Глава 12. Предоперационный и послеоперационный периоды

Общие принципы ведения больного

Дж. Филдс и А. Робин

I. Госпитализация

А. Организация. При плановой госпитализации хирургического больного задачи приемного отделения сведены к минимуму. Изменения, которые произошли в системе финансирования медицинских учреждений, вывели на первый план организацию предоперационного обследования. Анализы, инструментальные исследования и консультации специалистов проводят на амбулаторном этапе лечения. Врачу приемного отделения остается проверить наличие всех необходимых документов и ознакомить больного с правилами пребывания в больнице.

При экстренной госпитализации больные обычно находятся в тяжелом или критическом состоянии, требующем неотложного хирургического вмешательства. До постановки диагноза и принятия решения об операции действуют правило «ничего внутрь» и запрет на применение болеутоляющих средств. Многим больным нужны инфузионная терапия для лечения водно-электролитных нарушений (см. гл. 13, пп. III и IV) и антибиотики для борьбы с инфекцией (см. гл. 22).

Б. Заполнение истории болезни. Чтобы ничего не упустить, при оформлении документации следует придерживаться определенного порядка. Многие больницы перешли на автоматизированное ведение истории болезни. Компьютеры позволяют избежать неразборчивости и неопределенности, которой страдают рукописные записи, и упрощают контроль за выполнением назначений, особенно если все подразделения больницы (в частности, аптека и рентгенологическое отделение) связаны единой компьютерной сетью. В этих условиях от каждого врача требуется умение работать на компьютере. В историю болезни вносят следующую информацию:

1. Отделение, в которое будет помещен больной; лечащий врач.

2. Диагноз при поступлении; общее состояние; при плановой госпитализации — планируемая операция.

3. Диета. Назначая диету, учитывают следующие обстоятельства:

а. Способность жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость в мягкой, протертой или жидкой пище.

б. Внутренние болезни. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертонии и болезнях сердца нужна низкосолевая диета; при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей — диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков; при болезнях почек — поступление натрия, калия и жидкости.

в. Привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице человек оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям.

г. Питательный статус. Больным с ожирением назначают общий стол. Относительно короткий период пребывания в больнице — не время для лечебных диет, направленных на похудание. Перед выпиской следует организовать консультацию специалиста-диетолога и рекомендовать амбулаторное лечение. Истощенные больные требуют особого внимания. Чаще всего истощение является результатом тяжелой хронической болезни, и полное восстановление питательного статуса вряд ли возможно. Однако дополнительное питание на протяжении 1—2 нед позволяет существенно улучшить состояние больного перед операцией, снизить риск осложнений и летальность. Продукты с высокой белково-энергетической ценностью можно ввести в рацион или назначить энтеральное (зондовое) питание. Некоторым больным требуется полное парентеральное питание (см. гл. 14, п. III).

Особое внимание следует обратить на авитаминозы, дефицит микроэлементов. Водорастворимые витамины группы B и витамин C необходимы для нормального обмена веществ и заживления ран. Из жирорастворимых витаминов наиболее важен витамин K, который участвует в синтезе ряда факторов свертывания. Дефицит микроэлементов вызывает самые разнообразные последствия — от нарушения толерантности к глюкозе до плохого заживления ран. Истощенным больным необходима консультация диетолога или специалиста по искусственному питанию.

д. Объем планируемой операции и ее влияние на функцию ЖКТ.

4. Режим назначают с учетом состояния больного, рекомендуя максимально возможный объем движений. Неподвижность увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, ателектаза, пневмонии, пролежней.

5. Основные физиологические показатели: температура, ЧСС, частота дыхания, АД. Частота измерений зависит от тяжести состояния больного.

6. Аллергия. Отмечают все пищевые продукты и лекарственные средства, которые вызывают аллергические реакции.

7. Прикроватные исследования (взвешивание; регистрация диуреза и объема вводимых жидкостей; оценка неврологического статуса; измерение окружности живота; определение глюкозы, ацетона и удельного веса мочи) назначают по мере необходимости. Отмечают потребность в следящих устройствах (кардиомонитор и т. п.).

8. Специальные указания для палатной сестры: меры предосторожности против эпилептических припадков, попыток самоубийства; необходимость в карантине, фиксации, ограничении свободы больного и т. п; инструкции по уходу за ранами, язвами, стомами и т. д.; оборудование, которое нужно хранить на прикроватном столике (например, инструменты для трахеостомии).

9. Дренажи, зонды, катетеры. Указания по уходу за назогастральным зондом, мочевым катетером, дренажными трубками; способ дренирования, тип аспиратора.

10. Лекарственные средства. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно (название препарата, доза, интервал и путь введения).

а. Кислород: скорость потока и способ подачи. ИВЛ: режим, тип респиратора и его настройки.

б. Инфузионная терапия: назначения делают ежедневно, при критических состояниях — еще чаще.

в. Назначая лекарственные средства по принципу — «при головной боли», «при запоре», «при бессоннице», врач упускает возможность осмотреть больного в момент ухудшения состояния.

11. Лабораторные и инструментальные исследования. Перед плановыми операциями стандартные анализы и инструментальные исследования проводят на амбулаторном этапе лечения. Для большого хирургического вмешательства необходимы: общий анализ крови, включая тромбоциты; электролиты и глюкоза плазмы, АМК, креатинин сыворотки, ПВ, АЧТВ; рентгенография грудной клетки; ЭКГ и общий анализ мочи; для больных африканского и латиноамериканского происхождения — проба на серповидную деформацию эритроцитов. При истощении и заболеваниях печени дополнительно определяют общий белок и альбумин сыворотки; при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчных путей — биохимические показатели функции печени и активность амилазы сыворотки. Заядлым курильщикам, больным с хронической патологией легких и всем, кому предстоит торакальная операция, измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Порядок проведения исследований тщательно планируют. Например, оценка функции щитовидной железы должна предшествовать любым рентгеноконтрастным исследованиям с использованием йодсодержащих препаратов (например, экскреторной урографии). Обзорную рентгенографию брюшной полости, ангиографию, холецистографию и экскреторную урографию всегда проводят до рентгеноконтрастных исследований ЖКТ с барием (ирригоскопии и т. п.).

12. Перечень состояний, при которых необходимо вызвать лечащего врача.

13. Полный анамнез.

14. Результаты физикального исследования.

II. Предоперационный период

А. Обследование. Основное заболевание, которое требует планового хирургического вмешательства, должно быть изучено на амбулаторном этапе лечения. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных систем органов и оценить операционный риск.

1. Сердце и сосуды

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, имеются ли одышка, ортопноэ, отеки, ощущение перебоев в работе сердца. Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда существенно увеличивают риск операции. Важное значение имеют также врожденные пороки сердца, ревматизм, атеросклероз сосудов головного мозга и периферических артерий, сахарный диабет, артериальная гипертония. Отмечают перенесенные кардиохирургические вмешательства; установку электрокардиостимулятора; прием сердечных гликозидов, нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, гипотензивных и антиаритмических средств. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; измеряют АД. При осмотре отмечают цианоз, симптом барабанных палочек, отеки, петехии, наполнение шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье). Аускультация легких позволяет выявить влажные и сухие хрипы. Пальпируя область сердца, определяют свойства верхушечного толчка, выявляют пульсации, дрожание грудной клетки. При аускультации сердца обращают внимание на изменения сердечных тонов и шумы. Исследуют пульс на периферических артериях. Выявляют ортостатические отеки.

б. Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет выявить увеличение размеров и изменение конфигурации сердечной тени, расширение легочной артерии, плевральный выпот, легочные инфильтраты. Боковые и косые проекции используют для диагностики увеличения отдельных камер сердца.

в. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, увеличение камер сердца, ишемию миокарда, нарушения обмена калия и кальция. При ИБС для оценки функциональных возможностей сердца проводят ЭКГ-пробу с физической нагрузкой; при положительной пробе показана коронарная ангиография.

г. Кровь. Измерение газов артериальной крови позволяет оценить оксигенацию тканей. Для выявления сброса крови справа налево и определения артериовенозной разницы по кислороду измеряют объемную концентрацию кислорода в смешанной венозной крови, установив катетер в легочную артерию. Увеличение артериовенозной разницы по кислороду может означать низкий сердечный выброс. Повышение АсАТ, ЛДГ₁ и ЛДГ₂, MB-фракции КФК характерно для инфаркта миокарда.

д. Мониторинг гемодинамики показан при сопутствующих заболеваниях сердца или легких. Определив исходные параметры гемодинамики, следует добиться их улучшения с помощью инфузионной терапии и лекарственных средств. Для непрерывной регистрации АД и анализа формы пульсовой волны устанавливают артериальный катетер. ЦВД отражает преднагрузку на правый желудочек и его функцию. Установка катетера Свана—Ганца дает возможность измерить ДЗЛА, которое довольно точно отражает преднагрузку на левый желудочек. Кроме того, с помощью катетера Свана—Ганца методом термодилюции можно определить сердечный выброс. Используя полученные значения, рассчитывают ОПСС, ударный объем, работу сердца (ударный объем ґ среднее АД), доставку кислорода к тканям, потребление и экстракцию кислорода (см. табл. 4.2 и гл. 6, п. IV).

е. Другие исследования. ЭхоКГ используют для оценки состояния клапанов, сократимости миокарда, диагностики экссудативного и констриктивного перикардита; сцинтиграфию миокарда, изотопную вентрикулографию и ЭКГ в динамике — для диагностики инфаркта миокарда и определения фракции выброса левого желудочка. Коронарная ангиография остается самым точным методом диагностики заболеваний коронарных артерий.

2. Легкие

а. Анамнез и физикальное исследование. Выясняют, есть ли одышка, кашель (сухой или влажный, характер мокроты), приступы удушья, боли в груди, кровохарканье. Отмечают перенесенные или сопутствующие пневмонию, туберкулез, грибковые инфекции, бронхиальную астму и другие хронические болезни органов дыхания; недавние острые респираторные заболевания. Интересуются курением; контактами с угольной и кремниевой пылью, асбестом; приемом бронходилататоров и кортикостероидов. Измеряют АД; определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений; частоту, глубину и ритм дыхания. Осматривают глаза, нос, язык, ротоглотку, обращая внимание на признаки острых респираторных заболеваний. При осмотре кистей отмечают цианоз ногтевого ложа, симптом барабанных палочек. Оценивают форму грудной клетки и характер дыхательных движений. С помощью пальпации исследуют голосовое дрожание; с помощью перкуссии — подвижность нижнего края легких. Отмечают притупленный и тимпанический (коробочный) звуки. При аускультации легких определяют характер дыхательных шумов, выявляют влажные и сухие хрипы.

б. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить инфильтраты, множественные мелкоочаговые затемнения (гранулемы), ателектаз, повышенную прозрачность легочных полей, пневмоторакс, плевральный выпот, плевральные спайки и шварты, изменение сосудистого рисунка легких, объемные образования.

в. Исследование мокроты. Желтый, зеленоватый или коричневатый оттенок мокроты — признак активного инфекционного процесса; в этом случае при бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, видны нейтрофилы и патогенные микроорганизмы. Для выявления грибов и микобактерий используют специальные методы окраски. Посев мокроты позволяет установить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Нужно иметь в виду, что загрязнение образца мокроты микрофлорой ротоглотки часто затрудняет интерпретацию результатов.

г. Измерение газов артериальной крови позволяет охарактеризовать газообмен. Величина p_aO₂ отражает оксигенацию тканей. Отклонение p_aO₂ от нормы может быть обусловлено нарушениями легочной вентиляции, изменением диффузионной способности легких, несоответствием между вентиляцией и перфузией альвеол, сбросом крови справа налево. p_aO₂ менее 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом — признак тяжелого заболевания легких. Величина s_aO₂ показывает, сколько процентов гемоглобина связано с кислородом; в норме s_aO₂ превышает 90%. s_aO₂ зависит прежде всего от p_aO₂, а также от pH крови, температуры и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

Углекислый газ быстро диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану. Величина p_aCO₂ определяется легочной вентиляцией и практически не зависит от диффузионной способности легких и сброса крови справа налево. В норме p_aCO₂ составляет 38—43 мм рт. ст.

pH артериальной крови в норме равен 7,38—7,42 и зависит от метаболических и респираторных факторов.

д. Спирометрия и пневмотахометрия. Прежде всего нужно понаблюдать за больным во время выполнения физической нагрузки. Если он без труда поднимается на два лестничных пролета, функциональные резервы легких достаточны. При хронических заболеваниях легких исследуют функцию внешнего дыхания по полной программе. Важное значение имеют следующие показатели: ЖЕЛ, емкость вдоха (ЖЕЛ минус резервный объем выдоха), максимальная вентиляция легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и за первые три секунды, максимальная объемная скорость середины выдоха.

е. Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких проводят больным с дыхательной недостаточностью перед резекцией легкого. Если та часть паренхимы легкого, которую собираются удалять, не участвует в газообмене, то операция не усугубит дыхательной недостаточности и даже может улучшить функцию легких.

3. Почки

а. Анамнез и физикальное исследование. Интересуются частотой мочеиспускания, объемом мочи, характером струи. Выясняют, нет ли дизурии, никтурии, гематурии, недержания мочи. Отмечают любые перенесенные болезни почек, мочекаменную болезнь, сахарный диабет, артериальную гипертонию, подагру, гиперкальциемию, оксалурию, цистинурию, атеросклероз и болезни сердца; прием диуретиков и нефротоксичных препаратов. При болезнях почек особое внимание уделяют состоянию водно-электролитного обмена.

б. Анализ мочи. Высокий удельный вес (более 1,020) означает либо обезвоживание, либо присутствие в моче значительного количества рентгеноконтрастных средств, глюкозы, маннитола или белка. Низкий удельный вес (менее 1,007) бывает при избыточном введении жидкости, приеме диуретиков, водной интоксикации и несахарном диабете. Изостенурия (удельный вес мочи постоянен и равен удельному весу плазмы — 1,010—1,014) — признак острого или хронического заболевания почек. pH мочи в норме колеблется от 4,3 до 8,0 в зависимости от диеты и кислотно-щелочного равновесия. Протеинурия указывает на заболевание почек. Моча, собранная за 24 ч, в норме содержит не более 250 мг белка. Глюкозурия характерна для сахарного диабета; другие причины — врожденное нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (почечная глюкозурия); заболевания почечных канальцев, беременность, в/в инфузия глюкозы. Аскорбиновая кислота, цефалоспорины, салицилаты, паральдегид и хлоралгидрат искажают результаты определения глюкозы в моче (если используется метод, основанный на восстановительных свойствах глюкозы). Самые частые причины кетонурии — диабетический кетоацидоз и голодание. Билирубин в норме в моче не содержится, так как в кишечнике из него образуется уробилиноген, который всасывается в кровь и выделяется с мочой (0,5—1,4 мг/сут). Анализ на кровь с помощью тест-полоски бывает положительным при гематурии (присутствие эритроцитов в моче), а также при гемоглобинурии (гемолиз) и миоглобинурии (разрушение мышечных клеток). При микроскопическом исследовании осадка мочи определяют эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия; гиалиновые, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры; бактерии.

в. Уровень АМК зависит от содержания белка в рационе, продукции мочевины печенью и скорости распада белков. Уровень креатинина сыворотки отражает СКФ; продукция креатинина зависит от мышечной массы и у каждого человека является относительно постоянной величиной. Подъем уровней АМК и креатинина свидетельствует о почечной недостаточности. Соотношение АМК/креатинин, превышающее 10:1, характерно для преренальной почечной недостаточности (см. гл. 7, п. I.А).

г. СКФ определяют по клиренсу креатинина, который рассчитывают по формуле: клиренс Кр = ([Кр] мочи ґ V)/[Кр] плазмы, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. Для этого анализа обычно используют суточную порцию мочи. У здорового взрослого человека СКФ составляет 125 ± 25 мл/мин. Уровень креатинина сыворотки может оставаться нормальным до тех пор, пока СКФ не снизится более чем наполовину. Когда СКФ падает ниже 10 мл/мин, необходим диализ.

д. Для оценки функции почечных канальцев нужны более сложные исследования — определение осмоляльности мочи и экскретируемой фракции натрия. Экскретируемая фракция натрия — это отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина. Показатель рассчитывают следующим образом: экскретируемая фракция натрия (%) = ([Na⁺] мочи ґ V)/([Na⁺] плазмы ґ клиренс Кр) ґ 100 = ([Na⁺] мочи ґ [Кр] плазмы)/([Na⁺] плазмы ґ [Кр] мочи) ґ 100, где Кр — креатинин, мг%; V — средняя суточная скорость экскреции мочи, мл/мин. При преренальной почечной недостаточности экскретируемая фракция натрия ниже 1, при паренхиматозной (острый канальцевый некроз) — выше 1 (см. гл. 4, п. VI.Г.1).

е. Инструментальные исследования. Рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография) и КТ позволяют выявить структурные аномалии и обструкцию мочевых путей, мочекаменную болезнь. УЗИ применяют для диагностики гидронефроза и отсутствия почки, а также для проведения чрескожной аспирационной биопсии почки. Сцинтиграфия позволяет количественно оценить почечный кровоток, концентрационную и экскреторную функцию почек. С помощью ангиографии выявляют патологию почечных сосудов и объемные образования.

4. Оценка операционного риска требует детального знакомства с характером заболевания, а также статистических данных о планируемой операции (летальность, частота осложнений, эффективность). Помимо осложнений, свойственных самой операции, существует анестезиологический риск, который зависит от состояния больного.

а. Чаще всего используют шкалу риска Американской ассоциации анестезиологов. Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют. Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирургическим заболеванием. Риск III степени: тяжелые соматические или психические расстройства. Риск IV степени: соматические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые). Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жизни. Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска.

б. Риск сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях оценивают по методу Голдмана. Метод позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов. Каждому классу соответствует определенный риск осложнений.

Б. Подготовка к операции

1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс (см. гл. 13, п. IV). Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, выход жидкости в «третье пространство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ИБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничивают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда — сердечные гликозиды. Больным с тяжелой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемодинамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции. Ориентиром должен служить уровень доставки кислорода к тканям, равный 600 мл/мин/м².

3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функционального класса со стабильным течением малые плановые хирургические вмешательства, как правило, безопасны. Назначают нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального класса и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желудочковой экстрасистолией, а также перед большими полостными операциями показано полное кардиологическое обследование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего периоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Диагностике и лечению аритмий посвящена гл. 5. Операционный риск чрезвычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние желудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую операцию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. АВ-блокада 2 степени, полная АВ-блокада, двухпучковая блокада и тяжелые брадиаритмии — показание к установке электрода для временной ЭКС. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед операцией нужно устранить.

5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормализовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипотензивными средствами продолжают на протяжении всего периоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Если обнаружена феохромоцитома, проводят соответствующее лечение (см. гл. 16, п. XIX). Назначают альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы (при необходимости); восстанавливают ОЦК; заранее обсуждают с анестезиологом план интраоперационного ведения больного.

6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализовать питательный статус (см. гл. 14). Ориентирами служат антропометрические показатели (вес, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содержание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбумин, трансферрин); кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реакции — признак белковой или белково-энергетической недостаточности).

7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, который обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Большинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 10 г%.

8. Нарушения свертывания крови следует выявить и провести соответствующее лечение (см. гл. 15).

9. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают п/к инъекции гепарина (по 5000 ед каждые 12 ч) и перемежающуюся пневматическую компрессию ног. (Подробнее — см. гл. 17, п. I.Е.1.в и гл. 18, п. V.Е.1.)

10. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавлению эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимавшим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. Доза препарата за 24-часовой периоперационный период должна составить 300—400 мг. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет исходной (или сводят на нет). (Подробнее — см. гл. 16, п. VII.)

11. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и одновременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы (см. гл. 16, п. V).

12. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотиреозе назначают левотироксин. При тиреотоксикозе эффективны пропилтиоурацил и тиамазол. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют бета-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффузным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе. (Подробнее — см. гл. 16, пп. VIII—IX.)

13. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации.

а. Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.

б. Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуляция кашля) и пользованию спиротренажером.

в. Лечение острых респираторных заболеваний.

г. Период пребывания в больнице перед операцией не должен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.

д. Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, испарители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (гвайфенезин, йодид калия).

е. Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегчают отхождение мокроты при продуктивном кашле.

ж. При ХОЗЛ и бронхиальной астме назначают бронходилататоры. Более эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распыленный раствор бронходилататора можно добавить к воздушной смеси.

14. Почки. Цели подготовки — добиться максимально возможного улучшения функции почек и предотвратить послеоперационную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию.

а. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики. Выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам.

б. Устраняют обструкцию мочевых путей.

в. Лечат водно-электролитные нарушения; добиваются нормализации диуреза.

г. При необходимости накануне операции проводят гемодиализ. При уремической тромбоцитопатии его проводят непосредственно перед операцией.

д. Установка мочевого катетера на длительный срок в предоперационном периоде нежелательна и допустима только в случае абсолютной необходимости.

В. Предоперационные назначения пишут за день до плановой операции.

1. Описание планируемой операции и анестезии дает возможность среднему медицинскому персоналу начать подготовку больного.

2. Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие больного на операцию.

3. Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.

4. Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах).

5. Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.

6. Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.

7. Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в. В крайнем случае допускают прием препарата внутрь с маленьким глотком воды.

8. Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.

9. Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены.

10. Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера.

11. Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.

12. Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.

Г. Предоперационный эпикриз помогает хирургу собраться с мыслями перед операцией и упрощает знакомство с историей болезни для должностных лиц. Эпикриз должен содержать следующие разделы:

1. Краткий обзор анамнеза, результатов физикального и инструментальных исследований, показания к операции.

2. Основные результаты лабораторных исследований.

3. Особенности подготовки к операции (например, применение кортикостероидов или подготовка толстой кишки).

4. Компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания.

5. Согласие на операцию. Письменная форма кроме самого факта согласия больного на операцию должна содержать информацию о том, что больному разъяснен смысл операции и показания к ней, предоставлена информация об альтернативных методах лечения и риске периоперационных осложнений.

III. Послеоперационный период

А. Основные правила. В послеоперационном периоде нужно следить не только за основными физиологическими показателями и функцией жизненно важных органов, но и за рядом специфических показателей, зависящих от характера операции.

1. Наблюдение за АД, ЧСС, частотой дыхания, температурой тела, диурезом и удельным весом мочи начинают сразу после операции. При критических состояниях может потребоваться непрерывная регистрация ЭКГ и инвазивный мониторинг гемодинамики.

2. При возникновении послеоперационной лихорадки нужно исключить ателектаз, пневмонию, инфекции мочевых путей, раневую инфекцию, тромбоз глубоких вен и катетерный сепсис. В последнем случае источником инфекции может быть венозный катетер или иное внутрисосудистое устройство, используемое при мониторинге.

3. О восстановлении функции кишечника свидетельствует втянутый живот и отхождение кишечных газов.

4. Ранняя активизация снижает риск тромбоэмболических и легочных осложнений. Осмотр ног и аускультацию легких проводят ежедневно.

5. Зонды, дренажи, венозные катетеры, устройства для инвазивного мониторинга удаляют как можно раньше. Это позволяет снизить риск инфицирования больничной микрофлорой.

6. Операционную рану можно не беспокоить в течение первых 24—48 ч. Лихорадка, боль, изменение цвета кожи, обильное намокание повязки — показания к немедленной ревизии раны. Раневую инфекцию в первые 24 ч после операции обычно вызывают бета-гемолитические стрептококки или клостридии.

7. При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ДЗЛА, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 ч после операции.

а. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на вторые или третьи сутки после операции. При ИБС в течение 3 сут после операции показана ЭКГ в динамике. Болевой синдром, так же как и активность ЛДГ и КФК, в послеоперационном периоде не является надежным диагностическим критерием инфаркта миокарда.

б. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией. В первую очередь нужно восстановить ОЦК. Если после нормализации ОЦК признаки сердечной недостаточности сохраняются, необходимо полное кардиологическое обследование. На работу сердца влияют преднагрузка, посленагрузка, сократимость миокарда и ЧСС.

1) Преднагрузка. Мониторинг ЦВД и ДЗЛА облегчает проведение инфузионной терапии. Хотя оптимальная величина преднагрузки индивидуальна, обычно стремятся поднять ДЗЛА до уровня 10—12 мм рт. ст. Повышение ДЗЛА до 15—18 мм рт. ст. может существенно улучшить работу сердца без угрозы развития отека легких. Для увеличения преднагрузки прибегают к инфузии солевых растворов; для снижения — назначают диуретики (например, фуросемид), а при олигурии проводят гемодиализ.

2) Посленагрузка. При повышении ОПСС, что часто бывает в послеоперационном периоде из-за повышения симпатического тонуса, ослабленный миокард не способен поддерживать нормальный сердечный выброс. Кроме того, периферическая вазоконстрикция приводит к ухудшению перфузии тканей. В этих условиях на работу сердца может благоприятно повлиять снижение посленагрузки. При высоком давлении наполнения желудочков и выраженной вазоконстрикции снижение посленагрузки улучшает перфузию тканей и снижает потребность миокарда в кислороде. Назначают длительную в/в инфузию нитропруссида натрия со скоростью 0,5—10 мкг/кг/мин на фоне непрерывного мониторинга АД. Препарат ни в коем случае нельзя вводить струйно. Можно также использовать нитроглицерин.

3) Сократимость миокарда. Для полноценной работы сердца необходимо устранить гипоксию и ацидоз. Из инотропных препаратов чаще всего используют дофамин. В дозах 2—5 мкг/кг/мин он вызывает вазодилатацию (в том числе — коронарных сосудов); в дозах 5—10 мкг/кг/мин проявляется инотропный эффект; дозы, превышающие 10 мкг/кг/мин, приводят к стимуляции альфа-адренорецепторов и вазоконстрикции. При высоком давлении наполнения желудочков эффективна в/в инфузия добутамина (начальная скорость — 2—10 мкг/кг/мин).

4) ЧСС. Насосная функция сердца оптимальна при ЧСС 100—120 мин^–1; лечение нарушений ритма сердца — см. гл. 5.

5) При неэффективности консервативных мероприятий показана внутриаортальная баллонная контрпульсация.

в. Аритмии — см. гл. 5.

8. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких).

а. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.

б. Частое изменение положения тела, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция, ранняя активизация, применение спиротренажера (для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.

в. Разжижение мокроты — см. гл. 12, п. II.Б.13.д.

г. При необходимости прибегают к ингаляции кислорода. Нельзя забывать, что чистый кислород оказывает токсическое действие на легкие и может вызвать спадение альвеол из-за вымывания азота. При хронической гиперкапнии ингаляцию кислорода проводят с большой осторожностью из-за возможности угнетения дыхательного центра.

д. Бронходилататоры эффективны при бронхоспазме.

е. Для лечения долевых или сегментарных ателектазов используют бронхоскопию.

ж. Плановая ИВЛ в течение первых суток после операции показана в следующих случаях: сопутствующие среднетяжелые и тяжелые заболевания легких, общая слабость, преклонный возраст, острая дыхательная недостаточность, операции на органах грудной полости или верхних дыхательных путях с отсроченной экстубацией.

з. Дыхательная недостаточность и ее лечение — см. гл. 6, п. I.Б.

9. Если диурез в послеоперационном периоде падает ниже 0,5 мл/кг/ч, нужно немедленно начинать лечение. Олигурия (диурез ниже 400 мл/сут) характерна для преренальной и паренхиматозной почечной недостаточности. Анурия (диурез ниже 100 мл/сут) означает окклюзию почечной артерии, обструкцию мочевых путей или некроз коркового вещества почек. Лечение ОПН — см. гл. 7, п. II.

Б. Послеоперационные назначения. Все назначения после операции переписывают заново. Ни одно из предоперационных назначений не должно оставаться в силе.

1. Название выполненной операции и вид анестезии.

2. Основные физиологические показатели оценивают часто. В палате пробуждения это делают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин — в течение следующих 2 ч и каждый час — в течение следующих 4 ч. Потом интервалы между измерениями постепенно увеличивают.

3. Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника. Выбор диеты — см. гл. 12, п. I.Б.3. При необходимости в раннем послеоперационном периоде назначают энтеральное или полное парентеральное питание.

4. Режим. Нужно указать разрешенный объем движений. Обычно рекомендуют как можно раньше вставать и ходить. Венозные катетеры, зонды и т. п. затрудняют движения, но отнюдь не служат противопоказанием к ранней активизации. Иногда целесообразно особое положение тела (сидячее, положение Фаулера и т. д.).

5. Ежедневное взвешивание больного, регистрация состава и объема вводимых растворов, объема мочи и других выделений облегчают инфузионную терапию.

6. Указания по уходу за дренажами, зондами, катетерами — см. гл. 12, п. I.Б.9.

7. Профилактика легочных осложнений. В раннем послеоперационном периоде изменение положения тела, стимуляция кашля и гипервентиляция показаны каждые 2—3 ч; спиротренажер — каждый час. Некоторым больным назначают постуральный дренаж и перкуссионный массаж.

8. Инфузионная терапия. Назначения пересматривают как минимум ежедневно (см. гл. 13, п. IV).

9. Лекарственные средства. Все назначения должны быть сделаны заново. Указывают все препараты, которые должен получать больной, включая те, которые он принимает постоянно. Обычно назначают наркотические анальгетики (морфин, петидин); наиболее эффективно частое введение малых доз. Для тяжелобольных целесообразна длительная в/в инфузия морфина под наблюдением персонала. Скорость инфузии должна обеспечивать полное обезболивание и как можно меньше угнетать дыхание.

10. Уход за ранами: тип повязки, частота перевязок, лекарственные средства для открытого лечения ран.

11. Специальные указания: например, измерение окружности живота или сбор отделяемого по дренажам.

12. Лабораторные исследования. Общепринятых схем для послеоперационного периода нет. Обычно регулярно измеряют гематокрит и электролиты плазмы. Все остальные анализы назначают в соответствии с характером хирургического заболевания и видом операции.

13. Перечень состояний, о возникновении которых необходимо поставить в известность лечащего врача. Сюда могут быть включены лихорадка, изменения диуреза, результатов анализов и т. п. Для раннего послеоперационного периода врач должен указать допустимые значения основных физиологических показателей.

В. Заполнение истории болезни

1. Послеоперационное заключение должно включать: диагноз до операции, диагноз после операции, название операции, вид анестезии, фамилии хирурга и ассистентов, операционные находки, объем кровопотери, перелитые компоненты крови и кровезаменители, установленные дренажи и зонды, взятые на исследование образцы, осложнения, состояние после операции.

2. При описании послеоперационного состояния указывают психический статус, основные физиологические показатели, диурез, состояние повязок, дренажей, зондов.

3. Содержание дневниковых записей определяется в первую очередь характером проведенной операции. Кроме того, они должны отражать динамику общего состояния больного и основных физиологических показателей.

IV. Выписка

А. Подготовку к выписке начинают заранее, чтобы избежать необоснованного пребывания в больнице.

1. С больным проводят беседу, во время которой объясняют, как будет проходить выздоровление, дают рекомендации по режиму, диете, медикаментозному лечению, уходу за ранами и дренажами.

2. Обеспечивают больного специальным оборудованием, если оно необходимо.

3. Назначают послеоперационный визит к врачу, в лабораторию и в кабинет физиотерапии.

Б. Назначения желательно сделать за 24 ч до выписки. Они должны включать:

1. Дату и время выписки.

2. Диагноз при выписке.

3. Дату и время повторных визитов.

4. Лекарственные средства: доза, способ применения, количество, выданное на руки.

В. В историю болезни вносят эпикриз.

Литература

1. Polk, H. C., Jr. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In D. C. Sabiston, Jr. (ed.), Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (14th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991.

2. Wilmore, D. W., et al. (eds.). American College of Surgeons Care of the Surgical Patient. New York: Scientific American, 1993.

Анестезия и премедикация

Ч. Лаурито и Р. Розенквист

V. Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии.

А. Цели:

1. Снятие психоэмоционального напряжения.

2. Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях.

3. Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии), обусловленных:

а. Потоком афферентной импульсации от трахеи во время ларингоскопии и интубации.

б. Изменением сердечного выброса и ОПСС под действием ингаляционных анестетиков.

в. Применением суксаметония хлорида.

4. Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии.

5. Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика.

6. Снижение риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.

7. Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.

Б. Общие сведения

1. После премедикации больной должен находиться в сознании, быть сонным, спокойным и контактным.

2. Психологическая подготовка. Взаимопонимание между врачом и больным снижает потребность в транквилизаторах и седативных средствах. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка — неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Особенно важно установить контакт с ребенком, которому предстоит операция, и с его родителями. Грудным детям младше 6 мес транквилизаторы обычно не требуются.

3. Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы.

4. Выбор препарата и времени его применения играет немаловажную роль. Учитывают вид хирургического вмешательства, его продолжительность и место проведения (поликлиника или больница).

5. Если применяют комбинацию нескольких препаратов (например, фентанил и мидазолам), начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Препараты различных фармакологических групп могут действовать синергично, то есть взаимно усиливая действие друг друга. В результате нежелательные побочные эффекты могут оказаться сильнее, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности.

В. Лекарственные средства

1. Бензодиазепины обладают анксиолитической, седативной и снотворной активностью; оказывают слабое миорелаксирующее действие; имеют широкий терапевтический диапазон и относительно низкую токсичность; взаимодействуют с хлорными каналами — рецепторами ГАМК, усиливая действие ГАМК (основного тормозного медиатора ЦНС); подавляют тревогу, вызывают амнезию и сонливость без выраженного угнетения дыхания и кровообращения; не устраняют боль. Стандартные дозы для взрослых:

а. Мидазолам, 1—5 мг в/в, начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 30 мин.

б. Диазепам, 5—20 мг внутрь, максимальный эффект — через 60 мин.

в. Лоразепам, 1—4 мг в/м, максимальный эффект — через 2 ч.

2. Барбитураты оказывают седативное и снотворное действие и вызывают легкую амнезию. Анальгетическим действием они не обладают. Барбитураты кратковременного действия (тиопентал натрия) вводят в/в непосредственно перед началом местной анестезии, поскольку многие больные предпочитают спать во время инъекции местного анестетика. Стандартные дозы для взрослых:

а. Тиопентал натрия, 25—50 мг в/в, вызывает сон через 1—2 мин.

б. Пентобарбитал, 50—200 мг внутрь или в/м, максимальный эффект развивается через 90 мин.

3. Наркотические анальгетики (опиоиды) обладают анальгетическим, седативным и, изредка, эйфорическим действием. Их применяют перед установкой катетеров, проведением местной анестезии и у больных с болевым синдромом перед изменением положения тела или транспортировкой. Наркотические анальгетики часто комбинируют со скополамином, бензодиазепинами, другими седативными и снотворными средствами. Со многими из этих препаратов наркотические анальгетики действуют синергично, поэтому каждый из препаратов сначала назначают в минимальной дозе, которую постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Побочные эффекты наркотических анальгетиков достаточно опасны: угнетение дыхания, артериальная гипотония, тошнота, ригидность грудной клетки, зуд, спазм сфинктера Одди, сопровождающийся болью в груди.

а. Фентанил, 25—100 мкг в/в. Препарат используют в операционной, где имеется оборудование для вспомогательной или принудительной ИВЛ. Начало действия через 5 мин, длительность эффекта при использовании средних доз — около 30 мин.

б. Морфин, 5—15 мг в/м. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект — через 45 мин, длительность действия — 4 ч.

4. Антихолинергические средства (M-холиноблокаторы) угнетают активность парасимпатической нервной системы, вызывают амнезию и оказывают седативное действие. Они подавляют слюноотделение и секрецию соляной кислоты в желудке. Передозировка M-холиноблокаторов может привести к центральному антихолинергическому синдрому, который проявляется гипертермией, спутанностью сознания, тахикардией и психомоторным возбуждением (атропиновый психоз). Преклонный возраст и болевой синдром — факторы риска этого осложнения. Другие побочные эффекты M-холиноблокаторов: тахикардия, паралич аккомодации, увеличение функционального мертвого пространства. Стандартные дозы для взрослых:

а. Гликопиррония бромид, 0,2 мг в/в. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 20 мин. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; почти не влияет на ЦНС, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

б. Атропин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию в дыхательных путях, но вызывает выраженную тахикардию.

в. Скополамин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость и легкую амнезию.

5. Для профилактики аспирации желудочного содержимого используют препараты различных фармакологических групп. Цель — увеличить pH желудочного сока до 2,5 и снизить объем желудочного содержимого до 25 мл. Ожирение, болевой синдром, беременность, механическая кишечная непроходимость и экстренный характер операции — факторы риска аспирации. Стандартные дозы лекарственных средств для взрослых:

а. H₂-блокаторы повышают pH желудочного содержимого. Используют ранитидин, 50—200 мг в/в или внутрь, или циметидин, 150—300 мг в/в или внутрь. Начало действия через 90 мин.

б. Антацидные средства тоже повышают pH желудочного содержимого. К сожалению, одновременно они увеличивают и объем желудочного содержимого. Обычно применяют растворимые антацидные средства (например, Бицитра — 500 мг цитрата натрия и 334 мг лимонной кислоты в 5 мл раствора, 30 мл внутрь).

в. Метоклопрамид, 5—10 мг в/в, стимулирует моторику желудка (тем самым снижая объем желудочного содержимого), повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и снижает тонус привратника. Начало действия через 15 мин.

Г. Взаимодействие лекарственных средств

1. Потенцирование (синергизм): присутствующее в крови лекарственное средство или иное вещество может усилить действие препарата, используемого для премедикации (например, этанол усиливает действие барбитуратов).

2. Угнетение активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, замедляет метаболизм других препаратов. Циметидин (в меньшей степени — другие H₂-блокаторы) удлиняет действие бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция.

3. Усиление активности ферментов, вызванное каким-либо препаратом, ускоряет метаболизм многих лекарственных средств. Длительный прием фенобарбитала повышает активность микросомальных ферментов печени. В результате большее количество ингаляционного анестетика метаболизируется и меньшее — выводится легкими в неизмененном виде; значительно укорачивается действие недеполяризующих миорелаксантов.

4. Некоторые препараты влияют на связывание других лекарственных средств с белками крови и тканей. Например, хлоралгидрат вытесняет непрямые антикоагулянты из комплекса с белком-переносчиком, тем самым усиливая их противосвертывающий эффект.

5. Многие диуретики вызывают потерю калия, что влияет на сердечный ритм, силу мышц и действие миорелаксантов.

6. Ингибиторы МАО в сочетании с наркотическими анальгетиками (особенно с петидином) вызывают гипертермию. На фоне длительного приема антидепрессантов этой группы усиливается прессорный эффект симпатомиметиков (например, эфедрина), так как из нервных терминалей выбрасывается избыточное количество норадреналина.

7. Антибиотики группы аминогликозидов усиливают блокаду нервно-мышечной проводимости, которую вызывают недеполяризующие миорелаксанты. К аминогликозидам относятся неомицин, стрептомицин, канамицин и гентамицин.

8. Фенотиазины усиливают эффект наркотических анальгетиков. Возникающая вазодилатация в условиях общей анестезии чревата выраженной артериальной гипотонией.

9. На фоне бета-адреноблокаторов усиливается симпатолитическое действие большинства общих анестетиков.

10. Дисульфирам, средство для лечения алкоголизма, усиливает угнетающее действие тиопентала натрия на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Д. Резкая отмена постоянно принимаемых лекарственных средств чревата нежелательными последствиями. Отмена гипотензивного препарата (например, клонидина) утром в день операции может привести к рикошетной артериальной гипертонии. Отмена бета-адреноблокаторов влечет за собой тахикардию в ответ на интубацию трахеи. Эти препараты назначают внутрь с небольшим количеством воды рано утром перед операцией.

VI. Методы анестезии

А. Общая анестезия угнетает деятельность ЦНС до такой степени, при которой отсутствует болевая чувствительность. Задача анестезиолога — создать оптимальные условия для работы хирурга, то есть добиться выключения сознания, амнезии, обезболивания, подавления вегетативных рефлексов, расслабления скелетной мускулатуры. При выборе анестетика, ингаляционного или в/в, учитывают не только влияние препарата на ЦНС, но и его эффекты на другие системы органов. Ни один анестетик не лишен побочного действия на венозный возврат, сердечный выброс, ОПСС. Во время общей анестезии всегда наблюдают за перфузией органов, газообменом и другими показателями гомеостаза.

1. Глубину анестезии оценивают непрерывно. В начале операции наблюдают за слезотечением и потоотделением в ответ на раздражение (установка ротового воздуховода, обработка кожи). По мере углубления анестезии ее адекватность оценивают по реакции АД и ЧСС на болевые стимулы. Глубина анестезии на каждом этапе операции должна соответствовать потребностям. Например, во время интраоперационной рентгенографии дозу анестетика уменьшают, чтобы избежать чрезмерного снижения АД; и наоборот, при усилении болевой стимуляции (расширение кожного разреза) дозу анестетика увеличивают.

2. Для вводной анестезии, если нет обструкции дыхательных путей, обычно используют быстродействующие в/в средства. Ингаляционная вводная анестезия намного медленнее и сопровождается неприятными ощущениями. После выключения сознания интубируют трахею, раздувают манжетку эндотрахеальной трубки для защиты дыхательных путей от желудочного содержимого и проведения ИВЛ. Длительность действия анестетика зависит от скорости его перераспределения в организме и скорости инактивации. При болезнях печени и почек общий анестетик подбирают с учетом путей его метаболизма. Обычно для вводной анестезии используют следующие препараты:

а. Тиопентал натрия — препарат кратковременного действия. Доза зависит от веса больного, состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия в крови других лекарственных средств. В дозе 4—5 мг/кг в/в препарат вызывает утрату сознания на 5—10 мин. Кратковременность эффекта обусловлена перераспределением препарата из мозга в другие ткани организма. Раствор тиопентала натрия имеет щелочную реакцию (pH = 10,5) и при попадании в окружающие ткани может стать причиной тромбофлебита.

б. Суксаметония хлорид — быстродействующий деполяризующий миорелаксант. Молекула суксаметония состоит из двух соединенных «конец в конец» молекул ацетилхолина, чем объясняется его побочное холиностимулирующее действие. Уникальность препарата обусловлена быстрым наступлением и кратковременностью эффекта, а также механизмом действия (деполяризация постсинаптической мембраны). Для интубации трахеи обычно используют дозу 1 мг/кг в/в. Расслабление мышц начинается через 1 мин; мышечный тонус полностью восстанавливается через 6—8 мин. Поскольку препарат деполяризует мембраны мышечных волокон, перед расслаблением наблюдаются мышечные подергивания (фасцикуляции), временное повышение внутриглазного давления и давления в желудке.

3. Быстрое последовательное введение в анестезию используют при очень высоком риске аспирации желудочного содержимого. Анестезиолог должен оценить состояние дыхательных путей и удостовериться, что интубация трахеи пройдет без затруднений. Риск аспирации считают высоким в следующих случаях:

а. Прием пищи в предшествующие 8 ч.

б. Боль.

в. Травма.

г. Тошнота.

д. Рефлюкс-эзофагит или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в анамнезе.

е. Кишечная непроходимость или объемное образование в брюшной полости.

ж. Нарушение эвакуаторной функции желудка при сахарном диабете.

4. Методика быстрого последовательного введения в анестезию. Необходимы помощь опытного ассистента, обычный мониторинг, подготовленный к работе отсос.

а. Ассистент встает по правую руку от больного.

б. В течение 3—5 мин больной дышит чистым кислородом для освобождения легких от азота.

в. Ассистент надавливает на перстневидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником.

г. Вводят полную дозу тиопентала натрия, сразу после него — полную дозу суксаметония хлорида. В ряде случаев целесообразнее использовать недеполяризующий миорелаксант (например, рокурония бромид).

д. О наступлении нервно-мышечной блокады судят по отвисанию нижней челюсти или по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию. После этого сразу приступают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа. Используют эндотрахеальную трубку на стилете.

е. Раздувают манжетку и проверяют положение трубки. Только после этого можно прекратить давление на пищевод.

ж. Не дожидаясь окончания действия тиопентала натрия и пробуждения больного, углубляют анестезию.

Б. Регионарная анестезия. Плановые операции под регионарной анестезией проводят только при наличии всего необходимого оборудования для общей анестезии. Всегда может возникнуть потребность в обеспечении проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода, ИВЛ, в/в введении лекарственных средств. Перед началом любой анестезии нужно проверить, все ли готово для экстренного перехода к общей анестезии.

1. Общие сведения

а. Суть всех методов местной анестезии заключается во временной блокаде проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам. Эта блокада может быть достигнута на любом уровне проводящих путей — от чувствительных нервных окончаний до спинного мозга. Местная анестезия обеспечивает полное обезболивание определенного участка тела и, как правило, требует небольшого количества анестетика. Больной может находиться в сознании, с сохраненными двигательными функциями анестезируемого участка.

б. Все местные анестетики препятствуют распространению потенциала действия по нервному волокну, блокируя натриевые каналы клеточной мембраны. Длительность действия определяется скоростью всасывания анестетика в кровь и скоростью его инактивации. Добавление адреналина к растворам местных анестетиков вызывает вазоконстрикцию, уменьшая всасывание препарата в кровь и увеличивая длительность анестезии.

в. В зависимости от химической структуры выделяют две группы местных анестетиков: сложные эфиры и амиды. Эфиры, попав в кровоток, гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы. Один из продуктов этой реакции, парааминобензойная кислота, у некоторых больных вызывает аллергию. Метаболизм амидов происходит в печени с участием микросомальных ферментов. Аллергические реакции на амиды возникают крайне редко.

2. Проводниковая анестезия: блокада проведения импульсов по нервному стволу или нервному сплетению. Довольно часто применяют блокаду бедренного и седалищного нервов, блокаду плечевого сплетения. Для этих блокад используют относительно большие объемы мощных местных анестетиков; анальгетический эффект развивается не сразу, но продолжается долго. Чтобы замедлить всасывание препарата в кровь и предупредить интоксикацию, при введении больших доз анестетика его смешивают с адреналином. Стандартные дозы местных анестетиков для взрослых приведены в табл. 12.1.

3. Спинномозговая и эпидуральная анестезия сопровождаются блокадой проведения нервных импульсов по симпатическим, двигательным и чувствительным волокнам на большом участке тела. Поэтому применять эти методы должен опытный анестезиолог, знакомый с возможными осложнениями и методами их лечения. Эпидуральная анестезия на уровне поясничных сегментов эффективна при хирургических вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости, на органах малого таза и ногах. Ее применяют также для обезболивания родов. Эпидуральную анестезию на уровне грудных сегментов используют как самостоятельный метод при хирургических вмешательствах в верхнем этаже брюшной полости и на грудной стенке, а также в сочетании с общей анестезией при торакальных и абдоминальных операциях. Спинномозговая анестезия — один из старейших методов местной анестезии. В техническом отношении она проще эпидуральной и используется при операциях на нижних конечностях, промежности и органах брюшной полости. Добавление наркотического анальгетика к раствору местного анестетика при эпидуральной и спинномозговой анестезии позволяет достичь длительного обезболивания. При этом требуются значительно меньшие дозы наркотических анальгетиков, чем при назначении их внутрь, в/м или в/в. Противопоказания к эпидуральной и спинномозговой анестезии:

а. Абсолютные:

1) Инфекционный процесс в месте предполагаемой пункции.

2) Антикоагулянтная терапия.

3) Несогласие больного.

4) Артериальная гипотония.

б. Относительные:

1) Заболевания ЦНС.

2) Постоянные боли в спине.

3) Повышенное ВЧД.

Литература

1. Cousins, M. D., and Bridenbaugh, P. O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott, 1988.

2. Lichtor, J. E. Psychological Preparation and Preoperative Medication. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

3. Stoelting, R. K., and Miller, R. D. Basics of Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1994.

4. Stoelting, R. K., and Dierdorf, S. F. Handbook of Anesthesia and Co-existing Disease. New York: Churchill Livingstone, 1993.

5. Willenkin, R. L. Management of General Anesthesia. In R. D. Miller (ed.), Anesthesia (3rd ed.). New York: Churchill Livingstone, 1990.

Дренажи и зонды

А. Уокер

VII. Дренажи

А. Общие сведения. Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата и т. п., декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. В лечении некоторых ран и хирургических инфекций дренирование играет важнейшую роль. Целесообразность профилактического дренирования, на наш взгляд, сомнительна. Немотивированная установка дренажей может повлечь за собой ряд осложнений.

Б. Способы дренирования. Современные хирургические дренажи изготавливают из латекса, мягкой резины, силикона, поливинилхлорида. Дренирование может быть пассивным или активным. Активное дренирование чаще называют аспирационным.

1. Пассивное дренирование. Чаще всего используют дренаж Пенроуза («сигарный» дренаж — тонкая трубка, заполненная марлей). Отток осуществляется под действием силы тяжести или избыточного внутриполостного давления.

2. Аспирационное дренирование — удаление жидкости с помощью вакуума. Обычно применяют закрытые дренажные системы. Простейшая из них — упругий резервуар (например, резиновая груша или «гармошка»), который, медленно расправляясь после сжатия, создает разрежение. Однако чаще для создания отрицательного давления используют водоструйный или электрический отсос, а отсасываемую жидкость собирают в специальный приемник. Принцип работы одной из таких систем (трехбаночной дренажной системы) представлен на рис. 25.22.

В. Меры предосторожности

1. Пользу дренирования всегда соотносят с риском инфекционных осложнений. Тщательный уход за раной и своевременное удаление дренажа снижает риск инфицирования.

2. Дренажи никогда не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

3. Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами. При расхождении швов их накладывают заново. В противном случае дренаж может выпасть из раны наружу или провалиться в дренируемую полость тела.

4. Дренажи не проводят через суставные сумки и влагалища сухожилий, поскольку реактивный фиброз может привести к нарушению функций.

5. Дренаж для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать вблизи линии швов, так как это увеличивает риск несостоятельности анастомоза.

6. Дренирование брюшной полости целесообразно при абсцессах и бесполезно при разлитом перитоните. Дренажи, установленные в брюшной полости, часто служат причиной паралитической кишечной непроходимости и образования спаек, которые, в свою очередь, вызывают механическую непроходимость.

7. Твердые, жесткие дренажи сдавливают окружающие ткани, что может привести к некрозу. Следует избегать соприкосновения дренажа с крупными кровеносными сосудами, сухожилиями, нервами и паренхиматозными органами.

8. При наличии протеза инфекционные осложнения особенно опасны. Поэтому используют только закрытые дренажные системы; открытое дренирование не показано.

9. Аспирационное дренирование не используют для эвакуации нарастающих гематом, особенно в области шеи.

10. Назначение антибиотиков исключительно в профилактических целях не рекомендуется.

Г. Установка. Дренажи применяют для удаления локализованных скоплений гноя, крови, желчи, лимфы, экссудатов или транссудатов (имеющихся или ожидаемых).

1. Дренаж должен быть:

а. Мягким, чтобы не травмировать окружающие ткани.

б. Гладким — для предотвращения адгезии фибрина и легкого удаления.

в. Сделанным из рентгеноконтрастного материала (желательно).

г. Сделанным из прочного, не разрушающегося в ране материала.

д. Выведен через контрапертуру, а не через операционную рану.

2. Диаметр контрапертуры, через которую установлен дренаж, должен быть достаточно велик, чтобы обеспечить беспрепятственный отток отделяемого.

3. При пассивном дренировании дренаж (и приемник) располагают таким образом, чтобы обеспечить отток под действием силы тяжести, то есть сверху вниз. При аспирационном дренировании отделяемое должно поступать снизу вверх, то есть против силы тяжести.

4. Дренаж не должен перегибаться и перекручиваться ни в ране, ни вне ее.

Д. Удаление дренажей

1. Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа. Лечебное дренирование обычно продолжают до тех пор, пока есть отделяемое. Трубчатые дренажи обычно извлекают, когда по ним отделяется не более 20—50 мл/сут.

2. Трубчатые дренажи обычно удаляют все одновременно.

VIII. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, то есть для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд — важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической.

А. Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного — желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

Б. В настоящее время чаще всего используют двухканальный зонд Сейлема. Центральный канал этого зонда предназначен для аспирации, а боковой — для поступления воздуха. При механической кишечной непроходимости зонд можно подсоединить к отсосу, создающему малое разрежение, и проводить аспирацию в постоянном режиме. В остальных случаях достаточно пассивного дренирования под действием силы тяжести. При использовании одноканального зонда аспирацию проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение.

В. Нужно следить за проходимостью зонда. Периодически промывают зонд физиологическим раствором (30—50 мл) или слегка изменяют его положение. После операций на пищеводе и желудке эти мероприятия проводят с особой осторожностью.

Г. Осложнения

1. Повреждение ноздри. Изъязвление и некроз не возникнут, если зонд хорошо зафиксирован и не оказывает давления на кожу, слизистую и хрящ.

2. Желудочно-пищеводный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, эрозивный эзофагит. Установка зонда нарушает функцию нижнего пищеводного сфинктера и приводит к забросу желудочного содержимого и желчи в пищевод. Может развиться рефлюкс-эзофагит и, как осложнение, стриктура пищевода. Раздражая слизистую, зонд может привести к эрозии пищевода и желудка. Поверхностная эрозия обычно быстро заживает, глубокая может стать причиной стриктуры пищевода.

3. Дыхание через рот. Поскольку носовое дыхание затруднено, больной дышит через рот. Кроме сухости слизистой рта возможны и тяжелые осложнения (например, паротит).

4. Назогастральный зонд затрудняет дыхание и кашель, может стать причиной аспирационной пневмонии. Установка зонда нежелательна при нарушениях сознания, общей слабости, в отсутствие рвотного рефлекса.

5. Водно-электролитные нарушения. Отсасывание больших объемов жидкости из верхних отделов ЖКТ сопровождается потерей хлорида, калия и ионов водорода; возможны метаболический ацидоз и гипокалиемия. При дуоденогастральном рефлюксе и при установке зонда дистальнее привратника увеличиваются потери натрия (в составе желчи и сока поджелудочной железы); возможно развитие дефицита натрия. Если больному разрешено пить или сосать лед, потери электролитов значительно возрастают.

6. Другие осложнения встречаются гораздо реже: средний отит, синусит, ларингит, охриплость голоса; носовое кровотечение (из-за травмы слизистой во время установки зонда); некроз глотки и участка пищевода напротив перстневидного хряща (из-за сдавления тканей зондом); заглоточный абсцесс, абсцесс гортани.

IX. Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, для фиксации кишечника в определенном положении в ходе операции или в послеоперационном периоде. Другие показания — рецидивирующая кишечная непроходимость и карциноматоз брюшины.

А. Существует четыре типа длинных кишечных зондов:

1. Зонд Миллера—Эбботта. Двухканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном; один канал предназначен для отсасывания, другой — для раздувания баллона. Баллон обычно заполняют ртутью, реже — водой или физиологическим раствором. Узкий канал для отсасывания часто засоряется.

2. Зонд Кантора. Одноканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном, который заполняют 1—2 мл ртути. Это лучший зонд для длительного использования. Для того чтобы предотвратить перерастяжение баллона кишечным газом, в нем можно проделать множество отверстий иглой 25—30 G.

3. Зонд Джонстона. Большой одноканальный зонд 26 F со стальным утяжелителем, без баллона. Это лучший зонд для быстрой декомпрессии кишечника и кратковременного использования.

4. Зонд Бейкера—Нельсона. Двухканальный зонд 16 F с двумя баллонами — дистальным и проксимальным, которые раздувают жидкостью или воздухом. Зонд можно использовать во время операции для декомпрессии тонкой кишки.

Б. Длинные кишечные зонды устанавливают только при сохранной перистальтике. Зонд нельзя провести в тонкую кишку при паралитической кишечной непроходимости, а также при запущенной или осложненной механической непроходимости.

В. Установка длинного кишечного зонда требует от хирурга мастерства и терпения.

1. Измеряют расстояние от мечевидного отростка грудины до мочки уха, прибавляют 10 см. Полученное значение отмеряют от дистального конца зонда и делают отметку.

2. Зонды Миллера—Эбботта и Кантора (вместе с баллоном) обильно смазывают и через ноздрю вводят в глотку. При использовании зонда Кантора баллон можно заполнить ртутью заранее. Затем зонд продвигают в желудок (до ранее сделанной отметки). Зонд Джонстона часто оказывается слишком толстым для введения через нос; тогда его устанавливают через рот.

3. Для проведения зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку поднимают головной конец кровати на 30° и укладывают больного на правый бок. Рентгеноскопический контроль необязателен. Однако, если зонд не продвигается, прежде чем отказаться от дальнейших попыток, следует провести рентгеноскопию. Иногда с ее помощью удается установить зонд в области привратника. После установки зонда Миллера—Эбботта баллон частично заполняют ртутью, водой или физиологическим раствором. Оставшийся снаружи участок зонда оставляют свободным, то есть не фиксируют на теле. Дальнейшее продвижение зонда происходит за счет перистальтики. Регулярно проверяют проходимость зонда и динамику его продвижения. Для определения местонахождения кончика используют рентгенографию. Пройдя двенадцатиперстную кишку, зонд обычно продвигается до места обструкции. После того как он достигнет середины тонкой кишки, через вторую ноздрю вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого.

Г. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают.

Д. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно.

1. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют его к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, можно удалить зонд полностью.

2. Когда баллон достигнет глотки, его захватывают кровоостанавливающим зажимом и извлекают через рот. Выше зажима зонд можно перерезать. Протягивание через носовой ход раздутого баллона, который содержит ртуть и кишечный газ, крайне неприятно и болезненно.

3. Если дистальный конец зонда прошел за илеоцекальный клапан или возникли другие трудности с его извлечением, зонд перерезают на уровне носа, чтобы он смог выйти через задний проход. Необходимость в хирургическом удалении зонда возникает очень редко.

Е. Осложнения. Помимо тех, которые встречаются при установке назогастральных зондов, возможен еще ряд осложнений.

1. Перерастяжение баллона встречается при использовании зондов с закрытыми баллонами (зонд Кантора). Это происходит из-за диффузии кишечного газа в баллон. Как правило, возникают трудности с извлечением зонда; иногда — механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства. Избежать перерастяжения можно, проделав в баллоне множество отверстий.

2. Разрыв баллона возникает при попытке промыть зонд не через канал для отсасывания, а через канал, ведущий к баллону, а также при использовании старого зонда с изношенным баллоном. При этом ртуть может попасть в просвет кишечника. Особыми последствиями это не чревато, однако пассаж ртути по кишечнику занимает довольно много времени.

3. Введение большого количества жидкости в баллон приводит к его перерастяжению и чревато разрывом кишки.

4. Инвагинация кишечника встречается при слишком быстром извлечении зонда и при извлечении зонда с перераздутым баллоном.

5. Перфорация и ущемление кишки как осложнение механической кишечной непроходимости почти всегда являются результатом врачебной ошибки. Установка длинного кишечного зонда может оказать неоценимую помощь в лечении кишечной непроходимости, но ее нельзя проводить бездумно, без учета клинической картины и результатов исследований. В выборе тактики лечения немаловажную роль играют опыт и интуиция врача.

X. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и пищеводным.

А. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.

Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.

В. В желудочный баллон вводят 30—40 мл воздуха и проводят рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, вводят в него еще 250—350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.

Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена—Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральный зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.

Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.

Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.

Ж. При появлении признаков дыхательной недостаточности желудочный и пищеводный баллоны немедленно сдувают.

З. При продолжающемся кровотечении из желудка пересматривают тактику. При кровотечении из варикозных вен пищевода, подтвержденном эндоскопически и остановившемся после баллонной тампонады, пищеводный баллон оставляют раздутым на 24 ч, желудочный баллон — на 48 ч. В течение вторых суток груз должен быть 0,3 кг. Через 48 ч сдувают желудочный баллон, снимают груз и удаляют назогастральный зонд. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора со спущенными баллонами оставляют на месте еще на 24 ч.

И. При рецидиве кровотечения тампонаду повторяют.

К. Если кровотечение не возобновляется, зонд Сенгстейкена—Блейкмора можно удалить. Для облегчения процедуры назначают внутрь 60 мл вазелинового масла и через полчаса извлекают зонд.

XI. T-образный дренаж общего желчного протока

А. T-образный дренаж устанавливают в следующих целях:

1. Для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.

2. Для создания каркаса после холедохотомии и реконструктивных операций по поводу стриктуры общего желчного протока.

3. Введение физиологического раствора через T-образный дренаж способствует отхождению камня, оставшегося после операции в общем желчном протоке. Если это не помогает, камень пробуют удалить с помощью петли Дормиа, введенной через T-образный дренаж под контролем рентгеноскопии.

4. Для создания наружной желчной фистулы при обструкции общего желчного протока, не поддающейся лечению другими способами.

Б. T-образные дренажи с длинным коленом, предназначенным для введения в двенадцатиперстную кишку через фатерову ампулу, в настоящее время не используют. Установка подобного дренажа приводит к обструкции отверстия протока поджелудочной железы и рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. В результате могут развиться панкреатит и холангит.

В. Любой дренаж занимает часть просвета общего желчного протока. Любые отложения на стенках дренажа приводят к обструкции — сначала самого дренажа, а затем и общего желчного протока. Поскольку общий желчный проток способен значительно расширяться, полная обструкция встречается достаточно редко.

Г. В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Впоследствии промывка становится все более трудной, и в конечном счете ставший непроходимым T-образный дренаж приходится удалять. Для промывания дренажа нельзя использовать ни эфир, ни другие органические растворители. Сообщалось об успешном растворении камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке, с помощью инфузии гепарина и хенодезоксихолевой кислоты через T-образный дренаж.

Д. Иногда T-образный дренаж смещается или вообще выпадает из общего желчного протока. Обычно это случается при смене повязки или резком движении. Поэтому в брюшной полости дренаж должен располагаться свободно, без натяжения. Его устанавливают с некоторым запасом и обязательно пришивают к коже несколькими швами.

Е. При смещении дренажа в раннем послеоперационном периоде спешить с его удалением не нужно: может оказаться, что дренаж все же обеспечивает отток желчи наружу. При обструкции дистального участка общего желчного протока вокруг дренажа скапливается много желчи. При появлении признаков желчного перитонита дренаж необходимо заменить.

Ж. Перед удалением T-образного дренажа через него обязательно проводят холангиографию. Перед исследованием в профилактических целях назначают антибиотики. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.

З. При использовании T-образного дренажа большого диаметра из него предусмотрительно выкраивают клинообразный фрагмент напротив наружного колена. Эта мера впоследствии значительно облегчает удаление дренажа. Если все же при извлечении дренажа из общего желчного протока возникли трудности, нужны настойчивость и терпение. Непрерывное осторожное подтягивание дренажа обычно завершается успехом. В особо трудных случаях дренаж натягивают, пережимают зажимом и просят больного походить, что и приводит к желаемому результату. T-образный дренаж используют для лечебно-диагностических процедур и удаления камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке.

XII. Дренирование плевральной полости

А. К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе или хилотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. В ряде случаев более целесообразны плевральная пункция или выжидательное консервативное лечение.

Б. Один дренаж обычно устанавливают после внелегочных торакальных операций, в отсутствие серьезного повреждения паренхимы легких и большой утечки воздуха. Разрез кожи делают на один межреберный промежуток ниже того межреберья, через которое дренаж будет введен в плевральную полость.

В. Два дренажа устанавливают при необходимости удалить и жидкость, и воздух. Дренажи вводят в плевральную полость через разные межреберные промежутки.

Г. При травме дренаж устанавливают в пятом межреберье по средней подмышечной линии (см. рис. 25.20). Независимо от того, насколько экстренна ситуация, дренаж никогда не устанавливают вслепую, без пальцевого исследования подкожного канала и плевральной полости, и никогда не используют троакар. Следят за тем, чтобы дренаж не перегнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной полости.

Д. После пневмонэктомии дренажи не устанавливают, позволяя жидкости заполнить пустую плевральную полость.

Е. Наружный конец дренажа не должен оставаться открытым под атмосферным давлением, поскольку это приводит к тотальному пневмотораксу.

Ж. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему.

З. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого (жидкости или воздуха). Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1—2 см ниже уровня воды. Во время вдоха разрежение в плевральной полости увеличивается, вода засасывается в дренаж, и атмосферный воздух не может проникнуть в плевральную полость. Во время выдоха и при кашле воздух выталкивается из дренажа под воду. Таким образом, водяной затвор служит клапаном, препятствующим попаданию воздуха в плевральную полость.

И. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Используют классическую трехбаночную систему или аспиратор Плеврэвак, работа которого основана на том же принципе (см. рис. 25.22). Обычно достаточно отрицательного давления 15—20 см вод. ст., чтобы в бутыли, соединенной с источником вакуума, появились пузырьки воздуха.

К. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха: это опасно развитием напряженного пневмоторакса. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.

Л. Строгих правил относительно сроков удаления дренажей нет. Дренажи извлекают после расправления легкого, излечения пневмоторакса, полной эвакуации жидкости или прекращения выделения воздуха.

М. Удаление дренажа (см. рис. 25.21). Марлевую подушечку обильно смазывают вазелиновой мазью. Больного просят сделать глубокий вдох и выполнить пробу Вальсальвы, чтобы снизить риск попадания воздуха в плевральную полость. В это время одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, а другой быстро извлекают дренаж. Поверх подушечки накладывают сухую марлевую повязку, которую фиксируют лейкопластырем. Через 12—24 ч повязку можно снять.

XIII. Чрескожное катетерное дренирование проводят с диагностической или лечебной целью при скоплениях жидкости в брюшной полости и вне ее. В одних случаях метод позволяет добиться излечения, избежав операции, в других — существенно облегчить состояние больного. По сравнению с обычным дренированием чрескожная установка катетера менее травматична, позволяет избежать кровопотери и может проводиться под местной анестезией.

А. При подозрении на абсцесс показаны УЗИ или КТ. Проводят аспирационную биопсию подозрительного участка и материал немедленно отправляют на бактериологическое исследование. Показаны бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для исключения злокачественного новообразования нужно цитологическое исследование.

1. Вопрос о чрескожном дренировании решают после получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2. Для чрескожного катетерного дренирования абсцесса (независимо от его локализации) должны быть выполнены следующие требования:

а. Сформировавшийся однокамерный абсцесс.

б. Безопасный подход к абсцессу.

в. Совпадение мнений хирурга и рентгенолога (или специалиста по УЗИ).

г. Возможность проведения открытой операции в случае неудачи или осложнений.

Б. Чрескожное дренирование желчных путей применяют как в предоперационном периоде (для декомпрессии при механической желтухе), так и после операции (для лечения осложнений).

1. Подготовка: развернутая коагулограмма и эмпирическая антибиотикопрофилактика.

2. Катетеризацию желчных путей выполняют осторожно, избегая повреждения плевры и ободочной кишки. После пункции правого или левого печеночного протока для прохождения места обструкции используют гибкий проводник. Сейчас выпускаются различные катетеры, предназначенные как для внутреннего, так и для наружного дренирования желчных путей.

3. Катетер ежедневно промывают физиологическим раствором. Антибиотики назначают с профилактической целью перед установкой катетера и с лечебной целью — при появлении признаков холангита, самого частого и серьезного осложнения.

4. Успех в немалой степени определяется технической оснащенностью и опытом персонала рентгенологического отделения.

В. Чрескожному дренированию доступны почти все анатомические области брюшной полости. Метод с успехом используется в лечении абсцессов печени и почек.

Литература

1. Dougherty, S. H., and Simmons, R. L. The biology and practice of surgical drains. Part I. Curr. Prob. Surg. 29:559, 1992.

2. Dougherty, S. H., and Simmons, R. L. The biology and practice of surgical drains. Part II. Curr. Prob. Surg. 29:633, 1992.

3. Haaga, J. R. Imaging intraabdominal abscesses and nonoperative drainage procedures. World J. Surg. 14:204, 1990.

4. Robinson, O. J. Surgical drainage: A historical perspective. Br. J. Surg. 73:422, 1986.

Послеоперационная лихорадка

Г. Телфорд

XIV. Общие сведения

А. В развитии лихорадки важную роль играют эндогенные пептиды, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей и интерфероны, которые вырабатываются активированными макрофагами. Эти же вещества опосредуют многие реакции организма на инфекцию.

Б. Температура тела подвержена суточным колебаниям в пределах 1°C; максимальная температура отмечается в 18:00—20:00. Температура в полости рта колеблется от 36,5 до 37,5°C и в среднем составляет 37°C.

В. Если в послеоперационном периоде температура поднялась до 38°C и выше, нужно немедленно установить причину.

1. Анамнез и физикальное исследование часто дают ключ к диагнозу.

2. Проводят необходимые диагностические исследования.

3. Если диагноз неясен или подозревают сепсис, берут кровь для посева.

4. До тех пор пока не будет установлен диагноз, проводят частые повторные осмотры больного.

Г. Инфекция — только одна из возможных причин лихорадки. Прежде чем приступать к активным поискам источника инфекции, нужно исключить неинфекционные причины (например, ателектаз).

Д. Время возникновения лихорадки ограничивает круг ее причин:

1. Подъем температуры тела в ходе операции обычно обусловлен предшествующим сепсисом, попаданием возбудителя в кровоток при вскрытии гнойного очага, злокачественной гипертермией, трансфузионной реакцией или тепловым ударом (см. гл. 12, п. XV).

2. Лихорадка, возникшая сразу после операции, обычно обусловлена ателектазом, усиленным метаболизмом, эндокринными нарушениями (тиреотоксический криз, надпочечниковая недостаточность) или трансфузионной реакцией. Поскольку общая анестезия угнетает ответные реакции организма на инфекцию, попадание возбудителя из гнойного очага в кровоток во время операции нередко проявляется лихорадкой только после пробуждения.

3. Лихорадка, возникшая в течение 36 ч после операции, чаще всего обусловлена легочными осложнениями (см. гл. 12, п. XVI).

4. Тромбофлебит и инфекции мочевых путей могут привести к развитию лихорадки в любое время, но в первые двое суток после операции это случается крайне редко (см. гл. 12, пп. XVII и XIX).

5. Первые признаки раневой инфекции (боль, отек, субфебрильная температура) могут появиться уже на третьи сутки после операции; но высокая лихорадка редко возникает раньше, чем на 5—7-е сутки.

Е. Степень повышения температуры тела зависит от возраста. У детей младшего возраста даже безобидная инфекция может сопровождаться высокой лихорадкой. У пожилых людей защитно-приспособительные реакции ослаблены, и даже тяжелое заболевание нередко вызывает лишь небольшой подъем температуры.

Ж. Температура тела зависит от теплопродукции и теплоотдачи. Теплоотдача происходит с помощью четырех механизмов:

1. На долю излучения приходится до 60% теряемого в покое тепла. Интенсивность излучения зависит от разницы температур кожи и окружающей среды.

2. Испарение воды с поверхности кожи и слизистой оболочки дыхательных путей составляет 25% потерь тепла в покое.

3. Конвекция — перенос тепла движущимся у поверхности тела воздухом.

4. Потери тепла путем проведения происходят при непосредственном контакте тела с холодным предметом. В обычных условиях на долю конвекции и проведения приходится лишь небольшая часть общей теплоотдачи тела.

З. На функцию гипоталамического центра терморегуляции могут повлиять травма, нейрохирургическая операция, пирогенные вещества, некоторые гормоны. Общая анестезия угнетает физиологические реакции организма (гуморальную, клеточную, гипоталамическую) на пирогенные вещества и переохлаждение. В условиях нарушенной терморегуляции температура тела падает или не возрастает в ответ на пирогенные вещества.

XV. Подъем температуры тела во время операции

А. В норме во время операции температура тела снижается. Это связано с усилением теплоотдачи и угнетением терморегуляторных механизмов.

Б. При слишком высокой температуре воздуха в операционной и в операционных, не оборудованных кондиционерами, у больных изредка возникает тепловой удар. Факторы риска — обезвоживание, предшествующая лихорадка, использование наркозного аппарата с закрытым дыхательным контуром.

В. Злокачественная гипертермия — редкое заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно. Провоцирующим фактором служит введение суксаметония хлорида. Через 30 мин после начала общей анестезии появляется тахикардия, снижается АД, температура тела поднимается до 41—42°C; развиваются ригидность мышц, ацидоз и гипоксия. Если немедленно не принять меры, неизбежны нарушения ритма сердца. Лечение: прекращают введение всех анестетиков, проводят гипервентиляцию чистым кислородом, вводят прокаинамид и дантролен, начинают охлаждение. Чтобы предотвратить осаждение миоглобина в почечных канальцах, стимулируют диурез.

XVI. «Легочная» лихорадка

А. Курение, хронический бронхит, эмфизема легких, тетраплегия, кифосколиоз, ожирение, бронхиальная астма, недавно перенесенное острое респираторное заболевание — факторы риска послеоперационных осложнений. Курящих больных нужно убедить прекратить курение как минимум за 2 нед до операции.

Б. Перед операцией больных обучают дыхательной гимнастике. Наиболее эффективные способы стимуляции глубокого дыхания — надувание воздушных шаров, спиротренажер, прогулки на свежем воздухе.

В. Ателектаз — самая частая причина послеоперационной лихорадки. Если лихорадка возникла в раннем послеоперационном периоде, в первую очередь следует заподозрить ателектаз.

1. Предрасполагающие факторы: чрезмерные дозы наркотических анальгетиков (угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса); длительная неподвижность; боль и тугие повязки (ограничение дыхательных движений); слабость дыхательных мышц вследствие нервно-мышечных заболеваний.

2. Диагностика. Первые симптомы появляются задолго до изменений рентгенологической картины легких, поэтому диагноз ставят на основании данных физикального исследования.

а. Лихорадка в сочетании с тахикардией и тахипноэ.

б. При аускультации: ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание, влажные хрипы над пораженным участком (обычно это базальные сегменты легких).

в. Цианоз, ацидоз и смещение трахеи в сторону пораженного легкого возникают только при обширном ателектазе.

3. Лечение. Цель — удалить слизь, закупоривающую бронх, и добиться расправления сегмента (сегментов) легких до присоединения пневмонии.

а. Сначала используют консервативные методы — кашель, надувание воздушных шаров, спиротренажер, прогулки. Если эти меры неэффективны, для стимуляции кашля устанавливают назотрахеальную трубку или прибегают к пункционной коникотомии. Обычно с появлением продуктивного кашля температура снижается. Если этого не произошло, а в крови нарастает лейкоцитоз, нужно исключить пневмонию.

б. При безуспешности консервативного лечения и подозрении на полную обструкцию бронха слизистую пробку удаляют с помощью бронхоскопа.

в. Для лечения ателектаза антибиотики не назначают.

Г. Пневмония — почти всегда результат невылеченного ателектаза. Клиническая картина пневмонии (постоянная лихорадка, тахикардия, тахипноэ, потливость) обычно разворачивается на 3-и — 5-е сутки после операции. При аускультации выявляют ослабленное дыхание, бронхиальное дыхание и влажные хрипы над пораженным участком легких.

1. Для подтверждения диагноза нужно получить из трахеи материал для посева. Проводят пункционную коникотомию (см. рис. 25.16). Через катетер в трахею вводят 5—10 мл 0,9% NaCl (без бактериостатических добавок) и немедленно проводят аспирацию. Полученный материал отправляют на бактериологическое исследование (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов).

2. Лечение: антибиотики; при необходимости — ингаляция кислорода и другие поддерживающие мероприятия.

Д. Аспирационная пневмония. Аспирация желудочного содержимого, происшедшая во время общей анестезии, может остаться незамеченной и проявиться только на вторые сутки после операции. К этому времени обычно развиваются лихорадка и нарушения дыхания. Лечение описано в гл. 12, п. XXX.

XVII. Инфекции мочевых путей

А. Предрасполагающие факторы — задержка мочи и установка мочевого катетера.

Б. Инфекционный процесс обычно ограничен мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом, но без лечения может распространиться на верхние мочевые пути.

В. Возбудителем чаще всего являются грамотрицательные энтеробактерии.

Г. При появлении лихорадки на пятые сутки после операции, особенно в сочетании с задержкой мочи или установкой мочевого катетера (независимо от срока, на который его устанавливали), нужно заподозрить инфекцию мочевых путей.

Д. Помимо лихорадки возможны болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, гематурия, ознобы, боль в надлобковой области. При распространении инфекции на почки (пиелонефрит) появляется боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу.

Е. При микроскопическом исследовании осадка средней порции мочи (или мочи, полученной с помощью катетера) находят большое количество лейкоцитов и бактерий.

Ж. Антибиотикотерапию не начинают до получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам, а также до удаления мочевого катетера. Мочевой катетер делает невозможным полное излечение, а применение антибиотиков приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов. Исключение составляют особо тяжелые случаи и подозрение на сепсис.

З. Если инфекция мочевых путей осложняется сепсисом (симптомы — потрясающий озноб и высокая лихорадка), берут пробы крови и мочи для посева и немедленно начинают в/в введение антибиотиков широкого спектра действия.

XVIII. Раневая инфекция

А. Признаки раневой инфекции — постепенно нарастающие боль и отек в области раны, субфебрильная температура — обычно появляются в первые 3—4 сут после операции. Через 1—3 сут лихорадка становится гектической, могут присоединиться тахикардия, общая слабость, лейкоцитоз, ознобы. Этот симптомокомплекс играет важную роль в ранней диагностике раневой инфекции, поскольку патогномоничные признаки появляются значительно позже, обычно через 3—4 сут после первых жалоб на боль.

Б. Боль — показание к частым осмотрам раны. Сильная болезненность при пальпации и отек появляются довольно рано и укрепляют подозрение на раневую инфекцию. Покраснение, местное повышение температуры и флюктуация появляются позднее. Для инфекций, вызванных энтеробактериями, характерна сильная болезненность и незначительная краснота; при стафилококковых инфекциях отчетливо выражены все местные симптомы (краснота, отек, повышение температуры, флюктуация).

В. Мягкие ткани лица, головы и шеи имеют чрезвычайно развитую сеть кровеносных сосудов и более устойчивы к раневой инфекции, чем участки тела с бедным кровоснабжением (ноги, спина, брюшная стенка).

Г. Газовая гангрена (клостридиальный миозит) чаще всего возникает после операций на ободочной и прямой кишке, желчных путях и женских половых органах. Возбудитель — анаэробные бактерии рода Clostridium. В первые сутки после операции развивается шок с тахикардией, лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Вокруг раны определяется крепитация, кожа приобретает желтовато-коричневый оттенок. Во время ревизии раны обращает на себя внимание жидкий экссудат грязно-бурого цвета, часто — с характерным сладковатым запахом. Необходимо иссечь все нежизнеспособные ткани и начать лечение высокими дозами антибиотиков (из группы пенициллинов или тетрациклинов).

Д. На фоне лечения кортикостероидами и антибиотиками раневая инфекция может протекать без типичных местных или общих симптомов.

Е. При подозрении на раневую инфекцию показана ревизия раны. Раневое отделяемое подлежит обязательному бактериологическому исследованию (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов). Для полноценной хирургической обработки и эффективного дренирования рану нужно раскрыть широко.

Ж. После хирургической обработки рану закрывают повязкой, пропитанной физиологическим раствором, которую меняют два раза в сутки. Антисептические средства не применяют, так как они препятствуют образованию грануляций.

З. Антибиотики (в/в или в/м) показаны при появлении признаков флегмоны или сепсиса. Однако некоторые хирурги предпочитают их назначать во всех случаях раневой инфекции. Считается, что это предупреждает распространение инфекции по подкожной клетчатке и таким образом способствует более быстрому образованию грануляций.

XIX. Тромбофлебит

А. «Лихорадка третьего дня» — инфекция, обусловленная венозным катетером, который устанавливают во время операции. Профилактика: удаление всех венозных катетеров, установленных в операционной, в течение 24 ч после операции. Лечение: удаляют катетер, руке придают возвышенное положение для уменьшения отека и назначают влажные согревающие повязки. В подавляющем большинстве случаев другого лечения не требуется. При подозрении на сепсис берут кровь для посева и назначают антибиотики.

Б. Тромбофлебит нижних конечностей обычно приводит к развитию лихорадки на 5—7-е сутки после операции. Тромбоз глубоких вен практически невозможно диагностировать на основании клинической картины, для этого используют дуплексное УЗИ и флебографию. Лечение начинают немедленно; для предотвращения ТЭЛА назначают антикоагулянты. Единственный разумный способ профилактики тромбофлебита — ранняя активизация.

В. При гнойном тромбофлебите показано иссечение всего инфицированного фрагмента вены.

XX. Абсцессы брюшной полости

А. Появление гектической лихорадки через 5—7 (иногда — через 2—3) сут после операции — первый признак абсцесса брюшной полости. Это осложнение чаще всего возникает после неотложных операций и плановых резекций кишки.

Б. Проводят полное исследование живота, в том числе аускультацию, поверхностную и глубокую пальпацию. Отмечают характер кишечных шумов (или их отсутствие), болезненность при глубокой пальпации, симптом Щеткина—Блюмберга, объемные образования. Проводят пальцевое ректальное исследование, обращая внимание на болезненность и объемные образования. Если диагноз неясен, показаны частые повторные осмотры.

В. До постановки окончательного диагноза через небольшие произвольные интервалы времени берут пробы крови для посева (на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов).

Г. В локализации абсцесса могут помочь следующие исследования:

1. Рентгенография брюшной полости в положениях стоя и лежа позволяет выявить кишечную непроходимость (чаши Клойбера), сдавление полого органа объемным образованием, размытость контуров того или иного органа.

2. КТ — очень информативный метод, обычно позволяющий локализовать абсцесс; исследование обязательно во всех трудных и сомнительных случаях.

3. УЗИ менее информативно по сравнению с КТ, но тем не менее полезно для подтверждения диагноза.

4. Рентгеноконтрастным исследованиям (рентгенографии верхних отделов ЖКТ и ирригоскопии) в диагностике абсцессов брюшной полости принадлежит вспомогательная роль, они редко бывают информативными.

5. Рентгеноскопию и сцинтиграфию печени и легких используют в диагностике поддиафрагмальных абсцессов.

6. Позитивную сцинтиграфию с галлием в послеоперационном периоде не проводят, потому что галлий накапливается во всех очагах воспаления.

XXI. Другие причины лихорадки

А. Переливание крови может привести к лихорадке вследствие пирогенной, аллергической или гемолитической трансфузионной реакции. Частота трансфузионных реакций значительно ниже при использовании концентратов эритроцитов, особенно — отмытых эритроцитов. Изредка причиной лихорадки служит бактериальное загрязнение переливаемой крови.

Б. Причиной лихорадки, особенно у детей, может быть обезвоживание. Лечение сводится к восстановлению водного баланса.

В. Аллергия к лекарственным средствам часто проявляется лихорадкой, наряду с которой обычно присутствуют и другие симптомы. Изолированная лихорадка встречается редко. Немедленно отменяют препарат, вызвавший аллергическую реакцию.

Г. Симуляцию следует заподозрить, если на высокую температуру длительное время без очевидной причины жалуется в остальном благополучный больной. Симуляцию легче всего исключить, измерив температуру только что выпущенной мочи, которая соответствует внутренней температуре тела.

Д. У больного с установленным в центральную вену катетером возможна катетерная инфекция. Если другие причины лихорадки исключены, катетер удаляют и устанавливают новый в симметричную вену. Кончик удаленного катетера отрезают, рассекают вдоль, помещают в стерильную пробирку и отправляют на бактериологическое исследование и посев.

Е. Тиреотоксический криз при нераспознанном тиреотоксикозе в наше время наблюдают крайне редко. Лихорадка появляется сразу после операции и сопровождается тахикардией, сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, психомоторным возбуждением, рвотой. Назначают пропранолол и пропилтиоурацил.

XXII. Принципы лечения

А. При лихорадке потери жидкости и энергетические потребности организма возрастают пропорционально увеличению температуры тела.

1. Потоотделение увеличиваются приблизительно на 250 мл/сут на каждый градус выше 37°C.

2. Скрытые потери (испарение воды с поверхности кожи и слизистых оболочек дыхательных путей) увеличиваются на 50—75 мл/сут на каждый градус выше 37°C.

3. Энергетические потребности повышаются на 5—8%/сут на каждый градус выше 37°C.

Б. Большинство больных переносит повышение температуры тела до 41°C без каких-либо осложнений. Дети, пожилые люди и кардиологические больные хуже переносят лихорадку и нуждаются в лечении.

1. Сначала назначают жаропонижающие средства (салицилаты).

2. Охлаждающие матрасы и обтирания прохладной водой быстро снижают температуру тела. Однако нужно не переусердствовать и не допустить потрясающего озноба. Для обтираний не стоит применять ни ледяную воду, ни спиртовые растворы: оба средства неприятны для больного и ненамного эффективнее, чем прохладная вода.

Литература

1. Burchard, K. W. Temperature Alteration. In J. H. Davis (ed.), Clinical Surgery. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1987. Pp. 560—581.

2. Dinarello, C. A., Cannon, J. G., and Wolff, S. M. New concept on the pathogenesis of fever. Rev. Infect. Dis. 10:168, 1988.

3. Freischlag, J., and Busuttil, R. W. The value of postoperative fever evaluation. Surgery 94:358, 1983.

4. Mitchell, D., and Laburn, H. P. Pathophysiology of temperature regulation. The Physiologist 28:507, 1985.

Аспирация и аспирационная пневмония

Дж. Уоллис

XXIII. Аспирация — это проникновение инородного материала в дыхательные пути с потоком вдыхаемого воздуха. Типы аспирации:

А. Инородные тела

1. Инородные тела гортани могут вызвать острую асфиксию и смерть. Для обеспечения проходимости дыхательных путей нужно либо удалить инородное тело — с помощью приема Геймлиха (резкий толчок в эпигастральную область) или извлечения щипцами, либо выполнить коникотомию.

2. Инородные тела трахеи чаще встречаются у детей — маленькие игрушки, кусочки пищи, монеты, зубы. Для удаления обычно требуется прямая ларингоскопия или бронхоскопия.

Б. Жидкости

1. Не имеющие отношения к содержимому ЖКТ

а. Кровь.

б. Пресная или морская вода.

2. Содержимое ЖКТ, в том числе ротоглотки

а. Кислое или нейтральное.

б. С примесью твердых частиц или гомогенное.

XXIV. Статистика

А. Инородные тела дыхательных путей чаще всего встречаются у детей младше 15 лет. Среди причин смерти от несчастных случаев они занимают шестое место по частоте.

Б. Утопление занимает третье место среди причин смерти от несчастных случаев (во всех возрастных группах). В больницы США ежегодно поступает 48 000 пострадавших от утопления.

В. При массивной аспирации летальность превышает 50%.

Г. Частота аспирации при плановых операциях под общей анестезией составляет 4—25%, при экстренных — еще больше. Чаще всего аспирация происходит во время вводной анестезии и при пробуждении.

Д. Бессимптомная аспирация (многократная, малообъемная) содержимого ротоглотки, загрязненного больничной микрофлорой, — самая частая причина послеоперационной пневмонии.

XXV. Предрасполагающие факторы

А. Нарушения сознания, сопровождающиеся угнетением кашлевого и рвотного рефлексов

1. Общая анестезия; поверхностная анестезия глотки или гортани.

2. Шок и травма.

3. Алкогольное или наркотическое опьянение.

4. Эпилепсия.

5. Нарушения мозгового кровообращения.

6. Остановка кровообращения и СЛР.

7. Метаболические нарушения.

Б. Заболевания пищевода: рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул, стриктура, злокачественное новообразование.

В. Неукротимая рвота

1. Парез или острое расширение желудка; стеноз привратника.

2. Профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (варикозное расширение вен пищевода и желудка, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, аортодуоденальный свищ, злокачественная опухоль).

3. Паралитическая и механическая кишечная непроходимость.

Г. Установка на длительный срок трахеостомы, эндотрахеальной трубки, назогастрального или кишечного зонда практически в 100% случаев сопровождается аспирацией. Находясь в трахее или глотке, эти приспособления препятствуют физиологическому очищению дыхательных путей и закрытию надгортанником входа в гортань. Тем не менее эндотрахеальная трубка с правильно раздутой манжеткой и отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд позволяют предотвратить массивную аспирацию. При непереносимости больным энтерального питания через назогастральный или назоеюнальный зонд риск аспирации особенно высок.

Д. Повышение внутрибрюшного давления: асцит, крупная опухоль, беременность.

XXVI. Патогенез

А. Инородное тело нарушает проходимость дыхательных путей, что приводит к гиповентиляции легочного сегмента, ателектазу, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксии.

Б. Аспирация жидкости вызывает рефлекторный бронхоспазм и ларингоспазм; из-за изменения активности сурфактанта ухудшается податливость легких; пропотевание жидкости и белка в альвеолы приводит к отеку легких. В результате нарушаются вентиляция и газообмен; возможна внезапная смерть.

1. При аспирации жидкости, не имеющей отношения к содержимому ЖКТ, последствия зависят от ее количества и осмоляльности.

а. Аспирация изотонической жидкости (крови). Кровь заполняет альвеолы и разрушает сурфактант, в результате увеличивается альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода и развивается острая гипоксия.

б. Аспирация гипотонической жидкости (пресной воды). Вода быстро всасывается через альвеолярно-капиллярную мембрану, что приводит к гиперволемии и гемодилюции. Возможны гемолиз, гиперкалиемия, нарушения ритма сердца и остановка кровообращения.

в. Аспирация гипертонической жидкости (морской воды) приводит к пропотеванию плазмы через альвеолярно-капиллярную мембрану в альвеолы. В результате возникают гиповолемия, гемоконцентрация, артериальная гипотония, шок.

2. Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона)

а. Последствия зависят от pH желудочного содержимого. Если pH выше 2,5, последствия будут такими же, какие описаны в гл. 12, пп. XXVI.А и XXVI.Б.1.

б. Аспирация кислого желудочного содержимого (pH ниже 2,5) вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеол.

1) Повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров приводит к заполнению альвеол жидкостью.

2) Разрушение альвеолоцитов II типа (секреторных альвеолярных клеток) приводит к снижению выработки сурфактанта.

3) Бронхоспазм.

4) Сужение легочных сосудов и усиление внутрилегочного шунтирования крови.

5) Смерть может наступить в результате острой дыхательной недостаточности или, впоследствии, из-за инфекционных осложнений.

XXVII. Предпосылки для развития пневмонии в послеоперационном периоде

А. Обсеменение дыхательных путей патогенными микроорганизмами происходит почти у всех больных, находящихся в отделении реанимации. Среди здоровых людей патогенную микрофлору обнаруживают лишь у 8%.

1. Передача возбудителей через руки медицинского персонала.

2. Миграция микрофлоры из ЖКТ через назогастральный зонд.

3. Антацидные средства вызывают усиленный рост микрофлоры в ЖКТ.

Б. Аспирация инфицированного содержимого ротоглотки.

В. Нарушение физиологических защитных механизмов

1. Установка назогастрального зонда и эндотрахеальной трубки приводит к тому, что вдыхаемый воздух минует носовую полость и носоглотку, где в нормальных условиях он очищается.

2. Подавление кашля (боль, неподвижность, наркотические анальгетики) приводит к ателектазу и застою мокроты в дыхательных путях.

3. Нарушение восходящего тока слизи из-за интубации трахеи, применения ингаляционных анестетиков и других лекарственных средств приводит к закупорке бронхов слизью.

4. Общие анестетики, курение, истощение, анемия и гипоксия снижают активность альвеолярных макрофагов.

XXVIII. Аспирационная пневмония. Клиническая картина зависит от характера аспирированного материала, его количества и распределения в дыхательных путях.

А. Симптомы разнообразны и неспецифичны. Особого внимания требуют больные из группы риска, у которых аспирация могла остаться незамеченной.

1. Одышка, кашель, свистящее дыхание. На эти симптомы нельзя полагаться при диагностике пневмонии у больных с нарушенным сознанием (оглушенность) и хроническими заболеваниями легких.

2. Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотония, цианоз, сухие и влажные хрипы в легких. Каждый из этих симптомов может отсутствовать.

3. При отсасывании из трахеи получен материал с примесью желчи, кусочков пищи или других инородных тел.

Б. Рентгенография грудной клетки

1. Двусторонние диффузные инфильтраты (25%).

2. Односторонний инфильтрат (42%).

3. В зависимости от позы больного в момент аспирации поражаются следующие доли легких:

а. В положении лежа на спине — верхняя доля правого легкого.

б. В положении сидя или стоя — нижняя доля правого легкого, несколько реже — нижняя доля левого легкого.

в. В положении лежа на животе — средняя доля правого легкого.

В. Лабораторные исследования

1. Лейкоцитоз: 12 000—15 000 мкл^–1, даже в отсутствие бактериальной инфекции.

2. Газы артериальной крови

а. Гипоксия, снижение p_aO₂.

б. p_aCO₂ может оказаться нормальным; гиперкапния — плохой прогностический признак.

XXIX. Бактериологическое исследование

А. Посев нередко дает ошибочные результаты из-за загрязнения образца мокроты микрофлорой ротоглотки.

Б. У 30—50% больных возбудителя при посеве не обнаруживают. Даже аспирация кислого желудочного содержимого не всегда осложняется бактериальной инфекцией.

В. Инфекционные осложнения аспирации (абсцесс легкого, эмпиема плевры, бактериальная пневмония) обычно обусловлены полимикробной микрофлорой, при этом ведущую роль играют обитатели ротоглотки. Анаэробных бактерий обнаруживают в 10 раз чаще, чем аэробных.

1. Анаэробных бактерий обнаруживают у 90% больных с инфекционными осложнениями; чаще всего это Peptostreptococcus spp., Bacteroides melaninogenicus и Bacteroides fragilis.

2. Аэробных бактерий обнаруживают у 50%; чаще всего — грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus.

XXX. Лечение

А. Профилактика аспирации

1. Если больной находится в бессознательном состоянии, опускают вниз изголовье кровати и поворачивают голову набок. Эти меры и внимательное наблюдение позволяют снизить риск аспирации.

2. Аспирация встречается значительно реже, если интубацию проводят при сохраненном сознании. Если это невозможно, прибегают к быстрому последовательному введению в анестезию (с надавливанием на перстневидный хрящ для пережатия пищевода) — см. гл. 12, п. VI.А.4.

а. H₂-блокаторы (циметидин, ранитидин) повышают pH желудочного содержимого (> 2,5) и уменьшают его объем. Длительное применение этих препаратов стимулирует рост микрофлоры в желудке и обсеменение ротоглотки патогенными микроорганизмами.

б. Растворимые антацидные средства — Бицитра и Цитра pH (30 мл натрия цитрата дигидрата, 0,3 ммоль/л) — удерживают pH желудочного содержимого на уровне, превышающем 2,5, в течение 1—2 ч.

в. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Б. Лечение дыхательной недостаточности

1. Освобождение дыхательных путей

а. Изголовье кровати опускают вниз, голову поворачивают набок.

б. Немедленно удаляют из глотки и трахеи аспирированный материал с помощью отсоса. Повреждение легких необратимо, но отсасывание стимулирует кашель, помогает освободить дыхательные пути и уточнить диагноз.

в. Для удаления твердых частиц прибегают к бронхоскопии; при аспирации жидкости бронхоскопия бесполезна и рискованна.

г. Нельзя ничем промывать дыхательные пути: это только усугубляет повреждение легких.

2. Показания к ИВЛ: угнетение сознания, повышенная работа дыхания, уменьшение p_aO₂.

а. Для интубации трахеи используют трубку, снабженную манжеткой большого объема и низкого давления, которая позволяет защитить дыхательные пути от повторной аспирации.

б. ИВЛ с ПДКВ (или без него), а также самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением позволяют поддерживать p_aO₂ выше 60 мм рт. ст., s_aO₂ — выше 90%.

3. При бронхоспазме используют бета₂-адреностимуляторы (тербуталин, сальбутамол).

В. Лечение сердечно-сосудистых нарушений

1. Восстановление ОЦК. Для инфузионной терапии лучше использовать сбалансированные солевые растворы. Можно применять и коллоидные растворы (альбумин, гетастарч), но они дороже и не обладают существенными преимуществами.

2. Инфузионную терапию продолжают до восстановления эффективного ОЦК. Непрерывно наблюдают за АД, ЧСС, диурезом и гематокритом. Иногда необходимо следить за ДЗЛА и сердечным выбросом.

3. Диуретики назначают только при повышении ДЗЛА, инотропные средства — только при снижении сердечного выброса.

Г. Кортикостероиды. На сегодняшний день нет никаких доказательств эффективности кортикостероидов при аспирационной пневмонии, поэтому вопрос об их использовании остается предметом дискуссии.

Д. Антибиотики

1. Назначать сразу после аспирации антибиотики широкого спектра действия не имеет смысла.

2. Антимикробную терапию начинают при появлении симптомов инфекционных осложнений — после получения результатов бактериологического исследования мокроты (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев).

Литература

1. Demling, R. H. Early Postoperative Pneumonia. In D. W. Wilmore et al. (eds.), Care of the Surgical Patient, Vol. 2, Elective Care. New York: Scientific American, Inc., 1988. Section IX, Chap. 7, Pp. 1—12.

2. Goodwin, S. R. Aspiration Syndromes. In J. M. Civetta, R. W. Tayor, and R. R. Kirby (eds.), Critical Care. Philadelphia: Lippincott, 1988. Pp. 1081—1091.

3. Modell, J. H., and Boysen, P. G. Pulmonary Aspiration of Stomach Contents. In W. C. Shoemaker et al. (eds.), Textbook of Critical Care. Philadelphia: Saunders, 1989. Pp. 565—568.

Психические расстройства

Дж. Флэрти и Н. Миллер

Около 20% населения США страдает одним или несколькими психическими расстройствами — от преходящих адаптационных реакций до тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Этот раздел — краткий обзор тех психических расстройств, знакомство с которыми необходимо хирургу из-за их тяжести, неотложности или распространенности. Консультация психиатра необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях с постановкой диагноза и выбором лечения; перед хирургическим вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция); для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие на операцию), его дееспособности или принудительного лечения.

XXXI. Анамнез и исследование психического статуса. В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников — перенесенные заболевания, госпитализации, лечение, наркомания и алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной жизнедеятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей). Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточения (метод вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению).

XXXII. Наиболее распространенные заболевания

А. Депрессия

1. Эпидемиология и клиническая картина. Распространенность составляет 3—5%; каждый шестой—десятый человек в течение жизни переносит хотя бы один депрессивный приступ. Женщины болеют гораздо чаще мужчин. К факторам риска относится отягощенный семейный анамнез (монополярная депрессия, МДП или алкоголизм у родственника первой степени). Первый депрессивный приступ обычно возникает после 20 лет; у женщин — особенно часто в течение 6 мес после первых родов (в этом случае при последующих родах скорее всего он повторится). Почти 15% больных во время приступа предпринимают попытки самоубийства, которые нередко заканчиваются смертью. Примерно в половине случаев после первого депрессивного приступа в дальнейшем развивается по меньшей мере еще один; у 20% болезнь приобретает хронический характер. Симптомы депрессии: подавленное, тоскливое настроение; ощущение безнадежности и беспомощности; отсутствие удовлетворения и удовольствия от чего бы то ни было; нарушение аппетита и изменение веса (обычно — похудание и анорексия); бессонница; психомоторная заторможенность или возбуждение; нарушение когнитивных функций; идеи виновности; упадок сил; повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве; сосредоточение на телесных отправлениях. У 20% больных развиваются психотические симптомы (слуховые галлюцинации и депрессивный бред). Исследование психического статуса выявляет психомоторную заторможенность или возбуждение. В некоторых случаях развивается псевдодеменция: снижение интеллекта, нарушения памяти, внимания и сосредоточения; выраженность нарушений колеблется изо дня в день в зависимости от настроения.

2. Лечение

а. Антидепрессанты, ингибирующие обратный захват медиаторов (трициклические и с иной химической структурой), эффективны в 75% случаев и относительно безопасны. Как правило, они хорошо помогают больным с выраженными вегетативными расстройствами (бессонница, нарушения аппетита, психомоторная заторможенность или возбуждение), чувством собственной неполноценности, идеями виновности, суицидальными намерениями. Принципы выбора препарата:

1) Препарат, который был эффективен в лечении самого больного или его близкого родственника, назначают первым.

2) При тяжелой бессоннице и психомоторном возбуждении предпочтительны препараты с седативным действием (например, доксепин или тразодон).

3) При упадке сил и психомоторной заторможенности предпочтительны препараты с менее выраженным седативным действием (например, нортриптилин или флуоксетин).

4) Невыполнение врачебных назначений при лечении антидепрессантами, как правило, обусловлено каким-либо побочным эффектом. Поскольку антидепрессанты различаются по выраженности побочных эффектов, нужно попытаться подобрать другой препарат.

5) Относительные противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, аритмии), закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, эпилепсия.

б. Классическая схема лечения трициклическими антидепрессантами. Назначают дезипрамин или имипрамин, начиная с 25 мг 3 раза в сутки и увеличивая дозу на 25 мг/сут. К концу первой недели лечения суточная доза должна составить 150 мг. Для пожилых больных суточная доза должна быть в 2—3 раза меньше, а начинают лечение с 25 мг/сут. Основные побочные эффекты — сердечно-сосудистые (нарушения ритма и проводимости сердца, ортостатическая гипотония) и антихолинергический (M-холиноблокирующий). Имеющим в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания и всем больным старше 40 лет перед началом лечения проводят ЭКГ. Антихолинергическое действие проявляется сухостью во рту, задержкой мочи, запорами, затуманиванием зрения. На фоне приема других антихолинергических средств (в частности, препаратов «от простуды», безрецептурных средств), а также у пожилых людей антидепрессанты могут спровоцировать центральный антихолинергический синдром, который проявляется тахикардией, субфебрильной температурой, гиперемией конечностей и атропиновым психозом (дезориентация и зрительные галлюцинации).

в. Ингибиторы обратного захвата серотонина — эффективные антидепрессанты с незначительным влиянием на сердечно-сосудистую систему и слабым M-холиноблокирующим действием. Флуоксетин обычно назначают по 20 мг каждое утро; у пожилых целесообразно начать с 10 мг/сут. Каждые 2—3 нед дозу можно увеличивать на 10—20 мг/сут; максимальная доза — 80 мг/сут. При бессоннице дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (например, по 50 мг тразодона на ночь).

г. Ингибиторы МАО показаны при атипичных формах депрессии (например, гиперсомния вместо бессонницы, повышение аппетита и прибавка в весе вместо анорексии, симптомы тревожных расстройств наряду с депрессией), а также при хроническом характере заболевания. Самый тяжелый побочный эффект — так называемая тираминовая реакция, которая возникает при употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием тирамина (например, сыра) или одновременном лечении симпатомиметиками. В результате возникает угрожающий жизни гипертонический криз. Признаки надвигающегося криза: ригидность затылочных мышц, потливость, тошнота, рвота, боль в затылке и резкий подъем АД.

д. Электросудорожная терапия, несмотря на горячую полемику, остается одним из наиболее эффективных и быстрых методов лечения депрессии. У 80% больных с помощью электросудорожной терапии лечебного эффекта удается достичь быстрее, чем при использовании антидепрессантов. Основные недостатки метода — нарушения памяти (немедленного и отсроченного воспроизведения) в первые недели и высокая частота рецидивов в первый месяц после лечения. Абсолютное противопоказание к электросудорожной терапии — повышенное ВЧД. При сердечно-сосудистых заболеваниях, за исключением устойчивых аритмий и недавнего инфаркта миокарда, метод достаточно безопасен.

е. Психотерапию часто используют в сочетании с антидепрессантами, она помогает предотвратить рецидивы. Хорошие результаты дают рациональная психотерапия (и групповая, и индивидуальная) и короткие курсы межличностной психотерапии.

Б. МДП

1. Эпидемиология и течение. Вероятность заболеть МДП в течение жизни оценивается в 1%; она существенно выше у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. На время возникновения, тяжесть и рецидивирование болезни влияют различные психосоциальные факторы (личностные особенности, социальное окружение, стрессы). Лечение депрессии трициклическими антидепрессантами нередко приводит к проявлению ранее недиагностированного МДП. Главный признак заболевания — чередование маниакальных (или гипоманиакальных) приступов с депрессивными.

2. Клиническая картина. Для маниакального приступа характерны быстрая, «спрессованная» речь, которую трудно прервать; «скачка мыслей» (мысли сменяют одна другую так быстро, что больной не успевает выразить их полностью); случайные ассоциации по созвучию, рифмы и каламбуры. Больные возбуждены, деятельны, склонны к безрассудным поступкам, безудержному веселью, незапланированным путешествиям, принятию неверных решений, повышенной самооценке; нередко ведут беспорядочную половую жизнь. Без лечения маниакальный приступ длится от 2 до 6 мес и нередко приводит к удручающим последствиям (потеря работы, распад семьи, изменение социального статуса, разорение). Гипомания отличается от мании лишь меньшей выраженностью симптомов. Нелеченный маниакальный приступ обычно сменяется депрессивным, клинически неотличимым от приступа монополярной депрессии. Дифференциальная диагностика МДП и монополярной депрессии возможна только по истечении времени.

3. Медикаментозное лечение

а. Маниакальный приступ. Лечение начинают с назначения нейролептиков, что позволяет быстро устранить возбуждение. Галоперидол, 5—10 мг каждые 4—6 ч, подавляет маниакальную симптоматику в течение 24 ч.

б. Карбонат лития — препарат выбора для лечения мании, обычно его начинают принимать одновременно с нейролептиком. Перед началом лечения проверяют уровень АМК и креатинина сыворотки, поскольку литий выводится из организма почками. Измеряют также уровень тиреоидных гормонов, так как к числу побочных эффектов лития относятся гипотиреоз и тиреотоксикоз. Если нет сопутствующих заболеваний, взрослым назначают по 300 мг карбоната лития 3 раза в сутки. На четвертые сутки перед приемом очередной дозы препарата измеряют уровень лития в сыворотке. Терапевтическая концентрация лития составляет 0,7—1,2 мэкв/л. Для того чтобы достичь этого уровня, в первые недели лечения подбирают суточную дозу препарата (900—2700 мг), регулярно измеряя его концентрацию в сыворотке. Длительное лечение литием достаточно безопасно. Литий противопоказан при беременности, так как он обладает тератогенным эффектом (в первом триместре вызывает дефекты развития межжелудочковой перегородки плода). По той же причине литий не назначают женщинам, которые хотят иметь ребенка и могут забеременеть в ходе лечения.

в. Если концентрация лития в сыворотке превышает 1,5 мэкв/л, проявляется токсическое действие препарата. Признаки: усиление сухожильных рефлексов, судороги, сонливость, сопор.

г. Примерно в 10% случаев литий неэффективен. Этим больным, а также больным с быстрым чередованием маниакальных и депрессивных приступов назначают другие препараты (например, карбамазепин или дивалпрекс натрия).

В. Тревожные состояния. Тревога и ее проявления знакомы практически каждому человеку. Когда тревога становится настолько выраженной, что начинает мешать нормальной жизнедеятельности, ставят диагноз тревожного расстройства. В США тревожными расстройствами страдает около 8% населения. Затяжное состояние тревоги может служить причиной желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых нарушений. Адаптационные реакции, в которых ведущим симптомом является тревога, нередки в период выздоровления после тяжелой болезни, перед хирургической операцией и сразу после нее. Тревогой нередко сопровождаются стенокардия, артериальная гипертония, тиреотоксикоз, гипогликемия, височная эпилепсия, феохромоцитома и пролапс митрального клапана. Выраженная тревога возникает при лечении флуоксетином и средствами от насморка (таблетки или капсулы, содержащие псевдоэфедрин или фенилпропаноламин), при алкогольном абстинентном синдроме, злоупотреблении бензодиазепинами, опиоидами, кокаином, амфетаминами и фенциклидином. Самое распространенное вещество, вызывающее тревогу, — кофеин.

1. Тревожные расстройства

а. Тревожный невроз. На долю этого заболевания приходится 2/3 всех тревожных расстройств. Основные симптомы: тревожные опасения, беспокойство, быстрая утомляемость, мышечное напряжение, вегетативные нарушения (одышка, сердцебиение, головокружение, частое мочеиспускание). Заболевание, как правило, начинается в молодом возрасте и постепенно приобретает хронический характер. Симптоматика нарастает и убывает волнообразно.

б. Паническое расстройство. Вероятность заболеть в течение жизни оценивается более чем в 1%. Средний возраст начала заболевания — 20—25 лет. Первому паническому приступу обычно предшествует тревожный невроз. Основная черта заболевания — панические приступы, частота которых варьирует от нескольких в течение суток до одного в течение нескольких месяцев. Во время приступа отмечаются удушье, головокружение, сердцебиение, дрожь, потливость, тошнота, парестезии, приливы, боль в груди. Ужас может быть настолько сильным, что возникают дезориентация и деперсонализация. Больной боится задохнуться, сойти с ума или умереть. На фоне панического расстройства нередко возникает агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает не только навязчивый страх открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Такие больные боятся в одиночку выходить из дома, избегают поездок на автомобиле и поезде, испытывают страх перед самолетами. Болезнь может серьезно ограничить или полностью парализовать жизнедеятельность.

в. Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после пережитой экстремальной ситуации, выходящей за рамки обычного человеческого опыта, — изнасилования, пыток, стихийного бедствия, транспортной катастрофы, участия в военных действиях и т. п. Заболевание следует отличать от обычных, свойственных большинству людей, реакций на стресс. Больные обычно страдают от навязчивых воспоминаний и снов, воспроизводящих картины пережитой ситуации, избегают разговоров и любых напоминаний о происшедшем, избегают общения и замыкаются в себе. Наблюдаются также повышенная возбудимость (бессонница, раздражительность, вспышки ярости), нарушения внимания и сосредоточения, чрезмерная настороженность, усиленный четверохолмный рефлекс (вздрагивание в ответ на неожиданный раздражитель).

г. Невроз навязчивых состояний. Распространенность составляет около 2%. Заболевание характеризуется навязчивыми мыслями, представлениями и влечениями, которые побуждают больного к стереотипным, многократно повторяющимся действиям, нередко имеющим вид ритуала. Беспрестанные навязчивые мысли и действия сопровождаются тягостными переживаниями и нередко влияют на все сферы жизни больного — общение, работу, отдых. Несмотря на критическое отношение к подобным мыслям и поступкам, избавиться от них больной не может, и это еще больше усиливает его тревогу. Ритуальные действия могут иметь весьма причудливые формы и нередко связаны с едой, манерой держаться, ходить, говорить.

2. Лечение

а. Медикаментозное лечение. Для подавления тревоги перед большими операциями и сложными инструментальными исследованиями, а также в периоды психотравмирующих событий назначают короткий курс транквилизаторов. При тяжелых тревожных расстройствах, не поддающихся психотерапии, необходимо длительное лечение психотропными средствами.

1) Бензодиазепины обладают выраженным анксиолитическим действием, но вызывают психическую и физическую зависимость (особенно препараты короткого действия). Поэтому для длительного лечения их не используют. У больных с паническим расстройством при снижении концентрации препарата в крови нередко развивается синдром рикошета (возобновление симптоматики в усиленном виде). Госпитализированным больным для подавления тревоги назначают препараты короткого действия: лоразепам, по 0,5—2 мг каждые 4—6 ч (суточная доза 1—8 мг), или алпразолам, по 0,25—0,5 мг каждые 4—6 ч (суточная доза 4 мг). При хронических тревожных расстройствах назначают бензодиазепины длительного действия, например диазепам, по 5—10 мг на ночь.

2) Буспирон реже вызывает психическую и физическую зависимость, чем бензодиазепины. Суточная доза — 20—30 мг; разовая доза — 5—10 мг.

3) Пропранолол назначают больным, у которых тревожное состояние сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (например, сердцебиением, тремором). Поскольку T_1/2 препарата составляет всего 3—4 ч, его принимают с небольшими интервалами. Начинают с 10—20 мг 3—4 раза в сутки; суточная доза не должна превышать 160 мг. Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, нарушения проводимости сердца; наличие в анамнезе бронхиальной астмы, депрессии, делирия, психоза.

4) Антидепрессанты используют для лечения невроза навязчивых состояний, панического, посттравматического стрессового и других хронических тревожных расстройств. Назначают имипрамин, начиная с 25 мг/сут и постепенно увеличивая дозу до 150—200 мг/сут (см. гл. 12, п. XXXII.А.2.б). В первые 3—12 нед лечения панические и тревожные приступы могут повторяться. Нужно предупредить об этом больного и убедить его не прекращать прием препарата. Весьма эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин); эти препараты хорошо переносят больные всех возрастных групп, в том числе пожилые.

б. Психотерапия. Эффективны различные методы психотерапии, как групповой, так и индивидуальной. При агорафобии и других навязчивых страхах применяют методы релаксации, медитацию, гипноз, аутотренинг, методы биологической обратной связи.

Г. Шизофрения

1. Эпидемиология и этиология. Шизофрения — одно из самых тяжелых психических заболеваний, которому свойственны хроническое течение с обострениями, утрата социальных контактов, частые госпитализации. Болезнь неизлечима, но правильное лечение способствует социально-трудовой адаптации и позволяет снизить частоту госпитализаций. Шизофренией страдает примерно 1% населения; в развитии заболевания несомненна роль наследственности. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, но мужчины заболевают в более молодом возрасте (в 15 лет—24 года). У женщин заболевание начинается позже и протекает с меньшими нарушениями социальной адаптации. Более мягкий характер шизофрении у женщин, по-видимому, обусловлен антагонистическим действием эстрогенов по отношению к дофамину.

2. Клиническая картина. Заболевание может начаться внезапно, у кажущегося абсолютно здоровым человека, либо развиваться постепенно, поначалу проявляясь лишь чрезмерной застенчивостью, интровертированностью или эксцентричностью. Главный признак шизофрении — это бред, то есть ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем доказательств и убеждения. Больные бывают уверены, что их мысли «транслируются» в окружающий мир и становятся всем известны, либо считают, что их мыслями управляют извне невидимые силы — колдовские, божественные или сверхъестественные. У 85% возникают слуховые галлюцинации. Зрительные, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации тоже встречаются, но в этих случаях необходимо исключить органическую патологию. Характерны: разорванность мышления — мысль больного перескакивает от предмета к предмету без логических связей; аффективная тупость — эмоциональная холодность, переходящая в полное равнодушие и безучастность; аффективные расстройства; отчуждение от людей и замкнутость (аутизм); социально-трудовая дезадаптация.

3. Медикаментозное лечение. Во время приступа обычно назначают нейролептики, что позволяет быстро устранить возбуждение. Галоперидол, 5—10 мг каждые 4—6 ч, в/м или внутрь, подавляет симптоматику в течение 24—48 ч. В особо тяжелых случаях (при сильном возбуждении, агрессивности) прибегают к механической фиксации и изоляции больного. Галоперидол, по 5—10 мг, назначают в/м каждый час до общей дозы 30 мг, либо используют средства с более сильным седативным действием (например, хлорпромазин, 50—100 мг в/м или внутрь). Если больного фиксируют, нужно следить за основными физиологическими показателями; ремни и другие приспособления не должны наносить телесные повреждения. Поддерживающее лечение, как правило, необходимо на протяжении всей жизни; подбирают минимальную дозу препарата, достаточную для предупреждения приступов.

4. Реабилитационные мероприятия в комплексе с медикаментозным лечением позволяют ослабить выраженность симптомов, сократить сроки изоляции от общества, расширить сотрудничество между больным и его семьей, восстановить социальные связи и сохранить трудовые навыки.

Д. Делирий и деменция встречаются у 15—20% больных терапевтических и хирургических отделений. В группе риска (послеоперационный период, ожоговая болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60%. Делирий и деменция часто сочетаются; деменция — фактор риска делирия.

1. Делирий — угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острая спутанность сознания» часто считают синонимами. Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред; подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают катетеры и дренажи, падают, нанося себе увечья, и т. п.). Этиологические факторы можно разделить на три группы:

а. Предрасполагающие: органическое заболевание головного мозга, наличие делирия в анамнезе, преклонный возраст, алкоголизм, наркомания, тяжелые болезни внутренних органов.

б. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-электролитные нарушения, инфекция, острое поражение головного мозга.

в. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная перегрузка, выпадение отдельных видов чувствительности (потеря зрения или слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка.

г. В табл. 12.2 представлен мнемонический перечень причин делирия («НИСТАГМ МОЗГА»). Любые из перечисленных причин могут накладываться друг на друга. В послеоперационном периоде риск делирия особенно высок из-за сочетания эффектов общих анестетиков, анальгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий, развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен гипоксией и воздушной эмболией сосудов головного мозга. Риск зависит от длительности использования АИК.

2. Лечение делирия. Медикаментозное лечение начинают только после установления причины делирия. Очень важно исключить интоксикацию и абстинентный синдром. Для оказания неотложной помощи назначают галоперидол, в/м по 5—10 мг каждые 3—4 ч (разовая доза для пожилых — 1—2 мг). При сильном возбуждении кроме галоперидола назначают лоразепам, в/м по 0,5—2 мг каждые 4 ч. После завершения обследования и оказания неотложной помощи начинают реабилитационные мероприятия. Создают условия для восстановления ориентировки: освещение, приближенное к дневному; очки, слуховой аппарат; дежурства родственников; общение с медицинским персоналом. Нельзя допускать ни сенсорной депривации, ни информационной перегрузки.

3. Деменция — хроническое расстройство, для которого характерны прогрессирующая утрата когнитивных функций (памяти, в первую очередь — немедленного и отсроченного воспроизведения, суждения, абстрактного мышления), ориентировки в пространстве, времени и собственной личности, а также элементарных навыков самообслуживания. Среди людей старше 65 лет доля больных деменцией составляет около 5%, среди людей старше 80 лет — 20%. В 50—60% случаев причиной деменции служит болезнь Альцгеймера, в 20—30% — множественные инсульты (мультиинфарктная деменция). Деменцией чаще страдают больные артериальной гипертонией (в США заболеваемость и деменцией, и гипертонией выше среди лиц африканского происхождения). В последнее время все чаще встречается деменция, обусловленная ВИЧ (СПИД-дементный синдром); у ряда больных деменция служит первым проявлением СПИДа. Более редкие причины деменции: нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима—Адамса); авитаминозы B₁, B₁₂, дефицит фолиевой кислоты; третичный сифилис; отравления металлами (свинцом, ртутью, мышьяком, висмутом, алюминием, магнием); а также многие из состояний, перечисленных в табл. 12.2. При постановке диагноза важно исключить все причины, вызывающие обратимые формы деменции. Если деменция необратима, за больным нужно организовать соответствующий уход и надзор, чтобы предупредить необдуманные поступки и уменьшить травматизм.

Е. Наркомания и алкоголизм в США считаются самыми распространенными психическими заболеваниями. Алкоголизмом страдает 16% населения (28% мужчин и 6% женщин); наркоманией — 8% (19% мужчин и 5% женщин). От 30 до 84% больных употребляют алкоголь в сочетании с марихуаной (гашишем), кокаином или опиоидами. Проверка мочи и крови на содержание алкоголя и наркотических средств — общедоступные исследования, которые часто помогают установить причину тех или иных осложнений у хирургических больных. Разработаны эффективные схемы лечения абстинентных синдромов. При подозрении на наркоманию или алкоголизм показана консультация нарколога.

1. Алкоголь. Интоксикация этанолом (так же как всеми седативными препаратами и транквилизаторами) приводит к артериальной гипотонии, брадикардии и снижению частоты дыхания. Замедление сердечной проводимости чревато аритмиями, а длительное угнетение дыхания — респираторным ацидозом.

а. Алкогольный абстинентный синдром обычно длится 5—7 сут; пик проявлений приходится на 2—4-е сутки после прекращения интоксикации. Симптомы: тремор, потливость, тахикардия, повышение АД, расширение зрачков, подъем температуры тела, судороги, эпилептические припадки, беспокойство, психомоторное возбуждение, нарушения координации, помрачение сознания. Характерны состояние тревоги, панические приступы, бред (обычно параноидный), иллюзии, дезориентация, микропсические галлюцинации (в виде быстро передвигающихся мелких зверьков — змей, пауков). Слуховые галлюцинации редки.

б. Для лечения алкогольного абстинентного синдрома используют бензодиазепины (препараты, усиливающие действие ГАМК, основного тормозного медиатора ЦНС). При легком абстинентном синдроме обычно назначают диазепам каждые 6 ч: сначала по 5 мг, при необходимости увеличивают дозу до 10 мг, по мере ослабления симптоматики постепенно снижают дозу. Схемы лечения умеренного и тяжелого алкогольного абстинентного синдрома приведены в табл. 12.3. Могут потребоваться инфузионная терапия, возмещение дефицита магния и витамина B₁ (тиамин).

2. Бензодиазепины и другие седативные средства

а. При злоупотреблении препаратами короткого действия абстинентный синдром длится 5—7 сут, а пик проявлений приходится на третьи-четвертые сутки воздержания; при злоупотреблении препаратами длительного действия абстинентный синдром длится 7—14 сут, а пик проявлений приходится на 4—7-е сутки. Симптомы: психомоторное возбуждение или заторможенность, мышечная слабость, дрожь, гипертермия, потливость, делирий, судороги, тахикардия, повышение АД, крупноразмашистый тремор языка, век и рук, эпилептический статус. Характерны тревожность, эйфория, депрессия, нарушения мышления, злобность, враждебность, идеи величия, дезориентация, тактильные, слуховые и зрительные галлюцинации, суицидальные намерения.

б. Лечение. Бензодиазепины вызывают перекрестную толерантность и перекрестную зависимость к другим бензодиазепинам, алкоголю и многим седативным и снотворным средствам. Перед началом лечения следует определить, к каким дозам наркотика привык больной. Для подавления симптоматики и мягкого выхода из абстинентного синдрома предпочтительны бензодиазепины длительного действия (см. табл. 12.4). При злоупотреблении бензодиазепинами короткого действия (например, алпразоламом) назначают бензодиазепин длительного действия или барбитурат в постепенно снижаемых дозах. Если привычные для больного дозы были достаточно высоки, лечение проводят в течение 10 сут; если они были низкими — 7 сут. При злоупотреблении бензодиазепинами длительного действия тоже назначают бензодиазепин длительного действия или барбитурат в постепенно снижаемых дозах. В этом случае лечение длится 14 сут (привычные дозы высокие) или 10 сут (привычные дозы низкие). Суточную дозу разделяют на 4 приема. В ходе лечения важно различать поведение больного, активно ищущего «свой» препарат, от состояния тревоги, обусловленного абстинентным синдромом или другим психическим заболеванием.

3. Психостимуляторы. Кокаин и амфетамины оказывают стимулирующее действие на ЦНС, усиливая освобождение дофамина из нервных окончаний. При длительном злоупотреблении запасы дофамина в нервных окончаниях истощаются.

а. Интоксикация. Для удаления препарата из желудка назначают рвотное средство (сироп ипекакуаны), затем — активированный уголь. Основная задача — блокада симпатической нервной системы. При артериальной гипертонии и нарушениях ритма сердца назначают в/в пропранолол. Психотическое возбуждение лечат антагонистом дофамина — галоперидолом, по 5—10 мг каждые 1—6 ч, внутрь или в/м. Клиническая картина интоксикации кокаином или амфетамином: расширенные и реагирующие на свет зрачки, тахикардия, гипертермия, повышение АД, сухость во рту, потливость или озноб, тошнота и рвота, дрожь, гиперрефлексия, компульсивность поведения, навязчивое облизывание и покусывание губ (приводящее к образованию язвочек вокруг рта), нарушения ритма сердца, гиперемия кожи; попытки самоубийства, стремление к насилию и убийству, эпилептические припадки. Характерен неряшливый, неопрятный внешний вид. На выходе из интоксикации ярко выражены депрессия и суицидальные намерения.

б. Абстинентный синдром длится 5—7 сут; пик проявлений приходится на 3-и — 5-е сутки воздержания. Клиническая картина: ангедония, депрессия, булимия, сонливость, психомоторная заторможенность, суицидальные намерения. Обычно состояние разрешается самостоятельно без лечения. К медикаментозному лечению прибегают при стойком бреде или депрессии. Назначают бромокриптин (агонист дофамина), по 1,2—2,5 мг каждые 6 ч. Дозу препарата постепенно снижают на протяжении 1—3 нед. Одновременно с бромокриптином начинают лечение дезипрамином (трициклический антидепрессант, подавляющий обратный захват моноаминов): в первые сутки — 50 мг, затем постепенно повышают дозу с интервалом 2 сут (за один раз — на 50 мг) до суточной дозы 150—200 мг. Лечение дезипрамином продолжают в течение 3—6 нед, затем постепенно снижают дозу на протяжении 2 нед и завершают лечение.

4. Опиоиды

а. Интоксикация. Опиоиды стимулируют рецепторы голубоватого места в продолговатом мозге, тем самым угнетая активность симпатической нервной системы и подавляя выброс норадреналина. Клиническая картина: подавленное настроение, скудость эмоций, точечные зрачки, вазодилатация, запор; при употреблении очень большой разовой дозы возможна остановка дыхания и кровообращения. Налоксон (блокатор опиоидных рецепторов) эффективно устраняет все симптомы интоксикации. Препарат вводят в/в, по 0,4—0,8 мг каждые 20 мин, до достижения эффекта. Максимальная доза налоксона — 24 мг за 8—12 ч. При артериальной гипотонии показана инфузионная терапия. Если отек легких не проходит после применения налоксона, прибегают к диуретикам, снижению посленагрузки, ингаляции кислорода.

б. Абстинентный синдром больные переносят очень тяжело, характерны навязчивое влечение и настойчивые поиски наркотика. Угнетение симпатического тонуса сменяется высвобождением больших количеств норадреналина. Возникают непроизвольные мышечные спазмы, «гусиная кожа», тахикардия, ознобы, потливость, приливы. Опийный абстинентный синдром редко приводит к угрожающим жизни осложнениям.

1) Абстинентный синдром длится 5—7 сут; пик проявлений приходится на вторые-третьи сутки. Симптомы: ЧСС выше исходной более чем на 10 мин^–1 либо превышает 90 мин^–1 (если неизвестен исходный уровень, в отсутствие тахикардии в анамнезе); систолическое АД выше исходного более чем на 10 мм рт. ст. либо превышает 160/90 мм рт. ст. (в отсутствие артериальной гипертонии); расширенные зрачки; «гусиная кожа», потливость, насморк, слезотечение.

2) Лечение — см. табл. 12.5. Клонидин облегчает физическое состояние и уменьшает патологическое влечение к наркотику. Вместо клонидина можно использовать метадон.

3) При сохраненном влечении к наркотику весьма эффективен налтрексон — блокатор опиоидных рецепторов. Препарат назначают по 50 мг внутрь каждое утро; больной должен принимать его в присутствии врача. Если больной в течение дня употребит наркотик, ожидаемого эффекта не возникнет. Это позволяет свести к минимуму психологическое и физиологическое подкрепляющее действие употребляемых тайком опиоидов.

5. Галлюциногены (ЛСД, псилоцибин, мескалин и др.). Состояние интоксикации галлюциногенами может быть ошибочно принято за шизофрению. Характерны дезориентация, спутанность сознания, деперсонализация (раздвоение личности, отделение «я» от тела, растворение в пространстве) без нарушения когнитивных функций (памяти). На ЭЭГ регистрируют изменения, характерные для быстрого сна; поэтому считают, что переживаемые галлюцинации отчасти родственны сновидениям. Интоксикация может длиться от нескольких суток до нескольких недель, пока не нормализуется метаболизм серотонина. Как правило, достаточно создать больному спокойную обстановку. Если через 12 ч состояние не улучшается или возникают панические приступы, назначают лоразепам, по 1—2 мг внутрь или в/м каждые 1—2 ч, или диазепам, по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч.

6. Фенциклидин обладает центральным и периферическим антихолинергическим действием. Периферическим эффектом обусловлены тахикардия, сухость и гиперемия кожи, приливы; центральным — угнетение нейронов ретикулярной формации с последующей амнезией и спутанностью сознания. Интоксикацию фенциклидином легко принять за приступ шизофрении. Клиническая картина: широко раскрытые глаза с расширенными зрачками («взгляд, устремленный в пространство»), горизонтальный нистагм, сухая гиперемированная кожа, артериальная гипертония, психомоторное возбуждение, нечувствительность к боли, злобное, агрессивное настроение, параноидный бред, галлюцинации, амнезия. Интоксикация может длиться от нескольких суток до нескольких недель. «Сверхчеловеческая» сила больных объясняется снижением болевой чувствительности, поскольку фенциклидин стимулирует опиоидные рецепторы. Наркоман, сгибающий в дугу стальной прут, не ощущает разрывов мышц и переломов. Нечувствительность к боли, нарушения мышления, психомоторное возбуждение создают повышенную опасность как для окружающих, так и для самого больного. Острое возбуждение устраняют галоперидолом, по 5—10 мг в/м или внутрь. Препарат вводят каждые 20—60 мин по мере необходимости, максимум — 3—4 раза.

Литература

1. Flaherty, J. A., Davis, J. M., and Janicak, P. G. Psychiatry. Diagnostics and Therapy (2nd ed.). Norwalk, Conn.: Appleton and Lange, 1993.

2. Kaplan, H. I., and Sadock, B. J. (eds.). Comprehensive Textbook of Psychiatry (4th ed.). Baltimore: Williams and Wilkins, 1985.

3. Miller, N. S. The Pharmacology of Alcohol and Drugs of Abuse and Addiction. New York: Springer, 1991.

4. Miller, N. S. Pharmacological Treatments for Drug and Alcohol Addiction. New York: Marcel-Dekker, 1994.

5. Miller, N. S. Principles of Addiction Medicine. Washington, DC: American Society of Addiction Medicine, 1994.

6. Stoudemine, A., and Foegel, B. S. (eds.). Psychiatric Care of the Medical Patient. New York: Oxford University Press, 1993.