Глава 20. Нарушения внутриутробного развития

I. Внутриутробная задержка развития. Маловесными считают детей, вес которых при рождении независимо от гестационного возраста составляет менее 2500 г [1]. Маловесных новорожденных делят на три категории: 1) недоношенные (гестационный возраст менее 37 нед), вес которых соответствует гестационному возрасту; 2) недоношенные, маловесные для своего гестационного возраста; 3) доношенные и переношенные новорожденные, маловесные для своего гестационного возраста. У детей, относящихся ко 2-й и к 3-й категориям, имеется внутриутробная задержка развития. Внутриутробная задержка развития встречается в 3—7% случаев всех родов. Диагноз ставят, если вес ребенка при рождении ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста.

Для диагностики внутриутробной задержки развития используют также коэффициент роста. Он помогает диагностировать внутриутробную задержку развития не только у маловесных новорожденных, но и у тех, чей вес больше 2500 г. Коэффициент роста представляет собой выраженное в процентах отношение веса новорожденного (в граммах) к длине тела (в сантиметрах), возведенной в третью степень.

Коэффициент роста = вес (г) ґ 100%/[длина тела (см)]³.

А. Классификация. Внутриутробная задержка развития — акушерский диагноз, который ставят при заметном отставании развития плода. Внутриутробная задержка развития бывает симметричной и асимметричной. При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, размер головки и длина трубчатых костей в норме. Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже и характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.

Б. Патогенез. Согласно Winick [2], нормальное развитие эмбриона и плода условно делят на три фазы. Первая охватывает период с 1-й по 16-ю неделю внутриутробного развития, когда происходит быстрое увеличение количества клеток. В дальнейшем, с 16-й по 32-ю неделю, деление клеток замедляется и они начинают увеличиваться в размерах. С 32-й недели внутриутробного развития деление клеток почти прекращается.

Проявления внутриутробной задержки развития зависят от нарушенной фазы развития. Симметричная внутриутробная задержка развития возникает в результате хромосомных аномалий, инфекций и влияния экзогенных факторов в ранние сроки беременности. Асимметричная внутриутробная задержка развития обычно возникает в конце беременности. Основная ее причина — плацентарная недостаточность. Причину внутриутробной задержки развития нередко установить не удается, а измерение частей тела плода не всегда позволяет точно определить ее тип.

В. Диагностика. Клинические данные подтверждают с помощью УЗИ. Поскольку диагноз ставится при сравнении размеров плода с нормальными при данном сроке беременности, он возможен только при знании точного срока беременности.

1. Фетометрия. При УЗИ определяют окружность живота плода (самый достоверный показатель роста), бипариетальный размер и окружность головки, а также длину бедра плода. При подозрении на асимметричную внутриутробную задержку развития определяют отношение окружности головки к окружности живота, а также длины бедра к окружности живота плода. Поскольку часто наблюдаются ложноположительные результаты, при постановке диагноза внутриутробной задержки развития на основании данных УЗИ важно учитывать изменение не одного, а нескольких фетометрических показателей.

Г. Тактика ведения беременности при подозрении на внутриутробную задержку развития

1. Дородовое наблюдение. Внутриутробная задержка развития — фактор риска гибели плода. При внутриутробной задержке развития, обусловленной плацентарной недостаточностью, прогноз можно улучшить с помощью ранней диагностики и своевременного лечения, включающего родоразрешение.

Проводят стрессовый и нестрессовый тесты (см. гл. 21, п. VIII). Биофизический профиль (оценку состояния и роста плода) определяют при помощи УЗИ плода и КТГ. Результаты оценивают, сопоставляя следующие параметры: частоту дыхательных движений, количество шевелений, тоны сердца, объем околоплодных вод и вариабельность ЧСС при нестрессовом тесте. Кроме этого с помощью допплеровского исследования измеряют кровоток в сосудах пуповины и маточных артериях [3—6]. Проводят повторные УЗИ плода.

При подозрении на внутриутробную задержку развития показано регулярное наблюдение. Своевременная постановка диагноза важна для выработки дальнейшей тактики ведения.

2. Срок родоразрешения зависит от состояния плода. Если подозрение на внутриутробную задержку развития не подтверждается (плод растет и параметры биофизического профиля остаются в пределах нормы), родоразрешение проводят не ранее 37-й недели беременности после подтверждения зрелости легких плода. Показания к досрочному родоразрешению — отсутствие роста, выраженное маловодие и нарушение вариабельности сердечного ритма плода. Индивидуальный подход к ведению беременной — важное условие благоприятного исхода при внутриутробной задержке развития.

Д. Лечение. При внутриутробной задержке развития, вызванной инфекцией и хромосомными аномалиями, лечение не разработано. При внутриутробной задержке развития неустановленной этиологии единственный метод лечения — постельный режим. Раньше большое значение придавали питанию беременной. Однако последние исследования показали, что недоедание редко служит причиной внутриутробной задержки развития. Эффективность пищевых добавок и витаминов в лечении внутриутробной задержки развития оказалась невысока. Неэффективными также оказались назначение гепарина, бета-адреностимуляторов, кровезаменителей и декомпрессия брюшной полости.

Е. Ведение родов. Метод родоразрешения зависит от положения и предлежания плода, зрелости шейки матки, а также вариабельности ЧСС плода в ответ на сокращения матки. При внутриутробной задержке развития, сопровождающейся маловодием, положительным стрессовым и отрицательным нестрессовым тестами, в родах нередко развивается гипоксия плода. Для того чтобы избежать тяжелой гипоксии плода, показано кесарево сечение. Если роды решено вести через естественные родовые пути, роженицу кладут на бок. При маловодии интраамниально вводят теплый физиологический раствор. Ребенка после рождения сразу передают неонатологу. В связи с тем что при гипоксии плода часто наблюдается внутриутробное отхождение мекония, готовят оборудование для профилактики аспирации. Ранний неонатальный период часто осложняется нарушениями терморегуляции, гипогликемией и гипербилирубинемией.

II. Макросомия

А. Определение. Диагноз макросомии ставят, если вес ребенка при рождении составляет более 4000—4500 г либо выше 90-го процентиля для данного гестационного возраста. Хотя точный диагноз устанавливают только после рождения ребенка, ввиду высокого риска осложнений в родах особое значение приобретает дородовая диагностика макросомии.

Б. Этиология. Говоря о причинах макросомии, чаще всего упоминают сахарный диабет у матери. Однако на самом деле это заболевание встречается не так часто. Другие причины — высокий рост родителей, синдром Беквита—Видемана, ожирение у матери. В большинстве случаев причину макросомии установить не удается.

В. Диагностика. Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Измеряют вес и рост беременной, высоту стояния дна матки, выясняют вес предыдущих детей при рождении и исключают сахарный диабет. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Размеры и вес плода, определенные при фетометрии, оценивают с учетом клинических данных и факторов риска макросомии, поскольку УЗИ нередко дает ложноположительные результаты [7—9].

Поскольку одно из частых осложнений в родах при макросомии — затрудненное рождение плечиков, определяют разницу между окружностью головки и окружностью грудной клетки плода. Этот показатель особенно важен при диабете беременных [10]. Макросомию можно заподозрить только при значительной разнице указанных размеров [11].

Г. Тактика ведения родов. Основное осложнение родов при макросомии — затрудненное рождение плечиков, приводящее к травмам плода и матери. При подозрении на макросомию расширяют показания к кесареву сечению. Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода противопоказаны [12]. При сахарном диабете у матери показанием к кесареву сечению считают предполагаемый вес плода более 4000 г, а в отсутствие сахарного диабета — вес плода более 4500 г.

При затрудненном рождении плечиков плода применяют специальный прием — роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к груди [13]. Если при этом вывести переднее плечико все-таки не удается, производят рассечение промежности и выводят заднее плечико. В большинстве случаев указанных пособий достаточно для благополучного завершения родов. Если описанные меры неэффективны, применяют прием Заванелли [14]: головку плода возвращают во влагалище и производят экстренное кесарево сечение.

Литература

1. World Health Organization. Public health aspects of low birth weight. Third report of the Expert Committee on Maternal and Child Health. W.H.O. Tech. Rep. Ser. 217:3, 1961.

2. Winick M. Cellular changes during placental and fetal growth. Am. J. Obstet. Gynecol. 109:166, 1971.

3. Bras H. S. The use of Doppler ultrasound to assess intrauterine growth retardation in the fetus. Semin. Perinatol. 12:40, 1988.

4. Lin C. et al. Oxytocin challenge test and intrauterine growth retardation. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:282, 1981.

5. Phelan J. P. The nonstress test: A review of 3000 tests. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:7, 1981.

6. Platt L. D. et al. Further experience with the biophysical profile. Obstet. Gynecol. 61:480, 1983.

7. Deter R. L. et al. Longitudinal studies of fetal growth with the use of dynamic image ultrasonography. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:545, 1982.

8. Hadlock F. P. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 150:535, 1984.

9. Shepard M. J. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 142:47, 1982.

10. Elliot J. P. et al. Ultrasonic prediction of fetal macrosomia in diabetic patients. Obstet. Gynecol. 60:159, 1982.

11. Nageotte M. P. Biparietal diameter—chest diameter difference as a predictor for macrosomia in pregnancies complicated by diabetes. Paper presented at the annual meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists, San Francisco, May, 1990.

12. Benedetti T. J., Gabbe S. G. Shoulder dystocia: A complication of fetal macrosomia and prolonged second stage of labor with midpelvic delivery. Obstet. Gynecol. 52:526, 1978.

13. Gonick B., Stringer C. A., Held B. An alternative maneuver for management of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:882, 1983.

14. Sandberg E. The Zavanelli maneuver. Am. J. Obstet. Gynecol. 152:479, 1985.