Глава 17. Уход за неврологическими больными
Т. М. Уэлш, Г. Д. Вейс
Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.
При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофический склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье. Здесь приведены рекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболее часто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации, с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любых неврологических заболеваниях.
I. Дисфагия — осложнение, обусловленное вялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирации слюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным.
А. Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомы или еюностомы. Временно для питания можно использовать и назогастральный зонд, однако он менее удобен, может приводить к некрозу носовых ходов и не полностью предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Назогастральный зонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят (в том числе для взрослых) детские мягкие резиновые зонды. У ходячих больных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как они могут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальное время прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличе показана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен. В то же время шейная эзофагостомия безопаснее.
Б. Уход за гастростомой несложен: уже через 10—14 сут после вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можно легко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли 22—24 F или специальный гастростомический зонд.
В. Для питания используют готовые смеси (например, сустакол или сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.
1. У активных больных энергозатраты составляют 1200—2400 ккал/сут. В 1 мл стандартной жидкой питательной смеси обычно содержится 1 ккал, однако если после введения возникает понос, то смесь разводят. Чтобы трубка не засорялась, после каждого кормления ее промывают водой.
2. Во избежание поноса и нарушений всасывания сначала вводят разведенную смесь, содержащую лишь половину необходимых калорий, а затем ее концентрацию постепенно увеличивают. Перед кормлением необходимо убедиться, что ранее введенная смесь всосалась; для этого через трубку аспирируют содержимое желудка. Вначале кормят часто (каждые 1—2 ч) и небольшими порциями. Максимальный разовый объем — примерно 200 мл (150 мл питательной смеси, затем 50 мл воды).
3. Введение большого количества смеси может вызвать рвоту и аспирацию желудочного содержимого. В то же время лицам крупного телосложения требуется больший объем. При необходимости между кормлениями вводят небольшие количества жидкости. Чтобы вызвать ощущение наполнения желудка и избавить больного от чувства голода, можно вводить через гастростому сухие пищевые смеси, разбавленные молоком или водой. Иногда проводят непрерывное кормление (50—70 мл/ч).
Г. При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют M-холиноблокаторы или трициклические антидепрессанты; когда слюны мало, больные могут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постоянной угрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязке трахеи выше трахеостомы.
Д. Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомия и пр.) принимают с учетом общего состояния. Например, в поздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомию обычно не проводят, в то же время она часто бывает показана при непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.
II. Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях — рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Гипорефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря встречается и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.
А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.
1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2—S4), а зона пузырного треугольника — симпатическими (Th11—L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.
а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2—S4, а симпатические чувствительные волокна — к сегментам Th9—L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.
б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2—S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.
2. Удержание мочи возможно, если давление в мочевом пузыре меньше, чем в мочеиспускательном канале. Эта функция нарушается вследствие вялого или спастического пареза мышц мочеиспускательного канала и мочеполовой диафрагмы. При вялом парезе нет препятствия для истечения мочи, и недержание возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нормальная функция мочевого пузыря возможна благодаря балансу между тонусом самого пузыря и мышц мочеполовой диафрагмы. При неврологических заболеваниях соотношение между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давлением, между тонусом сфинктера мочеиспускательного канала, мышц тазового дна и детрузора нарушается, что приводит к задержке или недержанию мочи.
3. Мочеиспускание регулируется как рефлекторно, так и произвольно. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30—40 см вод. ст., наступает рефлекторное снижение давления в мочеиспускательном канале и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100—200 мл. Удержание мочи обеспечивается благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна, а также благодаря пластичности пузыря и снижению тонуса детрузора. Здоровый человек может удерживать до 400—450 мл мочи. При превышении этого объема детрузор сокращается, и мочевой пузырь полностью опорожняется. При переполненном мочевом пузыре мочеиспускание запускается главным образом рефлекторно. Латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи обратно пропорционален объему мочевого пузыря.
Б. Основные задачи лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.
2. Уменьшить недержание мочи.
3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4—6 раз в сутки.
В. Гиперрефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (поражение выше уровня S2—S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2—S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. Если сохраняется координация между сокращением детрузора и мышц мочеполовой диафрагмы, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном давлении в мочеиспускательном канале возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном — недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Нарушение координации мышц мочеполовой диафрагмы и детрузора приводит к недержанию, поскольку мочеиспускание при этом возникает даже вследствие незначительных рефлекторных сокращений детрузора. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.
1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической установки мочевого катетера. Во избежание инфицирования на ранних стадиях ее должен выполнять опытный персонал.
а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Установку мочевого катетера проводят каждые 2—4 ч.
б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. гл. 17, п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетер устанавливают реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают это делать. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10—20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической установки мочевого катетера приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.
в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую установку мочевого катетера.
2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.
а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.
б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.
в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.
г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи, уменьшая тем самым объем остаточной мочи.
д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.
3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.
а. Бетанехола хлорид — холинергическое средство, стимулирующее функцию детрузора и усиливающее его рефлекторную активность. Дозы: по 10—50 мг внутрь или по 5—10 мг п/к каждые 4—6 ч.
б. Метахолин (тоже холинергическое средство) назначают по 200—400 мг внутрь или по 10—20 мг п/к каждые 4—6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга — для стимуляции рефлекторной активности.
в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:
1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид — M-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие антихолинергические средства наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время антихолинергические средства увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.
2) Трициклические антидепрессанты (150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.
г. Феноксибензамин блокирует альфа-адренорецепторы проксимального отдела мочеиспускательного канала, что приводит к снижению давления в мочеиспускательном канале и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10—30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте от альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.
д. Пропранолол увеличивает уродинамическое сопротивление мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание связано с незаторможенными сокращениями детрузора, при которых внутрипузырное давление превышает давление в мочеиспускательном канале. Обычно назначают по 20—40 мг 4 раза в сутки или более.
е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц тазового дна, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.
4. Хирургическое лечение
а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.
б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога.
в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Th12—S3. Однако подобные вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение — импотенция. Основное показание — риск гидронефроза.
Г. Арефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря характеризуется очень низким внутрипузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина — повреждение спинного мозга на уровне S2—S4, периферических нервов или спинномозговых корешков. Временная задержка мочи иногда возникает после люмбальной пункции или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях мочевой катетер устанавливают каждые 4—6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехола хлорид, по 10—25 мг внутрь каждые 6—8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24—48 ч.
1. Если необходимость в периодической установке мочевого катетера сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Делают это в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная установка мочевого катетера не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра или деменцией.
2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.
3. Медикаментозная терапия
а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехола хлорид (10—25 мг внутрь каждые 8 ч). При неэффективности переходят на п/к введение.
б. Феноксибензамин (20—40 мг 3 раза в сутки) уменьшает давление в мочеиспускательном канале и обеспечивает более полное опорожнение.
4. Хирургическое лечение
а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.
б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.
Д. Недержание мочи. При гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе — периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи — периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно — каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.
1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразна периодическая установка мочевого катетера (если больная в состоянии проводить ее самостоятельно), в промежутках используют прокладки.
2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.
а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6—8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.
б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.
3. Как при гипо-, так и при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяют имплантируемые сфинктерные устройства.
4. При гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используют электростимуляцию сегментов S2—S4, которая вызывает сокращение детрузора.
5. Постоянной установки мочевого катетера следует по возможности избегать.
а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.
1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.
2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7—10 сут.
3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.
б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.
в. Промывание мочевого пузыря проводят 3—4 раза в день с помощью двухканального катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.
г. Размер катетера. Желательно использовать катетер 16 F или меньшего диаметра. Катетеры больших размеров вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин — его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может сильно перегнуться в месте соединения полового члена и мошонки и вызвать в этой области пролежень.
д. Отток мочи можно улучшить с помощью:
1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).
2) Частой смены положения тела.
3) Приподнимания головной части кровати.
е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3—4 л в сутки.
Е. Профилактика образования камней
1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.
2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.
а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.
б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают pH мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.
Ж. Инфекции мочевых путей
1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г внутрь 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г внутрь 2 раза в сутки) или сульфафуразол (1 г внутрь 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей — не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической установки мочевого катетера используют постоянный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время иногда целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).
Цель терапии — уничтожить бактерии в тканях и верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.
III. Нарушение функции толстой кишки
А. Каловый завал может развиться при различных заболеваниях, однако особенно часто он происходит при поражении нервной системы. В упорных случаях необходимо исключить обструктивную кишечную непроходимость.
1. Предрасположенность. Каловый завал чаще возникает:
а. У лежачих больных.
б. У пожилых больных, особенно если в анамнезе есть указания на запоры или каловый завал.
в. При слабости мышц брюшной стенки (вследствие нервно-мышечных заболеваний, нейропатий, поражения спинного мозга или иных причин).
г. При приеме наркотических анальгетиков и других препаратов, угнетающих моторику кишечника (например, антихолинергических средств), а также алгелдрата (гидроксида алюминия).
д. При дегидратации, например вследствие применения глицерина или маннитола.
2. Симптомы
а. Невозможность дефекации, несмотря на наличие позывов.
б. Частый жидкий стул.
в. Схваткообразные боли в животе.
г. При рентгенографии брюшной полости — картина непроходимости толстой кишки с уровнями жидкости.
д. При пальпации брюшной полости или пальцевом ректальном исследовании выявляются легко смещаемые плотные образования.
3. Лечение
а. Обильное питье смягчает каловые массы и предотвращает каловый завал.
б. Естественные слабительные (например, отруби или чернослив) смягчают каловые массы.
в. Некоторые слабительные (например, докузат натрия) увеличивают содержание воды в каловых массах и смягчают их.
г. Часто приходится прибегать к пальцевому или ректороманоскопическому удалению завала.
д. Устранению завала иногда способствует прием вазелинового масла (по 30 мл 1—2 раза в сутки в течение нескольких дней).
Б. Запор и недержание кала
1. У парализованных больных нейрогенный запор или недержание кала часто не возникает даже при наличии тяжелой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
2. Часто причиной недержания кала служит понос, и после его устранения недержание кала прекращается.
3. Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации.
а. Ежедневные клизмы или свечи вплоть до восстановления регулярной самостоятельной дефекации.
б. Регулярные попытки дефекации с применением при необходимости абдоминального корсета, способствующего увеличению внутрибрюшного давления при слабости мышц брюшной стенки; для облегчения дефекации можно использовать желудочно-толстокишечный рефлекс, делая попытки сразу после приема пищи.
в. Смягчение каловых масс с помощью обильного питья, употребления чернослива, отрубей, слабительных (докузат натрия, по 100 мг 3 раза в сутки).
г. При синдроме Гийена—Барре — регулярное применение клизм или свечей, вплоть до восстановления функции мышц брюшного пресса; если каловые массы мягкие, эффективны свечи, высвобождающие углекислый газ. При этом увеличивается давление в просвете кишки и тем самым стимулируется рефлекс дефекации.
д. Противопоказаны препараты, вызывающие запоры (например, наркотические анальгетики).
4. Хроническое недержание кала может возникать, например, при сахарном диабете.
а. Для уменьшения моторики кишечника применяют настойку опия (5—10 капель 2 раза в сутки).
б. Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнения кишечника в течение дня, после нее больному достаточно носить прокладки.
в. С помощью методов биологической обратной связи можно в некоторых случаях обучить больного контролировать наружный сфинктер заднего прохода и другие мышцы, необходимые для удержания каловых масс.
IV. Ведение больных с трахеостомой
А. Наложение трахеостомы
1. При острых дыхательных нарушениях прежде всего показана интубация трахеи. Однако если нет надежды на восстановление дыхательной функции в течение ближайших 7—10 сут, то целесообразно сразу наложить трахеостому.
2. Показания. При нервно-мышечных заболеваниях, поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводят в целях:
а. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
б. Не допустить аспирации желудочного содержимого.
в. Произвести отсасывание из глубоких отделов дыхательных путей.
г. Уменьшить мертвое пространство и энергозатраты на дыхание.
Б. Осложнения
1. У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%, у детей — 1,4%. Наиболее частые причины смерти — кровотечение и смещение трубки. В позднем периоде после наложения трахеостомы летальные исходы встречаются реже — как правило, в связи с закупоркой трубки или с ее отсоединением от респиратора.
2. Причины закупорки трахеостомической трубки
а. Трубка может закупориваться затвердевшей слизью, особенно если вдыхаемый воздух недостаточно влажен или в течение долгого времени не меняют трубку.
б. При использовании металлической трубки ее просвет может закрыться соскользнувшей манжеткой.
в. Если трахеостома расположена в нижней части шеи, то конец трубки может перекрываться килем трахеи. При использовании слишком длинной трубки может быть интубирован только один бронх; распознать это можно с помощью аускультации или рентгенографии.
г. Из-за обширной травмы трахеи трубка может закупориваться скоплением тканевого детрита или грануляционной тканью.
3. Кровотечение
а. Острое послеоперационное кровотечение может привести к смерти.
б. Позднее причиной массивного кровотечения может быть эрозия слизистой либо эрозия артерии или вены, которые приводят к аспирации крови и большой кровопотере.
4. Подкожная и медиастинальная эмфизема обычно не требуют лечения, однако при резко выраженной эмфиземе следует изменить положение трубки и стянуть края трахеостомы. Подкожная эмфизема может приводить к пневмотораксу, поэтому всем больным с подкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом показана рентгенография грудной клетки.
5. Инфекция
а. Раневая инфекция.
б. Хронический трахеит. Высевание бактерий из выделений у больных с трахеостомой еще не говорит об инфекционном заболевании. У большинства таких больных находят значительное число патогенных микроорганизмов.
В. Выбор трахеостомической трубки
1. Металлические трубки используют для постоянной трахеостомии. Обычно они состоят из наружной канюли, которая постоянно находится в трахее, и внутренней канюли, которую можно вынуть и прочистить. Металлические трубки не имеют манжетки, но ее можно присоединить. Больные должны быть обучены правильному уходу за трубкой.
2. При использовании клапанных трубок больной может говорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь может вставляться обычная внутренняя канюля без клапана.
3. Пластмассовые трубки с манжеткой, препятствующей аспирации, в последнее время применяются все шире. Их недостаток состоит в том, что при скоплении выделений необходимо менять трубку целиком. При неврологических заболеваниях трубки с манжеткой показаны почти всегда.
Г. Правила применения трубок с манжеткой
1. Для предупреждения некроза трахеи используют широкие манжетки, которые поддерживаются низким давлением.
2. Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться. Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. При ИВЛ манжетку вначале надувают до такой степени, чтобы по ее периферии не проходил воздух, затем выпускают несколько миллилитров воздуха до появления небольшой утечки.
3. Для профилактики пролежня следует каждые 1—2 ч сдувать манжетку на 5—10 мин, предварительно проведя отсасывание содержимого трахеи выше манжетки. Для профилактики аспирации в этот момент больного укладывают в положение Тренделенбурга или хотя бы на спину. Использование широких манжеток с низким давлением снижает риск некроза.
4. Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовых трубок для снижения вязкости содержимого трахеи дополнительно увлажняют дыхательные пути с помощью аэрозолей. Воздух в комнате должен быть достаточно влажным и теплым. Для подачи больному теплого увлажненного воздуха применяют трахеостомическую «маску».
5. Частое отсасывание содержимого трахеи предотвращает его скопление в трубке. Для уменьшения вязкости содержимого трахеи в трубку закапывают 5—10 мл стерильного физиологического раствора.
6. Для удаления содержимого бронхов применяют постуральный дренаж.
7. Больные с любой трахеостомической трубкой могут говорить, если спустить манжетку и прикрыть трубку.
8. Трахеостома закрывается самостоятельно через несколько суток после удаления трубки. При медленном заживлении можно ускорить процесс, скрепив края раны лейкопластырем или закрыв отверстие воздухонепроницаемой повязкой с вазелином. Иногда трахеостому приходится ушивать.
9. Если трахеостома накладывалась для длительной ИВЛ, то после окончания ИВЛ трахеостому обычно закрывают (если только не нужно оставлять ее с профилактической целью — например при тяжелой миастении). Для того чтобы оценить, нужна ли трахеостома, ее прикрывают, и больной дышит через рот — сначала несколько минут, затем этот срок увеличивают до нескольких часов. Если без трахеостомы больной чувствует себя достаточно комфортно, то иногда ее можно закрыть, несмотря на некоторые отклонения газового состава крови и других показателей.
10. При постоянной трахеостоме показано наблюдение отоларинголога.
Д. Смена трахеостомической трубки
1. Пластмассовые трубки меняют каждые 5—10 сут. Металлические трубки ежедневно прочищают, менять их можно реже.
2. Трахеостомический ход формируется в течение 3—5 сут после операции. Смену трубки раньше этого срока должен производить хирург.
3. Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этом обычно возникает кашлевой рефлекс.
4. Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая. Нередко, однако, используют все более узкие трубки, поскольку их легче вставить. В результате трахеостомический ход сужается, и может потребоваться его хирургическое расширение.
V. Пролежни
А. Профилактика
1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика — регулярное изменение положения тела, в частности — поворачивание в постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощью которой можно легко поворачивать больного каждые 1—2 ч. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.
2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.
3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.
4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.
5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).
6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи — полноценное питание.
7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.
Б. Лечение
1. Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2—3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).
2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день.
3. Возможно, важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня.
4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.
5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и трансплантация кожи.
6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.
7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение — воспаление подкожной клетчатки.
VI. Нарушения половой функции. Половая функция и половое удовлетворение зависят от сложного взаимодействия психологических, неврологических, эндокринных, сосудистых и анатомических факторов. Диагностика и лечение нарушений половой функции требуют осведомленности во многих областях медицины.
А. Первоначальное обследование
1. Анамнез. Половые вопросы часто неохотно обсуждаются как больными, так и врачами. Прежде всего необходимо уточнить характер и длительность нарушения половой функции. Снижение полового влечения часто наблюдается при любых хронических заболеваниях, а также при депрессии, алкоголизме, наркомании, эндокринных нарушениях, заболеваниях половых органов, неуверенности в себе или приеме некоторых лекарственных средств. Важным фактором служит несовместимость с половым партнером, и беседа с ним по возможности также должна быть проведена.
2. Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическое обследование, исследование сосудов и консультацию психолога.
Б. Импотенция — это невозможность совершить половой акт из-за нарушения эрекции.
1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативным рефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга. Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляции половых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыря и прямой кишки. Возможно ее психогенное торможение. Двигательное звено рефлекса представлено парасимпатическими волокнами, идущими от сегментов S2—S4. При возбуждении этих волокон увеличивается приток артериальной крови к пещеристой ткани полового члена. Расширенные полости пещеристых тел сдавливают вены, что приводит к уменьшению оттока и еще большему скоплению крови в половом члене. Наконец, приток и отток крови сравниваются, и половой член больше не увеличивается, однако остается напряженным.
2. Психогенная импотенция. Раньше считалось, что нарушение эрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами. Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основе импотенции лежат органические нарушения, хотя психические факторы часто усугубляют ее.
а. Общие сведения. Частые причины импотенции — депрессия, тревожность, навязчивые страхи, несовместимость с партнером. Хотя психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенных обстоятельствах она все же возможна. Больной может сообщить, что полноценная эрекция возникает у него только с определенным партнером либо только по утрам или при мастурбации.
б. Диагноз. Диагноз психогенной импотенции устанавливают методом исключения. Ночью у большинства мужчин в стадии быстрого сна возникает эрекция. Существуют специальные приспособления, которые измеряют окружность полового члена (или его напряжение) во время сна. Сохранность ночной эрекции — важный, но не патогномоничный признак психогенной импотенции: иногда ночная эрекция сохраняется и при неврологических нарушениях.
в. Психотерапия направлена на выявление и коррекцию факторов, способных привести к нарушениям половой функции (стресс, депрессия, тревожность, семейные сложности). Крайне важны опыт и личностные особенности психотерапевта.
г. Медикаментозная терапия. Отмена лекарственных средств при психогенной (и органической) импотенции гораздо полезнее, чем назначение новых. Употребление лекарственных средств и алкоголя служит причиной не менее 25% случаев импотенции.
1) Андрогены. При психогенной импотенции, как правило, нет оснований для назначения андрогенов. Эффективность тестостерона, вероятно, не выше, чем плацебо, и к тому же он оказывает много побочных эффектов (например, ускоряет рост рака предстательной железы, вызывает задержку жидкости и гиперкальциемию).
2) Йохимбин — растительный алкалоид, альфа2-адреноблокатор. Препарат расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и таким образом может усиливать эрекцию. Однако его эффективность не доказана. Обычная доза — по 5,4 мг 3—4 раза в сутки. Побочные эффекты минимальные.
3. Импотенция при неврологических заболеваниях
а. Частая причина импотенции — вегетативные нейропатии. Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенция при сахарном диабете (она выявляется у 10—25% молодых и 50% пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляция между нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция, связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередко развивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия, первичный амилоидоз, синдром Шая—Дрейджера и семейная вегетативная дисфункция.
б. Рассеянный склероз. Нейрогенная импотенция часто встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегда соответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29 больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, только у 3 она была чисто психогенной.
в. Травма спинного мозга
1) Общие сведения. Нарушения половой функции при повреждениях спинного мозга хорошо изучены. Выраженность нарушений зависит от уровня и степени повреждения. В большинстве случаев при пересечении спинного мозга на шейном или грудном уровне способность к эрекции восстанавливается. У таких больных эрекция может возникать спонтанно (например, во время сгибательных спазмов), но не вызывается (в случае полного перерыва спинного мозга) психологическими стимулами. При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста эрекция в большинстве случаев отсутствует.
2) Лечение под руководством специалиста по нарушениям половой функции при пара- или тетраплегии нередко помогает больному возобновить половую жизнь. У мужчин, перенесших тяжелую травму спинного мозга, способность к естественному оплодотворению обычно нарушена, однако в этих случаях возможно искусственное оплодотворение.
г. Заболевания головного мозга
1) Импотенция может возникать при опухолях или травмах височной доли. Описывают снижение половой активности и у больных с височной эпилепсией, однако не исключено, что в этих случаях имеют значение психогенные факторы. В то же время лечение височных припадков нередко положительно сказывается на половой функции.
2) Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, часто проходит при лечении леводофой. Иногда леводофа и агонисты дофамина вызывают гиперсексуальность у пожилых.
4. Прочие причины импотенции
а. Импотенция при эндокринных заболеваниях, как правило, связана со снижением полового влечения, а не напрямую с нарушением эрекции. Снижение полового влечения и потенции отмечается при первичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, гипопитуитаризме, синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера, атрофической миотонии. Импотенция нередко является первым симптомом пролактиномы. В целом же эндокринные расстройства — редкая причина импотенции.
б. Сосудистые заболевания. Для возникновения и поддержания эрекции необходим достаточный приток крови к половому члену, и поэтому атеросклеротическое сужение брюшной аорты или подвздошных артерий может привести к импотенции. У таких больных часто выявляют шум над пораженными артериями, снижение пульса, перемежающуюся хромоту. На сосудистый генез импотенции указывает изменение соотношения систолического давления в артерии полового члена и в плечевой артерии (однако нормальное соотношение не исключает сосудистую импотенцию). При неизлечимости сосудистого поражения показаны интракавернозные инъекции или фаллопластика.
в. Венозный свищ полового члена — редкая причина импотенции. Лечение оперативное.
5. Лечение. Даже при неизлечимых неврологических заболеваниях можно помочь больным возобновить половую жизнь.
а. Интракавернозные инъекции. Введение непосредственно в пещеристое тело вазоактивных средств, таких, как папаверин или алпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестного кровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннему увеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглой и почти безболезненны. Эрекция возникает через 5—10 мин после процедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясь после эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболее серьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, — приапизм, который чаще развивается после первой инъекции. Образование рубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечается редко. Алпростадил часто лучше переносится, чем папаверин, однако менее доступен.
б. Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуумные приспособления. После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания.
в. Предложены различные протезы, которые непосредственно вшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие, другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляция при этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейся другим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных.
В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами. Многие распространенные препараты нарушают половую функцию как у мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением полового влечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениями половой функции по возможности отменяют все препараты. Особенно часто к таким нарушениям приводят:
1. Гипотензивные средства, в том числе тиазидные диуретики, клонидин, метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, пиндолол). Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (например, верапамил) не вызывают нарушений половой функции.
2. H2-блокаторы (циметидин, ранитидин и др.) увеличивают секрецию пролактина, что может приводить к нарушению полового влечения и импотенции. Новый препарат — фамотидин — возможно, не вызывает подобных нарушений.
3. Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) вызывают нарушения половой функции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическим действием. Антидепрессант тразодон может вызывать приапизм.
4. Ингибиторы МАО (например, фенелзин) вызывают аноргазмию как у мужчин, так и у женщин.
5. Средства, угнетающие ЦНС (снотворные, транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин), снижают половое влечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию.
Г. Нарушения эякуляции и оргазма
1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, замыкающимся в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждение симпатических волокон приводит к выбросу семени из семенных пузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, в свою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральных мышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию, однако она может осуществляться и без их участия.
2. Оргазм — это субъективное ощущение, сопровождающееся сокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатуры половых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшими центрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновения оргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием «фантомных» оргазмов у больных с параплегией.
3. Преждевременная эякуляция
а. Определение. Преждевременная эякуляция — понятие относительное: оно зависит от представлений и требований обоих половых партнеров. Так, эякуляцию, наступившую через 5—10 мин после начала полового акта, мужчина может расценить как преждевременную или нормальную, в зависимости от ощущений партнерши. Принято считать, что если мужчина жалуется на слишком быструю, по его мнению, эякуляцию, то ее следует определить как «преждевременную».
б. Дифференциальный диагноз. Способность сдерживать эякуляцию приобретается с опытом; у юношей, начинающих половую жизнь, эта способность практически отсутствует. Иногда мужчина не стремится сдерживать эякуляцию, поскольку считает, что удовлетворение партнерши не имеет значения или вообще невозможно. Другими психологическими причинами преждевременной эякуляции могут быть представления о своей половой неполноценности, сложности во взаимоотношениях между партнерами или враждебность между ними. Очень редко в основе преждевременной эякуляции лежит органическое расстройство, в частности поражение спинного мозга (рассеянный склероз, опухоль) или урологическое заболевание.
в. Лечение часто бывает эффективным. Прежде всего следует убедить больного в возможности улучшения. Необходимо обсудить с больным наиболее важные для него психологические проблемы; иногда это помогает в их решении. Следует особо подчеркнуть, что во время полового акта надо получать удовольствие, а не напрягаться. Нередко эффективны такие меры, как мастурбация перед половым актом, попытка достигнуть двух и более оргазмов в течение одного полового контакта, использование презерватива, сжатие полового члена перед эякуляцией самим больным или его партнершей.
4. Отсутствие эякуляции и аноргазмия
а. Общие сведения. Неспособность добиться эякуляции и оргазма может быть избирательной (то есть проявляться лишь в определенных ситуациях) или полной (эякуляция и оргазм отсутствуют как при мастурбации, так и во время полового акта).
б. Дифференциальный диагноз. Полная невозможность эякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическими заболеваниями.
1) Нарушение симпатической иннервации тазовых органов (например, после симпатэктомии или других хирургических вмешательств). Аноргазмия у женщин, страдающих сахарным диабетом, бывает связана с диабетической вегетативной нейропатией.
2) Травма спинного мозга может быть причиной нарушения эякуляции при сохранной эрекции.
3) Прием препаратов, истощающих запасы симпатических медиаторов (гуанетидин, ингибиторы МАО, метилдофа).
4) При старении эякуляция становится все более замедленной и в итоге происходит не при каждом половом акте. Патофизиология этих изменений неясна. Отсутствие эякуляции только при интравагинальных контактах или при половом акте с определенным партнером указывает на психогенный характер расстройства. Оно может быть вызвано боязнью беременности, межличностными проблемами и т. д.
5. Ретроградная эякуляция
а. Общие сведения. Ретроградная эякуляция возникает во время выброса спермы в мочеиспускательный канал, если не происходит достаточного смыкания сфинктера мочевого пузыря. В таком случае оргазм наступает без выделения спермы, и только потом ее следы обнаруживаются в моче.
б. Дифференциальный диагноз. Ретроградная эякуляция встречается при нарушении симпатической иннервации или анатомической целости шейки мочевого пузыря. Она может быть ранним признаком диабетической вегетативной нейропатии. Иногда при вегетативной нейропатии ретроградная эякуляция предшествует импотенции. Кроме того, ретроградная эякуляция может быть следствием применения симпатолитиков (например, гуанетидина), двусторонней симпатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы или шейки мочевого пузыря.
Литература
Недержание кала
1. Engel, B. T., Nikoomanesh, P., and Schuster, M. M. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N. Engl. J. Med. 290:646, 1974.
2. Smith, R. G. Fecal incontinence. J. Am. Geriatr. Soc. 31:394, 1983.
Трахеостомия
3. Applebaum, E. L., and Bruce, D. L. Tracheal Intubation. Philadelphia: Saunders, 1976.
4. Egan, D. G. Fundamentals of Respiratory Therapy. St. Louis: Mosby, 1973.
5. Montgomery, W. Surgery of the Upper Respiratory System. Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. Pp. 315—368.
Пролежни
6. Guttmann, L. Spinal Cord Injuries: Comprehensive Management and Research. Oxford, England: Blackwell, 1973. P. 484.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
7. Bors, E., and Comarr, A. E. Neurological Urology: Physiology of Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. Baltimore: University Park Press, 1971.
8. Boyarsky, S. (ed.). Neurogenic Bladder: A Symposium. Baltimore: William & Wilkins, 1967.
9. Bradley, W. E., et al. Neurology of micturition. J. Urol. 115:481, 1976.
10. Firlit, C. F., et al. Experience with intermittent catheterization in chronic spinal cord injury patients. J. Urol. 114:234, 1975.
11. Krane, R. J., and Olsson, C. Phenoxybenzamine in neurogenic bladder dysfunction: II. Clinical considerations. J. Urol. 110:653, 1973.
12. Orikasa, S., et al. Experience with nonsterile intermittent self-catheterization. J. Urol. 115:141, 1976.
13. Perkash, I. Intermittent catheterization and bladder rehabilitation in spinal cord injury patients. J. Urol. 114:230, 1975.
14. Scott, F. B., Bradley, E., and Timm, G. W. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter. J. Urol. 112:74, 1974.
Нарушения половой функции
15. Drugs that cause sexual dysfunction. Med. Lett. 29:65, 1987.
16. Kirkeby, H. J., et al. Erectile dysfunction in multiple sclerosis. Neurology 38:1366, 1988.
17. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Response. Boston: Little, Brown, 1966.
18. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Inadequacy. Boston: Little, Brown, 1970.
19. Mooney, T. O., et al. Sexual Options for Paraplegics and Quadriplegics. Boston: Little, Brown, 1975.
20. Sidi, A. A., et al. Intracavernous drug induced erections in management of male erectile dysfunction. J. Urol. 135:704, 1986.
21. Weiss, H. D. The physiology of human penile erection. Ann Intern. Med. 76:793, 1972.
22. Yeates, W. K. Ejaculation and its disorders. Arch. Ital. Urol. Nefrol. Androl. 62(1):137, 1990.
