Глава 3. Нарушения интеллекта
Р. Фернандес, М. Самуэльс
Интеллект обычно определяют как способность воспринимать абстрактные понятия, устанавливать их взаимосвязь, судить о них. Эта чрезвычайно сложная психическая функция включает множество компонентов — опыт, память, способность к научению, внимание, понимание, суждение, абстрактное и ассоциативное мышление, речь, математические способности, ориентацию и восприятие.
Умственная отсталость — это непрогрессирующее снижение интеллекта, обусловленное врожденной патологией либо нарушениями развития в раннем детстве и проявляющееся не менее чем в двух сферах адаптивного поведения. Всего выделяют 10 таких сфер: общение, самообслуживание, бытовые навыки, социальная активность, досуг, забота о своем здоровье и безопасности, самостоятельность поведения, академическая успеваемость, поведение в коллективе, трудовая деятельность. Таким образом, оценка интеллекта возможна лишь в контексте поведения человека в привычном кругу, в домашних условиях, в коллективе.
Под деменцией понимают утрату ранее приобретенных интеллектуальных способностей. Она может возникать в любом возрасте и в последующем прогрессировать либо оставаться на прежнем уровне. О наличии или отсутствии деменции можно судить лишь в том случае, если у больного нет острых нарушений сознания, а также некоторых психических расстройств (см. гл. 3, п. V). Изолированное нарушение одной из корковых функций (например, афазию) обычно не относят к деменции, хотя при таких нарушениях возможно снижение интеллекта.
I. Для количественной оценки интеллекта и психического развития предложены различные тесты. Наибольшее распространение получили:
А. Векслеровская шкала интеллекта для взрослых (переработанная) позволяет определить IQ для вербальных и невербальных навыков и общий IQ; она предназначена для лиц старше 16 лет.
Б. Векслеровская шкала интеллекта для детей (переработанная) также позволяет оценить вербальные и невербальные навыки и общий интеллект, но предназначена для тестирования детей в возрасте 6—16 лет. Различие между IQ для вербальных и невербальных навыков может указывать на расстройства восприятия.
В. Тест Станфорд—Бине (4-я редакция) предназначен для детей старше 2 лет и позволяет определить «умственный возраст» и IQ. Поскольку тест включает в основном вербальные задания, он не годится, если у ребенка имеются специфические коммуникативные расстройства (например, аутизм, дислексия) или недоразвитие (в силу внешних факторов) вербальных функций.
Г. Денверский тест II позволяет оценить четыре стороны поведения: общие двигательные навыки, тонкие движения, речь и личностно-социальные навыки. С его помощью можно быстро определить психомоторное развитие детей дошкольного возраста. IQ при этом не определяют.
Д. Шкала раннего речевого развития (Early Language Milestone Scale — ELM) и шкала слухоречевого развития (Central Linguistic Auditory Milestones Scale — CLAMS) предназначены для массовых обследований моторной и сенсорной речи у детей до 3 лет.
Е. Умственная отсталость может быть легкой, умеренной или тяжелой.
1. При легкой умственной отсталости способность к обучению сохранена, IQ составляет 55—70. К этой категории относятся приблизительно 75% всех умственно отсталых лиц. Их развитие обычно не превышает уровень третьего-четвертого класса школы, однако в зрелом возрасте они при определенной опеке способны к самостоятельной жизни.
2. При умеренной умственной отсталости возможна некоторая тренировка навыков, IQ составляет 45—55. Большинство лиц, принадлежащих к этой категории, способны приобретать навыки самообслуживания, однако они никогда не достигают сколько-нибудь существенных успехов в образовании. Они могут жить в семье и работать в специальных мастерских. Одиноким же требуется постоянный уход в условиях интерната. Эта группа включает примерно 20% всех умственно отсталых лиц.
3. При тяжелой (IQ — 25—45) и крайне тяжелой (глубокой) (IQ ниже 25) умственной отсталости больные полностью зависимы от окружающих. Некоторые из них прикованы к постели, и все попытки их социализации остаются безуспешными. Эта группа включает не более 5% всех умственно отсталых лиц.
4. Данная классификация применяется уже много лет и во многих ситуациях оказывалась весьма полезной. Однако в последние годы была предложена другая классификация, в соответствии с которой умственную отсталость делят на две степени: легкую (IQ — 50—70) и тяжелую (IQ ниже 50).
Ж. Недостатки и ограничения тестов на интеллект. Оценка интеллекта методом тестирования обладает многими серьезными недостатками. Результаты тестов часто плохо воспроизводимы, особенно у детей. В тестах не учитываются особенности культурного и социального окружения, образовательный уровень, наличие или отсутствие заинтересованности и мотивации. Кроме того, при некоторых психических заболеваниях (особенно при депрессии и шизофрении) тесты дают заниженную величину IQ. Остается неясным, связано ли это со снижением интеллекта или с недостаточной мотивацией. В то же время психологическое тестирование в настоящее время является единственным научным методом оценки интеллекта, и при четком понимании всех ограничений имеющихся тестов они могут быть использованы для обследования и динамического наблюдения больных с интеллектуальными расстройствами.
II. Диагностика
А. Анамнез. Важно выяснить историю возникновения и развития интеллектуальных расстройств.
1. У детей необходимо прежде всего разграничить умственную отсталость и деменцию, так как от этого зависит дальнейшее обследование.
2. Точное описание нарушений может помочь в определении локализации очага поражения в коре головного мозга (в лобных, теменных, височных или затылочных долях).
3. Течение заболевания. Следует определить, прогрессирует ли нарушение интеллекта ступенчато (как при повторных инсультах) или постепенно (как при дегенеративных заболеваниях мозга).
4. Перенесенные заболевания
а. Внутримозговое кровоизлияние позволяет предположить гидроцефалию.
б. Операции на желудке могут приводить к дефициту витамина B12.
в. Заболевания щитовидной железы.
5. Применение лекарственных средств или токсических веществ (например, бромсодержащих препаратов).
6. Неврологические или психические заболевания в семейном анамнезе.
7. При обследовании детей важно выяснить, как протекали беременность, роды и послеродовой период.
Б. Обследование
1. Цель общего обследования — выявить соматические заболевания и состояния, которые могут сопровождаться нарушениями интеллекта: уремию, печеночную недостаточность, анемию, артериальную гипертонию, злокачественные новообразования.
2. У детей диагноз иногда бывает очевиден уже при первом осмотре (например, при синдроме Дауна).
3. Исследование психического статуса позволяет определить характер и степень нарушений интеллекта. Необходимо оценить внимание, ориентировку, реактивность, речь, понимание, память, способность называть предметы, повторение, чтение, письмо, счет, способность различать правую и левую сторону, праксис, уровень психомоторного развития (у детей).
4. Неврологическое исследование позволяет выявить симптомы очагового поражения мозга, в том числе гемипарезы, нарушения чувствительности, гемианопсию, поражения черепных нервов.
5. У детей особое внимание уделяют размерам головы и скорости ее роста.
6. У детей в возрасте до 18 мес проводят диафаноскопию головы для выявления патологических скоплений жидкости (субдурального выпота, порэнцефалических кист, выраженной гидроцефалии и т. д.).
III. Заболевания, проявляющиеся преимущественно нарушением интеллекта
А. Дегенеративные заболевания мозга
1. Болезнь Альцгеймера и болезнь Пика (лобарная атрофия Пика)
а. Общие сведения. Болезнь Альцгеймера — частая причина деменции. Существовавшее ранее разделение деменции на пресенильную (до 65 лет) и сенильную (старше 65 лет) потеряло клиническое значение, поскольку выяснилось, что во всех возрастных группах патологоанатомические изменения (уменьшение числа корковых нейронов, накопление в нейронах липофусцина, перерождение нейрофибрилл, образование сенильных бляшек, содержащих амилоид бета, углубление корковых борозд, увеличение желудочков с прогрессирующим уменьшением веса головного мозга, амилоидная инфильтрация малых пиальных сосудов — амилоидная ангиопатия) и клинические проявления одинаковы.
1) Клиническая картина. Поскольку дегенеративный процесс в коре головного мозга имеет диффузный характер, могут наблюдаться симптомы поражения практически всех долей. У большинства заболевание начинается с дисфункции теменных и височных долей, что проявляется снижением памяти и нарушением пространственной ориентации. По мере прогрессирования болезни появляются симптомы поражения лобной доли в виде расстройств социального поведения (в том числе — неопрятности) и апатии. Часто наблюдаются афазия и апраксия, которые могут возникать на разных стадиях болезни. Однако такая динамика наблюдается не всегда, и у многих больных симптомы поражения лобных долей возникают задолго до появления признаков поражения височных и теменных долей. Двигательные расстройства необязательно указывают на какое-либо другое заболевание, так как многие такие расстройства (гипокинезия, мышечные дистонии, миоклония) нередко встречаются и при болезни Альцгеймера. Болезнь Пика — более редкая форма дегенеративной деменции, при которой поражаются только лобные и височные доли. Несмотря на эти патологоанатомические особенности, не существует четких клинических различий между болезнью Альцгеймера и болезнью Пика. При обоих заболеваниях чрезвычайно редко наблюдаются пирамидные симптомы (гемипарез, гиперрефлексия, рефлекс Бабинского) и расстройства чувствительности. При выявлении таких нарушений необходимо исключить объемное образование или ишемическое поражение головного мозга.
2) Поведенческие расстройства и прогноз заболевания. Уход за больными при болезни Альцгеймера бывает очень тяжелым. Они часто страдают недержанием мочи и кала, могут уйти из дома и не найти дорогу обратно. Периодически могут возникать возбуждение или спутанность сознания (особенно в ночное время). Иногда больные употребляют непристойные слова и жесты. В начале заболевания ведущим клиническим проявлением нередко бывает депрессия. Заболевание неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к полной инвалидизации и смерти. Продолжительность болезни различна, однако большинство больных умирает в течение 4—10 лет после установления диагноза.
б. Этиология. Причина болезни Альцгеймера остается неизвестной. В то же время существуют различные теории, которые могут иметь важное значение для диагностики и лечения.
1) Генетическая теория. Примерно в 15% случаев болезнь Альцгеймера наследуется по аутосомно-доминантному типу. У больных с трисомией по 21-й хромосоме (синдром Дауна) патологоанатомические изменения те же, что и при болезни Альцгеймера. В некоторых семьях частота болезни Альцгеймера коррелирует с наличием особых ДНК-маркеров на длинном плече 21-й хромосомы. В других семьях обнаруживают изменения на других хромосомах. Показано, что у белых риск болезни Альцгеймера выше при носительстве гена 4-го изотипа апопротеина E. У представителей других рас выявлена связь со 2-м изотипом апопротеина E. Возможно, развитие болезни Альцгеймера связано с отсутствием нормального 3-го изотипа апопротеина E. Механизм реализации этого генного дефекта неизвестен.
2) Амилоидная теория. Имеется множество доказательств того, что амилоид, откладывающийся при болезни Альцгеймера в центре сенильных бляшек и в мозговых сосудах, может иметь важное патогенетическое значение в некоторых, если не во всех случаях этого заболевания. Ген, кодирующий предшественник амилоида, также расположен в 21-й хромосоме. Меры, направленные на предотвращение накопления амилоида, в будущем могут стать одним из важных направлений в лечении.
3) Токсические вещества (например, алюминий), по-видимому, не являются причиной болезни Альцгеймера.
4) Прионы, вызывающие некоторые редкие дегенеративные заболевания мозга (например, болезнь Герстмана—Штросслера, летальную семейную инсомнию), не играют, по имеющимся данным, какой-либо роли в этиологии болезни Альцгеймера.
5) Вирусы в головном мозге при болезни Альцгеймера не обнаруживаются. Кроме того, заболевание не передается экспериментальным животным.
6) Нейротоксическое действие возбуждающих медиаторов (например, глутамата) может способствовать гибели нейронов при различных дегенеративных заболеваниях и при болезни Альцгеймера. Возможно, в будущем при таких состояниях будут применяться блокаторы глутаматных рецепторов ЦНС.
7) Эндогенные токсины типа МФТП, вызывающего токсический паркинсонизм, не обнаружены в головном мозге при болезни Альцгеймера. Однако применение селегилина — ингибитора МАО B, препятствующего токсическому эффекту МФТП, — в будущем может занять определенное место и в лечении болезни Альцгеймера.
в. Лечение симптоматическое. Способов приостановить патологический процесс пока не существует.
1) Апатия и нарушение внимания
а) Метилфенидат, 10—60 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
б) Дексамфетамин, 10—60 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
2) Депрессия
а) Имипрамин, 75—300 мг внутрь 1 раз в сутки перед сном.
б) Амитриптилин, 75—300 мг внутрь 1 раз в сутки перед сном.
3) Возбуждение и спутанность сознания
а) Если ночью у больного возникают возбуждение или спутанность сознания, то в его комнате в ночное время оставляют освещение, предупреждая сенсорную изоляцию.
б) Бензодиазепины короткого действия (например, лоразепам 1—2 мг внутрь или в/м перед сном) уменьшают поведенческие расстройства и, в отличие от нейролептиков, не вызывают отдаленных осложнений.
в) Галоперидол, 1—6 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
4) Холинергические средства. Предпринимались попытки воздействовать на нарушения памяти холином или лецитином в дозе до нескольких граммов в сутки. Их применение основывается на данных о селективном поражении при болезни Альцгеймера холинергических нейронов. Полагают, что снижение содержания ацетилхолина возникает при болезни Альцгеймера в результате дегенерации нейронов нижних отделов переднего мозга (базального ядра Мейнерта и диагональной извилины). По-видимому, холинергические средства действительно способствуют улучшению памяти у некоторых больных, однако это улучшение не очень существенно.
5) Применение ингибиторов АХЭ основывается на предположении, что блокада АХЭ — фермента, разрушающего ацетилхолин, — может приводить к повышению содержания в коре этого медиатора и тем самым к восполнению его дефицита. В настоящее время разрешен к применению только один ингибитор АХЭ — такрин, который, по некоторым данным, оказывает небольшое положительное влияние на течение болезни Альцгеймера. Однако этот препарат часто вызывает гепатотоксический эффект, поэтому во время его приема необходимо регулярно следить за функцией печени. В настоящее время такрин, выпускающийся в виде таблеток по 10, 20, 30 и 40 мг, рекомендуют назначать по 10 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 нед при еженедельном контроле сывороточной АлАТ. Если активность АлАТ не превышает более чем в 3 раза верхнюю границу нормы, дозу препарата увеличивают до 80 мг/сут и продлевают прием еще на 6 нед. Если к концу этого срока уровень АлАТ также не превысит более чем в 3 раза верхнюю границу нормы, то дозу увеличивают до 120 мг/сут и препарат принимают еще 6 нед. Если и при этом АлАТ остается меньше указанной критической величины, то дозу повышают до 160 мг/сут. Если активность АлАТ превысит верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, но менее чем в 5 раз, то дозу уменьшают на 40 мг/сут и снова увеличивают лишь после того, как уровень АлАТ станет не больше, чем в 3 раза выше нормы. Если же активность АлАТ превысит нормальные показатели более чем в 5 раз, то такрин немедленно отменяют. Если у больного повышение АлАТ не сопровождается клиническими симптомами поражения печени, то лечение такрином можно повторить, как только активность фермента вернется к норме. Однако если возникает желтуха со значительным увеличением содержания общего билирубина (больше 3 мг%), то такрин отменяют и повторно не назначают.
2. Прогрессирующий надъядерный паралич (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского)
а. Общие сведения. Прогрессирующий надъядерный паралич — дегенеративное заболевание, характеризующееся нейрофибриллярной и гранулярной дегенерацией нейронов, преимущественно в ядрах ретикулярной формации среднего мозга, претектальной области, черной субстанции, бледного шара, субталамических ядер и зубчатых ядер мозжечка. Локализация поражений объясняет особенности клинической картины. Заболевание проявляется прогрессирующим увеличением мышечного тонуса, надъядерными глазодвигательными расстройствами (прежде всего парезом взора вниз) и снижением общей активности. Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе характеризуется заторможенностью и апатией (так называемая деменция подкоркового типа), в отличие от болезни Альцгеймера, для которой более характерны множественные когнитивные нарушения.
б. Эффективного лечения деменции и двигательных нарушений нет. Показано, что идазоксан, селективный блокатор пресинаптических альфа2-адренорецепторов, вызывает умеренное улучшение двигательных функций, однако в настоящее время в США не применяется. Симптоматическое лечение — см. гл. 3, п. III.А.1.в.
3. Болезнь Паркинсона
а. Общие сведения
1) Для болезни Паркинсона характерна триада симптомов — тремор, повышение мышечного тонуса и гипокинезия (подробнее — см. гл. 15, п. IV.Б).
2) Деменция при болезни Паркинсона встречается чаще, чем среди населения в целом. Однако диагностировать ее у больных паркинсонизмом иногда бывает сложно по двум причинам:
а) Нейропсихологическое обследование из-за двигательных нарушений часто затруднено.
б) Болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера преобладают в одной и той же возрастной группе, и поэтому несомненно, что некоторые случаи деменции у больных паркинсонизмом обусловлены сочетанием этих двух распространенных заболеваний.
3) Тем не менее, согласно общепринятому мнению, болезнь Паркинсона сама по себе может приводить к деменции. В части случаев возникает такая же деменция, как и при болезни Альцгеймера, в других же случаях она напоминает деменцию при прогрессирующем надъядерном параличе (см. гл. 3, п. III.А.2). На Марианских островах встречается комплекс деменция—паркинсонизм. У многих больных с этим заболеванием возникает также поражение спинальных мотонейронов, которое клинически не отличается от проявлений бокового амиотрофического склероза (комплекс боковой амиотрофический склероз—деменция—паркинсонизм). Патологоанатомические изменения при обоих этих комплексах характеризуются нейрофибриллярной и грануловакуолярной дегенерацией нейронов, что, возможно, отражает общность патогенетических механизмов.
б. Лечение двигательных нарушений при болезни Паркинсона рассматривается в гл. 15, п. IV.В.4. Эффективной терапии деменции нет. Обычная антипаркинсоническая терапия, по-видимому, не влияет на выраженность интеллектуальных расстройств. Симптоматическое лечение рассматривается в гл. 3, п. III.А.1.в.
4. Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона)
а. Общие сведения. Болезнь Гентингтона — аутосомно-доминантное заболевание с непостоянной степенью экспрессии гена. Патологоанатомически болезнь характеризуется дегенерацией базальных ядер (прежде всего стриатума) и коры головного мозга. Клинически она проявляется прогрессирующими двигательными расстройствами и деменцией. Лечение двигательных расстройств рассматривается в гл. 15, п. IV.Г.3. Деменция часто предшествует двигательным нарушениям. В течение многих лет деменция может симулировать психическое заболевание, проявляясь психической инфантильностью, импульсивностью, иногда депрессией. По мере прогрессирования заболевания деменция приобретает «лобный» характер, присоединяются апатия, эмоциональная лабильность, позднее дефект становится глобальным и затрагивает все когнитивные функции.
б. Диагностика на доклинической стадии. Недавно выявлена мутация, ответственная за болезнь Гентингтона и представляющая собой расширение сегмента гена за счет вставки повторяющейся тринуклеотидной последовательности (ЦАГ) в локусе 4p16.3. Это — пример того, как нестабильность сегмента ДНК может вызывать неврологическое заболевание; к другим примерам относятся атрофическая миотония, синдром повышенной ломкости X-хромосомы и синдром Кеннеди (X-сцепленной бульбоспинальной амиотрофии). Обнаружение генного дефекта служит основой для разработки методов диагностики болезни Гентингтона на доклинической стадии (в том числе и в пренатальном периоде) и, возможно, лечения данного заболевания.
Диагностика болезни Гентингтона на доклинической стадии (в том числе пренатальная диагностика) основывается на гибридизационном анализе ДНК, ее точность зависит от числа использованных маркеров и достигает 99%. Несмотря на такую высокую чувствительность, тестирование выполняют только после подробного обследования всей семьи, а в последующем необходимо длительное динамическое наблюдение.
в. Эффективного лечения деменции при болезни Гентингтона не существует, однако некоторые препараты могут принести определенную пользу.
1) Антидофаминергические средства (галоперидол; подробнее — см. гл. 15, п. IV.Г.3.а).
2) Холинергические средства — холин или лецитин в дозе до нескольких граммов в сутки (эффективная доза точно не определена).
Б. Мультиинфарктная деменция и болезнь Бинсвангера
1. Общие сведения. Множественные инсульты — одна из частых причин деменции. Клиническая картина болезни зависит от локализации инфарктов или кровоизлияний.
а. Множественные лакунарные инфаркты в базальных ядрах, внутренней капсуле или варолиевом мосту (лакунарный статус) могут проявляться повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, псевдобульбарным синдромом и деменцией. Деменция при этом заболевании преимущественно подкоркового типа и сопровождается выраженной апатией.
б. Мультиинфарктную деменцию можно отличить от деменции при дегенеративных заболеваниях мозга по данным анамнеза (для нее характерно ступенчатое развитие симптомов, в то время как для деменции при дегенеративных заболеваниях типично неуклонно прогрессирующее течение) и характеру когнитивных нарушений (для мультиинфарктной деменции более характерны расстройства внимания — «хроническая оглушенность», а для болезни Альцгеймера — амнезия, афазия и апраксия).
в. Артериальная гипертония у больного с прогрессирующей деменцией, двусторонней пирамидной симптоматикой и псевдобульбарным синдромом позволяет предположить лакунарный статус, однако сходная клиническая картина может также наблюдаться при двусторонних ишемических и геморрагических инсультах. КТ и МРТ позволяют надежно диагностировать крупные инфаркты или кровоизлияния, однако не всегда выявляют мелкие супра- и инфратенториальные лакунарные инфаркты. В последнем случае лакунарный статус можно заподозрить лишь на основе клинических данных.
У некоторых больных с артериальной гипертонией сходная клиническая картина возникает вследствие диффузного поражения белого вещества в полуовальном центре. Полагают, что это состояние обусловлено хронической ишемией в бассейне мелких артерий головного мозга и связано с церебральным артериосклерозом, развивающимся вследствие артериальной гипертонии. Это заболевание известно как болезнь Бинсвангера (субкортикальная лейкоэнцефалопатия Бинсвангера).
г. Снижение упругости стенок желудочков мозга, обусловленное множественными глубинными инфарктами, а также ликвородинамические изменения, связанные с артериальной гипертонией, возможно, являются причинами частого сочетания мультиинфарктной деменции и скрытой гидроцефалии.
2. Эффективного лечения мультиинфарктной деменции не существует. Однако можно предупредить возникновение и прогрессирование заболевания, устраняя факторы риска инсульта (главным образом — путем лечения артериальной гипертонии или ликвидации источников эмболии). Симптоматическое лечение деменции — см. гл. 3, п. III.А.1.в. Если имеется скрытая гидроцефалия, то ее лечение может привести к некоторому улучшению (см. гл. 3, п. III.В.4).
В. Хроническая гидроцефалия
1. Классификация. Хроническая гидроцефалия может быть причиной как деменции, так и умственной отсталости. Острая гидроцефалия представляет собой неотложное неврологическое состояние и сама по себе не приводит к деменции. Выделяют следующие виды хронической гидроцефалии:
а. Необструктивная, причины:
1) Болезнь Альцгеймера.
2) Болезнь Пика.
3) Множественные инфаркты мозга.
4) Болезнь Гентингтона.
б. Обструктивная
1) Сообщающаяся, причины:
а) Субарахноидальное кровоизлияние.
б) Менингит.
в) Идиопатическая.
2) Несообщающаяся, причины:
а) Сужение сильвиева водопровода.
б) Сдавление IV желудочка объемным образованием (например, опухолью мозжечка).
в) Пороки развития в области большого затылочного отверстия (например, при синдромах Арнольда—Киари и Денди—Уокера).
2. Общие сведения
а. Необструктивная гидроцефалия развивается вследствие дегенеративного или деструктивного поражения мозга, сопровождающегося вторичным увеличением размеров желудочков.
б. Обструктивная гидроцефалия делится в зависимости от локализации блокады ликворопроводящих путей на несообщающуюся гидроцефалию (блокада внутри желудочковой системы) и сообщающуюся гидроцефалию (блокада вне желудочковой системы). В тех случаях, когда обструктивная гидроцефалия проявляется деменцией, блокада бывает лишь частичной, так как полная блокада ликворопроводящих путей приводит к острой гидроцефалии, резкому повышению ВЧД и летальному исходу в течение нескольких часов (см. гл. 11, п. III.А.2).
1) У детей блокада обычно происходит внутри желудочковой системы (несообщающаяся гидроцефалия). Она чаще связана с сужением сильвиева водопровода или недоразвитием отверстий Мажанди и Лушки. Эта аномалия нередко бывает лишь одним из проявлений генерализованного нарушения развития нервной системы, и ей часто сопутствуют микро- или макрогирия, порэнцефалия, агенезия мозолистого тела, слияние полушарий мозга, агенезия червя мозжечка, позвоночные расщелины, менингоцеле, энцефалоцеле, сирингомиелия, гидромиелия и синдром Арнольда—Киари. Сообщающаяся гидроцефалия у детей возникает вследствие образования спаек в субарахноидальном пространстве в области основания мозга, которые могут быть вызваны перинатальным субарахноидальным или внутрижелудочковым кровоизлиянием.
2) У взрослых хроническая гидроцефалия обычно бывает сообщающейся, связанной с нарушением проходимости субарахноидального пространства. Реже наблюдается несообщающаяся гидроцефалия, вызванная сужением сильвиева водопровода.
3. Диагностика. Гидроцефалию следует заподозрить у детей при быстром увеличении головы (однако следует помнить, что голова обычно увеличивается, когда желудочки уже значительно расширены), а у взрослых — при деменции подкоркового типа (апатия, неопрятность, абазия в сочетании с нарушениями интеллекта) неясной этиологии. В пользу диагноза хронической гидроцефалии свидетельствует внутримозговое кровоизлияние или менингит в анамнезе. Хотя диагностировать гидроцефалию можно достаточно просто и безопасно с помощью КТ, всем больным рекомендуется также МРТ, позволяющая получить более подробное изображение мозговых структур. Предположить локализацию блокады можно по характеру расширения желудочков при КТ или МРТ. Если же требуется точно определить место блокады, необходимо провести ликвородинамическое исследование с помощью сывороточного альбумина, меченного радиоактивным йодом, или радиоактивного индия. Если большой родничок открыт, то выявить расширение желудочков можно также с помощью УЗИ головного мозга.
4. Лечение
а. Хирургическое лечение
1) Тактика. Теоретически уменьшить хроническую гидроцефалию можно с помощью шунтирования СМЖ в обход блокады. Это позволяет снизить давление в желудочковой системе проксимальнее места блокады и предотвратить дальнейшее повреждение мозговой ткани. Однако шунтирование должно быть проведено до развития необратимого повреждения мозговой ткани. Это легче удается у детей с открытыми швами и родничками, так как диагноз гидроцефалии у них может быть поставлен сравнительно просто, уже в самом начале заболевания — на основании быстрого увеличения головы, которое часто предшествует декомпенсированному повышению ВЧД со значительными повреждениями мозга. Однако чаще желудочки расширяются до выраженного увеличения головы. После полного окостенения швов черепа измерение размеров головы теряет свое диагностическое значение.
2) Сроки операции. Время, за которое в головном мозге наступают необратимые изменения, точно неизвестно. Очевидно, однако, что вероятность успешной операции тем больше, чем раньше поставлен диагноз. Не существует какого-либо твердо установленного срока, после которого хирургическое лечение теряет смысл, но в большинстве случаев у взрослых результаты операции были наилучшими, если длительность симптомов не превышала 6 мес. В то же время шунтирование часто дает эффект и при более длительном сроке заболевания. Перед шунтированием проводят люмбальную пункцию с целью уменьшения ВЧД ниже 10 см вод. ст. Если после этой процедуры походка больного улучшается, то от шунтирования можно ожидать длительного положительного эффекта.
В детском возрасте шунтирование показано всегда, поскольку по толщине коры нельзя точно спрогнозировать возможность улучшения интеллектуальных функций после операции. Однако в легких случаях у детей (обычно при сообщающейся гидроцефалии известной этиологии, например после перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния или менингита) от операции можно временно воздержаться и проводить частое наблюдение с измерением размеров головы, УЗИ, КТ и МРТ головного мозга — в надежде, что процесс спонтанно остановится и необходимость в шунтировании отпадет.
3) Атрофия коры головного мозга
а) Поскольку болезнь Альцгеймера встречается часто, то у всех больных с гидроцефалией и деменцией в первую очередь исключают атрофию коры (и соответственно необструктивную гидроцефалию): в этих случаях шунтирование неэффективно, так как проходимость ликворопроводящих путей не нарушена.
б) Изотопное ликвородинамическое исследование при сообщающейся гидроцефалии показывает накопление изотопа в боковых желудочках и отсутствие изотопа над полушариями. Появление активности над полушариями в пределах 72 ч после введения изотопа указывает на смешанную (обструктивную и необструктивную) форму гидроцефалии, при которой эффект от шунтирования ниже.
в) Если при КТ и МРТ головного мозга определяется выраженная атрофия коры, то даже при наличии обструктивного компонента шунтирование малоэффективно.
4) Показания к шунтированию
а) У детей: хроническая прогрессирующая гидроцефалия без надежды на спонтанное выздоровление.
б) У взрослых: обструктивный характер гидроцефалии (по данным КТ, МРТ или изотопного ликвородинамического исследования), положительный эффект от люмбальной пункции, недавнее появление деменции.
5) Виды операций. Применяют различные методы шунтирования, но наиболее часто накладывают вентрикулоперитонеальный шунт.
6) Осложнения шунтирования
а) Инфекции (при инфицировании шунт удаляют и назначают антибактериальную терапию — см. гл. 8, п. I.Ж).
б) Закупорка шунта.
в) Смещение канюли с нарушением дренирования желудочков.
г) Эмболии и эндокардит (при вентрикулоатриальном шунте).
д) Асцит, перитонит и травмы органов брюшной полости (при вентрикулоперитонеальном шунте).
е) Субдуральная гематома.
7) При ухудшении показана повторная КТ для определения размеров желудочков.
б. Медикаментозное лечение хронической обструктивной гидроцефалии сравнительно малоэффективно и используется лишь в тех случаях, когда операция невозможна. У детей с легкой гидроцефалией медикаментозную терапию иногда проводят, пока решается вопрос о хирургическом лечении. Основное средство — ацетазоламид, уменьшающий секрецию СМЖ сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Ацетазоламид назначают внутрь: детям — 10—25 мг/кг/сут в 3 приема, взрослым — по 250 мг 3 раза в сутки.
в. Повторные люмбальные пункции и периодическое дренирование желудочков применяют у недоношенных, не способных перенести операцию.
Г. Спонгиоформные энцефалопатии
1. Группа редких заболеваний, включающая куру и болезнь Крейтцфельдта—Якоба; эти заболевания характеризуются диффузной дегенерацией нейронов головного мозга, базальных ядер и спинного мозга, пролиферацией глии и губчатым внешним видом коры. Клинически они проявляются быстро прогрессирующей, подострой деменцией коркового типа, обычно сочетающейся с выраженной миоклонией, реже — с мозжечковыми симптомами, повышением мышечного тонуса и парезами. На ЭЭГ обычно выявляются периодические высокоамплитудные остроконечные комплексы на фоне медленноволновой активности.
2. Лечения нет. Проводят симптоматическую терапию (см. гл. 3, п. III.А.1.в). При миоклониях используют бензодиазепины:
а. Клоназепам, 1,5—2 мг/сут в 3 приема внутрь.
б. Диазепам, 15—30 мг/сут в 3 приема внутрь.
Д. Вирусный энцефалит (см. также гл. 8, п. X).
1. Общие сведения. Многие вирусные энцефалиты приводят к деменции из-за поражения коры головного мозга. Среди них: арбовирусные энцефалиты (восточный, западный, венесуэльский лошадиные энцефалиты, калифорнийский энцефалит и энцефалит Сент-Луис), герпетический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-энцефалит. Решающим фактором развития деменции, по-видимому, является объем пораженной мозговой ткани. Иногда энцефалит может протекать скрыто, проявляясь только на поздней стадии симптомами деменции. Это особенно характерно для ВИЧ-энцефалита и герпетического энцефалита. У некоторых больных наблюдается только снижение памяти, в то время как у других нарушаются и иные психические функции.
2. Лечения вирусных энцефалитов, за исключением герпетического энцефалита, нет (см. гл. 8, п. Х.В). При деменции проводят симптоматическое лечение (см. гл. 3, п. III.А.1.в).
Е. Нейросифилис (см. также гл. 8, п. VI).
1. Общие сведения. На поздних стадиях нейросифилиса у взрослых развивается прогрессивный паралич. Психические расстройства при этом состоянии разнообразны: могут наблюдаться психозы, нарушения памяти и мышления, неустойчивость настроения и другие изменения. Если прогрессивный паралич развивается при врожденном сифилисе, то физические и психические дефекты выявляются, как правило, уже с рождения. В возрасте между 6 и 21 годами больные начинают плохо учиться, возникают раздражительность и расстройства внимания, снижается IQ. Неврологическое обследование иногда не выявляет очаговых симптомов, однако в большинстве случаев имеются изменения зрачковых реакций, хореиформные гиперкинезы, расстройства координации, спастичность, атрофия зрительного нерва или тугоухость.
2. Лечение — см. гл. 8, п. VI. Психические изменения обычно плохо поддаются лечению, однако у большинства больных прогрессирование деменции удается приостановить. Примерно у трети взрослых больных развивается полная ремиссия, а еще у 25% — частичное улучшение состояния. Степень улучшения зависит от стадии болезни. У детей с врожденным сифилисом интеллект восстанавливается хуже.
Ж. Посттравматическая энцефалопатия
1. Общие сведения. Иногда после черепно-мозговой травмы развивается снижение интеллекта. Чаще оно возникает у больных с тяжелой травмой, находившихся в бессознательном состоянии, хотя может наблюдаться и после легкой травмы. Посттравматическая деменция более вероятна у пожилых. Если после травмы происходит полное восстановление, однако в дальнейшем развивается деменция, то следует заподозрить сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную субарахноидальным кровоизлиянием, или хроническую субдуральную гематому. Оба эти состояния требуют нейрохирургического вмешательства. В тех случаях, когда полного восстановления интеллекта не происходит, наблюдаются проявления посткоммоционного синдрома — головная боль, головокружение, нарушения сна, раздражительность, расстройства внимания, изменения личности. Неясно, вызваны ли они травматическим повреждением или же носят психогенный характер. Многие симптомы напоминают проявления депрессии, в тех же случаях, когда в связи с травмой проводят судебное разбирательство, симптомы часто сохраняются, пока оно не будет закончено.
2. Лечение
а. Нарушения сна, раздражительность, беспокойство, изменения личности, нарушение внимания
1) Имипрамин, 75—150 мг/сут внутрь.
2) Амитриптилин, 75—150 мг/сут внутрь.
3) Дезипрамин, 75—150 мг/сут внутрь.
б. Головная боль
1) Аспирин, по 600 мг внутрь каждые 4 ч или только при болях.
2) Полициклические антидепрессанты (см. гл. 3, п. III.Ж.2.а) — в отсутствие эффекта от аспирина.
в. Деменция. Эффективного лечения нет. У большинства больных состояние постепенно улучшается, однако этот процесс может затягиваться на несколько лет; в связи с этим важно поддерживать у больных веру в излечение. В небольшой части случаев (обычно у пожилых после тяжелой черепно-мозговой травмы) может сохраняться стойкое снижение интеллекта, требующее госпитализации в психиатрический стационар и лечения, изложенного в гл. 3, п. III.А.1.в.
З. Болезни, возникающие в раннем детском возрасте, и врожденные заболевания
1. Определение и классификация. Заболевания, вызывающие снижение интеллекта и возникающие в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте, могут приводить к умственной отсталости или деменции. Такие заболевания целесообразно классифицировать по сроку их возникновения, так как от этого зависит диагностическая тактика и прогноз.
а. Пренатальные заболевания
1) Хромосомные аномалии.
2) Наследственные синдромы, проявляющиеся множественными пороками развития, при которых не выявлены хромосомные аномалии.
3) Заболевания с многофакторным наследованием (полигенное наследование, значительная роль средовых факторов).
4) Грубые пороки развития различной этиологии.
5) Врожденные инфекции.
6) Заболевания, связанные со средовыми и материнскими факторами.
7) Метаболические и дегенеративные заболевания.
а) Нарушения аминокислотного обмена.
б) Лизосомные болезни накопления.
в) Митохондриальные болезни (например, болезнь Ли, обусловленная недостаточностью цитохром-C-оксидазы).
г) Пероксисомные болезни (например, адренолейкодистрофия).
б. Перинатальные заболевания
1) Осложнения недоношенности.
2) Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (редко встречается у доношенных детей).
3) Инфекции.
4) Метаболические нарушения.
в. Постнатальные заболевания
1) Инфекции.
2) Травмы.
3) Гипоксически-ишемические нарушения.
4) Токсико-метаболические нарушения.
5) Опухоли.
2. Клиническая и лабораторная диагностика
а. Подробный анамнез и физикальное исследование обычно позволяют поставить правильный диагноз.
б. С учетом анамнеза и физикальных данных проводят биохимические, рентгенологические, электрофизиологические и генетические исследования. Всем показаны исследования щитовидной железы и аминокислотного обмена, поскольку они могут обнаружить редкое, но излечимое заболевание.
3. Причины умственной отсталости
а. Некоторые хромосомные аномалии можно диагностировать уже по клиническим данным. К ним относятся трисомии 13, 18 и 21-й хромосомы, синдром Клайнфельтера и другие, более редкие болезни. При подозрении на эти заболевания, а также у детей с умственной отсталостью неясного происхождения показано цитогенетическое исследование.
Синдром повышенной ломкости X-хромосомы — одна из частых причин умственной отсталости. Синдром наследуется по X-сцепленному доминантному типу; у лиц мужского пола он встречается с частотой 1:1250, у лиц женского пола — 1:2500. Клиническая диагностика этого синдрома обычно трудна, поскольку его фенотипические проявления многообразны и неспецифичны. Его классические признаки: большие оттопыренные уши, удлиненное лицо, выступающая нижняя челюсть, макроорхизм — появляются, как правило, только после пубертатного периода. Самыми ранними симптомами обычно являются задержка развития и поведенческие расстройства, в том числе гиперактивность и аутизм. Прямой анализ ДНК позволяет выявить генную аномалию у большинства больных и носителей. Эта аномалия состоит в расширении сегмента гена FMR-1 в локусе Xq27.3, обусловленном вставкой повторяющейся тринуклеотидной последовательности (ЦГГ). Клинические проявления синдрома возникают, если вставка содержит не менее 200 таких последовательностей. Прямой анализ ДНК — более совершенный метод диагностики данного синдрома, чем ранее применявшийся цитогенетический анализ. Последний, однако, можно использовать, когда выявить генетическую аномалию с помощью прямого анализа не удается, несмотря на то, что имеются основания подозревать синдром повышенной ломкости X-хромосомы. Поскольку проявления синдрома неспецифичны, рекомендуют проводить исследование на ломкость X-хромосомы у всех детей с умственной отсталостью неясного происхождения, даже если характерные дисморфогенетические черты отсутствуют.
б. Наследственные синдромы с множественными пороками развития, при которых не выявляются хромосомные нарушения, весьма разнообразны по клиническим проявлениям; их описание выходит за рамки данной книги. Эти заболевания могут быть классифицированы на основе имеющихся пороков развития; в диагностике помогают специальные атласы.
в. Заболевания с многофакторным наследованием часто встречаются у детей с легкой умственной отсталостью, особенно в социально неблагополучных группах населения. Унаследовав множественные патологические гены от обоих родителей и оказавшись в неблагоприятных социальных условиях, такие дети испытывают значительные трудности при обучении. У них обычно не обнаруживают каких-либо специфичных аномалий.
г. К изолированным грубым порокам развития различной этиологии относятся первичная и вторичная микроцефалия, а также разнообразные аномалии, сопутствующие гидроцефалии. Для определения характера и распространенности дефекта применяют различные методы визуализации, включая КТ и МРТ.
д. Нарушения аминокислотного обмена, а также обмена органических кислот и мочевины лежат в основе большой группы заболеваний, которые клинически трудно отличить как друг от друга, так и от других дегенеративных заболеваний мозга. После периода нормального развития (иногда чрезвычайно короткого, как, например, при болезни кленового сиропа) развиваются признаки диффузного поражения нервной системы, в том числе: задержка или регресс психического и моторного развития, сонливость (иногда переходящая в кому), эпилептические припадки, атаксия, изменения мышечного тонуса. При некоторых заболеваниях наблюдаются характерные признаки, например гипопигментация и экзема при фенилкетонурии, специфический запах мочи при болезни кленового сиропа. Ранняя диагностика имеет важное значение, поскольку некоторые из этих заболеваний поддаются лечению исключением или добавлением в пищу определенных веществ (см. табл. 3.1). Для постановки диагноза исследуют содержание аминокислот и органических кислот в крови и моче.
е. Лизосомные болезни накопления представляют собой группу наследственных заболеваний, при которых вследствие недостаточности того или иного фермента в лизосомах накапливаются определенные метаболиты. В табл. 3.2 перечислены лизосомные болезни накопления, соответствующие им ферментные дефекты и основные накапливающиеся метаболиты. Болезни, первично поражающие серое вещество головного мозга (например, ганглиозидозы), уже на ранней стадии проявляются деменцией и эпилептическими припадками. Напротив, при первичном поражении белого вещества сначала, как правило, появляются атаксия и спастичность, а деменция и судороги присоединяются позднее.
ж. Митохондриальные болезни. Описаны различные варианты митохондриальных болезней, протекающих с поражением головного и спинного мозга, мышц, периферических нервов и других органов. Специфический ферментативный дефект выявлен лишь у части из них.
1) Болезнь Ли обусловлена дефицитом цитохром-C-оксидазы и пируватдегидрогеназы. Заболевание начинается обычно в возрасте до двух лет и проявляется задержкой развития, мышечной гипотонией и слабостью, атаксией, офтальмоплегией, нарушением ритма дыхания. На МРТ выявляется характерное изменение интенсивности сигнала от базальных ядер и ядер ствола. Содержание лактата и пирувата в крови и СМЖ обычно повышено.
2) Синдром MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibres — миоклоническая эпилепсия с пятнистыми мышечными волокнами) обусловлен точечной мутацией в нуклеотидной паре 8344 мтДНК. Синдром проявляется миоклониями, атаксией, мышечной слабостью, деменцией, низкорослостью, снижением слуха, лактацидозом. При биопсии мышц выявляются пятнистые волокна (при специальном окрашивании скопления митохондрий в них выглядят как красные пятна).
3) Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes — митохондриальная энцефаломиопатия, лактацидоз и инсультоподобные эпизоды) связан с точечной мутацией в нуклеотидной паре 3243 мтДНК. Клинические проявления включают низкорослость, эпилептические припадки, повторную рвоту, периодические головные боли, рецидивирующие инсультоподобные эпизоды, деменцию. В крови выявляется лактацидоз, в мышцах — пятнистые волокна.
4) Деменция наблюдается также при синдроме Кирнса—Сейра, для которого характерны прогрессирующая наружная офтальмоплегия, атаксия, мышечная слабость, дегенерация сетчатки, нарушения проводимости сердца, лактацидоз, повышение уровня белка в СМЖ, пятнистые мышечные волокна. Синдром обусловлен делецией в мтДНК.
5) Болезнь Олперса связана с недостаточностью комплекса I дыхательной цепи митохондрий. Для нее характерны рано появляющиеся эпилептические припадки, деменция, спастичность, слепота, нарушение функции печени. Недостаточность комплекса I наблюдается и при других перечисленных митохондриальных заболеваниях и является, по-видимому, неспецифическим феноменом.
з. Пероксисомные болезни
1) Заболевания, обусловленные множественной недостаточностью пероксисомных ферментов. К ним относятся: синдром Цельвегера, для которого характерны типичные дисморфогенетические проявления и отсутствие пероксисом в различных тканях; неонатальная адренолейкодистрофия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу и связанная с накоплением жирных кислот с очень длинной цепью; болезнь Рефсума с повышением содержания в крови фитиновой кислоты и гиперпипеколиновой кислоты (как при синдроме Цельвегера).
2) Заболевания, обусловленные недостаточностью одного из пероксисомных ферментов. X-сцепленная адренолейкодистрофия обычно начинается в детском возрасте, однако иногда симптомы появляются в подростковом или в зрелом возрасте. Вначале обычно возникают поведенческие расстройства и изменения личности, затем присоединяются прогрессирующие неврологические нарушения и признаки надпочечниковой недостаточности. На КТ и МРТ обнаруживается поражение белого вещества мозга, в крови и других тканях накапливаются жирные кислоты с очень длинной цепью.
и. При врожденных инфекциях (например, герпесе, краснухе, токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции) наряду с умственной отсталостью имеются и другие проявления: внутриутробная задержка развития, неонатальная желтуха, петехии, гепатоспленомегалия, микроцефалия или гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты. У детей с врожденной краснухой часто наблюдаются катаракта и врожденные пороки сердца. При подозрении на врожденную инфекцию пробуют выделить вирус из мочи у новорожденного и, если есть возможность, определяют общее содержание IgM и титр специфических IgM-антител. Если такой возможности нет, то исследуют титр IgG в динамике с тем, чтобы отличить активную продукцию антител у новорожденного от пассивного переноса материнских антител.
к. Внутриутробные повреждающие воздействия. Умственная отсталость может быть обусловлена материнскими факторами (хроническая плацентарная недостаточность, токсикоз, сахарный диабет, нарушения питания, алкоголизм, прием некоторых лекарственных средств) либо неблагоприятными внешними воздействиями (например, облучением).
л. Перинатальные повреждения мозга могут возникать в период родов и в течение первых нескольких суток жизни. К ним относятся гипоксически-ишемические поражения (часто сопровождающиеся внутрижелудочковыми, перивентрикулярными и субарахноидальными кровоизлияниями), травмы, инфекции, токсические и метаболические расстройства. Все перинатальные повреждения, за исключением травм, чаще наблюдаются у недоношенных.
1) Перивентрикулярное кровоизлияние (в зародышевый матрикс) с проникновением крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство встречается преимущественно у недоношенных. Это частое заболевание диагностируют с помощью КТ или УЗИ у 40—50% недоношенных весом менее 1500 г. Во многих случаях оно протекает бессимптомно, однако обширные кровоизлияния нередко приводят к смерти или формированию тяжелых остаточных дефектов. В более легких случаях большинство детей выживают, многие в последующем нормально развиваются, однако у некоторых возникают гидроцефалия, непрогрессирующие интеллектуальные и двигательные нарушения. Именно в этих случаях часто обнаруживают нижнюю спастическую параплегию при нормальном психическом развитии.
2) Субарахноидальное кровоизлияние также наблюдается при гипоксии. Чаще оно встречается у недоношенных, однако бывает и у доношенных детей. Ближайший и долгосрочный прогноз значительно варьируют.
3) Острое субдуральное кровоизлияние редко встречается у новорожденных. Оно может наблюдаться у доношенных, часто в результате травмы, вызванной инструментальным вмешательством в родах. При подозрении на это осложнение показана субдуральная пункция.
4) Другие важные причины стойких неврологических расстройств, развивающихся в перинатальный период, — менингит, гипогликемия, билирубиновая энцефалопатия.
м. Врожденные метаболические болезни без установленного ферментативного дефекта. В эту группу входит большое число наследственных заболеваний нервной системы, при которых специфический ферментативный дефект не определен.
1) Нейрональные цероид-липофусцинозы (ранее объединяемые под названием болезни Баттена) характеризуются накоплением в нейронах аутофлюоресцирующего липидсодержащего пигмента и проявляются умственной отсталостью, судорогами, экстрапирамидными расстройствами, слепотой. В зависимости от времени возникновения симптомов выделяют следующие формы заболевания: инфантильную (Халтиа—Сантавоури), позднюю инфантильную (Бильшовского—Янского), ювенильную (Шпилмейера—Фогта) и взрослую (Куфса). Диагноз можно заподозрить по клиническим данным. В моче может повышаться уровень долихола, при биопсии кожи выявляются характерные внутриклеточные включения.
2) Наследственные атаксии
н. Постнатальные причины умственной отсталости включают черепно-мозговую травму, инфекции ЦНС, гипоксически-ишемические повреждения, опухоли ЦНС, токсические и метаболические расстройства.
о. Детский церебральный паралич — это хроническое непрогрессирующее заболевание, характеризующееся выраженными двигательными нарушениями, часто сочетающимися с эпилептическими припадками и умственной отсталостью. В зависимости от неврологических симптомов выделяют спастическую, хореоатетозную, атаксическую и смешанную формы детского церебрального паралича. Двигательные расстройства иногда становятся явными лишь на втором году жизни, что значительно затрудняет дифференциальный диагноз с прогрессирующими неврологическими заболеваниями. Важнейшая причина детского церебрального паралича — недоношенность и ее осложнения. У доношенных детский церебральный паралич обычно бывает обусловлен внутриутробными факторами, а перинатальные воздействия не играют ведущей роли. О том, что причиной детского церебрального паралича является перинатальная асфиксия, можно говорить лишь при тяжелой и длительной асфиксии во время родов, умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии в перинатальном периоде, множественных повреждениях внутренних органов, а также при исключении других заболеваний.
И. Демиелинизирующие заболевания
1. Общие сведения. Демиелинизирующие заболевания, самым распространенным из которых является рассеянный склероз, подробно рассматриваются в гл. 13. В развернутой стадии болезни множественные очаги поражения в подкорковом белом веществе головного мозга могут приводить к изменениям личности, эмоциональным расстройствам и снижению интеллекта. Однако рассеянный склероз исключительно редко проявляется изолированной деменцией. Болезнь Шильдера (возможно — вариант рассеянного склероза) характеризуется распространенным поражением белого вещества головного мозга и чаще возникает у детей, однако по крайней мере у части из них на самом деле выявляется адренолейкодистрофия.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, адренолейкодистрофия, болезнь Краббе, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Александера, болезнь Кэневен и болезнь Пелицеуса—Мерцбахера — сравнительно редкие заболевания, связанные с поражением миелиновых оболочек. Все они могут сопровождаться деменцией. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия обычно развивается у больных, страдающих злокачественными новообразованиями (чаще всего — лимфомой) или ВИЧ-инфекцией.
2. Лечение — см. гл. 13, п. I.Г, II.В, III.Г, IV.Г. В развернутой стадии демиелинизирующего заболевания деменция, как правило, необратима.
К. Внутричерепные объемные образования
1. Общие сведения. Любые внутричерепные объемные образования могут приводить к деменции в результате сдавления или разрушения вещества головного мозга, повышения ВЧД или развития гидроцефалии. В некоторых случаях деменция является основным проявлением внутричерепного объемного образования. Наиболее частыми такими образованиями являются первичные опухоли мозга, абсцессы мозга и хронические субдуральные гематомы. Особенности клинической картины этих заболеваний рассматриваются в соответствующих разделах. Их диагностика возможна на основе обследования, включающего сбор анамнеза, физикальное исследование и КТ.
2. Лечение зависит от основного заболевания. Как правило, удаляют объемное образование. После успешной операции деменция может уменьшиться.
IV. Системные заболевания с мозговыми проявлениями
А. Авитаминозы
1. Пеллагра
а. Общие сведения. Пеллагра вызывается дефицитом никотиновой кислоты (витамина B3, или витамина PP), однако, как и при большинстве других состояний, обусловленных недостаточностью витаминов группы B, при ней могут наблюдаться симптомы, связанные с дефицитом других витаминов этой группы. Пеллагра возникает при алкоголизме, неправильном питании, тиреотоксикозе, беременности и стрессе, обусловленном травмой или хирургическим вмешательством. Для развернутой стадии пеллагры характерен классический синдром трех «Д» — дерматит, диарея и деменция. Начальные симптомы часто обусловлены поражением нервной системы, к ним относятся раздражительность, бессонница, слабость, расстройства памяти и парестезии. У части больных наблюдается истинная деменция, однако у большинства возникает лишь спутанность сознания. Без лечения нарушение интеллекта может стать необратимым.
б. Лечение. Никотиновая кислота 500 мг/сут внутрь в течение 7—10 сут, затем — 50—100 мг/сут вплоть до исчезновения симптомов. Минимальная профилактическая доза — 5—10 мг/сут.
2. Синдром Вернике—Корсакова
а. Общие сведения. Дефицит тиамина (витамина B1), обычно обусловленный алкоголизмом, а иногда — нарушениями питания, приводит к развитию двух синдромов, которые часто сочетаются один с другим.
1) Энцефалопатия Вернике — острое, угрожающее жизни заболевание (см. гл. 14, п. X.В).
2) Корсаковский синдром может быть обусловлен целым рядом заболеваний: энцефалитом, инсультами в бассейне задней мозговой артерии, черепно-мозговой травмой, однако чаще он является результатом хронического или периодически повторяющегося дефицита тиамина у больных алкоголизмом. Синдром характеризуется нарушением памяти, дезориентацией, склонностью к конфабуляциям.
б. Лечение. Для лечения синдрома Вернике—Корсакова используют тиамин (подробнее см. гл. 14, п. X.В.3). Однако при уже развившемся тяжелом корсаковском синдроме он может быть малоэффективен.
3. Авитаминоз B12
а. Общие сведения. Неврологические проявления дефицита витамина B12 весьма многообразны, подробно они рассматриваются в гл. 14. В редких случаях деменция подкоркового типа опережает появление гематологических расстройств и симптомов поражения спинного мозга. В связи с этим у всех больных с деменцией одним из первых исследований должно быть определение концентрации витамина B12 в сыворотке.
б. Лечение. Витамин B12 в/м 1000 мкг ежедневно в течение 5 сут, затем 1000 мкг 1 раз в месяц.
Б. Хронические метаболические расстройства
1. Общие сведения. Основные хронические метаболические расстройства, вызывающие нарушения интеллекта, — это гипогликемия, гипоксия, уремия и печеночная недостаточность. Острые неврологические синдромы, возникающие при этих расстройствах, рассматриваются в гл. 14. Что же касается хронических нарушений интеллекта, то их выраженность зависит от степени повреждения головного мозга. После коррекции метаболических нарушений может сохраняться стойкое снижение интеллекта.
а. Гипогликемия и гипоксия. Повторные преходящие неврологические нарушения, особенно сопровождающиеся судорогами, могут быть проявлением гипогликемии или гипоксии. Гипогликемия обычно возникает у больных инсулинозависимым диабетом, реже — у больных, принимающих пероральные сахаропонижающие средства. Гипоксия может быть дыхательной (например, при дыхательной недостаточности), гемической (например, при отравлении угарным газом), циркуляторной (например, при остановке кровообращения) или тканевой (например, при отравлении цианидами). В хронической стадии гипоксическую и гипогликемическую энцефалопатии различить трудно, поскольку обе они характеризуются очаговыми симптомами (например, гемипарезами, афазией, апраксией, гемианопсией) и деменцией. У значительной части больных, перенесших операции на сердце с применением АИК, остается постоянное снижение интеллекта, проявляющееся нарушениями памяти и внимания, а также аффективные расстройства, напоминающие депрессию. Вероятно, эти изменения обусловлены диффузным многоочаговым гипоксическим поражением головного мозга при проведении искусственного кровообращения.
б. При уремии и печеночной недостаточности возникают сходные неврологические расстройства, включающие спутанность сознания, раздражительность, судороги, тремор, астериксис, миоклонию и полинейропатию. Все эти нарушения могут встречаться в различных сочетаниях. Изредка при хроническом гемодиализе развивается диализная энцефалопатия, характеризующаяся прогрессирующей деменцией (диализная деменция), дизартрией, миоклониями. На ЭЭГ могут регистрироваться пароксизмальные вспышки электрической активности. При в/в введении диазепама может наблюдаться временная нормализация ЭЭГ и уменьшение дизартрии, однако стойкого эффекта достичь не удается.
2. Лечение. При уже развившейся деменции лечение обычно неэффективно. При острых состояниях, проявляющихся спутанностью сознания, проводят коррекцию метаболических расстройств (например, вводят глюкозу или дают кислород), а также лечат основное заболевание (например, почечную или печеночную недостаточность); подробнее — см. гл. 14. Цель лечения — предотвращение повторных метаболических расстройств или уменьшение их продолжительности, что позволяет предупредить возникновение или прогрессирование деменции.
В. Эндокринные нарушения
1. Гипотиреоз
а. Общие сведения. Выделяют первичный гипотиреоз, связанный с недостаточностью щитовидной железы, и вторичный, обусловленный дефицитом ТТГ аденогипофиза в связи с поражением аденогипофиза или гипоталамуса. Гипотиреоз может возникнуть в любом возрасте. Выраженность врожденного гипотиреоза варьирует от легкой до тяжелой степени. В тяжелых случаях развивается кретинизм.
1) Признаки кретинизма иногда имеются уже при рождении, однако чаще появляются спустя несколько месяцев. Характерны типичная внешность (грубые черты лица, широкий приплюснутый нос, широко расставленные глаза, толстые губы, постоянно высунутый язык), хриплый плач, пупочная грыжа. Ранняя диагностика чрезвычайно важна, так как степень интеллектуальных расстройств зависит от того, как быстро начато лечение. Умственную отсталость при гипотиреозе можно предупредить, поэтому, несмотря на редкость этого заболевания, функцию щитовидной железы рекомендуется исследовать у каждого умственно отсталого ребенка, даже если внешние признаки кретинизма отсутствуют.
2) У детей старшего возраста и у взрослых гипотиреоз проявляется отечностью век, выпадением волос в наружной трети бровей, сухостью и шелушением кожи, сухостью и ломкостью волос, тестоватой консистенцией или уплотнением подкожной клетчатки, невнятностью речи и охриплостью голоса, запорами, анемией, постоянным чувством холода, мозжечковой атаксией, мышечной слабостью и замедлением сухожильных рефлексов, психическими расстройствами. Последние могут проявляться галлюцинациями, дезориентацией, возбуждением, спутанностью сознания (гипотиреоидный психоз), а также истинной деменцией (нарушением памяти, недержанием мочи и кала, снижением IQ). Экстренным состоянием является гипотиреоидная кома. Легкие формы гипотиреоза иногда проявляются только деменцией, поэтому у каждого больного с нарушением интеллекта необходимо исследовать содержание T4 в сыворотке. Определение уровня ТТГ в сыворотке проводят, когда содержание T4 находится на нижней границе нормы. При этом высокий уровень ТТГ свидетельствует в пользу первичного гипотиреоза, в то время как очень низкий уровень ТТГ в сочетании с пониженным содержанием T4 — признак вторичного гипотиреоза. Таких больных направляют к эндокринологу для подробной оценки функции аденогипофиза и лечения.
б. Лечение первичного гипотиреоза
1) Кретинизм
а) Левотироксин, 0,025 мг/сут внутрь, с постепенным увеличением через 1—2-недельные интервалы до 0,3—0,4 мг/сут; или
б) Тироид, 15 мг/сут внутрь, с постепенным увеличением через 1—2-недельные интервалы обычно до 90—180 мг/сут.
2) Гипотиреоз у взрослых
а) Левотироксин, 0,025 мг/сут внутрь, с постепенным увеличением через недельные интервалы до 0,1—0,2 мг/сут; или
б) Тироид, 15 мг/сут внутрь, с постепенным увеличением через 1—2-недельные интервалы до достижения эутиреоидного состояния (обычно при дозе 90—180 мг/сут).
в. Лечение вторичного гипотиреоза зависит от результатов исследования функции гипофиза и гипоталамуса.
Г. Интоксикации
1. Отравление тяжелыми металлами (свинцом, ртутью, мышьяком, марганцем и таллием) приводит к деменции. Диагностика и лечение — см. гл. 14, п. VII.
2. Этанол. Болезнь Маркиафавы—Биньями — редкое осложнение алкоголизма. Патологоанатомически она характеризуется дегенерацией мозолистого тела, а клинически неотличима от болезни Альцгеймера. Эффективной терапии не существует; прекращение употребления алкоголя может предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса.
3. Лекарственные средства. Многие препараты могут вызывать интеллектуальные расстройства, напоминающие деменцию. Однако чаще возникает интоксикационный делирий, который легко отличить от истинной деменции по таким проявлениям, как галлюцинации, тахикардия, колебания АД, профузное потоотделение, дизартрия и нистагм. У каждого больного с деменцией при подозрении на лекарственную интоксикацию необходимо исследовать мочу и кровь на лекарственные и токсические вещества. Лечение наиболее частых лекарственных интоксикаций рассматривается в гл. 14.
V. Психические заболевания. Ряд психических заболеваний может сопровождаться интеллектуальными нарушениями, обусловленными расстройствами как мотиваций, так и когнитивных функций.
А. Депрессия может имитировать деменцию, в том числе по результатам тестов на интеллект. Пробное лечение антидепрессантами имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку депрессия часто наблюдается на ранних стадиях болезни Альцгеймера. Поэтому эффективность антидепрессантов не исключает диагноз дегенеративного заболевания мозга. В то же время при первичной депрессии с кажущейся деменцией эффект антидепрессантов бывает гораздо более выраженным, а течение заболевания — более доброкачественным, чем при деменции дегенеративного происхождения. И все же отличить депрессию от деменции по клиническим данным часто бывает весьма трудно. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующее:
1. При деменции критика к своему состоянию в большинстве случаев утрачена, при депрессии — обычно сохранена.
2. Афазия и апраксия часто наблюдаются при деменции и гораздо реже — при первичной депрессии.
3. В отличие от деменции при первичной депрессии при специальном исследовании обычно не обнаруживают нарушений памяти.
4. Нарушения функций тазовых органов чаще отмечаются при деменции, однако они могут наблюдаться и при очень тяжелой депрессии.
Б. Шизофрения первоначально была названа Крепелином ранним слабоумием (dementia praecox), и, действительно, она может приводить к деменции, во многих отношениях сходной с болезнью Альцгеймера. Для дифференциального диагноза важны следующие признаки.
1. Болезнь Альцгеймера в отличие от шизофрении редко развивается в молодом возрасте.
2. Апраксия и афазия — частые проявления болезни Альцгеймера — не наблюдаются при шизофрении.
3. Заболевания отличаются по течению: шизофрения обычно протекает волнообразно, сопровождаясь очень медленным снижением интеллекта, в то время как болезнь Альцгеймера быстро прогрессирует и в течение нескольких лет развивается характерная клиническая картина.
Литература
Деменция
1. Bartus, R. T., et al. The Cholinergic Hypothesis: A Historical Overview, Current Perspective and Future Directions. In: C. Olton, E. Gamzu, and S. Corkin (eds.), Memory Dysfunctions: Integration of Animal and Human Research from Clinical and Preclinical Perspectives. New York: New York Academy of Science, 1985. Pp. 332—358.
2. Black, P. M. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Results of shunting in 62 patients. J. Neurosurg. 52:371, 1980.
3. Borgesen, S. E., and Gjerris, F. The predictive value of conductance to outflow of CSF in normal pressure hydrocephalus. Brain 105:65, 1982.
4. Caplan, L. R., and Schoene, W. C. Clinical features of subcortical arteriosclerotic encephalopathy (Biswanger's disease). Neurology 28:1206, 1978.
5. Chedru, F., and Geschwind, N. Disorders of higher cortical function in acute confusional states. Cortex 8:395, 1972.
6. Cummings, J. L., and Benson, D. F. Dementia: A Clinical Approach (2nd ed.). Boston: Butterworth, 1992.
7. Davis, K. L., et al. A double-blind placebo-controlled multicenter study of tacrine for Alzheimer's disease. N. Engl. J. Med. 327:1253, 1992.
8. Drachman, D. A., et al. Memory decline in the aged: Treatment with lecithin and physostigmine. Neurology 32:944, 1982.
9. Ghikar, J., et al. Idazoxan treatment in progressive supranuclear palsy. Neurology 4:986, 1991.
10. Growdon, J. H., and Corkin, S. Neurochemical Approaches to the Treatment of Senile Dementia. In: J. O. Cole and J. E. Barretts (eds.), Psychopathology in the Aged. New York: Raven, 1980. Pp. 281—296.
11. Hachinski, V. C., Lassen, N. A., and Marshall, J. Multi-infarct dementia: A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet 2:207, 1974.
12. Hier, D. B., and Caplan, L. R. Drugs for senile dementia. Drugs 20:74, 1980.
13. Joachim, C. L., Morris, J. H., and Selkoe, D. J. Clinically diagnosed Alzheimer's disease: Autopsy results in 150 cases. Ann. Neurol. 24:50, 1988.
14. Katzman, R. Alzheimer's disease. N. Engl. J. Med. 314:964, 1986.
15. Martin, J. B., and Gusella, J. F. Huntington's disease: Pathogenesis and management. N. Engl. J. Med. 315:1267, 1986.
16. Meyer, J. S., et al. Pathogenesis of normal pressure hydrocephalus: Preliminary observations. Surg. Neurol. 23:121, 1985.
17. Risse, S. C., and Barnes, R. Pharmacologic treatment of agitation associated with dementia. J. Am. Geriatr. Soc. 34:368, 1986.
Умственная отсталость
18. Barlow, C. F. Mental Retardation and Related Disorders. Philadelphia: Davis, 1978.
19. Breningstall, G. Approach to diagnosis of oxidative metabolism disorders. Pediatr. Neurol. 9:81, 1993.
20. Capute, A. J., et al. The Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale (CLAMS). Am. J. Dis. Child. 140:694, 1986.
21. Coplan, J. ELM Scale: The Early Language Milestone Scale, Revised. Austin, TX: Pro-Ed., 1987.
22. DeVivo, D. C., et al. Defective glucose transport across the blood-brain barrier as a cause of persistent hypoglycorrhachia, seizures and developmental delay. N. Engl. J. Med. 325:703, 1991.
23. Frankenburg, W. K., et al. The Denver II: A major revision and restandardization of the Denver Development Screening Test. Pediatrics 89:91, 1992.
24. Freeman, J. M., and Nelson, K. B. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 84:240, 1988.
25. The Huntington's Disease Collaborative Research Group. A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington's disease chromosomes. Cell 72:971, 1993.
26. Kolodny, E. H., and Cable, W. J. L. Inborn errors of metabolism. Ann. Neurol. 11:221, 1982.
27. Luckasson, R. (ed.). Mental Retardation: Definition, Classification and Systems of Support (9th ed.). Washington, DC: American Association on Mental Retardation, 1992.
28. Naidu, S., and Moser, H. W. Peroxisomal disorders. Neurol. Clin. 8(3):507, 1990.
29. Schaefer, G. S., and Bodensteiner, J. B. Evaluation of the child with idiopathic mental retardation. Pediatr. Clin. North Am. 39(4):929, 1992.
30. Scriver, C. (ed.). The Metabolic Basis of Inherited Disease (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1989.
31. Smith, D. W. Recognizable Patterns of Human Malformations. Philadelphia: Saunders, 1982.
32. Tarleton, J. C., and Saul, R. A. Molecular genetic advances in fragile-X syndrome. J. Pediatr. 122:169, 1993.
33. Tulinias, M. H., et al. Mitochondrial encephalomyopathies in childhood: I. Biochemical and morphologic investigations. J. Pediatr. 119:242, 1991.
34. Tulinias, M. H., et al. Mitochondrial encephalomyopathies in childhood: II. Clinical manifestations and syndromes. J. Pediatr. 119:251, 1991.
35. Wappner, R. S. Biochemical diagnosis of genetic diseases. Pediatr. Ann. 22:282, 1993.
