Глава 9.Беременность и болезни эндокринных желез

А. Эванс, М. де Вециана,М. Бенбарка

I. Сахарный диабет. Заболевание проявляетсягипергликемией и обусловлено абсолютным илиотносительным дефицитом инсулина в организмелибо нарушением функции рецепторов инсулина. ВСША сахарным диабетом болеют 6,6% населения ввозрасте от 20 до 74 лет. Среди беременныхраспространенность заболевания составляет 0,5% [1].Инсулинозависимый сахарный диабет чащевстречается у детей и подростков. Этохроническое прогрессирующее аутоиммунноезаболевание, предрасположенность к которому, покрайней мере, частично обусловлена генетически.Провоцирующим фактором может служить вируснаяинфекция. Инсулинонезависимый сахарный диабетобычно возникает у людей старше 30 лет. Внекоторых случаях имеется наследственнаяпредрасположенность. Заболевание частосопровождается ожирением.

А.Физиологические изменения углеводного обмена.Беременность сопровождается существеннымиизменениями метаболизма глюкозы. У беременныхнаблюдаются гиперинсулинемия, снижение уровняглюкозы плазмы натощак, а также склонность ккетоацидозу и появление инсулинорезистентностиво второй половине беременности [2].Перечисленные изменения обусловлены влияниемгормонов плаценты: плацентарного лактогена,эстрогенов и прогестерона — направлены наобеспечение энергетических потребностейфетоплацентарной системы. При беременностиуровень глюкозы плазмы натощак в нормесоставляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), а через1 ч после приема пищи — 120—140 мг%(6,7—7,8 ммоль/л) [3].

1. Энергетическиепотребности фетоплацентарной системыобеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся вкрови матери. Через плаценту глюкоза проникаетпутем облегченной диффузии. Инсулин черезплаценту не проходит [4]. В норме уровень глюкозыплазмы у плода примерно на 10—20 мг%(0,6—1,1 ммоль/л) ниже, чем у матери [5]. К10—12 нед беременности поджелудочная железаплода начинает секретировать инсулин и глюкагон[6]. Гипергликемия у матери вызываетгипергликемию у плода и стимулирует секрециюинсулина его поджелудочной железой. Считается,что большинство осложнений у новорожденных,матери которых больны сахарным диабетом, связаныс гипергликемией и гиперинсулинемией,перенесенными внутриутробно. Важнейшее условиеблагоприятного исхода беременности —поддержание у женщины нормального уровняглюкозы плазмы как во время беременности, так идо ее наступления.

2. Напротяжении беременности потребность в инсулинезначительно меняется. В первой половинебеременности повышается чувствительность кинсулину. Клинически это проявляетсяуменьшением потребности в инсулинеприблизительно на 50% по сравнению с таковой добеременности [7]. Во второй половине беременностипод влиянием гормонов плаценты, напротив,развивается инсулинорезистентность, чтоклинически проявляется увеличением потребностив инсулине — примерно до 50% по сравнению стаковой до беременности. В связи с этим прилечении беременных, которые больны сахарнымдиабетом, необходимо постоянно подбирать дозуинсулина. Кроме того, заметные изменения уровняглюкозы плазмы обычно появляются лишь после24—30 нед беременности, что затрудняет раннююдиагностику заболевания.

Б. Влияниесахарного диабета на мать и плод. Сахарныйдиабет неблагоприятно отражается на течениибеременности, и наоборот. Однако он не служитпротивопоказанием для беременности.

1. Мать.Воздержаться от беременности больным обычносоветуют только при наличии ИБС (материнскаясмертность достигает 50%) или других сосудистыхосложнений сахарного диабета (ретино- илинефропатии). Относительным противопоказаниемсчитают лабильное течение сахарного диабета,поскольку на фоне интенсивной инсулинотерапиивысок риск тяжелой гипогликемии и кетоацидоза.При лабильном течении сахарного диабета в рядеслучаев эффективно п/к введение инсулина спомощью носимого дозатора.

Ранее считалось, что беременностьухудшает течение сахарного диабета и ускоряетразвитие его осложнений — ретино-, нефро- инейропатии. Позднее было установлено, что рискосложнений зависит в первую очередь отдлительности, тяжести и степени компенсациисахарного диабета. Благодаря интенсивнойинсулинотерапии частота осложнений этогозаболевания у беременных снизилась ипрактически не отличается от таковой унебеременных [8—11].

Сахарный диабет утяжеляет течениегипертонической болезни, а такжепредрасполагает к развитию артериальнойгипертонии беременных и инфекции мочевых путей.

2. Плод.При сахарном диабете повышается рисксамопроизвольного аборта, многоводия, пороковразвития, внутриутробной задержки развития,макросомии и гибели плода. Степень рискаосложнений в значительной степени зависит отподдержания нормального уровня глюкозы плазмы уматери во время беременности.

Например, недостаточная компенсациясахарного диабета в ранние сроки беременностиповышает риск самопроизвольного аборта ипороков развития плода [12]. Исследованияпоказали, что при поддержании нормальных уровнейглюкозы плазмы и гликозилированного гемоглобинау матери эти осложнения наблюдаются очень редко.

Пороки развития — самая частаяпричина гибели новорожденных, матери которыхбольны сахарным диабетом. Чаще поражаются ЦНС,сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути [13]. Причинапороков — гипоксическое повреждение тканижелточного мешка в течение первых 4—6 недбеременности, обусловленное гипергликемией [14].Предполагается, что нормализация уровня глюкозыплазмы и гликозилированного гемоглобина добеременности и в ранние ее сроки позволитснизить риск пороков развития у плода.

В III триместре беременностивозможно развитие внутриутробной задержкиразвития, макросомии и гибели плода. Гибель плодасвязана непосредственно с гипоксией и ацидозомвследствие гипергликемии. В прошлом для сниженияриска гибели плода беременных с сахарнымдиабетом приходилось родоразрешать значительнораньше срока. Появление новых методов оценкисостояния плода (КТГ и УЗИ) предоставиловозможность сохранять беременность дольше,вплоть до 40 нед. Кроме этого риск гибели плодаудалось значительно снизить благодаряусовершенствованию методов измерения глюкозыплазмы.

Патогенез макросомии до конца неустановлен. Вероятно, она обусловлена избыточнымотложением жира в подкожной клетчатке иувеличением размеров печени плода вследствиегипергликемии. Размеры головки и головного мозгаплода остаются в пределах нормы. При макросомиизатрудняется прохождение массивного плечевогопояса плода по родовым путям, что может привестик родовой травме и даже гибели плода.Внутриутробная задержка развития наблюдаетсяреже, чем гибель плода и макросомия. В основепатогенеза внутриутробной задержки развитиялежит плацентарная недостаточность,развивающаяся на фоне диабетическоймикроангиопатии.

На фоне частых эпизодов гипергликемииотмечаются случаи задержки созревания легкихплода. При компенсированном сахарном диабете уматери созревание легких плода не нарушается.

В.Классификация. Используют классификациюП. Уайт [15] (специальная классификациясахарного диабета у беременных) иликлассификацию Американской диабетическойассоциации [16].

1.Классификация П. Уайт

а.Класс A₁. Инсулинонезависимыйдиабет беременных.

б.Класс A₂. Инсулинозависимый диабетбеременных.

в.Класс B. Начало сахарного диабета ввозрасте старше 20 лет или продолжительностьзаболевания до 10 лет.

г.Класс C. Начало сахарного диабета ввозрасте 10—20 лет или продолжительностьзаболевания 10—20 лет.

д.Класс D. Начало сахарного диабета ввозрасте до 10 лет или продолжительностьзаболевания более 20 лет.

е.Класс F. Сахарный диабет с диабетическойнефропатией.

ж.Класс R. Сахарный диабет спролиферативной диабетической ретинопатией иликровоизлиянием в стекловидное тело.

з.Класс H. Сахарный диабет с ИБС.

и.Класс T. Сахарный диабет, состояние послетрансплантации почки.

2.Классификация Американской диабетическойассоциации

а. Тип 1.Инсулинозависимый сахарный диабет (внебеременности).

б. Тип 2.Инсулинонезависимый сахарный диабет (внебеременности).

в. Тип 3.Диабет беременных.

г. Тип 4.Нарушение толерантности к глюкозе.

Г.Планирование беременности у больных сахарнымдиабетом — важнейшее условиепрофилактики пороков развития у плода.

1. Додостижения стойкой компенсации сахарногодиабета рекомендуют воздерживаться отбеременности.

2. Присборе анамнеза и физикальном исследованииобращают внимание на признаки артериальнойгипертонии, диабетической нейро- и ретинопатии.

3. Сахарныйдиабет считают компенсированным, если уровеньгликозилированного гемоглобина находится впределах нормы, а уровень глюкозы плазмы натощаксоставляет 60—90 мг% (3,3—5,0 ммоль/л), через1 ч после приема пищи — не выше 140 мг%(7,8 ммоль/л), а через 2 ч после приемапищи — не выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).

4. Посколькупероральные сахаропонижающие средства могутоказывать тератогенное действие (особенно впериод органогенеза — первые 8 недбеременности), их заменяют инсулином.

5. Больнойсоветуют придерживаться диеты и соблюдатьопределенный режим физической активности.Предупреждают о возможности гибели плода,недоношенности и макросомии. Последняя нередкослужит показанием к кесареву сечению, посколькуможет сопровождаться родовой травмой изатрудненным рождением плечевого пояса плода.Отмечают, что у новорожденных, матери которыхбольны сахарным диабетом, чаще наблюдаютсяболезнь гиалиновых мембран, гипогликемия,гипербилирубинемия, гипокальциемия иэритроцитоз. Женщину также предупреждают овысокой вероятности многоводия.

Д.Диагностика

1.Сахарный диабет, ранее протекавшийбессимптомно, нередко впервые диагностируют вовремя беременности. Глюкозурия встречаетсядовольно часто, однако не имеет большогодиагностического значения (может наблюдатьсявне сахарного диабета и, наоборот, отсутствоватьпри наличии заболевания). Уровеньгликозилированного гемоглобина при сахарномдиабете повышен, однако также не может служитьдостоверным признаком заболевания. Приподозрении на сахарный диабет беременнойнемедленно назначают обследование. Ходобследования и диагностические критерии такиеже, как при диабете беременных (см. гл. 9, п. I.Д.2).

2. Диабетбеременных. Распространенностьзаболевания среди беременных составляет 1—5%. Ксожалению, на основании оценки факторов риска итщательного сбора анамнеза диабет беременныхудается диагностировать лишь в 50% случаев.Поскольку уровень глюкозы мочи не всегдаправильно отражает уровень глюкозы плазмы, егоопределение не используют в качестве критерияпри массовых обследованиях беременных [19]. Всвязи с этим единственный надежный методдиагностики заболевания — часовойпероральный тест на толерантность к глюкозе с50 г глюкозы. На основании рекомендаций Второгосимпозиума по диабету беременных (1984),проводимого при поддержке Американскойдиабетической ассоциации, всем женщинам (вотсутствие анамнестических указаний нанарушение толерантности к глюкозе) на сроке24—28 нед беременности проводят пероральныйтест на толерантность к глюкозе [20]. При наличиифакторов риска тест проводят безотлагательно,при первом же визите беременной к врачу. Еслирезультаты перорального теста на толерантностьк глюкозе в пределах нормы, его повторяют насроке беременности 24—28 нед. Если обнаруженыотклонения от нормы, назначают трехчасовойпероральный тест на толерантность к глюкозе со100 г глюкозы.

а.Часовой пероральный тест на толерантность кглюкозе с 50 г глюкозы

1) Тестзаключается в определении уровня глюкозы плазмычерез 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь.Тест можно проводить не натощак.

2) Приналичии факторов риска или подозрении на диабетбеременных пероральный тест на толерантность кглюкозе проводят при первом же визите женщины кврачу. Ниже перечислены факторы риска диабетабеременных.

а) Анамнестическиеуказания на диабет беременных, нарушениетолерантности к глюкозе, беременность крупнымплодом, многоводие неясной этиологии, рождениеребенка с пороками развития и гибель плода.

б) Настоящаябеременность крупным плодом.

в) Ожирениебеременной (вес более 120% желаемого).

г) Возрастбеременной старше 35 лет.

д) Артериальнаягипертония или ХПН.

е) Выраженнаяглюкозурия.

ж) Сахарныйдиабет у родственников первой степени(родителей, родных братьев и сестер, детей).

з) Другиеэндокринные заболевания.

3) Приналичии факторов риска диабета беременных иотрицательном результате перорального теста натолерантность к глюкозе на сроке беременностименее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.

4) Оценкарезультатов часового перорального теста натолерантность к глюкозе.

а) Приуровне глюкозы плазмы ниже 140 мг% (7,8 ммоль/л)дальнейшее обследование и лечение не требуются.

б) Приуровне глюкозы плазмы 140—190 мг%(7,8—10,6 ммоль/л) показан трехчасовойпероральный тест на толерантность к глюкозе со100 г глюкозы.

в) Приуровне глюкозы плазмы выше 190 мг% (10,6 ммоль/л)ставят предварительный диагноз диабетабеременных. При необходимости определяютуровень глюкозы плазмы натощак.

Результаты часового перорального теста на толерантность к глюкозе — уровни глюкозы плазмы, мг% (ммоль/л)	Частота положительных результатов трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе, %
135—144 (7,5—8,0)	15
145—154 (8,1—8,6)	17
155—164 (8,6—9,1)	29
165—174 (9,2—9,7)	20
175—184 (9,7—10,2)	50
і 185 (10,3)	95

5) Приналичии противопоказаний к приему глюкозы можноиспользовать тест на толерантность к глюкозе спищевой нагрузкой (всего 400 ккал) или со смесьюмоно- и полисахаридов (Polycose).

6) Кровьдля определения уровня глюкозы плазмы берут извены. Можно определять содержание глюкозы вкапиллярной крови с помощью тест-полосок(отдельно или используя глюкометр), однакочувствительность этих методов ниже.

б.Трехчасовой пероральный тест на толерантность кглюкозе со 100 г глюкозы

1) Приотклонении от нормы результатов одночасовогоперорального теста на толерантность к глюкозе с50 г глюкозы диагноз диабета беременныхподтверждают с помощью трехчасовогоперорального теста на толерантность к глюкозе со100 г глюкозы. Результаты теста,свидетельствующие о сахарном диабете, приведеныв табл. 9.1.

2) Отклонениеот нормы двух или трех показателей трехчасовогоперорального теста на толерантность к глюкозесвидетельствует о диабете беременных. Присахарном диабете класса A₁ уровеньглюкозы плазмы натощак обычно в норме, а присахарном диабете класса A₂ — повышен.

3) Отклонениеот нормы одного из показателей трехчасовогоперорального теста на толерантность к глюкозерасценивают как нарушение толерантности кглюкозе. При этом высок риск макросомии плода исвязанных с ней осложнений.

4) Еслирезультаты трехчасового перорального теста натолерантность к глюкозе в норме, повторноеисследование показано на сроке 32—34 нед приналичии одного из следующих факторов риска.

а) Диабетбеременных в анамнезе.

б) Ожирениебеременной (вес более 120% желаемого).

в) Возрастбеременной старше 35 лет.

г) Приемлекарственных средств, вызывающих гипергликемию(тербуталин,кортикостероиды).

д) Многоводиеили макросомия.

в.Ведение больных

1) Назначаютдиету, рекомендованную Американскойдиабетической ассоциацией. Эффективность диетыоценивают в течение недели. При нарушениитолерантности к глюкозе эффективность диетыоценивают в течение двух недель. В случаях, когдауровень глюкозы плазмы натощак составляет более120 мг% (6,7 ммоль/л), немедленно начинаютинсулинотерапию.

2)Тактика ведения описана в гл. 9, п. I.Е.4.

Е.Дородовое наблюдение

1. Общиерекомендации

а. Присахарном диабете классов B—T больнуюпредупреждают о высоком риске осложнений уплода. Вопрос о необходимостимедико-генетического консультирования решаютиндивидуально.

б. Наблюдениеосуществляет бригада врачей, в которую наряду сакушером-гинекологом входят диабетолог и другиеспециалисты (в зависимости от характера течениязаболевания и риска осложнений). Проводятследующие мероприятия.

1) Обследованиематери и плода.

2) Составлениедиеты.

3) Обучениебеременной самостоятельному контролю уровняглюкозы в крови и подбору дозы инсулина.

4) Определениеуровня физической активности.

5) Профилактикафизических и эмоциональных перегрузок.

6) Специальныеинструкции беременной на случай возникновениязаболеваний и осложнений.

2. Диетапри инсулинозависимом сахарном диабете идиабете беременных

а. Диетусоставляют при участии диетолога. Принимают вовнимание степень тяжести сахарного диабета исодержание кетоновых тел в моче беременной.

б. Калорийностьсуточного рациона определяют из расчета30—35 ккал/кг идеального веса. В среднем онасоставляет 1800—2400 ккал. 40—45% калорийностирациона должно приходиться на углеводы,20—30% — на белки и 30% — на жиры.

в. Исключаютлегкоусвояемые углеводы.

г. Пищупринимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч(завтрак, обед, ужин и два-три дополнительныхприема пищи между ними). Объединятьдополнительные приемы пищи с основными нерекомендуется.

д. Калорийностьдиеты и содержание в ней углеводов устанавливаютв зависимости от содержания кетоновых тел в моче,полученной натощак.

е. Составдиеты и внесенные изменения рекомендуютежедневно записывать в специальный дневник. Этиданные используют при пересмотре диеты и оценкеее эффективности.

ж. Оценкудиеты проводит диетолог, имеющий опыт лечениябольных сахарным диабетом.

3.Физические нагрузки

а. Физическаянагрузка может по-разному отражаться на течениизаболевания. Умеренная ежедневная нагрузкаспособствует снижению уровня глюкозы плазмы ипотребности в инсулине. Любые резкие измененияфизической активности могут привести кдекомпенсации сахарного диабета. В такихситуациях для предупреждения декомпенсацииизменяют калорийность питания и дозу инсулина.

б. Впериод пребывания в лечебном учреждении больнойсоветуют придерживаться привычногодвигательного режима. Больным, ранее работавшимв ночные часы, рекомендуют перейти на нормальныйрежим. При невозможности адаптации к нормальномурежиму меняют схему инсулинотерапии.

4.Лечение диабета беременных

а.Нарушение толерантности к глюкозе (отклонениеот нормы одного из показателей трехчасовогоперорального теста на толерантность к глюкозе со100 г глюкозы). Беременную обучают тому, какопределять уровень глюкозы крови в домашнихусловиях. Лечение начинают с диеты. Через 2 недбольная самостоятельно определяет уровеньглюкозы крови натощак и трижды, с интервалом в1 ч, после приема пищи. Если хотя бы один из этихпоказателей превышает норму, назначают такое желечение, как при сахарном диабете класса A₁(см. гл. 9, п. I.Е.4.б). Если всепоказатели в пределах нормы, диетотерапиюпродолжают. Исследование проводят каждые2 нед.

б.Сахарный диабет класса A₁. Назначаютдиету. Для оценки эффективности леченияежедневно в домашних условиях определяютуровень глюкозы крови натощак и через 1 ч послекаждого приема пищи. При гипергликемии натощакили повышении уровня глюкозы крови через 1 чпосле приема пищи более 140 мг% (7,8 ммоль/л)назначают инсулин.

1) Подостижении компенсации сахарного диабетауровень глюкозы плазмы или глюкозы кровиопределяют каждые 2—7 сут (натощак и через1 ч после приема пищи). Если больная не имеетпортативного глюкометра, она должна сохранятьтест-полоски до следующего посещения врача.

2) Пландородового наблюдения не отличается от обычного.До 32-й недели беременности осмотрыакушером-гинекологом проводят 1 раз в1—3 нед, в дальнейшем — еженедельно, принеобходимости — чаще.

3) Прикомпенсированном сахарном диабете допускаетсяпродление беременности до конца срока безпостоянного контроля за состоянием плода.

4) Регулярнуюоценку состояния плода проводят в случаях, когдапри УЗИ обнаружено многоводие либопредполагаемый вес плода составляет выше90-го процентиля (см. гл. 9, п. I.Е.5.б).

5) Насроке 38 нед проводят УЗИ для исключениямакросомии. Если при сахарном диабете класса A₁возникает необходимость в инсулинотерапии,тактика ведения беременности такая же, как приинсулинозависимом сахарном диабете.

в.Сахарный диабет класса A₂. Назначаютинсулин. Тактика ведения такая же, как присахарном диабете класса B.

5.Инсулинозависимый сахарный диабет

а.Обследование матери

1) Впервую очередь назначают общий анализкрови, определяют биохимические показателифункции печени, уровни АМК и гликозилированногогемоглобина, содержание электролитов,креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. Крометого, проводят ЭКГ, офтальмоскопию, общий анализи посев мочи, определяют суточную экскрециюкреатинина и белка с мочой.

2) Вдальнейшем, на сроке 15—20 недбеременности, определяют содержаниеальфа-фетопротеина в сыворотке. Периодическиопределяют уровень гликозилированногогемоглобина. В III триместре беременностиповторно проводят офтальмоскопию.

3)Осложнения

а) Артериальнаягипертония.

б) Нефропатия,нарушение эвакуаторной функции желудка,нейропатия.

в) Нарушениеразвития плода: макросомия (характерна длязаболевания классов A—D) и внутриутробнаязадержка развития (характерна для заболеванияклассов D—T).

г) Многоводие.

д) Гипоксияплода.

б.Обследование плода включает, во-первых,оценку его роста и развития, во-вторых —оценку состояния плода в течение III триместрабеременности.

1) Рости развитие плода оценивают с помощьюультразвуковой фетометрии. Для уточнения срокабеременности и даты родов фетометриюрекомендуется проводить как можно раньше. Втечение беременности УЗИ проводят на следующихсроках.

а) 15—20 недбеременности — для исключения грубых пороковразвития (особенно головы и позвоночника).Одновременно определяют уровеньальфа-фетопротеина в сыворотке матери.

б) 20—23 недбеременности — ЭхоКГ плода для исключенияпороков сердца.

в) 28—32 недбеременности — для раннего выявлениямакросомии, внутриутробной задержки развития,негрубых пороков развития и оценки объемаоколоплодных вод.

г) Передродами — для исключения макросомии.

Дополнительные УЗИ проводят пообычным акушерским показаниям.

2)Состояние плода. Стремятся как можнораньше выявить плацентарную недостаточность ивнутриутробную гипоксию. Начиная со срока26—30 нед беременности женщине рекомендуютподсчитывать число шевелений плода в течениесуток. Кроме этого проводят КТГ (основной методисследования состояния плода) и определяютбиофизический профиль плода. Эти исследованиявпервые проводят на сроке 32—34 нед и затемрегулярно, вплоть до родов.

а) Особыеуказания.

i) Какуже упоминалось, при неосложненном течениисахарного диабета класса A₁ (заисключением случаев многоводия и макросомии)постоянный контроль состояния плода нетребуется.

ii) Присахарном диабете классов F, R, H и T,характеризующемся сосудистыми поражениями,состояние плода начинают исследовать со срока26—30 нед беременности.

iii)В случаях преэклампсии, внутриутробнойзадержки развития, декомпенсации сахарногодиабета регулярное исследование состояния плоданачинают на сроке 24 нед, а при развитииуказанных осложнений — раньше.

б) Всвязи с вероятностью резких метаболическихнарушений у беременных с сахарным диабетомоценка состояния плода должна производитьсячаще, чем у других женщин, входящих в группувысокого риска перинатальных осложнений.Рекомендуются такие схемы обследования (впорядке предпочтения).

i) Каждые3—4 сут (например, по понедельникам и четвергамили вторникам и пятницам) поочередно проводятстрессовый и нестрессовый тесты (см. гл. 21, п. VIII).Параллельно оценивают объем околоплодных вод.Если стрессовый тест противопоказан (например,при угрозе преждевременных родов), проведениеего затруднено или получены сомнительныерезультаты, оценивают биофизический профильплода.

ii) Каждые3—4 сут, как описано выше, стрессовый тестчередуют с оценкой биофизического профиля плода.

iii)При компенсированном сахарном диабетеклассов A₁, B и C в отсутствие осложненийдопускается оценка сокращенного биофизическогопрофиля плода. Исследование проводят каждые3—4 сут.

Ж.Инсулинотерапия. На уровень глюкозы плазмыу матери и плода влияют три взаимосвязанныхфактора — содержание инсулина в плазме, диетаи физическая активность женщины. Естественно,содержание инсулина — наиболее легкоизмеряемая и, соответственно, контролируемаяпеременная.

1. Расчетдозы инсулина

а.Сахарный диабет класса B и более тяжелые формы (т. е.инсулинозависимый сахарный диабет добеременности). Во время беременности потребностьв инсулине в целом повышается, поэтому добитьсякомпенсации сахарного диабета бывает трудно. Сцелью профилактики аллергических реакцийбольных, получавших свиной или бычий инсулин, вовремя беременности переводят на человеческийинсулин.

Если до беременности удалось достичькомпенсации сахарного диабета, с наступлениембеременности схему инсулинотерапии не меняют.

Расчет дозы инсулина и подбор схемылечения производят в соответствии со следующимирекомендациями.

б.Сахарный диабет класса A₂, сахарныйдиабет класса B на фоне лечения пероральнымисахаропонижающими средствами. На времябеременности пероральные сахаропонижающиесредства заменяют инсулином. Перевод больной наинсулин лучше провести заранее, до наступлениябеременности.

Начальную дозу инсулина рассчитываютс учетом веса женщины и срока беременности.

Начальная суточная доза инсулина вI триместре беременности должна быть равна0,6 ед/кг, во II триместре — 0,7 ед/кг и вIII триместре — 0,8 ед/кг.

Например, для женщины весом 80 кг присроке беременности 26 нед начальная суточнаядоза инсулина составляет 64 ед (80 кг ґ 0,8 ед/кг = 64 ед).

Для беременных с низким весомначальная суточная доза инсулина должна бытьравна 0,4, 0,5 и 0,6 ед/кг соответственно.

Обычно 2/3 общей суточной дозыинсулина вводят перед завтраком, 1/3 — передужином.

Примерно 1/3 утренней дозыприходится на инсулинкороткого действия, 2/3 — на инсулин среднейдлительности действия.

В состав второй инъекции инсулина,перед ужином, препараты обеих групп входят вравном количестве. Во избежание ночнойгипогликемии вечернюю дозу инсулина среднейдлительности действия рекомендуется вводить за30 мин до легкой закуски перед сном.

2. Цельинсулинотерапии — максимальноприблизить обмен глюкозы к нормальному, недопуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелойгипогликемии. Сахарный диабет считаетсякомпенсированным, когда уровень глюкозы плазмынатощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л),уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приемапищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через2 ч после приема пищи — 120 мг%(6,7 ммоль/л).

Легкая гипогликемия не опасна длябеременных. Больные с компенсированным сахарнымдиабетом обычно легко переносят снижение уровняглюкозы плазмы до 40 мг% (2,2 ммоль/л). Тем неменее необходимо принять все меры дляпрофилактики ночной гипогликемии. Достигнутькомпенсации сахарного диабета бывает нелегко,особенно при лабильном течении заболевания и вI триместре беременности. Важнейшее условиеуспешного лечения — обучение больныхсамостоятельному контролю уровня глюкозы кровии самостоятельному подбору дозы инсулина.

3.Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременнаяосуществляет в домашних условиях при помощитест-полосок и глюкометра.

а.Сахарный диабет класса A₁ и нарушениетолерантности к глюкозе. При сахарномдиабете класса A₁ 1 раз в неделюопределяют уровень глюкозы крови натощак и через1 ч после приема пищи. При нарушениитолерантности к глюкозе эти показателидостаточно определять 1 раз в 2 нед. Еслиуровень глюкозы крови натощак нормальный, апосле еды — повышен, высока вероятностьинсулинорезистентности. В случаях, когда уровеньглюкозы крови натощак равен или превышает105 мг% (5,8 ммоль/л) либо через 1 ч послеприема пищи равен или превышает 140 мг%(7,8 ммоль/л), назначают инсулин.

б.Сахарный диабет класса A₂.Диагностику начинают с измерения уровня глюкозыкрови 4 раза в сутки — с утра натощак и передкаждым приемом пищи. Если заболеваниекомпенсировано удовлетворительно, уровеньглюкозы крови натощак и через 1 ч после приемапищи продолжают определять 1 раз в сутки.

в.Сахарный диабет классов B—T. Напротяжении всей беременности уровень глюкозыкрови определяют 4 раза в сутки: за 30—45 минперед каждым приемом пищи и легкой закуской наночь. Такая схема позволяет быстро устранятьгипергликемию путем назначения дополнительныхдоз инсулина короткогодействия.

Для оценки эффективности лечения иподбора дозы инсулина дополнительно определяютуровень глюкозы крови через 1 ч после приемапищи.

Одновременная оценка уровня глюкозыкрови до и после приема пищи особенно важна вначале инсулинотерапии и при декомпенсациисахарного диабета.

Уровень глюкозы крови, дозы инсулина идругую информацию (особенности диеты, физическойактивности, течения заболевания) больнаяежедневно отмечает в специальном дневнике. Этаинформация помогает оценивать эффективностьлечения, а также своевременно менять диету и дозыинсулина.

При высоком риске диабетическогокетоацидоза определяют содержание кетоновых телв моче. Для анализа берут утреннюю мочу. Частотуисследований (ежедневно или еженедельно)устанавливают в зависимости от уровня глюкозыкрови.

Определение уровня глюкозы в моче —малоинформативный метод диагностики.

4. Подборсхемы инсулинотерапии. Первоначальнорассчитанная доза инсулина может несоответствовать индивидуальным потребностяморганизма. В связи с этим нередко приходитсяменять дозу препарата или режим его введения.

а. Длянормализации уровня глюкозы плазмы может бытьдостаточно смены калорийности суточногорациона, режима питания или схемы лечения (безизменения суточной дозы инсулина). Изменения,вносимые в суточный рацион больной, лечащий врачдолжен согласовать с диетологом.

б. Вамбулаторных условиях не рекомендуется менятьобе дозы инсулина (утреннюю и вечернюю)одновременно. Сначала меняют одну дозу, а посленаблюдения в течение нескольких суток —другую. Дозу инсулина, как правило, меняют неболее чем на 2—4 ед, учитывая степеньинсулинорезистентности и особенности режимапитания беременной.

в. Дляпрофилактики ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина короткогодействия рекомендуется вводить перед ужином, аинсулина средней длительности действия —перед легкой закуской на ночь.

г. Приинсулинотерапии в режиме многократных инъекцийважно добиться того, чтобы уровень глюкозы крови,взятой утром натощак, оставался в пределах нормы.От этого показателя зависит суточный рационбольной.

д. Причиныгипергликемии утром натощак.

1) Несоответствиедозы инсулина и калорийности принятой вечеромпищи (рикошетная гипергликемия).

2)Синдром Сомоджи —постгипогликемическая гипергликемия. Эпизодыгипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00)сменяются рикошетной гипергликемией сповышением уровня глюкозы плазмы передзавтраком. Для подтверждения диагноза уровеньглюкозы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечениезаключается в снижении вечерней дозы инсулинасредней длительности действия, изменениивремени ее введения или в повышении калорийностизакуски на ночь.

3)Рассветная гипергликемия. Нормальныйуровень глюкозы крови ночью к 4:00—7:00 сменяетсягипергликемией вследствие повышения содержанияконтринсулярных гормонов.

е. Приизмерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 убольных с синдромом Сомоджи и рикошетнойгипергликемией часто обнаруживают гипогликемию.У больных с рассветной гипергликемией уровеньглюкозы в ночное время не снижается.

ж. Тактикалечения рассветной гипергликемии и синдромаСомоджи принципиально отличается. При синдромеСомоджи дозы инсулина уменьшают, а прирассветной гипергликемии — увеличивают либоменяют схему инсулинотерапии. Существует мнение,что утреннюю дозу инсулина (короткого действияили средней длительности действия) надоувеличивать и вводить в 5:00—6:00, однакобольшинство специалистов рекомендуют вводитьувеличенную дозу инсулина средней длительностидействия непосредственно перед сном.

з. Еслиуровень глюкозы крови натощак находится впределах нормы, а через 1 ч после завтракапревышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличиваютутреннюю дозу инсулинакороткого действия.

и. Приповышении уровня глюкозы крови до и после обеда иужина увеличивают утреннюю дозу инсулинасредней длительности действия. Если же этипоказатели ниже нормы, ее уменьшают.

к. Приповышении уровня глюкозы крови после завтрака, атакже до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсулина короткогодействия. При снижении этих показателей ееуменьшают.

л. Уровеньглюкозы крови после ужина и перед сном зависит восновном от вечерней дозы инсулина короткого действия.

м. Альтернативоймногократным п/к инъекциям инсулина служитнепрерывное п/к введение препарата. При этомтребуется тщательный контроль скорости введенияинсулина с учетом различной потребности втечение суток.

5.Дополнительное введение инсулинакороткого действия позволяет добитьсястабильной компенсации инсулинозависимогосахарного диабета (за исключением сахарногодиабета класса A₂).

Перед каждым приемом пищи определяютуровень глюкозы крови и с помощью специальнойтаблицы определяют, требуется ли дополнительноевведение инсулинакороткого действия. Дополнительное введениеосуществляют независимо от основных. Еслинеобходимо снизить уровень глюкозы крови передлегкой закуской на ночь или в период с 22:00 до6:00, вводят только половину дозы, указанной втаблице. При изменении чувствительности кинсулину дополнительную дозу подбираютиндивидуально. Если дополнительную дозу инсулина короткогодействия приходится вводить на протяжении2—3 сут, ее добавляют к суточной. Например, еслинеобходимо дополнительно ввести 1 ед инсулина короткогодействия перед обедом, то ее добавляют кутренней дозе инсулинакороткого действия; если 1 ед инсулина короткогодействия необходима перед ужином, утреннююдозу инсулина средней длительности действияувеличивают на 1 ед. Со временем больная может,при необходимости, самостоятельно менятьдополнительную дозу инсулинакороткого действия.

Содержание глюкозы в крови перед приемом пищи, мг% (ммоль/л)	Дополнительная доза инсулина короткого действия, ед
< 100 (5,6)	0
100—140 (5,6—7,8)	2
140—160 (7,8—8,9)	3
160—180 (8,9—10,0)	4
180—200 (10,0—11,1)	5
200—250 (11,1—13,9)	6
250—300 (13,9—16,7)	8
> 300 (16,7)	10

6.Показания к госпитализации. Больных,которым по тем или иным причинам не удаетсясоблюдать диету или схему инсулинотерапии,необходимо госпитализировать. Существуютследующие показания к госпитализации.

а. Уровеньглюкозы плазмы натощак выше 120 мг%(6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 чпосле приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). Вэтих случаях показана непрерывная в/в инфузияинсулина, которую прекращают после поддержаниянормального уровня глюкозы плазмы в течениесуток.

б. Неудовлетворительнаякомпенсация сахарного диабета на срокебеременности менее 8 нед (период органогенеза).

7.Отдельные рекомендации

а. Призаболеваниях, сопровождающихся тошнотой,рвотой и невозможностью приема пищи, беременнойрекомендуют следующее.

1) Снизитьдозы или отменить инъекции инсулина довозобновления обычного питания.

2) Изменитьобычный рацион до полного выздоровления. Дляпрофилактики обезвоживания рекомендуетсяупотребление жидкости — воды, нежирногобульона и декофеинизированного чая.

3) Сообщитьо заболевании врачу или патронажной сестре(особенно в случаях, когда невозможен приемжидкости внутрь).

4) Уровеньглюкозы крови определяют по обычной схеме. Еслиупотребление жидкости невозможно, исследованиепроводят чаще — каждые 1—2 ч.

5) Еслиуровень глюкозы крови превышает 100 мг%(5,6 ммоль/л), назначают инсулинкороткого действия по схеме дополнительнойинсулинотерапии.

6) Еслиуровень глюкозы крови ниже 60 мг% (3,3 ммоль/л),больной дают сок, карамель или назначают глюкагон.

7) Пристойкой гипергликемии, приступах гипогликемии,выраженной кетонурии и диабетическомкетоацидозе показана госпитализация.

б.Человеческий инсулин получают с помощьюметодов генной инженерии. Его аллергенностьзначительно ниже, чем бычьего или свиного,поэтому беременных переводят на препаратычеловеческого инсулина. В связи с тем чточеловеческий инсулин всасывается и действуетбыстрее, его дозу (по сравнению с дозой бычьегоили свиного инсулина) уменьшают на одну треть.

в.Носимый дозатор инсулина. На сегодняшнийдень не имеется убедительных доказательствпреимуществ непрерывного п/к введения инсулинаперед режимом многократных инъекций.Непрерывное п/к введение рекомендуют только принеудовлетворительной компенсации сахарногодиабета при лечении в режиме многократныхинъекций, а также если женщина использоваланосимый дозатор до беременности. Непрерывное п/квведение инсулина можно заменить комбинацией инсулина короткогодействия (перед каждым приемом пищи) синсулином длительного действия.

г.Место инъекции. От места введения инсулиназависит скорость его всасывания ибиодоступность. Например, при физическойнагрузке ускоряется всасывание инсулина,введенного в мышцу бедра или плеча. Во времябеременности препарат рекомендуют вводить вследующие места (в порядке предпочтения):передняя брюшная стенка, задняя поверхностьплеча, передняя поверхность бедра или ягодица.

д.Преждевременные роды. При угрозепреждевременных родов беременным с сахарнымдиабетом лучше назначать сульфат магния в/в. Можно применять идругие токолитические средства — индометацин (на срокебеременности менее 32 нед) внутрь и ректальноили нифедипин (досозревания легких плода). Бета-адреностимуляторыпротивопоказаны, так как повышают рискгипергликемии и кетоацидоза.

При угрозе рождения глубоконедоношенного ребенка (на сроке беременностименее 30 нед) больную госпитализируют. Дляускорения созревания легких плода назначаюткортикостероиды под прикрытием непрерывной в/винфузии инсулина. Пользу от применениякортикостероидов сопоставляют с риском стойкойгипергликемии и ее осложнений. Вопрос об ихназначении на сроке 30—34 нед беременностирешают индивидуально. На сроке более 34 недкортикостероиды противопоказаны. При длительномпостельном режиме во избежание чрезмернойприбавки в весе калорийность суточного рационауменьшают на 10%.

З.Гипогликемия

1.Клиническая картина включает чувствоголода, головную боль, потливость, слабость,тремор, тошноту, парестезии, нечеткость и сужениеполей зрения (вплоть до трубчатого зрения),спутанность сознания, сопор, потерю сознания,кому и судороги. Различают три степени тяжестигипогликемии: 1) сознание не нарушено;2) сонливость, нарушение ориентации во времении пространстве; 3) оглушенность, сопор или кома.

2.Лечение

а. Немедленноопределяют глюкозу крови с помощью тест-полоскии глюкометра.

б. Прирвоте и нарушении сознания вводят глюкагон, 1 мг в/м илив/в. Уровень глюкозы крови начинает повышатьсячерез 5 мин. Применение глюкагона реже осложняетсягипергликемией и более физиологично, чем в/ввведение 10 или 50% глюкозы.

в. Глюкагон вводят, еслиуровень глюкозы крови ниже 50 мг% (2,8 ммоль/л).Через 10—15 мин после инъекции исследованиеповторяют.

г. Еслибольная в сознании, ей дают полстакана сока —виноградного, яблочного или апельсинового (впорядке предпочтения). Сок, по желанию больной,можно заменить раствором глюкозы. Такиепродукты, как молоко, сухое печенье, сыр и фрукты,для устранения гипогликемии не используют. Всвязи с тем что они содержат много белка итрудноусвояемых углеводов, их всасываниепроисходит медленно, а эффект отсрочен и можетсопровождаться гипергликемией.

д. Уровеньглюкозы крови определяют каждые 10—20 мин,следя за состоянием больной.

е. Желаемыйуровень глюкозы крови составляет 50—100 мг%(2,8—5,6 ммоль/л). Если симптомы гипогликемиисохраняются, женщине продолжают давать сокнебольшими порциями.

ж. Достойкой нормализации общего состояния и уровняглюкозы крови больная должна находиться подпостоянным присмотром медицинского персоналаили членов семьи.

з. В/ввведение больших доз глюкозы показано только висключительных случаях — при такойпередозировке инсулина, когда уровень глюкозыкрови, несмотря на лечение, продолжает снижаться.

3.Глюкагон — это гормон поджелудочнойжелезы, физиологический антагонист инсулина. Онповышает уровень глюкозы крови за счет ускоренияраспада гликогена в печени. Препарат используютдля лечения тяжелой гипогликемии, вызваннойпередозировкой инсулина, когда больнаянаходится без сознания и не может есть и пить. Всебольные, получающие инсулин, должны иметь глюкагон в домашнейаптечке. Членов их семей следует обучить методамприменения этого препарата.

И. Ведениеродов. Лечение беременных с сахарнымдиабетом преследует двойную цель. С однойстороны, важно, чтобы ребенок родился зрелым и всрок (37—40 нед беременности), с другой —необходимо избежать осложнений сахарногодиабета (макросомии, неправильного предлежания ивнутриутробной гипоксии плода).

1. Срокродоразрешения

а. Больныхсахарным диабетом класса A₁родоразрешают в срок. При обнаружении незрелостишейки матки, в отсутствие макросомии и признаковвнутриутробной гипоксии допустимавыжидательная тактика с постоянным контролемсостояния плода.

б. Больныхсахарным диабетом классов A₂, B, C и D прикомпенсированном заболевании обычно такжеродоразрешают в срок. Беременность стараютсяпродлить по крайней мере до 39 нед. Вопрос осроке родоразрешения решают индивидуально,учитывая степень компенсации сахарного диабета,зрелость шейки матки, состояние и размеры плода.

в. Прикомпенсированном сахарном диабете в отсутствиесосудистых осложнений (артериальной гипертонии,диабетической нефро- и ретинопатии, а также ИБС) иакушерских осложнений (артериальная гипертониябеременных, внутриутробная задержка развития)родоразрешают на сроке не более 40 нед.

г. Родоразрешениедо 37 нед беременности проводят только поабсолютным показаниям (как для матери, так и дляплода).

д. Убеременных, страдающих инсулинозависимымсахарным диабетом, сохранение беременностиболее 40 нед противопоказано.

е. Еслиродоразрешение производится на срокебеременности менее 39 нед, предварительноопределяют степень зрелости легких плода (наосновании критериев Американского обществаакушеров и гинекологов). Околоплодные воды дляисследования получают путем амниоцентеза. Еслилегкие плода незрелые, состояние беременнойстабильное, сахарный диабет компенсирован,исследование повторяют через неделю. Прикомпенсированном заболевании для оценки степенизрелости легких плода используют обычныекритерии (определяют соотношение лецитина ксфингомиелину в околоплодных водах) либопроводят исследование на фосфатидилглицерол. Всвязи с высоким риском развития гипергликемии уматери и плода кортикостероиды для ускорениясозревания легких назначают только висключительных случаях. На сроке беременностиболее 34 нед эти препараты противопоказаны.

2. Методродоразрешения

а. Призатылочном предлежании плода и в отсутствиемакросомии (по данным УЗИ, проведенногонепосредственно перед родами) рекомендуютсяроды через естественные родовые пути. Обычнопроводят родовозбуждение. При незрелой шейкематки интрацервикально вводят гель, содержащий динопростон. Если втечение 2—3 сут родовая деятельность ненаступает, дальнейшая тактика зависит от срокабеременности, состояния матери и плода. Принормальном сердечном ритме у плода, срокебеременности менее 40 нед, незрелой шейке маткии компенсированном сахарном диабетебеременность продлевают.

б. Принеправильном предлежании, макросомии,нарушениях сердечного ритма плода, а такжедругих акушерских показаниях производяткесарево сечение.

в. Прирубце на матке роды через естественные родовыепути допустимы только при нормальном течениибеременности, компенсированном сахарномдиабете, в отсутствие макросомии и другихпротивопоказаний.

г. Притазовом предлежании и компенсированном сахарномдиабете можно, используя токолитическиесредства, попытаться исправить положение плодапутем наружного поворота на головку. В связи стем что введение бета-адреностимуляторовповышает риск гипергликемии, их лучше неиспользовать.

3.Инсулинотерапия во время родов и кесаревасечения

а.Срочные самопроизвольные роды. Во времяродов потребность в инсулине снижается. Еслиинсулинотерапия проводилась в режимемногократных инъекций, с началом родов инсулиндлительного действия отменяют и, принеобходимости, используют исключительно инсулин короткогодействия. Особого внимания требуют больные сносимыми дозаторами инсулина.

1) Сначалом схваток беременной рекомендуютпринимать только жидкую пищу — фруктовые сокии др.

2) Впервый период родов женщине разрешаюттолько сосать кусочки льда. Показано в/в введениежидкости со скоростью 100—125 мл/ч. Раствор дляинфузии выбирают с учетом уровня глюкозы крови.

б.Родовозбуждение

1) Задень до родовозбуждения отменяют инсулиндлительного действия.

2) Беременнуюпредупреждают, что начиная с полуночи она недолжна есть и пить.

3) В6:00 с помощью тест-полоски определяют уровеньглюкозы крови. Исследование повторяют каждый часв течение всего времени родовозбуждения.

4) Приповышении уровня глюкозы крови более 100—110 мг%(5,6—6,1 ммоль/л) начинают непрерывную в/винфузию инсулина.

5) Каждые1—2 ч определяют содержание кетоновых тел вмоче. При обнаружении умеренного или большогоколичества кетоновых тел одновременно синсулином начинают в/в введение глюкозы. Уровеньглюкозы крови поддерживают ниже 100 мг%(5,6 ммоль/л).

6) Принормальных показателях глюкозы крови икетоновых тел в моче показано в/в введениерастворов, не содержащих глюкозу. Обычноиспользуют физиологический раствор безинсулина.

7) Дляродовозбуждения применяют окситоцин по обычной схеме.

8) Еслиродовая деятельность не наступает, во второйполовине дня введение окситоцинапрекращают. Беременной дают обычный ужин изакуску на ночь. Инсулин вводят п/к. Еслипроводилась непрерывная в/в инфузия инсулина, еепродолжают, подбирая дозу в зависимости откалорийности пищи и уровня глюкозы плазмы. Наночь интрацервикально вводят гель с динопростоном.

9) Наследующий день родовозбуждение проводят потакой же схеме.

в.Плановое кесарево сечение

1) Начинаяс полуночи беременная не должна есть и пить.

2) Задень до операции отменяют инсулин длительногодействия.

3) В6:00 с помощью тест-полоски определяют уровеньглюкозы крови. Исследование повторяют каждый часдо родоразрешения.

4) Еслиглюкоза крови выше 100—110 мг% (5,6—6,1 ммоль/л),проводят непрерывную в/в инфузию инсулина вплотьдо окончания второго периода родов. Дозу меняюткаждый час в зависимости от уровня глюкозы крови.

5) Кесаревосечение рекомендуется производить рано утром.

К. Ведениепослеродового периода

1.Сахарный диабет класса A₁

а. Уровеньглюкозы крови с помощью тест-полосок определяютутром натощак и через 1 ч после каждого приемапищи.

Об уровне глюкозы крови косвенно можносудить по содержанию глюкозы в моче. Это даетбольной возможность некоторое время отдохнутьот многократных заборов крови. Мочу берут дляисследования 4 раза в сутки, незадолго доприема пищи, следующим образом. Через 30 минпосле опорожнения мочевого пузыря больнуюпросят помочиться вновь. Затем с помощьютест-полоски определяют уровень глюкозы мочи.Если он более 0,25 мг, с помощью тест-полоскиопределяют уровень глюкозы крови. Если в раннемпослеоперационном периоде (после кесаревасечения) уровень глюкозы крови превышает 200 мг%(11,1 ммоль/л), до возобновления приема пищиназначают п/к введение инсулинакороткого действия.

б. Родильницупредупреждают о возможности следующихосложнений.

1) Рецидивдиабета беременных.

2) Возникновениев последующие годы инсулинонезависимогосахарного диабета.

в. Еслипри выписке уровень глюкозы плазмы в норме, через6—8 нед после родов проводят двухчасовойпероральный тест на толерантность к глюкозе с75 г глюкозы. Нормальные показателигликемического профиля: уровень глюкозы плазмынатощак — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л),через 1 ч после приема пищи — не более200 мг% (11,1 ммоль/л), через 2 ч после приемапищи — не более 140 мг% (7,8 ммоль/л).

г. Рекомендуютежегодное проведение перорального теста натолерантность к глюкозе.

д. Даютрекомендации по контрацепции и естественномувскармливанию.

2.Сахарный диабет класса A₂. Тактикаведения такая же, как при сахарном диабетекласса A₁, за исключением следующего.

а. Отменяютинсулин. Уровень глюкозы крови определяют посхеме, описанной выше.

б. Еслиуровень глюкозы крови выше 200 мг%(11,1 ммоль/л), п/к вводят 5 ед инсулина короткого действия.

в. Еслиуровень глюкозы крови натощак остается выше200 мг% (11,1 ммоль/л), начинают инсулинотерапиюв режиме многократных инъекций (расчет дозпрепаратов описан ниже в разделе, посвященномсахарному диабету классов B—T). С переходом наобычную диету дозы инсулина меняют.

3.Сахарный диабет классов B—T

а. Впервые 3—5 сут после родов лечение направленоне столько на нормализацию уровня глюкозыплазмы, сколько на профилактику гипогликемии,диабетического кетоацидоза, тяжелойгипергликемии и аллергии к инсулину. Колебаниеуровня глюкозы плазмы в пределах 80—200 мг%(4,4—11,1 ммоль/л) считается допустимым.

б. Непрерывнуюв/в инфузию инсулина прекращают сразу послеродов, за исключением случаев стойкойгипергликемии (например, при инфекции,диабетическом кетоацидозе).

в. Показанов/в введение жидкостей. Применяют 5% глюкозу, атакже растворы, не содержащие глюкозы. Послеродов через естественные родовые пути вводитьглюкозу в/в не требуется, поскольку женщина почтисразу возвращается к обычной диете. Послекесарева сечения назначают в/в введение 5%глюкозы со скоростью 125—150 мл/ч. Добавлениеинсулина не требуется, так как чувствительностьк нему после родов резко возрастает. При переходена обычную диету глюкозу отменяют.

г. Уровеньглюкозы крови определяют по следующей схеме:утром натощак и перед приемом пищи (либо через1 ч после приема пищи). Если уровень глюкозыкрови, определенный с помощью тест-полоски, выше200 мг% (11,1 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия, 4—6 едп/к. В послеродовом периоде сахарный диабетсчитают компенсированным, если уровень глюкозыкрови через 1 ч после приема пищи не превышает160 мг% (8,9 ммоль/л).

д. Назначаютновую схему инсулинотерапии. Дозы инсулинов короткогодействия и средней длительности действиядолжны составлять приблизительно 50% доз,получаемых до беременности, или 25—33% доз,получаемых в конце беременности.

Обычно ориентируются на дозы инсулина,получаемые в конце беременности, поскольку их,как правило, подбирают более тщательно. Приуровне глюкозы плазмы выше 200 мг% (11,1 ммоль/л)дополнительно назначают 5 ед инсулина короткого действия, который вдальнейшем заменяют препаратами длительногодействия. В последующие дни проводят болееточный подбор дозы инсулина, чтобы уровеньглюкозы плазмы был 80—110 мг% (4,4—6,1 ммоль/л).

По достижении желаемого уровняглюкозы плазмы больная может самостоятельнорассчитывать необходимую дозу инсулина короткого действия длядополнительного введения (см. гл. 9, п. I.Ж.5).После родов и вне беременности инсулин короткого действиядополнительно назначают только при повышенииуровня глюкозы плазмы более 120—140 мг% (6,7—7,8ммоль/л).

4.Естественное вскармливание. Во времяестественного вскармливания уровень глюкозыплазмы снижается. В связи с этим кормящимженщинам, больным сахарным диабетом, требуетсяиндивидуальный подбор диеты и дозы инсулина.

а.Потребность в инсулине в период лактацииснижается, а после ее прекращения —возвращается к исходному уровню. Естественноевскармливание противопоказано при тяжелыхосложнениях сахарного диабета, а также приназначении некоторых лекарственных средств.Кормящим женщинам любые препараты назначают состорожностью.

б.Калорийность пищи. В период лактации,начиная с 6 нед и заканчивая 12 мес послеродов, для обеспечения женщины достаточнымколичеством питательных веществ повышаюткалорийность пищи: на 200 ккал по сравнению стаковой во время беременности или на 500 ккал посравнению с таковой до беременности. Важно, чтобызакуска перед сном была достаточно калорийной.Периодически проводят исследование мочи накетоновые тела.

в.Жидкость. Кормящая должна употреблять2—3 л жидкости (преимущественно воды) в сутки,что соответствует примерно 8—12 стаканам.После каждого кормления женщина должна выпивать200—250 мл жидкости.

г.Витаминные и минеральные добавки,назначенные во время беременности, продолжаютпринимать в течение всего периода лактации.

5.Контрацепция. Больные сахарным диабетоммогут использовать любые подходящие им способыконтрацепции: барьерные методы, внутриматочнаяконтрацепция, подкожные имплантаты, выделяющиепрогестагены, возможна и стерилизация. Изпероральных контрацептивов кормящим женщинамрекомендуются мини-пили. Показания ипротивопоказания такие же, как в отсутствиесахарного диабета.

Л.Отдельные состояния, требующие непрерывной в/винфузии инсулина

1.Гипергликемия, сопровождающаяся диабетическимкетоацидозом

а. Вначалев/в струйно вводят 10 ед инсулина короткого действия. Притяжелом кетоацидозе и глюкозе плазмы выше600—700 мг% (33,3—38,9 ммоль/л) дозу можноувеличить до 20 ед.

б. Начинаютнепрерывную инфузию инсулина со скоростью10 ед/ч. Если после 1 ч непрерывной в/в инфузииуровень глюкозы плазмы остается выше 400—500 мг%(22,2—27,8 ммоль/л), дополнительно вводят инсулин короткогодействия в/в струйно.

в. Приуровне глюкозы плазмы 250—300 мг%(13,9—16,7 ммоль/л) назначают в/в введение глюкозысо скоростью 125 мл/ч (5% глюкозу разводят в 0,45%физиологическом растворе). Скорость в/в инфузииинсулина при этом снижают до 2—4 ед/ч.

г. Вдальнейшем скорость введения инсулина меняют взависимости от уровня глюкозы плазмы. Послеустранения кетоацидоза инфузию инсулинапродолжают в течение 24 ч. Если прекратитьинфузию раньше, велик риск рецидива кетоацидоза.

д. Втечение 24 ч после устранения кетоацидозаскорость введения инсулина постепенно снижаютдо 0,5—2,0 ед/ч. В дальнейшем рассчитываютсуточную дозу инсулина (препаратов короткого действия исредней длительности действия). В зависимости отуровня глюкозы плазмы назначают дополнительноевведение инсулинакороткого действия (см. гл. 9, п. I.Ж.5).

е. Растворинсулина для непрерывной в/в инфузии получаютпри добавлении 200 ед инсулинакороткого действия к 1000 мл физиологическогораствора. Каждые 10 мл полученного растворасодержат 2 ед инсулинакороткого действия.

ж. Лабораторныеисследования

1)Каждый час в течение непрерывной в/винфузии инсулина определяют содержание калия всыворотке, а также кетоновые тела в моче исыворотке.

2)Периодически проводят общий анализ крови,определяют уровень электролитов и креатинина всыворотке, газы артериальной крови, АМК иосмоляльность плазмы.

2.Гипергликемия без диабетического кетоацидоза

а. Длянормализации уровня глюкозы плазмы у беременных,находящихся в стационаре, иногда требуетсянепрерывная в/в инфузия инсулина. Этот методвведения инсулина также можно использовать вовремя родов, если уровень глюкозы плазмы стойкодержится выше 120 мг% (6,7 ммоль/л).

б. Определяютчувствительность к инсулину (отношение суточнойдозы инсулина к калорийности суточного рациона втечение беременности). Например, если прикалорийности суточного рациона 2000 ккалсуточная доза инсулина составляет 40 ед,чувствительность равна 1 ед инсулина/50 ккал.

в. Рассчитываютколичество глюкозы, которое будет введено за24 ч (прием пищи отменяют, 5% глюкозу в 0,45%физиологическом растворе вводят со скоростью125 мл/ч). Таким образом, за 24 ч будет введено3 л раствора или 150 г глюкозы. Принеобходимости возмещают потери калия.

г. Рассчитываютдозу инсулина, необходимую для утилизациивводимой глюкозы и определяют скорость введенияпрепарата (ед/ч).

д. Скоростьинфузии в среднем должна составлять0,25—3,0 ед/ч. Если скорость инфузии составляетболее 5 ед/ч, расчеты необходимо перепроверить.

е. Растворинсулина для непрерывной в/в инфузии получаютпри добавлении 100 ед инсулинакороткого действия к 1000 мл физиологическогораствора. Каждые 10 мл полученного растворасодержат 1 ед инсулинакороткого действия.

ж. Уровеньглюкозы плазмы определяют каждый час. Скоростьвведения инсулина регулируют в зависимости отполученных данных, учитывая первоначальнорассчитанную дозу. Все изменения подробнозаписывают.

з. Привозобновлении приема пищи во время непрерывнойв/в инфузии инсулина скорость введения препаратаподбирают с учетом калорийности пищи. Исходя изкалорийности пищи и чувствительности к инсулинурассчитывают дополнительную дозу инсулина короткогодействия. Полученную дозу вводят в течение3 ч после приема пищи. Затем скорость введенияинсулина снижают до поддерживающей дозы с учетомуровня глюкозы плазмы. Например, есликалорийность принятой пищи составляет 300 ккал,а показатель чувствительности к инсулину —1 ед/10 ккал, следовательно, необходимоввести 30 ед инсулинакороткого действия. Скорость введения этогоколичества препарата в течение 3 ч составит10 ед/ч. Таким образом, если скорость введенияосновной дозы инсулина составляет 1 ед/ч, сначалом приема пищи и в течение трех последующихчасов ее повышают до 11 ед/ч.

и. Послерождения последа потребность в инсулине резкопадает, поэтому непрерывное в/в введениепрепарата обычно прекращают.

к. Еслив послеродовом периоде необходима непрерывнаяв/в инфузия инсулина, учитывают следующее.

1) Введениеначинают со скорости 0,5—1,0 ед/ч.

2) Скоростьвведения контролируют каждые 2 ч.

3) Поддерживаютуровень глюкозы плазмы ниже 200 мг%(11,1 ммоль/л).

II. Болезнищитовидной железы. Тиреоидные гормоны, T₄и T₃, в крови преимущественно связаны сбелками. Только 0,04% T₄ и 0,4% T₃находятся в свободном состоянии. T₄ связанпреимущественно с тироксинсвязывающимглобулином и транстиретином.

Во время беременности щитовиднаяжелеза слегка увеличивается, возрастаетпоглощение ею радиоактивного йода [21].Сывороточный уровень тироксинсвязывающегоглобулина повышается в 2,0—2,5 раза (вследствиеувеличения его синтеза печенью под влияниемплацентарных эстрогенов). Уровень транстиретинаво время беременности не изменяется или слегкаснижается [22]. При повышении уровнятироксинсвязывающего глобулина возрастает идостигает максимума на сроке 20—22 недбеременности содержание связанных T₄и T₃. Содержание свободных T₄ и T₃,а также соотношение T₃ и T₄ не меняется[23—25]. Содержание ТТГ у беременных также неменяется. Плацента секретирует ХГ, которыйобладает слабым тиреотропным действием. Этимможет быть обусловлено увеличение щитовиднойжелезы во время беременности [26]. Увеличениепоглощения йода вызвано скорее всего егодефицитом при беременности вследствиеувеличения экскреции и чаще наблюдается у лиц,проживающих в местах с дефицитом йода [27].

Щитовидная железа плода начинаетнакапливать йод и синтезировать тиреоидныегормоны с 10—12 нед внутриутробного развития.Со временем уровень T₄ у плодаповышается, уровень T₃ при этом неменяется. ТТГ в сыворотке плода начинаетопределяться с 10-й недели внутриутробногоразвития [28]. После рождения уровень гормонабыстро повышается, достигая максимума через2—4 ч, а через 2 сут возвращается к норме.Выброс ТТГ происходит в результате охлаждения,связанного с рождением ребенка на свет. Вслед заТТГ в сыворотке повышается содержание T₄ и T₃[29]. При нормальном содержании тиреоидныхгормонов в сыворотке матери они почти непроникают через плаценту. Однако при повышенииих содержания они (в большей степени T₃)начинают попадать в кровь плода. Антитиреоидныесредства (пропилтиоурацили тиамазол), а такжейод легко проникают через плаценту. Врожденныйтиреотоксикоз может быть обусловлен переходомчерез плаценту тиреостимулирующих антител.Тиролиберин проникает через плаценту, ТТГ —нет.

А.Тиреотоксикоз. Распространенностьзаболевания во время беременности составляет0,1—0,2%. Основная причина — диффузныйтоксический зоб. Другие причины включаютмногоузловой токсический зоб, пузырный занос,хориокарциному, тератому яичника, а такжеиспользование препаратов йода в лечебных идиагностических целях. Подострый лимфоцитарныйтиреоидит во время беременности встречаетсяредко и более характерен для послеродовогопериода.

1.Диффузный токсический зоб — самаяраспространенная причина тиреотоксикоза убеременных. Типичные проявления — зоб,экзофтальм и претибиальная микседема (локальныеслизистые отеки передней поверхности голеней).

а.Этиология неизвестна. Обнаружено, что у 15%больных диффузным токсическим зобом кто-либо изродственников болен таким же заболеванием. Этосвидетельствует о наследственнойпредрасположенности к нему. Более чем у 50%родственников больных обнаруживаютантитиреоидные антитела. Женщины болеютпримерно в 5 раз чаще. У больных диффузнымтоксическим зобом повышена частота HLA-B8 и -DR3.Более чем у 90% больных в сыворотке определяютсятиреостимулирующие антитела.

б.Клиническая картина. Легкий и умеренныйтиреотоксикоз у беременных диагностироватьнелегко, так как тахикардия, повышениесистолического АД и пульсового давлениявстречаются у них и в норме. На тиреотоксикозуказывает потеря веса на фоне хорошего аппетитаи постоянная тахикардия. О заболевании такжесвидетельствуют экзофтальм и претибиальнаямикседема. Щитовидная железа обычно диффузноувеличена, над ней выслушивается сосудистый шум.Другие симптомы — тремор, общая слабость ионихолиз.

в.Лабораторные исследования. Общеесодержание T₄ в сыворотке, индекссвязывания тиреоидных гормонов и индекссвободного T₄ повышены. Уровеньсвободного T₄ в сыворотке также повышен(этот показатель более точен, чем общеесодержание T₄). Кроме этого повышается иуровень T₃. Если на фоне нормальногоуровня T₄ имеются клинические проявлениятиреотоксикоза, определяют содержание T₃,чтобы исключить T₃-токсикоз.

Уровень ТТГ у больных значительнопонижен, его удается определить только с помощьюсамых чувствительных методов. Проводятстимуляционную пробу с тиролиберином.В крови обнаруживают тиреостимулирующиеантитела.

г.Осложнения у матери и плода

1) Принелеченном тиреотоксикозе прогноз длябеременности неблагоприятен — высок рисксамопроизвольного аборта, преждевременных родови врожденного тиреотоксикоза [30, 31].

2) Врожденныйтиреотоксикоз обусловлен повышением секрециигормонов щитовидной железой плода (вследствиепереноса через плаценту тиреостимулирующихантител). Заболевание может проявиться как послерождения, так и внутриутробно. Риск заболеваниязависит от уровня тиреостимулирующих антител уматери, а не от наличия у нее тиреотоксикоза.Таким образом, больной ребенок может родитьсядаже у женщины с нормальной функцией щитовиднойжелезы, у которой в прошлом был диффузныйтоксический зоб. Для оценки риска врожденноготиреотоксикоза в сыворотке матери измеряютуровень тиреостимулирующих антител [29, 32].

3) Приприеме матерью антитиреоидных препаратов онипроникают через плаценту и полностью блокируютфункцию щитовидной железы плода [33]. Вследствиеэтого у плода развивается гипотиреоз и зоб.Заместительная терапия тиреоидными гормонами непредупреждает этого осложнения, поскольку они непроникают через плаценту [33]. Значительноеувеличение щитовидной железы приводит кразгибанию головки плода. Формируется лобноепредлежание, при котором самопроизвольные роды вбольшинстве случаев невозможны. Показанокесарево сечение [31].

4) Поскольку T_1/2тиреостимулирующих антител у новорожденныхсоставляет примерно 2 нед, врожденныйтиреотоксикоз проходит примерно через 1—3 мес.

5) Пропилтиоурацил и тиамазол проникают вгрудное молоко. Пропилтиоурацилпроникает примерно в 10 раз меньше по сравнениюс тиамазолом и приназначении в малых дозах не влияет на функциющитовидной железы грудного ребенка [43].

6) Отдаленныепоследствия легкого внутриутробногогипотиреоза изучены недостаточно. Большинствоисследований показали, что IQ детей,внутриутробно подвергшихся действиюантитиреоидных препаратов, не отличается оттакового у их братьев или сестер, не подвергшихсяих действию [35], а также ровесников, родившихся отздоровых матерей [36].

7) Сразупосле рождения у ребенка осматривают щитовиднуюжелезу и исследуют ее функцию.

8) Повышениемуровня свободного T₄ и незначительнымповышением уровня ТТГ в сыворотке можетсопровождаться неукротимая рвота беременных.После прекращения заболевания эти показателивозвращаются к норме [37].

д.Лечение. При диффузном токсическом зобе убеременных возможны два метода лечения:назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола) ихирургическое вмешательство. Радиоактивный йодво время беременности противопоказан, так каклегко проникает через плаценту.

е.Антитиреоидные средства. Цель лечения —добиться эутиреоидного состояния у беременной ипредупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацилпроникает через плаценту примерно в 4 разаменьше, чем тиамазол[38].

Пропилтиоурацили тиамазолпрепятствуют включению йодида в йодтирозины иобразование йодтиронинов (T₃ и T₄) измоно- и дийодтирозинов. Пропилтиоурацилподавляет превращение T₄ в T₃ как вщитовидной железе, так и в периферических тканях[39]. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менееактивен, чем тиамазол,и в меньшей степени проникает через плаценту.Прием тиамазолабеременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать уребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражаетсякожа волосистой части головы) [40]. Пропранолол для лечениятиреотоксикоза беременным не назначают,поскольку этот препарат вызывает внутриутробнуюзадержку развития, брадикардию и гипогликемию уноворожденного [41, 42].

1) Исследуютфункцию щитовидной железы: определяютуровень T₄, индекс связывания тиреоидныхгормонов, а если возможно — уровеньсвободного T₄, уровень T₃, уровеньТТГ и тиреостимулирующих антител.

2) Начальнаядоза пропилтиоурациласоставляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. Притяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

3) Дозупрепарата постепенно снижают. Во время лечениятщательно наблюдают за состоянием беременной икаждые 2 нед определяют уровень свободного T₄.Когда уровень гормона стабилизируется наверхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацилапостепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.

4) Припоявлении у плода признаков тиреотоксикоза(тахикардия и повышение двигательной активности)дозу пропилтиоурацилаувеличивают. Если у матери при этом развиваетсягипотиреоз, начинают заместительную терапиютиреоидными гормонами [43].

5) Достичьэутиреоидного состояния обычно удается втечение 2—4 мес.

6) Еслипри снижении дозы пропилтиоурацилавозникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновьповышают.

7) Послеродов диффузный токсический зоб нередкорецидивирует и дозы антитиреоидных препаратовприходится повышать.

ж.Побочное действие включает сыпь,крапивницу, артралгию, реже — артрит. В 10—12%случаев наблюдается преходящая лейкопения(количество лейкоцитов ниже 4000 мкл^–1). Всвязи с тем что диффузный токсический зоб сам посебе может вызывать легкую лейкопению, передначалом лечения обязательно определяютколичество лейкоцитов в крови.

Наиболее тяжелое осложнениеантитиреоидной терапии — агранулоцитоз.Заболевание может развиться на фоне лечения как тиамазолом, так и пропилтиоурацилом. Онопроявляется лихорадкой, инфекцией (например,фарингитом) и снижением количества гранулоцитовниже 250 мкл^–1. Поскольку агранулоцитозразвивается внезапно, его начало можнопропустить, несмотря на повторные исследованиякрови. Беременную предупреждают, что припоявлении лихорадки, боли в горле и другихсимптомов инфекции она должна немедленнообратиться к врачу [39]. При агранулоцитозеантитиреоидные средства немедленно отменяют.

з.Хирургическое лечение. Принепереносимости антитиреоидных препаратов изначительном увеличении щитовидной железы,сопровождающемся сдавлением трахеи, показанасубтотальная резекция щитовидной железы. Дляуменьшения васкуляризации железы и облегченияхирургического вмешательства перед операциейназначают антитиреоидные средства и насыщенныйраствор йодида калия.

2.Тиреотоксикоз при опухолях трофобласта. Вплаценте синтезируется ХГ, который оказываетслабое стимулирующее действие на щитовиднуюжелезу. При пузырном заносе и хориокарциномеуровень ХГ значительно возрастает. Это внекоторых случаях может привести ктиреотоксикозу.

Б.Гипотиреоз. Поскольку при гипотиреозеснижается фертильность, в отсутствие лечениябеременность наступает редко. У беременных сгипотиреозом повышен риск самопроизвольногоаборта, врожденных пороков и гибели плода. Дляпрофилактики этих осложнений перед наступлениембеременности проводят заместительную терапию левотироксином [44].

1.Этиология. Самая распространенная причинагипотиреоза — хронический лимфоцитарныйтиреоидит (тиреоидит Хасимото). Другиепричины — резекция щитовидной железы,применение радиоактивного йода, недостаток йода,прием пропилтиоурацилаи тиамазола. Вторичныйгипотиреоз возникает вследствие недостаточнойвыработки ТТГ.

2.Клиническая картина. Отмечаютсяутомляемость, зябкость конечностей, увеличениевеса, сухость кожи и запоры.

При физикальном исследовании отмечаютсухость и шелушение кожи, охриплость голоса,одутловатость лица. При первичном гипотиреозеобычно имеется зоб. Фаза расслаблениясухожильных рефлексов замедлена.

3.Лабораторные исследования. Снижениеобщего содержания T₄, индекса связываниятиреоидных гормонов и свободного T₄наряду с повышением уровня ТТГ указывают напервичный гипотиреоз. Уровень T₃, какправило, снижен, но может оставаться в пределахнормы. При хроническом лимфоцитарном тиреоидитеобнаруживают высокий титр антител ктиреоглобулину и к микросомальным антигенам.

При вторичном гипотиреозе содержаниесвободного T₄ в сыворотке и индекссвободного T₄ снижены, а уровень ТТГ всыворотке не повышен. При подозрении навторичный гипотиреоз проводят детальноеисследование функции гипофиза.

4.Лечение. Назначают левотироксинв начальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. Дляоценки результатов лечения каждые 4 недопределяют уровень свободного T₄ и ТТГ всыворотке. Дозу левотироксинаподбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ впределах нормы. У беременных с заболеваниямисердца лечение начинают с более низких доз —0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенноповышают на 0,025 мг до достижения оптимальной.

5.Осложнения у матери и плода

а. Левотироксин непроникает через плаценту и не оказывает влиянияна гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную системуплода.

б. Вотсутствие лечения высок риск самопроизвольногоаборта и гибели плода [28].

в. Наблюдение11 беременностей у 9 женщин с гипотиреозомпоказало, что в 9 случаях родились здоровыедети, 1 беременность закончиласьмертворождением, а еще 1 — рождением ребенка ссиндромом Дауна и дефектом межжелудочковойперегородки типа ostium primum (возраст матери —41 год) [44].

В.Подострый лимфоцитарный тиреоидит представляетсобой воспаление щитовидной железы. Согласноотдельным сообщениям [45, 46], с этимзаболеванием связано 14—15% случаевтиреотоксикоза. Было обнаружено, что подострыйлимфоцитарный тиреоидит развивался впослеродовом периоде у 5,4% японок и 8,9% американок[47, 48].

1.Клиническая картина. Заболевание обычноначинается с тиреотоксической стадии, котораячерез 1—4 мес обычно сменяется гипотиреоидной.По истечении еще 1—2,5 мес функция щитовиднойжелезы нормализуется [49]. В 50—60% случаевщитовидная железа увеличивается в размерах.

2.Лабораторные исследования. Втиреотоксической стадии повышаются общеесодержание T₄, индекс связываниятиреоидных гормонов, индекс и уровеньсвободного T₄. Содержание ТТГ в сывороткеснижается. Кроме того, значительно снижаетсяпоглощение радиоактивного йода щитовиднойжелезой. Могут появляться антитела ктиреоглобулину и к микросомальным антигенам. Вгипотиреоидной стадии функция щитовидной железытакая же, как при первичном гипотиреозе (общеесодержание T₄, индекс связываниятиреоидных гормонов и уровень свободного T₄в сыворотке снижаются, а уровень ТТГ повышается)[49].

3.Лечение зависит от стадии заболевания. Втиреотоксической стадии назначают пропранолол. Пропилтиоурацил и тиамазол неэффективны.В гипотиреоидной стадии проводят заместительнуютерапию левотироксином(4—8 нед).

III. Болезнипаращитовидных желез. ПТГ представляетсобой полипептид, состоящий из84 аминокислотных остатков. Основная функцияПТГ — поддержание постоянного уровнясвободного кальция в сыворотке. Гормон вызываетрезорбцию костной ткани и усиление реабсорбциикальция в почечных канальцах, а также, черезсинтез витамина D, усиливает всасываниекальция в кишечнике. Между синтезом ПТГ и уровнемсвободного кальция в сыворотке существуетобратная связь.

А.Гиперпаратиреоз. Первичныйгиперпаратиреоз у беременных встречается редко.В литературе описано всего 80 случаевзаболевания [50]. Основная причина первичногогиперпаратиреоза (около 80% случаев) — аденомаодной из паращитовидных желез. Примерно в 20%случаев причиной гиперпаратиреоза служитгиперплазия, а менее чем в 2% — ракпаращитовидных желез.

1.Клиническая картина. У большинствазаболевание протекает бессимптомно илиотмечаются неспецифические проявления —слабость, утомляемость, эмоциональнаялабильность, депрессия, фиксационная амнезия,потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры, полиурия,полидипсия, никтурия. Может развитьсямочекаменная болезнь. При выраженнойгиперкальциемии возможны спутанность сознания икома. Поскольку кальций проникает через плацентуи подавляет секрецию ПТГ у плода, уноворожденного может развиться тетания.

2.Лабораторные исследования. Диагнозпервичного гиперпаратиреоза ставят приобнаружении гиперкальциемии на фоне повышенногоуровня ПТГ в плазме. Поскольку в норме убеременных содержание кальция в сывороткеснижено, диагностика легкого гиперпаратиреоза уних затруднена.

3.Лечение. В отсутствие лечения первичногогиперпаратиреоза риск осложнений достигает 80%[51]. Наиболее частые из них — тетания игипокальциемия у новорожденного,самопроизвольный аборт, гибель плода ипреждевременные роды [52, 53]. При первичномгиперпаратиреозе показана субтотальнаярезекция паращитовидных желез [51]. Операцию лучшепроизводить во II триместре беременности,когда все органы плода сформированы и рискпреждевременных родов невысок. В литературеописано всего три случая резекциипаращитовидных желез, проведенной вIII триместре беременности. В двух случаяхбеременность имела благоприятный исход, втретьем — закончилась рождением мертвогоребенка [50, 54]. КТ и УЗИ паращитовидных железперед операцией обычно не требуются. Еслихирургическое вмешательство противопоказано,назначают фосфаты калияи натрия внутрь.Начальная доза составляет 1,5—3 г/сут впересчете на чистый фосфор. При этом уровеньфосфатов в сыворотке не должен превышать верхнююграницу нормы [55].

4.Особенности метаболизма кальция у матери и плода

а. Внорме уровень ПТГ сыворотки матери повышается впоздние сроки беременности — в периодобызвествления скелета плода [56].

б. Посколькукальций проникает через плаценту путемактивного транспорта, его содержание в кровиплода превосходит таковое у матери. Пригиперкальциемии у матери снижается уровень ПТГ уплода.

в. Развитиепаращитовидных желез у плода происходит в периодс 5-й по 12-ю неделю беременности.

г. К20-й неделе беременности всасывание кальция вкишечнике повышается со 150 мг/сут доприблизительно 400 мг/сут.

д. ПТГне проникает через плаценту [57].

е. Уплода и новорожденного секреция ПТГ при снижениисодержания кальция усиливается медленнее, чем увзрослых. Уровень кальцитонина у плода повышен.

ж. Удоношенных детей уровень кальция незначительноснижается, достигая минимума в течение первых1—2 сут жизни. У недоношенных снижение уровнякальция более глубокое и продолжительное, чточасто приводит к выраженной гипокальциемии.

з. Кальцидиолпоступает к плоду от матери, а активная формавитамина D — 1,25(OH)₂D₃ — ужесинтезируется в почках плода [58].

Б.Гипопаратиреоз у беременных встречаетсяредко. Он может быть послеоперационным,функциональным (вследствие гипомагниемии) иидиопатическим. Псевдогипопаратиреоз —редкое наследственное заболевание,обусловленное резистентностью тканей-мишеней кПТГ. Идиопатический гипопаратиреоз частосочетается с другими эндокриннымизаболеваниями.

1.Клиническая картина. Отмечается повышениенервно-мышечной возбудимости. Вначале возникаютпарестезии, а затем — судороги мышц лица иконечностей — тетания. О латентной тетаниисвидетельствуют положительные симптомыХвостека и Труссо. Симптом Хвостека —подергивания мышц лица в ответ на постукиваниямолоточком в точке выхода лицевого нерва.Симптом Труссо — тоническая судорога кистипри наложении тугой повязки на предплечье (илисдавлении в течение 2 мин манжеткой тонометра,давление в которой выше систолического АД).Частый признак псевдогипопаратиреоза —укорочение IV пястной и IV плюсневой костей.

2.Лабораторные исследования. Отмечаетсягипокальциемия (снижается содержание как общего,так и свободного кальция). Уровень фосфатов всыворотке повышен. Сочетание низкого уровня ПТГв сыворотке и гипокальциемии указывает напервичный гипопаратиреоз.

3.Лечение. Цель — поддержать нормальныйуровень кальция в сыворотке. При успешномлечении прогноз благоприятный. Лечение включаетприем препаратов кальция и витамина D.Препараты кальция беременным обычно назначают вдозе 2 г/сут (в пересчете на чистый кальций).Авитаминоз D можно устранить назначением эргокальциферола(витамин D₂), 25 000—50 000 ед/сутвнутрь, дигидротахистерола,0,2—1 мг/сут внутрь, кальцифедиола,0,02—0,2 мг/сут внутрь, или кальцитриола, 0,25—0,5 мкг/сут внутрь.

4.Осложнения у матери и плода

а. Принелеченном гипопаратиреозе высок риск гибелиматери и плода.

б. Вответ на гипокальциемию у матери уноворожденного может развиться гиперпаратиреоз.

в. Посколькувитамин D проникает в грудное молоко, у ребенкаможет развиться гипервитаминоз D.

IV. Болезнинадпочечников. Во время беременностиповышаются уровень транскортина и общеесодержание кортизола. На протяжениибеременности постепенно повышается уровень АКТГв сыворотке, в 2—3 раза повышаются общеесодержание и свободная фракция кортизола всыворотке. Кроме того, у беременных становитсяменее выраженным снижение уровня АКТГ в ответ наповышение содержания кортизола [56].Глюкокортикоиды, минералокортикоиды, эстрогеныи прогестерон проникают через плаценту.Надпочечники плода начинают секретироватькортикостероиды, начиная с 26—27 недвнутриутробного развития. Уровень кортизола всыворотке новорожденного начинает расти сразупосле рождения, через 12 ч достигает пика, азатем в течение 3 сут возвращается к исходному.

А.Синдром Кушинга. Распространенностьсоставляет 2:1 млн [59]. В связи с тем что синдромКушинга обычно сопровождается аменореей ибесплодием, беременность у больных наступаеточень редко.

1.Этиология. Избыточная секрециякортикостероидов может быть обусловленааденомой гипофиза, опухолью надпочечников(аденома, рак), а также эктопическойАКТГ-секретирующей опухолью.

2.Клиническая картина. У больных наблюдаетсяотложение жира на лице (лунообразное лицо),затылке, в области плечевого пояса (бычий горб) иживота. В 30—75% случаев наблюдается аменорея.Другие симптомы включают фиолетовые стрии наживоте, гирсутизм, артериальную гипертонию ислабость проксимальных мышц. У 40% больных ссиндромом Кушинга отмечаются психическиенарушения.

3.Лабораторные исследования. При синдромеКушинга постоянно наблюдаются самопроизвольныеколебания уровня кортизола в сыворотке, независящие от нормального суточного ритма.

а. Проводятночную супрессивную пробу с дексаметазоном. В 23:00 больнаяпринимает внутрь 1 мг дексаметазона.На следующее утро в 8:00 определяют уровенькортизола в плазме. Если уровень кортизола непадает ниже 5,0 мкг% (при синдроме Кушинга онобычно остается выше 10 мкг%), проводятдальнейшие исследования (см. гл. 9, пп. IV.А.3.б—г).Если содержание кортизола находится в пределах5,0—10 мкг%, результат пробы оценивают каксомнительный.

б. Наиболееинформативное исследование — определениеуровня свободного кортизола в суточной моче.Важно помнить, что в норме у беременных экскрециясвободного кортизола повышена.

в. Еслис помощью одного из приведенных исследованийудалось выявить отклонения от нормы, беременнуюконсультируют у эндокринолога. Дальнейшиеисследования включают проведение супрессивныхпроб с высокой и низкой дозами дексаметазона (для выяснения причинысиндрома Кушинга).

г. Послеподтверждения диагноза с помощью биохимическихисследований назначают КТгипоталамо-гипофизарной области и надпочечников[60].

4.Лечение зависит от причины заболевания исрока беременности. Если синдром Кушингадиагностирован в I триместре беременности,показано ее прерывание и удаление опухолинадпочечников или гипофиза. Если заболеваниедиагностировано в III триместре беременности,до родов назначают метирапон,а после — проводят радикальное лечение. ВоII триместре беременность нередкозаканчивается самопроизвольным абортом. Еслибеременность удается сохранить, вопрос одальнейшем лечении — назначении метирапона илихирургическом вмешательстве — решаютиндивидуально [61, 62].

5.Осложнения у матери и плода

а. Прогноздля беременности неблагоприятный. В 50—60% случаевона заканчивается самопроизвольным абортом,преждевременными родами или гибелью плода.

б. АКТГне проникает через плаценту, а глюкокортикоиды,минералокортикоиды, эстрогены и прогестерон,напротив, проходят легко [63]. При повышении уровняглюкокортикоидов в сыворотке матери они визбытке проникают в кровь плода, что приводит кснижению секреции АКТГ и развитиюнадпочечниковой недостаточности.

Б.Первичная надпочечниковая недостаточность (болезньАддисона). Распространенность первичнойнадпочечниковой недостаточности составляет40 случаев на 1 млн. У женщин заболеваниенаблюдается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

1.Этиология. В США 80% случаев первичнойнадпочечниковой недостаточности обусловленоаутоиммунным поражением коры надпочечников.Примерно в 20% случаев заболевание связано стуберкулезом надпочечников. Более редкиепричины включают некроз ткани надпочечников врезультате кровоизлияния и грибковогопоражения, метастазы в надпочечники и амилоидознадпочечников.

2.Клиническая картина. Проявления первичнойнадпочечниковой недостаточности неспецифичны ивключают слабость, утомляемость, потерюаппетита, тошноту, рвоту, а также головокружениепри вставании. При физикальном исследованиивыявляют гиперпигментацию и ортостатическуюгипотонию.

3.Лабораторные исследования. При первичнойнадпочечниковой недостаточности имеетсядефицит как глюко-, так и минералокортикоидов.Вследствие дефицита глюкокортикоидов возникаетгипогликемия и гипонатриемия. Дефицитминералокортикоидов приводит к гипонатриемии игиперкалиемии.

При подозрении на первичнуюнадпочечниковую недостаточность проводятчасовую стимуляционную пробу с АКТГ.

а. Определяютисходный уровень кортизола в плазме.

б. Вводяттетракозактид(синтетический аналог АКТГ), 0,25 мг в/м или в/в.

в. Через30 и 60 мин повторно определяют уровенькортизола в плазме.

Проба считается положительной приувеличении уровня кортизола через 30 мин на7,0 мкг%. Максимальный уровень кортизола вплазме должен превышать 18,0 мкг%.

При первичной надпочечниковойнедостаточности показана заместительнаятерапия глюко- и минералокортикоидами. Назначаютгидрокортизон, 20 мгвнутрь утром и 5—10 мг днем. Вместо гидрокортизона можноназначать преднизон,5 мг внутрь утром и 2—5 мг днем. Дляустранения дефицита минералокортикоидовприменяют флудрокортизон,0,05—0,1 мг/сут внутрь. Больную предупреждают,что при возникновении каких-либо заболеваний,например инфекций, дозу глюкокортикоидовнеобходимо увеличить в 2—3 раза [64].

В.Гипоадреналовый криз сопровождаетсярезким падением уровня кортикостероидов ипроявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой,болью в животе. Развиваются гиповолемия,артериальная гипотония и шок.

1.Лечение. Неотложные меры включают быстроевосполнение ОЦК и введение гидрокортизона, 100 мг в/в каждые6 ч в течение 24 ч. При улучшении истабилизации состояния больной дозу гидрокортизонапостепенно снижают [64].

2.Ведение родов и послеродового периода

а. Вотсутствие лечения надпочечниковаянедостаточность повышает риск гибели плода (до40—50%) и гипоадреналового криза в послеродовомпериоде.

б. Вранние сроки беременности тошноту и рвоту убольных с надпочечниковой недостаточностьючасто принимают за рвоту беременных.

в. Вродах вводят повышенную дозу гидрокортизона (100 мг каждые 6 ч напротяжении родов). После родов дозу постепенноснижают до поддерживающей [65].

г. Естественноевскармливание не противопоказано.

д. Присвоевременно начатом лечении надпочечниковойнедостаточности осложнений у новорожденных ненаблюдается, поскольку надпочечники плоданачинают секретировать гормоны с III триместрабеременности.

Г.Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальныйсиндром) объединяет ряд наследственныхнарушений синтеза кортизола. В результатеснижается уровень кортизола в сыворотке ивозрастает содержание АКТГ. Под действиемизбыточного количества АКТГ происходитгиперплазия коры надпочечников и повышаетсясекреция андрогенов. В 95% случаев заболеваниеобусловлено недостаточностью 21-гидроксилазы,реже встречается недостаточность 11-гидроксилазы[66]. В отсутствие лечения беременность приврожденной гиперплазии коры надпочечниковнаступает редко. Напротив, своевременно начатоелечение в большинстве случаев восстанавливаетфертильность. Так, в группе из 20 больных, укоторых лечение было начато в возрасте6—20 лет, беременность наступила в 64% случаев[67].

1.Клиническая картина. У девочек заболеваниеудается диагностировать уже при рождении —при обнаружении наружных половых органовпромежуточного типа. У новорожденных мальчиковдиагноз удается поставить лишь в тех случаях,когда заболевание сопровождается потерей соли.Таким образом, врожденную гиперплазию корынадпочечников следует заподозрить уноворожденных и детей с частыми эпизодамиобезвоживания и наружными половыми органамипромежуточного типа. У взрослых женщинзаболевание проявляется нарушениямименструального цикла, бесплодием и гирсутизмом[68].

2.Лабораторные исследования. Длянедостаточности 21-гидроксилазы характеренвысокий уровень 17-гидроксипрогестерона всыворотке и выраженный его подъем в ответ на в/ввведение АКТГ. Уровень кортизола снижен.

3.Лечение. Проводят заместительную терапиюглюкокортикоидами. При потере соли назначаютминералокортикоиды. Во время родов дозуглюкокортикоидов повышают (см. гл. 9, п. IV.В.2.в)[69, 70].

Д.Первичный гиперальдостеронизм (синдромКонна) характеризуется сочетанием артериальнойгипертонии, гипокалиемии, повышенной секрецииальдостерона и значительного снижения АРП. Убеременных заболевание встречается очень редко,в связи с чем его влияние на беременность изученонедостаточно. Альдостерон проникает черезплаценту [71]. В норме содержание альдостерона идезоксикортикостерона при беременностиповышается, однако регуляция секреции гормоновостается на прежнем уровне.

1.Клиническая картина. При физикальномисследовании выявляют артериальную гипертонию исимптомы гипокалиемии (слабость, парестезии,судороги, сердечно-сосудистые нарушения).

2.Лабораторные исследования. Наблюдаетсягипокалиемия в сочетании с увеличениемэкскреции калия. Отсутствие повышения АРП вответ на уменьшение ОЦК и недостаточное снижениеуровня альдостерона в ответ на увеличение ОЦК(проба с изотоническим раствором NaCl)подтверждают диагноз. При подозрении напервичный гиперальдостеронизм беременнуюконсультируют у эндокринолога [72].

3.Лечение зависит от этиологии. Примерно в 60%случаев заболевание вызвано аденомой, а в 40% —гиперплазией коры надпочечников. Еще одна, болеередкая причина — рак надпочечников. Пригиперплазии назначают гипотензивные средства всочетании с калийсберегающими диуретиками. Приаденоме и раке показано хирургическоевмешательство [73, 74].

Е.Феохромоцитома представляет собой опухольхромаффинной ткани, которая вырабатываетбольшое количество адреналина и норадреналина.85% феохромоцитом, обнаруживаемых у взрослых,локализуются в надпочечниках. Реже опухоль имеетиную локализацию — почки, поясничныйаортальный параганглий, симпатический ствол.Феохромоцитома может быть проявлением МЭН. Менеечем в 10% случаев опухоль имеет злокачественныйхарактер [75]. Недиагностированная феохромоцитомаможет быть причиной летального исхода в родах иво время хирургического вмешательства.

1.Клиническая картина. Течениеприступообразное, иногда заболевание протекаетбессимптомно. Наиболее частые проявлениявключают головную боль, потливость,сердцебиение, тревожность, боль за грудиной.Между приступами больные обычно ощущаютслабость. Более чем в 50% случаев заболеваниепротекает с гипертоническими кризами. Они могутвозникать от нескольких раз в месяц донескольких раз в сутки и длятся от одной минутыдо нескольких часов (обычно не более 1 ч).Вследствие повышения основного обмена больныетеряют в весе.

2.Лабораторные исследования. Основнойкритерий диагностики феохромоцитомы —повышенный уровень катехоламинов в моче илиплазме. Во время беременности их уровень в плазмев норме не изменяется, а во время родов —значительно возрастает. Определяют уровеньсвободных катехоламинов и их метаболитов —ванилилминдальной кислоты и общихметанефринов — в суточной моче. Дляподтверждения полноценности сбора мочи в нейопределяют содержание креатинина. Еслисодержание катехоламинов и их метаболитов всуточной моче в пределах нормы, а клиническиепроявления указывают на феохромоцитому,исследуют мочу, собранную во время приступа. Впериод сбора мочи следует избегать приема рядапродуктов и лекарственных средств. К ним, вчастности, относятся леводофа,метилдофа, гистамин, глюкагон.

Если при исследовании мочи полученысомнительные результаты, проводят супрессивнуюпробу с клонидином.Больной дают 0,3 мг клонидинавнутрь, пробы крови берут до приема препарата икаждый час в течение 3 ч после его приема. Убольных с феохромоцитомой уровень катехоламиновв плазме не изменяется, а при гипертоническойболезни — снижается.

Для выяснения локализации опухолипроводят КТ и УЗИ надпочечников. Следует помнить,что при КТ плод получает значительную дозуоблучения. Сцинтиграфия с мета-¹³¹I-бензилгуанидиномбеременным противопоказана.

3.Лечение. В отсутствие леченияфеохромоцитома повышает риск гибели плода иматери. Во время беременности проводятгипотензивную терапию. Назначаютальфа-адреноблокаторы, обычно феноксибензамин в начальной дозе10—80 мг/сут внутрь в несколько приемов. Вдальнейшем дозу подбирают в зависимости отуровня АД. Бета-адреноблокаторы не применяют. Вранние сроки беременности обсуждают вопрос обудалении опухоли [76].

4.Прогноз

а. Адреналини норадреналин проникают через плаценту [78]. Вотсутствие лечения прогноз для беременностинеблагоприятный. При анализе 89 случаевфеохромоцитомы показано, что материнскаясмертность при этом заболевании достигает 48%, аперинатальная — 54%. В случаях, когдафеохромоцитому диагностировали и лечили втечение беременности, исход для матери был болееблагоприятным, однако перинатальная смертностьоставалась прежней [77].

V. Болезнигипофиза. Гипофиз в течение беременностиувеличивается примерно на одну треть. Этообусловлено гиперплазиейпролактинсекретирующих клеток передней долигипофиза под влиянием высокого уровняэстрогенов. В норме у беременных уровеньпролактина повышается до 100—200 нг/мл.

Гормоны передней доли гипофиза (СТГ,ФСГ, ЛГ, ТТГ и АКТГ), а также задней доли гипофиза(окситоцин и АДГ) через плаценту не проникают [80].

А.Пролактинома — самая распространеннаягормонально-активная опухоль гипофиза. Опухолидиаметром менее 10 мм (микроаденомы) и более10 мм (макроаденомы) встречаются одинаковочасто. В большинстве случаев опухоль не выходитза пределы гипофизарной ямки, режераспространяется экстраселлярно.

1.Клиническая картина включает аменорею,галакторею и бесплодие.

2.Лабораторные исследования. Хотя имеетсямного причин гиперпролактинемии, в первуюочередь исключают пролактиному. О наличииопухоли с большой вероятностью свидетельствуетсодержание пролактина в плазме выше 100 нг/мл.Для диагностики также используют стимуляционнуюпробу с тиролиберином. У здоровых людей в/ввведение протирелина(аналог тиролиберина) вызывает быстрое (через15—30 мин) усиление секреции пролактина.Максимальный уровень гормона не менее чем в2 раза превышает базальный. У больных спролактиномой секреция пролактина либо вообщене возрастает, либо повышается незначительно.Для определения размеров опухоли проводят КТ илиМРТ области турецкого седла.

3.Лечение. Производят хирургическоеудаление опухоли транссфеноидальным доступомлибо назначают бромокриптин.

а.Аденомэктомия. У больных с микроаденомойхирургическое лечение эффективно в 60—85% случаев.Нормализуются уровень пролактина именструальный цикл, устраняется галакторея. Вслучае макроаденомы операция менее эффективна,однако сведения о частоте рецидивовпротиворечивы [81].

б. Бромокриптин (агонистдофамина) нормализует уровень пролактина у 90%беременных с микроаденомой [82, 83]. В процесселечения размеры опухоли могут уменьшаться.Начальная доза — 1,25—2,5 мг/сут внутрь. Вдальнейшем ее постепенно повышают до7,5—10 мг/сут. Прием препарата можетсопровождаться тошнотой, рвотой,головокружением и ортостатической гипотонией.

4.Ведение беременности. У больных смикроаденомой на фоне лечения бромокриптином нормализуетсяменструальный цикл и фертильность. Считалось,что у больных, забеременевших после лечения бромокриптином, вовремя беременности под влиянием плацентарныхэстрогенов опухоль увеличивается, вызываянарушения зрения. Однако обследование инаблюдение нескольких сотен беременныхпоказало, что рост опухоли во время беременностинаблюдается очень редко. Кроме того, его можноостановить, возобновив прием бромокриптина. Поскольку бромокриптин неоказывает влияния на плод, препарат можнопринимать на протяжении всей беременности. Впроцессе дородового наблюдения у больныхрегулярно определяют содержание пролактина ипроверяют поля зрения. Значительное повышениесодержания пролактина (более 500 нг/мл)свидетельствует о росте опухоли [84, 85].

Б.Несахарный диабет проявляется выделениембольшого количества мочи с низким удельным весомвследствие первичной недостаточности АДГ(центральный несахарный диабет) или изменениячувствительности почек к АДГ (нефрогенныйнесахарный диабет). АДГ не проникает черезплаценту [80]. Сведения о лактации у больныхнесахарным диабетом ограничены.

1.Этиология. Центральный несахарный диабетможет развиться после операции или травмыгипоталамо-гипофизарной области, а также приметастазах в гипоталамус. Заболевание может бытьидиопатическим или иметь семейный характер.Нефрогенный несахарный диабет — редкоеврожденное заболевание.

2.Клиническая картина — полиурия,полидипсия и никтурия.

3.Лабораторные исследования. Определяютосмоляльность мочи и плазмы утром натощак. Еслиосмоляльность мочи превышает 800 мосмоль/кг,диагноз несахарного диабета можно суверенностью отвергнуть. Для подтверждениядиагноза используют пробу с лишением жидкости,которую следует проводить в условиях стационара.

4.Лечение. Центральный несахарный диабетлечат десмопрессином —синтетическим аналогом АДГ. Препарат вводятинтраназально в дозе 0,01—0,020 мг/сут в2 приема.

При нефрогенном несахарном диабетеназначают диуретики и ограничивают потреблениеповаренной соли. Цель лечения заключается в том,чтобы создать состояние легкого дефицита натрияв организме. Это снижает осмотическую нагрузкуна почки и усиливает реабсорбцию натрия впроксимальных канальцах.

5.Прогноз

а. Обследованиеи наблюдение 67 беременных с несахарнымдиабетом показало, что в большинстве случаевтечение заболевания во время беременностиухудшается, что требует повышения дозы десмопрессина.Улучшение состояния отмечается редко [86].

В. СиндромШихана представляет собой гипофункциюпередней доли гипофиза. Основная причина —массивное кровотечение во время родов,приводящее к шоку. Поскольку передняя долягипофиза увеличивается во время беременности, ееткань становится более чувствительной кгипоксии и может легко некротизироваться принарушениях кровоснабжения. Степень нарушенияфункции бывает различной.

1.Клиническая картина. Первое проявлениесиндрома Шихана — отсутствие лактации послеродов вследствие низкого содержания пролактинав плазме. Позже появляются другиепроявления — аменорея, гипотиреоз и вторичнаянадпочечниковая недостаточность.

2.Лабораторные исследования. Уровникортикостероидов, ФСГ и ЛГ, T₃ и T₄снижены. При синдроме Шихана, в отличие отпервичного гипотиреоза, уровень ТТГ в сывороткене повышается [87].

3.Лечение включает заместительнуюгормональную терапию. Минералокортикоиды неназначают.

Литература

Сахарный диабет

1. Harris M. I. et al. Prevalence of diabetes and impairedglucose tolerance and plasma glucose levels in U.S. population aged 20—74 years.Diabetes 36:523, 1987.

2. Hollingsworth D. R., Moore T. R. Diabetes andPregnancy. In R. K. Creasey, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine:Principles and Practice (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1989. Pp. 925—988.

3. Coustan D. R. et al. Tight metabolic control of overtdiabetes in pregnancy. Am. J. Med. 68:845, 1980.

4. Wolf H. et al. Evidence for impermeability of the humanplacenta for insulin. Horm. Metab. Res. 1:274, 1969.

5. Coustan D. R., Felig P. Diabetes Mellitus. InG. N. Burrows, T. F. Ferris (eds.), Medical Complications DuringPregnancy (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1988.

6. Schaeffer L. D., Wilder M. L.,Williams R. H. Secretion and content of insulin and glucagon in human fetalpancreatic slices in vitro. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 143:314, 1973.

7. Tyson J. E., Felig P. Medical aspects of diabetesin pregnancy and the diabetogenic effects of oral contraceptives. Med. Clin. North Am.55:947, 1971.

8. Horvat M. et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: A12 year prospective survey. Br. J. Ophthalmol. 64:398, 1980.

9. Kitzmiller J. L. Diabetic nephropathy and perinataloutcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:741, 1981.

10. Moloney J. B. M., Drury M. I. Theeffect of pregnancy on the natural course of diabetic pregnancies. N. Engl. J. Med.93:745, 1982.

11. Phelps R. L., Sakol P., Metzger B. E.Changes in diabetic retinopathy during pregnancy: Corrections with regulation ofhyperglycemia. Arch. Ophthalmol. 104:1806, 1986.

12. Mills J. L. et al. Incidence of spontaneous abortionamong normal and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within21 days of conception. N. Engl. J. Med. 319:1617, 1988.

13. Mills J. L., Baker L., Goldman A. S.Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week.Diabetes 28:292, 1979.

14. Reece E. A. and Hobbins J. C. Diabeticembryopathy: Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention. Obstet. Gynecol. Surv.41:325, 1986.

15. White P. Classification of obstetric diabetes. Am. J.Obstet. Gynecol. 130:227, 1978.

16. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis ofdiabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 28:1039—1057,1979.

17. Gestational diabetes mellitus: Position statement. Diabetes Care1(Suppl. 13):5, 1990.

18. Position statement on gestational diabetes mellitus: Formulatedby the American Diabetes Association. Am. J. Obstet. Gynecol. 156:488, 1987.

19. O'Sullivan J. B. et al. Screening for high-riskgestational diabetes patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 116:895, 1973.

20. Second International Workshop-Conference on Gestational DiabetesMellitus. Diabetes 34:123, 1985.

Болезни щитовиднойжелезы

21. Pochin E. E. The iodine uptake of the human thyroidthroughout the menstrual cycle and in pregnancy. Clin. Sci. 11:441, 1952.

22. Skjoldebrand L. et al: Thyroid associated components inserum during normal pregnancy. Acta. Endocrinol. 100:504, 1982.

23. Glinoer D. et al. Regulation of maternal thyroid duringpregnancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 71:276, 1990.

24. Guillaume J. et al. Components of the total thyroid hormoneconcentration during pregnancy: High free thyroxine and blunted thyrotropin (TSH) responseto TSH-releasing hormone in the first trimester. J. Clin. Endocrinol. Metab. 60:678,1985.

25. Weeke J. et al. Longitudinal study of serum TSH, and totaland free iodothyronines during normal pregnancy. Acta. Endocrinol. 101:531, 1982.

26. Harada A. et al. Comparison of thyroid stimulators andthyroid hormone concentrations in the sera of pregnant women. J. Clin. Endocrinol.Metab. 48:793, 1979.

27. Dowling J. T. et al. Effects of pregnancy on iodinemetabolism in the primate. J. Clin. Endocrinol. Metab. 21:779, 1961.

28. Innerfield R., Hollander G. S. Thyroidcomplications of pregnancy. Med. Clin. North Am. 61:81, 1977.

29. Fisher D. A., Klein A. H. Thyroiddevelopment and disorders of thyroid function in the newborn. N. Engl. J. Med.304:702, 1981.

30. Montoro M., Mestman J. H. Graves' disease andpregnancy. N. Engl. J. Med. 305:48, 1981.

31. Serup J. Pregnancy and birth associated withthyrotoxicosis. Dan. Med. Bull. 26:74, 1979.

32. Munro D. S. et al. The role of thyroid stimulatingimmunoglobulin of Graves' disease in neonatal thyrotoxicosis. Br. J. Obstet. Gynecol.85:837, 1978.

33. Myant N. B. Passage of thyroxine and tri-iodothyroninefrom mother to fetus in pregnant women. Clin. Sci. 17:75, 1958.

34. Komis J. L., Snyder P. F.,Schwarz R. H. Hyperthyroidism in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 30:527, 1975.

35. Burrow G. N., Klatskin E. H., Genel M.Intellectual development in children whose mothers received propylthiouracil duringpregnancy. Yale J. Biol. Med. 51:151, 1978.

36. McCarroll A. M. et al. Long term assessment ofchildren exposed in utero to carbimazole. Arch. Dis. Child. 51:532, 1976.

37. Bober S. A., McGill A. C.,Tunbridge W. M. Thyroid function in hyperemesis gravidarum. Acta. Endocrinol.111:404, 1986.

38. Marchant B. et al. The placental transfer ofpropylthiouracil, methimazole, and carbimazole. J. Clin. Endocrinol. Metab. 45:1187,1977.

39. Cooper D. S. Antithyroid drugs. N. Engl. J. Med.311:1353, 1984.

40. Milham S., Jr. and Elledge W. Maternal methimazole andcongenital defects in children. Teratology 5:125, 1972.

41. Gladstone G. R., Hordof A.,Gersony W. M. Propranolol administration during pregnancy: Effects on the fetus.J. Pediatr. 86:962, 1975.

42. Pruyn S. C., Phelan J. P.,Buchanan G. C. Long term propranolol therapy in pregnancy: Maternal and fetaloutcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 135:485, 1979.

43. Zakarija M., McKenzie J. M.,Hoffman W. H. Prediction and therapy of intrauterine and late onset neonatalhyperthyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 62:368, 1986.

44. Montoro M. et al. Successful outcome of pregnancy in womenwith hypothyroidism. Ann. Intern. Med. 94:31, 1981.

45. Dorfman S. G. et al. Painless thyroiditis andtransient hyperthyroidism without goiter. Ann. Intern. Med. 86:24, 1977.

46. Nikolai T. F. et al. Lymphocytic thyroiditis withspontaneously reversing hyperthyroidism (silent thyroiditis). Arch. Intern. Med. 140:478,1980.

47. Amino N. et al. High prevalence of transient post-partumthyrotoxicosis and hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 306:849, 1982.

48. Nikolai T. F., Turney S., Roberts R. Theprevalence and clinical course of postpartum thyroiditis. Presented at the 64th AnnualMeeting of the Endocrine Society, San Francisco, June 16—18, 1982.

49. Woolf P. D. Transient painless thyroiditis withhyperthyroidism: A variant of lymphocytic thyroiditis? Endocr. Rev. 4:411, 1980.

Болезнипаращитовидных желез

50. Patterson R. Hyperparathyroidism in pregnancy. Obstet.Gynecol. 70:457, 1987.

51. Deutsch A. A. et al. The diagnosis and management ofhyperparathyroidism during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:840, 1981.

52. Johnstone R. E. II, Kreindler T.,Johnstone R. E. Hyperparathyroidism during pregnancy. Obstet. Gynecol. 40:580,1972.

53. Delmonico F. et al. Hyperparathyroidism during pregnancy.Am. J. Surg. 131:328, 1976.

54. Clark D., Seeds J. W., Cefalo R. C.Hyperthyroid crisis and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:840, 1981.

55. Montoro M. N., Collea J. V., Mestman J.Management of hyperparathyroidism in pregnancy with oral phosphate therapy. Obstet.Gynecol. 55:4, 1980.

56. Burrow G. N. Pituitary, Adrenal, and ParathyroidDisorders. In G. N. Burrow, T. F. Ferris (eds.), Medical ComplicationsDuring Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1982.

57. Northrop G., Misenhimer H. R., Becker F. O. Failure ofparathyroid hormone to cross the human primate placenta. Am. J. Obstet. Gynecol. 129:449,1977.

58. Moore E. S. et al. Role of fetal 1,25 (OH) 2Droduction in intrauterine phosphorus and calcium homeostatis. Pediatr. Res. 19:566, 1985.

Болезнинадпочечников

59. Grimes E. M., Fayez J. A.,Miller G. L. Cushing's syndrome and pregnancy. Obstet. Gynecol. 42:550, 1973.

60. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems indiagnosis. Medicine 60:25, 1981.

61. Aron D. C. et al. Cushing's syndrome: Problems inmanagement. Endocr. Rev. 3:229, 1982.

62. Gormley M. J. et al. Cushing's syndrome inpregnancy — treatment with metyrapone. Clin. Endocrinol (Oxf). 16(3):283, 1982.

63. Miyakawa L., Ikeda L., Maeyama M. Transport ofACTH across human placenta. J. Endocrinol. Metab. 39:440, 1974.

64. Irvine W. J. J., Toft A. D.,Feek C. M. Addison's disease. In V. H. T. James (ed.), TheAdrenal Gland. New York: Raven Press, 1979.

65. Hendon J. R., Melick R. A. Pregnancy inAddison's disease. Obstet. Gynecol. Surv. 10:498, 1955.

66. Bongiovanni A. M., Elberlein W. R.,Cara J. Studies on the metabolism of adrenal steroids in the adrenogenital syndrome.J. Clin. Endocrinol. Metab. 14:409, 1954.

67. Klingensmith G. J. et al. Glucocorticoid treatment ofgirls with congenital adrenal hyperplasia: Effects on height, sexual maturation, andfertility. J. Pediatr. 90:996, 1977.

68. Jones H. W., Verkauf B. S. Congenitaladrenal hyperplasia: Age at menarche and related events at puberty. Am. J. Obstet.Gynecol. 196:292, 1971.

69. Lee P. A. et al (eds.). Congenital AdrenalHyperplasia. University Park Press, 1977.

70. Jones H. W. A long look at the adrenogenital syndrome.Johns Hopkins Med. J. 145:143, 1979.

71. Lauritzen C., Klopper A. Estrogens and Androgens. InF. Fuchs, A. Klopper (eds.). Endocrinology of Pregnancy (3rd ed.). Philadelphia:Harper & Row, 1983. Pp. 73—91.

72. Weinberger M. Primary aldosteronism: Diagnosis anddifferentiation of subtypes. Ann. Intern. Med. 100:300, 1984.

73. Bravo E. L. et al. The changing clinical spectrum ofprimary aldosteronism. Am. J. Med. 74:641, 1983.

74. Weinberger M. H. et al. Primary aldosteronism:Diagnosis, localization, and treatment. Ann. Intern. Med. 90:386, 1979.

75. Brown M. J. Catecholamines measurements in clinicalmedicine. Postgrad. Med. 59:479, 1983.

76. Bravo E., Gifford R. W. Pheochromocytoma:Diagnosis, localization, and management. N. Engl. J. Med. 311:298, 1984.

77. Schenker J. G., Chowers L. Pheochromocytoma andpregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 26:739, 1971.

78. Sodha R. J., Proegler M., Schneider H.Transfer and metabolism of norepinephrine studied from maternal-to-fetal andfetal-to-maternal sides in vitro profused human placental lobe. Am. J. Obstet. Gynecol.148:474, 1984.

Болезни гипофиза

79. Laron A. et al. Lack of placental transfer of human growthhormone. Acta. Endocrinol. 53:687, 1966.

80. Stegner H. et al. Permeability of the sheep placenta to125-arginine vasopressin. Dev. Pharmacol. Ther. 7:140, 1984.

81. Schlecte J. A. et al. Long term follow-up of womenwith surgically treated prolactin-secreting tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab.62:1296, 1986.

82. Vance M. L. et al. Bromocriptine. Ann. Intern. Med.100:78, 1984.

83. Warfield A. et al. Bromocriptine treatment of prolactinsecreting pituitary adenomas may restore pituitary function. Ann. Intern. Med. 101:783,1984.

84. Molitch M. E. Pregnancy and the hyperprolactinemicwoman. N. Engl. J. Med. 312:364, 1985.

85. Gemzell C., Wang C. F. Outcome of pregnancy inwomen with pituitary adenoma. Fertil. Steril. 31:363, 1979.

86. Hime M. C., Richardson J. Diabetes insipidus andpregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 33:375, 1978.

87. Miller A. et al. Recognition of partial defects inantidiuretic hormone secretion. Ann. Intern. Med. 73:721, 1970.

88. O'Sullivan J. B., Mahan C. M. Criteria forthe oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 13:278, 1964.

89. Carpenter M. W., Coustan D. R. Criteria forscreening tests for gestational diabetes. Obstet. Gynecol. 144:768, 1982.