Глава 11. Беременность и болезни нервной системы

Беременность сама по себе не вызывает болезней нервной системы, но может ухудшить течение уже существующих, затруднить их диагностику или снизить эффективность лечения. Основное правило ведения беременности при болезнях нервной системы — совместное наблюдение акушером и невропатологом.

I. Эпилепсия — заболевание, проявляющееся повторными относительно стереотипными припадками, обусловленными патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилептические припадки могут сопровождаться любыми моторными, сенсорными или психическими проявлениями. Распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, среди беременных — 0,3—0,6% [1, 2]. Достоверных данных о влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Более 90% детей от матерей, больных эпилепсией, рождаются здоровыми. Риск пороков развития у плода составляет 2—3% [3], что примерно в 2 раза выше среднего. Существует множество классификаций эпилепсии. В клинике наиболее применима та, которая основана на клинической характеристике припадков. Ниже представлены основные пункты классификации, разработанной Международной лигой борьбы с эпилепсией в 1987 г.

А. Парциальная (фокальная) эпилепсия

1. Простые припадки (без нарушения сознания).

а. Моторные.

б. Сенсорные.

в. Вегетативные.

2. Сложные припадки (с нарушением сознания).

а. С автоматизмами.

б. С психическими проявлениями.

Б. Генерализованная эпилепсия

1. Абсансы.

2. Миоклоническая эпилепсия.

3. Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки).

4. Атоническая эпилепсия.

Эпилептические припадки могут наблюдаться при разных заболеваниях. Если эпилептический припадок возник впервые в жизни, больную тщательно обследуют, чтобы выяснить его причину. Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями: обмороками, мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, преходящей ишемией мозга, нарколепсией, истерией и интоксикацией. Возможна симуляция. Определить заранее, как повлияет беременность на течение эпилепсии, достаточно трудно. По данным одного из исследований, частота припадков во время беременности при всех формах эпилепсии не меняется в 50%, увеличивается в 37% и уменьшается в 13% случаев [5], при идиопатической эпилепсии эти показатели равны 50, 45 и 5% соответственно [4]. Факторы риска эпилептических припадков во время беременности — частые припадки до беременности (чаще 1 раза в месяц) и перименструальные эпилептические припадки. Риск припадков возрастает при прекращении приема противосудорожных средств (из-за боязни тератогенного действия), снижении их уровня в сыворотке (вследствие замедленного всасывания, повышения СКФ и гормональных изменений во время беременности), а также на фоне тревожности и бессонницы.

В. Эпилептический статус — это серия постоянных или периодически прерывающихся судорожных припадков, сопровождающихся нарушением сознания. В перерывах между припадками сознание полностью не восстанавливается. Причиной эпилептического статуса могут быть отказ беременной от приема противосудорожных средств или снижение по каким-либо причинам их уровня в сыворотке. Чаще наблюдается судорожный эпилептический статус.

Эпилептический статус представляет собой смертельную опасность как для матери, так и для плода. Развиваются гипоксия и гипертермия, которые, в свою очередь, могут привести к поражению почек и головного мозга. Летальность колеблется от 3 до 20% [6]. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. Основные задачи: 1) поддержать АД и доставку кислорода; 2) выявить и устранить провоцирующие факторы; 3) предупредить осложнения; 4) ввести противосудорожные средства длительного действия.

Не следует, однако, стремиться к моментальному прекращению судорог. Слишком быстрое введение противосудорожных средств, особенно бензодиазепинов, может вызвать угнетение дыхания.

1. Лечение эпилептического статуса

а. Тщательно собирают анамнез (у друзей, родственников или свидетелей происшедшего). Уточняют, не было ли подобных припадков в прошлом и не принимала ли больная противосудорожные средства. Ниже приведены факторы, провоцирующие эпилептические припадки.

1) Черепно-мозговая травма.

2) Сепсис или инфекции ЦНС.

3) Опухоли ЦНС.

4) Системные заболевания (например, сахарный диабет).

5) Наркомания.

6) Внутричерепное кровоизлияние.

б. Неотложные мероприятия

1) До восстановления сознания поворачивают голову больной набок, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка.

2) Обкладывают бельем острые углы, особенно около головы и конечностей больной.

3) Измеряют температуру в прямой кишке, непрерывно регистрируют ЧСС и АД.

4) Гипертермия — плохой прогностический признак. При подъеме температуры тела выше 40°C для подавления эпилептической активности и прекращения судорог немедленно проводят интубацию трахеи и общую анестезию. Регистрацию ЧСС и АД продолжают непрерывно, особенно во время и после введения противосудорожных средств.

5) Вводят ротовой воздуховод.

6) Берут общий анализ крови и мочи, проводят токсикологическое исследование. Кроме того, определяют:

а) содержание электролитов в сыворотке (особенно кальция и магния);

б) уровень глюкозы плазмы;

в) газы артериальной крови;

г) уровень противосудорожных средств в сыворотке (это исследование назначают всем, поскольку собрать подробный анамнез удается редко).

в. Противосудорожная терапия

1) Вводят тиамин, 100 мг в/в струйно. Затем вводят глюкозу, 50 г в/в струйно.

2) Устанавливают венозный катетер.

3) Вводят фенитоин, 20 мг/кг в/в, что составляет примерно 1000—1500 мг. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин (так, введение дозы 20 мг/кг женщине весом 60 кг займет примерно 25 мин). Препарат вводят через венозный катетер большого диаметра, отдельно от других растворов для в/в введения. Процедуру выполняет врач. Во время инфузии следят за АД и частотой дыхания, особенно если до этого вводили бензодиазепины. При тяжелых аритмиях в анамнезе вместо фенитоина вводят фенобарбитал. Атаксия вследствие передозировки противосудорожных средств менее опасна, чем сохранение эпилептического статуса. В связи с этим никогда не следует вводить меньшую дозу препаратов, рассчитывая на то, что противосудорожные средства вводились ранее и уже содержатся в сыворотке. В/м введение не применяют из-за медленного всасывания препаратов.

4) Если после введения фенитоина в дозе 20 мг/кг в/в припадки продолжаются, дополнительно вводят еще 10 мг/кг. При сохранении эпилептического статуса показана интубация трахеи и общая анестезия, поскольку, если он продолжается более 1 ч, значительно повышается риск осложнений и летального исхода [7]. Более эффективно в/в введение бензодиазепинов, например диазепама или лоразепама, однако при этом высок риск артериальной гипотонии и угнетения дыхания. По данным одного из исследований, угнетение сердечной деятельности или дыхания наблюдалось у 26 из 401 больного, которым для лечения эпилептического статуса назначали диазепам [8]. В связи с этим в/в введение бензодиазепинов допустимо только тогда, когда возможна экстренная интубация трахеи. После интубации трахеи вводят бензодиазепины, длительно выводящиеся из организма (например, лоразепам, 4 мг в/в медленно в течение 2—5 мин; при необходимости эту дозу вводят повторно через 10—15 мин). Тщательно следят за газовым составом артериальной крови и АД. Вместо бензодиазепинов можно вводить фенобарбитал, 15 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин. Бензодиазепины не заменяют длительно действующие противосудорожные средства.

5) Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом требуется постоянный контроль ЭЭГ.

6) Во время лечения контролируют концентрацию кальция в сыворотке и кислотно-щелочное равновесие, лечат водно-электролитные нарушения. Лечение гипертермии заключается в устранении эпилептического статуса. Холодные компрессы используют только как вспомогательный метод.

Г. Влияние эпилепсии на плод. Наличие эпилепсии у матери или отца повышает риск пороков развития у плода. При лечении противосудорожными средствами риск значительно возрастает. Наиболее выраженным тератогенным действием обладает триметадион [9]. Беременным он противопоказан. Вальпроевая кислота повышает риск аномалий развития ЦНС, особенно при приеме в больших дозах и в сочетании с другими противосудорожными средствами [10]. При эпилепсии, поддающейся лечению только вальпроевой кислотой (особенно при атонических припадках), отменить препарат во время беременности невозможно. В этом случае показан ежедневный прием поливитаминов. Для своевременного обнаружения пороков развития у плода и решения вопроса о прерывании беременности как можно раньше проводят УЗИ и исследование околоплодных вод. При выборе противосудорожного средства руководствуются типом и частотой припадков и эффективностью ранее использовавшихся препаратов. Смена препарата только для снижения риска пороков развития недопустима, так как безопасного для плода противосудорожного средства не существует.

1. Противосудорожная терапия во время беременности. В связи со сложностью лечения эпилепсии ниже представлены лишь общие его принципы.

а. Все противосудорожные средства обладают тератогенным действием.

б. Дозу препарата подбирают так, чтобы концентрация его в сыворотке была, с одной стороны, как можно ниже, а с другой — достаточной для предупреждения эпилептических припадков.

в. Во время беременности по возможности назначают только один препарат. В легких случаях, например при простых парциальных припадках, можно обойтись без лечения.

г. В период органогенеза (первые 6—8 нед беременности) отменять лечение или заменять подобранный ранее препарат на другой нецелесообразно и даже опасно. Это связано с тем, что риск эпилептического статуса и его осложнений, обусловленных отменой или сменой препарата, значительно превышает предполагаемую пользу.

д. Уровень противосудорожных средств в сыворотке в течение беременности может меняться. В связи с этим осмотр больных эпилепсией беременных проводят не реже 1 раза в месяц. Во время каждого осмотра выясняют частоту припадков и проверяют правильность приема препаратов. Кроме того, определяют наличие нистагма, атаксии, тремора и нарушений походки. Беременную предупреждают о том, что сонливость, головная боль, двоение в глазах, тремор и нарушения координации движений могут свидетельствовать о передозировке препарата.

е. Поскольку во время беременности концентрация препарата в сыворотке снижается (из-за увеличения объема распределения, повышения СКФ и замедления всасывания), часто требуется увеличение дозы. Беременной и ее родственникам объясняют, что это не приведет к повышению концентрации препарата в сыворотке матери, а тем более плода.

Д. Осложнения беременности, обусловленные эпилепсией и приемом противосудорожных средств, могут включать маточное кровотечение, самопроизвольный аборт, эклампсию, мертворождение, затяжные роды и т. д. [11, 12]. Согласно ретроспективным исследованиям, не все из этих осложнений можно однозначно связать с эпилепсией и приемом противосудорожных средств. У новорожденного могут наблюдаться заторможенность и угнетение дыхания (особенно если мать принимала барбитураты или сульфат магния). Все противосудорожные препараты вызывают у новорожденного дефицит витамин-K-зависимых факторов свертывания, что проявляется кровотечениями [13]. Профилактика включает назначение фитоменадиона, 10 мг/сут в/м, начиная с 36-й недели беременности, а также введение этого препарата новорожденному в/в. Кроме того, сразу после рождения определяют показатели свертывающей системы в пуповинной крови. При выявлении дефицита витамин-K-зависимых факторов свертывания в/в вводят свежезамороженную плазму.

При регулярном приеме противосудорожных средств развивается дефицит фолиевой кислоты. Это повышает риск дефектов нервной трубки у плода. В проспективном исследовании [14] показано, что назначение фолиевой кислоты не влияло на частоту и тяжесть эпилептических припадков у беременных, но значительно снижало риск врожденных пороков. Эти данные были подтверждены и другими авторами [15]. Таким образом, для профилактики врожденных аномалий развития ЦНС у ребенка беременным рекомендуется назначать фолиевую кислоту.

Е. Прием противосудорожных средств во время ухода за грудным ребенком. Эпилепсия и лечение противосудорожными средствами не считаются противопоказаниями к естественному вскармливанию. Концентрация противосудорожных средств в грудном молоке пропорциональна их содержанию в сыворотке. Установлено, что концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет около 5% уровня этого препарата в сыворотке, фенитоина — 18%, фенобарбитала — 36%, карбамазепина — 40%, примидона — 70%. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, в период естественного вскармливания допустимо использование большинства противосудорожных средств [17]. Однако следует помнить, что жирорастворимые препараты — фенобарбитал, примидон и бензодиазепины — накапливаются в молоке в значительном количестве и могут вызвать интоксикацию у ребенка (он плохо сосет и медленно прибавляет в весе). Влияние противосудорожных средств на умственное развитие детей не изучено. Поскольку эпилептический припадок может случиться во время непосредственного ухода за ребенком, матери следует заранее позаботиться о том, чтобы он не получил травм.

Ж. Обследование при впервые возникшем эпилептическом припадке. Возникновение эпилептического припадка во время беременности может быть обусловлено разными, нередко серьезными заболеваниями. Это требует тщательного обследования.

1. Тщательный сбор анамнеза (у больной и членов семьи).

а. Выясняют, не было ли предвестников припадка — неприятных ощущений в эпигастрии, микропсии, макропсии, изменения обоняния или слуха, головокружения, приливов. Стараются, чтобы женщина сама рассказывала о случившемся, поскольку, просто отвечая на вопросы, она может упустить важные факты. Все жалобы подробно описывают в истории болезни.

б. Расспрашивают о течении беременности у матери больной — была ли перинатальная патология (инфекции, родовые травмы, внутриутробная гипоксия, асфиксия).

в. Отмечают, были ли отклонения в поведении и припадки в детском и подростковом возрасте.

г. Собирают семейный анамнез, обращая внимание на эпилептические припадки, ишемические и геморрагические инсульты, мигрень, туберозный склероз, нейрофиброматоз и болезни сердца у родственников.

д. Выясняют, не употребляет ли женщина наркотики.

е. Уточняют, были ли у больной черепно-мозговые травмы. Если бывает головная боль, описывают ее характер и возможные провоцирующие факторы.

ж. Оценивают тип припадка. При парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и соответственно менее благоприятен прогноз.

2. Проводят неврологическое обследование для выявления очаговых симптомов.

3. Назначают лабораторные исследования для выявления водно-электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия, интоксикации и инфекции. При подозрении на геморрагический инсульт проводят КТ (с высоким разрешением, без контрастирования) и, в отсутствие противопоказаний, люмбальную пункцию. Отрицательный результат КТ не исключает геморрагического инсульта. При подозрении на инфекцию сразу вводят антимикробные средства, затем назначают КТ и люмбальную пункцию.

З. Для профилактики экламптических припадков в течение многих лет использовали сульфат магния, но эффективность его была невысока. Предварительные результаты исследований, в которых сравнивалось действие сульфата магния и фенитоина на мать и плод, свидетельствуют о большей эффективности и безопасности фенитоина.

II. Головная боль — одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. При появлении головной боли во время беременности в первую очередь исключают органические поражения сосудов и вещества головного мозга. В дальнейшем подбирают безопасное медикаментозное лечение.

А. Мигрень — частая причина головной боли у беременных. Она чаще встречается у женщин (60—75% случаев), причем пик заболеваемости совпадает с детородным возрастом. Влияние беременности на течение мигрени неоднозначно. Так, был проведен опрос 38 беременных, страдающих мигренью [19]. У 7 из них (18%) заболевание впервые возникло во время беременности, преимущественно в I триместре. 24 из 31 беременных, страдавших мигренью до беременности (78%), отмечали улучшение состояния, особенно во II и в III триместрах. У оставшихся 7 больных тяжесть головной боли либо не изменилась, либо возросла. Как видно, беременность далеко не всегда (лишь в 37% случаев) вызывает мигрень или ухудшает ее течение. Следует помнить, что во время беременности могут возникать или обостряться некоторые тяжелые заболевания ЦНС, проявляющиеся головной болью, которую нередко путают с мигренью.

Б. Другие причины головной боли у беременных

1. Заболевания, возникающие во время беременности.

а. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

б. Тромбоз церебральных артерий.

в. Тяжелая преэклампсия.

2. Заболевания, обостряющиеся во время беременности.

а. Идиопатическая внутричерепная гипертензия.

б. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы.

в. Опухоли ЦНС (например, менингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза, метастазы хориокарциномы).

3. Заболевания, не связанные с беременностью.

а. Инфекции ЦНС (в том числе при СПИДе).

б. Наркомания, особенно кокаинизм, и употребление алкоголя.

в. Психогенная головная боль при депрессии и тревожных расстройствах (это своего рода «крик отчаяния» у женщин из неблагополучных и малообеспеченных семей).

4. Диагностика. Если боль достаточно стереотипна и не меняется в течение нескольких лет, она скорее всего не связана с органическим поражением ЦНС. Если же характер боли меняется: она становится постоянной либо нарастает, появляется во время физической нагрузки, при перемене положения тела, дефекации, будит больную ночью или сопровождается неврологическими нарушениями — показано неотложное обследование.

При неврологическом исследовании патологию удается выявить далеко не всегда, поэтому основа точного диагноза и успешного лечения — тщательно собранный анамнез. Важно определить характер боли (например, жгучая, тупая, постоянная, пульсирующая). Локализация боли и ее тяжесть имеют меньшее значение для диагностики. Даже если больная говорит, что голова у нее «болит постоянно», выясняют время появления и продолжительность периодов усиления боли. Это помогает провести дифференциальную диагностику между мигренью, хортоновской головной болью, а также болью вследствие опухоли головного мозга или кровоизлияния [19]. Уточняя время появления боли, ориентируются на такие события в жизни больной, как окончание института, замужество, смена места работы. Если больная не может точно вспомнить, когда появилась боль, выясняют, требовалось ли для лечения прервать учебу или работу. Расспрашивая женщину, вначале дают ей самой высказать предположения о причинах головной боли, а затем уточняют конкретные факторы, которые способствуют развитию приступа (например, мигрень могут спровоцировать употребление шоколада, сыра или вина).

В. Общие принципы лечения головной боли у беременных

Лечение головной боли у беременных — непростая задача для врача, поскольку подобрать абсолютно безопасное лекарственное средство почти невозможно. При мигрени в большинстве случаев лечение не назначают, заверяя женщину, что заболевание не представляет опасности для плода. Однако постоянная сильная головная боль с тошнотой и рвотой повышает риск перинатальных осложнений вследствие обезвоживания и требует лечения.

1. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы (в частности, недостаток сна, употребление сыра, шоколада и вина).

2. Лечение начинают с немедикаментозных методов: релаксации, поведенческой психотерапии, гипноза.

3. Рекомендуют соблюдать режим питания и сна, избегать длительных перерывов между приемами пищи.

4. Если необходимо медикаментозное лечение, вначале назначают парацетамол. При сильной головной боли применяют петидин. Этот препарат не оказывает тератогенного действия [20]. При парентеральном введении петидина матери (для обезболивания родов и при хирургических вмешательствах) у новорожденного часто возникает угнетение дыхания. При приеме препарата внутрь в обычных дозах этого осложнения не отмечалось.

5. Аспирин и другие НПВС противопоказаны, особенно на сроке более 32 нед беременности, так как они повышают риск кровотечения у матери и плода и преждевременного закрытия артериального протока.

6. При мигрени, сопровождающейся тошнотой и рвотой, назначают петидин в ректальных свечах [18]. При дозе ниже 400 мг/сут физическая зависимость не развивается [21].

7. Алкалоиды спорыньи противопоказаны. Метилэргометрин, угнетая перистальтику маточных труб, препятствует наступлению беременности [22]. Кроме того, этот препарат может оказывать тератогенное действие [23]. В отличие от препаратов для парентерального введения, эрготамин — препарат для приема внутрь — не повышает сократительную активность матки [24]. Однако экспериментально показано, что в больших дозах этот препарат также оказывает тератогенное действие.

8. Амитриптилин не обладает тератогенным действием [1].

9. При тяжелой мигрени с тошнотой и рвотой и неэффективности петидина можно назначить бета-адреноблокаторы, например пропранолол. Побочное действие препарата возможно даже при его назначении в небольших дозах. Пропранолол вызывает повышение сократительной активности матки, внутриутробную задержку развития, гипогликемию, брадикардию и угнетение дыхания [25]. Перед началом лечения необходимо предупредить беременную о возможных осложнениях и отметить в истории болезни ее согласие на лечение.

Г. Влияние головной боли на течение беременности. Головная боль сама по себе, в отсутствие тошноты и рвоты, не оказывает вредного влияния на плод. Рвота повышает риск обезвоживания и его осложнений. Высказывавшиеся ранее предположения о том, что головная боль повышает риск преэклампсии и эклампсии, не подтвердились.

III. Нарушения мозгового кровообращения могут развиваться на фоне эпилептических припадков, инфекций, опухолей ЦНС, сосудистых нарушений, а также приема лекарственных средств. Нарушение кровоснабжения головного мозга, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более 24 ч, называют инсультом. Если симптоматика сохраняется меньше этого срока, говорят о преходящей ишемии мозга. Инсульты делят на ишемические (в результате эмболии или тромбоза сосудов) и геморрагические, представленные паренхиматозным или субарахноидальным кровоизлиянием.

А. Ишемический инсульт у молодых небеременных возникает очень редко. Беременность значительно повышает риск заболевания: с конца II триместра беременности он возрастает в 3—4 раза [26] и остается повышенным в течение всего послеродового периода. Ишемический инсульт чаще связан с артериальной, нежели с венозной окклюзией [26—28].

1. Артериальная окклюзия, как правило, возникает в бассейне внутренней сонной артерии. Чаще поражается средняя мозговая артерия. Риск окклюзии артерий вертебробазилярной системы повышается при приеме пероральных контрацептивов [29]. Выделяют три непосредственные причины ишемического инсульта: тромбоз, эмболию и поражение мелких сосудов.

а. Тромбоз — самая частая причина ишемического инсульта. У многих больных в анамнезе имеются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Иногда симптоматика нарастает постепенно, чередуясь с периодами кратковременного улучшения. Риск тромбоза повышен при сахарном диабете и артериальной гипертонии (вследствие атеросклероза артерий мозга). Тромбоз возможен и в отсутствие атеросклероза. Это происходит при серповидноклеточной анемии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, СКВ, преэклампсии, сепсисе и менинговаскулярном сифилисе.

б. Эмболия. Неврологические нарушения возникают внезапно и обычно наиболее выражены в начале болезни. Затем состояние постепенно улучшается. В более редких случаях, когда отек вокруг зоны инфаркта головного мозга развивается постепенно, неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких часов или суток. Эмболы обычно представляют собой тромбы. Они образуются в сердце при дилатационной кардиомиопатии, мерцательной аритмии и пороках сердца. Другие причины тромбоэмболии — болезни сосудов: атеросклеротическое поражение сонной артерии и тромбоз вен малого таза (парадоксальная эмболия — например, при открытом овальном окне). Эмболия инородными телами может развиться при введении в сонную артерию наркотиков, загрязненных тальком, мелом и другими частицами.

в. Поражение мелких церебральных сосудов может привести к развитию микроинсультов. Одна из причин — васкулиты. Они встречаются при сифилитическом и туберкулезном поражении ЦНС, а также коллагенозах. Кроме этого ишемические инсульты могут развиваться вследствие спазма мелких артерий при мигрени и употреблении амфетаминов, героина или кокаина.

г. Диагностика

Установить причину инсульта помогает тщательный анализ анамнестических данных. По клиническим проявлениям отличить ишемический инсульт от геморрагического невозможно, поэтому как можно раньше назначают лабораторные и инструментальные исследования.

1) Лабораторные исследования

а) Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.

б) Изучение морфологии эритроцитов.

в) Определение СОЭ.

г) Определение уровня электролитов сыворотки.

д) Определение уровня липопротеидов сыворотки.

е) Определение ПВ и АЧТВ.

ж) Определение антинуклеарных антител и антител к кардиолипиновому антигену.

2) Инструментальные исследования

а) ЭКГ.

б) КТ почти всегда позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического, однако не дает возможности исключить субарахноидальное кровоизлияние. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показана люмбальная пункция.

в) Церебральная ангиография — наиболее надежный метод диагностики. Он позволяет выявить различные виды поражения артерий, в частности спазм, атеросклеротические, аневризматические и воспалительные изменения. Ангиографию проводят с экранированием живота. Контрастное вещество в том количестве, которое требуется для исследования, не оказывает вредного влияния на плод.

г) ЭхоКГ помогает выявить источник тромбоэмболии и исключить возможность парадоксальной эмболии (например, открытое овальное окно). В качестве контрастного вещества используют холодный физиологический раствор (с пузырьками воздуха).

д) МРТ используют в основном для диагностики кавернозных гемангиом и венозной окклюзии. Для диагностики характера инсульта этот метод менее полезен.

3) Люмбальную пункцию назначают только после КТ головы. Кровь обычно появляется в СМЖ через несколько часов после кровоизлияния. Важно помнить, что кровь может попасть туда в процессе пункции при повреждении сосуда иглой. Во избежание диагностической ошибки СМЖ собирают в несколько пробирок: при повреждении сосуда красное окрашивание СМЖ уменьшается от пробирки к пробирке, а после ее центрифугирования ксантохромия отсутствует. При истинном же кровоизлиянии, напротив, СМЖ во всех пробирках будет одинаково окрашена кровью, а после центрифугирования выглядит ксантохромной. Центрифугирование СМЖ и оценку ксантохромии должен производить врач. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на вклинение ствола мозга. В таких случаях больную немедленно консультируют у нейрохирурга.

д. Лечение

1) Гипотензивную терапию назначают в случаях, когда диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. или когда появляются признаки внутриутробной гипоксии. Гипотензивные средства вводят в/в.

2) Стараются избегать гипергидратации. Это усиливает отек мозга и способствует расширению зоны инсульта.

3) Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки. Проводят профилактику пролежней.

4) При эпилептических припадках назначают противосудорожные средства.

5) При заболеваниях, поддающихся хирургическому лечению (поражение сонной артерии, клапанные пороки сердца), показания к операции такие же, как и в отсутствие беременности. Если хирургическое лечение невозможно, проводят антикоагулянтную терапию. Она также показана в послеоперационном периоде больным с высоким риском тромбозов. Варфарин не применяют, так как он оказывает тератогенное действие и вызывает внутриутробную задержку развития [30]. Препарат выбора — гепарин, его вводят п/к или в/в.

6) При завершившемся инсульте (особенно если он произошел в ранние сроки беременности) и устранении риска повторного инсульта (например, протезировании пораженного клапана или сосуда) роды можно вести через естественные родовые пути. Если причина тромбоза или источник эмболии не устранены, чтобы предупредить повышение ВЧД, роды ведут под регионарной анестезией с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Если инсульт произошел незадолго до родов, показано кесарево сечение.

2. Венозная окклюзия чаще всего обусловлена тромбозом. До открытия антибиотиков главной причиной тромбоза вен был септический тромбофлебит. В развивающихся странах это заболевание распространено и по сей день. В I триместре беременности тромбоз вен головного мозга наблюдается редко и обычно связан с абортом или заболеваниями крови — серповидноклеточной анемией и эритремией. В 80% случаев тромбоз вен головного мозга развивается через 2—3 нед после родов. Возраст женщины, а также количество и течение родов значения не имеют. Первым проявлением тромбоза вен головного мозга обычно оказывается головная боль, постепенно усиливающаяся и не поддающаяся лечению анальгетиками. Часто возникают эпилептические припадки, возможны преходящие неврологические нарушения.

а. Диагностика. Как и при артериальной окклюзии, поставить диагноз на основании только клинической картины невозможно. Головная боль с последующими эпилептическими припадками может наблюдаться при пороках развития, употреблении наркотиков, мигрени, эклампсии. Следует помнить, что эклампсия может развиваться и после родов. Назначают те же лабораторные и инструментальные исследования, что и при артериальной окклюзии (см. гл. 11, п. III.А.1.г). При КТ с контрастированием можно обнаружить дефект наполнения в месте слияния венозных синусов (симптом дельты), но диагностическая значимость этого признака невысока. Наиболее чувствительный метод диагностики тромбоза вен — МРТ. В послеродовом периоде при проведении дифференциальной диагностики с эклампсией особое внимание обращают на наличие других ее симптомов и время, прошедшее после родов. Если отеки, протеинурия и артериальная гипертония отсутствуют или с момента родов прошло более 2—3 нед, то эклампсия маловероятна.

б. Лечение. Согласно некоторым сообщениям, летальность при тромбозе вен головного мозга достигает 30%. Прогноз зависит от выраженности симптомов. Неблагоприятные прогностические признаки — оглушенность, кома, быстрое нарастание неврологической симптоматики и появление крови в субарахноидальном пространстве.

Безопасных методов лечения тромбоза вен головного мозга не существует. Антикоагулянтная терапия часто осложняется внутричерепными кровоизлияниями и маточными кровотечениями [31, 32]. Некоторые авторы предлагают применять тромбэктомию катетером Фогарти, однако данных об эффективности метода пока недостаточно. Если тромбоз произошел на ранних сроках беременности, роды ведут через естественные родовые пути под регионарной анестезией с выключением потуг. При тромбозе в поздние сроки беременности показано кесарево сечение.

Б. Геморрагический инсульт может развиться при слиянии множественных мелких кровоизлияний (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, эклампсии), а также при геморрагическом пропитывании некротизированной ткани головного мозга при ишемическом инсульте.

Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы или сосудистых мальформаций (артериовенозной мальформации, кавернозной или венозной гемангиомы). Некоторые авторы считают, что беременность повышает риск разрыва артериовенозной мальформации [33], однако единого мнения по этому вопросу пока нет [34] (J. Hoades, B. Andrews, S. D. Collins, неопубликованные данные, 1989).

Клинические проявления субарахноидального кровоизлияния включают внезапную сильную головную боль, которая не поддается лечению анальгетиками (дифференциальная диагностика с мигренью — см. гл. 11, п. II.Б.4). Больная обычно отмечает, что такой сильной головной боли у нее никогда до этого не было. Характерны тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов может не быть. Оглушенность и кома — неблагоприятные прогностические признаки, которые требуют немедленной консультации нейрохирурга. Очаговая неврологическая симптоматика чаще наблюдается при разрыве артериовенозной мальформации, чем аневризмы. В III триместре беременности субарахноидальное кровоизлияние чаще обусловлено разрывом аневризмы. Внутримозговые кровоизлияния у беременных наблюдаются редко. Риск субарахноидального кровоизлияния особенно высок в первые несколько суток после родов, на фоне значительных физиологических колебаний ОЦК. После кесарева сечения риск субарахноидального кровоизлияния выше.

1. Диагностика

а. Обследование начинают с КТ и люмбальной пункции. Если пункция произведена вскоре после появления жалоб и кровь в СМЖ отсутствует, ее повторяют через 12—24 ч. При появлении или возобновлении очаговых неврологических симптомов КТ и люмбальную пункцию повторяют.

б. Церебральная ангиография позволяет определить количество аневризм и артериовенозных мальформаций, а также их локализацию. Из-за спазма артерий проксимальнее места кровоизлияния установить его источник удается не всегда. Кавернозные гемангиомы, как правило, не видны при ангиографии. Для их выявления используют МРТ.

2. Лечение

а. Гипотензивная терапия. При геморрагическом инсульте стараются как можно скорее снизить АД до нормальных цифр. При этом нельзя допускать артериальной гипотонии, так как возможны тяжелые осложнения и даже гибель плода. В связи с этим используют гипотензивные препараты короткого действия и парентеральный путь введения.

б. Противоотечная терапия. Осмотические средства, прежде всего маннитол, назначают только при высоком риске вклинения ствола мозга. Лечение продолжают в течение всего периода подготовки к операции. Кортикостероиды при геморрагическом инсульте неэффективны.

в. В связи с тем что кровотечение из артериовенозной мальформации или аневризмы усиливается при эпилептических припадках, противосудорожную терапию начинают как можно раньше. Назначают фенобарбитал или фенитоин в/в. Во время лечения следят за АД, не допуская артериальной гипотонии (подробные рекомендации по введению противосудорожных средств приведены в гл. 11, п. I.В.1.в).

г. Лечение аневризм — хирургическое. Оно значительно уменьшает риск повторного кровоизлияния и снижает летальность. Во время операции тщательно следят за АД. Хорошие результаты дает гипотермия во время операции. Показано, что этот метод не оказывает неблагоприятного влияния на плод [33]. Для уменьшения спазма церебральных артерий в послеоперационном периоде небеременным назначают нимодипин. Данных о его применении у беременных пока нет.

3. Тактика ведения родов. После хирургического лечения аневризмы роды можно вести через естественные родовые пути. Если аневризма или артериовенозная мальформация не устранены, повторные кровоизлияния чаще случаются в послеродовом периоде. Основная причина — резкие колебания ОЦК. Поскольку кесарево сечение не снижает риск повторных кровоизлияний, рекомендуется вести роды через естественные родовые пути с использованием регионарной анестезии и выключением потуг путем наложения акушерских щипцов. Сосудистые аномалии не считаются показанием к стерилизации.

В. Сосудистые мальформации

1. Мальформации синусов твердой мозговой оболочки. Иногда между синусами формируются дополнительные сообщения — шунты. Передненижние шунты могут проявляться сосудистым шумом в области глазниц, экзофтальмом, конъюнктивальным кровотечением и диплопией, верхнезадние — субдуральными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, очаговыми неврологическими симптомами. Головная боль и отек дисков зрительных нервов могут наблюдаться при шунтах любой локализации. Диагноз ставят с помощью ангиографии. Лечение включает эмболизацию и применение гамма-ножа.

2. Спинальные артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации могут локализоваться и в области спинного мозга. Известно, что во время беременности повышается риск их разрыва, однако причины этого не выяснены. Летальность высокая, часты повторные кровоизлияния. Клинические проявления разрыва спинальной артериовенозной мальформации включают парез ног и выпадение чувствительности (в зависимости от уровня поражения спинного мозга), недержание мочи и кала. Диагноз ставят с помощью МРТ. При ангиографии спинальные артериовенозные мальформации обычно не видны, кроме того, введение большого количества контрастного вещества опасно для плода. При симптомах сдавления спинного мозга показано немедленное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение особенно эффективно при экстрамедуллярных кровоизлияниях. При локализации кровоизлияния внутри спинного мозга, особенно в передних его отделах, прогноз неблагоприятный.

IV. Нейропатии

А. Идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) — частое осложнение беременности. У небеременных заболеваемость составляет 17 на 100 000 женщин в год. Во время беременности она повышается до 57 на 100 000 женщин в год [35]. В 76% случаев заболевание возникает в отсутствие предрасполагающих факторов в III триместре беременности или после родов. Неожиданно развивается изолированная односторонняя слабость мимических мышц, которая распространяется сверху вниз. Иногда она сопровождается болью, гиперакузией и агевзией. Многие больные вспоминают, что незадолго до возникновения слабости мышц ощущали боль за ухом.

При частичном параличе прогноз благоприятный — в большинстве случаев происходит полное или почти полное восстановление. При полном параличе, гиперакузии и агевзии полное восстановление наблюдается только в половине случаев. Лечение преднизоном, 40—50 мг/сут внутрь, повышает вероятность благоприятного исхода до 80% [36]. Неблагоприятного влияния на мать и плод не отмечено. Лечение кортикостероидами противопоказано при сахарном диабете у матери.

Б. Туннельные нейропатии

1. Синдром запястного канала — самая частая туннельная нейропатия. Заболевание обусловлено сдавлением срединного нерва между удерживателем сгибателей и сухожилиями сгибателей пальцев. Типичные симптомы синдрома запястного канала — боль и парестезия в кисти, которые иногда будят больную ночью (на боль в кисти жалуются до 20% беременных [37], однако в большинстве случаев эта боль преходящая и не связана с синдромом запястного канала). Возвышенное положение и энергичное встряхивание кисти поначалу приносят облегчение. Постепенно боль становится постоянной. Лечение консервативное и включает бинтование запястья на ночь. Может потребоваться смена занятий, которые сопровождаются активными движениями в лучезапястном суставе (например, работа на клавиатуре). При неэффективности этих мер вводят кортикостероиды в запястный канал, это устраняет отек и боль. После родов заболевание обычно заканчивается самостоятельно. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев не требуется.

2. Невралгия латерального кожного нерва бедра возникает при его сдавлении в области прохождения под паховой связкой. Характерны парестезия, жжение, онемение и снижение чувствительности по наружной поверхности бедра, которые усиливаются в положении стоя и уменьшаются при сгибании бедра. Заболевание обычно возникает в III триместре беременности и полностью исчезает в течение нескольких недель после родов.

3. Невралгия бедренного нерва. Операции на органах малого таза (в частности, кесарево сечение и экстирпация матки) часто сопровождаются сдавлением бедренного нерва ранорасширителем. Заболевание проявляется парезом четырехглавой мышцы бедра и подвздошно-поясничной мышцы. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Возможны снижение чувствительности по передней поверхности бедра, вплоть до ее утраты, а также парестезия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако для полного восстановления может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

4. Невралгия запирательного нерва. Запирательный нерв идет спереди от крестцово-подвздошного сустава и выходит на бедро через запирательный канал. Во время затяжных родов или родов крупным плодом, а также при гематоме или объемном образовании в малом тазу может произойти сдавление запирательного нерва. Заболевание проявляется болью и парезом приводящих мышц бедра, рефлексы не изменены. Возможна утрата чувствительности по внутренней поверхности верхней трети бедра. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

В. Синдром Гийена—Барре (острая идиопатическая демиелинизирующая полирадикулонейропатия) у беременных встречается редко. При выраженных неврологических нарушениях показан плазмаферез. Во время процедуры необходимо следить за ОЦК, поскольку для синдрома Гийена—Барре характерны вегетативные расстройства.

Г. Радикулит и плексит

1. Пояснично-крестцовый радикулит. Физиологический поясничный лордоз у беременных с остеохондрозом может привести к грыже межпозвоночного диска и сдавлению спинномозгового корешка. Это сопровождается острой болью, иррадиирующей в ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (по ходу седалищного нерва). Боль можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащей на спине больной, а также при натуживании. В большинстве случаев эффективно консервативное лечение: строгий постельный режим и анальгетики. При нарастании неврологической симптоматики может потребоваться хирургическое вмешательство.

2. Пояснично-крестцовый плексит может развиться вследствие сдавления пояснично-крестцового сплетения головкой плода или акушерскими щипцами. Факторы риска — затяжные роды, крупный плод, низкий рост роженицы и наложение полостных акушерских щипцов. Диагноз обычно не вызывает затруднений. Симптомы появляются после родов и включают односторонний парез сгибателей и разгибателей стопы, а также ее подворот. Возможны нарушения чувствительности: парестезия тыла стопы и наружной поверхности голени.

Иногда (чаще после хирургического вмешательства) встречается повреждение поверхностного малоберцового нерва. Клинические проявления также включают парез разгибателей стопы. Однако при этом нет подворота стопы, нарушений чувствительности выше колена и боли при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе. Прогноз благоприятный. Полное восстановление наблюдается в тех случаях, когда спустя неделю после повреждения отмечается нормальная скорость распространения возбуждения по поверхностному малоберцовому нерву. В некоторых случаях восстановление занимает несколько месяцев. В этот период рекомендуется носить ортопедическую обувь.

V. Заболевания мышц

А. Миастения. Беременные, которые больны миастенией, должны находиться под наблюдением невропатолога. Во время беременности возможно как улучшение состояния, так и обострение заболевания [38]. В родах и для лечения миастенического криза применяют ингибиторы АХЭ, например неостигмин, 0,5 мг в/м или в/в. Роды ведут так же, как и в отсутствие миастении. Для обезболивания предпочтительнее регионарная анестезия. Транквилизаторы и наркотические анальгетики применяют в минимальных дозах, с тщательным контролем основных физиологических показателей. Газы артериальной крови измерять не обязательно, поскольку снижение вентиляции легких возникает только при критическом состоянии больной.

Неонатальная миастения наблюдается у 10% детей, матери которых больны миастенией [39]. Мышечная слабость у ребенка появляется в течение первых четырех суток после рождения, поэтому в течение всего этого времени ребенка необходимо круглосуточно наблюдать. Пренатальная диагностика не разработана, поэтому педиатр должен быть готов к оказанию помощи в полном объеме.

VI. Двигательные расстройства. До открытия антибиотиков у беременных довольно часто встречалась хорея Сиденгама (ревматическое поражение базальных ядер головного мозга). Это было связано с широкой распространенностью ревматизма. Заболевание сопровождается беспорядочными подергиваниями мышц конечностей, туловища и лица. В настоящее время оно встречается лишь у 1 из 140 000 беременных [40]. При обнаружении у беременной хореиформных гиперкинезов исключают болезнь Вильсона.

В настоящее время у беременных нередко встречаются гиперкинезы, обусловленные приемом препаратов фенотиазинового ряда, обычно прохлорперазина. Для снятия гиперкинезов применяют дифенгидрамин в/м или в/в. На фоне длительного приема препаратов фенотиазинового ряда могут развиваться поздние нейролептические гиперкинезы. Такие случаи — показание для совместного наблюдения беременной акушером и невропатологом.

VII. Опухоли ЦНС. Беременность не вызывает опухолей ЦНС, однако способствует росту менингиомы, шванномы преддверно-улиткового нерва, аденомы гипофиза и гемангиобластомы мозжечка. Видимо, это объясняется влиянием половых гормонов и увеличением ОЦК, хотя доказательств этому пока нет. Опухоли ЦНС проявляются неврологическими нарушениями соответственно локализации. Так, параселлярные менингиомы и аденомы гипофиза проявляются выпадением полей зрения, шваннома преддверно-улиткового нерва — глухотой, а гемангиобластома мозжечка — разнообразными признаками поражения ствола головного мозга. Указанные симптомы чаще появляются в III триместре беременности, проходят после родов, а при следующей беременности могут возникать вновь [41, 42].

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из клеток трофобласта. Особенно часто встречается в странах Африки и Азии. Метастазы хориокарциномы в головной мозг проявляются головной болью, нарушением сознания, ригидностью затылочных мышц, очаговой неврологической симптоматикой и эпилептическими припадками. Хориокарцинома может возникать после нормальных родов, аборта, а также после пузырного заноса. При подозрении на хориокарциному всегда проводят рентгенографию грудной клетки. При КТ головного мозга можно обнаружить очаговые кровоизлияния. При одиночном метастазе возможны хирургическое вмешательство (в зависимости от локализации) и лучевая терапия. Эффективна химиотерапия. При современных методах лечения пятилетняя выживаемость больных достаточно высока.

Любая опухоль ЦНС может проявляться как ишемический или геморрагический инсульт и внутричерепное объемное образование. План обследования подробно изложен выше (см. гл. 11, пп. I—III). Однако следует напомнить о важности настороженности каждого врача в отношении опухолей. Лечение опухолей ЦНС такое же, как у небеременных. При менингиомах и аденоме гипофиза лечение можно отложить до послеродового периода, когда значительно уменьшается васкуляризация опухоли. Беременных в этом случае тщательно наблюдают и регулярно оценивают неврологический статус.

А. Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия характеризуется повышением ВЧД в отсутствие признаков объемного образования головного мозга или гидроцефалии. Этиология неизвестна. Типичные симптомы — головная боль, снижение остроты зрения, диплопия.

1. Физикальное исследование. Обычно обнаруживают отек дисков зрительных нервов, выпадение полей зрения, а также симптомы поражения отводящего нерва. С помощью КТ и МРТ объемное образование не определяется. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением.

2. Обязательно определяют давление СМЖ. При нормальной беременности давление СМЖ повышается до 25 см вод. ст., как следствие повышения внутрибрюшного и внутригрудного давления.

3. Лечение. У большинства заболевание развивается во II триместре беременности. Как правило, в течение нескольких недель либо после родов наступает самопроизвольное выздоровление. Если внутричерепная гипертензия нарастает, показано лечение. Оно включает повторные люмбальные пункции, назначение диуретиков и кортикостероидов. Самое частое осложнение лечения диуретиками — маловодие. При длительной или нарастающей внутричерепной гипертензии с выпадением полей зрения необходима декомпрессия зрительного нерва.

4. Внутричерепная гипертензия у матери не оказывает неблагоприятного влияния на плод.

Литература

1. Bjerkedal T., Hahna S. L. The course and outcome of pregnancy in women with epilepsy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 52:245, 1973.

2. Niswander K. R., Gordon M. The Collaborative Perinatal Study of the National Institute of Neurological Diseases and Stroke. Women and Their Pregnancies (DHEW publication no. NIH 73—379). Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1972.

3. Yerby M. Teratogenicity of Antiepileptic Drugs. In T. A. Pedley, B. S. Meldrum (eds.), Advances in Epilepsy. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1988.

4. Knight A. H., Rhind E. G. Epilepsy in pregnancy: A study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia 16:99, 1975.

5. Schmidt D. et al. Change of seizure frequency in pregnant epileptic women. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 45:751, 1983.

6. Hauser W. A. Epidemiology, Morbidity, and Mortality of Status Epilepticus. In A. V. Delgado-Escueta et al. (eds.), Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. New York: Raven, 1982.

7. Delgado-Escueta A. V. et al. Medical intelligence: Current concepts in neurology: Management of status epilepticus. N. Engl. J. Med. 306:1337, 1982.

8. Brown T. R., Penry J. K. Benzodiazepines in the treatment of epilepsy: A review. Epilepsia 14:277, 1973.

9. Feldman G. L. et al. The fetal trimethadione syndrome. Am. J. Dis. Child. 131:1389, 1977.

10. Bjerkedal T. et al. Valproic acid and spina bifida. Lancet 2:1096, 1982.

11. Janz D., Back-Mannagetta G. Complications of Pregnancy in Women with Epilepsy: Retrospective Study. In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy and the Child. New York: Raven, 1982.

12. Watson J. D., Spellacy W. N. Neonatal effects of maternal treatment with the anticonvulsant drug diphenylhydantoin. Obstet. Gynecol. 37:881, 1971.

13. Bleyer W. A., Skinner A. L. Fatal neonatal hemorrhage after anticonvulsant treatment. J.A.M.A. 235:626, 1976.

14. Biale Y., Lewenthal J. H. Effect of folic acid supplementation on congenital malformations due to anticonvulsant drugs. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 18:211, 1984.

15. Dansky L. et al. Anticonvulsants, folate levels, and pregnancy outcome: A prospective study. Ann. Neurol. 21:176, 1987.

16. Kaneko S. et al. The Problems of Antiepileptic Medication in the Neonatal Period: Is Breast Feeding Advisable? In D. Janz et al. (eds.), Epilepsy, Pregnancy, and the Child. New York: Raven, 1982.

17. Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human breast milk. Pediatrics 72:75, 1983.

18. Raskin N. H. Headache. Philadelphia: Saunders, 1988.

19. Somerville B. W. A study of migraine in pregnancy. Neurology 22:824, 1977.

20. Heinonen O. et al. Birth Defects and Drugs in Pregnancy. Littleton, MA: Publishers Scientific Group, 1973.

21. Himmelsbach C. K. Further studies of the addiction liability of Demerol. J. Pharmacol. Exp. Ther. 79:5, 1943.

22. Coutinho E. M. et al. The response of the human fallopian tube to ergonovine and methyl ergonovine, in vivo. Am. J. Obstet. Gynecol. 126:48, 1976.

23. Kato T., Jarvik L. F. LSD-25 and genetic damage. Dis. Nerv. Syst. 30:42, 1969.

24. Davis M. E. et al. The present status of oxytocics in obstetrics. J. Dis. Child. 131:1389, 1977.

25. Briggs G. G. et al. (eds.). Drugs in Pregnancy and Lactation (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1987.

26. Cross J. N., Castro P. O., Jennett W. B. Cerebral strokes associated with pregnancy and the puerperium. B.M.J. 3:214, 1968.

27. Amias A. G. Cerebral vascular disease in pregnancy: I. Hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. 77:100, 1970.

28. Amias A. G. Cerebral vascular disease in pregnancy: II. Occlusion. J. Obstet. Gynaecol. Br. Comm. 77:312, 1970.

29. Bickerstaff E. R. Neurological Complications of Oral Contraceptive. Oxford, England: Clarendon, 1975.

30. Wiebers D. O. Ischemic cerebrovascular complications in pregnancy. Arch. Neurol. 42:1106, 1985.

31. Gettelfinger D. M., Kokmen E. Superior sagittal sinus thrombosis. Arch. Neurol. 34:2, 1977.

32. Kendall D. Thrombosis of intracranial veins. Brain 71:386, 1948.

33. Robinson I. L. et al. Arteriovenous malformations, aneurysms, and pregnancy. J. Neurosurg. 43:63, 1974.

34. Parkinson D., Bachers G. Arteriovenous malformations: Summary of 100 consecutive supratentorial cases. J. Neurosurg. 53:285, 1980.

35. Adour K. K., Wingerd J. Idiopathic facial paralysis (Bell's palsy) factors affecting severity and outcome in 446 patients. Neurology 24:112, 1974.

36. Adour K. K. The bell tolls for decompression? N. Engl. J. Med. 292:748, 1975.

37. Nicholis G. G. et al. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Hand 3:80, 1971.

38. Osserman K. E. Myasthenia Gravis. In J. H. J. Rovinsky, A. F. Guttmacher (eds.), Myasthenia Gravis. Baltimore: Williams & Wilkins, 1965.

39. Namba T. et al. Neonatal myasthenia gravis: Report of two cases and a review of the literature. Pediatrics 45:458, 1970.

40. Zegart K. N., Schwarz R. H. Chorea gravidarum. Obstet. Gynecol. 32:24, 1968.

41. Allen J. L. et al. Acoustic neuroma in the last months of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 119:516, 1974.

42. Bickerstaff E. R. et al. The relapsing course of certain meningiomas in relation to pregnancy and menstruation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 21:89, 1958.

Дополнительная литература

43. Aminoff M. J. Neurologic Disorders. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal Fetal Medicine. Philadelphia: Saunders, 1993.

44. Donaldson J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1978.

45. Raskin N. H. Headache. Philadelphia: Saunders, 1988.