Глава 19. Болезни прямой кишки и перианальной области
Ж. Цинтрон и А. Дель Пино
I. Боль
Боль возникает, когда патологический процесс затрагивает участок прямой кишки ниже прямокишечно-заднепроходной линии, который иннервируется спинномозговыми нервами.
А. Трещина заднего прохода — самая частая причина боли в прямой кишке; ее выявляют у 10% больных, обратившихся к проктологу.
1. Этиология. К изъязвлению слизистой заднепроходного канала приводят хронический спазм сфинктеров, фиброз, ишемия и операции, сопровождающиеся сужением заднего прохода (геморроидэктомия, удаление остроконечных кондилом). Если трещина имеет большие размеры или нетипичную локализацию (на боковой стенке заднепроходного канала), следует исключить СПИД, туберкулез, злокачественную опухоль и болезнь Крона.
2. Клиническая картина. Характерны резкая, сильная боль и кровоточивость при дефекации (прожилки крови на кале). У 25% больных эти симптомы сопровождаются запором, у 7% — поносом.
3. Диагностика. Для обнаружения трещины достаточно осмотра. Трещина располагается на задней или передней стенке заднепроходного канала. Пальцевое ректальное исследование очень болезненно, поэтому применяют местную анестезию 2% гелем лидокаина, а при сильной боли — регионарную анестезию. Спинномозговая анестезия снимает спазм сфинктеров, но бессильна при стенозе заднего прохода. Поэтому введение в прямую кишку двух пальцев до проксимального межфалангового сустава или аноскопа Хилла—Фергюссона среднего диаметра может оказаться затруднительным.
4. Лечение
а. Острая трещина (меньше 1 мес с начала заболевания)
1) Размягчающие слабительные — докузат натрия (по 100 мг 3 раза в сутки) или докузат кальция (240 мг 1 раз в сутки) в сочетании с пищей, увеличивающей объем кишечного содержимого (отруби).
2) Сидячие ванны (3 раза в сутки по 15 мин).
б. Хроническая трещина (не заживающая дольше 1 мес или рецидивирующая)
1) Подкожная боковая сфинктеротомия или растяжение сфинктера заднего прохода пальцами.
2) При необходимости во время операции проводят биопсию; материал отправляют на бактериологическое исследование с посевом.
Б. Парапроктит обычно начинается с воспаления анальных желез, расположенных в заднепроходных пазухах. Инфицирование анальных желез и обструкция их протоков приводят к формированию абсцесса.
1. Клиническая картина. Характерна постоянная пульсирующая боль, часто на фоне лихорадки. В промежности или в заднепроходном канале обычно пальпируется уплотненный или флюктуирующий участок. Парапроктит может осложниться флегмоной тазовой клетчатки и гангреной Фурнье.
2. Диагностика: исследование под регионарной анестезией, аспирационная биопсия.
3. Лечение
а. Вскрывают абсцесс и заполняют полость марлевыми тампонами, пропитанными йодоформом. Для анестезии используют смесь 1% лидокаина с адреналином в разведении 1:200 000. К 25 мл раствора добавляют 0,6 мл 8,4% бикарбоната натрия и 150 ед гиалуронидазы. Чтобы уменьшить боль во время инъекции, раствор вводят медленно иглой 25 G.
б. Повязки меняют 3 раза в сутки, чередуя их с сидячими ваннами. Антибиотики необходимы только больным со сниженным иммунитетом. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний перианальной области никогда не начинают с антибиотиков.
в. Диспансерное наблюдение. Контрольный осмотр после вскрытия абсцесса проводят через 2 нед.
4. Параректальные свищи и свищи прямой кишки. Парапроктит часто осложняется образованием наружных свищей (первичный — у 30% больных, рецидивирующий — у 75%). Образовавшиеся свищи самопроизвольно не заживают и требуют хирургического вмешательства. К образованию свищей нередко приводят гнойные инфекции брюшной полости (например, дивертикулит) и болезнь Крона, которая в этом случае сопровождается схваткообразными болями в животе, поносом, тошнотой, рвотой. Инфицированная киста позадипрямокишечного пространства также может послужить причиной хронического парапроктита.
В. Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которыми богата промежность. Воспалительный инфильтрат локализуется неглубоко — на границе между дермой и подкожной клетчаткой. При самопроизвольном вскрытии абсцессов образуются подкожные свищевые ходы, из которых выделяется гной. Заболевание нередко носит рецидивирующий характер. Могут быть поражены подмышечные впадины, пах, околососковые кружки, наружные половые органы и перианальная область.
1. Клиническая картина. Типична жалоба на боль и многочисленные мокнущие «прыщи». Прямая кишка обычно не поражена. При осмотре обнаруживают подкожные свищевые ходы; в анамнезе — неоднократные рецидивы заболевания. Нужно обязательно осмотреть и подмышечные впадины.
2. Диагностика. Обычно достаточно анамнеза и физикального исследования.
3. Лечение
а. В остром периоде — вскрытие и дренирование абсцессов.
б. Плановое иссечение пораженного участка кожи с последующей кожной пластикой.
Г. Язвы заднепроходного канала и перианальной области в большей части случаев имеют инфекционную природу. Возбудители: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Treponema pallidum (сифилис), Mycobacterium tuberculosis (туберкулез) и атипичные микобактерии, Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр). Неинфекционные причины: плоскоклеточный рак кожи, лейкозная инфильтрация, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Образованию язв способствует снижение иммунитета, поэтому в первую очередь следует исключить СПИД, а также выяснить, не получает ли больной иммунодепрессанты (кортикостероиды, циклоспорин, противоопухолевые препараты).
1. Клиническая картина. Герпетические язвы чрезвычайно болезненны; в остальных случаях боли может и не быть. Для инфекционных язв перианальной области характерны широкое основание и отсутствие грануляционной ткани, они нередко сочетаются с паховым лимфаденитом и проктитом.
2. Диагностика и лечение. Показана ректоскопия. Из-за сильной болезненности исследование нередко приходится проводить под регионарной анестезией.
а. Герпес. На вирус простого герпеса типа 1 приходится 10% случаев, на вирус простого герпеса типа 2 — 90%. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения и гигантские многоядерные клетки), реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к антигенам вируса, выделение вируса в культуре клеток. Назначают ацикловир, внутрь по 400 мг 5 раз в сутки, в течение 5 сут или до наступления ремиссии.
б. Цитомегаловирусная инфекция. Проводят биопсию (признаки инфекции — внутриядерные включения) и выделение вируса в культуре клеток. Назначают ганцикловир, 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2—3 нед.
в. Сифилис. Методы диагностики: микроскопия в темном поле, реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС), реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL). Назначают бензатинбензилпенициллин, в/м однократно 2,4 млн ед, или тетрациклин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 30 сут.
г. Туберкулез кожи. Проводят посев, окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии, туберкулиновые пробы. Назначают изониазид, рифампицин, этамбутол.
д. Мягкий шанкр. Проводят посев. Назначают эритромицин, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 сут, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно.
е. Лейкоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Показаны биопсия, гастроэнтерологическое обследование.
ж. Плоскоклеточный рак кожи. Методы лечения: иссечение, облучение, химиотерапия. Больным со сниженным иммунитетом рекомендуется консервативное лечение, поскольку раны у них заживают плохо. При поражении перианальной области боль утоляют сидячими ваннами, 3 раза в сутки по 15 мин, и 1% мазью лидокаина.
Д. Тромбоз геморроидального узла. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже прямокишечно-заднепроходной линии и иннервируются спинномозговыми нервами. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше этой линии и иннервируются вегетативными нервами. Поэтому внутренние узлы обычно не беспокоят больного, боль возникает только при ущемлении выпавшего узла. Напротив, тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается очень сильной болью.
1. Клиническая картина. Типична жалоба на чрезвычайно болезненную «шишку» в области заднего прохода (выпавший узел). В анамнезе часто — недавний запор или понос.
2. Диагностика. Отличить наружный геморроидальный узел от внутреннего очень просто. Наружные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.
3. Лечение. Выпавший внутренний геморроидальный узел нужно немедленно вправить вручную, предварительно введя в него 25 мл 1% лидокаина с адреналином, бикарбонатом натрия и гиалуронидазой (см. гл. 19, п. I.Б.3.а). На следующий день проводят геморроидэктомию. Тромбированный наружный геморроидальный узел рассекают окаймляющим разрезом и удаляют все тромботические массы. Анестезия обязательна.
Е. Прокталгия (proctalgia fugax) — периодические боли в прямой кишке в отсутствие ее органического поражения. Полагают, что причиной заболевания служит спазм мышц, поднимающих задний проход. Поскольку о природе заболевания практически ничего не известно, оно с трудом поддается лечению. Многие больные эмоционально неуравновешенны или страдают психическими заболеваниями. Среди них часто встречаются мнительные, тревожные женщины.
1. Клиническая картина. Сильная ноющая или схваткообразная боль в прямой кишке внезапно возникает утром или ночью. В положении сидя боль обычно усиливается, в положении стоя — ослабевает. В анамнезе нередко присутствует травма или операция на органах малого таза.
2. Диагностика. Пальпация лобково-прямокишечной мышцы во время пальцевого ректального исследования вызывает такую же боль. Как правило, боль односторонняя и чаще возникает слева.
3. Лечение зачастую бывает длительным и требует участия различных специалистов — психотерапевта, хирурга, семейного врача. Необходимо хорошее взаимопонимание с больным. Тем не менее нередко все усилия оказываются безуспешными. Методы лечения:
а. Массаж лобково-прямокишечной мышцы 1 раз в 3 недели.
б. Теплые ванны; в небольших дозах — миорелаксанты (метокарбамол) и диазепам.
в. Физиотерапия (гальванизация).
г. Методы биологической обратной связи.
Хирургические методы лечения прокталгии неэффективны.
Ж. Кокцигодинию часто называют «болезнью телезрителей». Она обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию может привести также травма копчика. По мнению ряда специалистов, существует взаимосвязь между кокцигодинией и депрессией.
1. Клиническая картина. Боль в области копчика возникает в положении сидя и при дефекации.
2. Диагностика. Болезненность копчика при пальпации.
3. Лечение консервативное, требует не менее 6 мес. Больному рекомендуют сидеть на одной ягодице. Применение НПВС уменьшает неприятные ощущения. Размягчающие слабительные облегчают дефекацию. В ряде случаев эффективны инъекции гидрокортизона. Если болевой синдром купируется только местной анестезией, прибегают к удалению копчика.
II. Анальный зуд. Тягостные ощущения (зуд, жжение) в перианальной области могут быть различной интенсивности. Мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Выделяют два основных вида заболевания: первичный, возникающий вне связи с другим заболеванием, и вторичный анальный зуд, в основе которого лежит либо местное, либо системное заболевание.
А. Первичный анальный зуд встречается в 50—90% случаев.
1. Анамнез. Зуд или жжение в перианальной области обычно начинается внезапно. Диагноз ставят методом исключения. Провоцирующим фактором часто служит несоблюдение личной гигиены, поэтому важно выяснить привычки больного. Определенную роль играют некоторые компоненты пищи, нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции. Следует обратить внимание на прием антибиотиков, выделения из влагалища, обесцвеченный кал, темную мочу. Исключают сахарный диабет, анальный секс, у женщин — инфекции половых органов.
2. Диагностика. Внимательный осмотр перианальной области и всего кожного покрова часто позволяет обнаружить причину заболевания. На ранних стадиях в перианальной области обнаруживают эритему и экскориации, на более поздних — пузыри, корки, изъязвление и мокнутие. Для хронического процесса характерны лихенизация и углубление перианальных складок. Возможно присоединение бактериальной или грибковой инфекции. Для исключения заболеваний прямой кишки проводят пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. Могут потребоваться лабораторные и рентгенологические исследования.
3. Лечение. Основной принцип — поддерживать кожу перианальной области в чистом и сухом состоянии, не допуская ее повреждения. Больному объясняют, что зуд не связан с каким-либо серьезным заболеванием, в частности с раком. Рекомендуют подмываться несколько раз в сутки, не растирая пораженную область и не пользуясь антисептическим мылом. Кожа всегда должна быть сухой. При сильном мокнутии 3—4 раза в сутки назначают примочки, например: взвесь ZnO и Fe2O3 в глицерине; 1% фенол с NaCl, вазелиновым маслом и водой. При лихенизации назначают примочки с 1% гидрокортизоном. Избегают применения местных анестетиков, так как они искажают клиническую картину и могут спровоцировать аллергический дерматит. При легком зуде используют присыпки (кукурузный крахмал, тальк). Для поддержания кожи в сухом состоянии между ягодицами прокладывают гигроскопичную хлопчатобумажную ткань. Развитию первичного анального зуда могут способствовать некоторые продукты: кофе (в том числе декофеинизированный), чай, газированные напитки, шоколад, пиво, цитрусовые, алкоголь, молочные продукты и помидоры. Последовательно исключая из рациона каждый из этих продуктов на 2 нед, можно установить провоцирующий фактор. В тяжелых случаях назначают H1-блокаторы (например, дифенгидрамин, по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутрь). В постклимактерическом периоде могут помочь эстрогенные препараты. Нижнее белье должно быть просторным, гигроскопичным, пошитым из натурального хлопка. Для лечения вторичных инфекций используют антибактериальные или противогрибковые средства для местного применения.
4. Диспансерное наблюдение. Частота осмотров определяется тяжестью состояния. При тяжелом течении контрольные осмотры проводят 2 раза в неделю. При местном лечении кортикостероидами возможны атрофия кожи, суперинфекция и развитие вторичного анального зуда; поэтому наблюдение в обязательном порядке продолжают как минимум до отмены препарата.
Б. Вторичный анальный зуд — всегда один из симптомов местного или системного заболевания. Причины вторичного анального зуда делят на пять групп: новообразования перианальной области и прямой кишки, инфекции, болезни кожи, внутренние болезни и антибиотикотерапия.
1. Инфекции: паразитарные, вирусные, бактериальные, грибковые.
а. Паразитарные
1) Энтеробиоз (Enterobius vermicularis, острица)
а) Клиническая картина и диагностика. Энтеробиоз — частая причина анального зуда у детей. Острицы выползают из заднепроходного канала ночью или рано утром. Во время сильного зуда к перианальным складкам прижимают полоску прозрачной липкой ленты, затем ленту той же стороной прикладывают к предметному стеклу. При микроскопии обнаруживают взрослых остриц или их яйца.
б) Лечение: мебендазол, 100 мг внутрь однократно.
2) Фтириаз (Phthirus pubis, лобковая вошь)
а) Клиническая картина и диагностика. Насекомые хорошо видны при осмотре лобковой области под обычной лупой, они похожи на крошечных крабиков. На волосах обнаруживают гниды — яйца вшей, покрытые защитной оболочкой и снабженные крышечкой.
б) Лечение. Мытье всего тела инсектицидным шампунем (1% линдан, двукратно с интервалом 3 сут). Из других средств используют перметрин (5% крем или 1% шампунь), малатион, кротамитон и комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом (Рид). Одновременно лечат всех сексуальных партнеров больного. Через неделю проводят контрольный осмотр и при обнаружении гнид или вшей повторяют лечение. Нижнее и постельное белье нужно выстирать в горячей воде (температура должна быть выше 50°C).
3) Чесотка (Sarcoptes scabiei, чесоточный клещ)
а) Клиническая картина и диагностика. Как правило, заболевание начинается не в перианальной области, а на других участках кожного покрова. На коже видны чесоточные ходы с темной точкой на конце. Для подтверждения диагноза проводят соскоб кожи. В препарате, обработанном гидроксидом калия, под микроскопом обнаруживают клещей.
б) Лечение. В кожу втирают 1% лосьон линдана. Обрабатывают все тело от шеи до ступней. Через 6—8 ч препарат смывают.
б. Вирусные
1) Остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека) — см. гл. 19, п. III.А.
2) Герпес (вирус простого герпеса)
а) Клиническая картина. Заболевание обычно передается половым путем. На коже сначала образуются везикулы, затем происходит изъязвление. Характерны сильная боль, зуд, серозное или гнойное отделяемое. Боль может иррадиировать в пах, бедра, ягодицы.
б) Диагностика. Как правило, достаточно анамнеза и физикального исследования. При необходимости прибегают к цитологическим и иммунофлюоресцентным методам и выделению вируса в культуре клеток. В фиксированном мазке, приготовленном из соскоба со дна язвы, при окраске метиленовым синим обнаруживают гигантские многоядерные клетки.
в) Лечение. В остром периоде применяют 5% мазь ацикловира и назначают ацикловир внутрь (по 200 мг каждые 4 ч в течение 10 сут). В дальнейшем для предупреждения рецидивов препарат продолжают принимать в более низких дозах.
в. Бактериальные
1) Эритразма (Corynebacterium minutissimum)
а) Клиническая картина. Локализация — перианальная область, промежность, подмышечные впадины, межпальцевые складки стоп (чаще всего). При поражении перианальной области на коже появляется крупное округлое ярко-красное пятно, которое в дальнейшем темнеет и покрывается чешуйками.
б) Диагностика. Пораженную область осматривают в ультрафиолетовом свете (можно использовать фильтр Вуда). Характерное кораллово-красное или лососево-розовое свечение обусловлено порфирином, который вырабатывают бактерии.
в) Лечение. Назначают эритромицин внутрь, по 250 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 сут.
2) Сифилис (Treponema pallidum)
а) Клиническая картина. Зуд возникает при раздражении кожи отделяемым из твердого шанкра (первичный сифилис) или широкой кондиломы (вторичный сифилис).
б) Диагностика. Микроскопия в темном поле мазка, приготовленного из соскоба со дна шанкра, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL).
в) Лечение — см. гл. 19, п. I.Г.2.в.
3) Туберкулез кожи (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis) и инфекции, вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium-intracellulare)
а) Клиническая картина. Около заднего прохода обнаруживают язву с приподнятыми краями и мокнущим, гноящимся дном либо бородавчатые разрастания вперемешку с изъязвленными участками. Иногда возникает разлитое воспаление перианальных тканей с образованием подкожных узелков и свищевых ходов, с глубоким деформирующим рубцеванием. Туберкулез кожи чаще встречается у больных со сниженным иммунитетом и инфицированных ВИЧ.
б) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, положительной туберкулиновой пробы (проба Манту), рентгенографии легких. В соскобе со дна язвы обнаруживают кислотоустойчивые палочки.
в) Лечение. Назначают изониазид и рифампицин в течение 9—12 мес. В случае лекарственной устойчивости возбудителя назначают комбинацию из трех препаратов. Инфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, обычно с трудом поддаются лечению; может потребоваться комбинация из шести препаратов.
г. Грибковые
1) Кандидоз (Candida albicans)
а) Клиническая картина. Кожа перианальной области влажная, эритематозная, мацерированная. К факторам риска относятся сниженный иммунитет, сахарный диабет и длительное лечение антибиотиками или кортикостероидами.
б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают почкующиеся клетки и нити псевдомицелия.
в) Лечение. Пораженную область 3 раза в сутки обрабатывают нистатином (порошком или мазью).
2) Паховая дерматофития (Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum)
а) Клиническая картина. В перианальной области обнаруживают крупные шелушащиеся бляшки с четкими границами, которые постепенно увеличиваются в размерах, сливаются и образуют сплошной очаг поражения.
б) Диагностика. Материал, взятый из очага поражения, переносят на предметное стекло и обрабатывают гидроксидом калия. При микроскопии обнаруживают гифы гриба.
в) Лечение. Пораженную область 2 раза в сутки обрабатывают толнафтатом, миконазолом или клотримазолом. Лечение продолжают 2—3 нед.
2. Болезни кожи
а. Себорея. Заболевание обусловлено гиперфункцией сальных желез. В перианальной области отмечается покраснение кожи, часто образуются трещины. Обычно поражены и другие участки тела — волосистая часть головы, грудь, ушные раковины, надлобковая область, носогубный треугольник и подбородок.
б. Контактный дерматит
1) Клиническая картина и диагностика. Характерны эритема, мацерация, эрозии. Заболевание возникает при длительном использовании лекарственных и косметических средств, содержащих ланолин, неомицин, прокаин или эфиры параоксибензойной кислоты. Причиной нередко служат отпускаемые без рецептов препараты для лечения геморроя, кортикостероиды для местного применения, определенные сорта туалетной бумаги.
2) Лечение. Обеспечивают свободный доступ воздуха к коже. Устраняют провоцирующие факторы. Поверхность кожи всегда должна быть сухой (можно использовать фен в режиме холодной сушки). Эффективны примочки с 1% гидрокортизоном. Любые мази противопоказаны, так как они препятствуют доступу воздуха и испарению влаги. При выраженном воспалении назначают H1-блокаторы. Состояние кожи обычно нормализуется через 2 нед.
в. Псориаз
1) Клиническая картина. На коже перианальной области видны четко очерченные крупные бляшки красного цвета, нередко покрытые толстыми серебристыми чешуйками. Характерны мацерация, образование трещин.
2) Диагностика. Для выявления других очагов поражения осматривают волосистую часть головы, половой член, локти, колени. Следует также обратить внимание на пальцы кистей и стоп (артрит дистальных межфаланговых суставов) и ногти (онихолиз, точечные ямки — симптом наперстка).
3) Лечение. Псориаз — неизлечимое заболевание кожи, однако при правильном лечении можно значительно облегчить состояние больного. Назначают примочки с 1% гидрокортизоном и 2% осажденной серой.
г. Ограниченный нейродермит (простой хронический лишай)
1) Клиническая картина. При осмотре виден красноватый утолщенный участок кожи с четкими границами.
2) Диагностика. При биопсии выявляют гиперплазию эпидермиса.
3) Лечение. Для уменьшения зуда назначают H1-блокаторы, при выраженном воспалении — кортикостероиды (местно).
д. Диффузный нейродермит (атопический дерматит)
1) Клиническая картина. Очаги поражения (сухая уплотненная кожа, шелушение, инфильтрация) локализуются также на лице, шее, тыльной стороне кистей и предплечий, в подколенной и локтевой ямках.
2) Диагностика. Больные обычно страдают и другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, поллинозом, крапивницей).
3) Лечение. Назначают местные противовоспалительные средства (1% гидрокортизон), для уменьшения зуда — гидроксизин (внутрь, по 50 мг перед сном). Желательно не пользоваться мылом. Через 2 нед лечения кортикостероидами назначают мазь «A и D» или мазь Деситин (оксид цинка + рыбий жир + тальк).
е. Красный плоский лишай
1) Клиническая картина. Вокруг наружных половых органов и заднего прохода — папулезная сыпь. После слияния папул образуются крупные бляшки — красноватые, с плоской блестящей поверхностью.
2) Диагностика. После смазывания пораженного участка вазелиновым маслом на поверхности бляшек появляется характерный светлый рисунок, получивший название «сетка Уикхема».
3) Лечение. Назначают влажные повязки, сидячие ванны, кремы с кортикостероидами. В крупные бляшки можно ввести смесь триамцинолона и лидокаина.
ж. Склеродермия каплевидная (lichen sclerosis et atrophicus)
1) Клиническая картина. Больные жалуются на сильный зуд и болезненные ощущения. При осмотре обнаруживают бляшки или папулы цвета слоновой кости на красной, отечной, воспаленной коже.
2) Диагностика. Болеют преимущественно женщины. В анамнезе часто присутствует вагинит.
3) Лечение. Эффективного лечения нет. Для облегчения зуда назначают кремы с кортикостероидами (короткими курсами). Можно использовать тестостерон (2% крем, в течение 6 нед), но при этом больную следует предупредить о возможном побочном вирилизирующем действии препарата.
3. Болезни женских половых органов, сопровождающиеся анальным зудом: бартолинит, венерическая лимфогранулема, донованоз (паховая гранулема), сифилис, крауроз вульвы, доброкачественные и злокачественные новообразования, а также наличие внутриматочного контрацептива.
4. Диета.
5. Антибиотики.
6. Внутренние болезни: сахарный диабет; болезни печени, сопровождающиеся желтухой и холестазом.
7. Другие причины: облучение; нейрогенные, психогенные и идиосинкразические реакции; гидраденит, проказа, амебиаз, актиномикоз, венерическая лимфогранулема, acanthosis nigricans, болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак кожи, меланома, экстрамамиллярный рак Педжета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
III. Новообразования
А. Остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum)
1. Общие сведения. Возбудитель — вирус папилломы человека. В настоящее время считают, что вирусы подтипов 16 и 18 играют определенную роль в возникновении рака полового члена и шейки матки, а также рака in situ прямой кишки и заднепроходного канала. Поэтому каждого больного с остроконечными кондиломами нужно лечить. Заболевание чаще всего встречается у гомосексуалистов, несколько реже — у людей с бисексуальной ориентацией. Еще реже болеют люди с гетеросексуальной ориентацией и крайне редко — дети. Больные часто жалуются на «геморрой».
2. Диагностика. В первую очередь следует выяснить сексуальные привычки больного (гомосексуальные или гетеросексуальные половые сношения через задний проход, анилингус). Больным из группы риска рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При остроконечных кондиломах обычно лечат и всех сексуальных партнеров больного. Клиническая картина: раздражение, зуд, выделения, боль, кровоточивость, а также болезненность во время гигиенических процедур. Самые характерные симптомы — кровоточивость и зуд. При осмотре обнаруживают многочисленные сгруппированные бородавчатые разрастания, напоминающие цветную капусту. Размеры и количество кондилом могут быть самыми разными; иногда их бывает так много, что они скрывают задний проход. Обязательно осматривают промежность, заднепроходный канал, прямую кишку, мошонку, половой член, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вульву, влагалище, шейку матки, внутреннюю поверхность бедер. Для исключения поражения заднепроходного канала и прямой кишки всем больным проводят аноскопию и ректоскопию.
3. Лечение
а. Медикаментозное. Кондиломы обрабатывают 24% раствором подофиллина в бензоине. Через 6—8 ч препарат смывают водой. Повторяют еженедельно. Во время беременности подофиллин противопоказан из-за возможного тератогенного эффекта. Дихлорацетат — препарат, которым можно обрабатывать и наружные кондиломы, и те, которые локализуются в заднепроходном канале.
б. Электрокоагуляция наиболее эффективна при небольших поражениях; ее проводят под местной или спинномозговой анестезией. Соблюдают осторожность: ожоги III степени могут привести к стенозу заднего прохода.
в. Криотерапия. Используют жидкий азот, сухой лед или жидкий воздух. Анестезия обычно не требуется. Соблюдают осторожность.
г. Хирургическое лечение — лучший способ при обширном поражении перианальной области. Операцию выполняют под общей или спинномозговой анестезией. Используют маленький хирургический пинцет и ножницы.
д. Лазерная терапия. Удаление кондилом с помощью углекислотного лазера показано при обширном поражении, рецидивах и во время беременности.
е. Иммунизация. Используют как дополнительное средство при обширном поражении, рецидивирующем или не поддающемся лечению заболевании. Для приготовления аутологичной вакцины нужно около 5 г ткани. Вакцину вводят п/к в дельтовидную область, по 0,5 мл еженедельно в течение 6 нед.
ж. Интерферон альфа. Применяют при остроконечных кондиломах, не поддающихся лечению другими способами. Препарат вводят в/м или непосредственно в кондиломы. Можно одновременно использовать оба способа. Повторные осмотры проводят каждые 4—6 нед в течение 3 мес.
Б. Болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ)
1. Клиническая картина. Заболевание обычно начинается в возрасте 50—60 лет. Его часто принимают за хронический дерматоз. Характерны жалобы на зуд, жжение, боль, кровоточивость, выделения из заднего прохода и ощущение инородного тела.
2. Диагностика. При осмотре обнаруживают слегка приподнятую над поверхностью кожи коричневато-красную бляшку неправильной формы с чешуйчатой поверхностью. При малейшем подозрении на болезнь Боуэна (а также если состояние не улучшается через месяц после начала лечения) необходима биопсия. Показана биопсия заднепроходного канала из четырех участков, биопсия края заднего прохода (места перехода многослойного эпителия в эпидермис кожи) и кожи перианальной области. Болезнь Боуэна может сочетаться с другими злокачественными опухолями кожи и внутренних органов.
3. Лечение. Проводят широкое иссечение всей пораженной кожи.
В. Экстрамамиллярный рак Педжета
1. Клиническая картина. Болеют в основном женщины старше 60 лет. Рак Педжета с локализацией в перианальной области — чрезвычайно редкая злокачественная опухоль, растущая из внутриэпидермальной части апокриновых желез. Он нередко сочетается со злокачественными опухолями внутренних органов. Больные жалуются на постоянный нестерпимый зуд, незаживающую язву и выделения из заднего прохода, реже — на кровоточивость и боль. При осмотре обнаруживают эритематозную бляшку, приподнятую над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки.
2. Диагностика. Проводят биопсию с захватом всех слоев кожи, включая подкожную клетчатку. При гистологическом исследовании обнаруживают клетки Педжета.
3. Лечение. При сочетании экстрамамиллярного рака Педжета с инвазивным раком без метастазов показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с последующей химиотерапией и облучением. В отсутствие сопутствующего инвазивного рака метод выбора — широкое иссечение опухоли с интраоперационной микроскопией горизонтальных замороженных срезов для определения объема операции (метод Моса). После операции показано долгосрочное диспансерное наблюдение, поскольку возможны рецидивы опухоли или отсроченное развитие инвазивного рака прямой кишки. Ежегодно проводят полное физикальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию и биопсию.
Г. Меланома
1. Клиническая картина. Меланома заднепроходного канала и перианальной области встречается редко. Опухоль чрезвычайно злокачественна. Самые распространенные жалобы: кровоточивость, ощущение инородного тела, боль (особенно при обширном поражении). Опухоль может выглядеть как доброкачественный пигментный невус или как крупная язва. 25—65% меланом, локализующихся в перианальной области, — беспигментные меланомы.
2. Диагностика. Диагноз устанавливают с помощью биопсии.
3. Лечение. Проводят широкое иссечение опухоли или брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Поскольку выживаемость при обеих операциях примерно одинакова, предпочтение отдают широкому иссечению (если оно выполнимо). При больших размерах опухоли, когда иссечение невозможно, показана брюшно-промежностная экстирпация. К сожалению, в большей части случаев лечение оказывается паллиативным.
Д. Рак заднепроходного канала (плоскоклеточный, базалоидный, клоакогенный, мукоэпидермоидный, переходноклеточный)
1. Клиническая картина. Больные жалуются на кровотечение из заднего прохода, боль при дефекации, ощущение инородного тела. Возможны также недержание кала и образование прямокишечно-влагалищных свищей.
2. Диагностика. Стадию заболевания устанавливают с помощью осмотра, пальцевого ректального исследования и ректороманоскопии. Для выявления регионарных метастазов пальпируют паховые лимфоузлы. Если больной испытывает сильную боль, исследования проводят под анестезией. Опухоль обычно метастазирует в печень и легкие, поэтому определяют биохимические показатели функции печени и проводят рентгенографию легких. Однако отдаленные метастазы на момент обращения встречаются редко. Для подтверждения диагноза нужна биопсия.
3. Лечение. Показана полихимиотерапия в сочетании с облучением по методу Нигро (Nigro, 1974). Обычно применяют следующую схему: длительная в/в инфузия фторурацила (1000 мг/м2/сут в течение 96 ч; максимальная доза — 1500 мг/м2/сут) плюс в первый день — митомицин, 10 мг/м2 в/в струйно. Одновременно начинают облучение тазовой области (30 Гр за 3 нед). Цикл химиотерапии повторяют через 28 сут. Если диаметр опухоли превышает 4 см, дозу облучения увеличивают. При раке заднепроходного канала лучевую терапию можно применять как самостоятельный метод лечения; доза облучения в этом случае должна быть выше. При наличии остаточной опухоли и рецидивах заболевания прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
IV. Кровотечение из прямой кишки
А. Геморрой. Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Внутренние геморроидальные узлы образованы подслизистой частью сплетения, находятся выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами — в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала. Внимание: при описании локализации узлов следует пользоваться анатомическими терминами, а не условным циферблатом.
1. Различают четыре стадии геморроя, соответствующие степени увеличения внутренних геморроидальных узлов:
а. I стадия: узлы увеличены, переполнены кровью, но не выпадают.
б. II стадия: узлы выпадают во время дефекации и вправляются самопроизвольно.
в. III стадия: узлы выпадают и требуют ручного вправления.
г. IV стадия: узлы выпадают и ущемляются (при этом возникает боль).
2. Клиническая картина. Типичные жалобы — кровотечение после дефекации и натуживания, ощущение «шишки» в области заднего прохода, зуд. Боль возникает только при ущемлении выпавшего геморроидального узла (IV стадия заболевания). При жалобах на постоянные боли нужно предположить иное заболевание.
3. Диагностика. Наружные и выпавшие внутренние геморроидальные узлы видны при осмотре. В остальных случаях для обнаружения внутренних узлов нужна аноскопия.
4. Лечение
а. Консервативное. Для нормализации стула назначают семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, и диету с повышенным содержанием клетчатки. Полезны сидячие ванны — по 10 мин 2—3 раза в сутки. Кремы, содержащие кортикостероиды (гидрокортизон), иногда вызывают аллергический дерматит и усиливают неприятные ощущения в перианальной области. Геморрой — отнюдь не единственная причина кровотечения из прямой кишки. Нельзя начинать лечение геморроя, не исключив предварительно злокачественную опухоль толстой кишки (колоноскопия, ирригоскопия). Только у больных моложе 20 лет можно отложить диагностические исследования и начать лечение: если кровотечения прекращаются, диагноз поставлен правильно.
б. Перевязка внутренних геморроидальных узлов — метод выбора при II и III стадиях заболевания. Наружные геморроидальные узлы не перевязывают. Больным с коагулопатиями (цирроз печени, дефициты факторов свертывания, почечная недостаточность, постоянный прием НПВС) и со сниженным иммунитетом (лейкоз, СПИД) эта операция противопоказана. Геморроидальные узлы отторгаются на 6—10-е сутки после перевязки, в это время возможно легкое кровотечение, о чем обязательно нужно предупредить больного. Если в послеоперационном периоде возникает сильная боль, задержка мочи или лихорадка, нужно исключить гангрену Фурнье и сепсис.
в. Склеротерапия. Используют 5% раствор фенола в миндальном масле, моррхуат натрия или тетрадецилсульфат натрия. В каждый узел вводят 0,25—0,50 мл. Перед инъекцией нужно убедиться в отсутствии болевой чувствительности. Препарат вводят в подслизистый слой (медленно, чтобы не образовался «желвак») и массируют узел пальцем. Склеротерапия эффективна при I, II и III стадиях заболевания и является методом выбора при коагулопатиях и сниженном иммунитете.
г. Геморроидэктомия показана при IV стадии заболевания, а также при III стадии, если внутренние геморроидальные узлы сочетаются с увеличенными наружными.
Б. Рак прямой кишки нужно исключить у каждого больного с кровотечением из прямой кишки, болью, похуданием и анемией. Заболевание обычно встречается у пожилых.
1. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании определяют локализацию (расстояние от края заднего прохода), размеры и подвижность опухоли, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки. Затем проводят ректороманоскопию и биопсию. Состояние вышележащих отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии или ирригоскопии с двойным контрастированием. Если опухоль невелика, проводят ректальное УЗИ, чтобы определить возможность органосохраняющей операции (опухоли диаметром менее 3 см, не прорастающие стенку прямой кишки). При крупной опухоли показана КТ для оценки состояния предстательной железы, мочеточников и стенок тазовой полости. До и после операции определяют раково-эмбриональный антиген (в прогностических целях и для оценки эффективности лечения).
2. Лечение. При опухолях, прорастающих стенку прямой кишки, а также при наличии других неблагоприятных прогностических факторов (изъязвление, низкодифференцированные клетки) перед операцией проводят химиотерапию (фторурацил) и облучение (30—45 Гр).
3. Подготовка к операции
а. Очищают кишечник: внутрь 4 л раствора полиэтиленгликоля с электролитами. Предварительно назначают прохлорперазин (10 мг) и метоклопрамид (10 мг внутрь или в/м).
б. Назначают внутрь неомицин (1 г) вместе с эритромицином (1 г) в 13:00, 14:00 и 23:00 (если операция начнется в 8:00).
в. Для профилактики инфекционных осложнений назначают в/в цефалоспорин второго поколения.
г. Для профилактики тромбоза глубоких вен каждые 12 ч вводят гепарин п/к или применяют пневматическую компрессию ног.
д. После полуночи больному запрещают есть и пить и начинают инфузионную терапию.
4. Если расстояние от края заднего прохода до опухоли менее 5 см, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Если это расстояние более 5 см, проводят чрезбрюшинную или брюшно-анальную резекцию.
V. Запор
А. Определение. Запор — это состояние, при котором: (1) дефекация происходит реже 3 раз в неделю; (2) как минимум каждая четвертая дефекация затруднена; (3) как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.
Б. Классификация
1. Ослабленная перистальтика или атония толстой кишки, приводящие к копростазу.
2. Нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода.
3. Синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставят методом исключения.
В. Причины
1. Функциональные: ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.
2. Нейрогенные: инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.
3. Эндокринные: гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.
4. Медикаментозные: наркотические анальгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.
5. Обструктивные: опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишки, эндометриоз.
6. Внутренние болезни: системная склеродермия, почечная недостаточность (уремия), амилоидоз.
Г. Диагностика и лечение. В первую очередь исключают механическую кишечную непроходимость — опухоли, грыжи, спайки и т. д.
1. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании.
2. Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и ирригоскопию. Каловые массы, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.
3. Определяют уровень калия, кальция, T3 и ТТГ в сыворотке.
4. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, по 1 чайной ложке 3 раза в сутки). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г/сут) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца.
5. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной проглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие сутки и на 4—5-е сутки.
а. Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки) или цизаприд (по 10 мг 2 раза в сутки).
б. Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы). Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи.
в. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки.
6. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.
VI. Понос
А. Основные причины
1. Секреторные: резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, ВИПома, медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.
2. Осмотические: дисахаридазная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром короткой кишки.
3. Воспалительные: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.
4. Механические: частичная кишечная непроходимость (спайки, опухоли, каловые завалы).
5. Инфекционные: вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.
Б. Клиническая картина. Хронический (длящийся более 1 мес) или рецидивирующий понос, с болями в животе и кровянистым стулом, характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp., Escherichia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
В. Диагностика. При пальцевом ректальном исследовании исключают каловые завалы. Рентгенография брюшной полости позволяет выявить частичную кишечную непроходимость, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева. Проводят исследования кала:
1. Гельминты и их яйца.
2. Простейшие (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). При сниженном иммунитете кал дополнительно исследуют на Cryptosporidium spp., Isospora spp., Microsporidium spp.
3. Бактерии. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам для Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Mycobacteria spp., Yersinia spp., Actinomyces spp.
4. Лейкоциты (окраска по Райту). Нейтрофилы появляются в кале при инфекции и воспалении.
5. Окраска суданом III для определения содержания жира (панкреатит, нарушения всасывания).
6. Токсины, вырабатываемые Clostridium difficile, обнаруживают в кале у 1—5% здоровых людей. Частота ложноотрицательных результатов — 10%. Для подтверждения диагноза псевдомембранозного колита проводят ректороманоскопию.
Г. Лечение
1. Инфузионная терапия. Используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией.
2. Устранение механических причин. При частичной кишечной непроходимости может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек.
3. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают панкрелипазу во время каждого приема пищи.
4. Лечение кишечных инфекций:
а. Вирусный гастроэнтерит. Лечение необходимо только больным со сниженным иммунитетом. При подозрении на герпес назначают ацикловир, при подозрении на цитомегаловирусную инфекцию — ганцикловир.
б. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile). Назначают внутрь метронидазол, по 250—500 мг 3 раза в сутки, в течение 7—14 сут. Если лечение неэффективно, назначают ванкомицин, по 125 мг 4 раза в сутки, в течение 7—14 сут.
в. Сальмонеллез (Salmonella spp.). Желательно обойтись без антибиотиков, поскольку они нередко удлиняют период бактерионосительства. В тяжелых случаях, а также больным со сниженным иммунитетом назначают ТМП/СМК или хлорамфеникол.
г. Дизентерия (Shigella spp.). Назначают внутрь ТМП/СМК, по 160/800 мг 2 раза в сутки, тетрациклин, ампициллин или ципрофлоксацин.
д. Кампилобактериоз (Campylobacter spp.). Назначают внутрь эритромицин, по 250—500 мг 4 раза в сутки.
е. Иерсиниоз (Yersinia spp.). Назначают внутрь ТМП/СМК, по 160/800 мг 2 раза в сутки.
ж. Амебиаз (Entamoeba histolytica). Назначают метронидазол, по 250 мг 3 раза в сутки.
з. Актиномикоз (Actinomyces spp.). Назначают бензилпенициллин, по 12 млн ед/сут в течение 4—6 нед, или феноксиметилпенициллин, по 500 мг/сут в течение 6—8 нед.
VII. Недержание кала
А. Причины
1. Дисфункция кишечника, измененная консистенция каловых масс: понос, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, каловые завалы.
2. Выпадение прямой кишки приводит к повреждению полового нерва и расхождению мышц, поднимающих задний проход.
3. Травма сфинктера заднего прохода: роды, операция (иссечение свища, геморроидэктомия), изнасилование.
4. Нарушение резервуарной функции прямой кишки: проктит (лучевой, инфекционный, послеоперационный), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
5. Нарушения рефлекса дефекации (афферентного звена — формирования позыва или эфферентного — опорожнения прямой кишки): периферическая нейропатия при сахарном диабете, повреждения и заболевания спинного мозга, преклонный возраст.
Б. Диагностика
1. Анамнез. Расспрашивая больного, исключают одну за другой причины, перечисленные в гл. 19, п. VII.А.
2. Осмотр. Во время волевого сокращения наружного сфинктера обращают внимание на зияние заднего прохода, рубцовые деформации, симметричность сокращения, выпадение прямой кишки. При обнаружении свищей нужно исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
3. Пальцевое ректальное исследование. Выявляют объемные образования и каловые завалы. Оценивают силу волевого сокращения наружного сфинктера заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы. Во время выполнения больным пробы Вальсальвы и волевого сокращения наружного сфинктера определяют, нет ли опущения тазового дна и выпадения прямой кишки.
4. Ректальная манометрия
а. Давление в заднепроходном канале в покое характеризует тонус сфинктера. В норме оно составляет 50—70 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.
б. Давление в заднепроходном канале при волевом сокращении в норме составляет 100—180 мм рт. ст. При недержании кала может быть пониженным.
в. Порог чувствительности при раздувании баллончика в прямой кишке в норме составляет 10—30 мл. При недержании кала может быть повышенным.
г. Емкость прямой кишки в норме составляет 100—300 мл. При недержании кала может быть пониженным.
5. Дефекационная проктография
а. Аноректальный угол в покое равен 70—140°. При недержании кала может быть увеличенным.
б. Опущение тазового дна при дефекации в норме не превышает 3—4 см. При недержании кала может быть увеличенным.
в. При натуживании можно выявить выпадение прямой кишки или ректоцеле, которое не опорожняется.
6. Латентный период при стимуляции полового нерва в норме равен 1,8—2,1 мс. При недержании кала может быть увеличенным.
В. Лечение
1. Даже при наличии колостомы и у парализованных больных можно добиться удержания кала с помощью формирования режима дефекации. Показаны регулярное опорожнение кишечника по утрам, диета с повышенным содержанием клетчатки, семя подорожника (для увеличения объема кишечного содержимого), антидиарейные средства (лоперамид и дифеноксилат). Хороший эффект у 90% больных оказывают методы биологической обратной связи.
2. К хирургическому лечению прибегают только при неэффективности всех консервативных мероприятий. Характер операции определяется причиной, вызвавшей недержание кала: при травме сфинктера, полученной во время родов, показана сфинктеропластика; при выпадении прямой кишки выполняют промежностную ампутацию прямой кишки; при неспецифическом язвенном колите после колпроктэктомии создают внутритазовый резервуар из тонкой кишки.
VIII. Выпадение прямой кишки
А. Определение. Выпадение прямой кишки нужно отличать от выпадения внутренних геморроидальных узлов (геморрой IV стадии). Геморроидальные узлы увлекают за собой только слизистую оболочку прямой кишки; выпавший участок имеет вид розетки с радиальными складками, уходящими в заднепроходный канал. При выпадении прямой кишки наружу выходят все слои кишечной стенки; при осмотре выпавшей кишки сбоку видны кольцевидные складки слизистой. Заболевание почти всегда носит рецидивирующий характер, почти у половины больных развивается недержание кала.
Б. Этиология
1. Зияние заднего прохода — результат родов или травмы.
2. Увеличение аноректального угла из-за постоянного натуживания.
3. Долихосигма как результат хронического запора.
4. Расхождение мышц, поднимающих задний проход (возрастное).
5. Увеличение прямокишечно-маточного углубления (возрастное или после операций на органах малого таза).
В. Диагностика. Обычно достаточно осмотра. Выпадение прямой кишки легко воспроизвести, если попросить больного натужиться, сидя на унитазе или прикроватном стульчаке. Состояние остальных отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии.
Г. Лечение. С помощью операции недержание кала удается устранить только в половине случаев. Оценивают операционный риск (см. гл. 12, п. II.А.4). Больным из группы низкого риска выполняют чрезбрюшинную резекцию или чрезбрюшинную колопексию (фиксацию толстой кишки к крестцу); больным из группы риска — промежностную ампутацию прямой кишки или промежностную ректопексию.
Литература
1. Abcarian, H., et al. Benign anorectal disease: Definition, characterization and analysis of treatment. Am J. Gastroenterol. 89:S182, 1994.
2. Corman, M. L. Rectal Prolapse. In M. L. Corman (ed.), Colon and Rectal Surgery (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993. Pp. 293—373.
3. Jorge, M. N., and Wexner, S. D. A practical guide to basic anorectal physiology investigations. Contemp. Surg. 43:214, 1993.
4. Madoff, R., Williams, J. G., and Caushaj, P. F. Fecal incontinence. N. Engl. J. Med. 326:1002, 1992.
5. Moertel, C. G., et al. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. J. A. M. A. 270:943, 1994.
6. Nigro N. D. Dis. Colon Rectum, 17:354, 1974
7. Oliver, G. C., et al. Delorme's procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients: An analysis of 41 cases. Dis. Colon Rectum 37:461, 1994.
8. Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.