Глава 3. Наркомания у беременных

В США наркомания приобрела характер эпидемии и нередко встречается даже среди беременных. При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии — самопроизвольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной гипоксии, преждевременных родов и развития абстинентного синдрома у новорожденного. Кроме наркомании в этой главе также обсуждается влияние курения и алкоголизма на беременность.

I. Определение. Под наркоманией обычно подразумевают злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами. Одновременное или попеременное употребление двух и более наркотиков называют полинаркоманией. Поскольку большинство женщин (независимо от социального положения) после беременности возобновляют употребление наркотиков, необходимы тщательное наблюдение и длительная поддерживающая терапия. Беременные, употребляющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь.

II. Распространенность наркомании среди беременных точно не известна. По данным за 1985 г., 15% женщин детородного возраста в США страдали наркоманией [1]. В 1988 г. среди беременных в США распространенность наркомании составила 11% [2]. В зависимости от тщательности обследования эти показатели колебались от 0,4 до 27%, причем в государственных и частных лечебных учреждениях результаты были одинаковы. Согласно исследованию, проведенному во Флориде [3], 14,8% беременных, обращавшихся к врачу, имели положительные результаты проб на алкоголь, каннабинолы, кокаин или опиоиды. Распространенность в государственных и частных лечебных учреждениях также оказалась примерно одинакова — 16,3 и 13,7% соответственно. Наряду с этим сообщалось, что в 1988 г. среди беременных, обратившихся в акушерскую клинику Калифорнийского университета, кокаин, амфетамины или опиоиды употребляли 20,5% [4]. Согласно неопубликованным данным, у 9,5% женщин на последних неделях беременности в моче были обнаружены продукты распада каннабинолов, барбитуратов, кокаина, опиоидов, бензодиазепинов или амфетаминов. Интенсивность употребления наркотиков в течение всей беременности выяснить невозможно, поскольку продукты распада большинства из них (кроме каннабинолов) можно обнаружить в крови или моче только в течение 1—5 сут после употребления.

III. Последствия наркомании. Беременность — один из редких случаев, когда страдающие наркоманией самостоятельно приходят к врачу. При обнаружении у женщины любых симптомов, не связанных с беременностью, показано тщательное обследование.

А. Инфекционные болезни

1. Болезни, передающиеся половым путем. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Большое количество половых партнеров — фактор риска сифилиса, гонореи и хламидийной инфекции. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита B и ВИЧ-инфекции. При первом обращении беременной и на 36—40-й неделе беременности проводят пробы на HBsAg и антитела к ВИЧ.

2. Другие болезни. В/в введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом B, так как при совместном пользовании инъекционными иглами их редко стерилизуют. Также могут развиваться абсцессы, флегмона, тромбофлебит.

Б. Асоциальное поведение. Наркомания часто сопровождается преступными действиями, разрушением социальных и семейных отношений, пренебрежением родительскими обязанностями. Социальная и медицинская помощь женщинам, страдающим наркоманией, особенно эффективна во время беременности, так как в этот период они больше прислушиваются к советам врача.

В. Иммунодефицит. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям.

IV. Диагностика

А. Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах [5], а также в околоплодных водах и меконии [6]. Исследование мочи — наиболее простой и доступный метод диагностики. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно. Сроки выведения наркотиков из организма указаны в табл. 3.1. В течение беременности определить, употребляла ли женщина наркотики в прошлом, помогает только исследование волос. В организме плода наркотики задерживаются дольше вследствие замедленного разрушения печенью и накопления в околоплодных водах.

Б. Для идентификации наркотиков используют иммуноферментный анализ, газожидкостную и тонкослойную хроматографию. Метод может давать ложноположительные результаты. Например, эфедрин, входящий в состав средств от простуды, можно принять за амфетамины. Иногда бывает трудно определить тип опиоида. В связи с этим заранее выясняют, назначали ли беременной такие препараты, как петидин или морфин, а также проводят повторные исследования. Кокаин и амфетамины — наркотики, которые поддаются идентификации лучше других.

В. Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. Массовое обследование помогает выявить всех беременных, употреблявших наркотики в последние несколько суток. Однако этот метод дорог и трудоемок. Выборочное обследование дешевле, но имеет меньший охват. В связи с этим результаты разных выборочных обследований трудно сравнивать. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения и имеющих этническую принадлежность, не характерную для данной местности. В группу для выборочного обследования также включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Выбор метода исследования зависит от учреждения, распространенности наркомании в данной местности и наличия наркологической службы. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями — это часть комплексной лечебной программы, которая предусматривает оказание специализированной медицинской помощи.

V. Употребление алкоголя

А. Было подсчитано, что алкоголем злоупотребляют около 11% беременных [7].

Б. Влияние на плод

1. У новорожденного, мать которого во время беременности злоупотребляла алкоголем, может развиться фетальный алкогольный синдром. Распространенность синдрома составляет 1—2 на 1000 беременностей [8], он включает следующие признаки.

а. Внутриутробная задержка развития.

б. Микроцефалия.

в. Микрофтальмия.

г. Умственная отсталость и другие неврологические нарушения.

д. Характерные черты лица (уплощенные переносица и губной желобок, узкая верхняя губа и срастание век в углах глаз).

2. При наличии отдельных признаков фетального алкогольного синдрома говорят об алкогольном поражении плода.

Количество алкоголя, вызывающее алкогольное поражение плода или фетальный алкогольный синдром, точно не известно. Фетальный алкогольный синдром может развиться как на фоне систематического пьянства, так и после единичных случаев употребления женщиной большого количества алкоголя. Показано, что при употреблении алкоголя более 50 мл/сут в пересчете на чистый спирт в течение беременности 32% детей рождаются с пороками развития, причем 12% — с микроцефалией [9] (в контрольной группе — 9 и 0,4% соответственно). Было отмечено, что при употреблении алкоголя менее 10—20 мл/сут в пересчете на чистый спирт фетальный алкогольный синдром не развивался. В пересчете на чистый спирт стакан вина примерно соответствует стакану крепкого пива или 30 мл водки.

3. Другие последствия включают самопроизвольные аборты во II триместре беременности, внутриутробную гипоксию и низкую оценку новорожденного по шкале Апгар.

4. Приему алкоголя часто сопутствуют курение и употребление наркотиков. Это оказывает дополнительное неблагоприятное влияние на плод, повышая риск внутриутробной задержки развития [10].

В. Рекомендации. Если беременной не удается полностью исключить употребление алкоголя, оно не должно быть регулярным и превышать 20 мл/сут в пересчете на чистый спирт.

VI. Курение

А. Распространенность. Согласно данным акушерской клиники Калифорнийского университета, 31,7% беременных курят. Среди употреблявших наркотики этот показатель составляет 77,7%. В связи с этим женщинам, курящим во время беременности, показано токсикологическое исследование.

Б. Влияние на плод

1. Перинатальная смертность. По данным Исследования перинатальной смертности в штате Онтарио, курение повышает перинатальную смертность на 27% [11].

2. У курящих беременных могут развиваться следующие осложнения.

а. Самопроизвольный аборт.

б. Предлежание плаценты.

в. Преждевременное излитие околоплодных вод.

г. Преждевременная отслойка плаценты.

д. Внутриутробная задержка развития.

е. Синдром внезапной детской смерти (у новорожденного).

3. Внутриутробная задержка развития — наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных. Она развивается на ранних сроках беременности и отражается на всех органах плода. Вес новорожденных в среднем на 200 г меньше нормы [12].

4. Чем больше курит беременная, тем выше риск для плода. Сообщалось, что у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышалась на 20%, а у выкуривавших больше пачки — на 35% [11]. Количества выкуриваемых сигарет, при котором не возрастает риск внутриутробной задержки развития, установить не удалось.

В. Рекомендации. Беременной советуют бросить курить или хотя бы, насколько возможно, сократить количество выкуриваемых сигарет.

VII. Гашишизм. Гашиш и марихуану получают из индийской конопли (Cannabis indica). Гашиш изготавливают из пыльцы, а марихуану — из листьев конопли. Употребление наркотиков сопровождается эйфорией, ощущением благополучия и галлюцинациями. Такое действие обусловлено содержащимися в них тетрагидроканнабинолами. Эти вещества также обладают противорвотным действием и входят в состав препарата дронабинол.

А. Распространенность

1. Марихуана — наиболее распространенный наркотик. Установлено, что ее употребляют или когда-либо употребляли от 10 до 37% взрослых.

2. Обследование беременных, горожанок из малообеспеченных слоев населения, показало, что 28% из них употребляли марихуану (в это число также вошли беременные с положительным результатом токсикологического исследования мочи, проведенного до или сразу после родов) [13].

Б. Влияние на плод имеет дозозависимый характер.

1. Тетрагидроканнабинолы плохо проникают через плаценту, поэтому уровень их в крови плода в несколько раз ниже, чем в крови матери [14].

2. Чаще всего развивается внутриутробная задержка развития. Вес новорожденных в среднем снижается на 105 г [15]. Выкуривание более пяти сигарет с марихуаной в неделю снижает вес новорожденных примерно на 130 г. Также уменьшаются окружность головки и длина плода [16].

3. Употребление марихуаны может вызвать преждевременные роды [17—19]. Повышается ли риск при сочетании употребления марихуаны с алкоголизмом или курением, пока не установлено.

4. Сведения о том, что марихуана вызывает внутриутробную гипоксию и пороки развития плода, отсутствуют.

В. Рекомендации. Беременной советуют прекратить употребление марихуаны. Объясняют, что прием наркотика может вызвать нарушение роста и развития плода. Риск внутриутробной задержки развития может снижаться даже при уменьшении дозы наркотика.

VIII. Кокаинизм. Кокаин (метиловый эфир бензоилэкгонина) нарушает обратный захват норадреналина и дофамина. Это приводит к повышению адренергической импульсации. Содержание дофамина в ЦНС повышается, и возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени холинэстеразами. Основные его метаболиты — бензоилэкгонин и метиловый эфир экгонина — выводятся почками. В основе токсикологического исследования на кокаин лежит определение бензоилэкгонина в моче и крови.

А. Распространенность

1. По данным за 1985 г., в США кокаин употребляли 30 млн человек, из них 5 млн — регулярно [20].

2. Распространенность кокаинизма среди беременных точно не известна, так как токсикологическое исследование дает положительный результат лишь в течение 3 сут после употребления наркотика. В исследовании, проведенном среди горожанок из малообеспеченных слоев населения, пробы на кокаин оказались положительны у 8,0—8,5% поступивших в родильное отделение [4, 21]. Распространенность кокаинизма среди беременных из других групп населения еще предстоит выяснить.

Б. Механизм токсического действия

1. Кокаин вводят в/в или ингаляционно: нюхают, курят, вдыхают. В легких наркотик быстро всасывается альвеолярным эпителием. Ингаляционный путь введения наркотика стал более распространен с появлением «крэка» — дешевого порошкового кокаина. Крэк быстро вызывает выраженную эйфорию. Поскольку она кратковременна, всего 5—20 мин (см. табл. 3.2), для ее поддержания необходимо многократное употребление наркотика.

2. Действие кокаина обусловлено чрезмерным повышением адренергической импульсации. В результате этого возникают спазм сосудов и повышение АД, приводящие к снижению перфузии тканей и, соответственно, доставки кислорода.

3. У беременных, плодов и новорожденных снижена активность псевдохолинэстеразы сыворотки, что повышает риск кокаиновой интоксикации. Наследственная недостаточность псевдохолинэстеразы плазмы может привести к внезапной смерти при употреблении кокаина.

4. Признаки кокаиновой интоксикации.

а. Повышение АД.

б. Тахикардия.

в. Гипертермия.

г. Эпилептические припадки.

д. Аритмии.

е. Стенокардия и инфаркт миокарда.

ж. Инсульт.

з. Отек легких.

и. Нарушение мезентериального кровообращения.

5. Лечение включает отказ от кокаина и психосоциальную реабилитацию. Специфического лечения кокаиновой интоксикации и зависимости нет.

В. Последствия кокаинизма

1. На плод кокаин действует так же, как и на мать, вызывая спазм сосудов, тахикардию и повышение АД. Нарушается маточное кровообращение, может развиться плацентарная недостаточность.

2. Кокаин нередко сочетают с другими наркотиками. Согласно сообщениям [21—27], употребление кокаина повышает риск следующих осложнений.

а. Самопроизвольный аборт.

б. Преждевременные роды.

в. Преждевременное излитие околоплодных вод.

г. Внутриутробная гипоксия.

д. Внутриутробная задержка развития (проявляется уменьшением окружности головки, длины и веса плода).

е. Гибель плода.

ж. Интоксикация новорожденного (при естественном вскармливании).

з. Нарушение физического и умственного развития ребенка.

3. При употреблении кокаина также встречаются другие заболевания.

а. Выборочные токсикологические обследования показали, что употребление кокаина повышает риск преждевременной отслойки плаценты [22, 26, 28], однако массовые токсикологические обследования этого не подтвердили [4, 21].

б. Сообщалось, что у 15% детей, матери которых употребляли кокаин во время беременности, развивался синдром внезапной детской смерти [29]. Однако это предположение пока не подтвердилось [30].

в. Сообщалось, что употребление кокаина беременными повышает риск врожденных пороков у плода (преимущественно аномалий ЖКТ, почек и мочевых путей) [31—33]. Однако при массовых токсикологических обследованиях не удалось обнаружить увеличения количества пороков развития у детей, матери которых употребляли кокаин во время беременности [4, 21].

г. У детей, матери которых употребляли большие дозы кокаина в течение 3 сут перед родами, наблюдался ишемический инсульт. Распространенность этой патологии пока не установлена [34].

Г. Тактика врача. Если имеется риск преждевременных родов или внутриутробной задержки развития, проводят токсикологическое исследование на кокаин.

IX. Употребление амфетаминов

А. Распространенность

1. Пути употребления и действие амфетаминов и кокаина сходны.

2. Раньше амфетамины использовали для лечения ожирения у беременных.

3. Употребление амфетаминов особенно часто наблюдается среди жителей западных штатов США. Распространенность значительно колеблется в разных штатах. Массовое токсикологическое обследование показало, что среди беременных-наркоманок, поступивших для родоразрешения в акушерскую клинику Калифорнийского университета, число употреблявших кокаин составляло 45,6%, амфетамины — 35,4%. Среди употреблявших амфетамины подавляющее большинство составляли белые женщины и незначительную часть — латиноамериканки [4].

Б. Механизм токсического действия

1. Амфетамины вызывают психомоторное возбуждение, бессонницу, потерю аппетита. При длительном применении развивается истощение [35].

2. В тяжелых случаях развиваются аритмии, реже — васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких и почек [36, 37]. При высокой концентрации амфетаминов в крови возможны галлюцинации.

В. Последствия употребления амфетаминов

1. Амфетамины проходят через плаценту и воздействуют непосредственно на плод.

2. Наблюдается внутриутробная задержка развития [38—40]. По данным Калифорнийского университета, вес новорожденного уменьшается в среднем на 225 г, а окружность головки — на 0,8 см [4].

3. Риск преждевременной отслойки плаценты, врожденных пороков и внутриутробной гипоксии невелик.

4. Абстинентный синдром у новорожденного возникает при регулярном употреблении матерью амфетаминов и проявляется сонливостью и вялым сосанием.

Г. Тактика врача. Поскольку лица, регулярно употребляющие амфетамины, истощены и мало заботятся о своем здоровье, для беременных этот вид наркомании особенно опасен. При употреблении амфетаминов возрастает риск внутриутробной задержки развития и абстинентного синдрома у новорожденного. Беременную убеждают прекратить прием наркотика. Назначают полноценное питание и наблюдение.

X. Употребление опиоидов. Опиоиды вызывают эйфорию, а также оказывают седативное действие. При регулярном приеме опиоидов как у матери, так и у плода развивается стойкая зависимость.

А. Распространенность

1. Распространенность употребления опиоидов среди беременных-наркоманок невысока и, согласно данным Калифорнийского университета, составляет 6,3% [4].

2. Употреблению опиоидов, как правило, предшествует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов. К опийной наркомании также может привести длительное назначение наркотических анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью.

3. Героин — опиоид, употребление которого представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Героин широко распространен и вызывает сильную зависимость. Наркотик готовится кустарно и содержит различное количество примесей.

4. Метадон — опиоид, который используется для лечения героиновой наркомании. Препарат медленно выводится, поэтому его назначают внутрь 1 раз в сутки.

а. Беременных, употреблявших героин, переводят на поддерживающую терапию метадоном.

б. Существует несколько схем лечения героиновой зависимости. Чтобы не вызвать абстинентного синдрома, дозу метадона поддерживают на протяжении всей беременности или постепенно снижают до 20—40 мг/сут. Суточная доза менее 30 мг считается низкой [41].

в. Вопрос безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, поскольку имеются сообщения о преждевременных родах и внутриутробной гипоксии на фоне лечения. При отмене метадона абстинентный синдром развивается очень редко, в основном при бесконтрольном снижении дозы.

г. При плановой замене героина метадоном беременные часто возобновляют употребление героина, а иногда — заменяют его другими наркотиками.

5. При обнаружении употребления других опиоидов во II триместре беременности проводят плановую замену или отмену наркотика.

Б. Механизм токсического действия

1. Передозировка связана с тем, что препарат содержит различные концентрации наркотического средства. Симптомы передозировки — снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для лечения используют блокатор опиатных рецепторов налоксон, 0,01 мг/кг в/в.

2. При уменьшении дозы наркотика развивается абстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая — схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, миалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не приводит к смерти.

3. Блокатор опиатных рецепторов налоксон, а также пентазоцин, буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинентный синдром.

В. Влияние на плод

1. При героинизме в 12—45% случаев наблюдается внутриутробная задержка развития [42]. Известно, что у женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отстают в развитии [44]. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем героин [43]. Так, у беременных, принимавших метадон, были отмечены относительные (по сравнению с принимавшими героин) снижение риска преждевременных родов, увеличение веса и окружности головки плода [42]. Данные Калифорнийского университета о том, что употребление опиоидов (в основном героина) вызывает снижение веса новорожденных в среднем на 139 г, не влияя на окружность головки [4], были получены при обследовании лишь 19 беременных.

2. Согласно сообщениям, употребление опиоидов сопровождается преждевременными родами в 20—35% случаев. Однако в исследовании, проведенном Калифорнийским университетом, этот показатель составил 10,5% (среди населения в целом — 12,6%) [4].

3. Риск синдрома внезапной детской смерти при употреблении опиоидов во время беременности возрастает до 2—4% (среди населения в целом — 0,25%) [45].

4. Опиоиды не влияют на риск врожденных пороков у плода.

5. В 95% случаев употребления беременной опиоидов у новорожденного развивается абстинентный синдром, в 12—25% случаев — в тяжелой форме [46]. Если беременную лечили метадоном, то абстинентный синдром у новорожденного появляется позже и протекает легче, но более длительно [47].

Г. Тактика врача. Употребление опиоидов во время беременности повышает риск внутриутробной задержки развития, преждевременных родов и абстинентного синдрома у новорожденного. Наркоманию у беременных лечат по специальным схемам. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возникало абстинентного синдрома. Вопрос об отмене метадона во время беременности остается спорным, это возможно только под наблюдением специалиста.

XI. Употребление ЛСД. ЛСД — синтетический галлюциноген, в США он проходил испытания для лечения психических расстройств. Наркотик не имеет вкуса, цвета и запаха.

А. Распространенность

1. Раньше, в 60—70-х гг., наркоманы употребляли ЛСД в значительно больших дозах.

2. ЛСД принимают внутрь. ЛСД легко спрятать — наркотик транспортируют в виде фильтровальной бумаги или наносят на обратную сторону почтовых марок, что облегчает употребление, но очень опасно для окружающих, особенно детей.

3. Число беременных, употребляющих ЛСД, точно не установлено. В литературе приводится всего несколько сообщений о развитии у беременных галлюциноза, обусловленного ЛСД.

4. ЛСД обычно сочетают с марихуаной, кокаином, амфетаминами и алкоголем. Кроме того, женщины, употребляющие ЛСД, часто курят.

Б. Влияние на мать и плод

1. Основное действие ЛСД на организм матери — галлюциногенное.

2. Употребление ЛСД не влияет на риск преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии, а также самопроизвольного аборта [53].

3. Сообщалось, что под влиянием ЛСД у плода появляются хромосомные аномалии [48]. Однако в дальнейшем эти данные не подтвердились [49, 50—52].

4. Сообщалось, что употребление беременными ЛСД сопровождалось врожденными пороками у плода. Однако при употреблении ЛСД, не сопровождавшемся приемом других наркотиков, риск врожденных пороков у плода не повышался. Кроме того, не было выявлено каких-либо характерных пороков развития.

5. Отдаленные последствия действия ЛСД на плод неизвестны.

В. Рекомендации. Несмотря на то что употребление ЛСД во время беременности не вызывает хромосомных аномалий, самопроизвольного аборта и пороков развития у плода, надо рекомендовать беременной отказаться от ЛСД.

XII. Употребление фенциклидина. Фенциклидин, как и ЛСД, оказывает галлюциногенное действие.

А. Распространенность. По данным за 1984 г., среди 2327 беременных 0,8% употребляли фенциклидин во время беременности (по данным анамнеза и результатам токсикологического исследования), а 7,3% — до беременности [54]. При исследовании 200 образцов пуповинной крови фенциклидин был обнаружен в 12% случаев [55].

Б. Влияние на мать и плод

1. У матери фенциклидин вызывает нарушения восприятия и координации, снижает болевую чувствительность.

2. Действие фенциклидина на плод неизвестно. У новорожденных наблюдаются такие же нарушения, как и у взрослых.

3. Считается, что фенциклидин не вызывает пороков развития у плода, хотя такие сообщения имеются [56].

В. Рекомендации. Поскольку употребление фенциклидина сопровождается нарушением развития нервной системы ребенка, употреблять препарат во время беременности нельзя.

XIII. Употребление органических растворителей. Ароматические углеводороды, относящиеся к органическим растворителям, широко применяются в промышленности. Они входят в состав таких веществ, как краски, смолы, клей, лак, эмаль, глазурь и др. Органические растворители быстро всасываются в кровь через кожу, легкие и ЖКТ. Благодаря высокой липофильности эти вещества легко преодолевают плацентарный барьер.

Наиболее распространено употребление толуола. Попав в организм, толуол соединяется с гиппуровой кислотой в печени и в виде гиппурата выводится почками. Было установлено, что T_1/2 толуола составляет 19—21 ч, причем в крови следы этого вещества можно обнаружить в течение 5 сут после употребления — дольше, чем в моче (3 сут) [57]. Исследование на толуол не входит в стандартный перечень токсикологических исследований.

А. Распространенность

1. Случайный контакт с органическими растворителями возможен на рабочем месте — при попадании на кожу, вдыхании. Кроме этого их могут сознательно употреблять для получения наркотического опьянения.

2. Толуол употребляют чаще других органических растворителей. Обычно используют краску или клей, содержащие это вещество. Их наносят на ткань и прикладывают к носу и рту либо распыляют в пустую банку и вдыхают [58]. При этом на лице могут оставаться следы краски.

3. Употребление толуола, в отличие от употребления других наркотических средств, в большей степени зависит от местности. Оно распространено в основном среди латиноамериканцев и североамериканских индейцев, особенно среди женщин из малообеспеченных слоев населения [58, 59]. Употребление толуола обычно не сопровождается полинаркоманией [59].

4. Распространенность употребления толуола, в том числе среди беременных, точно не установлена. Сообщалось, что среди 15 000 беременных, поступивших для родоразрешения в медицинский центр г. Финикс (штат Аризона, США) в течение 3 лет, было зарегистрировано всего 12 случаев употребления толуола [58].

Б. Механизм токсического действия

1. В организме матери толуол действует прежде всего на ЦНС, вызывая наркотическое опьянение.

2. Возможны аритмии и внезапная смерть.

3. При длительном употреблении снижается интеллект, развивается атрофия коры головного мозга и дегенерация мозжечка [60].

4. При острой интоксикации часто развивается почечный канальцевый ацидоз [61].

а. Почечный канальцевый ацидоз — это гиперхлоремический метаболический ацидоз, который сопровождается снижением pH, концентрации бикарбоната в сыворотке, гиперхлоремией, гипокалиемией, нормальным анионным интервалом и pH мочи выше 6,0.

б. Почечный канальцевый ацидоз, вызванный толуолом, обратим. Показатели кислотно-щелочного равновесия возвращаются к норме через 2—3 сут. Нарушение функции почек может сохраняться в течение нескольких недель.

В. Влияние на плод

1. Согласно наблюдению Goodwin с соавт. [59], 23 ребенка, родившиеся у 10 женщин, употреблявших толуол в течение беременности, не имели врожденных пороков. С другой стороны, есть сообщения о том, что влияние толуола на плод сопровождается пороками развития, напоминающими фетальный алкогольный синдром [58, 62, 63]. К характерным признакам заболевания относятся следующие.

а. Внутриутробная задержка развития.

б. Черты лица, типичные для фетального алкогольного синдрома.

в. Микроцефалия.

г. Гидроцефалия.

д. Аномалии развития конечностей.

2. У новорожденных, матери которых употребляли толуол во время беременности, развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз.

3. Несмотря на метаболический ацидоз, внутриутробная гипоксия не развивается.

Г. Тактика врача. Поскольку интоксикация толуолом вызывает метаболический ацидоз и врожденные пороки, контакт с толуолом представляет серьезную опасность как для матери, так и для плода. Беременной советуют не контактировать с органическими растворителями, а при необходимости — пользоваться защитными средствами и работать в хорошо проветриваемых помещениях.

Литература

1. National Institute on Drug Abuse. National Household Survey: 1985 Population Estimates by National Institute on Drug Abuse. Rockville, MD: Division of Epidemiology and Statistical Analysis, U.S. Dept. of Health and Human Services, 1987.

2. Chasnoff I. J. National Association for Perinatal Addiction, Research and Education press release. Sept. 1988.

3. Chasnoff I. J., Landress H. J., Barrett M. E. The prevalence of illicit-drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinella County, Florida. N. Engl. J. Med. 322:1202, 1990.

4. Gillogley K. M. et al. The perinatal impact of cocaine, amphetamine and opiate use detected by universal intrapartum screening. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(5):1535, 1990.

5. Graham K. et al. Determination of gestational cocaine exposure by hair analysis. J.A.M.A. 262:3328, 1989.

6. Ostrea E. M. et al. Drug screening of meconium in infants of drug-dependent mothers: an alternative to urine testing. J. Pediatr. 115(3):474, 1989.

Алкоголь

7. Sokol R. J. et al. The Cleveland NIAA prospective alcohol-in-pregnancy study: The first year. Neurobehav. Toxicol. Teratol. 3:203, 1981.

8. Jones K. L., Smith D. W., Ulleland C. N. Patterns of malformation in offspring of alcoholic mothers. Lancet 1:1267, 1973.

9. Ouellette E. M. et al. Adverse effects on offspring of maternal alcohol abuse during pregnancy. N. Engl. J. Med. 297:528, 1977.

10. Streissguth A. P., Barr H. M, Martin D. C. The effects of maternal alcohol, nicotine and caffeine use. Alcoholism-NY 4:152, 1980.

Курение

11. Ontario Perinatal Study Committee. Second Report of the Perinatal Mortality Study in Ten University Teaching Hospitals (Vol. 1.) Toronto: Ontario Department of Health, 1967.

12. Simpson W. J. A. A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity. Am. J. Obstet. Gynecol. 73:808, 1957.

Гашишизм

13. Frank D. A., Zuckerman B. S. Cocaine use during pregnancy: Prevalence and correlates. Pediatrics 82:888, 1988.

14. Blackard C., Tennes K. Human placental transfer of cannabinoids. N. Engl. J. Med. 311(12):797, 1984.

15. Hingson R. et al. Effects of maternal drinking and marijuana use on fetal growth and development. Pediatrics 70:539, 1982.

16. Zuckerman B. et al. Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth. N. Engl. J. Med. 320:762, 1989.

17. Fried P. A., Watkinson B., William A. Marijuana use during pregnancy and decreased length of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:23, 1984.

18. Gibson G. T., Baghurst P. A., Colley D. P. Maternal alcohol, tobacco and cannabis consumption and the outcome of pregnancy. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 23:15, 1983.

19. Linn S. et al. The association of marijuana with outcome of pregnancy. Am. J. Public Health 73:1161, 1983.

Кокаинизм

20. Cregler L. L., Mark H. Medical complications of cocaine abuse. N. Engl. J. Med. 315:1495, 1986.

21. Neerhof M. G. et al. Cocaine abuse during pregnancy: Peripartum prevalence and perinatal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:633, 1989.

22. Chasnoff I. J. et al. Cocaine use in pregnancy. N. Engl. J. Med. 313(11):666, 1985.

23. Chasnoff I. J. et al. Temporal patterns of cocaine use in pregnancy. J.A.M.A. 261:1741, 1989.

24. Chasnoff I. J., Lewis D. E., Squires L. Cocaine intoxication in a breast-fed infant. Pediatrics 80:836, 1987.

25. Cherukuri R. et al. A cohort study of alkaloidal cocaine («crack») in pregnancy. Obstet. Gynecol. 72:147, 1988.

26. Keith L. G. et al. Substance abuse in pregnant women: Recent experience at the Perinatal Center for Chemical Dependency of Northwestern Memorial Hospital. Obstet. Gynecol. 73:7151, 1989.

27. MacGregor S. N. et al. Cocaine use during pregnancy: Adverse perinatal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:686, 1987.

28. Acker D. et al. Abruptio placentae associated with cocaine use. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:220, 1983.

29. Chasnoff I. J. et al. Prenatal cocaine exposure is associated with respiratory pattern abnormalities. Am. J. Dis. Child. 143:583, 1989.

30. Bauchner H. et al. Risk of sudden infant death syndrome among infants with in utero exposure to cocaine. J. Pediatr. 113:831, 1988.

31. Chasnoff I. J., Chisum G. M., Kaplan W. E. Maternal cocaine use and genitourinary malformations. Teratology 37:201, 1988.

32. Griffith D. R. The Effects of Perinatal Cocaine Exposure on Infant Neuro-behavior and Early Maternal-Infant Interactions. In I. J. Chasnoff (ed.), Drugs, Alcohol, Pregnancy and Parenting. Boston: Kluwer, 1988. Pp. 105—113.

33. Urogenital anomalies in the offspring of women using cocaine during early pregnancy—Atlanta, 1968–80. M.M.W.R. 38(31):536, 1989.

34. Chasnoff I. J. et al. Perinatal cerebral infarction and maternal cocaine use. J. Pediatr. 108:456, 1986.

Употребление амфетаминов

35. Sussman S. Narcotic and methamphetamine use during pregnancy. Am. J. Dis. Child. 106:457, 1973.

36. Rodger B. D., Lee R. V. Drug Abuse. In G. N. Burrows, T. F. Ferris (eds.), Medical Complications During Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1988, P. 570.

37. Samuels S. I., Maze A., Albright G. Cardiac arrest during cesarean section in a chronic amphetamine abuser. Anesth. Analg. 58:528, 1979.

38. Ericksson M., Larsson G., Zetterstrom R. Amphetamine addiction and pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 60:253, 1981.

39. Larsson G. The amphetamine addicted mother and her child. Acta Paediatr. Scand. (Suppl.) 278:6, 1980.

40. Naeye R. L. Maternal use of dextroamphetamine and growth of the fetus. Pharmacology 129:637, 1977.

Употребление опиоидов

41. Finnegan L. P. (ed.). Drug Dependence in Pregnancy: Clinical Management of Mother and Child. National Institute on Drug Abuse, Services Research Monograph Series. Rockville, Md.: U.S. Government Printing Office, 1980. P. 37.

42. Doberczak T. M. et al. Impact of maternal drug dependency on birth weight and head circumference of offspring. Am. J. Dis. Child. 141:1163, 1987.

43. Zeison C., Lee S. J., Casalino M. Neonatal narcotic addiction. N. Engl. J. Med. 289:1216, 1973.

44. Rosen T. S., Johnson H. L. Children of methadone maintained mother. Follow-up to 18 months of age. J. Pediatr. 101:192, 1982.

45. Chavez C. J. et al. Sudden infant death syndrome among infants of drug-dependent mothers. J. Pediatr. 95:407, 1979.

46. Connaughton J. F. et al. Perinatal addiction: Outcome and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 129:679, 1977.

47. Kandall S. R., Gartner L. M. Late presentation of drug withdrawal symptoms in newborns. Am. J. Dis. Child. 127:58, 1974.

Употребление ЛСД

48. Cohen M. M., Marinello M. J., Back N. Chromosomal damage in human leukocytes induced by lysergic acid diethylamide. Science 155:1417, 1967.

49. Robinson J. T. et al. Chromosome aberrations and LSD: A controlled study in 50 psychiatric patients. Br. J. Psychiatry 125:238, 1974.

50. Dishotsky N. I. et al. LSD and genetic damage: Is LSD chromosome damaging, carcinogenic, mutagenic, or teratogenic? Science 172:431, 1971.

51. Long S. Y. Does LSD induce chromosomal damage and malformations? A review of the literature. Teratology 6:75, 1972.

52. Matsuyama S. S., Jarvik L. F. Cytogenetic effects of psychoactive drugs. Mod. Probl. Pharmacopsychiatry 10:99, 1975.

53. McGlothlin W. H., Sparkes R. S., Arnold D. O. Effect of LSD on human pregnancy, J.A.M.A. 212:1483, 1970.

Употребление фенциклидина

54. Golden N. L. et al. Phencyclidine use during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:254, 1984.

55. Kautman K. R. et al. Phencyclidine in umbilical cord blood: Preliminary data. Am. J. Psychiatry 140:450, 1983.

56. Golden N. L., Sokol R. J., Rubin I. L. Angel dust: Possible effects on the fetus. Pediatrics 65:18, 1980.

Употребление органических растворителей

57. Brugone F. et al. Decline of blood and alveolar toluene concentration following two accidental human poisonings. Int. Arch. Occup. Environ. Health 53:157, 1983.

58. Goodwin T. M. Toluene abuse and renal tubular acidosis in pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:715, 1988.

59. Goodwin J. M. et al. Inhalant abuse, pregnancy and neglected children. Am. J. Psychiatry 138:1126, 1981.

60. King M. D. Neurological sequelae of toluene abuse. Hum. Toxicol. 1:281, 1982.

61. Taher M. B. et al. Renal tubular acidosis associated with toluene «sniffing.» N. Engl. J. Med. 290:104, 1974.

62. Hersh J. H. et al. Toluene embryopathy. J. Pediatr. 106:922, 1985.

63. Holmberg P. C. Central nervous system defects in children born to mothers exposed to organic solvents during pregnancy. Lancet 2(8135):177, 1979.