Глава 1. Контрацепция

Регулирование рождаемости — неотъемлемая часть медико-санитарной помощи. Идеальных методов контрацепции не существует, однако каждая супружеская пара может найти тот, который подходит ей больше всего. Врач, в свою очередь, должен познакомить супругов с современными методами контрацепции, рассказать об их достоинствах, недостатках и стоимости.

I. Данные об эффективности разных методов контрацепции приведены в табл. 1.1 [1, 2]. Различают теоретическую эффективность, которая представляет собой число предполагаемых беременностей в течение первого года контрацепции, и клиническую эффективность — число наступивших беременностей (учитывая погрешности при использовании метода). Поскольку данные об эффективности ритмических методов контрацепции, приведенные в табл. 1.1, были рассчитаны за несколько лет, показатели несколько завышены. Это связано с тем, что со временем возрастает опыт использования метода. Консультируя женщину или супружескую пару, врач должен обеспечить индивидуальный подход и сообщать обо всех доступных методах контрацепции, предоставляя возможность выбора.

II. Методы контрацепции

А. Пероральные контрацептивы представляют собой препараты стероидных гормонов. Они препятствуют наступлению беременности за счет подавления овуляции. Можно применять как эстрогены, так и прогестагены. Эти препараты часто комбинируют, поскольку по отдельности их приходится назначать в более высоких дозах, что значительно повышает риск межменструальных кровянистых выделений и других осложнений.

Комбинированные пероральные контрацептивы принимают в течение 21 сут, начиная в один из первых 5 дней менструального цикла. Противозачаточное действие пероральных контрацептивов обеспечивают в основном прогестагены. Они предотвращают овуляцию, изменяют состояние эндометрия и свойства шеечной слизи. Эстрогены же необходимы для укорочения менструальноподобной реакции. Кроме монофазных (содержащих прогестагены и эстрогены в соотношении 1:1) существуют двух- и трехфазные препараты. Они содержат гормоны в разных соотношениях (двухфазные — для 10 и 11 сут, а трехфазные — для каждых 7 сут приема). По сравнению с мононофазными пероральными контрацептивами общая доза гормонов в них меньше.

1. Влияние на организм. При приеме пероральных контрацептивов могут изменяться биохимические показатели крови, что затрудняет диагностику ряда заболеваний. Кроме этого пероральные контрацептивы могут непосредственно влиять на отдельные органы, что нередко служит основанием для отмены препарата.

а. Половые органы и молочные железы. Подавление овуляции снижает риск фолликулярных кист яичников. У монофазных пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов и трехфазных препаратов этот эффект менее выражен. Комбинированные пероральные контрацептивы вызывают преждевременную секреторную трансформацию эндометрия, что приводит к аменорее. Ранее применявшиеся комбинированные пероральные контрацептивы содержали высокие дозы гормонов и нередко ускоряли рост миомы матки. Современные препараты содержат менее 0,05 мг этинилэстрадиола и не оказывают такого действия. Вопрос о влиянии пероральных контрацептивов на развитие дисплазии и рака шейки матки остается спорным [4]. Установлено, что пероральные контрацептивы снижают риск доброкачественных новообразований молочной железы. Риск развития злокачественных новообразований молочной железы не зависит от приема пероральных контрацептивов, однако эти препараты могут ускорять рост уже имеющейся опухоли [4]. Прием комбинированных пероральных контрацептивов (в отличие от приема мини-пилей) подавляет лактацию и уменьшает содержание в молоке белков и жиров. Нагрубание молочных желез, часто наблюдающееся при приеме пероральных контрацептивов, обусловлено эстрогенным компонентом. Пероральные контрацептивы примерно в 2 раза снижают риск воспалительных заболеваний половых органов [5].

б. Эндокринные железы. Под действием эстрогенов повышается общее содержание транскортина и транстиретина в сыворотке. Функция коры надпочечников и щитовидной железы при этом не изменяется. Пероральные контрацептивы несколько снижают толерантность к глюкозе, но не повышают риск сахарного диабета. Если в анамнезе имеется диабет беременных, пероральные контрацептивы не противопоказаны. У больных сахарным диабетом использование пероральных контрацептивов допустимо только в отсутствие других противопоказаний и вредных привычек. При этом в течение первой недели приема необходимо ежедневно определять уровень глюкозы плазмы, а затем регулярно измерять уровень гликозилированного гемоглобина [6]. Лучше назначать пероральные контрацептивы со слабым андрогенным действием, например содержащие норгестимат и дезогестрел.

в. Другие органы. Под действием пероральных контрацептивов, вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы, изредка развивается артериальная гипертония. После отмены препарата АД обычно нормализуется (см. гл. 1, п. II.А.2.а.3). Возможны незначительное повышение содержания факторов VII, IX, X и фибриногена, а также преходящее повышение некоторых биохимических показателей функции печени. Холестаз при приеме пероральных контрацептивов встречается примерно так же часто, как и во время беременности. Длительный прием препаратов повышает риск некоторых опухолей печени (см. гл. 1, п. II.А.2.а.2.а). Также может наблюдаться хлоазма (гиперпигментация кожи лица в форме бабочки), которая иногда сохраняется после отмены препарата.

На фоне приема пероральных контрацептивов могут возникать депрессия, снижение полового влечения, тошнота, рвота и головная боль. Все это, вероятно, связано с действием препаратов на ЦНС.

2. Побочные эффекты пероральных контрацептивов наблюдаются достаточно часто, поэтому о них следует предупреждать каждую женщину. Среди побочных эффектов иногда встречаются серьезные, представляющие угрозу для жизни. Риск оценивают индивидуально.

а. Тяжелые побочные эффекты

1) Сосудистые осложнения

а) Тромбозы вен и ТЭЛА. При приеме пероральных контрацептивов, в зависимости от дозы препарата, в 3—6 раз возрастает риск ТЭЛА [7]. Как показали ретроспективные исследования, это в первую очередь связано с дозой эстрогенов в препарате. Длительность приема пероральных контрацептивов не влияет на риск сосудистых осложнений. Если доза превышает 0,035 мг, риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА значительно повышается [8, 9], а вскоре после отмены препарата — снижается. Это особенно заметно в случаях, когда отсутствуют другие факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Тромбоз поверхностных вен при приеме пероральных контрацептивов наблюдается редко.

б) Ранее считалось, что риск ишемического и геморрагического инсультов на фоне приема пероральных контрацептивов увеличивается в среднем в 2—3 раза [7, 10]. Однако недавние исследования показали, что прием пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов не повышает риска этой патологии у здоровых женщин [11, 12]. Сильная и стойкая головная боль служит показанием для отмены пероральных контрацептивов, поскольку может предшествовать нарушению мозгового кровообращения [13].

в) У женщин старше 35 лет, курящих или страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертонией либо гиперлипопротеидемией, прием пероральных контрацептивов повышает риск инфаркта миокарда. В исследованиях, проведенных в городах Уолнат-Крик [12] и Педжет Саунд [11], связи между приемом пероральных контрацептивов и инфарктом миокарда обнаружено не было. Считается, что у женщин старше 35 лет (не имеющих вышеперечисленных заболеваний) и у женщин моложе 35 лет прием пероральных контрацептивов не повышает риск инфаркта миокарда.

2) Опухоли

а) Опухоли печени. Установлена связь между приемом пероральных контрацептивов и возникновением аденомы печени [14]. Риск заболевания прямо пропорционален дозе эстрогенов и длительности приема пероральных контрацептивов. Опухоль обильно васкуляризована и опасна внутренними кровотечениями. Хотя аденома печени встречается крайне редко, у каждой женщины, принимающей пероральные контрацептивы, во время ежегодных осмотров следует обязательно пальпировать печень. При подозрении на аденому печени проводят КТ и МРТ. После отмены пероральных контрацептивов опухоль обычно регрессирует. Было высказано предположение о связи печеночноклеточного рака с приемом пероральных контрацептивов [15]. Однако риск заболевания невелик, поскольку у молодых женщин эта опухоль встречается крайне редко. Кроме того, с 60-х гг., когда в США начали применять пероральные контрацептивы, заболеваемость печеночноклеточным раком не повысилась.

б) Рак молочной железы. Влияние пероральных контрацептивов на заболеваемость раком молочной железы изучено наиболее подробно. В большинстве работ, в частности в обширном исследовании «Рак и стероидные гормоны» [16], было установлено, что пероральные контрацептивы не повышают риск рака молочной железы. Более того, гормональная контрацепция может даже снижать риск этого заболевания у женщин в постменопаузе — периоде, когда заболевание встречается более часто [21]. Однако появился ряд сообщений о том, что риск рака молочной железы при длительном приеме пероральных контрацептивов в детородном возрасте увеличивается [17—20]. Эти сообщения оказались достаточно противоречивы, поскольку повышенный риск заболевания обнаруживали у женщин в разных подгруппах (выделенных на основании возраста и ряда других характеристик).

в) Рак яичников и тела матки. Установлено, что, если принимать пероральные контрацептивы в течение года, относительный риск рака эндометрия снижается до 0,5, а рака яичников — до 0,6 [22, 23]. Подобные результаты отмечались практически во всех исследованиях. Риск рака яичников и тела матки начинает снижаться через 3—6 мес приема пероральных контрацептивов и продолжается по крайней мере в течение 15 лет после их отмены.

г) Рак шейки матки. Предполагается, что пероральные контрацептивы несколько повышают риск дисплазии и рака шейки матки [24]. Однако этот вопрос остается спорным, поскольку в большинстве исследований не учитывались важные факторы риска заболевания (большое количество половых партнеров, раннее начало половой жизни, курение). Тем не менее у принимающих пероральные контрацептивы ежегодно проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.

3) Артериальная гипертония. У большинства женщин АД повышается незначительно. Выраженное повышение АД встречается нечасто и, очевидно, связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы под влиянием эстрогенов. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, необходимо частое измерение АД, особенно в первые месяцы [3]. Уже существующая артериальная гипертония и курение на фоне приема пероральных контрацептивов повышают риск других сердечно-сосудистых заболеваний. Анамнестические указания на повышение АД во время беременности не считаются противопоказанием к гормональной контрацепции.

4) После отмены пероральных контрацептивов в 0,2—0,8% случаев наблюдается аменорея. В этом случае показано обследование, особенно если аменорея сопровождается галактореей.

б. Другие побочные эффекты включают межменструальные кровянистые выделения, тошноту, рвоту, увеличение веса.

1) В первые 3 мес приема пероральных контрацептивов нередко наблюдаются межменструальные кровянистые выделения. Если они возникают в первой половине менструального цикла, это связано с низким содержанием эстрогенов в препарате, а во второй половине цикла — с низким содержанием прогестагенов. Если выделения наблюдаются более трех месяцев, лучше сменить препарат. Поскольку межменструальные кровянистые выделения вызваны атрофией и децидуальноподобной трансформацией эндометрия, можно дополнительно назначить эстрогены (например, 0,02 мг этинилэстрадиола) в течение 1—3 менструальных циклов [25].

2) Тошнота и рвота обусловлены эстрогенами и обычно возникают в первые месяцы приема пероральных контрацептивов. В этом случае дозу эстрогенов уменьшают либо принимают пероральные контрацептивы в определенное время — за ужином или перед сном.

3) Увеличение веса. Причины — задержка жидкости под влиянием эстрогенов и прогестагенов, избыточное отложение жира в подкожной клетчатке под влиянием эстрогенов, а также повышение аппетита вследствие анаболического действия ряда прогестагенов. Для профилактики увеличения веса важны правильный подбор препарата, низкокалорийная диета и достаточная физическая активность. Потеря веса на фоне приема пероральных контрацептивов может наблюдаться так же часто.

3. Абсолютные противопоказания к назначению пероральных контрацептивов [1].

а. Тромбофлебит, ТЭЛА, геморрагический инсульт или ИБС в анамнезе.

б. Печеночная недостаточность.

в. Подозрение на эстрогензависимые новообразования (рак молочной железы, рак тела матки, аденома печени и др.).

г. Беременность.

д. Анамнестические указания на холестаз беременных.

4. Относительные противопоказания к назначению пероральных контрацептивов.

а. Артериальная гипертония.

б. Эпилепсия.

в. Сахарный диабет или диабет беременных.

г. Мигрень на фоне приема пероральных контрацептивов.

д. Возраст старше 35 лет в сочетании с такими факторами риска, как сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипопротеидемия или курение.

е. Предстоящая обширная операция.

ж. Гиперлипопротеидемия или инфаркт миокарда у близких родственников моложе 50 лет (родителей или родных братьев и сестер).

з. Маточные кровотечения неясной этиологии.

и. Серповидноклеточная анемия.

к. Хронический холецистит с частыми обострениями.

5. Выбор препарата

а. При назначении пероральных контрацептивов (см. гл. 1, пп. II.А.3—4) необходимо помнить следующее.

1) Лучше назначать препарат с низким содержанием эстрогенов, поскольку с этим компонентом связано большинство побочных эффектов.

2) Мини-пили менее эффективны, чем комбинированные пероральные контрацептивы.

б. Даже при наличии относительных противопоказаний женщине советуют выбрать другой метод контрацепции. Начинать следует с препарата, содержащего не более 0,035 мг этинилэстрадиола. Перед приемом пероральных контрацептивов женщине рекомендуют ознакомиться с инструкцией и напоминают, что при появлении головной боли, нарушений зрения, боли в ногах, животе или за грудиной ей следует немедленно обратиться к врачу. В отсутствие жалоб контрольный осмотр, включающий пальпацию молочных желез и живота, а также гинекологическое исследование, проводят через 3 мес. Обязательно измеряют АД и проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау. В дальнейшем контрольные осмотры проводят ежегодно.

в. Мини-пили — пероральные контрацептивы, содержащие только прогестагены. Их назначают, когда эстрогены, а следовательно и комбинированные пероральные контрацептивы, противопоказаны. Недостатки этих препаратов — высокий риск нарушений менструального цикла и более низкая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами. Тем не менее мини-пили — достаточно эффективный метод контрацепции, незаменимый для некоторых женщин.

Б. Другие гормональные контрацептивы

1. Норплант — подкожный имплантат, состоящий из 6 силиконовых капсул размером 34 ґ 2,4 мм каждая. Капсулы содержат левоноргестрел, который на протяжении 5 лет постепенно поступает в кровь (по 0,08 мг/сут). Капсулы имплантируют под кожу внутренней поверхности плеча и удаляют по истечении 5 лет. Эффективность Норпланта колеблется от 0,2 беременности на 100 женщин в течение первого до 1,1 беременности на 100 женщин в течение пятого года использования [26]. Норплант не содержит эстрогенов, поэтому его можно использовать при выраженном побочном действии комбинированных пероральных контрацептивов. Норплант идеально подходит для женщин, которые хотят добиться длительной контрацепции, но отказываются от стерилизации. Поскольку в первые месяцы использования Норпланта могут появляться межменструальные кровянистые выделения, головная боль и увеличение веса, женщину необходимо предупредить об этом и предостеречь от преждевременного удаления имплантата. Противопоказания к использованию Норпланта — прием противосудорожных средств (за исключением вальпроевой кислоты), подозрение на рак молочной железы. Перед назначением препарата следует исключить беременность. На фоне приема Норпланта возможно обострение таких заболеваний, как мигрень и угри.

2. Медроксипрогестерон — высокоэффективный прогестаген, разрешенный к применению в качестве контрацептива более чем в 90 странах мира, в том числе в США. Для контрацепции обычно назначают 150 мг в/м каждые 3 мес. Эффективность составляет 0,4 беременности на 100 женщин в течение года [27]. Необходимо предупредить женщину о побочных эффектах препарата. Наиболее распространенное из них — аменорея. Могут возникать межменструальные кровянистые выделения, что часто служит причиной отмены препарата. К побочным эффектам также относятся увеличение веса, головная боль и раздражительность. Противопоказания к назначению медроксипрогестерона — маточные кровотечения неясной этиологии. Перед назначением препарата следует исключить беременность. Исследование ВОЗ показало, что препарат не повышает риск рака молочной железы [21].

3. В настоящее время появляются новые гормональные контрацептивы (инъекционные и имплантаты). К ним относятся, например, инъекционные эстроген-прогестагенные контрацептивы длительного действия. Их преимущество — низкий риск межменструальных кровянистых выделений. Кроме этого разрабатываются биодеградирующие капсулы (гранулы) для имплантации, которые содержат прогестагены и обеспечивают контрацептивное действие в течение года, а также инъекционные контрацептивы в виде биодеградирующих прогестагенсодержащих микросфер, которые обеспечивают действие препарата на протяжении 3 мес [1].

В. Внутриматочная контрацепция. Механизм действия внутриматочных контрацептивов до конца не ясен. Они не влияют ни на овуляцию, ни на продукцию стероидных гормонов. Ранее считали, что внутриматочные контрацептивы нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Согласно исследованиям, они, вероятнее всего, действуют на более раннем этапе, нарушая передвижение яйцеклетки или сперматозоидов.

1. Эффективность внутриматочной контрацепции составляет в среднем 1—2 беременности на 100 женщин в течение года (по некоторым данным — от 0,5 до 3). Неэффективность обусловлена неправильным введением или незамеченным самопроизвольным изгнанием внутриматочных контрацептивов.

2. Осложнения. Самые серьезные осложнения — воспалительные заболевания половых органов (см. гл. 1, п. II.В.2.а). Иногда могут возникать схваткообразная боль внизу живота и маточное кровотечение, что требует удаления внутриматочных контрацептивов.

а. Воспалительные заболевания половых органов на фоне внутриматочной контрацепции возникают чаще, чем при использовании других методов и в отсутствие контрацепции. На основании данных Исследования здоровья женщин было подсчитано, что среди женщин, использующих внутриматочные контрацептивы, относительный риск воспалительных заболеваний половых органов у ведущих беспорядочную половую жизнь составляет 2,6, а у имеющих постоянного полового партнера — менее 1,8 [29]. Кроме того, риск воспалительных заболеваний половых органов временно повышается в первые месяцы использования внутриматочных контрацептивов (в связи с бактериальным обсеменением при введении), а затем постепенно снижается [30]. Воспалительные заболевания половых органов могут возникать на разных сроках после введения внутриматочных контрацептивов. Их возникновение на ранних сроках контрацепции можно предупредить с помощью профилактического назначения антибиотиков, например доксициклина, 200 мг внутрь за 1 ч до введения внутриматочных контрацептивов [31]. Воспалительные заболевания половых органов на фоне внутриматочных контрацептивов нередко связаны с инфекциями, передающимися половым путем.

Признаками воспалительных заболеваний половых органов могут быть лихорадка, боль внизу живота, его болезненность при пальпации, а также кровянистые выделения из половых путей. Женщину предупреждают, что при появлении таких симптомов она должна немедленно обратиться к врачу. При подтверждении диагноза исследуют отделяемое канала шейки матки и влагалища (мазки и посев) и начинают антимикробную терапию. Внутриматочные контрацептивы обычно удаляют. В тяжелых случаях больную госпитализируют.

б. Самопроизвольному изгнанию чаще подвергаются внутриматочные контрацептивы, не содержащие прогестерона или меди (в США их уже не выпускают). Обычно это происходит в течение первого года (1—10% случаев), чаще в первые 3 мес после введения [28]. Изгнание может произойти незаметно, поэтому после каждой менструации, а в первые 3 мес — чаще, женщина должна проверять, свисают ли из канала шейки матки нити внутриматочных контрацептивов.

в. Перфорация матки — редкое осложнение. Риск ее можно снизить, если перед введением внутриматочных контрацептивов определить положение матки с помощью бимануального исследования и зондирования, а во время введения контрацептива низвести шейку матки ко входу во влагалище пулевыми щипцами. Перфорация обычно протекает бессимптомно и обнаруживается только при исчезновении выводных нитей или наступлении беременности. Локализацию внутриматочных контрацептивов уточняют с помощью УЗИ или рентгенографии. Несмотря на то что при попадании внутриматочного контрацептива в брюшную полость риск кишечной непроходимости невелик, показано его хирургическое удаление. Удалить внутриматочные контрацептивы из брюшной полости можно во время кульдоскопии (если контрацептив находится за маткой) или лапаротомии.

3. Беременность. Если при использовании внутриматочных контрацептивов наступила беременность, женщину обязательно предупреждают о следующем.

а. Наступившая беременность чаще оказывается внематочной [28]. Это связано с тем, что внутриматочные контрацептивы лучше предохраняют от нормальной беременности, чем от внематочной. Риск же внематочной беременности при использовании внутриматочных контрацептивов не повышается.

б. Показано удаление внутриматочного контрацептива. Немедленное удаление снижает риск самопроизвольного аборта (с 50% приблизительно до 25%). Беременность при использовании внутриматочных контрацептивов сопровождается риском тяжелых инфекционных осложнений (чаще во II триместре беременности). Если при осмотре шейки матки нити внутриматочного контрацептива не видны и захватить их пинцетом в канале шейки матки не удается, беременность рекомендуется прервать.

4. Подбор внутриматочного контрацептива. В США используют два вида внутриматочных контрацептивов: Прогестасерт (содержит прогестерон) и Парагард (содержит медь). Петля Липпса с недавних пор изъята из торговой сети США.

а. Прогестасерт — это T-образный внутриматочный контрацептив, содержащий 38 мг прогестерона. Прогестерон постепенно поступает в кровь (по 0,065 мг/сут). Контрацептивное действие сохраняется около года. Эффективность составляет 2,9 беременности на 100 женщин в течение года. [28].

б. Парагард также имеет T-образную форму, стержень и плечики его обмотаны медной проволокой. Это один из самых эффективных внутриматочных контрацептивов. Его эффективность составляет 0,5 беременности на 100 женщин в течение года. Клинические испытания показали, что контрацептивное действие Парагарда может сохраняться на протяжении 8 лет, однако на основании рекомендации FDA срок использования ограничен 4 годами.

5. Введение внутриматочного контрацептива. Перед проведением процедуры получают письменное согласие женщины. Для этого фирмы-производители выпускают бланки с подробными сведениями о каждом внутриматочном контрацептиве. После ознакомления с информацией женщина подписывает бланк. Врач также расписывается и сохраняет бланк в ее медицинской карте. Методика введения внутриматочных контрацептивов описана на листках-вкладышах. Для удобства введения и снижения риска перфорации матки у каждого контрацептива существует специальный механизм. Общие правила введения внутриматочных контрацептивов следующие.

а. При бимануальном исследовании определяют положение матки, исключают беременность и воспалительные заболевания половых органов. Внутриматочный контрацептив можно ввести при любом положении матки, однако в случае нераспознанной ретрофлексии высок риск перфорации.

б. Обнажив шейку матки зеркалами, обрабатывают ее антисептическим раствором.

в. Перед наложением щипцов для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора лидокаина в переднюю губу шейки матки и по 5 мл раствора парацервикально с каждой стороны — на четырех и восьми часах. Захватив пулевыми щипцами переднюю губу шейки, с помощью зонда определяют длину и направление полости матки.

г. Следуя приложенной инструкции, в асептических условиях внутриматочный контрацептив помещают в специальный проводник.

д. Удерживая пулевые щипцы, вводят проводник через канал шейки в полость матки до ее дна.

е. Отпускают нити контрацептива и осторожно удаляют проводник.

ж. Обрезают нити контрацептива на расстоянии 2,5 см от наружного зева.

Использовать внутриматочную контрацепцию рекомендуется рожавшим. В этом случае контрацептив проще ввести, а самопроизвольное изгнание бывает реже. Кроме того, бесплодие вследствие воспалительных заболеваний половых органов не имеет столь трагических последствий, как у нерожавших. Женщине объясняют, что при кровотечении из половых путей или боли внизу живота она должна немедленно обратиться к врачу. При воспалительных заболеваниях половых органов, сильной боли или кровотечении контрацептив следует удалить.

6. Абсолютные противопоказания к введению внутриматочных контрацептивов.

а. Острые, в том числе недавнее обострение, или часто рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов.

б. Беременность. Лучше вводить внутриматочные контрацептивы во время менструации или в течение первых 2 нед менструального цикла. Если беременность исключена, контрацептив можно вводить в любой день менструального цикла.

7. Относительные противопоказания

а. Подозрение на злокачественные новообразования половых органов: кровотечения из половых путей, обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, окрашенных по Папаниколау.

б. Заболевания, передающиеся половым путем, недавние инфекционные осложнения аборта и послеродовой эндометрит, а также факторы риска воспалительных заболеваний половых органов: большое число половых партнеров или предрасположенность к инфекции (например, при сахарном диабете, лечении кортикостероидами).

в. Внематочная беременность в анамнезе.

г. Нарушения гемостаза или лечение антикоагулянтами.

8. Другие относительные противопоказания включают пороки сердца, деформацию полости матки (при миоме или пороках развития), тяжелую меноррагию, альгодисменорею и отсутствие беременности в анамнезе. Еще одно противопоказание — ВИЧ-инфекция. Существует предположение, хотя и малообоснованное, что при СПИДе повышается риск воспалительных заболеваний половых органов. Кроме того, при использовании внутриматочной контрацепции возможны обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения, что повышает риск заражения партнера ВИЧ-инфекцией [1].

Г. Барьерные методы

1. Влагалищная диафрагма и спермициды. Диафрагма представляет собой колпачок из тонкого латекса, окруженный плотным пружинящим кольцом, покрытым резиной. Ее надевают на шейку матки перед половым актом. Диафрагму вводят во влагалище в сжатом виде, там она расправляется, повторяя контуры стенок. Диаметр кольца составляет от 50 до 95 мм, поэтому диафрагму подбирают индивидуально. Поскольку диафрагма создает лишь механическое препятствие сперматозоидам, ее следует обрабатывать спермицидами, что значительно повышает эффективность контрацепции. Удаляют диафрагму не позднее чем через 24 ч после введения. Теоретическая эффективность составляет 3 беременности, а клиническая — 18 беременностей на 100 женщин в течение года. Использование диафрагмы обычно не вызывает тяжелых осложнений, хотя описаны случаи токсического шока, когда диафрагма оставалась во влагалище более 36 ч [32]. Диафрагма сдавливает мочеиспускательный канал и влияет на микрофлору влагалища. В связи с этим почти в 2 раза повышается риск инфекции мочевых путей [33, 34]. Показано, что спермициды не обладают тератогенным действием [35, 36].

а. Применение. При влагалищном исследовании врач определяет расстояние от заднего свода влагалища до задней поверхности лобкового симфиза и подбирает диафрагму максимального размера, которая может свободно поместиться между этими анатомическими точками. Затем женщина пробует самостоятельно ввести диафрагму, направляя ее кзади. Если направить диафрагму кпереди, шейка будет препятствовать введению. Введя диафрагму в задний свод, женщина подводит ее передний ободок под лобковый симфиз, а указательным пальцем проверяет, закрывает ли диафрагма шейку матки. Диафрагму можно вводить как задолго до полового акта, так и непосредственно перед ним. Удалять ее следует не ранее 6—8 ч после полового акта. Перед введением внутреннюю поверхность диафрагмы смазывают спермицидным кремом или гелем. Если в течение ближайших 6 ч возможны повторные половые акты, не удаляя диафрагмы, во влагалище вводят дополнительное количество спермицида. Женщину обучают самостоятельному введению и удалению диафрагмы.

б. Противопоказания. Относительные противопоказания — опущение влагалища, цисто- и уретроцеле. При токсическом шоке в анамнезе и рецидивирующей инфекции мочевых путей диафрагму лучше не использовать.

2. Шеечный колпачок. Шеечный колпачок имеет форму чаши. В США имеются в продаже колпачки только четырех размеров — диаметром от 22 до 31 мм. Поскольку колпачок должен плотно прилегать к шейке матки, найти подходящий размер бывает трудно. Техника введения колпачка непроста, обучение женщины обычно занимает не менее 1 ч. [37]. Частота беременностей у нерожавших примерно такая же, как при использовании диафрагмы, у рожавших — значительно выше.

а. Применение. Поскольку колпачок удерживается на шейке матки за счет присасывания, он должен быть точно подобран по размеру. Колпачок на одну треть заполняют спермицидным гелем или кремом и надевают на шейку матки за несколько часов до полового акта. Средство эффективно в течение 48 ч после введения. После полового акта проверяют положение колпачка и оставляют его на несколько часов (но не дольше 24). Чтобы удалить колпачок, надавливают на его край [1].

б. Использование колпачка невозможно в следующих случаях: не удается подобрать нужный размер, не получается правильно его вводить, имеется деформация шейки матки. Противопоказания включают токсический шок в анамнезе, рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов, аллергию на латекс и спермициды. Поскольку при использовании колпачка возможно изменение цитологической картины мазков с шейки матки, окрашенных по Папаниколау, у женщин, применяющих этот метод контрацепции, регулярно (не реже 1 раза в 3 мес) берут мазки с шейки матки.

3. Мужской презерватив. Теоретическая эффективность составляет 3, а клиническая — 12 беременностей на 100 женщин в течение года. Для повышения контрацептивного действия презерватив используют в сочетании со спермицидным кремом, гелем или пеной. В связи с ростом заболеваний, передающихся половым путем (в частности, ВИЧ-инфекции), в США этот метод контрацепции становится все более распространенным. Презерватив снижает риск гонореи, хламидийной инфекции, ВИЧ-инфекции, гепатита B и герпеса [38]. Для профилактики передачи вирусов не следует смазывать презерватив вазелином.

а. Применение

1) Презерватив надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции.

2) Сразу после эякуляции, но до снижения эрекции следует вывести половой член из влагалища, придерживая презерватив за ободок.

б. Недостатки метода — аллергия к латексу и снижение сексуального удовлетворения. В таких случаях рекомендуют другие методы контрацепции.

4. Женский презерватив изготавливают из полиуретана. На обоих его концах, один из которых заканчивается слепо, имеются гибкие полиуретановые кольца. Приблизительные размеры презерватива: диаметр — 8 см, длина — 17 см. Слепой конец вводят глубоко во влагалище. Эффективность женского презерватива такая же, как у других барьерных методов [2].

5. Контрацептивная пена. Благодаря распылению контрацептивная пена эффективнее, чем гель или крем. Среди спермицидов пена — единственная форма выпуска, которую можно использовать самостоятельно, не сочетая с другими методами контрацепции. Теоретическая эффективность составляет 2 беременности на 100 женщин в течение года, а клиническая — более 30.

а. Применение. Пену вводят во влагалище незадолго до полового акта. Перед употреблением флакон следует тщательно встряхнуть и проверить качество распыления. Аппликатор вводят глубоко во влагалище, затем продвигают обратно на 1—1,5 см и распыляют препарат. Спермициды вызывают нарушение подвижности и гибель сперматозоидов. В течение 6—8 ч после полового акта нельзя подмываться.

б. Недостатки метода. Сообщения о тератогенности спермицидов (при случайном использовании в ранние сроки беременности) [39] не подтвердились [35, 36]. Изредка наблюдаются аллергические реакции. Пена имеет неприятный вкус, что может помешать оральным половым сношениям.

6. Влагалищные свечи и пленки, содержащие спермициды, по эффективности подобны пене.

7. Контрацептивная губка — это полиуретановая губка, пропитанная ноноксинолом. Ее вводят во влагалище не ранее чем за 24 ч до полового сношения. Контрацептивный эффект обеспечивается за счет разрушения сперматозоидов ноноксинолом, механического препятствия для сперматозоидов, абсорбции спермы. Все губки имеют стандартный размер, индивидуального подбора не требуется. Поскольку эффективность сохраняется в течение суток, губку можно использовать в течение нескольких половых актов. Эффективность у нерожавших женщин примерно такая же, как при использовании других барьерных методов, а у рожавших — значительно ниже [2].

Д. Ритмические методы основаны на определении времени овуляции и ограничении половых сношений в этот период [40]. Для успешного использования ритмических методов требуются внимательность и опыт. Для некоторых пар может оказаться немаловажным, что эти методы одобрены Римской католической церковью.

1. Календарный метод. Вначале в течение 6—12 мес определяют продолжительность менструального цикла. Как известно, овуляция происходит за 12—16 дней до начала следующего менструального цикла, яйцеклетка живет 24 ч, а сперматозоид — 48 ч. Следовательно, начало фертильного периода можно определить, вычитая 18 сут (16 дней плюс 2 дня жизнеспособности сперматозоидов) из самого короткого менструального цикла, а конец периода — вычитая 11 дней (12 дней минус 1 день жизнеспособности яйцеклетки) из самого длинного менструального цикла. Например, при продолжительности менструального цикла 24—34 дня надо избегать половых сношений с 6-го дня менструального цикла (24 – 18 = 6) по 23-й день (34 – 11 = 23), то есть 17 дней. Теоретически этот период охватывает все дни, когда может наступить беременность, причем чем менее регулярен менструальный цикл, тем больше срок воздержания. Эффективность метода составляет около 40 беременностей на 100 женщин в течение года [41]. К недостаткам метода следует отнести длительный срок воздержания и низкую эффективность.

2. Измерение базальной температуры. Если менструальный цикл регулярен, динамика базальной температуры (температуры, измеряемой в прямой кишке утром в одно и то же время, до приема пищи) имеет вид двухфазной кривой. Сразу после овуляции базальная температура повышается на 0,3—0,5°C. Если она остается повышенной еще 3 сут, значит, овуляция действительно произошла и оставшийся период менструального цикла безопасный. Измерение базальной температуры можно использовать как самостоятельный метод контрацепции, но чаще его сочетают с другими.

3. Оценка шеечной слизи. Свойства шеечной слизи на протяжении менструального цикла меняются. До и после овуляции она густая и вязкая, а во время овуляции — водянистая, тягучая. Безопасный период определяют по прекращению овуляторных выделений. При изменении характера выделений (на фоне инфекции или местного применения лекарственных средств) возможны ошибки.

4. Симптотермальный метод сочетает в себе элементы вышеописанных ритмических методов. Женщине необходимо измерять базальную температуру и следить за характером шеечной слизи. От половых сношений воздерживаются с момента появления овуляторных выделений, а возобновляют их с 3-го дня после повышения базальной температуры или 4-го дня от пика овуляторных выделений. Овуляцию можно определять и по другим признакам: боли внизу живота, скудным кровянистым выделениям из половых путей, отеку вульвы и нагрубанию молочных желез. Характерно также размягчение и небольшое раскрытие шейки матки, смещение ее вглубь влагалища.

Е. Другие методы

1. Прерванный половой акт — давно известный, но ненадежный метод контрацепции. Клиническая эффективность составляет 18 беременностей на 100 женщин в течение года. Недостатки метода — предэякуляторный секрет часто содержит сперму, половой акт не всегда удается вовремя прервать. Кроме того, у одного или обоих партнеров часто возникает эмоциональный дискомфорт. Преимущества — бесплатность и доступность в любой ситуации.

2. Лактация также предохраняет от беременности. При регулярном естественном вскармливании лактационная аменорея может поддерживаться в течение двух лет после родов. Исследования, проведенные в Руанде, показали, что у 50% женщин в отсутствие лактации следующая беременность наступила в течение 4 мес после родов, а 50% женщин, у которых лактация имела место, не беременели более 18 мес после родов [42]. Несмотря на это, вряд ли можно рекомендовать естественное вскармливание как метод контрацепции.

Ж. Посткоитальная контрацепция включает различные методы предупреждения беременности, которые применяют после полового сношения.

1. Посткоитальное спринцевание — ненадежный метод. В шеечной слизи сперматозоиды могут появляться уже через 90 с после эякуляции.

2. Для гормональной посткоитальной контрацепции используют пероральные контрацептивы, содержащие комбинацию этинилэстрадиола с норгестрелом (либо левоноргестрелом). Общая доза этинилэстрадиола должна составлять 0,2 мг, норгестрела — 2,0 мг, а левоноргестрела — 1,0 мг. Дозу делят пополам и принимают с интервалом 12 ч не позднее 72 ч после полового акта. Эффективность метода достаточно высока [1].

3. Внутриматочные контрацептивы, содержащие медь, вводят не позднее 5 сут после полового акта. В качестве посткоитальной контрацепции после изнасилования внутриматочные контрацептивы применяют только в сочетании с профилактической антимикробной терапией, поскольку в этом случае высок риск воспалительных заболеваний половых органов [28].

III. Искусственный аборт

А. Определение и показания. Искусственный аборт — намеренное прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. В США с 1973 г. разрешены аборты во II триместре беременности [43]. Таким образом, искусственный аборт — это прерывание беременности сроком до 26 нед, произведенное по желанию женщины и в согласии с законом.

Искусственный аборт не всегда производят по медицинским и социальным показаниям (когда имеется угроза здоровью женщины или плода). Часто на этот шаг родителей толкает неспособность или нежелание брать на себя ответственность, связанную с вынашиванием и дальнейшим воспитанием ребенка. Абсолютные показания для искусственного аборта встречаются редко. Обычно это тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертония, особенно с поражением миокарда, сетчатки и почек, и тяжелая ХПН. Относительными показаниями для искусственного аборта могут служить тяжелое течение хронических болезней легких и неспецифического язвенного колита, а также рак молочной железы. Аборт также показан при некоторых психических расстройствах. На сегодняшний день большая часть искусственных абортов производится по относительным показаниям.

Б. Выбор метода зависит от срока беременности. Чем меньше срок, тем аборт безопаснее. Кроме того, учитывают противопоказания к тому или иному методу прерывания беременности.

1. Методы прерывания беременности: вакуум-аспирация, выскабливание полости матки, интравагинальное или интраамниальное введение различных средств. Гистеротомию как метод искусственного аборта практически не применяют из-за резкого повышения риска осложнений и гибели женщины. В Западной Европе для медикаментозного прерывания беременности используют мифепристон в сочетании с простагландинами. Кроме того, прерывание беременности возможно при использовании метотрексата в сочетании с простагландинами (метод находится в стадии клинических испытаний).

2. Решающий фактор для выбора метода прерывания беременности — ее срок. Вакуум-аспирацию можно использовать (в зависимости от опыта врача) до 15-й недели беременности. Применение этого метода в более поздние сроки повышает риск кровотечения и перфорации матки. На сроке 16—24 нед беременности применяют выскабливание полости матки. При достаточном опыте этот метод наиболее безопасен. Тем не менее некоторые авторы предпочитают другие методы, например интравагинальное введение простагландинов.

В. Для профилактики Rh-сенсибилизации всем женщинам с Rh-отрицательной кровью, не имеющим антирезусных антител, в течение 72 ч после аборта вводят анти-Rh₀(D)-иммуноглобулин в/м. Если срок беременности менее 12 нед, достаточно 0,05 мг препарата, в более поздние сроки дозу увеличивают до 0,3 мг.

IV. Стерилизация. Поскольку использование пероральных контрацептивов и внутриматочных контрацептивов сопряжено с осложнениями, многие замужние женщины, которые больше не хотят иметь детей, предпочитают стерилизацию. Ежегодно в США производится примерно 1 млн таких операций, из них около 60% — женщинам.

А. Для проведения стерилизации существуют строгие юридические ограничения, сформулированные в законах отдельных штатов. В 1979 г. правительство США приняло закон о стерилизации, в котором говорится следующее.

1. Человеку, которому предстоит стерилизация, должно быть не менее 21 года.

2. Он должен быть психически здоров.

3. С момента подписания документов до операции должно пройти не менее 30 сут. Если после получения согласия женщины на стерилизацию происходят преждевременные роды или требуется хирургическое вмешательство, допускается сокращение срока (минимум до 72 ч).

4. Запрещается получать согласие во время родов или в случае, когда женщина хочет прервать беременность.

Б. Методы стерилизации

1. Стерилизация женщины. Практически все методы стерилизации заключаются в искусственном нарушении проходимости маточных труб. Стерилизацию можно производить сразу после родов или позже. Наиболее распространенный метод — перевязка маточных труб по методу Помероя (пересечение маточных труб между двумя лигатурами). При некоторых гинекологических заболеваниях и нежелании иметь детей производят экстирпацию матки.

С просьбой о восстановлении фертильности обращаются до 20% женщин, перенесших стерилизацию [44]. Операция возможна только в 20—30% случаев, из которых способность к деторождению реально удается восстановить лишь у 51—73% вновь оперированных [45].

2. Стерилизация мужчины. 40% всех стерилизаций в США производят мужчинам. Операцию проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией. Через небольшие разрезы кожи мошонки с обеих сторон выделяют семявыносящие протоки и накладывают по две лигатуры на каждый. Затем пересекают протоки между лигатурами, а концы культей коагулируют. Летальных исходов не отмечено, осложнения редки, самое частое из них — гематома. Метод эффективен более чем в 99% случаев. Восстановить фертильность после операции возможно, но лучше, чтобы мужчина считал стерилизацию необратимой.

V. Подбор метода контрацепции осуществляют индивидуально. Основные критерии для выбора метода — безопасность и эффективность. Например, если велик риск заболеваний, передающихся половым путем, независимо от выбранного метода контрацепции его рекомендуют сочетать с использованием презервативов.

А. Безопасность оценивают на основании степени риска осложнений и летальности, связанных как с самим методом, так и с последствиями нежелательной беременности (если метод оказался неэффективен). Правильная оценка показаний и противопоказаний может значительно снизить риск осложнений при использовании пероральных контрацептивов и внутриматочных контрацептивов. Применение барьерных методов контрацепции редко сопровождается осложнениями, однако в связи с меньшей надежностью этих методов возрастает риск других осложнений — связанных с беременностью и абортом.

Б. Эффективность метода в основном зависит от его правильного использования. Пероральные контрацептивы, если их принимать без ошибок, предохраняют от беременности почти в 100% случаев. Однако из-за погрешностей при приеме препарата эффективность пероральных контрацептивов может даже оказаться ниже, чем при правильном использовании барьерных методов. Давая рекомендации, всегда необходимо учитывать удобство метода. Например, если партнеры не смогут всегда правильно пользоваться барьерными методами или пероральными контрацептивами, лучше рекомендовать внутриматочные контрацептивы.

В. Стерилизация — метод выбора для супружеских пар, которые больше не желают иметь детей. Тем, кто выбирает стерилизацию, напоминают о необратимости этой операции. Хотя восстановление фертильности возможно, такие вмешательства дороги и часто неэффективны. Кроме того, при любой операции, даже небольшой, существует риск летального исхода.

Литература

1. Hatcher R. A. et al. Contraceptive Technology (16th ed.). New York: Irvington, 1994.

2. Trussell J. et al. Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other barrier methods. Fam. Plann. Perspect. 26:66, 1994.

3. Sullivan J. M., Lobo R. A. Considerations for contraception in women with cardiovascular disorders. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:2006, 1993.

4. Herbst A. L., Berek J. S. Impact of contraception on gynecologic cancers. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:1980, 1993.

5. McGregor J. A., Hammill H. A. Contraception and sexually transmitted diseases: Interactions and opportunities. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:2033, 1993.

6. Mestman J. H., Schmidt-Sarosi C. Diabetes mellitus and fertility control: Contraception management issues. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:2012, 1993.

7. Vessey M. et al. A long-term follow-up study of women using different methods of contraception: An interim report. J. Biosoc. Sci. 8:373, 1976.

8. Comp P. C., Zacur H. A. Contraceptive choices in women with coagulation disorders. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:1990, 1993.

9. Porter J. B. et al. Oral contraceptives and nonfatal cardiovascular disease. Obstet. Gynecol. 66:1, 1985.

10. Royal College of General Practitioners. Oral Contraceptive Study: Incidence of arterial disease among oral contraceptive users. J. R. Coll. Gen. Pract. 33:75, 1983.

11. Porter J. B., Hershel J., Walker A. M. Mortality among oral contraceptive users. Obstet. Gynecol. 70:29, 1987.

12. Ramcharan S. et al. The Walnut Creek Contraceptive Drug Study: A prospective study of the side effects of oral contraceptives. J. Reprod. Med. 25:360, 1980.

13. Mattson R. H., Rebar R. W. Contraceptive methods for women with neurologic disorders. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:2027, 1993.

14. Edmondson H. A., Henderson B., Benton B. Liver cell adenomas associated with the use of oral contraceptives. N. Engl. J. Med. 294:470, 1976.

15. Neuberger J. et al. Oral contraceptives and hepatocellular carcinoma. Br. Med. J. 292:1355, 1986.

16. Cancer and Steroid Hormone Study, CDC and NICHD. Oral contraceptive use and the risk of breast cancer. N. Engl. J. Med. 315:405, 1986.

17. Kay C. R., Hannaford P. C. Breast cancer and the pill: A further report from the Royal College of General Practitioners' oral contraceptive study. Br. J. Cancer 58:675, 1988.

18. Miller D. R. et al. Breast cancer before age 45 and oral contraceptive use: New findings. Am. J. Epidemiol. 129:269, 1989.

19. Stadel B. V. et al. Oral contraceptives and premenopausal breast cancer in nulliparous women. Contraception 38:287, 1988.

20. Thomas D. B. Oral contraceptives and breast cancer: Review of the epidemiologic literature. Contraception 43:597, 1991.

21. World Health Organization Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Breast cancer and depot-medroxyprogesterone acetate: A multinational study. Lancet 338:834, 1991.

22. Cancer and Steroid Hormone Study, CDC and NICHD. Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. J.A.M.A. 257:796, 1987.

23. Cancer and Steroid Hormone Study, CDC and NICHD. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral contraceptive use. N. Engl. J. Med. 316:650, 1987.

24. Schlesselman J. J. Cancer of the breast and reproductive tract in relation to the use of oral contraceptives. Contraception 40:1, 1989.

25. Speroff L., Glass R. H., Kase N. G. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (4th ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1989.

26. Sivin I. International experience with Norplant and Norplant-2 contraceptives. Stud. Fam. Plann. 19:81, 1988.

27. Kaunitz A. M. Injectable contraceptives. Clin. Obstet. Gynecol. 32:356, 1989.

28. Osathanondh R. Conception control. In K. J. Ryan, R. Berkowitz, R. L. Barbieri (eds.), Kistner's Gynecology. Chicago: Year Book, 1990.

29. Lee N. C. et al. Type of intrauterine device and the risk of pelvic inflammatory disease revisited: New results from the Women's Health Study. Obstet. Gynecol. 72:1, 1988.

30. Lee N. C. et al. Type of intrauterine device and the risk of pelvic inflammatory disease. Obstet. Gynecol. 62:1, 1983.

31. Grimes D. A. Whither the intrauterine device? Clin. Obstet. Gynecol. 32:369, 1989.

32. Lee R., Dillon M. P., Bashler E. Barrier contraceptives and toxic shock syndrome (letter to the editor). Lancet 2:21, 1982.

33. Fihn S. D. et al. Association between diaphragm use and urinary tract infection. J.A.M.A. 254:240, 1985.

34. Hooten T. M. et al. Escherichia coli bacteriuria and contraceptive method. J.A.M.A. 265:64, 1991.

35. Louik C. et al. Maternal exposure to spermicides in relation to certain birth defects. N. Engl. J. Med. 317:474, 1987.

36. Einarson T. R. et al. Maternal spermicide use and adverse reproductive outcome: A meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 162:655, 1990.

37. Connell E. B. Barrier contraceptives. Clin. Obstet. Gynecol. 32:377, 1989.

38. Gates W., Stone K. M. Family planning, sexually transmitted diseases, and contraceptives choice: A literature update. Fam. Plann. Perspect. 24:75, 1992.

39. Jick H. et al. Vaginal spermicides and congenital disorders. J.A.MA. 245:1329, 1981.

40. Queenen J. T. et al. (eds.). Natural family planning: Current knowledge and new strategies for the 1990s. Am. J. Obstet. Gynecol. 165:1977, 1991.

41. Laing J. G. Natural family planning in the Philippines. Stud. Fam. Plann. 15:49, 1984.

42. Bonte M., Van Balen H. Prolonged lactation and family spacing in Rwanda. J. Biosoc. Sci. 1:97, 1969.

43. Roe v. Wade, 93 United States Supreme Court 705 (1973).

44. Boring C. C. Rochat R. W., Becerra J. Sterilization regret in Puerto Rican women. Fertil. Steril. 49:973, 1988.

45. King T. M., Zabin L. S. Sterilization: Efficacy, safety, regret and reversal. Female Patient (Suppl.) 1:3, 1981.

Дополнительная литература

46. Harlap S., Kost K., Forrest J. D. Preventing Pregnancy, Protecting Health: A New Look at Birth Control Choices in the United States. New York: The Alan Guttmacher Institute, 1991.

47. Inman W. H. et al. Thromboembolic disease and the steroidal content of oral contraceptives: A report to the Committee on Safety of Drugs. Br. Med. J. 2:203, 1970.

48. Mauck C. K. et al. (eds.). Barrier Contraceptives. New York: Wiley-Liss, 1994.

49. Population Information Program. IUDs—A new look. Popul. Rep. Series B, 13, no. 5, March 1988.

50. Shoupe D., Haseltine F. P. Contraception. New York: Springer-Verlag, 1993.

51. Speroff L., Darney P. D. A Clinical Guide for Contraception. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.

52. Trussell J. et al. Contraceptive failure in the United States: An update. Stud. Fam. Plann. 21:51, 1990.

53. Vessey M. P., Lawless M., Yeates D. Oral contraceptives and stroke: Findings in a large prospective study. B.M.J. 289:630, 1984.

54. Wingo P. A. et al. Age-specific differences in the relationship between oral contraceptives and breast cancer. Obstet. Gynecol. 78:161, 1991.