Глава 14. Искусственное питание

Э. Крживда и В. Шульте

Истощение — один из факторов, влияющих на течение и исход заболевания. У хирургических больных истощение приводит к снижению иммунитета и нарушению процессов заживления ран и анастомозов. Современные методы парентерального и энтерального питания позволяют предупреждать истощение и лечить любые нарушения питания. С назначением искусственного питания не следует медлить: гораздо проще поддерживать нормальный питательный статус, чем восстанавливать нарушенный.

I. Потребности организма в питательных веществах

А. При расщеплении углеводов, жиров и белков высвобождается энергия. У здорового мужчины, весящего 65 кг, энергетические запасы составляют:

углеводы: 150 г = 600 ккал,

белки: 2400 г = 9600 ккал,

жиры: 6500 г = 58 000 ккал.

Собственных запасов углеводов организму человека хватает менее чем на сутки, в то время как запасов белков и жиров — почти на 40 сут. Цель искусственного питания в хирургии — свести к минимуму распад собственных белков больного.

Б. Суточные энергетические потребности взрослого человека составляют в среднем 25—35 ккал/кг веса. Чем моложе организм, тем выше его потребность в энергии. Например, грудному ребенку в сутки необходимо 90—120 ккал/кг, а пожилому человеку — лишь 15—20 ккал/кг. С 1919 г. для определения потребностей организма в энергии пользуются уравнениями Гарриса—Бенедикта. Этот метод позволяет оценить суточные потребности здорового человека на основании его пола, возраста, роста и веса, но не учитывает особенности обменных процессов во время болезни, особенно при истощении. Более точный метод оценки суточных энергетических потребностей — расчет основного обмена (суточного расхода энергии в состоянии покоя). Основной обмен рассчитывают по следующим формулам:

мужчины: основной обмен = 789 ґ площадь поверхности тела + 137;

женщины: основной обмен = 544 ґ площадь поверхности тела + 414.

В. Энергетические потребности большинства госпитализированных больных превышают расчетную величину основного обмена на 20%.

При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40—100%.

Г. Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1—1,5 г/кг веса. В 6,25 г белка содержится 1 г азота. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100—150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота.

Д. Идеального способа оценки питательного статуса не существует. Для этих целей обычно используют: антропометрические методы (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); измерение уровня сывороточных белков, синтезируемых печенью (альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности). Однако все эти методы неспецифичны и не очень надежны.

1. Анамнез и физикальное исследование дают ценные сведения о питании больного.

2. При сборе анамнеза интересуются отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, похуданием. При осмотре обращают внимание на атрофию мышц, утрату подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ.

Е. Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) обязательно для всех больных, не получающих пищу на протяжении 7—10 сут (предписание «ничего внутрь»), а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

II. Энтеральное (зондовое) питание

А. Энтеральное питание — предпочтительный способ искусственного питания для больных, у которых сохранена функция ЖКТ. Рано начатое энтеральное питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. В длительно бездействующем кишечнике развивается атрофия ворсинчатого эпителия слизистой; у больных в критическом состоянии через поврежденную слизистую в кровь могут проникать патогенные микроорганизмы.

Б. Показания:

1. Неврологические заболевания, включая травмы.

2. Злокачественные опухоли, особенно головы и шеи.

3. Ожоговая болезнь.

4. Психические расстройства (например, нервная анорексия).

5. Лучевая терапия и химиотерапия.

В. Способы введения питательной смеси: через назогастральный зонд, гастростому, еюностому, шейную эзофагостому, назодуоденальный зонд. Во избежание раздражения слизистой желательно использовать мягкие силиконовые трубки небольшого диаметра. Для большинства готовых питательных смесей подходят зонды 8 или 10 F. Положение кончика зонда обязательно подтверждают рентгенологически. Гастростому удобно накладывать под контролем эндоскопии.

Г. Готовые смеси для энтерального питания. В продаже имеется множество готовых сбалансированных смесей, различающихся по содержанию лактозы, осмолярности, удельной калорийности и молекулярному составу. Все готовые смеси можно разделить на три основные группы:

1. Смеси, содержащие натуральные очищенные белки, крахмал, длинноцепочечные жирные кислоты. Эти смеси хорошо усваиваются при введении в желудок или тонкую кишку, если не нарушена секреция протеаз и липаз. Они имеют удельную калорийность 1 ккал/мл; изоосмолярны или слегка гиперосмолярны; поставляются в готовом к употреблению виде.

2. Элементные смеси содержат ди- и трипептиды, олигосахариды, триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Они гиперосмолярны, имеют удельную калорийность 1 ккал/мл; легко усваиваются. Элементные смеси назначают при неспецифическом язвенном колите и панкреатите, а также при кормлении через еюностому. Вопрос о преимуществах подобных смесей, однако, остается спорным.

3. Специализированные смеси, предназначенные для питания больных с нарушенной функцией печени, почек, легких или иммунной системы. Отличаются от остальных по аминокислотному составу (например, больше аминокислот с разветвленными радикалами), содержанию электролитов и по источникам азота, углеводов и жиров. Из-за дороговизны используются редко; преимущество не доказано.

Д. Техника

1. Изоосмолярные питательные смеси можно вводить без разведения. Гиперосмолярные смеси сначала разводят в 4 раза и постепенно увеличивают концентрацию, ориентируясь на реакцию больного (главным образом на остаточный объем смеси в желудке и появление жидкого стула). При введении питательной смеси в желудок сначала увеличивают ее концентрацию, затем скорость введения; при введении в тонкую кишку — наоборот, сначала увеличивают скорость введения, затем концентрацию. Чтобы предотвратить гипернатриемию, азотемию и обезвоживание (осмотический диурез), больной должен получать достаточное количество воды. Это особенно важно при кормлении гиперосмолярными смесями.

2. Предпочтительно непрерывное введение питательной смеси, особенно если зонд установлен в тонкой кишке. Поэтому используют насос либо вводят смесь через капельницу. При кормлении через желудочный зонд допустимо дробное введение смеси: по 200—400 мл струйно каждые 4 ч.

3. Во избежание роста бактериальной микрофлоры смеси для энтерального питания не должны находиться при комнатной температуре более 6 ч.

4. Каждые 4—8 ч (при непрерывном введении смеси) или перед введением очередной порции (при дробном кормлении) измеряют остаточный объем смеси в желудке. Если он превышает 100 мл, кормление прекращают на 2 ч.

5. Для поддержания проходимости зонда его промывают 25—100 мл воды: каждые 8 ч (при непрерывном введении смеси) или после введения очередной порции (при дробном кормлении). К засорению зонда нередко приводит добавление лекарственных средств в питательную смесь.

6. Все готовые сбалансированные смеси содержат минеральные вещества и витамины, необходимые для восполнения минимальных потребностей. При чрезмерных потерях того или иного элемента или витамина его назначают дополнительно.

7. Введение питательных смесей через гастростому и еюностому безопасно лишь в первые 2—3 сут. Необходим ежедневный туалет кожи и смена повязки. Трубка должна быть надежно закреплена на коже.

Е. Осложнения

1. Самые частые осложнения — схваткообразные боли в животе (колика), вздутие живота, рвота, понос. При появлении этих симптомов изменяют концентрацию и скорость введения смеси, проводят медикаментозное лечение или устанавливают зонд в другой участок ЖКТ.

2. Механические осложнения включают смещение зонда, перфорацию кишки и утечку питательной смеси в брюшную полость, кишечную непроходимость.

3. Нарушения водно-электролитного баланса — обезвоживание, гипергликемия, гипернатриемия, азотемия; возможна гиперосмолярная кома.

4. Заброс желудочного содержимого в дыхательные пути может привести к гибели больного. Перед использованием зонда следует удостовериться в правильности его установки, для этого проводят рентгенографию грудной клетки. Во время кормления изголовье кровати должно быть поднято на 45°. Постоянно наблюдают за функцией ЖКТ; вздутие живота и понос должны насторожить врача.

III. Парентеральное питание

А. Существует два вида парентерального питания:

1. Дополнительное парентеральное питание назначают на короткий срок в дополнение к самостоятельному питанию (для улучшения рациона или восполнения дефицита отдельных питательных веществ). Через периферическую вену вводят изотонические растворы аминокислот, 5—10% глюкозу, жировые эмульсии. Все недостатки метода связаны с ограничением осмолярности питательных растворов: невозможность использования концентрированных растворов глюкозы, необходимость введения больших объемов жидкости, низкая удельная калорийность. Если осмолярность вводимого раствора превышает 600 мосмоль/л (осмолярность 10% глюкозы), возрастает риск флебита в месте венепункции. Нужно периодически менять место установки венозного катетера. Жировые эмульсии для в/в введения — ценный источник энергии небелкового происхождения. С их помощью можно обеспечить около 60% суточных энергетических потребностей.

2. Полное парентеральное питание требует установки катетера в одну из центральных вен (например, в верхнюю полую) с соблюдением всех правил асептики (см. рис. 25.8, рис. 25.9 и рис. 25.11). Положение кончика катетера проверяют с помощью рентгенографии грудной клетки. Существует множество различных катетеров — одно- и многоканальных. Питательную смесь вводят через отдельный катетер или отдельный канал многоканального катетера, не используемый для введения других растворов и лекарственных средств. Исключение составляют мягкие силиконовые катетеры туннельного типа (например, катетер Хикмана), специально предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа. При строгом соблюдении правил асептики через такие катетеры можно вводить и жидкие питательные смеси, и другие растворы. При этом питательную смесь вводят не круглосуточно, а циклами (например, по 12 ч). Силиконовые катетеры инертны и реже тромбируются.

3. Основное преимущество полного парентерального питания перед дополнительным питанием через периферическую вену — возможность полного обеспечения потребностей в питательных веществах в течение длительного времени.

Б. Показания

1. Неистощенные больные легко переносят кратковременный отдых кишечника (5—7 сут), и проведение полного парентерального питания нецелесообразно. При тяжелом истощении показан ранний переход на полное парентеральное питание (в течение 1—3-х суток голодания).

2. Особые показания:

а. Длительная механическая кишечная непроходимость.

б. Длительная паралитическая кишечная непроходимость.

в. Синдром короткой кишки.

г. Лучевой энтерит.

д. Наружный свищ тонкой кишки.

е. Все состояния, сопровождающиеся нарушениями всасывания питательных веществ в ЖКТ, включая профузный понос, неукротимую рвоту, химиотерапию (высокие дозы противоопухолевых препаратов), острый панкреатит.

В. Составление смеси для парентерального питания

1. Полное парентеральное питание должно обеспечивать потребности организма в энергии, белках, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах, включая микроэлементы, и витаминах.

2. В качестве источника энергии обычно используют концентрированный раствор глюкозы. Калорийность глюкозы — 3,4 ккал/г; 500 мл 50% раствора содержат 850 ккал.

3. Жиры — источник незаменимых жирных кислот и энергии небелкового происхождения. Калорийность жиров — 9 ккал/г. Для полного парентерального питания используют 10% и 20% жировые эмульсии, содержащие соответственно 1,1 ккал/мл и 2,0 ккал/мл.

500 мл 10% жировой эмульсии = 550 ккал.

500 мл 20% жировой эмульсии = 1000 ккал.

Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот достаточно введения 500 мл 10% жировой эмульсии 2—3 раза в неделю через присоединенный к инфузионной системе Y-образный переходник.

4. Кристаллические аминокислоты обеспечивают потребности организма в азоте, необходимом для синтеза белков. В 6,25 г белка содержится около 1 г азота. Аминокислоты не используют в качестве источника энергии.

500 мл 5,5% раствора аминокислот = 4,63 г азота = 28,9 г белка.

500 мл 10% раствора аминокислот = 8,4 г азота = 52,5 г белка.

5. Основные минеральные вещества — натрий, хлор, калий, фосфор, магний и кальций — вводят в количествах, равных минимальным суточным потребностям. Кроме того, возмещают дополнительные потери, вызванные болезнью или возникшие в ходе лечения (см. гл. 13).

6. Микроэлементы вводят ежедневно, используя готовые растворы. Одна доза стандартного раствора микроэлементов содержит: 0,5 мг марганца, 1,0 мг меди, 5,0 мг цинка, 10 мкг хрома, 20 мкг селена.

7. Витамины добавляют в питательные смеси согласно нормам для взрослых и детей, установленным Группой питания Американской медицинской ассоциации. Готовый раствор поливитаминов вводят ежедневно, что обеспечивает суточные потребности во всех витаминах. Исключение составляет витамин K, который обычно назначают 1 раз в неделю (10 мг фитоменадиона, в/м или п/к).

8. В последнее время предпочтение отдается так называемым трехкомпонентным смесям для полного парентерального питания. Трехкомпонентная смесь содержит глюкозу, жиры, аминокислоты и другие компоненты в одной емкости, рассчитанной на 24-часовую инфузию. Применение подобных смесей уменьшает риск инфицирования, экономит время и снижает стоимость процедуры. Использование комбинированного источника энергии (глюкоза + жиры) более физиологично, реже осложняется гипо- и гипергликемией и снижает продукцию CO₂, что особенно важно при нарушениях дыхания. Используя трехкомпонентные смеси, до 40% энергии можно обеспечивать за счет жиров.

9. Подготовка

а. Рассчитывают суточные потребности больного в энергии и белках (см. гл. 14, п. I).

б. Рассчитывают количество глюкозы и жиров, необходимое для восполнения потребности в энергии, и количество аминокислот, необходимое для восполнения потребности в азоте.

в. Заказывают необходимые растворы основных минеральных веществ, витаминов и микроэлементов.

г. Рассчитывают потребность в воде.

д. Пример: расчет полного парентерального питания для мужчины весом 70 кг, ростом 170 см.

1) Оценка потребностей в энергии и азоте:

Площадь поверхности тела = 1,8 м²

Основной обмен = 789 ґ площадь поверхности тела + 137

Основной обмен = 1557 ккал

Основной обмен + 20% = 1867 ккал

Расчетная суточная потребность в энергии = 1867 ккал

70 кг ґ 1,3 г белка = 91 г белка

91 г белка/6,25 = 14,56 г азота

Расчетная суточная потребность в азоте = 14,56 г

2) Заказ раствора для 24-часовой инфузии:

800 мл 50% глюкозы = 1360 ккал

500 мл 10% жировой эмульсии = 550 ккал

900 мл 10% раствора аминокислот = 15,1 г азота

Натрия хлорид — 70 мэкв натрия

Калия фосфат — 60 мэкв калия

Кальция глюконат — 10 мэкв кальция

Магния сульфат — 10 мэкв магния

Поливитамины «9 + 3» — 10 мл

Микроэлементы — 5 мл

3) Вводить в/в со скоростью 94 мл/ч.

Г. Проведение

1. Гиперосмолярные питательные смеси вводят в центральную вену. Основная задача — не допустить резкого увеличения осмотического давления крови. Осмолярность глюкозо-аминокислотных смесей для полного парентерального питания превышает 1000 мосмоль/л. Начальная скорость инфузии должна быть 50—100 мл/ч (в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и функции почек). Это обеспечивает поступление 1200—2400 ккал/сут. Скорость инфузии увеличивают ступенчато, каждые 1—2 сут, за один раз — не более чем на 25—50 мл/ч, чтобы почки и поджелудочная железа могли адаптироваться к возрастающей осмотической и углеводной нагрузке. В трехкомпонентной смеси (глюкоза + жиры + аминокислоты) концентрация глюкозы меньше, и ее можно вводить сразу с нужной скоростью.

2. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 ч. Скорость введения смеси должна быть постоянной, для этого используют насос.

3. Все смеси для полного парентерального питания должен готовить только фармацевт, под ламинаром, соблюдая все правила асептики. Никто, кроме фармацевта, не имеет права вносить какие-либо добавки в смеси для полного парентерального питания.

Д. Осложнения

1. Осложнения, связанные с установкой катетера: пневмоторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, повреждение артерии, перфорация трахеи, тромбоз подключичной и внутренней яремной вен, образование артериовенозного свища, воздушная эмболия, повреждение грудного лимфатического протока, перфорация и тампонада сердца. Для уменьшения риска осложнений установку катетера в центральную вену должен проводить врач, владеющий необходимыми навыками.

2. Тромбоз катетера и вены. При подозрении на тромбоз проводят флебографию, непроходимый катетер удаляют. Если другой катетер установить сложно или невозможно, прибегают к введению урокиназы. На кончике катетера часто откладывается фибрин и образуется так называемый фибриновый рукав; такой катетер пропускает жидкость только в одну сторону, и забрать кровь через него не удается. Образование «рукава» можно подтвердить рентгеноскопически после введения контрастного вещества в катетер. Для растворения отложений фибрина каждые 20 мин вводят 2 мл урокиназы (5000 МЕ/мл).

3. Катетерные инфекции (см. также гл. 3, п. IV.Б.2) — ведущее осложнение при катетеризации центральных вен и проведении полного парентерального питания. Различают инфекции в месте венепункции, «туннельные» инфекции и катетерный сепсис. Возбудитель обычно проникает в организм через дефект кожи в месте установки катетера или с инфузируемыми растворами. Реже встречается гематогенное инфицирование — распространение возбудителя с током крови из удаленного очага инфекции (например, при инфекциях мочевых путей, раневых инфекциях, абсцессах брюшной полости).

а. Признаки инфекции в месте венепункции: нагноение, покраснение, болезненность.

б. «Туннельная» инфекция встречается при установке катетеров туннельного типа, предназначенных для создания долговременного сосудистого доступа. Покраснение, нагноение и болезненность распространяются вдоль всего подкожного канала.

в. Признаки катетерного сепсиса: лихорадка, озноб, положительный результат посева крови в отсутствие иных очагов инфекции. Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследование дистального участка катетера с посевом. При правильном лечении быстро наступает улучшение.

г. Лечение зависит от типа катетера и вида возбудителя. Обычный венозный катетер, установленный на короткий срок, лучше всего удалить. Мягкие силиконовые катетеры туннельного типа, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, стараются сохранить. В этом случае заполняют катетер раствором антибиотика с урокиназой и закрывают его на 12 ч (антибактериальный замок — см. гл. 3, п. IV.Б.2.ж); одновременно назначают антибиотики парентерально. При локальных инфекциях назначают антибиотики внутрь и проводят местное лечение. При грибковой инфекции катетер нужно удалить.

д. Профилактика. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время установки катетера, правил эксплуатации катетера, туалет кожи, стерилизация питательных смесей и инфузионных систем позволяют снизить частоту инфекционных осложнений.

4. Метаболические нарушения

а. Дефицит незаменимых жирных кислот. Симптомы: сухая шелушащаяся кожа, сыпь (мелкие красноватые папулы), алопеция. У истощенных детей дефицит незаменимых жирных кислот развивается особенно быстро. Если больной находится на полном парентеральном питании дольше 2 нед, он должен получать 1—2 флакона жировой эмульсии в неделю. При использовании трехкомпонентных смесей это не нужно.

б. Дефицит цинка. Предрасполагающие факторы — профузный понос, усиленный катаболизм. Кожные проявления — эритема, пустулы, везикулы, эрозии. Высыпания обычно располагаются группами вокруг естественных отверстий тела, в промежности, на половых органах, руках и ногах. Для восполнения дефицита соли цинка добавляют в питательную смесь в дополнение к стандартному раствору микроэлементов.

в. Дефицит хрома может привести к стойкой гипергликемии, периферической нейропатии, энцефалопатии. Может потребоваться добавление солей хрома в питательную смесь в дополнение к стандартному раствору микроэлементов.

г. Гипергликемия, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и ацидоз обычно обусловлены слишком быстрым введением питательной смеси. Эти осложнения особенно часто встречаются у больных, принимающих кортикостероиды, а также при сепсисе, сахарном диабете и недостаточной функции поджелудочной железы. Если уровень глюкозы в сыворотке превышает 150 мг% (8,3 ммоль/л), назначают инсулин.

д. Гипогликемия может быть обусловлена передозировкой инсулина.

е. Нарушения баланса электролитов могут возникнуть до начала или во время проведения полного парентерального питания. В любом случае необходим тщательный контроль за электролитным составом крови и питательных смесей. При необходимости в состав питательной смеси вносят изменения. Потребность в электролитах существенно возрастает при их дополнительных потерях в связи с болезнью. Для обеспечения синтеза белка необходимы дополнительные количества калия, фосфора и цинка.

ж. Гиперхлоремический ацидоз. Причина — избыточное поступление хлорида в составе аминокислот и электролитов. В этом случае хлорид натрия заменяют на лактат или ацетат.

з. Гипопротромбинемия и кровоточивость бывают обусловлены недостатком витамина K.

и. Гипервитаминозы A, D, E (жирорастворимые витамины) обычно возникают при длительном полном парентеральном питании, если стандартный раствор поливитаминов вводят не один раз в сутки, а добавляют к каждому литру питательной смеси.

к. Изменение биохимических показателей функции печени. При полном парентеральном питании возможно повышение АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и билирубина (редко) в сыворотке крови. Причины и значение этих изменений неясны, иногда происходит спонтанная нормализация перечисленных показателей. Некоторые исследователи полагают, что избыточное количество глюкозы приводит к жировой дистрофии печени.

л. Гипопротеинемические отеки могут возникнуть в период адаптации организма к полному парентеральному питанию. Они обусловлены избыточным введением жидкости и гипоальбуминемией. Может потребоваться временное назначение диуретиков.

IV. Особенности искусственного питания при некоторых состояниях

А. Почечная недостаточность. Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При ОПН, если не проводится лечение диализом, при полном парентеральном питании используют более концентрированные растворы (то есть 70% глюкозу, 20% жировую эмульсию, 10% раствор аминокислот). Это позволяет уменьшить объем жидкости, одновременно обеспечив достаточное количество энергии для предотвращения катаболизма. Содержание азота в питательной смеси уменьшают; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг. Можно использовать раствор, содержащий только незаменимые аминокислоты, однако его преимущества перед стандартными растворами аминокислот в ходе клинических испытаний не подтвердились. Обычно снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.

На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0—1,5 г/кг/сут. При постоянном амбулаторном перитонеальном диализе из диализирующего раствора в организм поступает около 180 г глюкозы в сутки; эта величина зависит от объема раствора и концентрации в нем глюкозы. В принципе, в диализирующий раствор можно добавлять и другие питательные вещества, однако это не приводит к существенному улучшению питательного статуса.

Б. Печеночная недостаточность

1. При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь — белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах и не должно ни провоцировать, ни усугублять энцефалопатию.

2. Назначают полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. Внимательно наблюдают за клиническими проявлениями энцефалопатии и регулярно измеряют уровни аммиака и АМК. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.

3. При энцефалопатии эффективны питательные смеси с высоким содержанием аминокислот с разветвленными радикалами (лейцина, изолейцина, валина) и низким содержанием аминокислот с ароматической группой (фенилаланина, тирозина, триптофана). Эти смеси выпускаются как для парентерального, так и для энтерального питания; они смягчают проявления энцефалопатии, но не влияют на исход основного заболевания.

В. Сердечная и дыхательная недостаточность. При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию CO₂ и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы — 0,7 против 1,0 (см. гл. 14, п. V.Б.4). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.

Г. Сепсис и травма. Однозначных рекомендаций по использованию различных смесей для полного парентерального питания при этих состояниях пока нет. Ведутся исследования.

V. Контроль

А. Персонал. Разработку правил и контроль за проведением искусственного питания осуществляет бригада специалистов разного профиля. В бригаду должны входить фармацевт, терапевт, медсестра и диетолог. Такой подход позволяет снизить частоту осложнений и стоимость процедуры, что в итоге выгодно и лечебному учреждению, и больному. Назначение искусственного питания, установка катетеров, приготовление смесей и наблюдение за больными осуществляются по правилам конкретного лечебного учреждения.

Б. Наблюдение за больным, получающим энтеральное или парентеральное питание, необходимо для профилактики метаболических нарушений и оценки эффективности питания. Обследование проводят перед началом искусственного питания и с регулярными интервалами в дальнейшем.

1. Анализы

а. Уровни натрия, калия, магния, хлорида, бикарбоната, АМК, креатинина, кальция, фосфора, цинка, глюкозы и осмоляльность крови.

б. В некоторых случаях необходимо частое измерение уровня глюкозы в крови (с помощью тест-полосок) или анализ мочи на содержание глюкозы и ацетона.

в. ПВ.

г. Общий анализ крови.

д. Уровень сывороточных белков, синтезируемых печенью:

1) Трансферрин (T_1/2 = 8 сут).

2) Альбумин (T_1/2 = 21 сут).

е. Триглицериды (при длительном использовании жировых эмульсий).

2. Азотный баланс — разница между поступившим и выделенным за сутки азотом. Для определения выделенного азота к азоту мочевины мочи прибавляют поправочный коэффициент, соответствующий азоту других соединений мочи + скрытые потери азота. Азот мочевины определяют в 24-часовой порции мочи.

Азотный баланс = азот поступивший – (азот мочевины мочи + поправочный коэффициент).

3. Регулярно измеряют основные физиологические показатели; ежедневно взвешивают больного, регистрируют состав и объем вводимых смесей, объем мочи и других выделений.

4. Непрямая калориметрия позволяет охарактеризовать расход энергии вводимых питательных веществ. Суть метода заключается в измерении объема и газового состава воздуха, выдыхаемого за определенный промежуток времени. Потом рассчитывают дыхательный коэффициент (отношение скорости потребления кислорода к скорости продукции углекислого газа) по специальным метаболическим таблицам. Метод требует соответствующих навыков.

VI. Полное парентеральное питание в домашних условиях обычно проводят после обширной резекции тонкой кишки либо при «выключении» большого участка ЖКТ из-за свища. Технике парентерального питания обучают самого больного и его родственников. Для питания обычно отводят ночное время (12 ч); используют насос. Устанавливают мягкий силиконовый катетер туннельного типа с манжеткой. Больного должен наблюдать опытный врач, владеющий техникой и знакомый с осложнениями полного парентерального питания. Больных в терминальной стадии заболевания не переводят на постоянное парентеральное питание с единственной целью поддержать угасающую жизнь.

Литература

1. Andris, D. A., and Krzywda, E. A. Nutrition support in specific disease: Back to basics. Nutr. Clin. Pract. 9:28, 1994.

2. Heizer, W. D., and Holcombe, B. Approach to the Patient Requiring Nutritional Supplementation. In T. Yamada (ed.), Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott, 1991.

3. Johnson, A., and Oppenheim, B. A. Vascular catheter-related sepsis: Diagnosis and prevention. J. Hosp. Infect. 20:67, 1992.

4. Quebbeman, E. J., and Ausman, R. K. Estimating energy requirements in patients receiving parenteral nutrition. Arch. Surg. 117:1281, 1982.

5. Rombeau, J. L., and Caldwell, M. D. (eds.). Clinical Nutrition—Parenteral Nutrition (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1993.