Глава 15. Паразитарные заболевания

К. Вильсон

Паразитарные заболевания распространены в странах умеренного и тропического климата. Заболеваемость зависит от климатических, санитарно-гигиенических и социально-экономических условий. Из-за расширения межконтинентальных связей и применения иммунодепрессантов частота паразитарных заболеваний в странах умеренного климата растет. В этой главе описаны болезни, распространенные у детей в США. Поэтому филяриатоз, трипаносомоз и лейшманиоз, несмотря на их значимость в мировом здравоохранении, не обсуждаются. Исключены также бабезиоз, трихомоноз и балантидиаз, так как у детей они встречаются редко. Более подробную информацию можно найти в руководствах по паразитологии и тропической медицине.

I. Диагностика. Диагностика распространенных паразитарных заболеваний — см. табл. 15.1.

А. Общие принципы

1. Диагноз паразитарных заболеваний редко можно установить на основании одной клинической картины. С одной стороны, симптомы многих из них сходны, а с другой — одно и то же заболевание может проявляться по-разному. Клинические симптомы нередко слабо выражены или вообще отсутствуют, и заболевание можно заподозрить только по результатам лабораторных исследований.

2. Для подтверждения диагноза в большинстве случаев необходимо выявить возбудителя в кале, моче, биологических жидкостях или тканях.

3. Сложные пути миграции многих паразитов в организме хозяина обусловливают последовательное или одновременное поражение многих органов, поэтому выбор метода диагностики и материала для исследования должен основываться на знании жизненного цикла предполагаемого возбудителя.

4. В диагностике и лечении помогают данные об эпидемиологии и путях передачи заболевания. Подробная информация по этим вопросам содержится в руководствах по паразитологии.

5. Поскольку паразитарные заболевания (особенно кишечные) нередко вызваны несколькими возбудителями, обследование должно быть как можно более полным.

Б. Изменения в анализе крови

1. Эритроциты. Анемия встречается при большинстве паразитарных заболеваний, но не относится к постоянным признакам этих заболеваний. Она обусловлена не прямым воздействием паразита, а истощением. Исключение составляют железодефицитная анемия при анкилостомидозе и гемолитическая анемия при малярии и бабезиозе.

2. Эозинофилы

а. Эозинофилия часто бывает первым признаком гельминтоза. Она свидетельствует о миграционной фазе болезни. Для протозойных инфекций увеличение числа эозинофилов в крови не характерно, поэтому эозинофилия при амебиазе, малярии, токсоплазмозе или лямблиозе может указывать на сопутствующий гельминтоз.

б. Выраженность эозинофилии имеет диагностическое значение. Гельминты, мигрирующие в тканях, обычно вызывают выраженную эозинофилию, а гельминты, существующие в просвете кишечника, не влияют на число эозинофилов или приводят к легкой эозинофилии (см. табл. 15.1).

В. Выявление паразитов. Существует много методов обнаружения паразитов в кале, моче, биологических жидкостях и тканях. Подобные исследования проводят в стационарах и лабораториях, однако многие анализы, не требующие сложного оборудования, может сделать врач при осмотре. При интерпретации результатов желательно пользоваться диагностическими схемами, а в сложных случаях обращаться к руководствам по паразитологии.

1. Кровь

а. Тонкий мазок крови применяют для выявления возбудителей малярии и определения их видовой принадлежности (последнее важно при выборе лечения). Мазок окрашивают по Райту или по Гимзе и рассматривают под микроскопом. Паразиты находятся внутри эритроцитов.

б. Толстая капля крови позволяет обнаружить плазмодии в тех случаях, когда исследование тонкого мазка дало отрицательный результат (число паразитов в крови невелико). Эритроциты при этом разрушаются, и интерпретация результатов затруднена из-за присутствия остатков эритроцитов, тромбоцитов и ядер лейкоцитов.

в. Окраска паразитов акридиновым оранжевым дает возможность быстро выявить возбудителей малярии или филяриатоза даже неопытному врачу (в стационаре или поликлинике). Для исследования необходим источник ультрафиолетового света.

2. Кал исследуют до назначения бария или слабительных. Анализ проводят как можно скорее после дефекации, поскольку подвижные формы большинства простейших можно обнаружить только в свежем кале (в течение 30 мин при поносе и в течение суток — при нормальном стуле). Яйца гельминтов и цисты простейших легко определяются и в более поздние сроки.

а. Осмотр кала быстро выявляет кишечных паразитов (подвижные формы, яйца и цисты), особенно если их много. Оно занимает несколько минут и может выполняться в любой лаборатории.

1) При наличии слизи и прожилок крови берут материал для дальнейшего исследования.

2) С помощью деревянного аппликатора кал (в количестве примерно со спичечную головку) наносят на два предметных стекла.

3) На одном стекле кал смешивают с двумя каплями физиологического, на другом — с двумя каплями слабого раствора йода. Оба препарата накрывают покровным стеклом.

4) Препараты исследуют на эритроциты и лейкоциты. Эритроциты позволяют заподозрить амебный колит, а лейкоциты — бактериальную инфекцию или воспалительные заболевания кишечника. Иногда показана окраска по Райту.

5) В окрашенном мазке можно найти яйца гельминтов (под малым увеличением) и цисты простейших (под большим увеличением и при иммерсионной микроскопии).

6) Неокрашенный препарат рассматривают под малым и большим увеличением, выявляя подвижные формы паразитов (амебы, трофозоиты, личинки).

б. Обогащение проб. Два наиболее распространенных метода обогащения — это осаждение (смесью эфира и формалина) и всплывание (с сульфатом цинка). Они описаны в книге D. M. Melvin, M. M. Brooke. Laboratory Procedures for the Diagnosis of Intestinal Parasites (3rd ed.), 1982.

в. Консервация проб. Если нет возможности сразу провести исследование, пробы кала фиксируют поливиниловым спиртом или формалином. При подозрении на протозойную инфекцию или при необходимости стойкого окрашивания лучше использовать поливиниловый спирт.

г. Исследование с липкой лентой — простой и надежный метод обнаружения яиц остриц.

1) Полоску липкой ленты прижимают клейкой стороной к перианальным складкам (исследование проводят утром сразу после пробуждения).

2) Затем той же стороной ленту прикладывают к предметному стеклу и добавляют каплю толуола.

3) Под малым увеличением ищут яйца остриц.

Г. Серологические исследования

1. Иммунологические тесты полезны в диагностике ряда паразитарных заболеваний, но их используют только в сочетании с другими клиническими и лабораторными исследованиями.

2. Эти исследования особенно важны при амебиазе, токсокарозе, цистицеркозе, трихинеллезе, токсоплазмозе и, возможно, эхинококкозе.

3. Серологические тесты, указанные в табл. 15.1, проводятся в специализированных учреждениях.

II. Лечение

А. Все протозойные инфекции и гельминтозы поддаются лечению. Схемы терапии отдельных заболеваний, препараты выбора и резерва описаны в гл. 15, п. III (см. также Med. Lett. Drugs Ther. 30:15—24, 1988). Если нет особых показаний, препараты принимают внутрь. Антипаразитарные средства и их побочные эффекты — см. табл. 15.2. В эндемических районах при легком течении, а также в случае отсутствия или слабой выраженности симптомов лечение не требуется. Некоторые простейшие считаются симбионтами — Trichomonas tenax и Trichomonas hominis, Enteromonas hominis, Chilomastix mesnili, Entamoeba coli, Entamoeba hartmani и Entamoeba polecki, Endolimax nana и Iodamoeba butschlii. Препараты, активные в отношении этих простейших, назначают при хроническом поносе в отсутствие других возбудителей.

Б. Во всех случаях паразитарных заболеваний для оценки результатов лечения необходимы клинические и лабораторные исследования. Через несколько недель после окончания терапии кишечных инфекций проводят анализ кала. Если не наступило излечение, курс терапии повторяют. При этом нежелательно заменять препарат, поскольку новый может оказаться более токсичным и менее эффективным. Исключение составляет тропическая малярия, возбудитель которой часто обладает лекарственной устойчивостью.

В. Рекомендации. Чтобы избежать повторного заражения, врач должен разъяснить причины, приведшие к заражению, и методы профилактики.

III. Отдельные паразитарные заболевания

А. Нематоды

1. Аскаридоз

а. Этиология. Возбудитель — Ascaris lumbricoides. Механизм передачи заболевания — фекально-оральный, с яйцами паразита. Аскаридоз встречается повсеместно. Человек — единственный хозяин аскарид.

б. Обследование. Выделяют две фазы аскаридоза:

1) Миграционная фаза. Наблюдаются местные аллергические реакции, эозинофилия, повышение уровня IgE в крови. Чем больше число паразитов, тем тяжелее протекает заболевание. Клинические признаки различны — от небольшого кашля до тяжелых сезонных пневмоний.

2) Кишечная фаза (длительная). Возможны боль в животе, симптомы, напоминающие картину язвенной болезни. Наиболее распространенное, хотя в целом и нечастое осложнение — кишечная непроходимость.

в. Диагноз подтверждается при обнаружении яиц аскарид (в обычном или обогащенном кале) либо при выходе взрослых особей через рот или с калом.

г. Лечение обязательно, поскольку проникновение паразитов в различные органы (необычные пути миграции) может привести к тяжелым осложнениям.

1) Аскаридную пневмонию лечат симптоматически.

2) Кишечный аскаридоз. Выбирают один из следующих препаратов.

а) Пирантел, 11 мг/кг (не более 1 г) однократно.

б) Мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут. Назначают детям старше 2 лет.

в) Пиперазин, 75 мг/кг/сут (не более 3,5 г/сут) в течение 2 сут.

д. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Анкилостомидоз

а. Этиология

1) Возбудители анкилостомидоза — некаторы и анкилостомы. Некаторы распространены в южных штатах США, в Южной и Центральной Америке, Азии и Африке. Анкилостомы в США встречаются редко.

2) Заражение происходит при проникновении личинки, живущей в почве, через кожу. Личинки формируются из яиц, попавших в почву с калом больного.

б. Обследование. Различают три клинические фазы анкилостомидоза.

1) Проникновение личинки через кожу. Развивается очаговый дерматит (папулезно-везикулярная сыпь). Сыпь исчезает через 7—10 сут. Возможно бактериальное инфицирование поражений.

2) Миграционная фаза. Легкий пневмонит и эозинофилия клинически не проявляются.

3) Кишечная фаза (длительная). Взрослые паразиты прикрепляются к слизистой тонкой кишки и питаются кровью. Выраженность симптомов зависит от числа паразитов.

а) Легкая форма обычно протекает бессимптомно. Возможны неприятные ощущения в эпигастральной области. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гельминтов в кале.

б) Тяжелая форма приводит к значительной кровопотере, которая проявляется хронической железодефицитной анемией (вялость, одышка, задержка развития), гипопротеинемией (отеки), энтеропатией с потерей белка.

в. Диагноз ставится при обнаружении более 400 яиц в 1 г кала (метод с обогащением). Вид возбудителя определить трудно; чаще всего видовую принадлежность предполагают на основании географического распространения.

г. Лечение

1) Антипаразитарные средства

а) Мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут. Назначают детям старше 2 лет.

б) Пирантел, 11—20 мг/кг (не более 1 г) однократно.

в) Тиабендазол, 50 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 2 приема в течение 2 сут.

2) Назначают также препараты железа.

д. Профилактика. Необходимы санитарно-гигиенические мероприятия. Во избежание проникновения личинок через стопы не рекомендуется ходить босиком.

3. Трихоцефалез

а. Этиология. Возбудитель — Trichuris trichiura (власоглав). Механизм передачи — фекально-оральный. Власоглав встречается во всех странах мира, паразитирует только у человека. Взрослые особи поселяются в слепой кишке.

б. Обследование и диагностика

1) Клиническая картина напоминает колит. Ее выраженность зависит от длительности болезни и числа паразитов. Иногда заболевание проявляется острыми симптомами, сходными с симптомами дизентерии, или выпадением прямой кишки.

2) Диагноз устанавливают при выявлении яиц власоглава в обычном или обогащенном кале.

3) Эозинофилия не характерна для трихоцефалеза и заставляет предположить другое паразитарное заболевание.

в. Лечение. Детям старше 2 лет назначают мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

4. Энтеробиоз

а. Этиология. Возбудитель — Enterobius vermicularis (острица) — имеет длину до 4 мм и виден невооруженным глазом, паразитирует только у человека. Острицы — самая частая причина гельминтоза в США. Механизм передачи — фекально-оральный. Часто наблюдается аутоинфицирование.

б. Обследование и диагностика

1) Анальный зуд, вульвит и вагинит у маленького ребенка вызывают подозрение на энтеробиоз. Симптомы бывают настолько интенсивными, что вызывают бессонницу, беспокойство, гиперактивность и ночное недержание мочи.

2) Взрослых паразитов можно обнаружить утром в области заднего прохода и на поверхности свежего кала.

3) Яйца остриц выявляют с помощью целлюлозной липкой ленты (см. гл. 15, п. I.В.2.г). Исследование проводят утром сразу после пробуждения и при необходимости повторяют в течение нескольких дней. Однократный анализ выявляет около 50% зараженных, трехкратный — до 90%. Для исключения энтеробиоза требуется не менее 5 подобных исследований, хотя на практике это правило соблюдается редко. Соскобы из-под ногтей позволяют диагностировать энтеробиоз у 30% зараженных детей.

4) Если при обследовании острицы не найдены, но клиническая картина энтеробиоза достаточно выражена, проводят пробное лечение.

в. Лечение. Если заболевание диагностировано у одного члена семьи, то лечат его одного. В случае рецидива или двух и более зараженных терапию назначают одновременно всем членам семьи. Выбирают одну из приведенных ниже схем.

1) Мебендазол, 100 мг однократно. Через 2 нед прием повторяют. Назначают детям старше 2 лет.

2) Пирантел, 10—20 мг/кг (не более 1 г) однократно. Через 2 нед прием повторяют.

3) Рецидивы отмечаются редко. Некоторые схемы предусматривают повторный курс лечения спустя 2 мес.

г. Профилактика. Нет необходимости кипятить постельное и нижнее белье, пижамы и другую одежду. Заражение можно предотвратить мытьем рук и уходом за ногтями. Целесообразны своевременная смена постельного и нижнего белья, а также утренний туалет области заднего прохода.

5. Стронгилоидоз

а. Этиология. Возбудитель — Strongyloides stercoralis. Личинки паразита попадают в почву с калом больного. Заражение происходит при проникновении личинок через кожу. Возможно аутоинфицирование.

б. Обследование и диагностика. У большинства детей клинические симптомы отсутствуют.

1) Самые распространенные симптомы — поражение кожи (крапивница) и ЖКТ (боль в животе, понос).

2) Личинки обнаруживают в свежем кале и в дуоденальном содержимом.

3) Стронгилоидоз сопровождается умеренной или выраженной эозинофилией.

4) При иммуносупрессивной терапии заражение может привести к диссеминации заболевания и смерти.

в. Лечение. Назначают тиабендазол, 25 мг/кг 2 раза в сутки (не более 3 г/сут) в течение 2 сут. Через 6—12 мес проводят повторное исследование кала.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

6. Токсокароз

а. Этиология. Возбудители — Toxocara canis и Toxocara cati (токсокары собак и кошек). Яйца гельминтов попадают в организм человека через ЖКТ. Там из яиц формируются личинки, которые проникают через стенки кишечника и с током крови разносятся по всем органам.

б. Обследование и диагностика

1) В большинстве случаев симптомы отсутствуют. Наиболее распространенное проявление — лихорадка. Встречаются также свистящее дыхание, кашель, гепатомегалия, иногда — инфильтративные изменения в легких. Довольно часто у детей старшего возраста наблюдается изолированное поражение глаз (эндофтальмит, гранулемы сетчатки). Изредка, при вовлечении миокарда или ЦНС, возможен смертельный исход.

2) В крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию, значительное увеличение уровня изогемагглютининов, эозинофилию (20% и более) и лейкоцитоз.

3) Исследование кала и биоптатов тканей бесполезны, поскольку выявить паразита практически не удается. Чувствительный и специфичный метод выявления токсокарозных антигенов — твердофазный иммуноферментный анализ.

в. Лечение

1) Заболевание, как правило, протекает легко и через несколько недель излечивается самостоятельно.

2) Антипаразитарные средства (тиабендазол или диэтилкарбамазин) назначают при тяжелом течении и при поражении глаз.

а) Тиабендазол, 50 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 2 приема в течение 5 сут.

б) Диэтилкарбамазин, 6—12 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7—10 сут.

3) Противовоспалительная терапия (кортикостероиды, H₁-блокаторы) ослабляет симптомы болезни. Кортикостероиды в сочетании с антипаразитарными препаратами назначают при поражении глаз.

4) При поражении кожи личинками применяют двухдневный курс лечения тиабендазолом.

5) Эозинофилия может сохраняться на протяжении нескольких месяцев после лечения.

г. Профилактика. Нельзя выгуливать собак и кошек в местах игр и занятий детей. Собакам и кошкам периодически проводят дегельминтизацию.

7. Трихинеллез

а. Этиология. Возбудитель — Trichinella spiralis. Заражение происходит при употреблении в пищу сырого или полусырого мяса (в основном свинины), содержащего инкапсулированные личинки. Заболевание чаще встречается в странах умеренного климата.

б. Обследование и диагностика

1) В анамнезе — употребление сырой или полусырой свинины или мяса плотоядных животных. Распространенная причина заражения — употребление колбасы домашнего приготовления.

2) Трихинеллез можно заподозрить на основании клинических признаков, хотя развернутая картина, включающая лихорадку, отеки лица, особенно век, головную боль, светобоязнь, конъюнктивит, сильные боли в мышцах, болезненность мышц, формируется только спустя 2—3 нед. Впоследствии появляются симптомы энцефалита, менингита, миокардита.

3) Биопсия мышц иногда обнаруживает личинки, однако отрицательный результат биопсии не позволяет исключить трихинеллез. Гистологически выявленные воспалительные изменения в тканях подтверждают острое заболевание.

4) Выраженная эозинофилия (20—80%) появляется спустя 3 нед от начала заболевания и может сохраняться в течение нескольких месяцев.

5) Диагноз подтверждается при нарастании титра антител, определяемого с помощью реакции агглютинации или флоккуляции. Эти реакции становятся положительными на третьей неделе болезни; повышенный титр антител сохраняется в течение нескольких месяцев или лет.

в. Лечение

1) Назначают тиабендазол, 25 мг/кг 2 раза в сутки (не более 3 г/сут) в течение 5 сут.

2) Для симптоматической терапии применяют кортикостероиды.

г. Профилактика. Рекомендуется употреблять только тщательно термически обработанную свинину (в США свинину не проверяют на трихинеллы).

Б. Цестоды

1. Тениаринхоз

а. Этиология. Возбудитель — Taenia saginata (бычий цепень). Заражение происходит при употреблении в пищу полусырой говядины, содержащей инкапсулированные личинки бычьего цепня. Заболевание встречается повсеместно. Основной хозяин паразита — человек, промежуточный — крупный рогатый скот.

б. Обследование и диагностика. Симптомы в большинстве случаев отсутствуют, и заболевание обнаруживают лишь при выделении члеников с калом. Диагноз уточняют при исследовании члеников.

в. Лечение

1) Никлозамид эффективен в 90% случаев.

а) Таблетку тщательно измельчают. Дозы следующие.

б) При весе 34—50 кг — 1,5 г однократно.

в) При весе более 50 кг — 2 г однократно.

г) Под воздействием препарата происходит разрушение паразита, поэтому не имеет смысла искать его сколекс (головку).

д) При появлении члеников в кале проводят повторное лечение.

2) Применяют также празиквантел, 10—20 мг/кг однократно.

г. Профилактика заключается в употреблении тщательно термически обработанной говядины.

2. Тениоз

а. Этиология. Возбудитель — взрослые особи Taenia solium (свиной цепень). Заболевание возникает при употреблении в пищу полусырой свинины, содержащей инкапсулированные личинки (цистицерки).

б. Обследование и диагностика. Паразитирование взрослого гельминта редко сопровождается жалобами. Подозрение на тениоз возникает при выделении с калом подвижных зрелых члеников свиного цепня. Диагноз подтверждается при исследовании члеников.

в. Лечение такое же, как и при тениаринхозе.

г. Профилактика. Следует употреблять только тщательно термически обработанную свинину.

3. Цистицеркоз

а. Этиология. Заражение происходит при проглатывании яиц свиного цепня с водой или пищей, загрязненной человеческим калом. Появляющиеся из яиц личинки попадают в мышцы, подкожную клетчатку, глаза, головной мозг. Инкапсулированные личинки (цистицерки) сохраняют жизнеспособность в течение 3—5 лет. Симптомы заражения появляются после гибели цистицерков, когда в окружающих тканях развивается воспаление. Клиническими проявлениями церебрального цистицеркоза часто бывают парциальные эпилептические припадки, возникающие спустя несколько лет после заражения.

б. Обследование и диагностика. Цистицеркоз предполагают, если у ребенка, живущего в эндемическом районе, вдруг появились эпилептические припадки. КТ выявляет единичные или множественные, обызвествленные или увеличивающиеся объемные образования. Возможна серологическая диагностика.

в. Лечение. Медикаментозная терапия, ранее ограничивавшаяся противосудорожными средствами, в настоящее время направлена на рассасывание необызвествленных паразитов и устранение неврологических симптомов. С помощью КТ доказана эффективность празиквантела и альбендазола при активном цистицеркозе ЦНС. Для ослабления воспалительных реакций, усиливающихся после приема этих препаратов, одновременно назначают дексаметазон. Нужно иметь в виду, что дексаметазон снижает уровень празиквантела и, по-видимому, повышает уровень альбендазола в СМЖ. Хирургическое вмешательство применялось для устранения обструкции и сдавления, вызванных объемными образованиями. В настоящее время операции производят только при удобном доступе к очагу поражения.

г. Профилактика. Рекомендуется избегать контакта с калом человека и употреблять только тщательно термически обработанное мясо.

4. Эхинококкоз

а. Этиология. Возбудитель — Echinococcus granulosus. Заболевание возникает при загрязнении пищи и воды калом плотоядных животных, содержащими яйца эхинококка.

б. Обследование и диагностика

1) Эхинококкоз подозревают при обнаружении медленно увеличивающейся кисты (обычно в отсутствие клинических симптомов) у проживающих в эндемических районах. В 2/3 случаев поражается печень, в 1/4 — легкие, в остальных случаях — другие органы.

2) Рентгенологическая картина — округлая тень с кольцевидным обызвествлением — весьма характерна, но не патогномонична.

3) Серологические тесты положительные в большинстве случаев заболевания.

4) Диагноз подтверждается при исследовании удаленной кисты. Диагностическая пункция кисты абсолютно противопоказана.

в. Лечение. Легко доступные кисты удаляют хирургическими методами. Бессимптомные кисты часто не требуют вмешательства. Успешные результаты получены при охлаждении кист перед удалением (N. Engl. J. Med. 284:1346, 1971). Если хирургическое вмешательство противопоказано или во время операции киста разорвалась, назначают альбендазол, 10 мг/кг/сут в течение 28 сут. При необходимости лечение повторяют.

5. Эхинококкоз многокамерный. Echinococcus multilocularis имеет такой же жизненный цикл, как и Echinococcus granulosus. Взрослые особи Echinococcus multilocularis паразитируют преимущественно у лисиц, а личинки — у диких грызунов. Возможно заражение человека яйцами этого паразита при контакте с собаками. Echinococcus multilocularis встречается преимущественно на Аляске, в Канаде, Сибири и в Центральной Европе. У человека личинки образуют альвеолярные кисты неправильной формы, быстро прорастающие в окружающие ткани (подобно злокачественным опухолям) и поэтому с трудом поддающиеся резекции. Тем не менее хирургическое вмешательство остается единственным эффективным методом лечения. Иногда полезны альбендазол и мебендазол (Am. J. Trop. Med. Hyg. 37:162, 1987). Профилактика заключается в предотвращении заражения собак.

6. Дифиллоботриоз

а. Этиология. Возбудитель — Diphyllobothrium latum (широкий лентец). Заболевание возникает при употреблении сырой или полусырой рыбы, содержащей личинки этого паразита. Заболевание встречается повсеместно, но особенно распространено в районах холодных водоемов (например, область Великих Озер).

б. Обследование и диагностика. У большинства зараженных симптомы отсутствуют. Изредка отмечается дефицит витамина B₁₂ вследствие поглощения этого витамина паразитом в верхнем отделе тонкой кишки. Наблюдаются легкие желудочно-кишечные нарушения. В кале присутствуют яйца широкого лентеца.

в. Лечение. Назначают никлозамид (см. гл. 15, п. III.Б.1.в.1).

г. Профилактика. Необходима тщательная термическая обработка рыбы.

В. Протозойные инфекции

1. Амебиаз

а. Этиология. Возбудитель — Entamoeba histolytica. Механизм передачи — фекально-оральный, с цистами. Амебиаз распространен повсеместно, человек — единственный хозяин паразита. В США регистрируются случайные вспышки инфекции. Заболевание часто встречается в интернатах. Согласно современным данным, существует не менее двух морфологически сходных штаммов Entamoeba histolytica — патогенного и непатогенного. Они отличаются поверхностными антигенами, ДНК-маркерами и особенностями роста.

б. Обследование и диагностика

1) Амебиаз кишечника

а) Клиническая картина амебиаза варьирует от носительства (в большинстве случаев) до молниеносного поражения толстой кишки.

i) Легкая форма заболевания проявляется чередованием поноса и запора.

ii) Амебная дизентерия, как правило, протекает подостро. Характерны понос, кровь в кале, небольшая лихорадка, слабость, недомогание. Умеренная болезненность живота, особенно в области слепой и сигмовидной кишки, может привести к ошибочному диагнозу аппендицита. Симптомы нарастают медленнее, чем при бактериальной дизентерии.

б) Диагноз подтверждается при обнаружении в кале подвижных трофозоитов (кал должен быть свежим), свидетельствующих об остром амебиазе, или цист, свидетельствующих о носительстве. Если многократные исследования кала не выявили возбудителя, показана ректоскопия.

в) Большое число эритроцитов в кале при малом числе лейкоцитов отличает амебную дизентерию от бактериальной.

г) Эозинофилия отсутствует.

2) Внекишечный амебиаз чаще всего проявляется абсцессом печени.

а) Клинические признаки кишечного амебиаза могут отсутствовать. Лихорадка, озноб, увеличение и болезненность печени, высокое стояние правого купола диафрагмы, незначительное повышение активности печеночных ферментов, дефект наполнения при сцинтиграфии печени заставляют предполагать амебный абсцесс печени. В 95% случаев абсцесс одиночный, располагающийся в верхнем отделе правой доли печени.

б) Большую диагностическую ценность имеют серологические тесты (реакции непрямой гемагглютинации и связывания комплемента, встречный иммуноэлектрофорез).

в) Чрескожная пункция рекомендована только при больших абсцессах. Отсутствие амеб в содержимом абсцесса не исключает диагноз амебного абсцесса, поскольку паразиты обычно располагаются на периферии очага некроза.

г) В тяжелых случаях при неустановленном диагнозе назначают пробное лечение.

в. Лечение

1) Лечение должно проводиться при любой форме амебиаза.

а) Носительство. Назначают дийодгидроксихинолин или дилоксанид.

i) Дийодгидроксихинолин, 30—40 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3 приема в течение 20 сут.

ii) Дилоксанид, 20 мг/кг/сут (не более 1,5 г/сут) в 3 приема в течение 10 сут.

б) Амебиаз кишечника

i) Метронидазол, 35—50 мг/кг/сут (не более 2,25 г/сут) в 3 приема в течение 10 сут.

ii) Препарат второго ряда — паромомицин, 25—30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5—10 сут.

iii) В тяжелых случаях метронидазол сочетают с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше). Резервная схема лечения — дегидроэметин, 1—1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг/сут) в/м в течение 5 сут, в сочетании с дийодгидроксихинолином.

в) Абсцесс печени. Выбирают одну из приведенных ниже схем.

i) Метронидазол в сочетании с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше).

ii) Дегидроэметин, 1—1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг/сут) в/м в течение 5 сут, затем — хлорохина фосфат, 10 мг/кг/сут чистого хлорохина (не более 300 мг/сут) в течение 21 сут, в сочетании с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше).

2) Важное значение имеет поддерживающая терапия. Она включает госпитализацию, постельный режим, полноценное питание.

3) Чтобы убедиться в излечении от амебиаза кишечника, спустя 1 и 2 мес после окончания терапии проводят повторные исследования кала.

4) Рекомендации по лечению носителей, вероятно, изменятся в связи с появлением методов, позволяющих отличить патогенных и непатогенных Entamoeba histolytica.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Лямблиоз

а. Этиология. Возбудитель — Giardia lamblia, механизм передачи — фекально-оральный. Лямблиоз распространен повсеместно, часто встречается в интернатах и дневных детских учреждениях.

б. Обследование и диагностика

1) Чаще всего инфекция протекает бессимптомно. Возможны неприятные ощущения в животе, понос, вздутие живота. Как правило, эти жалобы сохраняются в течение 7—10 сут. Кровь в кале отсутствует. Стул обильный, зловонный, отмечается стеаторея.

2) Подтверждением диагноза служит обнаружение подвижных трофозоитов при микроскопии свежего жидкого кала или дуоденального содержимого. В оформленном кале (обычном или обогащенном) можно увидеть цисты.

3) Выпускается специальный набор для иммунологических исследований кала. Как правило, эти методы более чувствительны, чем микроскопия кала.

в. Лечение

1) Антипаразитарная терапия очень эффективна.

а) Фуразолидон в виде суспензии, 5 мг/кг/сут в 4 приема в течение 7—10 сут.

б) Метронидазол, 15 мг/кг/сут (не более 750 мг/сут) в 3 приема в течение 5—10 сут.

в) Мепакрин, 6—9 мг/кг/сут (не более 300 мг/сут) в 3 приема в течение 5—7 сут.

2) При нарушении всасывания особенно важны поддерживающее лечение и нормализация питания.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

3. Малярия

а. Этиология. Малярия занимает первое место среди распространенных инфекций по числу смертельных исходов. Заболевание передается при укусах зараженных плазмодиями комаров рода Anopheles. Для человека патогенны четыре вида Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии) вызывает наиболее тяжелую, нередко смертельную, форму заболевания и часто обладает лекарственной устойчивостью.

б. Обследование и диагностика

1) В анамнезе почти всегда имеются сведения о пребывании в эндемических районах.

2) Важное значение имеет иммунитет к малярии. При тропической малярии смертельный исход обычно обусловлен отсутствием иммунитета.

3) Клинические проявления болезни многообразны. При острой малярии наблюдаются лихорадка, озноб, недомогание, головная боль, миалгии, артралгия. Наиболее постоянный симптом, выявляемый при физикальном исследовании, — спленомегалия. У детей, особенно если они впервые заболели малярией, преобладают желудочно-кишечные нарушения — потеря аппетита, рвота, понос. У грудных детей появляются бледность или желтуха.

4) У неиммунных больных тропической малярией тип лихорадки обычно неправильный. После стабилизации инфекции (в эндемических районах) лихорадка становится периодической: при тропической малярии приступы возникают через 36—48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — через 48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium malariae, — через 72 ч. В интервалах между приступами состояние больного удовлетворительное.

5) У неиммунных больных крайне важно дифференцировать рецидивирующую малярию (Plasmodium vivax и Plasmodium ovale) от тропической малярии (Plasmodium falciparum) (см. табл. 15.3). До установления вида возбудителя назначают такое же лечение, как и при тропической малярии. Нельзя забывать и о возможности смешанной инфекции. При дифференциальной диагностике малярии рекомендуется обращаться к руководствам по паразитологии.

6) Тропическая малярия может осложняться комой, делирием и судорогами (церебральная форма малярии), а также массивным гемолизом, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью, отеком легких и шоком.

7) Диагноз основывается на обнаружении плазмодиев в периферической крови.

8) В отсутствие иммунитета к малярии выраженные клинические симптомы появляются даже при небольшом числе плазмодиев в крови, поэтому отрицательный результат однократного исследования мазка крови еще не исключает малярию. Если причина лихорадки остается неясной, показаны повторные исследования с промежутками 48—72 ч.

в. Лечение. Противомалярийные препараты выбирают с учетом вида возбудителя и эндемического очага.

1) У неиммунных больных тропической малярией лечение начинают немедленно даже при небольшом числе паразитов в крови. До наступления клинического улучшения или до исчезновения плазмодиев из крови терапию проводят в стационаре. У жителей эндемических районов тропическую малярию лечат в амбулаторных условиях, ориентируясь на клиническую картину и результаты микроскопии мазков крови, которые берут на 7-е и 28-е сутки. Другие формы малярии не требуют госпитализации.

2) Широко распространена устойчивость Plasmodium falciparum к хлорохину; исключение составляют страны Карибского бассейна, Среднего Востока, северной части Панамского канала. При подозрении на устойчивость к хлорохину назначают другие препараты (см. гл. 15, п. III.В.3.в.5.б).

3) В случае рецидивирующей малярии препараты должны воздействовать на внутриэритроцитарные и внеэритроцитарные формы паразитов. Устойчивость к хлорохину для Plasmodium vivax и Plasmodium ovale не характерна, однако при монотерапии этим препаратом возможны рецидивы.

4) Ликвидация осложнений тропической малярии требует помимо антипаразитарной терапии активных поддерживающих мероприятий. При тяжелой гемолитической анемии показано переливание эритроцитарной массы, при почечной недостаточности — маннитол, а иногда и диализ, при церебральной форме малярии — противосудорожные средства. Обеспечивают нормальный водно-электролитный баланс.

5) Схемы лечения. В связи с распространением лекарственной устойчивости возбудителей малярии создана круглосуточная консультативная служба по лечению и профилактике этого заболевания.

а) Рецидивирующая малярия

i) Хлорохин принимают по следующей схеме: 10 мг/кг (16,6 мг/кг хлорохина фосфата) внутрь или в/м, через 6 ч — еще 5 мг/кг, в последующие 2 сут — по 5 мг/кг/сут.

ii) Хлорохин назначают в комбинации с примахином, 0,3 мг/кг/сут (не более 15 мг/сут) в течение 14 сут. При подозрении на дефицит Г-6-ФД перед назначением примахина необходимо исключить это заболевание.

б) Тропическая малярия

i) В районах, где устойчивость к хлорохину не выявлена, этот препарат назначают как описано выше.

ii) В районах с распространенной устойчивостью к хлорохину применяют хинина сульфат в сочетании с пириметамином и сульфадиазином. Доза хинина сульфата составляет 25 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3 приема в течение 3 сут. Доза пириметамина зависит от веса: вес до 10 кг — 6,25 мг/сут, вес 10—20 кг — 12,5 мг/сут, вес 20—40 кг — 25 мг/сут, вес более 40 кг — 50 мг/сут в 2 приема. Пириметамин принимают в течение 3 сут. Доза сульфадиазина — 100—200 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 4 приема в течение 5 сут. Крайне тяжелым больным, не способным принимать препараты внутрь, назначают хинина дигидрохлорид, 25 мг/кг/сут в/в. Препарат разводят в физиологическом растворе до концентрации 0,5—1 мг/мл и вводят со скоростью 0,5—1 мг/мин, следя за ЭКГ и АД. Максимальная доза — 1800 мг/сут. Половину дозы вводят в течение 1 ч, другую половину — спустя 6—8 ч, если больной все еще не может перейти на прием внутрь. Существуют схемы лечения, предусматривающие в/в введение хинидина.

iii) В районах распространения Plasmodium falciparum, устойчивых к нескольким противомалярийным средствам (восточная часть Таиланда), стандартные схемы лечения неэффективны. В этих ситуациях показана комбинация хинина (дозы см. в предыдущем абзаце) и тетрациклина, 5 мг/кг 4 раза в сутки на протяжении 7 сут.

6) Лечение быстро приводит к клиническому улучшению. Повторные исследования мазков крови подтверждают исчезновение плазмодиев из крови. Пириметамин и примахин противопоказаны при беременности.

г. Профилактика. Необходимы средства защиты от комаров, особенно вечером и ночью. Лицам, посещающим эндемические районы, назначают профилактическую терапию.

1) Районы, где устойчивость к хлорохину не выявлена

а) Хлорохин, 5 мг/кг (8,3 мг/кг хлорохина фосфата, не более 300 мг хлорохина) 1 раз в неделю. Профилактику начинают за 1 нед до путешествия и заканчивают через 4 нед после возвращения.

б) Для предотвращения рецидивирующей малярии дополнительно назначают примахин в течение последних 2 нед приема хлорохина.

2) Районы с распространенной устойчивостью к хлорохину

а) При весе не менее 15 кг используют мефлохин: от 15 до 19 кг — 1/4 таблетки, от 20 до 30 кг — 1/2 таблетки, от 31 до 45 кг — 3/4 таблетки. Таблетка содержит 250 мг препарата. Препарат принимают 1 раз в неделю.

б) Детям старше 9 лет рекомендуют доксициклин, 2 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут).

в) Для детей весом менее 15 кг схема профилактики более сложная; необходима консультация в специализированных учреждениях.

4. Токсоплазмоз

а. Этиология. Возбудитель — облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Доказана передача инфекции от матери плоду. Другие пути распространения достоверно не установлены. Часто возбудитель передается с калом кошек и при употреблении зараженного мяса.

б. Обследование и диагностика

1) В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно; серологические признаки перенесенной инфекции обнаруживают у 30—40% населения США.

а) Врожденный токсоплазмоз всегда бывает следствием острого приобретенного токсоплазмоза у матери. Клиническая картина при рождении варьирует от бессимптомного течения до тяжелого поражения различных органов и, как правило, зависит от времени внутриутробного заражения. Иногда у детей, не имеющих признаков заболевания при рождении, в последующем возникают хориоретинит, задержка психического развития, трудности с обучением.

б) Проявления приобретенного токсоплазмоза разнообразны — от увеличения лимфоузлов и легких симптомов, сходных с симптомами вирусной инфекции, до хориоретинита без общих нарушений. Токсоплазменная пневмония и энцефалит, приводящие к смертельному исходу, почти всегда бывают результатом реактивации инфекции на фоне иммунодефицита.

2) Подтверждением диагноза служит нарастание титров антител в реакциях Сейбина—Фельдмана, связывания комплемента, гемагглютинации, непрямой иммунофлюоресценции. Врожденный токсоплазмоз диагностируют при выявлении у ребенка старше 4 мес IgM-антител к токсоплазмам или длительного повышения титров антител в реакциях связывания комплемента, гемагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции.

3) Изредка диагноз можно установить при обнаружении паразитов в срезах тканей или в биологических жидкостях или при выделении токсоплазм путем введения зараженного материала мышам внутрибрюшинно. Тем не менее острый характер инфекции подтверждает только нарастание титра антител.

в. Лечение

1) Врожденный токсоплазмоз лечат в течение 1 года.

а) Пириметамин, 1 мг/кг/сут ежедневно в течение нескольких недель, а затем — через день, в сочетании с сульфадиазином, 85 мг/кг/сут в 2 приема, и фолинатом кальция, 5 мг каждые 3 сут.

б) При активном воспалительном процессе показаны кортикостероиды.

в) Краткое обсуждение различных схем лечения приведено в книге J. S. Remington, G. Desmonts. Toxoplasmosis. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990.

2) Приобретенный токсоплазмоз. Лечение зависит от тяжести симптомов. Доза пириметамина такая же, как и при лечении врожденного токсоплазмоза. Дозу сульфадиазина повышают до 100—200 мг/кг/сут (не более 6 г/сут). Продолжительность терапии — 3—4 нед.

3) Токсоплазмоз при иммунодефиците. Сначала назначают пириметамин и сульфадиазин (дозы см. гл. 15, п. III.В.4.в.1.а). Если необходимы другие схемы лечения, обращаются к специалисту.

г. Профилактика. Поскольку пути распространения инфекции плохо изучены, рекомендации по профилактике основаны на предположениях. Следует избегать мест, загрязненных калом кошек, и не употреблять сырое мясо, особенно во время беременности.

5. Пневмоцистная пневмония

а. Этиология. Возбудитель — условно-патогенный микроорганизм Pneumocystis carinii. Принадлежность его к какому-либо классу еще не уточнена. Пути распространения и патогенез заболевания пока мало изучены, однако преобладание поражений легких позволяет считать дыхательные пути воротами инфекции.

б. Обследование и диагностика

1) Pneumocystis carinii вызывают диффузную интерстициальную пневмонию у больных с иммунодефицитом. Начальные симптомы заболевания неспецифичны. Пневмоцистную этиологию подозревают при пневмонии на фоне лейкоза, лимфомы, других злокачественных новообразований, гипогаммаглобулинемии, СПИДа, иммуносупрессивной терапии. С помощью посева мокроты исключают бактериальную пневмонию.

2) Диагноз основан на обнаружении паразитов в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого.

в. Лечение

1) Нужно иметь в виду, что пневмоцистная пневмония развивается на фоне тяжелых заболеваний.

2) Важное значение имеют ингаляция кислорода и другие методы, улучшающие легочную вентиляцию и газообмен.

3) Предпринимают все меры, чтобы подтвердить диагноз до назначения терапии. Однако у крайне тяжелых больных лечение начинают немедленно на основании предварительного диагноза.

4) Препаратом выбора служит ТМП/СМК: 20 мг/кг/сут триметоприма и 100 мг/кг/сут сульфаметоксазола в/в или внутрь, дозу разделяют на 4 приема (введения). Курс лечения — 14—21 сут.

5) Препарат резерва — пентамидин, 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 14—21 сут. Он более токсичен, чем ТМП/СМК, и редко назначается в качестве эмпирической терапии.

6) Разработаны и продолжают разрабатываться другие схемы лечения пневмоцистной пневмонии. Их применяют только после консультации специалиста.

7) При тяжелом течении пневмоцистной пневмонии, требующем назначения кислорода, показаны кортикостероиды (преднизон, 1 мг/кг/сут).

г. Профилактика. После перенесенной пневмоцистной пневмонии показано пожизненное профилактическое лечение.

1) ТМП/СМК, 5 мг/кг/сут триметоприма и 20 мг/кг/сут сульфаметоксазола внутрь в 2 приема, предупреждает пневмоцистную пневмонию при иммунодефиците. В некоторых случаях препарат назначают через день или 3 раза в неделю.

2) Другое средство профилактики — пентамидин. Его назначают каждые 2—4 нед в аэрозоле или в/в.

6. Криптоспоридиоз

а. Этиология. Cryptosporidium spp. — внутриклеточные паразиты, обитающие в кишечнике. Криптоспоридии распространены повсеместно и, подобно лямблиям, встречаются не только у человека, но и у животных. Они вызывают понос, особенно часто — у детей в дневных детских учреждениях.

б. Обследование и диагностика. Чаще всего инфекция протекает бессимптомно.

1) У детей с нормальным иммунитетом внезапно появляются водянистый жидкий стул и боль в животе. Заболевание длится 10—14 сут, а иногда и больше.

2) У детей с иммунодефицитом криптоспоридиоз — одна из основных причин хронического поноса. Выраженность симптомов зависит от степени иммунодефицита.

3) В кале нередко присутствует слизь, эритроциты и лейкоциты не обнаруживаются. Хронический понос приводит к нарушениям всасывания.

4) В мазках кала при использовании модифицированной окраски на кислотоустойчивые бактерии можно обнаружить ооцисты. Поскольку паразиты появляются в кале периодически, особенно при нормальном иммунитете, необходимо не менее двух исследований. Недавно стал доступным более специфичный и чувствительный иммунологический метод исследования кала.

в. Лечение криптоспоридиоза не разработано. Новые антибиотики группы азалидов, по-видимому, обладают некоторой активностью в отношении криптоспоридий, но у детей исследования эффективности этих препаратов не проводились. Поэтому основой лечения остаются поддерживающие мероприятия.