В.В. Шкарин, Г.А. Буланов

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Высшее медицинское образование во Франции*

Высшее медицинское образование во Франции начало складываться в XII—XIII веках, когда некоторые школы начали объединяться при монастырях в настоящие «цеха» знаний, в университеты, которые в городах получили особый статус. В 1211 г. по распоряжению Папы Римского был открыт университет в Париже, среди 4 факультетов которого был и медицинский факультет. Наряду с университетами открывались колледжи для приема бедных студентов. Один из них основал духовник короля Людовика IX Робер де Сорбонна — этот колледж становится в дальнейшем известнейшим университетом — знаменитой Сорбонной, которая вот уже почти 750 лет в глазах всего мира олицетворяет собой символ классического европейского образования. Вслед за ним открылись ставшие позднее не менее прославленными университеты в Тулузе, Монпелье, Орлеане (с медицинским факультетом), Гренобле и в других городах.

Первые французские университеты, основанные на религиозных идеях, были весьма реакционны и консервативны, со временем они становились серьезным препятствием в развитии государства. Во время Великой французской революции университеты были закрыты и позднее пережили серию реорганизаций. Наполеон назвал университетом объединение французских школ, лицеев и факультетов. В XIX веке начали создаваться многочисленные «высшие школы». Современный вид французская высшая школа приобрела в шестидесятые годы XX в., когда был принят новый закон по ее реорганизации.

Франция всегда гордилась своей системой образования, считая ее одним из основных и важнейших демократических завоеваний нации. Система высшего образования сегодня включает в себя 80 университетов, около 300 высших школ и исследовательских центров. Французское высшее образование существенно отличается от российского: оно включает в себя часть системы подготовки специалистов со средним образованием в образовательных учреждениях, похожих на наши техникумы и ПТУ.

Система высшего образования Франции настолько сложна, с такой интересной и многовековой историей, что мы посчитали целесообразным вначале дать ее краткую общую характеристику.

Высшее образование можно получить как в университетах, доступ в которые открыт всем желающим с дипломом бакалавра, так и в специализированных вузах (высших школах) с достаточно строгим конкурсным отбором абитуриентов.

Университетское образование состоит из 3 циклов.

Первый цикл длится 2 года, после чего студент получает диплом об общем университетском образовании DEUG (Diplome Universitair Generales). Если студенты намерены изучать медицину или фармацию, то выбор нужно сделать в конце первого года обучения. Число мест для этой категории студентов в следующем году определяют министерства образования и здравоохранения. Будущим медикам и фармацевтам для того, чтобы перейти с первого курса на второй, надо не просто выдержать экзамен, а получить хорошие отметки и выдержать достаточно серьезный конкурс. Студентам, не прошедшим конкурс, разрешают повторить первый курс только всего один раз. Студенты, избравшие другие специальности, могут быть отсеяны по результатам всего первого цикла. Повторно они могут обучаться сколько угодно раз, но уже только платно.

Второй цикл рассчитан на два или три года обучения. Первый год из второго цикла называется лицензиат (Licence). Он является эквивалентом российского термина «незаконченное высшее образование». Эта степень дает право на определенную работу, например на место учителя средней школы. После завершения второго года учебы на втором цикле студенты получают диплом «Matrise» (диплом мастерства — магистр), который соответствует законченному высшему образованию. После получения степени магистра большинство студентов оставляют университет. Отдельные студенты на втором цикле обучаются три года и получают диплом инженера.

Желающие продолжать обучение и получить диплом более высокого уровня поступают на третий цикл. Третий цикл представляет собой курс очень высокой специализации и подготовки к исследовательской деятельности. Кандидатов отбирают на основе собеседования и досье. На этом этапе студент выбирает одно из двух направлений: либо профессионально-ориентированное, либо теоретико-исследовательское обучение. Второе направление выбирают те, кто собрался в докторантуру. Обучение в докторантуре длится 3—4 года, за это время обучающиеся выполняют диссертацию на получение степени кандидата наук (Doctorait de Novel Regime). Кандидат наук имеет право читать лекции в университете. Для того чтобы стать профессором, ему необходимо иметь ряд самостоятельных научных работ, которые он должен предоставить Национальному Жюри. При положительном решении он получает звание преподавателя университета.

Специализированные высшие школы появились еще до Великой французской революции, их открывали по инициативе государственных властей и частных предпринимателей для подготовки специалистов по конкретной деятельности. Высшие школы готовят специалистов в области управления, журналистики, искусства, юриспруденции и медицины. Эти школы считались и считаются самыми престижными высшими учебными заведениями, они находятся под контролем разных министерств. Французы считают, что путь в большой бизнес и большую политику лежит именно через эти школы. Высшие школы — это обязательные учреждения второго цикла, если их сравнивать с университетами. Большинство высших школ принимают только тех, кто окончил два курса университета и имеет диплом об общем университетском образовании (DEUG) или адекватные ему дипломы. Обучение в высшей школе длится в течение 2 лет и завершается выдачей диплома о законченном высшем образовании — аналога университетского диплома магистра.

Французы сами путаются в своей системе образования настолько, что в каждом университете создаются «службы информации и ориентации», такая же центральная служба существует в Париже. Абитуриенты, поступающие во французские вузы из разных регионов, могут обладать не эквивалентными документами о другом образовании. В каждом университете одни дипломы позволяют их владельцам поступить в этот вуз, другие дипломы не признаются, в каждом случае решение об этом принимает независимая приемная комиссия.

Большое влияние во Франции уделяется научным исследованиям в области высшего образования. Важную роль в организации научных исследований в высшей школе Западной Европы играет Европейский институт образования и социальной политики при университете Париж-9. Этот институт является европейским центром по изучению качества высшего образования.

Наряду с широко проводимыми научными исследованиями в области высшего образования в этой стране осуществляется и серьезный контроль за организацией работы высших учебных заведений. С 1986 г. во Франции функционирует Национальный комитет по вопросам аттестации вузов. Являясь составной частью системы высшего образования Франции, он независим от административных, политических организаций и учебных учреждений. Этот комитет при аттестации учебных заведений анализирует и оценивает все направления их деятельности и эффективность управления. Главной же его целью является не постоянный контроль над образовательными учреждениями, а создание в вузах возможностей для проведения совместной оценки своей деятельности и формирования системы саморегуляции в высшем образовании страны.

Как и в большинстве стран Европы, во Франции отсутствуют вступительные экзамены в вузы, а есть конкурс школьных аттестатов (диплом бакалавра). Французы получают диплом бакалавра и после завершения лицея, важно чтобы он относился к разряду дипломов, дающих право на поступление в вуз.

Учебный процесс организован достаточно сложно: обязательные предметы и факультативы, система модулей и коэффициентов, типичные французские задания (dissertation, commenteir compose, explication de texte ). Сессий в принятом понимании во французских вузах нет, на экзамены студенты записываются, оценки выставляются по 20-балльной шкале. Экзамены проводятся в основном письменно. По ходу их студентам предоставляется право пользоваться любыми записями и учебниками.

Медицинское образование студенты получают на медицинских факультетах в университетах или же начинают его в ряде институтов, в которых они занимаются только три года, а затем переходят в университет, где и завершают обучение. Вступительных испытаний, в нашем понимании, для будущих врачей не проводится. На первый курс зачисляются все желающие, имеющие диплом бакалавра и прошедшие в течение одного года подготовку по физике, химии и другим общеобразовательным дисциплинам.

Медицинское образование состоит из трех этапов, или циклов. Первый цикл (РСЕМ) продолжается в течение 2 лет, он посвящен изучению фундаментальных дисциплин, гуманитарных и социальных наук. Второй цикл (ДСЕМ) длится 4 года, в течение него изучаются клинические дисциплины. Третий цикл включает

2 ступени: резидентура (субординатура) со сроком обучения 2 года, где готовят врачей общего профиля, и интернатура со сроками обучения 4—5 лет для подготовки по «узким» специальностям. На первый курс зачисляются лица, имеющие диплом бакалавра степеней С, Д, Е, но для перехода на второй курс студенты должны преодолеть очень высокий конкурс по итогам изучения биологии, анатомии, химии, гистологии, физиологии, физики, биохимии, биофизики. Экзамены по этим предметам проводятся в конце первого и второго семестров в письменной форме и анонимно, каждый из них имеет свой коэффициент значимости. По сути, этот период обучения и является своеобразным вступительным экзаменом на медицинский факультет. Отсев студентов после первого года обучения составляет, по разным вузам, от 60 до 75%.

Студенты, не успевающие по 1—2 дисциплинам, имеют право на повторное обучение, но в случае «провала» во второй раз они вообще теряют право на обучение в любом университете Франции. До начала второго года студенты проходят практику в течение 4 недель — введение в уход за больными.

В течение первого цикла и первого года второго цикла (наш третий курс) будущие врачи изучают бактериологию, вирусологию, паразитологию, основы гематологии, иммунологии, онкологии, генетики и биологии, фармакологию, эпидемиологию и биостатистику, клиническую и биологическую семиологию, методы рентгенологических исследований, демографию, экономику здравоохранения и организацию систем здравоохранения. Изучаются также иностранные языки, психология, медицинская этика и деонтология.

В течение 2-го и 3-го года обучения студенты проходят клиническую практику, точнее, введение в клиническую практику и работают на должностях младшего медицинского персонала.

Второй этап обучения — ДСЕМ — проходит как бы в две части: первая — один год, вторая — три года. В первой части изучаются биоклинические дисциплины, диагностика терапевтических и хирургических болезней (аналог нашей пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии). За этот год студенты должны пройти две госпитальные стажировки и после успешно выдержанных экзаменов допускаются ко второй части ДСЕМ. Далее они изучают кардиологию и сосудистые заболевания, онкологию, дерматовенерологию, эндокринологию, акушерство, гинекологию, урологию, ревматологию и другие клинические дисциплины, из них двадцать — обязательных и две — по выбору. Этот метод подготовки включает 8 госпитальных стажировок продолжительностью 4 месяца в утренние часы и 36 дежурств. В это время студенты работают в различных отделениях госпиталя под руководством преподавателей, интернов, принимая участие в курации больных, в оказании экстренной помощи, участвуют в операциях в качестве ассистентов.

После окончания каждого семестра на этом этапе обучения студенты сдают экзамены, включающие тестирование, анализ клинических ситуаций, осмотр больных с анализом лабораторных исследований, чтением рентгенограмм и других методов исследования. После окончания второго цикла сдаются сертификационные экзамены. На экзамене большое внимание уделяют непосредственному общению со студентами. Компьютерные тестовые технологии уходят в прошлое и заменяются живым диалогом. На первое место в обучении выходит самостоятельная работа студентов, компьютер используется как средство самоконтроля и учебное пособие. На это обстоятельство неплохо было бы обратить внимание преподавателям и руководителям отечественных медицинских вузов и не забывать богатый опыт отечественной медицинской высшей школы, ставившей на первое место в подготовке врачей формирование клинического мышления.

Дальнейшее обучение возможно по двум направлениям — резидентура, где подготовка идет в течение 2—2,5 года по специальности «врач общего профиля» и интернатура по «узкой» специальности со сроком обучения 4,5—5 лет.

Подготовка в резидентуре организуется и контролируется медицинскими факультетами. Она проводится в соответствующих отделениях госпитальных исследовательских центров и в лечебных учреждениях, с которыми имеются соответствующие соглашения. Резиденты выполняют свои обязанности в течение семестра в отделениях госпитального исследовательского центра, входящего в госпитальный университетский центр. Далее в течение 2, 3, 4 или 5-го семестра следует практика у врача-терапевта, при этом место для терапевтической подготовки по общей медицине предлагается каждые 6 месяцев на выбор резидента. После успешной защиты диссертации им вручается диплом доктора медицины при условии сдачи экзамена по теоретической подготовке, а после прохождения практической подготовки выдается документ о квалификации по общей медицине.

Для поступления в интернатуру претенденты должны пройти конкурсный отбор. Право участия в конкурсе имеют резиденты, не выдержавшие его в предыдущем году, и студенты, завершившие обучение на медицинском факультете. Студенты могут участвовать в конкурсе только два раза. Организация конкурсов, их программа, длительность, форма проведения экзаменов определяются соответствующим постановлением. Конкурс включает в себя тест из 200 теоретических вопросов, 150 клинических ситуаций и вопросов, анализ истории болезни с установкой диагноза и назначением лечения. Обучение в интернатуре осуществляется по следующим специальностям: терапия, здравоохранение, гигиена труда, хирургия, медицинская биология, психиатрия, анестезиология, реаниматология, педиатрия, гинекология и акушерство.

Врач-интерн выполняет обход в отделении, ведет амбулаторный прием больных, постоянно дежурит в приемном отделении, выполняет диагностические и лечебные процедуры. Хирурги-интерны оказывают больным экстренную помощь, принимают участие в операциях и оперируют самостоятельно. Одновременно интерны повышают свой теоретический уровень по программе молодых врачей, изучая смежные со своей будущей профессией специальности: педиатрию, гигиену и профилактику инфекционных заболеваний, внутрибольничные инфекции, информационные системы, основы управления медицинскими учреждениями, юридические аспекты работы врача и многое другое. В случае необходимости врач-интерн направляется на 1—1,5 года на обучение в зарубежные клиники.

По окончании учебы в интернатуре врач сдает экзамены и получает диплом о специальном образовании — сертификат об окончании интернатуры. После получения этого диплома врач может продолжить свое обучение по более узкой медицинской или медико-биологической специальности. Такая подготовка длится 2 или 4 года на базе специализированного отделения под руководством заведующего отделением. Этот период обучения заканчивается экзаменом на получение диплома врача-специалиста. Такой врач уже может вести преподавательскую и научно-исследовательскую работу, заниматься частной практикой, что и предпочитают в последнее время французские врачи.

Все вакантные врачебные должности замещаются в больницах по результатам чрезвычайно трудных конкурсных экзаменов. На этот рынок труда ограничивается доступ врачей из других стран, в том числе и российских, поскольку диплом медицинских вузов России во Франции не признается. Знакомство с особенностями подготовки врачей во Франции показывает, что в этой стране сложилась очень обстоятельная система высшего медицинского образования, позволяющая получить знающего и разносторонне подготовленного специалиста, способного оказывать очень высококачественную медицинскую помощь.