Глава 6. Беременность и болезни крови

У беременных могут встречаться самые разнообразные заболевания крови — от широко распространенной железодефицитной анемии до таких редких и тяжелых заболеваний, как лейкозы.

I. Физиология кроветворения при беременности. В течение беременности изменяются ОЦК, масса форменных элементов и содержание факторов свертывания. Средние значения некоторых лабораторных показателей приведены в табл. 6.1 [1, 2].

А. Эритроциты. Увеличивается как объем плазмы, так и масса эритроцитов, причем прирост плазмы в 3 раза больше, а в случае многоплодной беременности — еще выше. Изменения значений лабораторных показателей крови происходят постепенно, прекращаясь на поздних сроках беременности. Больший по сравнению с увеличением массы эритроцитов прирост плазмы приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных, при которой допустимыми, по мнению ряда авторов, считают снижение уровня гемоглобина до 100 г/л и гематокрита — до 30%. Увеличение ОЦК и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах.

Б. Лейкоциты. При беременности возможно повышение уровня лейкоцитов до 9000—15 000 мкл^–1 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм). При более выраженном лейкоцитозе необходимо исключить инфекцию.

В. Тромбоциты. Меняется ли во время беременности количество тромбоцитов, не установлено. В норме их содержание составляет 140 000—400 000 мкл^–1.

Г. Факторы свертывания. У беременных происходит активация свертывающей системы. Значительно повышается содержание фактора VIII и фибриногена, в меньшей степени — факторов XI и XIII. Концентрация фибриногена может достигать 400 мг%. Снижается фибринолитическая активность крови. Все это вызывает характерное для беременности повышение свертываемости крови, что увеличивает риск тромбозов вен [3].

Д. Гемоглобин. Молекула гемоглобина представляет собой тетрамер, состоящий из двух пар полипептидных цепей. У взрослых 97% гемоглобина представлены гемоглобином A₁, молекула которого содержит две альфа-цепи и две бета-цепи. Содержание гемоглобина A₂ у взрослых составляет 2—3%, он состоит из двух альфа- и двух дельта-цепей. Гемоглобин F содержит две альфа- и две гамма-цепи. В крови взрослых содержится менее 1% гемоглобина F. У эмбрионов обнаружены другие формы гемоглобина, которые не встречаются ни у взрослых, ни у плодов.

II. Анемия — самая частая патология беременности. В 1989 г. Центром по контролю заболеваемости США были сформулированы следующие критерии анемии беременных (на основании критериев ВОЗ 1968 г.): уровень гемоглобина ниже 110 г/л в I и III триместрах и ниже 105 г/л во II триместре беременности либо гематокрит ниже 32%. Анемией страдают примерно 56% беременных в зависимости от места жительства и социально-экономического положения [2]. В I триместре беременности анемией страдают 4% белых женщин и 13% негритянок, а к III триместру эти показатели возрастают до 19 и 38% соответственно. Легкая анемия протекает бессимптомно, тяжелая проявляется бледностью, утомляемостью, потерей аппетита, слабостью, одышкой и отеками.

А. Обследование. При первичном обращении беременной к врачу уточняют, не было ли анемии, кровоточивости и других болезней крови, назначают общий анализ крови. Уровень гемоглобина и гематокрит у беременных обычно снижены. Снижение среднего эритроцитарного объема может указывать на дефицит железа. Повышение этого показателя наблюдается при макроцитарных анемиях. Повторно уровень гемоглобина и гематокрит определяют на 32-й неделе беременности, по показаниям — чаще. Негритянкам, чтобы исключить серповидноклеточную аномалию и недостаточность Г-6-ФД, назначают электрофорез гемоглобина, пробу на серповидную деформацию эритроцитов и определение активности Г-6-ФД. Для исключения талассемий выходцам с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Южной Азии назначают электрофорез гемоглобина. Другие лабораторные исследования включают общий анализ мочи, определение уровня железа в сыворотке и содержания ретикулоцитов в крови, исследование мазка крови, исследование кала на простейших и яйца гельминтов, а по показаниям — дополнительные исследования. Исследование костного мозга при беременности требуется редко.

Б. Прогноз для матери. Средняя кровопотеря при родоразрешении через естественные родовые пути составляет 500 мл, а при кесаревом сечении и осложненных родах — до 1000 мл и более. Поскольку при низком уровне гемоглобина кровопотеря переносится хуже, тяжелая анемия у беременных сопровождается повышенным риском осложнений и материнской смертности.

В. Прогноз для плода. Тяжелая анемия (уровень гемоглобина ниже 60 г/л) повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, рождения маловесного ребенка и гибели плода. Влияние легкой и умеренной анемии оценить сложнее, поскольку перинатальная патология часто развивается вследствие сопутствующих заболеваний, недостаточного питания и низкого социально-экономического положения беременной [4].

Г. Отдельные виды анемий

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза гемоглобина, развиваются на фоне дефицита железа (например, при пониженном питании) или при нарушении синтеза порфиринов.

а. Железодефицитная анемия. Дефицит железа — самая частая причина анемии у беременных. У женщин детородного возраста дефицит железа может развиться вследствие менструаций и при недостаточном поступлении железа с пищей. При умеренной менструальной кровопотере для компенсации суточного потребления 2 мг железа с пищей должно поступать 10—13 мг/сут железа. Во время беременности эта потребность повышается до 15—18 мг/сут (в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода) [1]. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа: 500 мг — на усиление эритропоэза, 300 мг — на развитие фетоплацентарной системы, 190 мг — текущий расход железа, 230 мг теряется во время родов. Поступление железа составляет 760 мг (в основном с пищей). Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа [4].

1) Причины дефицита железа у беременных

а) Недостаточное поступление железа с пищей или непереносимость препаратов железа.

б) Кровотечения в течение беременности.

в) Многоплодная беременность (за счет большей потребности в железе и большей кровопотери в родах).

г) Нарушение всасывания железа, в том числе на фоне приема антацидов.

д) Недостаточное питание или извращение аппетита.

2) Диагностика основывается на результатах лабораторных исследований. Небольшой дефицит железа может оставаться незамеченным. По мере его увеличения появляются следующие изменения.

а) Нормоцитарная нормохромная анемия (вначале).

б) Гипохромная микроцитарная анемия (впоследствии) со снижением среднего эритроцитарного объема до 70—80 мкм³ (норма — 90 ± 10 мкм³).

в) Снижение уровня железа в сыворотке (менее 0,06 мг%).

г) Повышение железосвязывающей способности сыворотки (более 0,35 мг%).

д) Снижение уровня ферритина в сыворотке менее 0,03 мг/л. Исследования костного мозга обычно не требуется, достаточно определения уровня ферритина в сыворотке.

3) Дифференциальную диагностику проводят с анемией при хронических заболеваниях и гетерозиготными формами талассемий. При малой талассемии с легким микроцитозом не исключена сопутствующая железодефицитная анемия. Для уточнения диагноза определяют уровень ферритина в сыворотке.

4) Тактика ведения

а) Профилактика. Исследования показали, что в отсутствие дефицита железа профилактический прием его препаратов не влияет на риск преждевременных родов и рождения маловесных детей.

б) Лечение. Назначают железа (II) сульфат внутрь. Таблетка 300 мг содержит 60 мг железа (в пересчете на чистое железо), из которых всасывается только 15 мг.

в) При приеме препаратов железа внутрь могут наблюдаться побочные эффекты — тошнота, понос и запор. В таких случаях можно назначить комплекс декстран—железо для парентерального введения.

г) Рекомендации. Если лечение неэффективно, показано обследование. Чаще эффекта нет потому, что беременная нерегулярно принимает препараты железа. Возможны и другие причины: ошибочный диагноз, хронические заболевания, продолжающаяся кровопотеря и нарушение всасывания железа. В последнем случае переходят на парентеральное введение препаратов. В поздние сроки беременности при тяжелой железодефицитной анемии показано переливание препаратов крови. Препараты железа следует беречь от детей. В США среди наиболее частых причин отравления детей прием этих лекарственных средств занимает второе место (после аспирина).

б. Анемия при хронических заболеваниях развивается вследствие интоксикации и кахексии, приводящих к потерям железа, белков, витаминов, микроэлементов — веществ, необходимых для образования эритроцитов. Этот вид анемии может развиваться при болезнях ЖКТ (например, язвенная болезнь), гельминтозах, хронических или бессимптомно текущих инфекциях и опухолях. Обычно это нормо- или микроцитарная нормохромная анемия, которая не поддается лечению препаратами железа. Установить диагноз помогает тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. Лечение направлено на основное заболевание.

в. Фолиеводефицитная анемия. Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг. Во время беременности она возрастает до 0,8—1,0 мг. Запас фолиевой кислоты в организме ограничен. В связи с этим в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во время беременности, лактации) развивается ее дефицит. Фолиевая кислота поступает в организм только извне. Основные источники — фрукты и овощи, особенно шпинат, салат-латук, спаржа, брокколи, лимская фасоль, дыни и бананы. Дефицит фолиевой кислоты — самая частая причина мегалобластной анемии. Мегалобластная анемия также развивается вследствие авитаминоза B₁₂, однако у беременных эта причина встречается редко [1].

1) Диагностика. Причины дефицита фолиевой кислоты.

а) Гемолиз (например, при гемоглобинопатиях).

б) Регулярный прием противосудорожных препаратов (например, фенитоина).

в) Многоплодная беременность.

Как при дефиците фолиевой кислоты, так и при дефиците витамина B₁₂ могут наблюдаться глоссит и огрубление кожи. Неврологические симптомы характерны для авитаминоза B₁₂. Фолиеводефицитная анемия — макроцитарная, сопровождается увеличением среднего эритроцитарного объема более 110 мкм³. При сопутствующих дефиците железа или талассемии макроцитоз может оставаться незаметным. В мазках крови обнаруживают нейтропению, тромбоцитопению и гиперсегментированные нейтрофилы. При фолиеводефицитной анемии повышены уровень железа в сыворотке и степень насыщения трансферрина. Эти признаки помогают отличить ее от железодефицитной анемии.

2) Лечение и профилактика. Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь. При необходимости дозу увеличивают. Количество ретикулоцитов возрастает уже через 3—4 сут. При обнаружении неврологических симптомов следует исключить авитаминоз B₁₂. При нераспознанном дефиците этого вещества назначение фолиевой кислоты устраняет анемию, но неврологические симптомы прогрессируют. При лечении антагонистами фолиевой кислоты показано ее парентеральное введение.

3) Профилактика и лечение пороков развития нервной системы у плода. Для профилактики и лечения пороков развития нервной системы у плода применяют фолиевую кислоту. Прием препарата начинают за несколько месяцев до зачатия, так как нервная трубка замыкается достаточно рано, уже на 28-е сутки внутриутробного развития. Как уже упоминалось, у больных с авитаминозом B₁₂, принимающих фолиевую кислоту, неврологические симптомы могут развиваться на фоне нормального уровня гемоглобина. Однако у женщин детородного возраста авитаминоз B₁₂ развивается достаточно редко.

4) Прогноз. Считается, что у беременных фолиеводефицитная анемия может сопровождаться низким ОЦК, а также повышать риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Дефицит фолиевой кислоты — не единственная причина перечисленных осложнений. Они также могут быть связаны с недостаточным питанием во время беременности.

г. B₁₂-дефицитная анемия. Витамин B₁₂ всасывается в подвздошной кишке после связывания с внутренним фактором Касла. Последний синтезируется обкладочными клетками слизистой желудка (теми самыми, которые вырабатывают соляную кислоту). Недостаточное поступление витамина B₁₂ с пищей редко бывает причиной его дефицита и встречается лишь у строгих вегетарианцев. Обычно дефицит витамина B₁₂ обусловлен нарушением синтеза внутреннего фактора Касла или нарушением всасывания. Первое встречается, например, после операций на желудке или при аутоиммунном гастрите (пернициозная анемия) и редко бывает у женщин детородного возраста. Нарушение всасывания наблюдается при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона и кишечных гельминтозах, а также после резекции желудка или подвздошной кишки. Поскольку в США беременные редко страдают этими заболеваниями, мегалобластная анемия у них чаще бывает связана с дефицитом фолиевой кислоты, а не авитаминозом B₁₂. Для B₁₂-дефицитной анемии характерна неврологическая симптоматика.

1) Диагностика. Для постановки диагноза обязательны лабораторные исследования. Уровень витамина B₁₂ в сыворотке определяют радиоиммунным методом. При беременности этот показатель снижается до 80—120 пг/мл, если он составляет менее 50 пг/мл, говорят о дефиците витамина B₁₂. пробу Шиллинга (с радиоактивным кобальтом) для оценки всасывания витамина B₁₂ проводят только после родов. Характерны неврологические нарушения, повышение уровня билирубина и активности ЛДГ в сыворотке. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке обычно повышается (за исключением случаев, когда дефицит витамина B₁₂ сопровождается дефицитом фолиевой кислоты) [5].

2) Лечение. Назначают цианокобаламин, 1 мг в/м 1 раз в неделю в течение 5—6 нед. В течение 6 нед содержание витамина B₁₂ в сыворотке обычно возвращается к норме. Количество ретикулоцитов начинает расти через 3—5 сут после назначения препарата.

д. Талассемии относятся к гемоглобинопатиям. Заболевания этой группы характеризуются количественным нарушением синтеза альфа- или бета-цепей молекулы гемоглобина и могут значительно отличаться друг от друга по тяжести течения. Они распространены повсеместно, но чаще встречаются у выходцев с Ближнего Востока, из Средиземноморья, Индии и Юго-Восточной Азии. Альфа-талассемией болеют преимущественно жители Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Индии, бета-талассемией — американские негры и жители Средиземноморья. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. При бета-талассемии снижен (или полностью отсутствует) синтез бета-цепи глобина. При альфа-талассемии снижен синтез альфа-цепи. Структура альфа- и бета-цепей глобина при талассемиях не нарушена.

1) Альфа-талассемия. Синтез альфа-цепи глобина кодируется двумя парами структурных генов. Генотип здорового человека выглядит как aa/aa. Тяжесть заболевания зависит от количества генов, в которых произошла мутация.

а) Легкие формы альфа-талассемии. Так называемая альфа-талассемия 2 характеризуется генотипом 0a/aa и клинически не проявляется. Гетерозиготное состояние с генотипом 0a/0a или 00/aa получило название альфа-талассемии 1. Заболевание протекает бессимптомно и проявляется только при выраженной физической нагрузке. При исследовании крови обнаруживают легкую микроцитарную гипохромную анемию с анизо- и пойкилоцитозом. В крови новорожденных с гетерозиготными формами альфа-талассемии содержится 2—10% гемоглобина Bart — аномального тетрамера, состоящего из гамма-цепей глобина (был назван в честь больницы св. Варфоломея в Лондоне).

б) Гемоглобинопатия H обусловлена мутациями трех альфа-глобиновых генов (00/0a). Заболевание протекает хронически, проявляясь спленомегалией (иногда в сочетании с гепатомегалией) на фоне умеренной гипохромной микроцитарной гемолитической анемии с ретикулоцитозом и пойкилоцитозом. В крови выявляют гемоглобин H (тетрамер из бета-цепей) и гемоглобин Bart. Заболевание обычно встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии, редко — у американских негров.

в) Синдром водянки плода с гемоглобином Bart развивается при мутациях всех четырех альфа-глобиновых генов. Содержание гемоглобина Bart в крови плода резко повышено. Беременность часто осложняется преэклампсией [1]. Во II триместре беременности у плода развивается водянка. Это состояние несовместимо с жизнью, плод погибает внутриутробно.

г) Лечение. При альфа-талассемии 1 назначают фолиевую кислоту. При тяжелых формах альфа-талассемии может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Поскольку микроцитарная гипохромная анемия также может быть связана с дефицитом железа, исследуют уровни железа и ферритина в сыворотке.

д) Прогноз. У носителей альфа-талассемии беременность протекает без осложнений. При альфа-талассемии 1 возможна анемия. Гемоглобинопатия H может сопровождаться тяжелой анемией, часто требующей переливания эритроцитарной массы.

2) Бета-талассемия. В США это заболевание обычно встречается у негров.

а) Малая талассемия — гетерозиготная форма бета-талассемии. Заподозрить ее можно при наличии анемии, длительно не поддающейся лечению препаратами железа. Характерны нормальное или повышенное количество эритроцитов на фоне микроцитарной гипохромной анемии различной степени тяжести. В некоторых случаях анемии может не быть. Содержание гемоглобина A₂ превышает 3,5%. Уровни ферритина и железа в сыворотке повышены. Возможна легкая или умеренная спленомегалия. В большинстве случаев малой талассемии беременность протекает без осложнений. Рекомендуется назначение фолиевой кислоты. Изредка, при тяжелой анемии, показано переливание эритроцитарной массы.

б) Большая талассемия (анемия Кули) — гомозиготное заболевание. Характеризуется тяжелой анемией, которая сопровождается задержкой развития и сердечной недостаточностью. Больные редко доживают до детородного возраста. Из-за постоянных переливаний эритроцитарной массы развивается гемосидероз внутренних органов.

3) Пренатальная диагностика талассемий позволяет в ранние сроки выявить гемоглобинопатию у плода, а в тяжелых случаях — поставить вопрос о прерывании беременности. Пренатальная диагностика включает медико-генетическое консультирование супругов и генотипирование клеток плода на ранних сроках беременности. Для исследования используют кровь плода (получают путем кордоцентеза или при фетоскопии после 19—20-й недели беременности), клетки плода (получают путем амниоцентеза в начале II триместра беременности) и ткань хориона (получают путем аспирационной биопсии на 10—12-й неделе беременности).

2. Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические), развиваются, когда скорость разрушения эритроцитов превышает регенераторные возможности костного мозга. Иногда эти анемии сопровождаются дефицитом фолиевой кислоты (вследствие усиления эритропоэза). В данном разделе будут рассмотрены серповидноклеточные гемоглобинопатии, наследственный микросфероцитоз и наследственная анемия, вызванная сниженной активностью Г-6-ФД эритроцитов.

а. Серповидноклеточные гемоглобинопатии вызваны структурной аномалией бета-цепи глобина. В результате замены глутаминовой кислоты в шестом положении на валин образуется гемоглобин S. Замены других аминокислот приводят к появлению других аномальных форм гемоглобина. Такие белки отличаются нестабильностью, плохой растворимостью и низким сродством к кислороду. Кроме того, они обусловливают ригидность мембраны эритроцитов, что приводит к окклюзии мелких сосудов и инфарктам. Гомозиготная форма заболевания (серповидноклеточная анемия) характеризуется аномалией обеих бета-цепей, гетерозиготная (серповидноклеточная аномалия) — только одной. Гомозиготная форма протекает крайне тяжело.

1) Серповидноклеточная аномалия. Среди американских негров распространенность заболевания составляет 1:12. Беременность при этом часто осложняется бессимптомной бактериурией и пиелонефритом, поэтому негритянок обследуют на носительство гена гемоглобина S, а при его обнаружении назначают посев мочи. Серповидноклеточная аномалия может сопровождаться болевыми кризами и инфарктами внутренних органов (из-за окклюзии сосудов) или приводить к внезапной смерти в условиях низкого pO₂ (например, при работе на высоте более 1500 м над уровнем моря или при разгерметизации салона самолета).

2) Серповидноклеточная анемия. Среди американских негров распространенность заболевания составляет 1:708. У детей болезнь не проявляется до 6 мес. Накопление гемоглобина S приводит к серповидной деформации эритроцитов с развитием гемолитической анемии и спленомегалии. Основные осложнения — инфекции и окклюзия сосудов. У детей высок риск сепсиса, а также менингита, пневмонии, остеомиелита и инфекции мочевых путей. Больные с функциональным аспленизмом (вследствие множественных инфарктов селезенки) часто страдают инфекциями, вызванными спорообразующими бактериями. Болевые кризы обусловлены окклюзией мелких сосудов деформированными эритроцитами с последующим развитием инфарктов. Чаще поражаются сосуды конечностей, легких, селезенки, ЖКТ, головного мозга и глаз. Нередко возникают диагностические ошибки, например, инфаркт легкого, сопровождающийся лихорадкой, можно принять за пневмонию. Диагноз серповидноклеточной анемии ставят при обнаружении серповидной деформации эритроцитов. Наряду с серповидными в мазках встречаются нормальные, мишеневидные, фрагментированные и ядросодержащие эритроциты. При электрофорезе гемоглобина обнаруживается, что более 80% этого белка представлено гемоглобином S и гемоглобином F. Для диагностики также важен семейный анамнез и обследование родственников [6].

3) Другие аномалии гемоглобина часто сочетаются с серповидноклеточной аномалией, например гемоглобинопатия SC, HbS-бета-талассемия и др. Основное проявление этих заболеваний — гемолитическая анемия различной степени тяжести. В некоторых случаях анемии может не быть. Тяжелое течение гемоглобинопатий в основном обусловлено гомозиготностью по отдельным генам.

4) Лечение и профилактика. Показано тщательное дородовое наблюдение. Специфическое лечение серповидноклеточных гемоглобинопатий пока не разработано.

а) Обменное переливание препаратов крови назначают при болевых кризах и выраженной анемии (уровень гемоглобина ниже 60 г/л). В результате переливания повышается содержание гемоглобина A, снижается количество серповидных эритроцитов и улучшается снабжение плода кислородом. Трансфузионную терапию прекращают, когда доля гемоглобина A составляет более 25%, а гематокрит — 25—30%. Осложнения переливания препаратов крови — перегрузка объемом, гемосидероз, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.

б) Поскольку из-за частого переливания препаратов крови содержание железа повышено, препараты железа не назначают.

в) Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь.

г) Назначают повторные посевы мочи.

д) При болевых кризах проводят интенсивную инфузионную терапию, а по показаниям — переливание препаратов крови.

е) Для оценки состояния плода в конце II — начале III триместра беременности проводят нестрессовый тест (см. гл. 21, пп. VIII.Ж—З) и УЗИ.

ж) Метод родоразрешения и тактику ведения родов выбирают, основываясь на обычных акушерских критериях. Для обезболивания при кесаревом сечении рекомендуется регионарная анестезия.

з) Проводят медико-генетическое консультирование.

и) При тяжелых гемоглобинопатиях ограничен выбор контрацептивных средств. Пероральные контрацептивы противопоказаны из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, а внутриматочные контрацептивы — из-за предрасположенности к инфекции. Если женщина больше не планирует иметь детей, рекомендуется проведение стерилизации.

5) Прогноз. Течение беременности зависит от тяжести гемоглобинопатии. Частые болевые кризы и тяжелая анемия повышают риск самопроизвольного аборта. Сообщалось о повышении уровня перинатальной смертности и риска рождения маловесных детей, однако последние исследования этого не подтвердили [5, 7, 8]. Прерывание беременности, как правило, не требуется. Самое часто осложнение — инфекция мочевых путей. Могут наблюдаться гипостенурия и гематурия. Гипостенурия обычно связана с некрозом почечных сосочков и нарушением функции юкстамедуллярных нефронов. Учитывая, что гематурия при серповидноклеточных гемоглобинопатиях наблюдается нечасто, при ее обнаружении в первую очередь исключают другие причины появления крови в моче.

б. Наследственный микросфероцитоз — самая частая причина гемолитической анемии у белых. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Распространенность составляет 1:5000. Клинические проявления разнообразны, легкие формы часто протекают бессимптомно [1]. В основе наследственного микросфероцитоза лежит аномалия структурного белка мембраны эритроцитов — спектрина.

1) Диагностика. Заболевание проявляется в детском возрасте. Отмечаются анемия, спленомегалия и желтуха. Диагностические критерии — обнаружение микросфероцитов в мазке крови, низкая осмотическая устойчивость эритроцитов, наследственный микросфероцитоз у других членов семьи.

2) Лечение и профилактика. Основной метод лечения — спленэктомия. У женщин, перенесших спленэктомию до зачатия, беременность, как правило, протекает без осложнений. Вследствие хронического гемолиза высок риск образования пигментных камней и развития желчнокаменной болезни.

а) Если селезенка не удалена, назначают симптоматическое лечение, в отдельных случаях показано переливание эритроцитарной массы.

б) Назначают фолиевую кислоту.

в) Спленэктомию во время беременности не производят.

г) Поскольку после спленэктомии повышен риск сепсиса (чаще пневмококкового), до беременности вводят пневмококковую вакцину.

д) Проводят медико-генетическое консультирование.

в. Анемия, связанная с недостаточностью Г-6-ФД эритроцитов. Самая частая в мире причина врожденной гемолитической анемии — недостаточность Г-6-ФД эритроцитов. Вследствие недостаточности фермента снижается устойчивость эритроцитов к действию окислителей. К последним, в частности, относятся анальгетики, сульфаниламиды, противомалярийные средства, ряд других препаратов (нитрофурантоин, налидиксовая кислота), а также конские бобы. Недостаточность Г-6-ФД наследуется сцепленно с X-хромосомой. Этим заболеванием страдают более 100 млн человек в мире. В США оно встречается примерно у 10% негров и 3% негритянок. Проявления включают незначительно выраженный хронический гемолиз. У выходцев из Греции, Сардинии и евреев-сефардов заболевание встречается чаще, а гемолиз протекает тяжелее.

1) Диагностика. В III триместре беременности у женщин может иметься предрасположенность к гемолизу. Гемолитический криз может быть спровоцирован приемом антимикробных средств (например, при инфекции мочевых путей). У новорожденного заболевание проявляется желтухой, обусловленной хроническим гемолизом. При тяжелой гемолитической анемии у новорожденного развивается водянка. В организм ребенка окислители могут попадать с грудным молоком.

2) Лечение и профилактика

а) Немедленно отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

б) Своевременно диагностируют инфекции и назначают лечение.

в) В отдельных случаях проводят трансфузионную терапию.

г) На территориях, где заболевание широко распространено, перед назначением лекарственных средств, относящихся к окислителям, исключают недостаточность Г-6-ФД.

д) Проводят медико-генетическое консультирование супругов и обследование новорожденных, входящих в группу риска заболевания.

3. Апластическая анемия у беременных наблюдается редко. Заболевание обычно развивается после длительного приема некоторых лекарственных средств, например хлорамфеникола, фенилбутазона, препаратов золота. Отмена препаратов не всегда приводит к выздоровлению. Заболевание может возникать и вне связи с приемом перечисленных лекарственных средств.

а. Диагностика. Клинические проявления включают тяжелую анемию, кровоточивость и инфекции. В мазке крови отмечается панцитопения. Для уточнения диагноза назначают пункцию костного мозга или трепанобиопсию [9].

б. Лечение. Проводят стимуляцию кроветворения, трансплантацию костного мозга и симптоматическое лечение.

1) Симптоматическое лечение включает переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы и лечение инфекций. Такие меры иногда позволяют сохранить беременность.

2) Назначение анаболических стероидов для стимуляции кроветворения беременным противопоказано, особенно если плод женского пола.

3) Прерывание беременности не всегда приводит к ремиссии заболевания. Однако такое вмешательство бывает необходимо, чтобы начать лечение анаболическими стероидами.

4) Метод выбора для лечения апластической анемии — трансплантация костного мозга. Чем раньше произведена операция, тем лучше ее результаты. Донор и реципиент должны быть совместимы по HLA. В отсутствие подходящего донора показано прерывание беременности.

5) В ряде случаев эффективна иммуносупрессивная терапия: антилимфоцитарный иммуноглобулин, кортикостероиды (например, преднизон) или моноклональные антитела к лимфоцитам CD4 (T-хелперам).

в. Прогноз. Материнская смертность достигает 15%. Хотя описаны случаи выздоровления после родов, связь беременности с возникновением заболевания не установлена. Плод часто погибает.

III. Гемобластозы

А. Лейкозы — опухоли кроветворной ткани, поражающие костный мозг. Их распространенность точно не установлена, однако известно, что заболеваемость не превышает 0,9—1,2 на 100 000 женщин в год [10]. Лейкозы классифицируют по течению (острые и хронические), а также по цитоморфологическим признакам. Для уточнения диагноза исследуют мазки крови, пунктат костного мозга, поверхностные антигены и цитохимические свойства клеток.

1. Острые лейкозы. У беременных встречаются острый лимфобластный и острый нелимфобластный лейкозы. Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается в детском возрасте, когда он протекает более благоприятно. Среди беременных это заболевание встречается, как правило, в случаях, когда в детстве была достигнута ремиссия лейкоза. Различные формы острого нелимфобластного лейкоза встречаются в основном у взрослых. Прогноз обычно неблагоприятен, длительной ремиссии удается достичь только в 10—20% случаев. Беременность наступает редко, поскольку при остром нелимфобластном лейкозе фертильность значительно снижена.

а. Течение беременности. При наблюдении беременных возникают следующие вопросы: 1) влияет ли беременность на течение лейкоза; 2) влияет ли лейкоз на течение беременности; 3) влияет ли лечение лейкоза на течение беременности и 4) влияет ли лечение лейкоза на дальнейшую фертильность.

1) Беременность не влияет на течение лейкозов. Ранее предполагали, что иммуносупрессия, возникающая во время беременности, может неблагоприятно влиять на прогноз заболевания. Однако показано, что иммунологическая толерантность развивается только к тканям плода, а клеточный иммунитет не нарушается [11].

2) Лейкозы повышают риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной задержки развития, а также перинатальную смертность (обычно вследствие недоношенности). При нелеченном лейкозе гибель плода чаще всего связана со смертью матери. Исход беременности обычно зависит от эффективности лечения. Лейкозная инфильтрация плаценты и тканей плода наблюдается редко [12, 13].

3) В экспериментах показано, что тератогенное действие лучевой и химиотерапии наиболее вероятно в I триместре беременности. Однако при лечении беременных (даже в начале I триместра) пороки развития плода встречаются редко [10, 13, 14]. Внутриутробная задержка развития, напротив, развивается достаточно часто. Отдаленные последствия такого лечения для физического и умственного развития детей пока не установлены. Поскольку прогноз при нелеченном лейкозе крайне неблагоприятен, во время беременности назначают химиотерапию.

4) У женщин детородного возраста на фоне рецидивов лейкоза снижается фертильность. При лечении лейкоза она также может несколько снизиться, причем вероятность восстановления фертильности уменьшается с возрастом. Если ремиссия достигнута до начала полового развития, способность к деторождению сохраняется.

б. Лечение зависит от срока беременности. Если лейкоз диагностирован в I триместре, показано прерывание беременности. В случае отказа от аборта назначают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки, химиотерапию рекомендуется отложить до послеродового периода. При рецидиве заболевания или обнаружении нежизнеспособности плода лечение назначают безотлагательно. В процессе дородового наблюдения следует проверять соответствие размеров плода сроку беременности, так как часто наблюдается внутриутробная задержка развития. Больным, истощенным вследствие лейкоза или химиотерапии, показано дополнительное или полное парентеральное питание. При ремиссии острого лимфобластного лейкоза беременность допустима. При остром нелимфобластном лейкозе, течение которого часто сопровождается рецидивами, беременность допустима лишь в случаях устойчивой ремиссии. Для контрацепции лучше использовать пероральные контрацептивы. Подавляя овуляцию, эти препараты снижают риск меноррагий.

2. Хронические лейкозы. В связи с тем что хронический лимфолейкоз обычно поражает лиц старше 50 лет, у беременных чаще встречается хронический миелолейкоз. Течение этого заболевания характеризуется ремиссиями и обострениями (бластные кризы). При хроническом течении заболевания химиотерапию назначают только при появлении значительного лейкоцитоза и тромбоцитопении. Обычно используют монотерапию бусульфаном. Осложнение лечения — низкий вес новорожденных [14]. При бластных кризах назначают полихимиотерапию. Беременность ведут как при остром лейкозе (см. гл. 6, п. III.А.1.б).

Б. Лимфомы — это внекостномозговые опухоли кроветворной ткани. Различают лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

1. Лимфогранулематоз обычно развивается у молодых, у беременных он встречается чаще, чем лейкозы. Лечение назначают в зависимости от стадии болезни. Если поражены лимфоузлы одной или двух смежных групп, назначают лучевую терапию. В случаях, когда поражены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы и имеются крупные опухолевые образования в средостении или брюшной полости либо поражена селезенка, назначают химиотерапию (в сочетании с лучевой терапией или без нее). Для выбора лечения и определения прогноза большую роль играет точная диагностика стадии заболевания. У беременных это сделать сложно, поскольку диагностическая лапаротомия, спленэктомия и биопсия печени им противопоказаны. В связи с этим беременным в большинстве случаев назначают химиотерапию. Лучевую терапию с экранированием живота проводят только при очаговом поражении лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы.

2. Неходжкинские лимфомы имеют разное происхождение. Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли. На основании гистологической картины среди неходжкинских лимфом выделяют опухоли низкой, умеренной и высокой степени злокачественности. В зависимости от этого назначают лечение. Стадии заболевания соответствуют классификации лимфогранулематоза, однако при неходжкинских лимфомах трудно прогнозировать распространение процесса. Лимфомы умеренной и высокой степени злокачественности чаще развиваются в детородном возрасте, а низкой степени — в пожилом. В 50—60% случаев лечение позволяет добиться ремиссии. Лучевую терапию назначают при наличии очаговой формы заболевания. Поскольку они встречаются редко, основным методом лечения неходжкинских лимфом остается химиотерапия. Если заболевание не прогрессирует, благоприятный исход беременности возможен и без лечения.

3. Течение беременности. Беременность не влияет на течение лимфом, как и те, в свою очередь, — на беременность. Если заболевание не прогрессирует, лечение во многих случаях можно отложить до послеродового периода. Лимфогранулематоз лучше лечить сразу, поскольку заболевание в большинстве случаев хорошо излечивается. При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности, которые быстро прогрессируют, медиана выживаемости в отсутствие лечения составляет в среднем 6 мес. Общее состояние матери, от которого во многом зависит прогноз для плода, удается улучшить с помощью симптоматической терапии. Как влияет на плод химиотерапия, пока неясно.

4. Лечение зависит от срока беременности и стадии заболевания. Если диагноз установлен в ранние сроки, показано прерывание беременности. Лучевую терапию (с обязательным экранированием живота) назначают только в ранние сроки беременности и при наличии очаговой формы заболевания. В дальнейшем начинают химиотерапию. Если заболевание диагностировано в поздние сроки и не прогрессирует, лечение можно начинать после родов, однако прогноз для матери становится менее благоприятным.

IV. Нарушения гемостаза повышают риск тяжелых кровотечений в родах и при кесаревом сечении. В связи с этим во время первого обращения беременной к врачу тщательно изучают анамнез. Выясняют, не было ли кровоточивости после операций или травм, требовалась ли трансфузионная терапия. Не следует забывать, что многие нарушения гемостаза могут протекать бессимптомно и проявляться, например, длительным (особенно отсроченным во времени) кровотечением после удаления зуба. Патологический процесс может развиваться на уровне разных звеньев свертывающей системы. Тромбоцитопения и тромбоцитопатии обычно проявляются кровотечениями, например носовым, желудочно-кишечным, меноррагией. Такие кровотечения возникают самопроизвольно или после незначительных повреждений. Спровоцировать кровотечение может прием аспирина или других НПВС. При хирургических вмешательствах на фоне тромбоцитопении и тромбоцитопатии, даже при тщательной остановке кровотечения, возможны кровотечения, в том числе отсроченные. То же наблюдается и при дефиците факторов свертывания. Кроме того, после травм у больных с нарушениями гемостаза нередко развиваются гемартрозы и обширные гематомы. Нарушения фибринолиза проявляются отсроченными кровотечениями и медленным заживлением ран. В отсутствие тщательно собранного анамнеза результаты обычного исследования свертывающей системы (определение ПВ, АЧТВ и количества тромбоцитов) могут быть малоинформативны.

А. Физиология гемостаза. Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами поддерживается благодаря взаимодействию тромбоцитов, факторов свертывания и процесса фибринолиза. Нарушение, затрагивающее любое из указанных звеньев, может стать причиной кровоточивости [15, 16].

1. Тромбоциты. В результате повреждения сосуда создаются условия для адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою. При этом они меняют свою структуру и выделяют факторы агрегации тромбоцитов. В результате образуется тромбоцитарная пробка. Одновременно с этим активированные тромбоциты запускают процесс свертывания.

2. Факторы свертывания обеспечивают образование тромба в месте повреждения сосудистой стенки. Последовательно активируя друг друга, они участвуют в процессе свертывания, приводя к образованию тромбина (см. рис. 6.1). Тромбин же превращает фибриноген в мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют тромб. Такая каскадная активация может развиваться по двум механизмам — внутреннему и внешнему. Все компоненты внутреннего механизма содержатся в плазме. К ним относятся факторы XII, XI, IX и VIII. Внешний механизм связан с поступлением в плазму тканевого тромбопластина, активирующего фактор VII. Активность внешнего механизма оценивают по ПВ, а внутреннего — по АЧТВ. На определенном этапе процесса свертывания пути обоих механизмов объединяются в общий, в котором принимают участие факторы X, V, протромбин и фибриноген. В регуляции указанных механизмов принимают участие и процессы ингибирования. К ингибиторам, в частности, относятся антитромбин III и протеины S и C.

3. Фибринолиз представляет собой процесс расщепления фибрина под действием плазмина. Плазмин образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена в присутствии фибрина. Нарушения фибринолиза проявляются тромботическими осложнениями или отсроченными кровотечениями вследствие раннего растворения тромба.

Б. Наследственные нарушения гемостаза в основном представлены коагулопатиями. Выраженность клинической картины бывает различной. Легкая форма заболевания может протекать бессимптомно и проявиться лишь при хирургических вмешательствах или родах. Лабораторные исследования включают подсчет количества тромбоцитов, определение ПВ, АЧТВ и времени кровотечения. Хотя последний показатель отражает в первую очередь функцию тромбоцитов, он дает ценную информацию о состоянии свертывающей системы в целом. Для уточнения диагноза, с учетом данных анамнеза и лабораторных показателей, назначают дополнительные исследования.

1. Болезнь фон Виллебранда — самая распространенная наследственная коагулопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза ФфВ. ФфВ принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Нарушение этого процесса приводит к развитию кровоточивости. Клинические проявления могут быть значительно выражены либо, напротив, незаметны, впервые проявляясь при хирургическом вмешательстве или приеме аспирина. Поскольку ФфВ служит переносчиком фактора VIII, дефицит ФфВ приводит к дефициту фактора VIII. Различают несколько типов заболевания. Болезнь типа I (около 80% всех случаев болезни фон Виллебранда) характеризуется незначительным дефицитом ФфВ, его молекулярная структура остается нормальной. При болезни типа IIA и типа IIB наблюдается избирательный дефицит высокомолекулярных полимеров ФфВ. Однако в первом случае дефицит связан с недостатком их синтеза и быстрым распадом, а во втором — с нарушением их связывания с тромбоцитами. Болезнь типа III характеризуется полным отсутствием ФфВ, она передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается очень редко.

а. Диагностика. Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при наличии следующих факторов: заболевания у родственников, кровотечений в анамнезе, увеличения времени кровотечения и АЧТВ [17], однако в большинстве случаев одновременно наблюдается только часть из них. АЧТВ начинает снижаться, время кровотечения начинает увеличиваться только тогда, когда уровень фактора VIII снижается до 25—30% нормы. Для оценки активности ФфВ проводят исследование ристоцетин-кофакторной активности. Исследование основано на способности этого антибиотика активировать взаимодействие ФфВ с тромбоцитами in vitro. Результаты пробы коррелируют с увеличением времени кровотечения и кровоточивостью. Структурные аномалии белка ФфВ выявляют с помощью электрофореза. Итак, при подозрении на болезнь Виллебранда сначала определяют АЧТВ и время кровотечения. Если показатели не изменены, исследования повторяют дважды. Для подтверждения диагноза исследуют ристоцетин-кофакторную активность.

б. Ведение беременности. Во время беременности состояние больных улучшается, так как повышается содержание факторов свертывания. У беременных с легкой формой заболевания активность фактора VIII и ФфВ повышается до нормы. При тяжелой форме заболевания нарушения гемостаза сохраняются. Больных тщательно наблюдают, многократно определяя время кровотечения. Если этот показатель в пределах нормы, а активность фактора VIII не менее 50%, лечение не требуется [18]. Если время кровотечения больше 20 мин, в преддверии родов (или кесарева сечения) начинают лечение.

в. Лечение включает в/в введение криопреципитата. Он содержит ФфВ, фактор VIII, фибриноген и другие факторы свертывания. С начала родов назначают профилактическое введение криопреципитата по схеме: сначала 0,24 дозы/кг (15—25 доз), затем 0,12 дозы/кг (7—12 доз) каждые 12 ч в течение 7 сут [17]. После родов вместо криопреципитата можно назначить десмопрессин, аналог АДГ. Этот препарат способствует высвобождению ФфВ из эндотелиальных клеток, предупреждая кровотечение. Во время беременности десмопрессин назначают с осторожностью, так как действие препарата на плод неизвестно, а у матери может развиться гипергидратация [14]. Болезнь фон Виллебранда — показание для вакцинации против гепатита B, поскольку больным часто переливают компоненты крови.

2. Гемофилия A характеризуется наследственным дефицитом фактора VIII. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с X-хромосомой и обычно встречается у мужчин. Женщины, как правило, являются бессимптомными носителями заболевания, однако изредка у них встречаются случаи экспрессии патологического гена, что сопровождается выраженным снижением активности фактора VIII. У носителей гена гемофилии активность фактора VIII составляет около 50%. Этого достаточно для поддержания нормального гемостаза. Снижение активности до 25% и ниже проявляется кровотечениями. Во время беременности активность фактора VIII обычно повышается. Если она ниже 25%, показано введение криопреципитата или концентрата фактора VIII. Когда активность достигает 60%, лечение прекращают. Чтобы снизить риск гепатита B и ВИЧ-инфекции, лучше использовать криопреципитат или рекомбинантный фактор VIII. При легкой форме гемофилии А может быть эффективен десмопрессин. Обязательно проводят пренатальную диагностику, поскольку в случае беременности плодом мужского пола риск передачи заболевания составляет 50%. В крови плода определяют активность фактора VIII и комплекса ФфВ—фактор VIII. Очень низкая активность или отсутствие фактора VIII указывает на тяжелую гемофилию. Для пренатальной диагностики можно также использовать цитогенетические исследования.

3. Гемофилия B (болезнь Кристмаса) — наследственный дефицит фактора IX. Заболевание наследуется так же, как и гемофилия A. Клинические проявления совпадают. Для уточнения диагноза определяют активность фактора IX. При легкой форме заболевания лечение не требуется. Если же активность фактора IX ниже 25% нормы, показано введение концентрата этого фактора. Вводить криопреципитат или концентрат фактора VIII не имеет смысла. Как и в случае гемофилии A, очень важна пренатальная диагностика. Для подтверждения диагноза можно использовать анализ ДНК культуры клеток плода.

4. Другие наследственные нарушения гемостаза встречаются редко и обусловлены нарушениями фибринолиза или функции тромбоцитов. Иногда встречается дефицит фактора XIII. Поскольку фактор XIII участвует в полимеризации фибриновых мономеров, его дефицит проявляется длительными кровотечениями, медленным заживлением ран, а у новорожденного — кровотечением из культи пуповины.

В. Приобретенные нарушения гемостаза, как и врожденные, в основном представлены коагулопатиями (на фоне заболеваний печени, авитаминоза K, приема антикоагулянтов, присутствия в сыворотке антител к факторам свертывания, ДВС-синдрома). Также они могут быть связаны с гемобластозами или тромбоцитопатиями [20]. Далее описаны состояния, которые часто встречаются у беременных.

1. Нарушения гемостаза вследствие приема антикоагулянтов. Наиболее известные антикоагулянты — гепарин и варфарин. Некоторым женщинам назначают их, например, при тромбозе глубоких вен ног или наличии протезированных клапанов сердца. Варфарин противопоказан беременным (особенно в I триместре), поскольку оказывает тератогенное действие на плод. Кроме того, этот препарат проникает через плаценту, что повышает риск кровотечений у плода. Его назначают только в ситуации, когда длительное лечение гепарином противопоказано или сопровождается тяжелыми осложнениями. Поскольку варфарин не попадает в грудное молоко, допускается его назначение кормящим матерям [21]. Гепарин, в отличие от варфарина, не проникает через плаценту, однако при длительном применении может вызвать остеопороз и кровоточивость. Преимущество гепарина заключается в том, что его действие быстро прекращается — через 4 ч после введения. Если необходимо быстрее прекратить действие препарата, вводят протамина сульфат.

2. Волчаночный антикоагулянт — группа IgM и IgG к фосфолипидам мембраны тромбоцитов [22]. Эти антитела появляются при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях, во время беременности, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Свое название эти антитела получили потому, что их наличие сопровождается увеличением АЧТВ. Эти отклонения не устраняются при смешивании плазмы больного с одинаковым количеством нормальной донорской плазмы. У больных не отмечается кровоточивости, напротив, характерны тромбозы артерий и вен. Беременность на фоне такой патологии часто осложняется самопроизвольным абортом, инфарктами плаценты, гибелью плода. Применение кортикостероидов и аспирина (вместе или по отдельности) улучшает прогноз беременности и родов. Наряду с присутствием волчаночного антикоагулянта у больных может наблюдаться тромбоцитопения.

3. Тромбоцитопения может возникнуть в результате снижения образования тромбоцитов, повышения их разрушения или потребления. Образование тромбоцитов снижается при недостаточном питании, апластической анемии и гемобластозах. Потребление тромбоцитов повышается при ДВС-синдроме (см. гл. 6, п. IV.В.4.а). Увеличение разрушения может быть вызвано появлением антител к тромбоцитам, микроангиопатической гемолитической анемией и приемом ряда лекарственных средств.

а. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (см. гл. 13).

б. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

4. ДВС-синдром развивается вследствие активации свертывающей системы, с одной стороны, и системы фибринолиза, с другой. Для обозначения этого состояния используют разные термины, но наиболее точный — коагулопатия потребления [23]. Патологический процесс может протекать по-разному. Выделяют следующие формы: молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую и хроническую. ДВС-синдром может быть вызван разными причинами.

а. Преждевременная отслойка плаценты — это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения ребенка. В 80% случаев это заболевание сопровождается кровотечением из половых путей, иногда образуется ретроплацентарная гематома. В случае образования гематомы кровопотеря, даже значительная, может обнаружиться не сразу. Кровоточивость связана с потреблением фибриногена и тромбоцитов в ретроплацентарной гематоме, с одной стороны, и активацией фибринолиза, с другой. В плазме снижается концентрация факторов свертывания, особенно V, VII, VIII, фибриногена, и тромбоцитов, а содержание ПДФ повышается. Высокочувствительная проба для диагностики ДВС-синдрома — определение содержания D-димеров (продуктов расщепления фибрина плазмином) [24, 25].

1) Диагностика. Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты проявляется тянущей болью внизу живота, кровотечением из половых путей и гибелью плода. При более легких формах отслойки плаценты симптомы менее выражены. При лабораторных исследованиях, в зависимости от тяжести состояния, отмечаются снижение гематокрита и уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение АЧТВ и времени кровотечения, снижение концентрации фибриногена и повышение концентрации ПДФ. Лабораторные показатели могут не всегда соответствовать тяжести состояния больной.

2) Основа лечения — родоразрешение. Это позволяет остановить кровотечение из плацентарной площадки и уменьшить потребление факторов свертывания. Метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) выбирают в зависимости от состояния плода, тяжести кровопотери и нарушения гемостаза. Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мкл^–1, показано переливание тромбоцитарной массы. При гипофибриногенемии переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат.

б. Задержка мертвого плода в матке в течение более пяти недель вызывает хроническую форму ДВС-синдрома. Кровоточивость при этом наблюдается редко. В результате распада тканей плода и плаценты в кровоток матери поступает тканевой тромбопластин. Незначительно повышается потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Лечение заключается в срочном удалении остатков плодного яйца. При многоплодной беременности, осложнившейся гибелью одного из плодов, для профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин (его отменяют до родов). Переливание тромбоцитарной массы и факторов свертывания не требуется.

в. Эмболия околоплодными водами — редкое, но опасное осложнение, обусловленное поступлением околоплодных вод в кровоток матери. Патогенез точно не известен. Вероятно, инородные тела, содержащиеся в околоплодных водах, попадают в сосуды легких, что приводит к острой дыхательной недостаточности и шоку. Материнская смертность достигает 80%. ДВС-синдром развивается вследствие массивного поступления в кровоток тканевого тромбопластина. Специфического лечения не разработано. Применяют симптоматическое лечение: ИВЛ, вазопрессорные средства, факторы свертывания.

г. Интраамниальное введение гипертонического раствора используют для прерывания беременности во II триместре. Изредка (реже чем в 1 случае из 1000) это осложняется незначительно выраженным ДВС-синдромом. Возможная причина — поступление в кровоток матери тканевого тромбопластина из-за распада тканей плода и плаценты.

д. Эндометрит, развившийся после родов или аборта, может осложниться молниеносной формой ДВС-синдрома. Возбудителем, как правило, служит грамотрицательная и анаэробная микрофлора. Эндотоксин грамотрицательных бактерий, попадая в кровоток, вызывает септический шок, повреждение эндотелия, активацию свертывающей системы и образование микротромбов с последующим развитием полиорганной недостаточности (в частности, дыхательной недостаточности и ОПН, нарушения функции ЦНС). Показаны антибиотики широкого спектра действия и ликвидация септического очага (удаление остатков плодного яйца и др.). Мнения по поводу применения гепарина противоречивы.

е. Преэклампсия. При тяжелой преэклампсии может развиться тромбоцитопения (как проявление синдрома HELLP). При этом развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия: спазм артериол сопровождается повреждением эндотелия и развитием фибриноидных изменений стенок мелких сосудов (особенно капилляров клубочков почек), агрегацией тромбоцитов, уменьшением их количества и внутрисосудистым гемолизом. Потребление факторов свертывания при этом не увеличивается, напротив, повышаются уровни фибриногена и ПДФ, а фибринолитическая активность снижается [3]. Вследствие протеинурии снижается содержание антитромбина III. Потери белка более 10 г/сут и концентрация альбумина в плазме ниже 2 г% повышают риск тромбозов [26, 27]. Назначение гепарина снижает риск тромбозов, однако не влияет на течение преэклампсии. Лечение преэклампсии заключается в родоразрешении, после чего количество тромбоцитов возвращается к исходному. Переливание тромбоцитарной массы обычно не требуется.

V. Трансфузионная терапия. Увеличение количества эритроцитов и ОЦК, как следствие переливания препаратов крови, должно улучшать фетоплацентарное кровообращение и повышать устойчивость к кровопотере в родах. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря в среднем составляет 300—500 мл, а при кесаревом сечении — 800—1000 мл. При акушерских осложнениях (предлежание или преждевременная отслойка плаценты), а также сопутствующих заболеваниях (геморрагические диатезы, тяжелая анемия, травмы у беременной) кровопотеря может быть большей. Во время беременности трансфузионную терапию назначают с целью обеспечения достаточной оксигенации тканей матери и плода, а также для устранения дефицита факторов свертывания.

А. Переливание цельной крови. Цельную кровь сейчас практически не используют, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. С целью профилактики трансфузионных реакций, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента, определяют группу крови и Rh-фактор, а также антитела к другим эритроцитарным антигенам у донора и реципиента.

Перед переливанием препаратов крови всегда, за исключением неотложных состояний, проводят пробу на индивидуальную совместимость. Переливание препаратов крови, подобранной по системе AB0 и Rh-фактору, снижает риск гемолитических трансфузионных реакций до 0,03% [28]. Тем не менее даже при использовании Rh-отрицательной крови 0(I) группы могут развиться трансфузионные реакции, обусловленные антителами к другим эритроцитарным антигенам.

Б. Переливание компонентов крови — более избирательный метод, позволяющий устранять дефицит отдельных компонентов крови. Кроме того, в цельной крови уже через 24—48 ч хранения более чем в 2 раза снижается количество тромбоцитов и содержание факторов свертывания.

1. Эритроцитарная масса. Для возмещения кровопотери, как правило, используют эритроцитарную массу. Ее разводят физиологическим раствором, нельзя использовать растворы глюкозы или Рингера с лактатом. При переливании эритроцитарной массы следует учитывать риск инфекционных осложнений. У беременных вследствие увеличения разницы между объемом плазмы и массой эритроцитов наблюдается физиологическая анемия. Однако абсолютное количество эритроцитов повышено и беременные хорошо переносят снижение гематокрита. Таким образом, переливать эритроцитарную массу в плановом порядке, просто для повышения уровня гемоглобина и гематокрита, нецелесообразно.

а. Замороженные эритроциты обычно получают при заготовке крови редких групп. Их использование также помогает снизить риск несовместимости крови донора и реципиента. Кроме этого их заготавливают с целью аутогемотрансфузии (переливания больному его собственной крови, полученной заблаговременно). При неотложных состояниях использование замороженных эритроцитов ограничено из-за необходимости размораживания.

б. Отмытые эритроциты используют, если предыдущие переливания препаратов крови сопровождались пирогенными реакциями. Такие реакции обусловлены сенсибилизацией к поверхностным антигенам лейкоцитов донора. Уменьшения количества лейкоцитов и клеточного детрита также достигают, используя специальные лейкоцитарные фильтры.

в. Аутогемотрансфузия. Собственные эритроциты больной обычно заготавливают перед большими хирургическими вмешательствами, например при одновременном выполнении кесарева сечения и экстирпации матки по поводу рака шейки матки или рака яичников. Заготовка крови показана при уровне гемоглобина ниже 110 г/л. Существует также методика сбора и обратного переливания крови во время операции. Это, однако, требует специально обученного медперсонала.

2. Тромбоцитарную массу переливают при введении больших (более 8—10 доз) объемов крови с целью профилактики тромбоцитопении из-за гемодилюции. Переливание тромбоцитарной массы также показано во время хирургического вмешательства при падении количества тромбоцитов ниже 70 000—80 000 мкл^–1 [29]. Этот метод лечения иногда используют и при тромбоцитопении. Однако следует помнить, что важно своевременно установить причину тромбоцитопении. Так, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре переливание тромбоцитарной массы малоэффективно, а при ДВС-синдроме тромбоцитопения вообще разрешается самостоятельно. Если ДВС-синдром развился после переливания препаратов крови во время хирургического вмешательства, необходимо исключить гемолитическую трансфузионную реакцию. Лучше использовать тромбоцитарную массу, подобранную по системе AB0 и Rh-фактору. При переливании Rh-положительной тромбоцитарной массы женщине с Rh-отрицательной кровью для профилактики изоиммунизации вводят анти-Rh₀(D)-иммуноглобулин, 0,3 мг в/м [8]. Тромбоцитарная масса содержит небольшое количество плазмы и частично устраняет дефицит факторов свертывания.

3. Плазма и ее компоненты

а. Свежезамороженную плазму используют для повышения содержания факторов свертывания на фоне гемодилюции, а также при повышенном их потреблении или наследственном дефиците. В первую очередь это относится к факторам V, VIII и фибриногену. Кроме этого свежезамороженную плазму используют при гиповолемии для повышения онкотического давления.

б. Криопреципитат содержит фактор VIII и фибриноген в высокой концентрации и применяется для восполнения этих факторов. Поскольку при получении криопреципитата используют плазму, полученную от большого количества доноров, повышается риск инфекционных осложнений.

в. Альбумин используют для поддержания ОЦК при низком онкотическом давлении и повышенной проницаемости капилляров, когда солевые растворы неэффективны. Раствор альбумина, в отличие от препаратов крови, описанных выше, подвергают пастеризации. Это снижает риск инфекционных осложнений.

В. Осложнения трансфузионной терапии включают трансфузионные реакции, инфекции и метаболические нарушения.

1. Трансфузионные реакции

а. Гемолитические реакции — разрушение чужеродных эритроцитов антителами больного — как правило, обусловлены несовместимостью крови донора и реципиента по системе AB0. Самая частая причина — ошибка при определении группы крови и пробе на индивидуальную совместимость. Острая гемолитическая реакция может проявляться ощущением жжения в руке, лихорадкой, ознобом, одышкой, болью и чувством тяжести в груди, болью в пояснице, потливостью, беспокойством, тахикардией, снижением АД. Во время операции проявлением острого гемолиза может быть ДВС-синдром и кровоточивость [8]. При развитии гемолитической реакции переливание немедленно прекращают. Кровь донора и реципиента направляют в лабораторию для повторной пробы на совместимость. Лечение включает поддержание кровоснабжения тканей на достаточном уровне, профилактику ДВС-синдрома и ОПН.

б. Пирогенные реакции обусловлены сенсибилизацией к антигенам лейкоцитов донора. Для профилактики назначают парацетамол, 650 мг внутрь, и дифенгидрамин, 50 мг в/в или внутрь. При появлении лихорадки с ознобом необходимо приостановить переливание и повторить пробу на индивидуальную совместимость. Если пирогенная реакция возникает вновь, используют только замороженные или отмытые эритроциты.

в. Аллергические реакции обычно обусловлены высвобождением гистамина. При возникновении крапивницы используют H₁-блокаторы. При тяжелых аллергических реакциях может потребоваться интенсивная терапия.

2. Инфекции

а. Вирусные гепатиты. С тех пор как все препараты крови начали исследовать на наличие вируса гепатита B, посттрансфузионный гепатит B стал редкостью. Отдельные случаи передачи заболевания обусловлены тем, что в части зараженной крови антигены вируса гепатита B выявить не удается. В настоящее время 95% посттрансфузионных гепатитов обусловлены вирусами гепатита ни-A ни-B (в частности, вирусом гепатита C). При проверке препаратов крови в последние годы используют пробу на антитела к вирусу гепатита С.

б. ВИЧ-инфекция. С 1981 г., когда была описана ВИЧ-инфекция, переливание компонентов крови, особенно фактора VIII, считают фактором риска этого заболевания. Для идентификации ВИЧ-инфицированной крови используют иммуноферментный анализ и иммунохимический анализ с переносом на твердую подложку. Проверке донорской крови предшествует отбор доноров, позволяющий исключить лиц, входящих в группу повышенного риска ВИЧ-инфекции. Исследования крови, однако, не позволяют выявить ВИЧ-инфекцию в «период окна» (период с момента внедрения в организм возбудителя до появления специфических антител). Риск переливания ВИЧ-инфицированной крови составляет 1 на 40 000 доз [30]. Для снижения риска инфекций и других осложнений переливание крови и ее компонентов проводят строго по показаниям.

Литература

1. Anderson H. M. Maternal Hematologic Disorders. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1989.

2. Lange R. D., Dynesius R. Blood volume changes during normal pregnancy. Clin. Haematol. 2:433, 1973.

3. Von Hugo R., Graeff H. Thrombohemorrhagic Complications in the Obstetric Patient. In R. W. Colman et al. (eds.), Hemostasis and Thrombosis—Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia, Lippencott, 1987.

4. Levin J. Hematologic Disorders of Pregnancy. In G. N. Burrow and T. F. Ferris (eds.), Medical Complications During Pregnancy (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1982.

5. Gookin K., Morrison J. C. Anemia Associated with Pregnancy. In J. J. Sciarra (ed.), Gynecology and Obstetrics, Vol. 3 (rev. ed.). Philadelphia: Harper & Row, 1987.

6. Phillips F. A., Kazazian H. H. Haemoglobinopathies and Thalassemias. In A. E. H. Emery, D. L. Rimoin (eds.), Principles and Practice of Medical Genetics. London: Churchill-Livingstone, 1983.

7. Charache S. et al. Management of sickle cell disease in pregnant patients. Obstet. Gynecol. 55:407, 1980.

8. Laros R. K., Jr. The Hemoglobinopathies. In R. K. Laros, Jr. (ed.), Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

9. Laros R. K. Aplastic Anemia. In R. K. Laros, Jr. (ed.), Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

10. Catanzarite V. A., Ferguson J. E., II. Acute leukemia and pregnancy: A review of management and outcome, 1972—1982. Obstet. Gynecol. Surv. 39:663, 1984.

11. Mills G. B. Immunology of Cancer in Pregnancy. In H. H. Alien, J. A. Nisker (eds.), Cancer in Pregnancy. Mt. Kisco, N.Y.: Futura, 1986.

12. Dildy G. A., III et al. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: A review. Obstet. Gynecol. Surv. 44:535, 1989.

13. Sutcliffe S. B., Chapman R. M. Lymphomas and Leukemias. In H. H. Alien, J. A. Nisker (eds.), Cancer in Pregnancy. Mt. Kisco, N.Y.: Futura, 1986.

14. Lewis B. J., Laros R. K., Jr. Leukemia and Lymphoma. In R. K. Laros, Jr. (ed.). Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

15. Brandt J. T. Current concepts of coagulation. Clin. Obstet. Gynecol. 28:3, 1985.

16. Corash L. Laboratory Evaluation of Hemostasis. In R. K. Laros, Jr. (ed.), Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

17. Linker C. Congenital Disorders of Hemostasis. In R. K. Laros, Jr. (ed.), Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

18. Caldwell D. C., Williamson R. A., Goldsmith J. C. Hereditary coagulopathies in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 28:53, 1985.

19. Chediak J. R., Alban G. M., Maxey B. Von Willebrand's disease and pregnancy: Management during delivery and outcome of offspring. Am. J. Obstet. Gynecol. 155:618, 1986.

20. Laros R. K. Acquired Coagulation Disorders. In R. K. Laros, Jr. (ed.). Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

21. Ginsberg J. S., Hirsh J. Anticoagulants during pregnancy. Am. Rev. Med. 40:79, 1989.

22. Lubbe W. F. et al. Lupus anticoagulant in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 91:357, 1984.

23. Marder V. J. et al. Consumptive Thrombohemorrhagic Disorders. In R. W. Colman et al. (eds.), Hemostasis and Thrombosis—Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia: Lippincott, 1987.

24. Elms M. J. et al. Measurements of crosslinked fibrin degradation products—An immunoassay using monoclonal antibodies. Thromb. Haemost. 50:591, 1983.

25. Greenberg C. S., Devine D. V., McCrae K. M. Measurement of plasma fibrin D-dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled to latex beads. Am. J. Clin. Pathol. 87:94, 1987.

26. Liach F. Hypercoagulability and thrombotic complications of nephrotic syndrome. Kidney Int. 28:429, 1985.

27. Weiner C. P. et al. Antithrombin III activity in women with hypertension during pregnancy. Obstet. Gynecol. 65:301, 1985.

28. Oberman H. A. Transfusion Therapy. In R. K. Laros, Jr. (ed.). Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

29. Edmunds L. H., Jr. and Addonizio V. P., Jr. Massive Transfusion. In R. W. Colman et al. Hemostasis and Thrombosis—Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia: Lippincott, 1987.

30. Dodd R. Y. Transfusion and AIDS. Int. Ophthalmol. Clin. 29:83, 1989.

Дополнительная литература

31. Lynch-Salamon D. I., Combs C. A. Hepatitis C in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynecol. 79:621, 1992.

32. Nachman R. L., Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann. Intern. Med. 119:819, 1993.

33. U.S. Preventive Services Task Force. Routine iron supplementation during pregnancy: Policy Statement. J.A.M.A. 270:2846, 1993.

34. U.S. Preventive Services Task Force. Routine iron supplementation during pregnancy: Review article. J.A.M.A. 270:2848, 1993.