Связь со злокачественными новообразованиями. Полимиозит традиционно считался спутником скрыто протекающих онкологических заболеваний, однако последние исследования показывают, что это далеко не всегда так. Тем не менее частота злокачественных новообразований у больных с истинным полимиозитом (который следует отличать от мышечных атрофий при раковой кахексии) достигает 20%; она выше при дерматомиозите и при денервационных изменениях на ЭМГ.
В. Лечение
1. Кортикостероиды
а. Кортикостероиды, несомненно, оказывают благоприятное действие при полимиозите, хотя контролируемые испытания не проводились. Кортикостероиды не уменьшают смертность, но способствуют более быстрому наступлению ремиссии и уменьшают выраженность осложнений. Часто их сочетают с метотрексатом или азатиоприном.
б. Особенно хороший эффект кортикостероиды оказывают в ранней стадии острого полимиозита; напротив, при хроническом полимиозите и мышечных атрофиях эффект может отсутствовать. Если при хроническом полимиозите лечение не приводит к улучшению в течение двух месяцев, переходят на иные средства (см. гл. 16, п. VII.В.2).
в. Дозы
1) Начальная доза преднизона обычно составляет 60—100 мг (ежедневно однократно утром). После улучшения дозу снижают до 40 мг и лечение проводят еще несколько месяцев.
2) Чтобы избежать рецидива, дозу снижают медленно — на 5—10 мг каждые 3—7 сут. По мере того как суточная доза уменьшается, эти 5—10 мг становятся все больше в процентном отношении, и поэтому интервалы между снижениями дозы должны увеличиваться. После того как доза станет равной двум третям от первоначальной, дальнейшее снижение прекращают на несколько месяцев. Через 6—12 мес большинство больных переводят на поддерживающую дозу (15—20 мг преднизона однократно утром). При стабильной ремиссии можно перейти на прием через день (по 30—40 мг). При обострении приходится возвращаться к высоким дозам. Об эффективности лечения и о развитии рецидива можно судить по активности мышечных ферментов.
3) Попытку отменить кортикостероиды следует предпринять через 24 мес лечения, поскольку к этому времени активность заболевания часто снижается. В большинстве случаев достигается устойчивая 8-летняя ремиссия.
4) При активном полимиозите низкие дозы кортикостероидов не позволяют добиться ремиссии.
г. Стероидная миопатия, возникающая у больных с хроническим полимиозитом, осложняет лечение. Ее следует заподозрить при нарастании мышечной слабости, если нет увеличения активности мышечных ферментов и ухудшения на ЭМГ. Морфологическим признаком стероидной миопатии является преимущественная атрофия волокон 2 типа. Однако для подтверждения диагноза биопсии обычно не требуется — достаточно клинического улучшения при снижении дозы кортикостероидов. Дозу обычно снижают до поддерживающей под контролем активности мышечных ферментов. Если она повышается, а слабость нарастает, вновь переходят к высоким дозам. Стероидная миопатия чаще развивается у женщин, поэтому им по возможности назначают более низкие дозы.
д. Наблюдение. Активность мышечных ферментов (АсАТ, КФК, фруктозодифосфатальдолазы и др.) обычно достаточно хорошо отражает активность патологического процесса, однако иногда активность всех или почти всех ферментов остается нормальной даже при обострении. С другой стороны, активность ферментов может снижаться за несколько недель до клинического улучшения и повышаться перед обострением.
2. Иммуносупрессивная терапия
а. Показания: хронический прогрессирующий полимиозит, неэффективность или непереносимость кортикостероидов.
б. Иммунодепрессанты применяют в сочетании с кортикостероидами (для уменьшения дозы последних) или самостоятельно.
1) Метотрексат
а) Дозы. При неэффективности кортикостероидов добавление метотрексата приводит к улучшению в 75% случаев. Препарат вводят в/в в течение 20—60 мин. При нормальной функции печени и почек начинают с 0,4 мг/кг, затем в течение 2—3 нед дозу увеличивают до 0,8 мг/кг.
б) Частота введения. Вначале препарат вводят еженедельно. При положительном эффекте переходят на введение через две, а затем через три недели. После достижения максимального улучшения препарат вводят один раз в месяц в течение 10—24 мес. По мере стихания активности дозу кортикостероидов снижают.
в) Побочные эффекты метотрексата проявляются стоматитом и другими расстройствами ЖКТ, которые обычно проходят при уменьшении дозы. Возможны поражение печени и лейкопения; в тяжелых случаях препарат приходится отменять.
2) Азатиоприн применяют внутрь в дозе 1,5—2 мг/кг самостоятельно или в сочетании с преднизоном. При добавлении азатиоприна к преднизону эффект может долго не наступать. Препарат назначают также на длительный срок при неэффективности или непереносимости преднизона. Дозу постепенно увеличивают, пока в крови не снизится количество лейкоцитов, после чего лечение продолжают в этой же дозе вплоть до достижения ремиссии. Основные побочные эффекты: угнетение кроветворения, анорексия, тошнота, рвота, желтуха.
3. Другие лечебные мероприятия
а. В острой стадии необходим постельный режим.
б. Добившись улучшения, сразу же начинают ЛФК, прежде всего упражнения на объем движений.
в. При длительной слабости используют корсеты и другие ортопедические приспособления.
VIII. Трихинеллез
А. Общие сведения
1. Распространенность. В США ежегодно регистрируют 300 новых случаев трихинеллеза. Возбудитель заболевания — Trichinella spiralis, относящаяся к классу круглых червей и поражающая скелетные мышцы.
2. Эпидемиология. Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанной свинины (в настоящее время поросят реже откармливают сырыми отбросами, поэтому распространенность трихинеллеза среди них уменьшилась). Источником заражения бывает также мясо медведей и моржей.
3. Клиническая картина отражает миграцию трихинелл из ЖКТ по лимфатическим сосудам в кровоток, а затем к скелетным мышцам, где образуются инкапсулированные личинки. Вначале на фоне небольшой лихорадки остро появляются тошнота, рвота и понос. Типичны отечность лица и век, утомляемость. Позже присоединяются миалгии и болезненность мышц при пальпации. Иногда поражение отдельных мышц проявляется очаговыми симптомами (например, диплопией), но чаще развивается умеренная генерализованная мышечная слабость. Уже на ранней стадии появляется эозинофилия, а при биопсии мышц часто удается обнаружить личинки.
4. Течение. Первые симптомы возникают через 2—3 сут после инвазии. Улучшение обычно начинается спустя 4 нед. По прошествии 2 мес все симптомы обычно проходят. Летальные исходы редки. Тяжесть заболевания зависит от количества попавших в организм паразитов.
Б. Лечение
1. Кортикостероиды уменьшают выраженность симптомов. В первые 1—2 сут назначают преднизон по 60 мг/сут, затем дозу уменьшают до 20 мг/сут и продолжают лечение в течение 7—10 сут или вплоть до улучшения.
2. Тиабендазол назначают внутрь по 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 10 сут. Он разрушает капсулы личинок трихинелл и уменьшает выраженность симптомов в острой стадии. Примерно у половины больных препарат оказывает побочные эффекты (анорексия, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, сонливость, повышение активности печеночных ферментов).
IX. Рабдомиолиз
А. Общие сведения. Любой процесс, разрушающий мышечные клетки, приводит к высвобождению в кровь миоглобина и других мышечных белков. Причинами разрушения мышц могут быть травма, интенсивные физические нагрузки, тепловой удар, полимиозит, алкогольная интоксикация, отравление лакрицей, болезнь Мак-Ардля, диабетический ацидоз, гиперкалиемия. Описаны также семейные случаи (болезнь Майера—Бетца), при которых миоглобинурия развивается после физических нагрузок или на фоне инфекционного заболевания. Наиболее опасны три осложнения рабдомиолиза.
1. Дыхательная недостаточность вследствие слабости дыхательных мышц (развивается редко).
2. Гиперкалиемия, обусловленная некрозом мышц, может быть причиной угрожающих жизни нарушений ритма сердца.
3. ОПН возникает при высокой концентрации миоглобина в крови.
Б. Лечение: строгий постельный режим, осмотический диурез для предотвращения почечной недостаточности, поддержание электролитного баланса.
X. Гликогенозы
А. Болезнь Мак-Ардля (гликогеноз типа V, недостаточность мышечной фосфорилазы)
1. Общие сведения. Характерный признак недостаточности мышечной фосфорилазы — боли и напряжение в мышцах, возникающие у молодых лиц при физической нагрузке. После нагрузки содержание лактата в крови не повышается. Слабость и атрофия мышц отмечаются редко. При выраженном мышечном напряжении может происходить укорочение мышц. При ЭМГ в этих случаях выявляют контрактуру мышц на фоне «электрического молчания». При биопсии определяется увеличение содержания в мышцах гликогена.
2. Лечение
а. Больные обычно непроизвольно ограничивают физические нагрузки, что облегчает их состояние на ранней стадии заболевания.
б. Прием глюкозы или фруктозы (20—45 г 3 раза в сутки) повышает переносимость физической нагрузки, но приводит к ожирению.
в. Лекарственные средства, повышающие концентрацию свободных жирных кислот:
1) фенфлурамин (по 20 мг 2 раза в сутки),
2) изопреналин (10—20 мг/сут).
г. Глюкагон вызывает гипергликемию и поэтому может применяться у части больных для увеличения переносимости физической нагрузки.
Б. Болезнь Помпе (гликогеноз типа II, недостаточность лизосомной альфа-D-глюкозидазы)
1. Общие сведения. Заболевание проявляется в первые месяцы жизни. Характерны дилатационная кардиомиопатия с увеличением размеров сердца и снижение мышечного тонуса. Смерть наступает в течение 12 мес. Диагноз ставится на основании биопсии мышц. Существует и взрослая форма заболевания.
2. Эффективного лечения нет, хотя сообщалось о некотором улучшении на фоне диеты с высоким содержанием белков и жиров. Предпринимаются попытки трансплантации костного мозга.
В. Недостаточность фосфофруктокиназы (гликогеноз типа VII)
1. Общие сведения. По клинической картине заболевание очень напоминает болезнь Мак-Ардля, однако напряжение мышц не сопровождается столь интенсивными болями. Исследованы всего несколько случаев недостаточности фосфофруктокиназы. По-видимому, тип наследования аутосомно-рецессивный, так как у обоих родителей в мышцах выявляли низкий уровень фосфофруктокиназы.
2. Лечения нет.
XI. Дефицит карнитина
А. Существуют две формы врожденного дефицита карнитина, передающиеся по аутосомно-рецессивному типу.
1. Генерализованная форма проявляется в раннем детстве обострениями, напоминающими синдром Рейе (острая энцефалопатия, гипогликемия, гипоаммониемия, увеличение активности печеночных ферментов, удлинение ПВ). Обострения провоцируются голоданием и могут возникать на фоне острых инфекций, протекающих с лихорадкой. Пониженная концентрация карнитина определяется в печени, мышцах, а также (хотя и не всегда) в сыворотке.
2. Миопатическая форма проявляется прогрессирующей миопатией различной тяжести. Эпизоды энцефалопатии и поражение печени не характерны. Уровень карнитина в печени и сыворотке в пределах нормы, в мышцах — снижен.
Б. Лечение: левокарнитин, 2 г/сут внутрь (не всегда эффективен).
XII. Пароксизмальные миоплегии
А. Семейный гипокалиемический периодический паралич
1. Общие сведения
а. Аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся в 10—20 лет. Мужчины страдают в 3 раза чаще.
б. Заболевание обычно начинается с внезапной слабости во всех конечностях. Дыхательная и глотательная мускулатура, как правило, не страдает. Поражение мышц может быть асимметричным.
в. Приступы часто возникают по утрам и продолжаются (в отсутствие лечения) от 1 до 36 ч. Отмечаются слабость и снижение тонуса мышц. Сухожильные рефлексы могут отсутствовать. Приступы могут развиваться после употребления большого количества углеводов, во время отдыха после интенсивной физической нагрузки, в холодную погоду.
г. Концентрация калия в плазме снижается до 2—3 мэкв/л. Другие биохимические показатели не меняются.
д. На ЭМГ выявляется снижение возбудимости мышц. При исследовании биоптата, полученного во время приступа, в пораженных мышечных волокнах обнаруживаются крупные вакуоли.
е. При гиперальдостеронизме и тиреотоксикозе также могут наблюдаться приступы мышечной слабости и гипокалиемия. Сочетание пароксизмальной миоплегии с тиреотоксикозом особенно часто наблюдается у азиатов.
2. Лечение
а. Во время приступа. Высокие дозы хлорида калия внутрь (10—15 г в виде раствора) или в/в (40—60 мэкв калия в 500 мл 5% глюкозы в течение нескольких часов) позволяют оборвать приступ.
б. В межприступный период
1) Диета с высоким содержанием калия и ограничением углеводов и натрия.
2) Спиронолактон, по 100 мг внутрь 1—2 раза в сутки.
3) Тиамин, 50—100 мг/сут.
4) Лечение тиреотоксикоза.
5) Диклофенамид (25—50 мг 3 раза в сутки внутрь) или ацетазоламид (250—500 мг 4—6 раз в сутки) с целью вызвать легкий метаболический ацидоз.
Б. Семейный гиперкалиемический периодический паралич
1. Общие сведения
а. Заболевание одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется обычно в детском возрасте.
б. Приступы протекают легче и короче (30—90 мин), чем при гипокалиемическом параличе. Слабость возникает преимущественно в мышцах туловища и проксимальных отделов конечностей, дыхательная мускулатура не страдает. В мышцах языка, кистей и век может выявляться легкая миотония.
в. На ЭМГ в межприступный период выявляется повышенная возбудимость мышц, а во время приступа — миотонические разряды. Концентрация калия в сыворотке повышена или находится на верхней границе нормы.
2. Лечение
а. Во время приступа
1) В большинстве случаев приступы быстро проходят и не требуют лечения.
2) Оборвать приступ можно с помощью в/в введения 10—20 мл 10% глюконата кальция.
б. В межприступный период
1) Ацетазоламид, 250 мг 4 раза в сутки внутрь, или диклофенамид, 25—50 мг 3 раза в сутки внутрь.
2) Хлортиазид, 50—100 мг/сут внутрь.
XIII. Миастения
А. Общие сведения. Генерализованная миастения характеризуется мышечной слабостью и прогрессирующим снижением переносимости физической нагрузки. Единственным проявлением глазной формы миастении может быть диплопия без зрачковых нарушений. Иногда при длительном течении развивается умеренная атрофия мышц. Течение вариабельное, с обострениями и ремиссиями, что затрудняет оценку эффективности терапии. В большинстве случаев симптомы достигают максимальной выраженности уже на первом году заболевания, но возможно и многолетнее прогрессирование. Для того чтобы прогнозировать течение заболевания и выбирать терапию, выделяют несколько основных форм миастении.
1. Глазная миастения (14% случаев).
2. Легкая генерализованная миастения с глазными симптомами.
3. Умеренная генерализованная миастения с легкими бульбарными и глазными симптомами.
4. Острая тяжелая миастения с бульбарными и дыхательными нарушениями (показана трахеостомия).
5. Поздняя тяжелая миастения (конечная стадия других форм миастении, развивается в течение двух лет от начала болезни).
Б. Диагностика
1. Проба с эдрофонием
а. Предварительный диагноз. В пользу миастении говорит преходящее уменьшение дефекта после введения эдрофония: сила мышц кисти, шеи, подвижность глаз и ЖЕЛ увеличиваются, а птоз, диплопия, дисфагия, нарушения на ЭМГ уменьшаются. При дыхательной недостаточности проба противопоказана.
1) Для более точной диагностики пробу проводят двойным слепым методом с плацебо — никотиновой кислотой (100 мг на 10 мл физиологического раствора), вызывающей общую реакцию, или физиологическим раствором. Часто добавляют атропин (0,4 мг) — как для дополнительного контроля, так и для подавления мускариновых побочных эффектов: потоотделения, слюноотделения, слезотечения, поноса, схваткообразных болей в животе, тошноты, непроизвольного мочеиспускания и дефекации, брадикардии, артериальной гипотонии, сужения зрачков (< 2 мм).
2) Взрослым вводят 10 мг эдрофония в/в (детям — 0,2 мг/кг). Вначале вводят 2 мг и наблюдают. Если выраженные мускариновые побочные эффекты не появляются, то в течение 30 с вводят оставшуюся дозу.
3) Наблюдают за улучшением. Продолжительность действия препарата 2—20 мин, однако у больных, принимающих преднизон, она удлиняется до 2 ч. Клиническое улучшение должно по времени совпасть с периодом действия препарата.
б. Эдрофоний в небольших дозах (1 мг) применяют для различения холинергического и миастенического криза: при миастеническом кризе эдрофоний вызывает улучшение, а при холинергическом — наоборот. Если улучшение не наступает, то препарат вводят повторно по 1 мг до общей дозы в 5 мг. Улучшение оценивается клинически (см. гл. 16, п. XIII.Б.1.а). Перед проведением пробы тщательно оценивают дыхательную функцию и подготавливают все необходимое для интубации трахеи, поскольку эдрофоний может вызвать апноэ.
в. Подбор дозы ингибиторов АХЭ. Пробу проводят через час после очередного приема ингибитора АХЭ. В/в вводят 2 мг эдрофония и наблюдают за эффектом. Если введение эдрофония приводит к улучшению без усиления побочных эффектов, то дозу ингибитора АХЭ для длительной терапии можно увеличить на 25—50%. Если эдрофоний не приводит к увеличению мышечной силы, но оказывает легкие побочные эффекты, дозу оставляют прежней. Если же побочные эффекты достаточно выражены, а мышечная сила снижается, то дозу уменьшают на 25—50%.
2. Проба с неостигмином. Если из-за короткой продолжительности действия эдрофония оценить эффект не удается, проводят пробу с неостигмином (0,04 мг/кг в/м). Эффект достигает максимума через 1—2 ч после инъекции и длится еще 2 ч. Предварительное введение атропина предотвращает мускариновые побочные эффекты.
3. ЭМГ. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3—10 Гц. Если во время исследования больной достаточно расслаблен и по крайней мере несколько мышц (одна из которых обязательно должна быть проксимальной) находятся в состоянии покоя, то в 95% случаев на ЭМГ обнаруживают патогномоничные изменения. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях, болезни Мак-Ардля) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.
4. Антитела к холинорецепторам выявляются у 50% больных с глазной формой миастении и у 80—90% больных с генерализованной формой. В отсутствие лечения уровень антител соответствует тяжести заболевания.
5. Исследование тимуса
а. Примерно у 75% больных с миастенией выявляют заболевания тимуса. Чаще всего обнаруживают гиперплазию, реже (в 15% случаев) — тимому.
б. КТ средостения — наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный — при гиперплазии.
В. Лечение
1. Общие мероприятия
а. При генерализованной форме больного госпитализируют и ограничивают физическую нагрузку до подбора антихолинэстеразной терапии.
б. Противопоказаны средства, блокирующие нервно-мышечную передачу, а также оказывающие угнетающее действие на ЦНС, и особенно — на дыхательный центр. К ним относятся хинин, хинидин, прокаинамид, пропранолол, лидокаин, аминогликозиды, полимиксин, колистин, морфин, барбитураты, транквилизаторы.
в. Задачи лечения зависят от тяжести заболевания. В наиболее тяжелых случаях они сводятся к тому, чтобы уменьшить мышечную слабость и увеличить время, которое больной может проводить вне больницы. Однако при кортикостероидной терапии возможна полная ремиссия.
г. С миастенией часто сочетаются заболевания щитовидной железы, и у некоторых больных одновременно выявляют как антитиреоидные антитела, так и антитела к мышечной ткани. Однако корреляция между дисфункцией щитовидной железы и уровнем этих антител не выявлена. При тиреотоксикозе мышечная слабость чаще обусловлена тиреотоксической миопатией, а не миастенией. Если все же имеется сочетание миастении и тиреотоксикоза, то, пока не нормализована функция щитовидной железы, лечение миастении неэффективно.
д. Эфедрин (по 25 мг 3 раза в сутки) и другие средства с общестимулирующим действием иногда способствуют уменьшению мышечной слабости.
2. Лечение дыхательных расстройств
а. Острая генерализованная миастения — неотложное состояние, даже при нормальной функции дыхания, поскольку декомпенсация может развиться в любую минуту. Больного необходимо поместить в реанимационное отделение и держать под постоянным контролем, пока лечение не даст эффект.
б. Измерение максимальной вентиляции легких позволяет наиболее точно оценить состояние дыхательных мышц при миастении. В течение 15 с больной дышит с максимальной частотой и глубиной, и измеряют объем выдыхаемого воздуха. Измерение ЖЕЛ также является надежным способом оценки дыхательной функции.
в. Глазная миастения — это доброкачественное заболевание, протекающее без дыхательных расстройств.
3. Ингибиторы АХЭ — основа лечения всех форм миастении. Часто их назначают вместе с кортикостероидами.
а. Фармакология
1) Ингибиторы АХЭ тормозят разрушение ацетилхолина и способствуют его накоплению в синаптической щели. Таким образом, они действуют только на холинергические синапсы. Основная точка приложения — нервно-мышечный синапс. Побочные эффекты обусловлены одновременным влиянием на вегетативные холинергические синапсы; преобладают парасимпатические эффекты, на передачу в парасимпатических постганглионарных синапсах ингибиторы АХЭ действуют сильнее, чем на передачу в межнейронных синапсах вегетативных ганглиев. Эти эффекты зависят как от дозы препаратов, так и от парасимпатического тонуса. Ингибиторы АХЭ не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают существенного воздействия на ЦНС.
2) Побочные эффекты можно уменьшить, если избегать ситуаций, в которых повышается парасимпатический тонус (например, укачивания). Иногда для уменьшения побочных эффектов применяют атропин (0,4—0,8 мг внутрь), однако регулярный его прием невозможен из-за побочных эффектов. Тем не менее больным следует всегда иметь атропин при себе.
3) Побочные эффекты можно также уменьшить, если принимать ингибиторы АХЭ чаще, но в меньших дозах. С этой же целью можно принимать препарат во время еды, что замедляет его всасывание. Со временем больные часто начинают лучше переносить побочные эффекты.
4) Наиболее часто используемые ингибиторы АХЭ приведены в табл. 16.4.
б. Применение
1) Прием внутрь. Доза и частота приема ингибиторов АХЭ определяется тяжестью симптомов и индивидуальной чувствительностью к препарату. Лечение приходится подбирать методом проб и ошибок. Вначале обычно назначают пиридостигмин по 60 мг каждые 4 ч или эквивалентную дозу другого препарата (см. табл. 16.4). Использование жидких лекарственных форм облегчает подбор лечения.
а) Если один из ингибиторов АХЭ оказался неэффективным, то скорее всего и другие средства не дадут желаемого результата. Выраженность побочных эффектов у различных препаратов бывает неодинаковой, однако предсказать заранее, какой из препаратов больной будет переносить лучше, невозможно.
б) Больной должен тщательно наблюдать за изменениями в своем состоянии; подбор схемы лечения возможен только при активном сотрудничестве больного с врачом.
2) Парентеральное введение показано при внезапном ухудшении состояния, после операций, при дисфагии. В последнем случае рекомендуют дополнительное п/к введение ингибитора АХЭ за 1 ч до еды. Доза неостигмина или пиридостигмина для парентерального применения составляет одну тридцатую дозы для приема внутрь.
4. Кризы (внезапное усиление мышечной слабости у больных миастенией).
а. Миастенический криз. Нарастание слабости может быть обусловлено нарушением всасывания препарата или прогрессированием заболевания. Дозу ингибиторов АХЭ необходимо увеличить.
б. Холинергический криз
1) Ингибиторы АХЭ могут соединяться с холинорецепторами, поэтому при их передозировке происходит блокада нервно-мышечной передачи. Это курареподобное действие ингибиторов АХЭ придает кривой доза—эффект колоколообразную форму и представляет собой серьезную опасность при лечении миастении.
2) Даже незначительное угнетение нервно-мышечной передачи у больных с миастенией вызывает выраженную мышечную слабость. По клинике холинергический криз во многом напоминает миастенический. Перед развитием криза часто отмечаются выраженные холинергические побочные эффекты, указывающие на передозировку препарата.
3) При одновременном приеме атропина нарастания холинергических побочных эффектов при передозировке не происходит, и резкое усиление мышечной слабости может стать первым проявлением токсического действия ингибитора АХЭ.
4) При длительной антихолинэстеразной терапии происходит повреждение синапса, и в ряде случаев развивается устойчивость к препаратам. После временной отмены (при которой часто развивается дыхательная недостаточность) чувствительность к ним обычно восстанавливается.
в. Лечение кризов
1) Криз — это экстренное состояние, требующее интенсивной терапии. При появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии проводят интубацию трахеи, не дожидаясь, когда возникнет непосредственная угроза для жизни. Лишь обеспечив проходимость дыхательных путей, можно продолжить выяснение природы криза.
2) Пробу с эдрофонием (см. гл. 16, п. XIII.Б.1.а) проводят, если нет апноэ. Если отмечено явное улучшение, то увеличивают дозу ингибиторов АХЭ и продолжают тщательное наблюдение. В тяжелых случаях, когда контакт с больным затруднен, оценить результаты пробы бывает трудно.
3) При сомнительных результатах пробы с эдрофонием антихолинэстеразную терапию прекращают на 72 ч. В последующем пробу повторяют еще несколько раз, пока не будет существенного улучшения, и с этого момента назначают ингибиторы АХЭ длительного действия.
4) Нередко после криза чувствительность к антихолинэстеразной терапии возрастает и требуется более низкая доза препарата.
г. Обучение больных. Необходимо предостеречь больных от самостоятельного увеличения дозы ингибиторов АХЭ при нарастании слабости. Следует объяснить, что по возможности надо придерживаться минимальных доз, в то время как стремление добиться максимального эффекта часто оборачивается передозировкой.
5. Обоснование методов лечения, направленных на иммунные механизмы
а. Миастения — это аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела (IgG) к холинорецепторам нервно-мышечных синапсов. Иммунизация животных белком, входящим в состав холинорецептора, приводит к миастении, аналогичной болезни человека.
б. Заболеваемость миастенией характеризуется двумя возрастными пиками. Первый приходится на 30 лет, большинство в этой группе составляют женщины. Второй приходится на 70 лет, заболеваемость мужчин и женщин в этой группе одинакова. У большинства больных первой группы в тимусе выявляют герминативные центры, выше эффективность антихолинэстеразной терапии и тимэктомии, в то время как эффект кортикостероидов непостоянен. Напротив, у больных второй группы чаще находят атрофию тимуса или тимому, эффект кортикостероидной терапии хороший, а ингибиторы АХЭ и тимэктомия помогают реже.
6. Кортикостероидная терапия
а. Показания
1) Невозможность добиться удовлетворительного состояния без выраженных побочных эффектов с помощью ингибиторов АХЭ. Кортикостероиды назначают большинству больных с генерализованной миастенией (если нет серьезных противопоказаний).
2) Необходимость улучшить состояние больного перед тимэктомией.
3) Отсутствие ремиссии после тимэктомии.
4) Редко — при глазной форме в случае резкой диплопии.
б. Лечение высокими дозами кортикостероидов
1) Преднизон в дозе 60—100 мг/сут часто вызывает усиление мышечной слабости в первые пять суток лечения. В этих случаях добавляют или увеличивают дозу ингибиторов АХЭ, а при выраженном ухудшении проводят плазмаферез. Улучшение обычно наступает через 12 сут лечения кортикостероидами. Высокие дозы кортикостероидов столь же эффективны, как и кортикотропин, а при длительном применении вызывают более продолжительную ремиссию.
2) Высокие дозы кортикостероидов используют, пока не наступит стабильное улучшение, обычно в течение 2 нед. После первых двух недель лечения обострения возникают редко, поэтому ингибиторы АХЭ можно постепенно (в течение 1 мес) отменить. Примерно у 75% больных кортикостероидная терапия приводит к существенному улучшению.
3) После стабильного улучшения дозу кортикостероидов медленно (в течение нескольких месяцев) снижают до поддерживающей (5—15 мг ежедневно или 10—30 мг через день), которую затем принимают в течение длительного времени. У некоторых больных удается полностью отменить кортикостероиды, избежав при этом рецидива.
4) В начале терапии возможны дыхательные нарушения или аспирация желудочного содержимого. Эти осложнения при использовании кортикостероидов встречаются реже, чем при лечении кортикотропином.
5) Дексаметазон (20 мг/сут в течение 10 сут с последующим повторным 10-дневным курсом) весьма эффективен и в большинстве случаев вызывает улучшение или ремиссию, продолжающиеся не менее 3 мес после отмены. Как правило, чем выше доза дексаметазона, тем больше вероятность ремиссии. Однако дексаметазон редко используют в начале лечения, он показан главным образом в тех случаях, когда не удается добиться эффекта с помощью низких доз преднизона.
в. Лечение низкими дозами кортикостероидов
1) Чтобы избежать первоначального ухудшения, лечение можно начинать с низких доз (25 мг преднизона через день) с постепенным увеличением дозы на 12,5 мг в каждый третий прием, пока суточная доза не достигнет 100 мг или не будет получен хороший эффект.
2) Улучшение может возникать лишь спустя 6—7 нед лечения. Дозу в этих случаях начинают снижать не раньше чем через 3 мес после первого приема.
3) При возникновении рецидива на фоне снижения дозы или отмены следует вернуться к максимальной дозе.
7. Другие виды лечения, направленного на иммунные механизмы
а. Плазмаферез
1) Плазмаферез проводят с целью удалить антитела, вызывающие миастению. С помощью плазмафереза можно добиться временного улучшения при тяжелой, устойчивой к лечению генерализованной миастении. Иногда улучшение может продолжаться несколько месяцев, однако для стойкого улучшения плазмаферез приходится повторять. Наилучшие результаты получают при сочетании кортикостероидов, иммунодепрессантов и плазмафереза.
2) Плазмаферез проводят с использованием сепаратора компонентов крови. В разных центрах применяют различные методики. Обычно сначала замещают 10—20 л плазмы за несколько недель. Если наступает улучшение, то в течение еще нескольких недель замещают по 2 л плазмы в неделю. Далее — плазмаферез до тех пор, пока он дает ощутимое улучшение.
3) Жидкость, извлекаемую при плазмаферезе, возмещают физиологическим раствором либо (при замещении большого объема плазмы) — раствором альбумина или свежезамороженной плазмой (после удаления криопреципитата).
4) Обычно необходимо восполнять потери железа. Преходящая гипокальциемия, как правило, не отражается на состоянии больного.
5) Плазмаферез должен проводиться только в центрах, имеющих достаточный опыт применения этого метода.
б. Азатиоприн (2,5 мг/кг внутрь) назначают вслед за плазмаферезом, чтобы добиться устойчивой ремиссии. Эффект наступает в течение нескольких месяцев. Взрослым препарат обычно назначают по 50 мг внутрь 3 раза в сутки. Иногда азатиоприн эффективен при устойчивости к кортикостероидам. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени.
8. Хирургическое лечение
а. Миастения без тимомы
1) Тимус играет важную роль в патогенезе миастении. В 1939 г. впервые был описан случай, когда проявления миастении уменьшились после удаления кисты тимуса. К настоящему времени установлено, что тимэктомия у молодых больных с генерализованной миастенией без тимомы часто приводит к длительной ремиссии. Примерно в 90% случаев длительность устойчивого улучшения или ремиссии после тимэктомии у таких больных превышает 5 лет. У многих удается уменьшить дозу ингибиторов АХЭ, а иногда и полностью отменить их.
2) Учитывая, что частота осложнений и летальность при тимэктомии постоянно снижаются, многие рекомендуют ее раннее проведение всем больным молодого возраста, особенно если с помощью ингибиторов АХЭ не удается добиться удовлетворительного эффекта при минимальных побочных эффектах. Быстрее всего улучшение после операции наступает у молодых людей, у которых миастения развилась недавно, при этом в тимусе у них находят лишь единичные герминативные центры. При глазной форме тимэктомию не проводят.
б. Миастения в сочетании с тимомой
При сочетании миастении с тимомой смертность гораздо выше, чем при миастении без тимомы. Удаление опухоли может не привести к уменьшению симптомов миастении. Если тимому не удается удалить полностью, показана лучевая терапия. Примерно 30% больных с тимомой страдают миастенией, и у 10% больных миастенией выявляют тимому.
в. При тимэктомии применяют два оперативных доступа.
1) Медиальная стернотомия — традиционный доступ, в опытных руках он вполне безопасен.
2) Трансцервикальный доступ
а) При трансцервикальном доступе операционное поле более узкое, чем при стернотомии, операционных осложнений больше, но послеоперационных меньше.
б) К операционным осложнениям относятся кровотечение, пневмоторакс, фрагментация железы и ее неполное удаление. В этих случаях приходится выполнять стернотомию.
3) Лучший доступ — это тот, который наиболее удобен хирургу.
г. Послеоперационный период
1) Показаниями к трахеостомии обычно служат:
а) Слабость мышц рта и глотки.
б) Миастенический криз в анамнезе.
в) Дыхательная недостаточность в анамнезе.
г) ЖЕЛ менее 2000 мл.
2) Если трахеостомия не проводится, то эндотрахеальную трубку оставляют после операции на 48 ч.
3) Выраженное улучшение может наступить в первые 12—24 ч после тимэктомии.
а) Сразу после операции ингибиторы АХЭ не вводят, а затем назначают в более низкой дозе, чем до операции, чтобы избежать избыточной бронхиальной секреции.
б) Как можно раньше переходят с парентерального введения препарата на его прием внутрь. Дозу увеличивают до оптимальной в течение 36—48 ч.
в) После тимэктомии возрастает риск передозировки ингибиторов АХЭ, поскольку чувствительность к ним нередко увеличивается и прежняя доза может оказаться избыточной.
4) Если больной не интубирован, то необходима особая осторожность при введении препаратов, угнетающих ЦНС или блокирующих нервно-мышечную передачу.
9. Миастения и беременность
а. Во время беременности симптомы миастении могут усиливаться, уменьшаться или оставаться без изменения. Состояние обычно изменяется в первом триместре или после родов.
б. Прерывание беременности не рекомендуется, так как оно может привести к обострению. Часто в первом триместре происходит самопроизвольный аборт.
в. Роды у больных с миастенией проходят быстрее, чем в норме. Во время родов ингибиторы АХЭ вводят в/м.
г. Местная или регионарная анестезия предпочтительнее общей; транквилизаторы и снотворные следует применять с осторожностью.
д. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.
е. Контрацепция. Невропатолог и гинеколог должны помочь в планировании семьи. В тяжелых случаях следует рекомендовать добровольную стерилизацию или контрацепцию.
10. Неонатальная миастения
а. Общие сведения. Врожденная миастения встречается крайне редко, в то время как неонатальная миастения отмечается у 20% детей, рожденных от больных матерей. Симптомы (маскообразное лицо, слабое сосание, дисфагия, регургитация, дыхательные расстройства) обычно появляются в первые 3 сут жизни, иногда позже, вплоть до 10 сут. Обычно неонатальная миастения проходит за 24—36 ч, однако иногда сохраняется несколько недель.
б. Лечение симптоматическое. Наиболее важные задачи — профилактика аспирации желудочного содержимого, питание, поддержание дыхания. На короткое время могут потребоваться ингибиторы АХЭ. Новорожденным обычно назначают неостигмин (1—2 мг внутрь или одна тридцатая этой дозы парентерально каждые 4 ч) или пиридостигмин (4—10 мг внутрь).
XIV. Синдром Итона—Ламберта
А. Общие сведения. Синдром Итона—Ламберта, проявляющийся генерализованной мышечной слабостью, обычно развивается при злокачественных новообразованиях (чаще всего при овсяноклеточном раке легких). Он отличается от миастении уменьшением слабости при физической нагрузке, частыми вегетативными нарушениями (например, сухость во рту) и признаками нейропатии (например, отсутствие сухожильных рефлексов) и электромиографической картиной. Показано, что синдром Итона—Ламберта может возникать и без онкологического заболевания. В его основе лежит выработка аутоантител против пресинаптических окончаний мотонейронов. Эти аутоантитела можно выявить с помощью специальной методики.
Б. Лечение
1. При удалении опухоли синдром может регрессировать.
2. При неоперабельной опухоли или в тех случаях, когда после ее удаления симптоматика сохраняется, назначают гуанидин (35—40 мг/кг/сут в 3—4 приема). Препарат часто вызывает диспептические явления, из-за которых приходится снижать его дозу или отменять. Возможно угнетение кроветворения.
3. 3,4-диаминопиридин, 18—25 мг 4 раза в сутки внутрь, улучшает нервно-мышечную передачу.
4. Плазмаферез в сочетании с преднизоном и азатиоприном вызывает симптоматическое улучшение.
XV. Ботулизм
А. Общие сведения. Ботулизм — это пищевая интоксикация, вызываемая экзотоксином анаэробной грамположительной спорообразующей палочки Clostridium botulinum.
1. Как и при столбняке, заболевание обусловлено не самим микроорганизмом, а его токсином. Ботулотоксин — сильный яд, блокирующий высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Существует 6 типов токсина (A, B, C, D, E, F), различающихся по антигенным свойствам. Заболевание вызывается токсинами A, B и E.
2. Клиническая картина. Характерна прогрессирующая мышечная слабость, часто начинающаяся с глазодвигательных и глоточных мышц с последующей генерализацией. Чувствительность не страдает. Обычно отмечаются расширение зрачков и отсутствие зрачковых реакций, но сознание не нарушается. Нередки желудочно-кишечные нарушения, сухость и гиперемия слизистых.
3. Диагноз подтверждается, если при введении лабораторной мыши сыворотки больного или зараженной пищи у нее возникают признаки заболевания.
4. Течение обычно быстрое. Симптомы появляются в течение 18 ч после употребления пищи, содержащей токсин. Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее протекает заболевание.
5. Прогноз. Выживают 80% леченных больных. Хороший прогностический признак — отсутствие генерализации. Летальность несколько выше при отравлении токсином типа A и у больных старше 20 лет.
6. Подострое или хроническое отравление ботулотоксином может возникать у грудных детей в результате колонизации кишечника клостридиями и последующего всасывания токсина.
Б. Лечение
1. Как можно быстрее следует ввести антитоксин.
а. Лечение обычно начинают с трехвалентного (A, B, E) антитоксина, в дальнейшем его можно скорректировать исходя из результатов определения типа токсина, вызвавшего заболевание.
б. Поскольку антитоксин готовят из лошадиной сыворотки, предварительно проводят кожные пробы и принимают меры предосторожности против аллергических реакций. Вводят 10 000 МЕ в/в одномоментно.
в. Легкие аллергические реакции, устраняемые с помощью H1-блокаторов или кортикостероидов, возникают у 15—20% больных. Однако возможен и анафилактический шок, поэтому перед введением антитоксина необходимо подготовиться к интубации трахеи.
2. Для удаления невсосавшегося токсина с осторожностью используют рвотные, слабительные и клизмы.
3. Холиностимулятор гуанидин применяют внутрь каждые 4 ч в дозе 35—40 мг/кг/сут. Основной побочный эффект — желудочно-кишечные нарушения, при длительном применении возможно угнетение кроветворения.
4. Лечение дыхательных расстройств. В тяжелых случаях основной задачей является поддержание дыхания.
а. Даже у больных с легкой симптоматикой (диплопия, легкая слабость) может быстро развиться дыхательная недостаточность, поэтому до тех пор, пока не появятся признаки улучшения, регулярно исследуют функцию внешнего дыхания.
б. При снижении ЖЕЛ до 1000 мл показана интубация трахеи. При выраженной дисфагии ввиду угрозы аспирации желудочного содержимого вводят назогастральный зонд или проводят интубацию трахеи.
XVI. Столбняк
А. Общие сведения. Заболевание возникает в результате действия экзотоксина, вырабатываемого Clostridium tetani — грамположительным кокком, проникающим через раневую поверхность. Механизм действия токсина заключается в повышении нервно-мышечной возбудимости.
1. Клиническая картина. Основное начальное проявление генерализованной формы столбняка — напряжение мышц, сопровождающееся неприятными ощущениями в жевательных мышцах, шее и пояснице. Симптоматика нарастает в течение нескольких часов или дней. Развернутая стадия характеризуется генерализованной повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорогами, которые могут вовлекать дыхательную и глоточную мускулатуру. Часто наблюдаются общие судороги.
2. Иногда столбняк ограничивается областью, прилегающей к ране. Как при генерализованной, так и при локальной форме часто вовлекаются жевательные мышцы и появляется тризм.
3. Прогноз при локальной форме благоприятен. При генерализованном столбняке, даже на фоне лечения, летальность достигает 50%.
Б. Лечение
1. Лечение, направленное против токсина. Основная задача — нейтрализовать токсин. У больных столбняком не всегда удается выделить возбудитель из раны, а у 20% к моменту заболевания не удается обнаружить и саму рану.
а. В качестве антитоксина предпочтительнее человеческий гипериммунный глобулин, обычно 3000—10 000 МЕ в/м или в/в, хотя эффект может быть получен и в более низких дозах. Достаточно однократного введения. С помощью антитоксина удается нейтрализовать токсин в крови, но не проникший в нервную ткань.
б. Применяют также лошадиный антитоксин, но только после кожных проб. Обычно его вводят в дозе 50 000 МЕ в/м, а затем в той же дозе путем медленной в/в инфузии. Если хирургическая обработка раны невозможна, небольшую дозу антитоксина можно ввести непосредственно в поврежденные ткани.
2. Лечение, направленное против бактерий
а. Проводят хирургическую обработку и дренаж раны.
б. Проводят посев содержимого раны, однако рост возбудителя удается получить не всегда.
в. Антибиотик выбора — прокаинбензилпенициллин (1,2 млн МЕ в/м или в/в каждые 6 ч в течение 10 сут).
г. Если пенициллины противопоказаны, назначают тетрациклин (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч в течение 10 сут).
3. Общие мероприятия
а. Как при любых параличах, необходимо следить за состоянием кожи, мочеиспусканием, дефекацией, питанием, водным балансом, дыханием. Особенно важны профилактика аспирационной пневмонии и борьба с болью.
б. Судороги при генерализованном столбняке сопровождаются сильными болями и нарушают дыхание. Для уменьшения судорог больного помещают в темную тихую комнату, назначают седативные препараты. Показан как можно более продолжительный сон. Безопасное и эффективное средство — диазепам; в зависимости от эффекта его назначают в дозе от 2 до 10 мг в/в каждые 4—12 ч. С успехом применяют также мепробамат, барбитураты, хлорпромазин. Не следует сочетать диазепам и барбитураты, так как подобная комбинация может привести к остановке дыхания и кровообращения.
в. Миорелаксанты (панкуроний, суксаметония хлорид и пр.) используют для устранения судорог, нарушающих глотание или дыхание (но не судорог, ограничивающихся только мышцами конечностей), если все другие препараты оказались неэффективными. При использовании миорелаксантов необходима ИВЛ. На фоне миоплегии следует продолжать введение транквилизаторов и даже увеличить их дозу, чтобы избежать мучительных ощущений, неизбежно возникающих у полностью парализованного, но остающегося в сознании больного. Для уменьшения судорог используют также интратекальное введение баклофена.
г. Часто наблюдаются вегетативные расстройства (повышение или снижение АД, гипертермия, нарушения ритма сердца). Лечение симптоматическое.
4. Профилактика
а. Обязательны прививки против столбнячного токсина, начиная с двухмесячного возраста. Для первичной иммунизации вводят столбнячный анатоксин (по 0,5 мл 3 раза с интервалом в 4 нед). Ревакцинации повторяют каждые 10 лет.
б. Сразу после повреждения рану промывают и подвергают хирургической обработке.
1) При свежих чистых ранах непривитым проводят полный курс иммунизации анатоксином. Если последняя прививка была более 10 лет назад, проводят ревакцинацию.
2) При загрязненных или гнойных ранах вводят ревакцинирующую дозу анатоксина, если после последней прививки прошло более 5 лет. Кроме того, непривитым назначают человеческий антитоксин (250 МЕ в/м). Стойкий иммунитет после столбняка не формируется, поэтому иммунизация показана и тем, кто его уже перенес.
XVII. Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром
А. Общие сведения. Под воздействием ингаляционных анестетиков, миорелаксантов (например, суксаметония, панкурония) или стресса и при особой предрасположенности может произойти внезапное высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к интенсивному сокращению мышц и соответственно к резкому повышению теплопродукции. Это — синдром злокачественной гипертермии, предрасположенность к которому наследуется по аутосомно-доминантному типу. Злокачественная гипертермия может возникнуть во время общей анестезии или спустя несколько часов после нее. Сходный синдром иногда осложняет нейролептическую терапию (злокачественный нейролептический синдром). Без лечения погибают почти все. Наиболее характерные симптомы (в порядке последовательности появления): тахикардия, ацидоз, тахипноэ, нарушения ритма сердца, напряжение мышц, повышение температуры тела.
Б. Лечение. Важна ранняя диагностика. При появлении характерных клинических проявлений следует немедленно:
1. Прекратить введение анестетика или нейролептиков.
2. Провести поверхностное охлаждение, обложив тело пакетами со льдом или погрузив больного в ванну со льдом или холодной водой.
3. Назначить холодное питье, восстановить электролитный баланс с помощью введения 1—2 л жидкости за 3—4 ч (внутрь или в/в).
4. Назначить дантролен (1 мг/кг в/в струйно), при необходимости повторять, пока не будет достигнуто улучшение (максимальная доза 10 мг/кг). По выходе из острой фазы дантролен назначают внутрь по 1—2 мг/кг 4 раза в сутки в течение нескольких суток, чтобы предотвратить рецидив. Дантролен блокирует высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, то есть действует на саму причину злокачественной гипертермии. В высоких дозах при в/в введении он может вызвать выраженную мышечную слабость, приводящую к дыхательной недостаточности.
В. Профилактика
1. У предрасположенных лиц следует по возможности избегать ингаляционных анестетиков, нейролептиков и миорелаксантов.
2. Лицам со злокачественной гипертермией в семейном анамнезе ингаляционные анестетики, нейролептики и миорелаксанты не назначают, пока не будет проведена мышечная биопсия с функциональными пробами. При предрасположенности к данному синдрому образцы мышц будут сокращаться под воздействием низких доз кофеина, галотана и суксаметония (у нормальных мышц эти сокращения минимальны).
3. Если при общей анестезии у больного со злокачественной гипертермией в семейном анамнезе этот синдром не возникает, то это еще не исключает предрасположенности: злокачественная гипертермия может развиться при любом следующем воздействии провоцирующих факторов.
XVIII. Нейропатии
А. Общие сведения
1. Нейропатии могут возникать при системных заболеваниях.
а. Полинейропатии наблюдаются при миеломной болезни, злокачественных опухолях, гипотиреозе, СКВ, криоглобулинемии, ревматоидном артрите, склеродермии, дифтерии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), печеночной недостаточности, почечной недостаточности, сахарном диабете, порфириях, болезни Рефсума, танджирской болезни, метахроматической лейкодистрофии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), макроглобулинемии Вальденстрема, амилоидозе, моноклональных гаммапатиях.
б. Туннельные нейропатии наблюдаются при ревматоидном артрите, акромегалии, амилоидозе.
в. Мононейропатии наблюдаются при сахарном диабете, узелковом периартериите, саркоидозе, туберкулезе, макроглобулинемии Вальденстрема, моноклональных гаммапатиях.
2. Причиной полинейропатии может быть дефицит витаминов: B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты.
3. Полинейропатию может вызвать отравление мышьяком, свинцом, ртутью, таллием, акриламидом, четыреххлористым углеродом, хлорсодержащими углеводородами, метилбутилкетоном, триортокрезила фосфатом, гексахлорофеном, органическими растворителями.
4. К наиболее распространенным лекарственным средствам, вызывающим полинейропатию, относятся хлорохин, клиохинол, дапсон, фенитоин, дисульфирам, глутетимид, препараты золота, гидралазин, изониазид, нитрофурантоин, стилбамидин (вызывает онемение лица), винкристин, цисплатин, вакцины (против бешенства, тифа, вируса varicella-zoster, краснухи, коклюша).
5. Существуют неврологические заболевания, характеризующиеся первичным поражением периферических нервов и корешков (например, синдром Гийена—Барре или болезнь Шарко—Мари—Туса).
6. Полинейропатия характеризуется симметричным нарушением чувствительности и/или движений, обычно начинающимся со стопы или кончиков пальцев. Механизм развития полинейропатии часто остается неизвестным. В одних случаях находят аксональную дегенерацию, в других — сегментарную демиелинизацию. Сухожильные рефлексы (в первую очередь ахиллов рефлекс) уже на ранней стадии снижаются, а затем исчезают. В некоторых случаях заболевание начинается с проксимальных отделов (диабетическая амиотрофия), и его можно спутать с миопатией. Иногда вовлекаются черепные нервы.
7. Мононейропатия — это поражение одного или нескольких крупных нервов. Обычно она сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепные нервы (это возможно также при полинейропатии). Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum.
8. Выявив полинейропатию, необходимо прежде всего установить ее причину. Лечение зависит от основного заболевания, выраженности симптоматики и скорости прогрессирования. Больных с острой прогрессирующей моторной нейропатией госпитализируют, в то время как хронические формы лечат амбулаторно.
Б. Диагностика
1. Дифференциальный диагноз между хронической полинейропатией, первичными поражениями мышц и другими заболеваниями, вызывающими мышечную слабость, обычно не вызывает затруднений. Гораздо сложнее бывает установить причину нейропатии.
2. Активность мышечных ферментов при полинейропатии не изменена.
3. Снижение скорости распространения возбуждения подтверждает диагноз нейропатии, но нормальная величина скорости распространения возбуждения не исключает его. При мононейропатии скорость распространения возбуждения бывает снижена только в пораженном нерве.
В. Синдром Гийена—Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия)
1. Общие сведения
а. Распространенность. Синдром Гийена—Барре может возникать в любом возрасте, но чаще всего — от 50 до 74 лет. Иногда она появляется через 10—12 сут после легкой вирусной инфекции, в других случаях заболевание возникает без продромальных явлений.
б. Первые признаки — парезы, парестезии и боли в ногах. Затем заболевание распространяется и на руки.
в. Черепные нервы вовлекаются у 75% больных, из них у половины имеется поражение лицевого нерва, в 80% случаев — двустороннее.
г. Вегетативные расстройства (нарушение ритма сердца, артериальная гипо- и гипертония, гипертермия, тахикардия) встречаются достаточно часто и являются причиной почти половины летальных исходов.
д. Содержание белка в СМЖ обычно повышено. Может быть небольшой лимфоцитоз, однако количество клеток обычно не превышает 20 в 1 мкл и никогда не бывает больше 70 в 1 мкл.
е. Скорость распространения возбуждения по нервам снижена в 90% случаев.
2. Течение и прогноз
а. Прогноз наиболее благоприятен при нормальной скорости распространения возбуждения.
б. Симптоматика нарастает в течение 7—21 сут. Более быстрое прогрессирование обычно сопровождается развитием тяжелых дыхательных расстройств. Период улучшения начинается спустя еще 10—12 сут и продолжается от 6 до 36 мес.
в. Спустя 75 сут, а иногда и ранее, мышечная сила восстанавливается в достаточной степени, чтобы больные могли быть выписаны. Осложнениями двигательных расстройств бывают ателектазы, пневмония, абсцесс легкого, тромбозы вен, ТЭЛА. Однако даже при осложнениях летальность при современном интенсивном лечении составляет всего 5%.
г. Полное восстановление наблюдается примерно в половине случаев, у большинства остальных сохраняются легкие расстройства, и лишь у 10—15% остается грубый неврологический дефект.
3. Лечение. Заболевание характеризуется аутоиммунной периваскулярной мононуклеарной инфильтрацией, иногда распространяющейся на всю периферическую нервную систему. При этом могут возникать как аксональная дегенерация, так и сегментарная демиелинизация. Поскольку со временем у большинства больных происходит спонтанное восстановление, проводят в основном поддерживающее лечение для предупреждения осложнений.
а. Есть данные, что плазмаферез, начатый в первые 7 сут болезни, уменьшает продолжительность периода восстановления у 60—70% больных с тяжелой формой синдрома Гийена—Барре. Обычно курс включает 3—5 сеансов через день.
б. При неэффективности плазмафереза используют иммуноглобулин (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в/в в течение 6—8 ч).
в. Кортикостероиды неэффективны.
г. Лечение дыхательных расстройств. Поддержание дыхания — одна из основных задач лечения. Регулярно определяют ЖЕЛ, и если она снижается на 25—30% нормы, проводят интубацию трахеи (нормальная величина ЖЕЛ для мужчин: 25 мл ґ рост в см, для женщин: 20 мл ґ рост в см, для детей 200 мл ґ возраст в годах). При поражении глотательных мышц питание осуществляют парентерально, через назогастральный зонд или с помощью гастростомы.
д. У обездвиженных больных необходима профилактика тромбоэмболических осложнений. Используют малые дозы гепарина (по 5000 МЕ п/к 2 раза в сутки) или варфарин. Дети раннего возраста более подвижны, и поэтому антикоагулянты у них обычно не применяют.
е. Одно из наиболее неприятных осложнений, возникающих у лежачих больных, — каловый завал. Для профилактики с самого начала заболевания используют клизмы и свечи.
ж. Двигательный режим и ЛФК. В острой фазе вплоть до улучшения необходим постельный режим.
1) Правильное положение в постели предотвращает пролежни и сдавление периферических нервов. Под матрас подкладывают щит. Долго лежать с согнутыми ногами и руками нельзя. Чтобы предотвратить пролежни, положение в постели должно меняться каждые 2 ч. Используют также водяные или ячеистые матрасы.
2) Профилактика контрактур
а) Уже в острой фазе заболевания 2 раза в сутки в течение короткого времени проводят пассивные упражнения на объем движений. По мере улучшения переходят к более интенсивным занятиям.
б) Для профилактики контрактур икроножной мышцы и ахиллова сухожилия используют упоры для стоп. Нельзя подкладывать подушки под плечи — может возникнуть кифоз. Чтобы предупредить сгибательную контрактуру бедер, больной должен периодически лежать на животе.
в) При начинающейся контрактуре эффективно пассивное растяжение мышц. При сформировавшейся контрактуре может помочь только хирургическая коррекция.
з. Отеки. Снижение тонуса мышц способствует отекам. Отеки делают ткани более чувствительными к микротравматизации и инфекции, способствуют образованию пролежней. При быстром развитии отеки бывают болезненными.
1) Для профилактики и уменьшения отеков конечностям время от времени придают возвышенное положение (выше уровня сердца).
2) Благоприятный эффект оказывает перемежающееся сдавление отечных конечностей. Его проводят в течение 60—90 мин 2 раза в день, затем делают массаж и приподнимают конечность.
3) Для предупреждения отеков применяют также тугое бинтование конечностей и туловища (бинт снимают лишь 3 раза в день на 10—15 мин) или эластичные чулки.
и. Боль. В острой фазе синдрома Гийена—Барре часто отмечаются миалгия и артралгия.
1) Легкие анальгетики, в частности аспирин (по 600 мг каждые 3—4 ч), обычно достаточно эффективны, однако иногда приходится назначать кодеин (по 30—60 мг каждые 4 ч) или морфин (5—10 мг в/м). Наркотические анальгетики могут вызвать угнетение дыхания и запоры.
2) Тепловые процедуры перед физическими упражнениями и теплые ванны способствуют уменьшению боли.
к. Терапия на поздней стадии. Цель — максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.
1) Иногда проводят хирургическую коррекцию.
2) Для придания конечности функционально благоприятного положения используют фиксаторы. Чаще всего применяют фиксаторы стопы. Однако они неэффективны при сформировавшихся деформациях. Фиксаторы должны быть достаточно прочными и в то же время, чтобы не затруднить ходьбу, — легкими. Вес фиксатора имеет особенно важное значение при парезе сгибателей бедра. Предпочтительны фиксаторы, допускающие движения в контролируемом объеме.
3) ЛФК должна проводиться под контролем опытного специалиста.
л. Вегетативные расстройства. Иногда при синдроме Гийена—Барре резко повышается АД, появляются головная боль, потливость, беспокойство, повышается температура. Для уменьшения этих нарушений применяют феноксибензамин (20—60 мг/сут в несколько приемов). Описано сочетание синдрома Гийена—Барре с несахарным диабетом и синдромом гиперсекреции АДГ; в этих случаях необходимо следить за диурезом, водным балансом и содержанием электролитов в моче и сыворотке.
Г. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия по клинической картине сходна с синдромом Гийена—Барре, но характеризуется хроническим ремиттирующим или непрерывно прогрессирующим (в течение не менее 2 мес) течением. Восстановление часто бывает неполным.
1. У части больных с преимущественно двигательными расстройствами при электрофизиологическом исследовании выявляются множественные блокады проведения. Это форма заболевания клинически напоминает болезни мотонейронов. Может быть повышен титр антител к ганглиозидам.
2. Синдром, сходный с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией, может развиваться при ВИЧ-инфекции, моноклональных гаммапатиях, СКВ и многих других заболеваниях. Кроме того, хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию следует дифференцировать (особенно у детей) с наследственными демиелинизирующими нейропатиями.
3. Лечение. Прежде всего необходимо проверить, не является ли хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия проявлением иного заболевания, и если оно будет найдено — назначить соответствующее лечение. При идиопатической хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии применяют кортикостероиды, плазмаферез и азатиоприн. Тактика определяется тяжестью симптоматики и возможностью проведения плазмафереза.
а. Кортикостероиды. Преднизон сначала назначают в дозе 100 мг/сут в течение 2—4 нед, а при улучшении постепенно переходят на 100 мг через день. Вывод о неэффективности кортикостероидов нельзя делать раньше чем через 3—6 мес лечения. Большинство больных с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией, хорошо реагирующих на кортикостероиды, вынуждены всю жизнь принимать поддерживающую дозу (5—20 мг через день).
б. Плазмаферез (2 сеанса в неделю в течение 3 нед) добавляют к кортикостероидам, если они не эффективны в течение первых 1—2 нед.
в. Азатиоприн (по 50 мг внутрь 3 раза в сутки) добавляют к кортикостероидам, если не получено улучшения после 3—4 нед лечения, или назначают одновременно с плазмаферезом, если он выбран в качестве основного метода лечения. При тяжелых прогрессирующих формах с самого начала используют сочетание азатиоприна с кортикостероидами. Во время лечения необходимо следить за состоянием кроветворения и функцией печени.
г. В устойчивых случаях может оказаться эффективным иммуноглобулин (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в течение 6—8 ч в/в). Серьезных побочных эффектов нет, однако пока не установлено, достаточно ли эффективен иммуноглобулин в качестве монотерапии.
д. В некоторых случаях получено улучшение при лечении циклофосфамидом.
Д. Другие хронические нейропатии. Прежде всего необходимо лечить основное заболевание. При сформировавшемся остаточном дефекте терапия направлена на то, чтобы обеспечить как можно более полную компенсацию двигательных и чувствительных функций. При дистальном парезе применяют фиксаторы и шины. Сенсорная нейропатия приводит к нарушению походки, вызывая «головокружение» (на самом деле — чувство неустойчивости), особенно при поражении нескольких видов чувствительности.
1. Нейропатии при авитаминозах (см. гл. 16, п. XVIII.А.2)
а. Алкогольная полинейропатия развивается вследствие либо поливитаминной недостаточности, либо авитаминоза B6, но не прямого действия этанола на периферические нервы. Лечение: поливитамины и тиамин (50—100 мг/сут внутрь). Улучшение обычно наступает через несколько месяцев (в тяжелых случаях — через год).
б. Авитаминоз B6 развивается при приеме изониазида и вызывает легкую сенсомоторную нейропатию и неврит зрительного нерва. Эти осложнения предупреждаются назначением комбинированных препаратов изониазида и витамина B6. Передозировка пиридоксина также сопровождается сенсорной нейропатией.
в. Причиной дефицита фолиевой кислоты может быть длительное лечение фенитоином или низкое содержание фолатов в диете. Прием 1 мг фолиевой кислоты утром предотвращает нейропатию, но снижает противосудорожный эффект фенитоина.
г. Авитаминоз PP сам по себе, видимо, не вызывает нейропатию, а поражение периферических нервов при пеллагре может быть связано с сопутствующей поливитаминной недостаточностью.
2. Сахарный диабет
а. Полинейропатия. Сахарный диабет — самая частая причина полинейропатий в развитых странах. Диабетическая полинейропатия обычно смешанная, но чаще бывает преимущественно сенсорной. Она нередко сопровождается болью и поражает как проксимальные, так и дистальные отделы ног.
1) Уменьшение гипергликемии может привести к ослаблению симптомов полинейропатии. Плохо поддается лечению боль. Временное облегчение могут принести такие меры, как теплые компрессы, массаж и вихревые ванны. Показаны покой и ненаркотические анальгетики (например, аспирин).
2) Наркотические анальгетики при нейропатических болях обычно не используют из-за недостаточной эффективности и угрозы привыкания. Положительный эффект иногда оказывает фенитоин (300—400 мг/сут), однако если в первые 10—14 сут лечения улучшение не наступает, то его отменяют.
б. Вегетативная нейропатия часто встречается при сахарном диабете и проявляется снижением потоотделения, ортостатической гипотонией, ночными поносами, недержанием кала, запорами, недержанием или задержкой мочи, импотенцией. Нарушение эвакуации из желудка затрудняет контроль содержания глюкозы в крови.
1) При ортостатической гипотонии рекомендуют эластичные чулки и минералокортикоиды (флудрокортизон, 0,1 мг/сут). Положительный эффект иногда оказывает эфедрин (до 25 мг 3 раза в сутки).
2) Понос может носить перемежающийся характер и проходить самопроизвольно. Для борьбы с ним применяют настойку опия (5—10 капель 4 раза в сутки) или другие закрепляющие.
3) Недержание кала. Очистительная клизма по утрам позволяет больному не бояться непроизвольной дефекации в течение дня, и ему могут потребоваться только прокладки.
4) Лечение нарушений мочеиспускания — см. гл. 14.
в. Мононейропатия. Часто поражаются черепные нервы, особенно глазодвигательный. Диабетическое поражение глазодвигательного нерва обычно сопровождается болью. Сохранность зрачковой иннервации, характерная для диабетической нейропатии, позволяет отличить ее от поражения нерва при аневризме задней соединительной артерии. Поражение крупных периферических нервов обычно также сопровождается болью. Для уменьшения болей применяют анальгетики, часто вплоть до наркотических. Боли обычно проходят самопроизвольно спустя несколько дней. При поражении глазодвигательного нерва движения глаз восстанавливаются в течение 1—4 мес. Для уменьшения диплопии больной глаз до полного восстановления закрывают повязкой.
3. Токсические нейропатии (см. также гл. 16, п. XVIII.А.3). При любом отравлении в первую очередь предотвращают дальнейшее поступление токсического вещества и удаляют, если это возможно, уже попавшее в организм вещество.
а. При хроническом отравлении мышьяком возникает сенсомоторная полинейропатия, обычно сопровождающаяся болью. Для лечения применяют масляную суспензию димеркапрола. Препарат вводят глубоко в мышцу по 2,5 мг/кг: в первые два дня — 4 раза в сутки, на третий день — 2 раза в сутки, в последующие 10 сут — один раз в сутки. По-видимому, димеркапрол уменьшает длительность заболевания, но не способствует функциональному восстановлению. Димеркапрол может вызвать ОПН и противопоказан при печеночной недостаточности. Ощелачивание мочи предотвращает диссоциацию комплексов мышьяк—димеркапрол, уменьшая тем самым риск почечных осложнений. Другие побочные эффекты — артериальная гипертония, тошнота, рвота и головные боли. Они уменьшаются при снижении дозы.
б. Сенсомоторная нейропатия при отравлении свинцом.
1) Основное лечение: ЭДТА, по 0,04 г/кг в/м 2 раза в сутки. Это средство может вызывать почечную недостаточность, поэтому во время лечения ежедневно проводят анализ мочи. При нарастании гематурии и протеинурии и увеличении числа эпителиальных цилиндров ЭДТА отменяют.
2) Для удаления свинца из организма при хронической интоксикации используют также пеницилламин (25 мг/кг/сут в несколько приемов).
3) Прогноз зависит от дозы свинца, тяжести симптомов и срока начала лечения.
в. Отравление ртутью вызывает преимущественно моторную нейропатию. Для лечения можно использовать димеркапрол, однако чаще назначают ЭДТА. Отравление ртутью может приводить к деменции, иногда необратимой.
4. Лекарственные нейропатии (см. также гл. 16, п. XVIII.А.4).
а. Нитрофурантоин, 400 мг/сут в течение 2 и более недель, вызвал снижение скорости распространения возбуждения у всех обследованных больных. Полинейропатия вначале преимущественно сенсорная, и ей часто сопутствуют боли и парестезии. После отмены препарата симптомы обычно регрессируют.
б. Винкристин почти всегда вызывает нейропатию, и именно это осложнение ограничивает его дозу. Сначала исчезает ахиллов рефлекс и возникает парестезия в пальцах стоп и рук. Иногда поражаются черепные нервы. Улучшение обычно наступает через несколько месяцев после отмены винкристина.
в. Фенитоин иногда вызывает легкую полинейропатию, в основе которой лежит, вероятно, дефицит фолиевой кислоты.
г. Изониазид приводит к витамин B6-дефицитной полинейропатии.
5. Туннельные нейропатии
а. Синдром запястного канала — самая частая туннельная нейропатия. Он возникает вследствие сдавления срединного нерва ладонной связкой.
1) Клиническая картина. Типичные ранние симптомы — боль и парестезия в кисти. В некоторых случаях боли иррадиируют ретроградно — в плечо и надплечье. Поначалу симптомы выпадения могут отсутствовать, а электрофизиологические исследования — не выявлять изменений; однако в большинстве случаев скорость распространения возбуждения по срединному нерву на уровне запястья снижается. Иногда первым симптомом выпадения бывает неспособность определить фактуру предмета. Позднее развиваются более четкие нарушения чувствительности и мышечные атрофии в зоне иннервации срединного нерва.
2) Причины синдрома запястного канала могут быть различны. Поэтому, прежде чем прибегать к операции, следует попытаться воздействовать на основное заболевание.
3) Лечение
а) Хирургическая декомпрессия сдавленного нерва.
б) В легких случаях в отсутствие симптомов выпадения можно ограничиться консервативными мерами, например бинтованием запястья на ночь. Особенно важно не спешить с операцией у беременных, так как у них сдавление нерва часто имеет преходящий характер.
в) Введение кортикостероидов в ладонную связку приводит к временному улучшению. В некоторых случаях ремиссия продолжается несколько лет. Однако при снижении скорости распространения возбуждения операция обычно неизбежна.
б. Синдром пронатора. Срединный нерв может сдавливаться на уровне предплечья между двумя головками круглого пронатора. Возникает боль в области локтевой ямки и передней поверхности запястья, развивается слабость противопоставления большого пальца и гипестезия по радиальной поверхности указательного пальца. Синдром встречается редко. Лечение хирургическое.
в. Сдавление локтевого нерва может происходить в области запястья или ладони, но чаще — в области локтевого сустава. Часто отмечается парестезия в четвертом и пятом пальцах, реже — слабость кисти и атрофия возвышения мизинца и первой тыльной межкостной мышцы. Иногда единственным симптомом служит слабость отведения мизинца. При сдавлении в области локтевого сустава проводят хирургическую транспозицию нерва кпереди.
г. Сдавление лучевого нерва встречается редко, в большинстве случаев после травмы.
1) Клиническая картина. При сдавлении лучевого нерва на уровне супинатора возникает слабость разгибания пальцев при сохранном разгибании запястья. Может отмечаться отклонение кисти наружу из-за слабости локтевого разгибателя кисти при сохранной силе в лучевом разгибателе кисти. Последнее объясняется тем, что ветвь, иннервирующая лучевой разгибатель кисти, отходит от лучевого нерва выше места сдавления. Туннельная нейропатия в отличие от травматического поражения развивается исподволь.
2) Лечение. При туннельной нейропатии показана хирургическая декомпрессия нерва. При травме накладывают шину и проводят ЛФК, массаж и пр. В большинстве случаев травматического повреждения нерва восстановление занимает несколько месяцев.
д. Невралгия латерального кожного нерва бедра возникает при его сдавлении в области прохождения под паховой связкой. Характерны парестезия, боль, онемение и гипестезия по наружной поверхности бедра.
1) Этиология бывает различной; самые частые причины — травма или наружное сдавление (при ношении корсета, бандажа или тугого ремня). К сдавлению нерва могут также приводить опухоли в полости таза или быстрое увеличение внутрибрюшного давления вследствие асцита или беременности.
2) Лечение. В первую очередь необходимо выяснить причину заболевания. При выраженных болях в нерв на уровне передней верхней подвздошной ости вводят местный анестетик, в отсутствие болей лечение не требуется. В редких случаях приходится прибегать к пересечению нерва.
е. Сдавление большеберцового нерва может происходить под удерживателем сухожилий сгибателей позади и ниже медиальной лодыжки (в пазухе предплюсны). Развиваются боль и онемение в подошве, которые усиливаются в положении стоя и при ходьбе. Позади медиальной лодыжки можно пальпировать болезненный большеберцовый нерв. Тыльное сгибание и пронация стопы провоцируют боль. Синдром возникает редко, иногда после травмы. Лечение: хирургическая декомпрессия нерва.
6. Проказа
а. Общие сведения. В развивающихся странах проказа является одной из частых причин нейропатий. Возбудитель — кислотоустойчивая палочка Mycobacterium leprae. Нейропатии при проказе преимущественно сенсорные.
1) Для лепроматозной проказы характерны распространенные, диффузные, симметричные кожные поражения и нейропатии.
2) При туберкулоидной проказе кожные проявления более ограниченные и имеют четкие контуры, однако поражение нервной системы тяжелее, чем при лепроматозной. Часто отмечается утолщение нервов.
б. Лечение. В США бесплатное лечение больных проказой проводится в национальных госпиталях в Сан-Франциско (Калифорния), Карвилле (Луизиана), Стейтен Айленде (Нью-Йорк). В большинстве случаев длительность госпитализации не превышает 2 мес.
1) Препарат выбора — дапсон. Доза для взрослых составляет 50—100 мг/сут внутрь, для детей — 1 мг/кг внутрь. После того как признаки активности процесса исчезнут, а в кожных мазках не будет обнаруживаться возбудитель, лечение продолжают еще 18 мес при туберкулоидной проказе и 10 лет при лепроматозной проказе. Если сочетаются признаки обеих форм проказы, то лечение проводят как при лепроматозной проказе. Дапсон сам по себе может вызывать полинейропатию.
2) Рифампицин — более эффективный препарат, применяющийся во многих странах. Однако в США он не рекомендован FDA к применению при проказе. Обычно рифампицин назначают, если на фоне лечения дапсоном возникает рецидив.
3) Реактивные состояния. Во время лечения могут остро появиться болезненные воспалительные подкожные узелки (лепрозная узловатая эритема); одновременно могут развиваться лихорадка, миалгии и другие общие симптомы. Обычно узелки возникают группами и сохраняются в течение недели или более. По мере исчезновения старых узелков могут появляться новые. В легких случаях назначают жаропонижающие и анальгетики, в тяжелых — кортикостероиды. Дапсон не отменяют.
4) Лечение лиц, тесно контактировавших с больными проказой, проводится дапсоном (50 мг 2 раза в неделю или 25 мг ежедневно в течение 2—3 лет).
7. Моноклональные гаммапатии нередко сопровождаются тяжелой прогрессирующей сенсорной и/или моторной нейропатией. Обнаружение у больного с нейропатией при электрофорезе белков сыворотки моноклонального пика может свидетельствовать о миеломной болезни, амилоидозе, макроглобулинемии Вальденстрема, криоглобулинемии, лимфоме или чаще всего о доброкачественной моноклональной гаммапатии. При остеосклеротической форме миеломной болезни иногда возникает характерный синдром, складывающийся из полинейропатии, спланхномегалии, эндокринопатии, моноклональной гаммапатии и кожных изменений (POEMS-синдром). Если лечение основного заболевания невозможно (например, при доброкачественных моноклональных гаммапатиях), то улучшения можно добиться с помощью плазмафереза или в/в введения иммуноглобулина.
Е. Нейропатия при ВИЧ-инфекции. Примерно у 15% больных СПИДом развивается дистальная симметричная нейропатия. Часто возникает боль и снижение чувствительности в стопах. Иммунотерапия неэффективна, однако боль можно уменьшить с помощью карбамазепина, трициклических антидепрессантов и ненаркотических анальгетиков. Возможна также множественная мононейропатия вследствие ишемического повреждения периферических нервов. Нейропатия бывает также осложнением противовирусной терапии — зидовудином, диданозином, зальцитабином и пр. У больных СПИДом при синдроме Гийена—Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии в СМЖ чаще обнаруживают цитоз, чем в идиопатических случаях.
Ж. Идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла)
1. Общие сведения
а. Характерна острая изолированная односторонняя слабость мимических мышц, однако иногда она сопровождается болью, гиперакузией и агевзией. Полное восстановление происходит в 70% случаев, в 14% остается минимальный дефект, и лишь в 16% сохраняется выраженная слабость мимических мышц.
б. Если наступает восстановление без лечения, то в 85% случаев улучшение начинается в первые 3 нед, а в 15% — в течение 3—6 мес.
в. Прогноз хуже у лиц старше 60 лет, при наличии плегии и сопутствующих артериальной гипертонии или сахарном диабете. Неблагоприятным прогностическим признаком являются также денервационные изменения на ЭМГ.
2. Лечение. Рекомендуются кортикостероиды, однако большинство больных выздоравливают и без лечения, и поэтому многие врачи предпочитают обойтись без терапии. Назначают преднизон (60 мг внутрь однократно утром в течение 5 сут с постепенной отменой в последующие 10—14 сут). Эта доза безопасна и, по некоторым данным, способствует более быстрому восстановлению. Лечение начинают как можно раньше, так как механизм действия кортикостероидов обусловлен, вероятно, уменьшением отека нерва.
3. К поздним осложнениям относится лицевая контрактура. Обычно она плохо поддается лечению. Поскольку тревожность часто усиливает мышечные спазмы, диазепам, 5—10 мг 4 раза в сутки, или фенобарбитал, 30—60 мг 3 раза в сутки, могут способствовать улучшению. Иногда эффективен фенитоин (300 мг внутрь однократно утром), однако если в первые 2 нед терапии улучшение не наступает, препарат отменяют.
З. Синдром беспокойных ног
1. Общие сведения. Синдром беспокойных ног — редкое состояние, проявляющееся неприятными ощущениями в глубоких тканях обеих ног, чаще всего двусторонними в икрах и претибиальных областях (иногда — в руках). Эти ощущения обычно появляются в покое и могут нарушать сон. Чтобы избавиться от них, больные вынуждены постоянно шевелить ногами. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких часов. Болевые ощущения не характерны. Причина часто остается неизвестной, в других случаях синдром обусловлен железодефицитной анемией, злокачественными новообразованиями, беременностью. Известны семейные формы с аутосомно-доминантным типом наследования.
2. Лечение
а. Лечение основного заболевания.
б. Клоназепам, 0,5 мг 3 раза в сутки.
в. Диазепам, 20—40 мг/сут.
г. Карбамазепин, 200 мг 3 раза в сутки.
д. Клонидин, 0,1 мг 3 раза в сутки.
е. Леводофа/карбидофа, 100/10 мг 3 раза в сутки.
ж. Бромокриптин, 2,5 мг 3 раза в сутки.
XIX. Болезни мотонейронов
А. Общие сведения. Болезни мотонейронов характеризуются преимущественной дегенерацией спинальных и корковых мотонейронов. Течение вариабельно и зависит от возраста и уровня поражения двигательной системы. Существуют несколько видов болезней мотонейронов.
1. Боковой амиотрофический склероз — наиболее распространенная из всех болезней мотонейронов. Этиология неизвестна. Боковой амиотрофический склероз можно легко распознать по характерному сочетанию слабости и атрофии мышц со спастичностью (из-за поражения корковых мотонейронов) и отсутствию каких-либо чувствительных расстройств. Большинство случаев спорадические, но существует и семейная форма бокового амиотрофического склероза с аутосомно-доминантным типом наследования. Ген семейной формы бокового амиотрофического склероза кодирует супероксиддисмутазу, выполняющую роль эндогенного антиоксиданта; поэтому можно предположить, что в определенных случаях гибель клеток передних рогов клеток при боковом амиотрофическом склерозе обусловлена свободнорадикальным окислением. Чаще болеют мужчины. Заболевание обычно проявляется в среднем возрасте и с самого начала быстро прогрессирует.
Прежде чем ставить диагноз бокового амиотрофического склероза, необходимо исключить все возможные излечимые заболевания (например, сдавление спинного мозга). Если нет очевидных признаков диффузного вовлечения стволовых ядер и передних рогов, необходима миелография. Мочеиспускание и брюшные рефлексы обычно не нарушены. Иногда дегенеративный процесс ограничивается только стволом мозга, это состояние обозначают как прогрессирующий бульбарный паралич. Необычайно высокая заболеваемость боковым амиотрофическим склерозом отмечена на полуострове Кии (Япония) и острове Гуам.
2. Спинальная амиотрофия — очень редкая форма болезней мотонейронов. Она, в отличие от бокового амиотрофического склероза, не сопровождается поражением корковых мотонейронов и характеризуется более ранним началом и более медленным прогрессированием. Могут поражаться как спинальные мотонейроны, так и стволовые ядра. Сухожильные рефлексы почти всегда отсутствуют. Существуют семейные формы с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования. Среди них инфантильная форма (болезнь Верднига—Гоффманна), проявляющаяся генерализованной мышечной гипотонией (синдром вялого ребенка), и ювенильная форма (болезнь Кугельберга—Веландер) с преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей.
3. Первичный боковой склероз — исключительно редкая форма болезней мотонейронов. Поражаются только корковые мотонейроны, а спинальные остаются сохранными. Заболевание проявляется спастическим параличом. Патоморфологические изменения изучены недостаточно. Болезнь прогрессирует медленно и, как правило, не приводит к смерти. Существуют семейные формы, при этом родственники больного иногда страдают другими дегенеративными заболеваниями ЦНС.
4. Моторная нейропатия с множественными блокадами проведения — аутоиммунное заболевание, которое может имитировать болезни мотонейронов. В некоторых случаях выявляются антитела к ганглиозидам (например, к GM1 или асиалоGM1). Диагноз подтверждается с помощью электрофизиологического исследования, выявляющего блокады распространения возбуждения по нервам. Диагностика в этих случаях очень важна, так как существует эффективное лечение — в/в введение иммуноглобулина (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в течение 6—8 ч).
Б. Прогноз. Болезни мотонейронов с поражением только спинного мозга приводят к смерти через 3—5 лет. При сочетании бульбарных и спинальных нарушений или при чисто бульбарной форме продолжительность жизни после начала заболевания обычно не превышает 2,5 года. Однако в некоторых случаях прогрессирование замедляется, и отдельные больные со спинальными формами живут 10—15 лет. Об этом обязательно надо сказать, обсуждая прогноз с больным и его родственниками. При бульбарных формах полная инвалидизация наступает быстрее (в течение нескольких месяцев), чем при спинальных (иногда — за 4 года). В некоторых случаях заболевание, начинаясь как спинальная амиотрофия или первичный боковой склероз, со временем трансформируется в развернутую форму бокового амиотрофического склероза. Больные с ювенильной формой спинальной амиотрофии (болезнью Кугельберга—Веландер) после установления диагноза живут от 20 до 40 лет.
В. Лечение
1. Психологическая поддержка
а. Психологическая поддержка при любом терминальном состоянии должна быть индивидуальной. Подход, описываемый здесь для бокового амиотрофического склероза, применим и при любых других неизлечимых заболеваниях. Поскольку интеллект при боковом амиотрофическом склерозе не страдает, больные особенно остро осознают, что их состояние непрерывно ухудшается. У врачей в этой ситуации часто возникает чувство полной беспомощности. Поэтому они склонны избегать больных, появляясь лишь в острых ситуациях, когда, как они полагают, могут принести какую-либо реальную пользу. На самом деле больные с неизлечимыми заболеваниями нуждаются в большем участии и большей поддержке врача, чем больные с надеждой на излечение.
б. Когда больные осознают неизлечимость заболевания, перед ними встает необходимость коренным образом изменить свою жизнь. Это, а также сознание неизбежной смерти вызывает тяжелые психологические реакции. У некоторых развивается депрессия с чувством безнадежности и собственной ненужности. Увеличивается зависимость от семьи и врача. Депрессия может сопровождаться острой жалостью к себе или самоуничижением. В такой ситуации особенно необходимо общение с врачом, который может принести облегчение уже тем, что выслушает больного. Иногда полезны антидепрессанты (амитриптилин, 100—300 мг на ночь), однако таблетки не должны заменять живое общение врача и больного.
Некоторые больные предпочитают скрывать свои чувства и демонстрируют нарочитую жизнерадостность. Врач не должен подыгрывать таким больным, а попытаться вывести их на разговор о тайных страхах и тревогах.
в. По мере прогрессирования заболевания больных все больше начинают волновать проблемы, связанные с их работой, семьей, религией, финансовым положением, самооценкой, физической беспомощностью, эмоциональной ранимостью. Умирающие часто испытывают страх перед болью и боятся быть покинутыми. Многим не дают покоя мысли о том, что станет с их семьей; другие страдают от того, что в жизни слишком мало успели сделать. В этой ситуации крайне важны беседы с врачом. Если невропатолог не располагает достаточным временем, то следует пригласить психиатра или социального работника.
г. Врач не должен излишне обнадеживать больного и скрывать от него всю серьезность заболевания. Не нужно выражать излишнее соболезнование или подавать ложные надежды. Больной должен найти во враче душевную теплоту, деятельное участие и желание помочь.
Все важные вопросы, касающиеся жизни больного, следует обязательно разрешать с его участием. Больной должен по возможности вести активный образ жизни. Родственники также нуждаются в поддержке и точной информации, чтобы перемены в их жизни были менее болезненными.
д. Больные с хроническими прогрессирующими заболеваниями часто не решаются задать многие из тревожащих их вопросов. Врач должен предоставить больным всю необходимую информацию в тот момент, когда они в ней нуждаются. Больные имеют право знать правдивый прогноз. По мере прогрессирования болезни ко многим вопросам приходится возвращаться вновь, каждый раз все более подробно. Предсказать момент смерти невозможно, и разговоров на эту тему следует избегать. Однако нужно посоветовать больному «на всякий случай» привести все свои дела в порядок. Если же больной прямо спрашивает, сколько ему осталось жить, то недостаточно просто ответить, что это неизвестно. Следует переадресовать вопрос больному и выслушать, как он сам оценивает свое состояние.
е. На определенном этапе болезни в поведении больного может появиться агрессия. Его гнев может быть направлен на членов семьи, врача или больничный персонал. Врач должен дать больному возможность выразить свои чувства, не позволяя себе никаких резких замечаний и не подвергая тем самым угрозе доверительные отношения с больным. О возможности таких вспышек необходимо предупредить родственников и персонал.
2. Медикаментозной терапии, которая могла бы изменить течение болезней мотонейронов, не существует. Гуанидин и змеиный яд больше не применяются, так как в клинических испытаниях была доказана их неэффективность. Проводятся испытания нейротрофических факторов (в частности, цилиарного нейротрофического фактора — CNTF и мозгового нейротрофического фактора — BDNF), блокаторов глутаматных рецепторов (декстаморфана), ингибиторов супероксиддисмутазы. Эти испытания имеют не только научное значение: для участвующих в них больных они могут быть последней надеждой. Малейший признак улучшения на ранних стадиях болезни может быть для больного стимулом к активному участию в поддерживающих мероприятиях.
3. Симптоматическое лечение мышечной слабости
а. Мышечная слабость компенсируется механическими приспособлениями. Например, воротник помогает удерживать голову при слабости шейных мышц, а бинтование запястий облегчает захватывание предметов руками при слабости разгибателей кисти.
б. Моторизованные или механические приспособления (кресла-каталки, лифты, функциональные кровати) уменьшают потребность в посторонней помощи.
в. Фиксаторы стопы при боковом амиотрофическом склерозе обычно не применяют, однако при болезни Кугельберга—Веландер, характеризующейся медленным прогрессированием, они могут быть полезны.
г. ЛФК замедляет развитие атрофии от бездействия и предупреждает контрактуры. Необходимо избегать переутомления и расходовать силы прежде всего на повседневные нужды, а не на бесполезные попытки «увеличить мышечную массу».
д. Для уменьшения часто встречающихся при боковом амиотрофическом склерозе судорог используют фенитоин (300 мг/сут) или диазепам (по 2—10 мг 3 раза в сутки). Положительный эффект оказывают также тепловые процедуры и массаж.
4. Содержание больных в стационаре требует больших средств. В большинстве случаев лечение можно проводить в домашних условиях с участием приходящих медицинских сестер и других работников социальной сферы. Однако если родственники не могут обеспечить уход в домашних условиях, показана госпитализация в учреждение для помощи умирающим.
5. Чтобы следить за динамикой заболевания и своевременно выявлять осложнения, регулярно измеряют вес и ЖЕЛ, проверяют сохранность кашлевого рефлекса и глотания.
6. Самоубийства происходят редко — возможно, из-за физической немощи.
Литература
1. Dalakas, M. Pharmacologic concerns of corticosteroids in the treatment of patients with immune-related neuromuscular diseases. Neurol. Clin. 8(1):93, 1990.
2. Kurtz, L. A., and Scull, S. A. Rehabilitation for developmental disabilities. Pediatr. Clin. North Am. 40(3):629, 1993.
3. McCabe, E. R. Genetic screening for the next decade: Application of present and new technologies. Yale J. Biol. Med. 64(1):9, 1991.
4. McGee, S. R. Muscle cramps. Arch. Intern. Med. 150(3):511, 1990.
5. Newsom-Davis, J., and Mills, K. R. Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaacs' syndrome): Report of five cases and literature review. Brain 116(Pt 2):453, 1993.
6. O'Donohue, W. J., et al. Respiratory failure in neuromuscular disease: Management in a respiratory intensive care unit. J.A.M.A. 235:733, 1976.
Миопатии
7. Bieber, F. R., Hoffman, E. P., and Amos, J. A. Dystrophin analysis in Duchenne muscular dystrophy: Use in fetal diagnosis and in genetic counseling. Am. J. Hum. Genet. 45:362, 1989.
8. Fenichel, G. M., et al. Long term benefit from prednisone therapy in Duchenne muscular dystrophy. Neurology 41:1874, 1991.
9. Hardiman, O., et al. Neuropathic findings in oculopharyngeal muscular dystrophy: A report of seven cases and a review of the literature. Arch. Neurol. 50(5):481, 1993.
10. Harris, S. E., and Cherry, D. B. Childhood progressive muscular dystrophy and the role of physical therapy. Phys. Ther. 54:4, 1974.
11. Hook, R., Anderson, E. F., and Noto, P. Anesthetic management of a parturient with myotonia atrophica. Anesthesiology 43:689, 1975.
12. Iannaccone, S. T. Current status of Duchenne muscular dystrophy. Pediatr. Clin. North Am. 39(4):879, 1992.
13. Love, D. R., et al. Dystrophin and dystrophin-related proteins: A review of protein and RNA studies. Neuromuscul. Disord. 3(1):5, 1993.
14. Miller, G., and Wessel, H. B. Diagnosis of dystrophinopathies: Review for the clinician. Pediatr. Neurol. 9(1):3, 1993.
15. Sarnat, H. B., O'Connor, T., and Byrne, P. A. Clinical effects of myotonic dystrophy on pregnancy and the neonate. Arch. Neurol. 33:459, 1976.
16. Wessel, H. B. Dystrophin: A clinical perspective. Pediatr. Neurol. 6(1):3, 1990.
17. Zellweger, M. D., and Ionasecu, V. Myotonic dystrophy and its differential diagnosis. Acta Neurol. Scand. (Suppl. 55) 49:1, 1973.
Полимиозит
18. Barwick, D. D., and Walton, J. N. Polymyositis. Am. J. Med. 35:646, 1963.
19. Bromberg, M. B. The role of electrodiagnostic studies in the diagnosis and management of polymyositis. Compr. Ther. 18(4):17, 1992.
20. Bunch, T. W. Polymyositis: A case history approach to the differential diagnosis and treatment. Mayo Clin. Proc. 65(11):1480, 1990.
21. Bunch, T. W., et al. Azathioprine with prednisone for polymyositis: A controlled clinical trial. Ann. Intern. Med. 92:365, 1980.
22. Chwalinska-Sadowska, H., Maldykowa, H., and Madykowa, H. Polymyositis-dermatomyositis: 25 years of follow-up of 50 patients' disease course, treatment, prognostic factors. Mater. Med. Pol. 22(3):213, 1990.
23. Dalakas, M. C. Clinical, immunopathologic, and therapeutic considerations of inflammatory myopathies. Clin. Neuropharmacol. 15(5):327, 1992.
24. Devere, R., and Bradley, W. G., Polymyositis: Its presentation, morbidity, and mortality. Brain 98:637, 1975.
25. Targoff, I. N. Autoantibodies in polymyositis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 18(2):455, 1992.
26. Walton, J. The inflammatory myopathies. J. R. Soc. Med. 76:998, 1983.
27. Winkleman, R. K., Mulder, D. W., and Lambert, E. H. Course of dermatomyositis-polymyositis: Comparison of untreated and cortisone-treated patients. Mayo Clin. Proc. 43:545, 1968.
Семейный периодический паралич
28. Griggs, R. C., and Ptacek, L. J. The periodic paralyses. Hosp. Pract. (Off. Ed.) 27(11):123, 1992.
29. Gutmann, L., and Phillips, L. H. Myotonia congenita. Semin. Neurol. 11(3):244, 1991.
30. Resnick, J. S. Episodic muscle weakness. Clin. Orthop. 39:63, 1965.
31. Stedwell, R. E., Allen, K. M., and Binker, L. S. Hypokalemic paralyses: A review of the etiologies, pathophysiology, presentation, and therapy. Am. J. Emerg. Med. 10(2):143, 1992.
32. Vroom, F. O., Jarrell, X. X., and Maren, T. H. Acetazolamide treatment of hypokalemic periodic paralysis. Arch. Neurol. 32:385, 1975.
Миастения
33. Cooper, J. D. Current therapy for thymoma. Chest 103 (Suppl. 4):334S, 1993.
34. Dau, P. C., and Denys, E. H. Plasmapheresis and immunosuppressive drug therapy in the Eaton-Lambert syndrome. Ann. Neurol. 11:570, 1982.
35. Genkins, G., et al. Clinical experience in more than 2000 patients with myasthenia gravis. Ann. N.Y. Acad. Sci. 505:500, 1987.
36. Grob, D., et al. The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann. N.Y. Acad. Sci. 505:472, 1987.
37. Janssen, R. S., et al. Radiologic evaluation of the mediastinum in myasthenia gravis. Neurology 33:534, 1983.
38. Kelly, J. J., et al. The laboratory diagnosis of mild myasthenia gravis. Ann. Neurol. 12:238, 1982.
39. Kornfeld, P., et al. Plasmapheresis in refractory generalized myasthenia gravis. Arch. Neurol. 38:478, 1981.
40. Kuks, J. B., Djojoatmodjo, S., and Oosterhuis, H. J. Azathioprine in myasthenia gravis: Observations in 41 patients and a review of literature. Neuromuscul. Disord. 1(6):423, 1991.
41. Mann, J. D., Johns, T. R., and Campa, J. F. Long term administration of corticosteroids in myasthenia gravis. Neurology (Minneapolis) 26:729, 1976.
42. Mathew, P., Cuschieri, R. J., and Tankel, H. I. Outcome after thymectomy for myasthenia gravis: A retrospective review. Scott. Med. J. 37(4):103, 1992.
43. Mulder, D. G., et al. Thymectomy for myasthenia gravis. Am. J. Surg. 146:61, 1983.
44. Osserman, K. E., and Genkins, G. Critical reappraisal of the use of edrophonium chloride tests in myasthenia gravis and significance of clinical classification. Ann. N.Y. Acad. Sci. 135:312, 1966.
45. Pascuzzi, R. M., Coslett, H. B., and Johns, T. R. Long-term corticosteroid treatment of myasthenia gravis: Report of 116 patients. Ann. Neurol. 15:291, 1984.
46. Plauche, W. C. Myasthenia gravis in mothers and their newborns. Clin. Obstet. Gynecol. 34(1):82, 1991.
47. Roy, T. M., Walker, J. F., and Farrow, J. R. Respiratory failure associated with myasthenia gravis. J. Ky. Med. Assoc. 89(4):169, 1991.
48. Seybold, M. E., and Drachman, D. B. Gradually increasing dose of prednisone in myasthenia gravis. N. Engl. J. Med. 290:81, 1974.
49. Shah, A., and Lisak, R. P. Immunopharmacologic therapy in myasthenia gravis. Clin. Neuropharmacol. 16(2):97, 1993.
Синдром Итона—Ламберта
50. McEvoy, K. M., et al. 3,4-Diaminopyridine in the treatment of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. N. Engl. J. Med. 321:1567, 1989.
51. Pascuzzi, R. M., and Kim, Y. I. Lambert-Eaton syndrome. Semin. Neurol. 10(1):35, 1990.
Столбняк и ботулизм
52. Blake, P. A., Feldman, R. A., and Buchanan, T. M. Serologic therapy of tetanus in the United States, 1965—1971. J.A.M.A. 235:42, 1976.
53. Bleck, T. P. Tetanus: Pathophysiology, management, and prophylaxis. D. M. 37(9):545, 1991.
54. Dowell, V. R., Jr. Botulism and tetanus: Selected epidemiologic and microbiologic aspects. Rev. Infect. Dis. (Suppl. 1):S202, 1984.
55. Hambleton, P. Clostridium botulinum toxins: A general review of involvement in disease, structure, mode of action and preparation for clinical use. J. Neurol. 239(1):16, 1992.
56. Richardson, J. P. and Knight, A. L. The prevention of tetanus in the elderly. Arch. Intern. Med. 151(9):1712, 1991.
57. Schreiner, M. S., Field, E., and Ruddy, R. Infant botulism: A review of 12 years' experience at the Children's Hospital of Philadelphia. Pediatrics 87(2):159, 1991.
58. Sutton, D. N., et al. Management of autonomic dysfunction in severe tetanus: The use of magnesium sulphate and clonidine. Intens. Care Med. 16(2):75, 1990.
Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром
59. Dantrolene for malignant hyperthermia during anesthesia. Med. Lett. Drugs Ther. 22:61, 1980.
60. Gronert, G. A. Malignant hyperthermia. Anesthesiology 5:395, 1980.
61. Morris, H., III, McCormick, W. F., and Reinarz, J. A. Neuroleptic malignant syndrome. Arch. Neurol. 37:362, 1980.
62. Wedel, D. J. Malignant hyperthermia and neuromuscular disease. Neuromuscul. Disord. 2(3):157, 1992.
Паралич Белла
63. Adour, K. K., Medical management of idiopathic (Bell's) palsy. Otolaryngol. Clin. North Am. 24(3):663, 1991.
64. Adour, K. K., and Wingerd, J. Idiopathic facial paralysis (Bell's palsy): Factors affecting severity and outcome in 446 patients. Neurology (Minneapolis) 44:1112, 1974.
65. Collin, J. R., and Leatherbarrow, B. Ophthalmic management of seventh nerve palsy. Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 18(3):267, 1990.
66. Murr, A. H., and Benecke, J. E., Jr. Association of facial paralysis with HIV positivity. Am. J. Otol. 12(6):450, 1991.
67. Peitersen, E. The natural history of Bell's palsy. Am. J. Otol. 4:107, 1982.
Нейропатии
68. Bosch, E. P., and Smith, B. E. Peripheral neuropathies associated with monoclonal proteins. Med. Clin. North Am. 77(1):125, 1993.
69. Dyck, P. J., et. al. Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. N. Engl. J. Med. 325(21): 1482, 1991.
70. Gracey, D. R., et al. Respiratory failure in Guillain-Barre syndrome: A six-year experience. Mayo Clin. Proc. 57:742, 1982.
71. The Guillain-Barre Syndrome Study Group. Plasmapheresis and acute Guillain-Barre syndrome. Neurology 35:1096, 1985.
72. Jenkins, D., et al. Leprotic involvement of peripheral nerves in the absence of skin lesions: Case report and literature review. J. Am. Acad. Dermatol. 23 (5, Pt 2):1023, 1990.
73. Leneman, F. The Guillain-Barre syndrome: Definition, etiology, and review of 1100 cases. Arch. Intern. Med. 118:139, 1966.
74. Levinson, A. I. The use of IVIG in neurological disease. Clin. Rev. Allergy 10(1—2):119, 1992.
75. Mollman, J. E. Neuromuscular toxicity of therapy. Curr. Opin. Oncol. 4(3):540, 1992.
76. Pleasure, D. E., Lovelace, R. E., and Duvoisin, R. C. The prognosis of acute polyradiculoneuritis. Neurology (Minneapolis) 18:1143, 1968.
77. Shevell, M., et al. Congenital inflammatory myopathy. Neurology 40(7):1111, 1990.
78. Simpson, D. M., and Olney, R. K. Peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection. Neurol. Clin. 10(3):685, 1992.
79. Soueidan, S. A., and Dalakas, M. C. Treatment of autoimmune neuromuscular diseases with high-dose intravenous immune globulin. Pediatr. Res. 33(Suppl. 1):S95, 1993.
80. Van der Meche, F. G. A., Schmitz, P. I. M., and the Dutch-Guillain-Barre Study Group. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. N. Engl. J. Med. 326(17): 1123, 1992.
81. Yu, R. K., et al. Autoimmune mechanisms in peripheral neuropathies. Ann. Neurol. 27(Suppl.):S30, 1990.
Болезни мотонейронов
82. Agre, J. C., Rodriguez, A. A., and Tafel, J. A. Late effects of polio: Critical review of the literature on neuromuscular function. Arch. Phys. Med. Rehabil. 72(11):923, 1991.
83. Mackay, R. P. Course and prognosis in amyotrophic lateral sclerosis. Arch. Neurol. 8:117, 1963.
84. Parry, G. J., and Sumner, A. J. Multifocal motor neuropathy. Neurol. Clin. 10(3):671, 1992.
85. Smith, R. A., and Norris, F. H. Symptomatic care of patients with amyotrophic lateral sclerosis. J.A.M.A. 234:715, 1975.
86. Williams, D. B. Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis). Mayo Clin. Proc. 66:54, 1991.
