Глава 10. Беременность и инфекционные болезни
С. Коэн, Э. Гольдштейн
I. Антимикробная терапия во время беременности. При назначении беременным антимикробных средств учитывают возможность их токсического действия на плод. Кроме того, поскольку у беременных возрастают ОЦК, почечный кровоток и СКФ, дозы препаратов несколько увеличивают [1, 2]. Перед началом лечения проводят микроскопию мазка и посев материала (выделение чистой культуры с определением чувствительности возбудителя к антимикробным средствам). Если идентификация возбудителя затруднена, антимикробные средства подбирают эмпирически, с учетом наиболее вероятных возбудителей.
А. Микрофлора влагалища. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Многие из них при определенных условиях могут приобретать вирулентные свойства и вызывать заболевания. Однако обнаружение патогенной микрофлоры не всегда служит признаком патологического процесса. Во время беременности микрофлора влагалища не изменяется.
1. Часто встречающиеся микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis*, Enterococcus faecalis*, Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides fragilis*, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.
2. Редко встречающиеся микроорганизмы: Staphylococcus aureus*, Streptococcus spp.*, Clostridium perfringens*, Candida spp., Escherichia coli*, Proteus spp.*, Klebsiella spp.*, Gardnerella vaginalis, Actinomyces spp. и Mobiluncus spp.
Звездочкой отмечены возбудители, которые при определенных условиях вызывают тяжелую инфекцию.
3. Патогенные микроорганизмы: Pseudomonas spp., Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Haemophilus aphrophilus.
Б. Влияние отдельных антимикробных средств на мать и плод (см. табл. 10.1).
1. Пенициллины безвредны для матери и плода [1, 2].
2. Применение цефалоспоринов во время беременности также безопасно.
3. Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его назначают в сочетании с циластатином, ингибитором почечной дегидропептидазы, разрушающей антибиотик. Данные об использовании препарата во время беременности ограничены. Несмотря на то что при экспериментальных исследованиях действия имипенема на плод не отмечалось, назначать препарат беременным не рекомендуется.
4. Азтреонам относится к группе монобактамов. Препарат действует исключительно на аэробные грамотрицательные палочки, безопасен для беременных. Азтреонам можно использовать при аллергии к другим бета-лактамным антибиотикам.
5. Тетрациклины беременным противопоказаны. При парентеральном введении в III триместре беременности препараты этой группы могут вызвать у беременной острую жировую дистрофию печени и острый панкреатит. При приеме внутрь тетрациклины нарушают формирование костей и зубов у плода [1].
6. Сульфаниламиды могут проникать через плаценту. На ранних сроках беременности это не опасно. На поздних сроках сульфаниламиды противопоказаны, поскольку вызывают желтуху и билирубиновую энцефалопатию у новорожденного (за счет связывания с альбуминами сыворотки и вытеснения билирубина) [1].
7. Хлорамфеникол. Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром [1].
8. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. При туберкулезе у беременных стрептомицин назначают только в ситуациях, когда противопоказаны изониазид, этамбутол и рифампицин [1, 3].
9. Макролиды — эритромицин, кларитромицин и азитромицин. Эритромицин не токсичен для матери и плода. Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин, как показали экспериментальные исследования, токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. Азитромицин не оказывает токсического влияния на плод [4].
10. Клиндамицин безопасен для матери и плода [1].
11. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию [1].
12. Ванкомицин не токсичен для матери и плода. Препарат назначают внутрь и в/в.
13. Фторхинолоны. Ципрофлоксацин и офлоксацин во время беременности и лактации противопоказаны.
14. Метронидазол беременным не рекомендуется [1].
15. Изониазид используют для лечения активных форм туберкулеза. Препарат не токсичен для матери и плода. Профилактическое лечение изониазидом беременным не назначают, так как при этом повышается риск лекарственного гепатита в послеродовом периоде [3].
16. Рифампицин и этамбутол. Достоверных данных о неблагоприятном влиянии этих препаратов на мать и плод пока нет. Однако имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема рифампицина. В связи с этим этамбутол считается более безопасным [3].
17. Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям [6, 7].
18. Пентамидин беременным назначают с осторожностью, поскольку метаболизм препарата малоизучен.
19. Ацикловир. Показаний относительно назначения этого препарата при беременности не выработано. Хотя в экспериментальных исследованиях не было отмечено выраженных побочных эффектов, ацикловир назначают только в крайних случаях, например при диссеминированной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса или varicella-zoster [1, 8].
20. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие — угнетение кроветворения. Возможности канцерогенного и тератогенного действия препарата пока не изучены. Исследования показали, что зидовудин снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ [9].
В. Причины неэффективности антимикробной терапии
1. Причины, обусловленные действиями врача или больной
а. Диагностические ошибки.
б. Позднее начало лечения.
в. Короткий курс лечения.
г. Неправильный выбор препарата, его дозы или пути введения (у беременных дозы препаратов увеличивают, поскольку повышен объем распределения лекарственных средств).
д. Неправильный выбор или несоблюдение схемы лечения.
2. Причины, обусловленные препаратом
а. Препарат не проникает в очаг инфекции.
3. Причины, обусловленные возбудителем
а. Устойчивость возбудителя к препарату.
б. Латентная инфекция.
в. Вторичная инфекция.
4. Причины, обусловленные особенностями организма больной
а. Наличие недиагностированной инфекции, вызванной другим микроорганизмом.
б. Быстрая инактивация препарата (например, ацетилирование изониазида).
в. Невозможность хирургической обработки очага инфекции.
г. Снижение иммунитета (вследствие заболеваний или иммуносупрессивной терапии).
II. Клеточный и гуморальный иммунитет во время беременности
У беременных наблюдается избирательное подавление клеточного и гуморального иммунитета. Это обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери к элементам фетоплацентарного комплекса и, по-видимому, не влияет на инфекционную заболеваемость [10]. В III триместре беременности возрастает предрасположенность беременных к отдельным инфекциям.
А. Вирусные инфекции. Такие заболевания, как полиомиелит, гепатиты A и B, грипп и натуральная оспа, у беременных протекают особенно тяжело. Во время беременности повышен риск первичного заражения герпесом половых органов, диссеминированной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза.
Б. Бактериальные инфекции. У беременных повышен риск заболевания при контакте с больными брюшным тифом, гонореей, а также инфекциями, вызванными Listeria monocytogenes и Streptococcus pneumoniae. Кроме того, у беременных чаще встречается гематогенный туберкулез.
В. Грибковые инфекции. При заражении кокцидиоидозом у беременных повышен риск диссеминации инфекции.
Г. Протозойные инфекции — амебиаз, лямблиоз и токсоплазмоз — у беременных протекают в тяжелой форме. Кроме этого при беременности повышаются риск и тяжесть осложнений малярии.
III. Вирусные инфекции
А. Грипп — острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным путем. Вследствие высокой заразности, а также изменчивости антигенной структуры вируса грипп поражает большие группы населения. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой [11—13].
1. Диагностика
а. Через 1—2 сут после заражения появляются недомогание, головная боль, лихорадка, миалгия и кашель с болью за грудиной.
б. При аускультации в нижних отделах легких выслушиваются хрипы.
в. При рентгенографии грудной клетки в ткани легких обнаруживают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию.
г. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают незначительное количество бактерий, лимфоцитов и макрофагов.
д. Диагноз подтверждают при обнаружении вируса гриппа в эпителии верхних дыхательных путей с помощью методов иммунофлюоресценции.
е. Проводят посев смывов и мазков из носа и зева.
ж. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента в сыворотке определяют нарастание титра специфических антител.
2. Прогноз. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникать осложнения, угрожающие жизни.
а. Мать. Наиболее серьезные осложнения — гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония (стафилококковая или вызванная грамотрицательными энтеробактериями) — могут заканчиваться летально. При осложнениях гриппа беременность в 25—50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом.
б. Плод. Вирус гриппа может проникать через плаценту. При тяжелой форме гриппа нередки преждевременные роды или самопроизвольный аборт. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена.
3. Лечение и профилактика
а. Блокировать начальную стадию репликации вируса гриппа A удается с помощью амантадина. Лечение начинают как можно раньше после контакта с больным или появления симптомов заболевания. Известно, что амантадин проникает в грудное молоко. Кроме того, экспериментально показано, что в дозе, превышающей терапевтическую, этот препарат оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие [1]. Таким образом, беременным амантадин назначают лишь в самых крайних случаях.
б. Если грипп протекает в тяжелой форме, показана госпитализация.
в. При вторичной бактериальной пневмонии сразу назначают нафциллин в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения или гентамицином. После идентификации возбудителя подбирают соответствующие антимикробные средства.
г. При сахарном диабете, а также заболеваниях сердца и легких беременным показана иммунизация противогриппозной вакциной. Вакцина содержит инактивированные вирусы и безопасна для плода (см. табл. 10.2).
Б. Корь — высокозаразное заболевание, поражающее преимущественно детей. Пик заболеваемости приходится на весну [13, 14]. В США благодаря вакцинации к 1983 г. заболеваемость снизилась с 200 000—400 000 до 1500 случаев в год. В 1989 г., возможно из-за неэффективности вакцинации, заболеваемость возросла до 14 000 случаев в год. В 1993 г. в США зарегистрировано всего лишь 300 случаев кори.
1. Диагностика
а. Патогномоничный симптом, возникающий в конце инкубационного периода и в продромальном периоде, — пятна Коплика (мелкие беловатые пятна на слизистой щек напротив коренных зубов, похожие на крупинки поваренной соли). На слизистой твердого и мягкого неба могут наблюдаться мелкие ярко-красные пятна — коревая энантема.
б. Начало заболевания сопровождается насморком, кашлем, кератоконъюнктивитом и лихорадкой.
в. Затем появляется сливающаяся пятнисто-папулезная сыпь.
г. Сыпь вначале появляется на лице, затем распространяется на туловище и конечности. Исчезновение сыпи происходит в том же порядке.
д. У иммунизированных лиц заболевание протекает легко, с незначительными катаральными явлениями, единичными пятнами Коплика и слабо выраженной сыпью.
е. Вирус кори обнаруживают в мокроте и отделяемом из носа и носоглотки с помощью методов иммунофлюоресценции или выделения в культуре клеток.
ж. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента определяют нарастание титра специфических антител в сыворотке. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз.
2. Прогноз
а. Мать. Возможны самопроизвольный аборт и преждевременные роды.
б. Плод. Вирус кори проникает через плаценту, и ребенок обычно рождается с характерной сыпью на коже и на слизистой рта. Данные о риске врожденных пороков у детей, матери которых во время беременности перенесли корь, противоречивы. В большинстве исследований повышения риска врожденных пороков не наблюдалось [13].
3. Лечение
а. Назначают постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и отхаркивающие средства, ингаляции.
б. Если после контакта прошло не более 6 сут, вводят иммуноглобулин для в/м введения, 0,5 мл/кг однократно.
в. Вторичную бактериальную пневмонию лечат антимикробными средствами (см. табл. 10.3).
4. Профилактика
а. Иммуноглобулин для в/м введения (в дозе 0,25 мл/кг однократно) назначают беременным, не имеющим иммунитета к кори, после контакта с больными корью, а также новорожденным, чьи матери больны корью.
б. Вакцинация беременным противопоказана (см. табл. 10.2). Небеременным, ранее не болевшим корью, а также не имеющим противокоревых антител, проводят иммунизацию противокоревой вакциной, 2 дозы с интервалом в 1 мес, не менее чем за 30 сут до наступления беременности.
в. Если иммунизация проводилась давно, до зачатия женщине проводят ревакцинацию противокоревой вакциной (2 дозы).
В. Краснуха — высокозаразное заболевание, обычно наблюдается у детей и подростков. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20% женщин детородного возраста отсутствуют [15, 16].
1. Диагностика
а. По истечении инкубационного периода (11—24 сут) появляются лихорадка, кашель, конъюнктивит, головная боль, артралгия и миалгия.
б. Типичный ранний симптом — увеличение заушных, затылочных и шейных лимфоузлов. У взрослых часто развивается вирусный артрит.
в. Пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице, затем на туловище и конечностях. Исчезает сыпь в той же последовательности — сверху вниз.
г. Длительность заболевания от нескольких суток до двух недель.
д. Вирус краснухи можно обнаружить в крови, моче, кале и отделяемом из носоглотки.
е. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента определяют нарастание титра специфических антител в сыворотке. В настоящее время для серодиагностики также используют твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) и латекс-агглютинацию.
2. Прогноз
а. Мать. Заболеваемость и течение краснухи такие же, как вне беременности. Смертельные исходы — редкость. Риск самопроизвольного аборта и гибели плода повышается в 2—4 раза.
б. Плод. Вирус краснухи проникает через плаценту. При внутриутробном заражении развивается врожденная краснуха. При заражении в I триместре беременности риск пороков развития и гибели плода достигает 10—34%, при заражении в поздние сроки беременности он ниже. Фетальный синдром краснухи проявляется катарактой, слепотой, врожденными пороками сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз клапана легочной артерии). Кроме этого у ребенка могут наблюдаться глухота, умственная отсталость, детский церебральный паралич, гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, энцефалит и расщелина неба.
3. Лечение
а. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначают парацетамол.
б. При заражении в I и во II триместрах беременности показано ее прерывание. За 1993 г. Центром по контролю заболеваемости США зарегистрировано всего 7 случаев врожденной краснухи.
в. Методы пренатальной диагностики врожденной краснухи пока не получили широкого распространения.
4. Профилактика. Девочкам препубертатного возраста и небеременным детородного возраста, у которых не обнаружены специфические антитела, показана иммунизация вакциной против краснухи. В течение трех месяцев после вакцинации женщинам необходимо предохраняться от беременности, хотя не описано ни одного случая врожденной краснухи при случайной иммунизация беременных или контактах беременных с недавно вакцинированными детьми (см. табл. 10.2).
Г. Эпидемический паротит — высокозаразное вирусное заболевание, поражающее детей и молодых людей [13, 14].
1. Диагностика
а. По истечении инкубационного периода (2—3 нед) появляются недомогание, лихорадка, миалгия и головная боль.
б. Типичный симптом — увеличение околоушных желез.
в. У женщин могут развиться оофорит и мастит.
г. Диагноз подтверждают при обнаружении специфических IgM с помощью методов иммунофлюоресценции. Диагностическое значение также имеет четырехкратное увеличение титра специфических антител, обнаруженное с помощью реакции связывания комплемента.
2. Прогноз
а. Мать. Заболеваемость и риск осложнений — мастита, оофорита и энцефалита — такие же, как среди населения в целом. В I триместре беременности высок риск самопроизвольного аборта.
б. Плод. Эпидемический паротит не повышает риска врожденных пороков. Имеющиеся сообщения о связи между эпидемическим паротитом у беременных и фиброэластозом эндокарда у плода пока не подтверждены.
3. Лечение
а. Этиотропного лечения не существует. Назначают постельный режим, диету, жаропонижающие средства.
б. Пассивная иммунизация иммуноглобулином против эпидемического паротита в большинстве случаев неэффективна.
4. Профилактика. Небеременным, не болевшим эпидемическим паротитом, показана иммунизация. Используют вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (см. табл. 10.2).
Д. Полиомиелит у беременных в настоящее время встречается редко. До начала вакцинации против полиомиелита беременные болели им чаще и тяжелее, чем небеременные [18]. Вероятно, это связано с гормональными изменениями во время беременности и более частыми контактами беременных с маленькими детьми.
1. Диагностика
а. В предпаралитической стадии заболевания появляются лихорадка, головная боль, тошнота, насморк и фарингит, в паралитической стадии — гиперестезия, миалгия и периферические параличи.
б. Вирус полиомиелита можно обнаружить в кале, сыворотке и СМЖ.
в. Через 2—4 нед от начала заболевания повышается титр специфических антител в сыворотке. Для их определения используют реакции нейтрализации и связывания комплемента.
2. Прогноз
а. Мать. До начала иммунизации заболеваемость и летальность среди беременных были выше, чем среди небеременных. Полиомиелит повышает риск самопроизвольного аборта.
б. Плод. Внутриутробное заражение проявляется внутриутробной задержкой развития и параличами у новорожденного. Ранняя детская смертность при этом заболевании достигает 25%. Полиомиелит не повышает риска врожденных пороков.
3. Лечение
а. Чтобы предотвратить распространение инфекции, больных женщин и детей изолируют от окружающих.
б. В паралитической стадии заболевания проводят симптоматическое лечение, направленное на профилактику мышечных контрактур. При нарастании паралича дыхательных мышц может потребоваться ИВЛ.
4. Профилактика. Плановую иммунизацию проводят в детском возрасте. Для экстренной иммунизации, например в связи с поездкой в эндемический район, однократно вводят живую полиомиелитную вакцину (если нет возможности провести иммунизацию инактивированной полиомиелитной вакциной). Для ревакцинации используют инактивированную полиомиелитную вакцину, поскольку живая изредка вызывает полиомиелит у взрослых (см. табл. 10.2).
Е. Коксаки-вирусная инфекция. Вирусы Коксаки групп A и B вызывают целый ряд заболеваний, которые, как правило, заканчиваются самостоятельно [18].
1. Диагностика
а. Инфекция, вызванная вирусами Коксаки группы A, почти не отличается от риновирусной инфекции. Она проявляется герпангиной, лимфонодулярным фарингитом и ринофарингитом. Вирусы Коксаки группы B вызывают эпидемическую миалгию (плевродинию). Так называемый асептический менингит могут вызывать вирусы обеих групп.
б. Вирусы Коксаки можно обнаружить в кале и отделяемом из зева, однако вирусологическое исследование проводят редко.
в. Серологическую диагностику — определение титра специфических антител с помощью реакций нейтрализации и связывания комплемента — применяют только во время эпидемий. Диагноз подтверждают при повышении титра антител в 4 и более раз.
2. Прогноз
а. Мать. Коксаки-вирусная инфекция, как правило, заканчивается самостоятельно. Случаев летального исхода и самопроизвольного аборта не отмечено.
б. Плод. Вирусы Коксаки группы A не оказывают влияния на плод. Вирусы Коксаки группы B, напротив, могут вызывать миокардит, энцефалит и гибель плода. Среди пороков развития плода при внутриутробном заражении вирусами Коксаки группы B чаще всего встречается тетрада Фалло. Однако непосредственная связь врожденных пороков с заражением вирусами Коксаки группы B точно не установлена.
3. Лечение симптоматическое. У новорожденных инфекция обычно заканчивается полным выздоровлением.
4. Профилактика. Вакцина не разработана.
Ж. Ветряная оспа. Это высокозаразное заболевание поражает главным образом детей, но встречается и у взрослых [17, 19, 20]. Возбудитель — вирус varicella-zoster.
1. Диагностика
а. Продромальный период проявляется лихорадкой и недомоганием. Затем появляется везикулезно-папулезная сыпь. Иногда заболевание осложняется ветряночной пневмонией. У взрослых ветряночная пневмония наблюдается в 20% случаев ветряной оспы.
б. Диагноз ставят по клинической картине. Кроме этого методами световой микроскопии и иммунофлюоресценции исследуют содержимое везикул и слущенный эпителий трахеи и бронхов. Диагноз подтверждают при обнаружении внутриядерных включений и антигенов вируса varicella-zoster. Для вирусологического исследования берут содержимое везикул. Титр специфических антител в сыворотке нарастает через 2—4 нед от начала заболевания.
2. Прогноз
а. Мать. При неосложненной ветряной оспе преждевременных родов и самопроизвольных абортов не отмечено. При развитии ветряночной пневмонии и присоединении вторичной инфекции летальность достигает 41%.
б. Плод. Вирус varicella-zoster проникает через плаценту. Если беременная заболела менее чем за 10 сут до родов, у плода могут развиться тяжелые поражения. Летальность среди новорожденных в этом случае достигает 34%. Если заболевание возникло в I триместре беременности, у 4,9% новорожденных отмечаются врожденные пороки — атрофия конечностей, рубцы на коже, рудиментарные пальцы, атрофия коры головного мозга, а также параличи и судорожный синдром. При заражении в более поздние сроки беременности тяжесть поражения плода нарастает.
3. Лечение
а. Для снятия зуда используют каламиновые примочки. При нагноении везикул назначают мазь с бацитрацином.
б. Ветряночную пневмонию лечат так же, как и гриппозную.
в. В тяжелых случаях при пневмонии назначают ацикловир, 30 мг/кг/сут в/в [8, 17, 19, 20].
4. Профилактика. Вакцинацию беременным не проводят. Женщинам детородного возраста с низким уровнем специфических антител в сыворотке и детям, страдающим лейкозами, показана иммунизация вакциной против вируса varicella-zoster. Беременным, имевшим контакт с больным ветряной оспой, вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster. Если мать заболела ветряной оспой менее чем за 5 сут до родов, материнские антитела не передаются плоду. В этом случае новорожденным также вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster. Этот препарат показан также детям, матери которых заболели ветряной оспой в течение 2 сут после родов. В обоих случаях ребенка изолируют от матери до тех пор, пока не минует опасность заражения.
З. Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус — представитель семейства герпесвирусов. Антитела к нему имеются у 50—60% женщин детородного возраста [21, 22]. У 5% беременных вирус находят в моче. В III триместре беременности вирус часто обнаруживают в шеечной слизи. Среди женщин, выделяющих вирус, большинство моложе 30 лет. Установлено, что дети с врожденной цитомегаловирусной инфекцией чаще рождаются у женщин именно этой возрастной группы [21, 22].
1. Диагностика
а. Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз. Характерны субфебрильная температура, недомогание, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. У взрослых цитомегаловирусная инфекция обычно протекает бессимптомно.
б. При лабораторных исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, атипичные лимфоциты и изменение биохимических показателей функции печени. Проба Пауля—Буннелля отрицательна.
в. Для вирусологического исследования берут кровь, слюну, мочу и шеечную слизь. Поскольку выделение вируса возможно и при носительстве, диагноз первичной цитомегаловирусной инфекции устанавливают только при нарастании титра специфических антител в сыворотке.
2. Прогноз
а. Мать. Цитомегаловирусная инфекция обычно заканчивается самостоятельно и не повышает риск преждевременных родов и самопроизвольного аборта.
б. Плод. Заражение плода возможно как внутриутробно, так и во время родов. Риск внутриутробного заражения составляет от 0,2 до 2,5%. При этом в 10% случаев наблюдаются микроцефалия, умственная отсталость, хориоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия. Возможна гибель плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция иногда протекает бессимптомно, однако в дальнейшем у 5—20% детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения [21].
3. Лечение симптоматическое. Действие ганцикловира, который широко применяют при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности неизвестно [21]. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обладает канцерогенными свойствами. Иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов. Эффективность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана [23].
4. Профилактика. Разработка живой вакцины находится в стадии клинических испытаний. Пренатальную диагностику врожденной цитомегаловирусной инфекции проводят с помощью серологического исследования околоплодных вод. Мнения по поводу прерывания беременности при обнаружении врожденной цитомегаловирусной инфекции разноречивы [24].
И. Натуральная оспа относится к особо опасным инфекциям. В связи с тем что с 1977 г. заболевание ликвидировано, вакцинация не требуется.
К. Вирусные гепатиты (гепатиты A, B и C) — самая частая причина желтухи у беременных [25, 26]. Инкубационный период гепатита A — 15—45 сут. Механизм передачи фекально-оральный, вирус не проникает через плаценту. Инкубационный период гепатита B — 30—180 сут. Вирус передается через кровь, слюну, грудное молоко и сперму. Заражение плода возможно как внутриутробно, так и во время родов. Риск заражения плода повышается, если мать заразилась в поздние сроки беременности. При вирусоносительстве и заболевании женщины в ранние сроки беременности ребенок заражается редко. Возбудитель гепатита C — РНК-содержащий вирус. Заболевание передается так же, как гепатит B, и сопровождается длительной виремией [27—30]. Инкубационный период длится в среднем 50 сут. Риск внутриутробного заражения зависит от выраженности виремии [28, 30] и составляет 6% [29, 30].
1. Диагностика
а. Клинические проявления гепатита A и гепатита B сходны — развиваются потеря аппетита, тошнота и недомогание. При гепатите A чаще наблюдается лихорадка. У 20% больных гепатитом B в продромальном периоде наблюдается артралгия.
б. В первые недели от начала заболевания увеличивается печень. Появляются желтуха и боль в правом подреберье, иногда — зуд.
в. При гепатите A состояние больной начинает улучшаться быстро, уже с появлением желтухи. При гепатите B все симптомы сохраняются дольше.
г. Вследствие поражения клеток печени в сыворотке резко повышается активность аминотрансфераз и ЛДГ. Значительно возрастает уровень билирубина. Активность щелочной фосфатазы повышается незначительно.
д. Диагноз гепатита A устанавливают при обнаружении IgM к вирусу гепатита A или после выделения вируса из кала. Диагноз гепатита B устанавливают при обнаружении в сыворотке HBsAg, HBeAg, антител к HBcAg. Диагноз гепатита C устанавливают после обнаружения антител к вирусу гепатита C с помощью иммуноферментного анализа или радиоиммунохимического анализа с переносом на твердую подложку.
2. Прогноз
а. Мать. Вирусные гепатиты повышают риск преждевременных родов. В развитых странах связи между тяжестью заболевания и беременностью не установлено. В развивающихся странах вирусные гепатиты у беременных протекают тяжелее, чем у небеременных.
б. Плод. Риск внутриутробного заражения гепатитом B зависит от времени заболевания матери: при заражении в III триместре беременности он составляет 75%, а при заражении в I триместре — всего 10%. Таким образом, гепатит чаще наблюдается у новорожденных, чьи матери заразились им в конце беременности. Гепатит B не влияет на риск врожденных пороков. Риск внутриутробного заражения гепатитом C не зависит от времени заражения матери.
3. Лечение
а. Лечение включает диету и постельный режим.
б. Если в сыворотке матери обнаружен HBsAg (особенно если женщина заразилась во второй половине беременности), новорожденному вводят иммуноглобулин и вакцину против гепатита B. Вакцину вводят сразу после рождения и через 1 и 6 мес.
4. Профилактика
а. Для профилактики гепатита A применяют иммуноглобулин для в/м введения, 0,02 мл/кг однократно, но не более 2 мл.
б. Для профилактики гепатита B применяют иммуноглобулин для в/м введения, 0,04 мл/кг, но не более 4 мл или иммуноглобулин против гепатита B, 0,05—0,07 мл/кг. Препарат вводят дважды: первый раз в течение 7 сут после контакта, второй — через 25—30 сут.
в. Женщинам, в том числе беременным, у которых высок риск заражения гепатитом B, показана вакцинация.
г. Методы профилактики и лечения гепатита C не разработаны.
Л. Бешенство — вирусное заболевание, при котором поражается ЦНС. Человеку вирус передается через слюну зараженных животных, чаще собак [11]. Заражение человека обычно происходит при укусе или ослюнении раны. В редких случаях возможен аэрозольный механизм заражения, например при посещении пещер, заселенных летучими мышами, которые больны бешенством. Инкубационный период составляет от 10 сут до года. Поскольку заболевание всегда заканчивается смертью, особенно важную роль играет его профилактика.
1. За домашними кошками и собаками, у которых на момент укуса не было симптомов бешенства, наблюдают в течение 10 сут. Если животное не заболевает, профилактику не проводят. В случае заболевания и гибели животного его головной мозг исследуют на наличие вируса. Диагноз подтверждают при выделении вируса бешенства в культуре клеток, а также при нахождении телец Негри в клетках мозга. Пострадавшей вводят антирабический иммуноглобулин, 20 МЕ/кг (половиной дозы обкалывают место укуса, остальное вводят в/м) и антирабическую диплоидноклеточную вакцину, 1 мл в/м. Первую дозу вакцины вводят одновременно с антирабическим иммуноглобулином, остальные — на 3, 7, 14 и 28-е сутки. Через 2—3 нед после введения последней дозы проводят пробу на противовирусные антитела. Если антител не обнаруживают, проводят повторную иммунизацию.
2. В случаях, если животное вероятнее всего заражено или его не удалось поймать либо укус нанесен диким животным — скунсом, енотом или лисой, — показана неотложная иммунизация. Пассивную иммунизацию проводят антирабическим иммуноглобулином, активную — антирабической диплоидноклеточной вакциной.
М. ВИЧ-инфекция. Возбудитель относится к семейству ретровирусов. Чаще всего заражаются гомосексуалисты, инъекционные наркоманы, больные гемофилией и лица, имевшие половой контакт с ВИЧ-инфицированными. В последние годы значительно возросло число случаев передачи ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных половых контактах, а среди ВИЧ-инфицированных увеличилось количество женщин детородного возраста. ВИЧ вызывает тяжелый иммунодефицит, сопровождающийся развитием оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. В связи с тем что после заражения клинические проявления возникают не сразу, всем женщинам из группы высокого риска заболевания показано определение антител к ВИЧ.
1. Диагностика
а. Развитие оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований на фоне нарушения клеточного иммунитета (без установленной причины иммунодефицита) указывает на наличие ВИЧ-инфекции.
б. Изменяется соотношение лимфоцитов CD4 и CD8 (за счет снижения первых).
в. Для определения антител к ВИЧ используют твердофазный иммуноферментный анализ, методы иммунофлюоресценции и иммунохимический анализ с переносом на твердую подложку. Для массовых обследований используют твердофазный иммуноферментный анализ, а для подтверждения диагноза — два последних метода (в первую очередь иммунохимический анализ с переносом на твердую подложку). Иногда возможны ложные результаты. Ложноотрицательные результаты можно исключить путем определения РНК ВИЧ с помощью ПЦР (этот метод пока широко не применяется).
2. Прогноз
а. Мать. Течение ВИЧ-инфекции у беременных не имеет отличительных особенностей.
б. Плод. Риск заражения плода колеблется от 7 до 71% [31]. К факторам риска внутриутробного заражения относятся выраженная виремия (высокое содержание в сыворотке антигена p24), количество лимфоцитов CD8 выше 180 мкл–1, количество лимфоцитов CD4 ниже 60 мкл–1, плацентит. В отсутствие этих факторов риск заражения плода не превышает 7%. Известно, что при СПИДе риск заражения плода выше, чем при бессимптомной ВИЧ-инфекции [31]. Передача вируса возможна через грудное молоко. Пока неизвестно, приводит ли ВИЧ-инфекция у беременной к порокам развития плода.
3. Лечение и профилактика
а. ВИЧ-инфицированных женщин на протяжении всей беременности лечат зидовудином. Это снижает риск заражения плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин вводят в/в.
б. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных. При пневмоцистной пневмонии назначают ТМП/СМК, несмотря на риск тератогенного действия препарата.
в. Медперсонал должен соблюдать меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированных.
г. Естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.
д. Специфическая профилактика не разработана.
Н. Парвовирусная инфекция. Возбудитель — парвовирус B19. Это ДНК-содержащий вирус, который вызывает инфекционную эритему (пятую болезнь), артропатии и хроническую гемолитическую анемию с апластическими кризами [34, 35]. Передается воздушно-капельным путем. Инкубационный период 4—14 сут, иногда — до 20 сут. В 50—60% случаев заболевание рецидивирует.
1. Диагностика
а. У детей на лице наблюдается сыпь, напоминающая след от пощечины.
б. Обнаружение специфических IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа указывает на острую инфекцию. Специфические IgG появляются на 7-е сутки заболевания и сохраняются в течение нескольких лет.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на течение парвовирусной инфекции.
б. Плод. Парвовирусная инфекция может привести к водянке плода. Гибель плода наблюдается в 5—20% случаев, обычно на сроке 10—20 нед беременности. Вызывает ли парвовирус пороки развития плода, пока не установлено.
3. Тактика ведения
а. У беременных, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией, исследуют сыворотку на специфические антитела. Отсутствие антител позволяет исключить острую инфекцию.
б. При острой парвовирусной инфекции показано УЗИ и определение альфа-фетопротеина.
4. Профилактика
а. Вакцина не разработана.
б. Использовать иммуноглобулин для в/м введения для профилактики парвовирусной инфекции не рекомендуется. Исключают контакт беременной с зараженными. Особенно заразны больные с апластическими кризами.
О. Папилломавирусная инфекция. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Заражение приводит к развитию остроконечных кондилом и, вероятно, играет роль в патогенезе дисплазии и рака шейки матки [2, 36].
1. Диагностика
а. На наружных половых органах и шейке матки обнаруживают остроконечные кондиломы.
б. На шейке матки после обработки ее раствором уксусной кислоты обнаруживают блестящие белые пятна с нечеткими контурами и бугристой поверхностью.
2. Прогноз
а. Мать. При беременности повышается риск возникновения и обострения папилломавирусной инфекции. С помощью анализа ДНК обнаружено, что во время беременности активируется репликация вируса. Кондиломы могут увеличиваться в размерах до такой степени, что вызывают обструкцию родовых путей [2].
б. Плод. Возможно заражение плода с развитием папилломатоза гортани.
3. Лечение
а. В связи с риском неблагоприятного действия на плод местное применение подофиллина, фторурацила и блеомицина противопоказано.
б. Кондиломы обрабатывают трихлоруксусной кислотой. Также используют криотерапию, электрокоагуляцию и лазерную терапию.
в. Последние исследования показали, что введение в пораженные участки интерферона альфа не влияет на эффективность электрокоагуляции и лазерной терапии.
4. Профилактика. Папилломавирусная инфекция не служит показанием для кесарева сечения, поскольку риск папилломатоза гортани у новорожденного невелик.
IV. Инфекции половых органов
А. Герпес половых органов. Возбудителем чаще всего служит вирус простого герпеса типа 2. В 15% случаев заболевание обусловлено вирусом простого герпеса типа 1 [37, 38]. Оба вируса передаются контактным путем. Анамнестические указания на герпес имеются у 5% беременных. Серологические исследования показали, что антитела к вирусу простого герпеса типа 2 обнаруживаются у 20% населения [38].
1. Диагностика
а. Заболевание проявляется высыпанием на коже и слизистой половых органов болезненных зудящих пузырьков различного диаметра. Через 2—3 сут пузырьки вскрываются с образованием болезненных эрозий.
б. Общие проявления включают недомогание, субфебрильную температуру и паховый лимфаденит. Осложнения — гепатит и герпетический энцефалит — наблюдаются редко.
в. Заболевание заканчивается самостоятельно через 7—10 сут, часто наблюдаются рецидивы.
г. При первичном заражении беременная может выделять вирус в течение 8—100 сут, при рецидивах — 6—40 сут. Рецидив инфекции может проявляться только выделением вируса в течение 1—2 сут. Клинические проявления в этом случае отсутствуют [38].
д. Герпес половых органов можно заподозрить при появлении характерных высыпаний. Диагноз подтверждают при обнаружении в соскобах гигантских многоядерных клеток и внутриядерных включений (при окраске мазков по методу Цанка или Папаниколау). Для идентификации вируса применяют методы иммунофлюоресценции и выделение в культуре клеток. Серологические пробы пока широко не используют.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов. При первичном заражении во время беременности высок риск преждевременных родов и самопроизвольного аборта. При рецидивах герпеса эти осложнения наблюдаются значительно реже. Летальные исходы редки и обычно связаны с развитием герпетического энцефалита.
б. Плод. При заражении во время беременности 50%, а при рецидивах — 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. При генерализации инфекции высок риск тяжелых неврологических осложнений и гибели новорожденного. При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдается характерная сыпь, а также микроцефалия, энцефалит, хориоретинит и атрофия головного мозга. Молниеносное течение инфекции с летальным исходом встречается редко.
3. Лечение. Вне беременности для лечения герпеса половых органов применяют ацикловир. Он уменьшает продолжительность как первичной инфекции, так и ее рецидивов. При рецидивах препарат назначают в дозе 200 мг внутрь 2—5 раз в сутки. Беременным ацикловир назначают только при диссеминированной инфекции [8, 38].
4. Профилактика
а. При осмотре беременных в III триместре и рожениц обязательно проверяют, нет ли характерных высыпаний на половых органах. При первичной инфекции еженедельно проводят вирусологическое исследование шеечной и влагалищной слизи, поскольку вирус в этом случае выделяется очень долго [38]. При рецидивах инфекции это исследование обычно не требуется. Беременных со свежими высыпаниями родоразрешают путем кесарева сечения. При этом, если излитие околоплодных вод уже произошло, безводный промежуток не должен превышать 6—12 ч [8, 38]. Вирусологическое исследование околоплодных вод для решения вопроса о методе родоразрешения в настоящее время не используют.
б. После родов ребенка изолируют до выздоровления матери.
в. Для исключения инфекции новорожденного наблюдают в течение 12—14 сут.
г. Если нельзя исключить заражение ребенка в родах, у новорожденного проводят исследование мочи и кала, а также отделяемого из глаз и зева. При обнаружении вируса ребенку назначают ацикловир и тщательно наблюдают.
Б. Сифилис. В последнее время в США ежегодно диагностируется около 25 000 случаев первичного и вторичного сифилиса. Большинство заболевших — люди молодого возраста [39]. Treponema pallidum, возбудитель сифилиса, легко проникает через плаценту.
1. Диагностика
а. Основное клиническое проявление первичного сифилиса — твердый шанкр. Он представляет собой безболезненный инфильтрат, который быстро изъязвляется, а через 3—6 нед — заживает. Обычно твердый шанкр располагается на слизистой влагалища или шейки матки. Возможна экстрагенитальная локализация — на слизистой рта или в перианальной области. У беременных первичный сифилис встречается редко.
б. Вторичный сифилис обычно возникает спустя 2—12 нед после образования твердого шанкра. Он проявляется разнообразной сыпью (пятнистой, папулезной, пустулезной, буллезной), которая может локализоваться на коже ладоней и подошв. Возникает увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура. Позже появляются широкие кондиломы в области половых органов и алопеция. Самое частое проявление вторичного сифилиса у беременных — широкие кондиломы.
в. При подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (реакция VDRL — Veneral Disease Research Laboratory) и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR — rapid plasma reagin). Поскольку эти исследования иногда дают ложноположительные результаты, их чаще используют для массовых обследований. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.
г. Каждый год в США диагностируется около 1500 случаев врожденного сифилиса. Диагноз обычно ставят в течение первых недель жизни ребенка. Наиболее частые проявления — сыпь (как при вторичном сифилисе), остит носовых костей (седловидная деформация носа), поражение длинных трубчатых костей (периостит и остеохондрит), гепатоспленомегалия, выступающий лоб, верхние резцы с выемкой по свободному краю, большие коренные зубы в виде тутовой ягоды, нейросенсорная глухота и поражение ЦНС.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.
б. Плод. В отсутствие лечения 25% беременностей заканчиваются гибелью плода, еще в 25—30% случаев новорожденные погибают вскоре после родов, а у 40% выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 нед после рождения.
3. Лечение
а. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин (см. табл. 10.3).
б. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15—30 сут — при третичном. Тетрациклины беременным противопоказаны (см. табл. 10.3).
в. Для оценки эффективности лечения используют нетрепонемные тесты. Если титр антител не снижается, лечение повторяют.
г. Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.
4. Профилактика. Всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.
В. Гонорея. Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae — передается половым путем. В США заболеваемость гонореей составляет около 400 000 случаев в год. Основной источник инфекции — бессимптомные носители (как мужчины, так и женщины) [2, 40].
1. Диагностика
а. У 80% женщин гонорея протекает бессимптомно. У остальных наблюдаются лихорадка, боль внизу живота, болезненность при мочеиспускании и выделения из влагалища. Редко встречающийся гонококковый сепсис проявляется папулезной и пустулезной сыпью, мигрирующей болью в суставах, тендовагинитом и гнойным моноартритом.
б. Исследуют отделяемое из влагалища и шейки матки. Диагноз ставят при обнаружении в мазке, окрашенном по Граму, грамотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно. Для подтверждения диагноза используют посев отделяемого на среду Тайера—Мартина. В отделяемом из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища и материале, полученном в результате посева, возбудителя также удается обнаружить с помощью анализа ДНК. Этот метод одновременно позволяет идентифицировать Chlamydia trachomatis.
в. При сепсисе гонококки можно обнаружить также в крови, синовиальной жидкости (при гнойном артрите), мазках из зева, прямой кишки, в отделяемом пустул.
2. Прогноз
а. Мать. Хроническая гонорея может обостряться сразу после родов. При этом высок риск гонококкового сепсиса. У женщин, заразившихся в последние 20 нед беременности или после родов, высок риск гонококкового артрита. При острой гонорее повышен риск преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Хроническая гонорея повышает риск внематочной беременности.
б. Плод. Заражение плода происходит внутриутробно или во время родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом у новорожденного и хориоамнионитом. Заражение во время родов может приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и вульвовагиниту.
3. Лечение
а. Беременным с гонококковым уретритом, эндоцервицитом, проктитом или фарингитом назначают цефтриаксон, 250 мг в/м однократно (см. табл. 10.3). Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, дополнительно назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут.
б. При гонококковом сепсисе назначают цефтриаксон, 1 г в/в или в/м 1 раз в сутки в течение 7—10 сут (см. табл. 10.3).
в. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам назначают спектиномицин. Необходимо помнить, что этот препарат может оказывать ототоксическое действие на плод.
г. Новорожденным для профилактики гонококкового конъюнктивита назначают эритромицин местно. Если заболевание вызвано штаммом, продуцирующим пенициллиназу, рекомендуется использовать 1% раствор нитрата серебра.
д. Через 5—7 сут после окончания лечения проводят повторные посевы.
4. Профилактика
а. При первичном обследовании беременной обязательно проводят посев отделяемого из шейки матки на Neisseria gonorrhoeae. Женщинам из группы высокого риска в конце III триместра беременности назначают повторные посевы.
б. Проводят лечение половых партнеров.
в. Противогонококковая вакцина находится в стадии разработки.
Г. Стрептококковая инфекция. Наиболее распространенные возбудители перинатальных инфекций — Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae [41—43]. В прошлом большинство случаев послеродового сепсиса были обусловлены Streptococcus pyogenes. В последнее время наиболее частой причиной инфекций как у новорожденных, особенно недоношенных, так и у их матерей стал Streptococcus agalactiae, который входит в состав нормальной микрофлоры влагалища у 5—25% беременных.
1. Диагностика
а. Стрептококковую инфекцию следует заподозрить при преждевременном излитии околоплодных вод, инфицированном аборте, эндометрите, хориоамнионите или пельвиоперитоните.
б. Диагноз подтверждают при обнаружении Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae в посевах крови или отделяемого из половых путей.
2. Прогноз
а. Мать. В отсутствие лечения послеродовых инфекций, вызванных Streptococcus pyogenes, прогноз неблагоприятный. Велик риск летального исхода. Лечение пенициллинами значительно улучшает прогноз. Инфекции, вызванные Streptococcus agalactiae, менее опасны и, как правило, заканчиваются самостоятельно. Мертворождение и инфицированный аборт наблюдаются редко. Риск тяжелой инфекции повышается при длительном безводном промежутке.
б. Плод. 25% детей от матерей—носительниц Streptococcus agalactiae рождаются зараженными. Заражение происходит обычно в конце беременности или в родах [41, 42]. Самые частые осложнения стрептококковой инфекции у новорожденных — сепсис и менингит. Стрептококковая пневмония — основная причина ранней детской смертности среди недоношенных.
3. Лечение
а. При послеродовом сепсисе назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина парентерально (см. табл. 10.3).
б. Новорожденным при стрептококковой инфекции также назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина.
4. Профилактика. Streptococcus pyogenes передается контактным путем. Профилактика заключается в соблюдении правил асептики в родах. По данным некоторых исследований [43, 44], назначение ампициллина роженице предупреждает заражение новорожденного Streptococcus agalactiae. К недостаткам профилактического назначения ампициллина следует отнести необходимость предварительного бактериологического исследования и аллергические реакции на препарат.
Д. Хламидийную инфекцию вызывает Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит, который передается половым путем. У взрослых Chlamydia trachomatis вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит, воспалительные заболевания половых органов и конъюнктивит, у новорожденных — конъюнктивит с включениями, пневмонию, острый средний отит и вульвовагинит [45, 46]. Хламидии выделяют из половых путей у 5% беременных, у 25% небеременных женщин, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью.
1. Диагностика
а. Хламидийная инфекция половых органов обычно протекает бессимптомно. Реже наблюдается цервицит с выделениями из половых путей.
б. При исследовании мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Граму, внутриклеточные микроорганизмы обнаружить не удается, в препарате видны только нейтрофилы.
в. Диагноз подтверждают при исследовании мазков, окрашенных по Гимзе. При этом в цитоплазме клеток видны характерные базофильные включения. Выделение хламидий в культуре клеток (например, McCoy) — более надежный способ диагностики. Для обнаружения внутриклеточных форм хламидий используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке. Информативность этого исследования повышается при использовании моноклональных антител.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на заболеваемость и течение хламидийной инфекции. Влияет ли хламидийная инфекция на беременность, не установлено.
б. Плод. Заражение может произойти как внутриутробно, так и в родах. В 20—50% случаев у новорожденных развивается конъюнктивит с включениями, в 10—20% — пневмония. Реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит. Заболевания обычно протекают легко и заканчиваются самостоятельно.
3. Лечение
а. Лечение назначают беременным с клиническими проявлениями хламидийной инфекции. Эффективность профилактики у носителей не доказана.
б. Лечение также назначают женщинам, половые партнеры которых страдают негонококковым уретритом.
в. Назначают эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14—21 сут или 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Тетрациклины беременным противопоказаны [5, 45].
4. После любых случайных половых контактов профилактически назначают антимикробные средства.
V. Другие инфекции, представляющие опасность во время беременности
А. Токсоплазмоз — широко распространенная протозойная инфекция [7, 47—49]. Возбудитель — Toxoplasma gondii. Окончательный хозяин паразита — кошки — выделяют с испражнениями ооцисты, которые длительно сохраняются в почве. В организме промежуточных хозяев — травоядных и плотоядных животных — образуются тканевые цисты. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами — при употреблении немытых овощей либо непосредственно от кошек. Возможна трансплацентарная передача инфекции.
1. Диагностика
а. В большинстве случаев токсоплазмоз проявляется только генерализованной лимфаденопатией.
б. В тяжелых случаях заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз и кроме увеличения лимфоузлов сопровождается лихорадкой, миалгией, фарингитом, пятнистой сыпью, мигрирующей артралгией и гепатоспленомегалией.
в. Наиболее опасное осложнение — менингоэнцефалит. Чаще он наблюдается у больных с иммунодефицитом. Изредка развивается хориоретинит. Иногда токсоплазмоз напоминает вирусную пневмонию.
г. Диагноз подтверждают при обнаружении возбудителя в тканях либо биологических жидкостях, или восьмикратном повышении титров IgM и IgG в реакциях Сейбина—Фельдмана, или методами иммунофлюоресценции. Для подтверждения диагноза острого токсоплазмоза достаточно определить повышение титра специфических IgM [47]. Токсоплазмы можно выделить в культуре клеток или биологическим методом (при заражении мышей).
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на заболеваемость и течение токсоплазмоза. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10—15%. Если женщина заболевает до беременности, такие осложнения крайне редки.
б. Плод. Риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение, тем ниже риск заболевания и больше выраженность его проявлений. Так, при заражении матери в III триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 65%, при этом у 90% новорожденных заболевание протекает бессимптомно. При заражении же в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза всего 25%, однако заболевание гораздо чаще протекает в тяжелой форме. Если же женщина заразилась токсоплазмозом до беременности, то врожденный токсоплазмоз у ее будущего ребенка вообще маловероятен: в литературе описан всего один такой случай [49]. При внутриутробном заражении токсоплазмозом возможны гибель плода и преждевременные роды. Среди ранних проявлений врожденного токсоплазмоза следует отметить внутриутробную задержку развития, микроцефалию, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалию, хориоретинит, гепатоспленомегалию, желтуху и тромбоцитопению. Поздние проявления — задержка психического развития и эпилептические припадки. Лечение беременной снижает риск врожденного токсоплазмоза на 60% [49].
3. Лечение
а. При латентном токсоплазмозе (положительные результаты серологических проб в отсутствие клинических проявлений) лечение не проводят.
б. При остром токсоплазмозе назначают пириметамин — один или в сочетании с сульфадиазином (см. табл. 10.3). В I и во II триместрах пириметамин противопоказан, поэтому сульфадиазин назначают в сочетании с эритромицином. В I триместре беременности вместо пириметамина также можно назначить спирамицин. Если беременность планируется прервать, пириметамин и сульфадиазин можно назначать на любом сроке.
в. Хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности.
4. Профилактика токсоплазмоза заключается в соблюдении правил личной гигиены. Беременным следует избегать контакта с кошками, мыть руки после контакта с сырым мясом и землей. Мясо нужно подвергать тщательной термической обработке. Для ранней диагностики токсоплазмоза у беременных проводят серологические исследования [50]. При первом обращении беременной к врачу исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствие специфических IgM и IgG обследование повторяют на 10—12-й и 20—22-й неделе беременности [49, 50].
Б. Малярия — протозойная инфекция, характеризующаяся высокими уровнями заболеваемости и летальности в развивающихся странах [7, 51]. Наиболее опасную форму заболевания вызывает Plasmodium falciparum. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, протекает менее тяжело.
1. Диагностика
а. Заболевание проявляется приступами лихорадки с потрясающим ознобом, головной болью и миалгией. При длительном течении заболевания наблюдается спленомегалия.
б. В анамнезе обычно есть указания на пребывание в эндемических районах.
в. Поскольку малярия передается через кровь, в США к группе риска заболевания относят инъекционных наркоманов.
г. Диагноз подтверждают при обнаружении паразитов в крови.
д. В межприступном периоде заболевание диагностируют при выявлении высокого титра специфических антител методом непрямой иммунофлюоресценции.
2. Прогноз. После перенесенной малярии формируется иммунитет, который при переезде из эндемического района исчезает в течение 1—2 лет.
а. Мать. Малярия у беременных протекает тяжелее, чем у небеременных. При заражении в I триместре беременности повышается риск гибели плода, самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
б. Плод. У беременных, не имеющих иммунитета, возможно внутриутробное заражение плода. Врожденная малярия проявляется внутриутробной задержкой развития. У новорожденных отмечаются лихорадка, желтуха, гепатоспленомегалия, эпилептические припадки и иногда в первые 2—3 сут после рождения — отек легких.
3. Лечение. При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, а также чувствительными к хлорохину штаммами Plasmodium falciparum, беременным назначают хлорохин, 1 г внутрь однократно, затем — по 0,5 г внутрь через 6, 24 и 48 ч. При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, небеременным назначают примахин, 26,3 мг внутрь один раз в сутки в течение 14 сут. Беременным примахин противопоказан, так как вследствие относительной недостаточности Г-6-ФД и глутатиона у плода может развиться внутрисосудистый гемолиз [7]. При рецидивах назначают хлорохин, а после родов — примахин. Небеременным при малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, назначают хинин, 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 сут в сочетании с пириметамином, 50 мг/сут внутрь в течение 3 сут, затем назначают сульфадиазин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 сут. Важно помнить, что пириметамин оказывает выраженное тератогенное действие. Поскольку хинин может вызвать преждевременные роды, нейросенсорную глухоту, нарушения зрения и аномалии развития конечностей у плода, при малярии, вызванной плазмодиями, устойчивыми к хлорохину, назначают сульфадоксин/пириметамин в сочетании с фолиевой кислотой. При устойчивости возбудителя к сульфадоксину/пириметамину назначают хинин и тетрациклин, несмотря на их тератогенное действие. В США для лечения малярии в настоящее время используют мефлохин, но данных о его применении у беременных нет.
4. Профилактика. Перед поездкой в эндемические районы для профилактики малярии беременным назначают хлорохин, 500 мг внутрь за 1 нед до поездки, затем еженедельно в течение всего пребывания в эндемическом районе и 6 нед после возвращения. Побочное действие включает головокружение, головную боль, тошноту, иногда рвоту, шум в ушах, нарушение аккомодации. По сравнению с другими препаратами для беременных хлорохин считается относительно безопасным. Сульфадоксин/пириметамин для профилактики малярии больше не применяют из-за выраженного побочного действия. Этот препарат рекомендуется назначать при первых симптомах заболевания, вызванного штаммами Plasmodium falciparum, предположительно устойчивыми к хлорохину. Перед назначением препарата важно предупредить беременную о его тератогенном действии [7]. Мефлохин также не следует использовать для профилактики малярии у беременных. Во многих странах для профилактики малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, этот препарат успешно сочетают с прогуанилом [51], однако прогуанил пока не одобрен FDA. Таким образом, эффективной и безопасной профилактики малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, у беременных нет. В связи с этим беременным, которые не имеют иммунитета к малярии, лучше воздержаться от поездок в эндемические районы.
В. Лаймскую болезнь вызывает спирохета Borrelia burgdorferi [52], которая передается иксодовыми клещами. Пик заболеваемости приходится на весну и лето.
1. Диагностика
а. Характерный симптом — хроническая мигрирующая эритема. Вначале на месте укуса клеща появляется кольцевидная сыпь диаметром до 6 см с четкими границами.
б. В отсутствие лечения развивается поражение сердца (миокардит, перикардит, нарушения проводимости), нервной системы (менингит, невралгии, параличи), суставов и глаз.
в. Диагноз ставят на основании клинических проявлений. В анамнезе обычно есть указания на укус клеща. Для подтверждения используют твердофазный иммуноферментный анализ. При проведении серологических исследований их результаты необходимо интерпретировать с осторожностью.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на течение заболевания. Лаймская болезнь, в свою очередь, повышает риск гибели плода и самопроизвольного аборта.
б. Плод. Возбудитель может проникать через плаценту и вызывать у плода врожденные пороки сердца и энцефалит. Однако их риск невысок [52, 53].
3. Лечение
а. При первых симптомах заболевания назначают амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут. Доксициклин беременным противопоказан.
б. При артрите назначают амоксициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 30 сут, в сочетании с пробенецидом, 500 мг 4 раза в сутки в течение 30 сут. Вместо амоксициллина можно назначить цефтриаксон, 2 г в/в 1 раз в сутки в течение 14 сут, или бензилпенициллин, 3 млн ед в/в 6 раз в сутки в течение 14 сут.
в. При поражениях сердца и нервной системы назначают цефтриаксон, 2 г в/в 1 раз в сутки в течение 14 сут, или бензилпенициллин, 3 млн ед в/в 6 раз в сутки в течение 14 сут.
4. Профилактика заключается в защите от укусов клещей. Вакцина не разработана.
Г. Туберкулез. Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis. В США заболеваемость туберкулезом снижалась вплоть до 1985 г., затем, после временной стабилизации, начала постепенно повышаться. В последние годы туберкулез стал чаще встречаться у молодых людей. Это в значительной степени связано с распространением заболевания среди ВИЧ-инфицированных [3].
1. Диагностика
а. Всем беременным проводят туберкулиновые пробы.
б. Туберкулиновые пробы положительны у больных туберкулезом, а также при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, когда уровень лимфоцитов CD4 выше 500 мкл–1. При падении уровня лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл–1 туберкулиновые пробы обычно отрицательны.
в. При туберкулезе в подавляющем большинстве случаев поражаются легкие.
г. Наиболее частые клинические проявления — кашель, снижение веса, лихорадка, недомогание, ночные поты и кровохарканье.
д. Диагноз устанавливают, если при микроскопии мазка мокроты выявлены кислотоустойчивые палочки, а в посеве обнаружен рост возбудителя. Быстро выявить возбудителя туберкулеза позволяет ПЦР. Она помогает поставить диагноз туберкулеза в течение нескольких суток.
е. При внелегочном туберкулезе могут поражаться разные органы: кости, суставы, лимфоузлы, почки, головной мозг, половые органы и молочные железы.
2. Прогноз
а. Мать. Беременность не влияет на течение туберкулеза [3].
б. Плод. Проявления туберкулеза у новорожденного напоминают сепсис. Наблюдаются болезнь гиалиновых мембран, лихорадка, гепатоспленомегалия, вялое сосание, сонливость и беспокойство [3].
3. Лечение
а. Принципы лечения туберкулеза у беременных такие же, как и у небеременных. Важно учитывать токсичность отдельных лекарственных средств.
б. Назначают изониазид, рифампицин и этамбутол (см. табл. 10.3).
в. В районах, где выявлены штаммы Mycobacterium tuberculosis, устойчивые к противотуберкулезным средствам, Центр по контролю заболеваемости США рекомендует добавлять к трем вышеуказанным препаратам еще один. При выборе схемы лечения учитывают, с одной стороны, риск осложнений туберкулеза, а с другой — возможность побочного действия противотуберкулезных средств. Известно, что стрептомицин при длительном применении вызывает глухоту и вестибулярные нарушения, а этионамид оказывает тератогенное действие. Как влияет на плод пиразинамид, неизвестно.
г. При обнаружении у беременной положительных туберкулиновых проб лечение назначают, только если известно, что заражение произошло недавно. В остальных случаях лечение начинают после родов. При лечении изониазидом необходимо контролировать биохимические показатели функции печени, поскольку в послеродовом периоде повышен риск лекарственного гепатита.
VI. Паразитарные заболевания, как правило, сопровождаются ухудшением общего состояния, похуданием и, как следствие, снижением фертильности. Это прежде всего амебиаз, лямблиоз, висцеральный лейшманиоз, трипаносомоз, аскаридоз, трихоцефалез, шистосомозы, фасциолез, фасциолопсидоз, парагонимоз и клонорхоз. Бесплодие также может развиться при непосредственном поражении половых органов. При малярии, пневмоцистной пневмонии, токсоплазмозе, трипаносомозе и, возможно, висцеральном лейшманиозе наблюдается трансплацентарная передача инфекции [50].
VII. Грибковые инфекции у беременных представлены в первую очередь кандидозным вульвовагинитом [54, 55]. Диссеминированный кандидоз, криптококкоз, аспергиллез и гистоплазмоз у беременных чаще возникают на фоне иммунодефицита. У беременных повышен риск диссеминации кокцидиоидоза [54, 55].
А. Диагностика
1. При кандидозе обычно поражаются слизистая рта и влагалища, реже — кожа и ЖКТ. Диссеминированный кандидоз сопровождается поражением внутренних органов (например, эндофтальмитом, эндокардитом), наблюдается при иммунодефиците.
2. При кокцидиоидозе и гистоплазмозе, как правило, поражаются легкие. Заболевания заканчиваются самостоятельно, диссеминация наблюдается редко. При диссеминированном кокцидиоидозе могут развиться менингит или остеомиелит, а при диссеминированном гистоплазмозе — лимфаденит, поражение печени и селезенки.
3. Диссеминированный криптококкоз развивается при иммунодефиците. Поражаются разные органы, чаще — оболочки мозга.
4. Аспергиллез также развивается при иммунодефиците. Обычно наблюдается поражение легких, реже — диссеминированная инфекция с поражением почек и головного мозга.
5. Диагноз криптококкоза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза устанавливают при помощи посева или гистологического исследования. Candida spp. и Aspergillus spp. часто присутствуют в организме, не вызывая заболевания. В связи с этим для подтверждения диагноза аспергиллеза или кандидоза необходимо выделить возбудителя из тканей, крови или содержимого абсцесса.
6. Для подтверждения гистоплазмоза и кокцидиоидоза применяют реакцию связывания комплемента. Диагноз ставят при повышении титра специфических комплементсвязывающих антител. Кроме этого возможна иммунологическая идентификация возбудителя: при гистоплазмозе в крови и моче, а при криптококкозе — в крови и СМЖ. Методы серологической диагностики аспергиллеза находятся в стадии разработки.
Б. Прогноз
1. Мать. Беременность не влияет на риск заражения и течение криптококкоза и гистоплазмоза. Течение кандидоза также не меняется, повышается лишь риск кандидозного вульвовагинита. Кокцидиоидоз у беременных протекает тяжелее. Диссеминированная форма кокцидиоидоза в отсутствие лечения обычно заканчивается смертью [55].
2. Плод. При наложении круговых швов на шейку матки или неудаленном внутриматочном контрацептиве возможно заражение плода кандидозом. При заражении в родах у новорожденного обычно развивается кандидозный стоматит. В 50% случаев трансплацентарного заражения кокцидиоидозом наступает гибель плода. Заражение беременной криптококкозом не оказывает влияния на плод. Как действует на плод заражение беременной гистоплазмозом, неизвестно.
В. Лечение
1. При глубоких микозах назначают амфотерицин B. Во II и в III триместрах он безопасен для плода (см. табл. 10.3). Данных о влиянии препарата на плод в I триместре беременности пока недостаточно.
2. При диссеминированном кандидозе и криптококкозе назначают фторцитозин. Обладает ли он тератогенным действием, неизвестно (см. табл. 10.1).
3. При кокцидиоидозе, гистоплазмозе и висцеральном кандидозе назначают длительные курсы кетоконазола (в течение 1 года и более). Поскольку влияние этого препарата на плод изучено недостаточно, беременным его назначают с осторожностью.
4. При криптококковом менингите назначают флуконазол. Поскольку существуют экспериментальные данные о тератогенном действии этого препарата, беременным его назначают с осторожностью.
5. Для лечения гистоплазмоза и споротрихоза используют итраконазол. Поскольку существуют экспериментальные данные о тератогенном действии этого препарата, беременным его назначают с осторожностью.
VIII. Иммунизация беременных. Особенности иммунизации во время беременности приведены в табл. 10.2. Иммунизацию беременных живыми противовирусными вакцинами проводят только во время эпидемий. Вне эпидемий допускается иммунизация вакцинами, содержащими только инактивированные вирусы. Небеременным после иммунизации живыми вакцинами следует предохраняться от беременности в течение трех месяцев.
Литература
1. Chow A. W., Jewesson P. J. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev. Infect. Dis. 7:287, 1985.
2. Reilly K., Clemenson N. Infections complicating pregnancy. Primary Care 20:665, 1993.
3. Vallejo J. G., Starke J. R. Tuberculosis and pregnancy. Clin. Chest Med. 13:693, 1992.
4. McCormack W. M. et al. Hepatotoxicity of erythromycin estolate during pregnancy. Antimicrob. Agents Chemother. 12:630, 1977.
5. Magat A. H. et al. Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet. Gynecol. 81:745, 1993.
6. Lee B. E. et al. Congenital malformations in an infant born to a woman treated with fluconazole. Pediatr. Infect. Dis. J. 11:1062, 1992.
7. Tietze P. E., Jones J. E. Parasites during pregnancy. Primary Care 18:75, 1991.
8. Centers for Disease Control. Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure—June 1, 1984—June 30, 1993. M.M.W.R. 42:806, 1993.
9. National Institutes of Allergy and Infectious Diseases. Executive summary: Abstract ACTG 076. A phase III randomized, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety and tolerance of zidovudine for the prevention of maternal-fetal transmission. Washington, DC: National Institutes of Allergy and Infectious Diseases. 1994.
10. Weinberg E. D. Pregnancy-associated depression of cell-mediated immunity. Rev. Infect. Dis. 6:814, 1984.
11. Arvin A. M., Yeager A. S. Other Viral Infections of the Fetus and Newborn. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 516—527.
12. Klein J. O., Remington J. S. Current Concepts of Infections of the Fetus and Newborn Infants. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 1—16.
13. Korones S. B. Uncommon virus infections of the mother, fetus and newborn: Influenza, mumps and measles. Clin. Perinatol. 2:259, 1988.
14. Centers for Disease Control. Measles prevention: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). M.M.W.R. 38(S9):1, 1989.
15. Centers for Disease Control. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome—United States. M.M.W.R. 34:65, 1985.
16. Preblud S. R., Alford C. A. Rubella. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 196—240.
17. Gershon A. A. Chickenpox, Measles, and Mumps. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 395—445.
18. Cherry J. D. Enteroviruses. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 325—366.
19. Brunell P. A. Varicella in pregnancy, the fetus, and the newborn: Problems in management. J. Infect. Dis. 166 (Suppl. 1):S42, 1992.
20. Prober C. G. et al. Consensus: Varicella-zoster infections in pregnancy and the perinatal period. Pediatr. Infect. Dis. J. 9:865, 1990.
21. Forbes B. A. Acquisition of cytomegalovirus infection. Clin. Microbiol. Rev. 2:204, 1989.
22. Pass R. F. Day-care centers and the spread of cytomegalovirus and parvovirus B19. Pediatr. Ann. 20:419, 1991.
23. Stagno S. Cytomegalovirus. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 241—281.
24. Donner C. et al. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. Obstet. Gynecol. 82:481, 1993.
25. Steven C. E. et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States. J.A.MA. 253:1740, 1985.
26. Zeidis J. B., Crumpacker C. S. Hepatitis. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 574—600.
27. Alter H. J. et al. Detection of antibody to hepatitis C virus in prospectively followed transfusion recipients with acute and chronic non-A, non-B hepatitis. N. Engl. J. Med. 321:1494, 1989.
28. Alter M. J. Transmission of hepatitis C virus—Route, dose, and titer. N. Engl. J. Med. 330:784, 1994.
29. Lam J. P. H. et al. Infrequent vertical transmission of hepatitis C virus. J. Infect. Dis. 167:572, 1993.
30. Ohto H. et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. N. Engl. J. Med. 330:744, 1994.
31. St. Louis M. E. et al. Risk for perinatal HIV-1 transmission according to maternal immunologic, virologic, and placental factors. J.A.M.A. 269:2853, 1993.
32. Ferrazin A. et al. Zidovudine therapy of HIV-1 infection during pregnancy: Assessment of the effect on the newboms. J.A.I.D.S. 6:376, 1993.
33. O'Sullivan M. J. et al. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women infected with human immunodeficiency virus and their infants: Phase I ACTG study (Protocol 082). Am. J. Obstet. Gynecol. 168:1510, 1993.
34. Anderson L. J., Hurwitz E. S. Human parvovirus B19 and pregnancy. Clin. Perinatol. 15:273, 1988.
35. Centers for Disease Control. Risks associated with human parvovirus B19 infection. M.M.W.R. 38:81, 1989.
36. Ferenczy A. HPV-associated lesions in pregnancy and their clinical implications. Clin. Obstet. Gynecol. 32:191, 1989.
37. Freij B. J., Sever J. L. Herpesvirus infections in pregnancy: Risks to embryo, fetus, and neonate. Clin. Perinatol. 15:203, 1988.
38. Prober C. G. et al. The management of pregnancies complicated by genital infections with herpes simplex virus. Clin. Infect. Dis. 15:1031, 1992.
39. Wendel G. D. Gestational and congenital syphilis. Clin. Perinatol. 15:287, 1988.
40. Hansfield H. H. Neisseria gonorrhoeae. In G. L. Mandell, R. G. Douglas, J. E. Bennett (eds.), Principles and Practices in Infectious Diseases (3rd ed.). New York: Churchill-Livingstone, 1990. Pp. 1613—1631.
41. Baker C. J. Group B streptococcal infection in newborns: Prevention at last. N. Engl. J. Med. 314:1702, 1986.
42. Baker C. J., Edwards M. S. Group B Streptococcal Infections. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 742—833.
43. Mohle-Boetani J. C. et al. Comparison of prevention strategies for neonatal group B streptococcal infection. J.A.M.A. 270:1442, 1993.
44. Gotoff S. P., Boyer K. M. Prevention of group B streptococcal early onset sepsis: 1989. Pediatr. Infect. Dis. J. 8:268, 1989.
45. McGregor J. A. et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 164:1782, 1991.
46. Ross S. M. Sexually transmitted diseases in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 9:565, 1982.
47. Fung J. C. et al. Serologic diagnosis of toxoplasmosis with emphasis on the detection of toxoplasma-specific immunoglobulin M antibodies. Am. J. Clin. Pathol. 83:196, 1985.
48. Lee R. V. Parasites and pregnancy: The problems of malaria and toxoplasmosis. Clin. Perinatol. 2:351, 1988.
49. Remington J. S., Desmonts G. Toxoplasmosis. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 89—195.
50. Daffos F. et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N. Engl. J. Med. 318:271, 1988.
51. Arvin A. M., Ruskin J., Yeager A. S. Protozoan and Helminthic Infections. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 528—573.
52. Steere A. C. Lyme disease. N. Engl. J. Med. 321:586, 1989.
53. MacDonald A. B. Gestational Lyme borreliosis: Implications for the fetus. Rheum. Dis. Clin. North Am. 15:657, 1989.
54. Miller M. J. Fungal infections. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.), Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990. Pp. 475—515.
55. Peterson C. M. et al. Coccidioidomycosis and pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 48:149, 1993.
56. Mittendorf R. et al. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin. Infect. Dis. 14:927, 1992.
