Глава 19. Акушерские кровотечения в III триместре беременности
Р. Куинен
Кровотечение из половых путей в III триместре беременности наблюдается примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку плаценты — акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в III триместре беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.
I. Обследование
А. Анамнез. Беременной задают следующие вопросы.
1. Не было ли травмы?
2. Обильно ли кровотечение, есть ли сгустки?
3. Сопровождается ли кровотечение болью?
4. Наблюдалось ли кровотечение раньше?
Б. Физикальное исследование
1. Определяют ЧСС и АД (включая пульсовое давление). Артериальная гипотония и тахикардия свидетельствуют о значительной кровопотере.
2. Регистрируют ЧСС плода.
3. Проводят полное физикальное исследование. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование не проводят.
4. Оценивают тонус матки.
5. Проводят УЗИ для оценки состояния матки, плаценты и плода.
6. После исключения предлежания плаценты шейку матки осматривают в зеркалах и производят бимануальное исследование.
В. Лабораторные исследования
1. Определяют уровень гемоглобина и гематокрит.
2. При сильном кровотечении и при подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют показатели свертывающей системы: количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, уровень фибриногена и ПДФ. Определяют время свертывания.
3. Определяют группу крови и Rh-фактор.
4. Проводят общий анализ мочи.
5. Определяют гемоглобин F в крови, выделяющейся из половых путей (проба Апта). Это позволяет определить, кто теряет кровь — мать или плод. Для анализа кровь разводят 0,25% раствором гидроксида натрия в соотношении 1:1. Материнская кровь приобретает коричневый цвет, а кровь плода остается красной.
6. Мазок крови из половых путей окрашивают по Клейхауэр—Бетке. Это дает возможность определить количественное соотношение эритроцитов плода и матери.
II. Преждевременная отслойка плаценты
А. Определение. Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода — во время беременности или родов (см. рис. 19.1).
Б. Распространенность. Преждевременная отслойка плаценты встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.
В. Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты
1. Легкая (40% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
б. Тонус матки слегка повышен.
в. ЧСС плода в пределах нормы.
г. Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.
2. Средней тяжести (45% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей составляет 100—500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
б. Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
в. Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.
г. У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.
д. Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.
3. Тяжелая (15% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.
б. Матка резко напряжена и болезненна при пальпации.
в. Плод обычно погибает.
г. У беременной развивается геморрагический шок.
д. Часто присоединяется ДВС-синдром.
Г. Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.
1. Преэклампсия и артериальная гипертония.
2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).
3. Большое количество родов.
4. Возраст (с возрастом риск повышается).
5. Травма.
6. Курение.
7. Наркомания, особенно кокаинизм.
8. Употребление алкоголя.
9. Преждевременное излитие околоплодных вод.
10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.
11. Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.
Д. Диагностика
1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.
а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.
б. Боль — частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.
в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.
г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.
д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.
е. Может развиться геморрагический шок.
ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.
з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.
2. Лабораторные исследования
а. Отмечается протеинурия.
б. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.
1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.
2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле. Компенсаторно развивается фибринолиз.
3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов.
4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.
5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.
в. Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается содержание маркера опухолей CA-125.
3. УЗИ
а. В зависимости от локализации выделяют субхорионическую гематому (при отслойке плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную гематому (после 20-й недели беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко).
б. Наиболее тяжело протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.
в. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной отслойки плаценты примерно в 15% случаев.
Е. Тактика ведения
1. Легкая преждевременная отслойка плаценты
а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное наблюдение. При малейшем ухудшении состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение.
б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.
в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений незамедлительно начинают их лечение.
г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию. Препарат выбора — сульфат магния.
2. Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты
а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и плода.
б. Лечение шока описано ниже (см. гл. 19, п. V).
в. Лечат ДВС-синдром. Гепарин противопоказан. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов — в течение 4 сут.
1) Для повышения содержания факторов свертывания вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Введение одной дозы свежезамороженной плазмы повышает уровень фибриногена примерно на 10 мг%. 1 доза криопреципитата содержит около 250 мг фибриногена. Для нормализации показателей свертывающей системы требуется около 4 г фибриногена (то есть 15—20 доз криопреципитата).
2) Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл–1, переливают тромбоцитарную массу. Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов на 5000—10 000 мкл–1. При лечении ДВС-синдрома вводят не менее 4—6 доз.
г. Проводят ингаляцию кислорода.
д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер.
Ж. Сроки и методы родоразрешения
1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.
2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.
3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию.
4. В некоторых случаях роды стимулируют окситоцином.
5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.
6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.
а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.
б. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой для жизни матери.
в. Незрелость шейки матки.
З. Осложнения
1. Геморрагический шок.
2. ДВС-синдром.
3. Обширное кровоизлияние в стенку матки — матка Кувелера (развивается в 8% случаев).
4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.
И. Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.
III. Предлежание плаценты
А. Определение и классификация. Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты (см. рис. 19.2). По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться.
1. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом.
2. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.
3. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).
Б. Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки.
В. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.
Г. Факторы риска
1. Возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).
2. Большое количество родов.
3. Рубец на матке.
4. Предлежание плаценты в анамнезе.
5. Курение.
6. Многоплодная беременность.
Д. Клиническая картина
1. Типичный симптом — внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у другой трети — после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже — возобновляется.
2. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения.
3. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и предлежание плода.
4. ДВС-синдром возникает редко.
Е. Диагностика
1. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки.
2. Для подтверждения диагноза можно использовать МРТ.
3. Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при наличии достаточного количества препаратов крови.
Ж. Тактика ведения
1. При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
2. В отсутствие сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое родоразрешение более предпочтительно, чем экстренное.
а. Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути.
б. Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.
3. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия.
а. Ограничение физической активности.
б. Воздержание от половой жизни и спринцеваний.
в. Поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л.
г. Введение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина женщинам с Rh-отрицательной кровью.
д. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора — сульфат магния.
е. Заготовка препаратов крови.
ж. Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.
1) Беременная осознает тяжесть своего состояния.
2) В домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.
3) Беременная находится под постоянным присмотром, имеется возможность быстро доставить ее в лечебное учреждение.
з. По достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата исследования.
З. Осложнения
1. Геморрагический шок.
2. Осложнения кесарева сечения.
3. Осложнения трансфузионной терапии.
4. При предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение. Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в экстирпации матки.
И. Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.
IV. Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности. Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из половых путей иногда принимают гематурию.
А. Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом.
1. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию.
2. Для того чтобы определить происхождение крови, вытекающей из половых путей, проводят пробу Апта.
3. Если плод жив, проводят экстренное кесарево сечение.
4. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев.
Б. Кровотечение из шейки матки
1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.
2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду.
3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.
В. Полипы шейки матки
1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно.
2. Причиной кровотечения обычно бывает травма полипа.
3. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.
4. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют. Полученный материал направляют на гистологическое исследование.
Г. Кровянистые выделения из половых путей в первом периоде родов обычно обусловлены раскрытием шейки матки и представляют собой слизь, окрашенную кровью.
Д. Травма наружных половых органов или влагалища
1. В анамнезе обычно есть указание на травму.
2. Проводят полное гинекологическое исследование, иногда под общей анестезией.
3. При повреждении заднего свода влагалища, проникающем в брюшную полость, проводят диагностическую лапаротомию.
4. Удаляют инородные тела.
5. Иссекают нежизнеспособные ткани, рану ушивают.
6. Останавливают кровотечение. Гематомы опорожняют, при необходимости производят дренирование.
7. Проводят профилактику столбняка.
V. Лечение геморрагического шока
А. Первые мероприятия
1. Регулярно измеряют АД и ЧСС, записывая результаты в медицинскую карту.
2. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер. Диурез должен составлять более 30 мл/ч.
3. Если диурез составляет менее 30 мл/ч, требуется инвазивный мониторинг гемодинамики.
а. Если сердечный выброс в пределах нормы, достаточно мониторинга ЦВД.
б. При низком сердечном выбросе и диурезе ниже 30 мл/ч устанавливают катетер Свана—Ганца (независимо от ЦВД).
в. Проводят ингаляцию кислорода.
Б. Проводят интенсивную инфузионную терапию. Вводят солевые или коллоидные растворы (соотношение объема вводимой жидкости к объему кровопотери равно 3:1). При необходимости вводят препараты крови.
В. При острой кровопотере гематокрит не отражает ее тяжести, потому что его снижение зависит от скорости восстановления плазмопотери (и соответствующего разведения крови).
Г. Дополнительные исследования включают определение содержания натрия, калия и кальция в сыворотке, газов артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия.
Литература
1. Bond A. I. et al. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am. J. Perinatol. 6:121, 1989.
2. Cotton D. et al. The conservative aggressive management of placenta previa. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:687, 1980.
3. Creasy R. K., Resnick R. Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1994.
4. Crenshaw C., Darnell Jones D., Parker R. T. Placenta previa: A survey of twenty years' experience with improved perinatal survival by expectant therapy and cesarean delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 28:461, 1973.
5. Cunningham F. G. et al. Williams Obstetrics. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993.
6. Gabbe S. G., Niebyl J. R., Simpson J. L. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. New York: Churchill-Livingstone, 1991.
7. Leerentveld R. A. et al. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet. Gynecol. 76:759, 1990.
8. Queenan J. T. Management of High Risk Pregnancy. Boston: Blackwell Scientific, 1994.
9. Sabbagha R. E. Diagnostic Ultrasound Applied to Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott, 1994.
10. Witt B. R. et al. CA125 levels in abruptio placentae. Am. J. Obstet. Gynecol. 164:1225, 1991.
