Глава 13. Инфекционные и воспалительные заболевания сердца
Дж. Бэнд
I. Общие сведения. Инфекционный эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов. Выделяют острую и подострую формы инфекционного эндокардита, однако предпочтительнее классифицировать инфекционный эндокардит в зависимости от типа возбудителя (например, зеленящий стрептококк, Staphylococcus aureus, энтерококки) и анатомического субстрата (естественные или протезированные клапаны). Эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита постоянно меняются: увеличивается средний возраст больных (более 50% из них старше 50 лет); все чаще инфекционный эндокардит возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и все реже — на фоне ревматизма; из-за широкого применения сосудистых катетеров (Свана—Ганца, артериальных и т. п.) растет число случаев, вызванных больничной инфекцией. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) — правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Частота осложнений (сердечная недостаточность, эмболии, септическая аневризма) остается высокой даже при правильном лечении, в 10% случаев инфекционный эндокардит возникает повторно. В отсутствие лечения инфекционный эндокардит обычно приводит к смерти.
А. Клиническая картина. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например, удаление зуба). Начало может быть острым (Staphylococcus aureus) или постепенным (зеленящий стрептококк). Возможны следующие проявления инфекционного эндокардита:
1. общие симптомы: перемежающаяся лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгия. У пожилых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать;
2. поражение сердца: шум, сердцебиение, проявления сердечной недостаточности;
3. септическая эмболия ветвей легочной артерии (при поражении трехстворчатого клапана);
4. почечная недостаточность (вследствие гломерулонефрита, эмболии почечных артерий, токсического действия антибиотиков, сердечной недостаточности);
5. поражение ЦНС: головная боль и очаговые нарушения, вызванные эмболией церебральных артерий, абсцессом головного мозга и септической аневризмой (последнюю также называют бактериальной или микотической аневризмой, она вызвана септическим поражением vasa vasorum);
6. диссеминирование инфекции (обычно Staphylococcus aureus): менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, пиелонефрит;
7. эмболические поражения: образование абсцессов, септической аневризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек и т. д.;
8. периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, неба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна диаметром 1—4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, отмечаются у 10—20% больных), пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зрительного нерва);
9. иммуноопосредованные нарушения: васкулит, гломерулонефрит, артрит, спленомегалия.
Б. Лабораторные показатели. Нормохромная нормоцитарная анемия, число лейкоцитов — в норме или повышено, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (за исключением случаев сердечной недостаточности, заболеваний печени, почек), в 50% случаев — положительный ревматоидный фактор, изменения в моче.
В. ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ: вегетации обычно видны, только если их размер превышает 5 мм. Вегетации обычно появляются спустя 2 нед после постановки диагноза и сохраняются в течение нескольких месяцев после выздоровления. Чреспищеводная ЭхоКГ: более чувствительный метод, особенно при поражении протезированных клапанов.
Г. Диагностика основывается в основном на клинических данных. Следует подозревать инфекционный эндокардит в каждом случае лихорадки неизвестного происхождения и шума в сердце. Однако при поражении правых отделов сердца и пристеночном инфекционном эндокардите шум может отсутствовать. Классические признаки инфекционного эндокардита — изменение характера шума или появление нового шума — обнаруживаются лишь в 15% случаев. Наиболее надежный диагностический тест — посев крови. Возбудителя удается обнаружить более чем у 95% больных. Следует, однако, иметь в виду, что после 2 нед антимикробной терапии и при грибковом эндокардите результат посева может быть отрицательным. Забор крови для посева производят из разных вен не менее трех раз с интервалами не менее 15 мин. В каждую пробирку набирают не менее 10—15 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева (Ann. Intern. Med. 1993; 119:270). При подозрении на труднокультивируемый возбудитель требуется длительное наблюдение за культурой или специальная среда. На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 сут, пока не будет получен отрицательный результат. Критерии диагноза:
1. достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетации по данным ЭхоКГ;
2. вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетаций по данным ЭхоКГ нет;
3. возможный диагноз: лихорадка неизвестного происхождения, эмболии и/или шум в сердце.
Д. Дифференциальный диагноз. Проявления инфекционного эндокардита разнообразны, поэтому его приходится дифференцировать со многими заболеваниями: СКВ, ревматизмом, миксомой предсердия, серповидноклеточной анемией, системными васкулитами, тромбоцитопенической пурпурой.
Е. Течение. На 3-и — 7-е сутки антимикробной терапии у большинства больных лихорадка снижается. В 5% случаев отмечаются рецидивы, обычно в течение 1—2 мес после прекращения приема антибиотиков. Для своевременного выявления рецидивов производят посев крови через 2—6 нед после отмены антибиотиков. Прогноз: в отсутствие лечения инфекционный эндокардит приводит к смерти. При правильном лечении 5-летняя выживаемость составляет 70%.
Ж. Лечение
1. Госпитализация необходима во всех случаях инфекционного эндокардита или подозрения на него. Если после 10—14 сут пребывания в стационаре состояние стабилизируется и риск осложнений невелик (быстрое снижение температуры, отрицательный результат повторного посева крови, нет нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности и эмболий), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях.
2. Начало лечения. Антимикробную терапию начинают сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении эмпирическое лечение начинают еще быстрее — не позднее чем через 2 ч после постановки диагноза. Если возбудитель неизвестен, выбор антибиотиков зависит от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины (см. гл. 13, п. III).
3. Бактерицидные и бактериостатические средства. Бактерицидные антибиотики эффективнее бактериостатических. Внутри вегетаций концентрация бактерий может быть очень велика (более 10 колониеобразующих единиц/г), доступ антибиотиков к ним затруднен.
4. В/в введение и прием внутрь. В/в введение обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови и потому предпочтительнее приема внутрь.
5. Исследование чувствительности возбудителя к антибиотикам обязательно. Определение МПК и МБК информативнее метода бумажных дисков.
6. Устойчивость. Стафилококки, устойчивые к нафциллину, устойчивы также ко всем бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, имипенему).
7. Относительная устойчивость и синергизм. В низких концентрациях антибиотики недостаточно эффективны в отношении таких возбудителей, как Staphylococcus aureus или энтерококки. Если МБК превышает МПК более чем в 4 раза, то можно говорить об относительной устойчивости; вероятность излечения при этом снижается. В этом случае добавление другого антимикробного препарата (например, гентамицина к бета-лактамному антибиотику) может приводить к синергизму in vitro и к повышению эффективности лечения (особенно при инфекционном эндокардите, вызванном энтерококками и относительно устойчивыми к пенициллинам стрептококками).
8. Лабораторные исследования. На фоне высоких доз антибиотиков хотя бы раз в неделю проводят общий и биохимический анализ крови, определяют число тромбоцитов, оценивают функцию почек, а также осуществляют мониторинг бактерицидной активности сыворотки. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, минимальный — 1:2.
9. Уровень антимикробных средств. Нужно следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, не превышая токсический уровень. С этой целью, особенно при назначении ванкомицина или гентамицина, определяют минимальный (перед 4-й дозой) и максимальный уровень (через 30—60 мин после 4-й дозы):
а. ванкомицин: дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная концентрация составляла 25—40 мкг/мл, а минимальная — 5—10 мкг/мл. После достижения стационарного фармакокинетического состояния повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек;
б. гентамицин: при добавлении к другим препаратам (например, к бета-лактамным антибиотикам при грамположительной инфекции) дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная и минимальная концентрации составляли 3—4 мкг/мл и менее 1 мкг/мл. Повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек. Если гентамицин используют как основной препарат (например, при грамотрицательной инфекции), максимальная и минимальная концентрации — 7—10 мкг/мл и 1 мкг/мл. Концентрацию гентамицина определяют не реже чем 1 раз в неделю, а при почечной недостаточности — еще чаще.
II. Дозы и интервалы между введениями антибиотиков в зависимости от функции почек — см. табл. 13.1.
III. Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита естественных клапанов
А. Признаков интоксикации нет
1. Основные возбудители: зеленящий стрептококк, энтерококки, Streptococcus bovis, микроаэрофильные стрептококки.
2. Лечение: бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) либо ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч). Максимальный бактерицидный титр сыворотки — не менее 1:8.
Б. Признаки интоксикации. Требуется тщательное наблюдение: высок риск осложнений (сердечной недостаточности, эмболий, нарушений ритма сердца).
1. Основные возбудители: Staphylococcus aureus, энтерококки, стрептококки группы B.
2. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч).
В. Инъекционные наркоманы. Частота поражений клапанов: трехстворчатый — 55%, аортальный — 25%, митральный — 20%, клапан легочной артерии — 5—10%, одновременное поражение клапанов правых и левых отделов сердца — 6%. Часто поражены трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии, высок риск септической эмболии ветвей легочной артерии.
1. Основные возбудители: Staphylococcus aureus, стрептококки группы B, псевдомонады, Serratia spp., смешанная инфекция, Bacillus cereus, дрожжевые грибы.
2. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) + пиперациллин.
Г. Больные на гемодиализе или с постоянным венозным катетером. Для исключения грибов и других труднокультивируемых возбудителей инкубировать культуру не менее 4 нед. Если имеется подозрение, что источником инфекции служит постоянный катетер, последний немедленно удаляют и берут с него посев. При постоянном венозном катетере правые отделы сердца поражаются чаще, чем левые. Основные возбудители:
1. Staphylococcus aureus, псевдомонады, Serratia spp. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) ± пиперациллин;
2. дрожжевые грибы. Лечение: амфотерицин B.
Д. Рак или полипоз толстой кишки
1. Основные возбудители: Streptococcus bovis, зеленящий стрептококк.
2. Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч).
IV. Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита протезированных клапанов
А. Ранний инфекционный эндокардит (до 2 мес после операции). Возникает вследствие заражения в послеоперационном периоде. Течение часто молниеносное с высокой летальностью. Если возбудитель — коагулазаотрицательный стафилококк, то показано комбинированное лечение указанными тремя препаратами в первые 5—14 сут, затем ванкомицином и рифампицином (общий курс лечения — 6 нед) (J.A.M.A. 1989; 261:1471). Основные возбудители:
1. в порядке убывания частоты: коагулазаотрицательные стафилококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч) + пиперациллин;
2. у 10% — Candida spp., Aspergillus spp. Лечение: амфотерицин B обычно эмпирически не назначают.
Б. Поздний инфекционный эндокардит (спустя 2 мес после операции). Риск позднего инфекционного эндокардита протезированных клапанов — 2—3% в первый год и 1% — в каждый последующий год после операции. Протез в аортальной позиции поражается чаще, чем в митральной, механические клапаны поражаются чаще биологических. Течение варьирует от медленного до молниеносного. Основные возбудители: зеленящий стрептококк, энтерококки, стафилококки. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч).
V. Лечение эндокардита естественных клапанов, основанное на результатах посева крови
А. Стрептококки
1. Чувствительные к пенициллинам (МПК не более 0,1 мкг/мл): зеленящий стрептококк, стрептококки группы B. Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 2 нед (Rev. Infect. Dis. 1986; 8:54), бензилпенициллин ґ 4 нед, либо цефазолин или ванкомицин ґ 4 нед. Интервалы между приемом гентамицина и пенициллинов — не менее 2 ч. Пенициллины связываются с гентамицином, что может приводить к инактивации последнего. Если выявлен Streptococcus bovis, исключить желудочно-кишечные заболевания (рак или полипоз толстой кишки).
2. Со средней чувствительностью к пенициллинам (МПК 0,1—0,5 мкг/мл): зеленящий стрептококк (особенно Streptococcus mutans); стрептококки с особыми пищевыми потребностями. Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 2 нед, затем монотерапия бензилпенициллином ґ 2 нед.
3. Устойчивые к пенициллинам (МПК > 0,5 мкг/мл): энтерококки; некоторые штаммы зеленящего стрептококка; стрептококки с минимальными пищевыми потребностями. Лечение: бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 4—6 нед. Проверить энтерококки на устойчивость к гентамицину и стрептомицину (МПК і 2000 мкг/мл). Некоторые устойчивые к гентамицину штаммы чувствительны к стрептомицину. При одинаковой активности стрептомицина и гентамицина назначают гентамицин.
Б. Staphylococcus aureus
1. Штаммы, чувствительные к бета-лактамным антибиотикам. Лечение: нафциллин ґ 4—6 нед. В первые 3-и — 5-е сутки при интоксикации добавляют гентамицин, 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч (Ann. Intern. Med. 1982; 97:496).
2. Штаммы, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам. Лечение: ванкомицин ґ 4—6 нед.
При неэффективности терапии и высоком риске абсцесса добавляют рифампицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч. В ходе лечения может развиться относительная устойчивость (МБК > 4 ґ МПК). В этом случае также добавляют гентамицин или рифампицин.
В. Группа HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp. Лечение: ампициллин/сульбактам + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 4—6 нед до определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Посевы крови часто дают отрицательный результат. Источник: микрофлора полости рта, кожная инфекция. Медикаментозное лечение обычно неэффективно. Если возбудителем является Haemophilus aphrophilus, то высока опасность эмболии.
Г. Псевдомонады. Лечение: тобрамицин + пенициллины, активные в отношении псевдомонад (тикарциллин или пиперациллин), ґ 6 нед. Лечить особенно активно. Часто показано хирургическое удаление инфицированного клапана.
Д. Результаты посева крови отрицательные. Лечение: ампициллин/сульбактам + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч). Инъекционным наркоманам и тем, кому на длительное время были установлены венозные катетеры, в начале лечения добавляют ванкомицин. Посев крови при инфекционном эндокардите дает отрицательный результат менее чем в 5% случаев (Mayo Clin. Proc. 1982; 57:149). Вероятность выявления возбудителя повышается при заборе большого объема крови (10—15 мл). Используют также специальные среды (с добавлением витамина B6), методы нейтрализации антибиотиков (если их назначили перед забором крови), серологические исследования для выявления инфекций, вызванных хламидиями, риккетсиями, грибами.
VI. Лечение эндокардита протезированных клапанов, основанное на результатах посева крови
А. Коагулазаотрицательные стафилококки. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) + рифампицин ґ 2 нед, затем ванкомицин + рифампицин ґ 4 нед. Более 70% коагулазаотрицательных стафилококков устойчивы in vivo к нафциллину и другим бета-лактамным антибиотикам (в том числе цефалоспоринам) несмотря на чувствительность к ним in vitro.
Б. Staphylococcus aureus
1. Штаммы, чувствительные к бета-лактамным антибиотикам. Лечение: нафциллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 2 нед, затем монотерапия нафциллином ґ 4 нед. Необходим телемониторинг до достижения клинически стабильного состояния.
2. Штаммы, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам. Лечение: ванкомицин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 2 нед, затем монотерапия ванкомицином ґ 4 нед. Помимо наблюдения необходимо еженедельно проводить общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и 3 раза в неделю — исследовать функцию почек для исключения токсического действия антибиотиков.
В. Corynebacterium spp. Лечение: бензилпенициллин + гентамицин (1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч) ґ 6 нед либо ванкомицин ґ 6 нед. После определения возбудителя необходимо оценить МПК и МБК антибиотиков. По разным данным, чувствительность Corynebacterium spp. сильно варьирует.
Г. Аэробные грамотрицательные палочки. Лечение: тобрамицин + пиперациллин ґ 6 нед. Необходимо комбинированное лечение двумя бактерицидными препаратами.
Д. Грибы
1. Candida spp. Лечение: амфотерицин B (общая доза — не менее 1 г) ± фторцитозин. Если возбудитель — Candida albicans, чувствительный к флуконазолу, то вместо амфотерицина B можно использовать флуконазол. Часто показано хирургическое вмешательство.
2. Aspergillus spp. Лечение: амфотерицин B (общая доза — не менее 1 г). Часто показано хирургическое вмешательство.
VII. Лечение осложнений инфекционного эндокардита
А. Внутрисердечный абсцесс. В процесс бывают вовлечены корень аорты, клапанные кольца, синусы Вальсальвы, миокард. Необходимо хирургическое вмешательство: дренирование полости абсцесса, часто — протезирование клапана. Несмотря на правильную терапию, интоксикация обычно сохраняется, пока не проведено оперативное лечение. При возникновении АВ-блокады 1 степени показана временная ЭКС (высокий риск полной АВ-блокады).
Б. Гнойный перикардит. Показано хирургическое вмешательство (субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости).
В. Диссеминирование инфекции. Чаще всего — при стафилококковом эндокардите. Необходимы высокие дозы антибиотиков. Показано дренирование абсцессов. На внесердечный очаг инфекции указывает неэффективность антибиотикотерапии или возобновление лихорадки. Если жалобы и физикальное исследование не позволяют выявить внесердечный очаг инфекции, проводят рентгенографию грудной клетки, КТ живота, общий анализ мочи.
Г. Септическая аневризма. При головной боли или очаговой неврологической симптоматике следует искать септическую аневризму церебральных артерий (например, с помощью МРТ). Возможна иная локализация поражения (брюшная аорта, синусы Вальсальвы, брыжеечные артерии). Септическую аневризму нельзя устранить с помощью антимикробной терапии; часто во избежание разрыва, который может произойти спустя месяцы и годы после образования аневризмы, показано хирургическое вмешательство.
Д. Устойчивая лихорадка. Проводят дифференциальный диагноз с хронической инфекцией, абсцессом, диссеминированной инфекцией, повторным заражением (особенно у больных с венозными катетерами) и лекарственной аллергией (эозинофилия без лейкоцитоза).
Е. Эмболические инфаркты. Крупные эмболы могут приводить к инфарктам разных органов с последующим развитием в них абсцессов.
Ж. Эмболия коронарных артерий. Небольшие эмболы могут приводить к ишемии, инфаркту миокарда, дисфункции желудочков, аритмиям.
VIII. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита
А. Устойчивая к лечению сердечная недостаточность, вызванная разрушением клапана или хорд. Самая частая причина смерти при инфекционном эндокардите. Тяжелые нарушения гемодинамики чаще возникают при поражении аортального или протезированного клапана. При острой аортальной недостаточности летальность превышает 50%. В отсутствие разрушения клапана сердечную недостаточность можно лечить медикаментозно.
Б. Клапанная обструкция. Крупные вегетации могут создавать препятствие внутрисердечному кровотоку, приводя к сердечной недостаточности и шоку.
В. Рецидивирующая эмболия крупных артерий. Первая эмболия не служит показанием к хирургическому лечению. Наиболее часто поражаются почки, селезенка, головной мозг. Антикоагулянты противопоказаны (они повышают риск разрыва септической аневризмы и кровотечения в зону инфаркта при эмболии церебральных артерий).
Г. Стойкая бактериемия, несмотря на антимикробную терапию в течение 10 сут. Исключить формирование внесердечного абсцесса.
Д. Неэффективность терапии (грибковый эндокардит). Ввиду неэффективности антимикробной терапии показано раннее хирургическое вмешательство. Раннее хирургическое вмешательство показано также при грамотрицательной инфекции (например, псевдомонадной).
Е. Распространение гнойной инфекции в миокард (вовлечение клапанного кольца, абсцесс межжелудочковой перегородки) или перикард. Абсцесс межжелудочковой перегородки проявляется прогрессирующей АВ-блокадой. Гнойный перикардит обычно вызван прорывом абсцесса клапанного кольца в полость перикарда. Показано немедленное дренирование. Отсутствие шума трения перикарда не исключает диагноз.
Ж. Рецидив. Единого мнения о сроках операции нет. При двух и более рецидивах показано протезирование клапана. Рецидивы не следует путать с повторным заражением.
З. Ранний инфекционный эндокардит протезированных клапанов. Раннее хирургическое вмешательство показано не всем: принять решение помогает полуколичественная оценка риска по Alsip (Am. J. Med. 1985; 78:138). Показания к операции: все вышеперечисленные + обструкция протеза или его смещение (с околоклапанной недостаточностью). Чреспищеводная ЭхоКГ обладает существенно большей ценностью для диагностики инфекционного эндокардита протезированных клапанов, чем трансторакальная.
IX. Профилактика инфекционного эндокардита. Показанием для профилактического лечения служит проведение вмешательств, которые вызывают бактериемию; профилактику проводят только при высоком или среднем риске инфекционного эндокардита. Однако предотвратить удается лишь небольшое число случаев инфекционного эндокардита: к сожалению, им часто заболевают те, у кого нет предрасполагающих факторов, и лица, которым вмешательств не проводилось.
А. Состояния, требующие профилактики инфекционного эндокардита
1. Риск высокий
а. Протезированные клапаны.
б. Инфекционный эндокардит в анамнезе.
в. Открытый артериальный проток.
г. Дефект межжелудочковой перегородки.
д. Тетрада Фалло.
е. Коарктация аорты.
ж. Аортальный/митральный стеноз или недостаточность.
з. Синдром Марфана.
и. Артериовенозная фистула.
2. Риск средний
а. Пролапс митрального клапана с регургитацией.
б. Поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии.
в. Гипертрофическая кардиомиопатия.
3. Риск низкий
а. Пролапс митрального клапана без регургитации.
б. Изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum.
в. Электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы.
г. Состояние после хирургической коррекции (> 6 мес) дефекта межпредсердной перегородки типа ostium secundum, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока в отсутствие остаточных явлений порока.
д. Коронарное шунтирование в анамнезе.
Б. Профилактика инфекционного эндокардита при различных вмешательствах (J.A.M.A. 1990; 264:2919)
1. Стоматологические вмешательства. Профилактика показана при проведении процедур, в ходе которых возможно кровотечение (удаление зубодесневых отложений, удаление зуба, челюстно-лицевые операции). (Обычное пломбирование зубов выше десны не представляет существенного риска.) Профилактика: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг через 6 ч после него. При невозможности приема препаратов внутрь назначают ампициллин, 2 г в/в за 30 мин до вмешательства и 1 г в/в через 6 ч после него. При высоком риске инфекционного эндокардита иногда назначают ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства и те же дозы через 8 ч после него. При аллергии к пенициллинам и необходимости в/в профилактического введения антибактериальных средств используют ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (повторного введения не требуется).
2. Верхние дыхательные пути. Требуют профилактики инфекционного эндокардита:
а. Тонзиллэктомия и аденотомия.
б. Операции на инфицированных тканях.
в. Бронхоскопия с использованием жесткого бронхоскопа.
г. Фибробронхоскопия и интубация трахеи профилактики не требуют.
Профилактика: амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг через 6 ч после него. При невозможности приема препаратов внутрь назначают ампициллин, 2 г в/в за 30 мин до вмешательства и 1 г в/в через 6 ч после него. При высоком риске инфекционного эндокардита иногда назначают ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства и те же дозы через 8 ч после него. При аллергии к пенициллинам и необходимости в/в профилактического введения антибактериальных средств используют ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (повторного введения не требуется).
3. ЖКТ. Требуют профилактики инфекционного эндокардита:
а. Эндоскопия с биопсией.
б. Операции на инфицированных тканях или дренирование абсцесса.
в. Склеротерапия при варикозном расширении вен пищевода.
г. Дилатация пищевода.
д. Операции на желчном пузыре.
е. Эндоскопические исследования без биопсии, бариевая клизма, биопсия печени профилактики не требуют.
Профилактика: ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства; амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства. При аллергии к пенициллинам — ванкомицин, 1 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в, за 1 ч до вмешательства, те же дозы — через 8 ч после него.
4. Мочеполовая система. Требуют профилактики инфекционного эндокардита:
а. Несамопроизвольные роды.
б. Искусственный аборт.
в. Выскабливание матки при наличии цервицита.
г. Дилатация уретры.
д. Установка мочевого катетера или операции на мочевых путях при наличии инфекции.
е. Цистоскопия.
ж. Простатэктомия.
Профилактика: ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в за 30 мин до вмешательства; амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства. При аллергии к пенициллинам — ванкомицин, 1 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг в/в, за 1 ч до вмешательства, те же дозы — через 8 ч после него.
5. Кожа и мягкие ткани: рассечение и дренирование инфицированных тканей. Профилактика инфекционного эндокардита: диклоксациллин, 1,5 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 750 мг внутрь через 6 ч после него. Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, а не только профилактики инфекционного эндокардита. Продолжительность лечения — 7—10 сут после вмешательства.
6. При следующих вмешательствах риск инфекционного эндокардита незначителен, профилактики не требуется:
а. катетеризация сердца, коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика;
б. кесарево сечение;
в. неосложненные роды через естественные родовые пути;
г. имплантация маточных контрацептивов;
д. выскабливание матки в отсутствие цервицита;
е. установка мочевого катетера в отсутствие инфекции.
X. Миокардит
А. Общие сведения. Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы. Причиной обычно служит инфекция, чаще вирусная, однако миокардит может также развиваться при коллагенозах, васкулитах, аллергических состояниях, воздействии ионизирующего излучения, химическом, физическом воздействии и приеме некоторых лекарственных средств. Наряду с непосредственным внедрением возбудителя (с последующей инфильтрацией клетками воспаления) миокардит могут вызвать также воздействие токсинов или аллергическая реакция. Часто миокардиту сопутствует перикардит. Помимо этиотропного лечения необходимы также меры поддерживающего характера. Миокардит может привести к дилатационной кардиомиопатии.
Б. Клиническая картина. Подозревать миокардит следует при тахикардии, аритмиях и сердечной недостаточности неясного генеза. Миокардит часто протекает бессимптомно; нередко клиническая картина завуалирована первичным инфекционным процессом. Вирусному миокардиту часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ.
В. Диагностика. Данные физикального исследования варьируют от умеренно выраженной тахикардии до декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, отеки, диастолический ритм галопа). Рентгенография грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких. На ЭКГ обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. В острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, что может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Воспаление миокарда можно выявить с помощью биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. С помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырехкратное повышение титра антител в период выздоровления по сравнению с острым периодом. Данные изотопного исследования сердца с 67Ga, 99mTc-пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, часто отличаются от нормы.
Г. Прогноз. В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.
Д. Лечение. Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений. Иммунодепрессанты обычно не назначают. Обычно показана госпитализация. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляцию кислорода и прием НПВС. Лечение осложнений:
1. сердечная недостаточность: ограничение потребления поваренной соли, диуретики, сердечные гликозиды, добутамин. Даже на фоне обычных доз сердечных гликозидов высок риск гликозидной интоксикации;
2. шок: внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательное кровообращение, трансплантация сердца;
3. нарушения ритма и проводимости: медикаментозное лечение, ЭКС;
4. тромбоэмболии: антикоагулянты (в отсутствие инфекционного эндокардита и перикардита).
Е. Этиотропное лечение миокардита
1. Вирусы
а. Энтеровирусы: вирусы Коксаки A и B, ECHO-вирусы, вирус полиомиелита. Самая частая причина инфекционного миокардита. Лечение не разработано. Ограничить физическую нагрузку (Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 27:373). Кортикостероиды не показаны (J. Am. Coll. Cardiol. 1985, 6:797). Выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель, однако нарушения по данным ЭКГ и ЭхоКГ могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
б. Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи. Лечение: поддерживающая терапия. Иммунизация с целью первичной профилактики.
в. Вирусы гриппа, тип A и B. Лечение: римантадин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки ґ 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация с целью первичной профилактики. Римантадин применяют при гриппе А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. Рибавирин активен in vitro также в отношении вирусов гриппа В, однако его эффективность не доказана (не утвержден FDA).
г. Вирус лихорадки Денге. Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью; переносчики — комары. Лечение: поддерживающая терапия.
д. Вирус varicella-zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус. Лечение: ацикловир, 5—10 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч. Ганцикловир, 5 мг/кг, в/в инфузия каждые 12 ч. При миокардите, вызванном вирусом varicella-zoster и вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир или фоскарнет.
е. ВИЧ. Лечение: зидовудин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Поражение сердца при ВИЧ-инфекции развивается в 25—50% случаев, источник инфекции — саркома Капоши или оппортунистическая инфекция. В 90% случаев миокардит протекает бессимптомно. Зидовудин может сам по себе вызывать миокардит.
2. Mycoplasma pneumoniae. Проявления многообразны и включают лихорадку, пневмонию, сыпь. Часто миокардиту сопутствует перикардит. Лечение: эритромицин, 0,5—1,0 г, в/в инфузия каждые 6 ч.
3. Хламидии. Редкая причина миокардита. Лечение: доксициклин, 100 мг, в/в инфузия каждые 12 ч.
4. Риккетсии. Наиболее часто миокардит возникает при цуцугамуши. Лечение: доксициклин, 100 мг, в/в инфузия каждые 12 ч.
5. Borrelia burgdorferi (лаймская болезнь). Переносчики инфекции — иксодовые клещи. Заболевание начинается с сыпи (хронической мигрирующей эритемы). Через несколько недель или месяцев появляются неврологические симптомы (у 15%) — менингоэнцефалит, двустороннее поражение лицевого нерва, радикулит, артриты (у 60%) — асимметричное поражение крупных суставов, поражение сердца — нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады. Лечение: цефтриаксон, 2 г, в/в инфузия 1 раз в сутки, или бензилпенициллин, 18—21 млн МЕ/сут, в/в инфузия, разделенная на 6 доз.
6. Прочие бактерии
а. Непосредственное внедрение возбудителя (Staphylococcus aureus). Часто происходит диссеминирование инфекции с формированием абсцессов в других органах. Лечение: до определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицин.
б. Действие токсинов (Corynebacterium diphtheriae). Поражение сердца отмечается в 20% случаев; оно обычно возникает в конце первой недели и является самой частой причиной смерти от дифтерии. Лечение: антибиотикотерапия + экстренное введение противодифтерийной сыворотки. Иммунизация с целью первичной профилактики.
7. Грибы. Самый частый возбудитель — Cryptococcus neoformans. Лечение: амфотерицин B. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans: в/в инфузия амфотерицина B, 0,3 мг/кг/сут, + фторцитозин, 100—150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.
8. Простейшие и гельминты
а. Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса). Основная причина дилатационной кардиомиопатии в Центральной и Южной Африке. Острая инфекция, вызываемая укусами летающих клопов. Обычно проявляется лихорадкой, миалгией, гепато- и спленомегалией, миокардитом. В зависимости от места укуса возможен односторонний периорбитальный отек (симптом Романьи) или поражение кожи (чагома). Спустя несколько лет после заражения может развиться дилатационная кардиомиопатия, которая, в частности, проявляется двухпучковой блокадой, предсердными и желудочковыми нарушениями ритма и тромбоэмболиями. Лечение не разработано.
б. Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3—4 нед после миопатии и эозинофилии. Лечение: в тяжелых случаях показаны кортикостероиды. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана.
в. Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ-инфицированных. Лечение: пириметамин (начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем 25—50 мг/сут) + сульфадиазин (1—2 г внутрь 3 раза в сутки) ґ 4—6 нед. Фолиевая кислота, 10 мг/сут, для профилактики угнетения кроветворения.
9. СКВ. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, артритом, активным васкулитом. Бывает также перикардит и асептический тромбоэндокардит (Либмана—Сакса). Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при неэффективности кортикостероидов — иммунодепрессанты.
10. Ревматоидный артрит. Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при неэффективности кортикостероидов — иммунодепрессанты.
11. Эндокринные нарушения
а. Тиреотоксикоз. Проявляется слабостью, тремором, раздражительностью, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией. Лечение: антитиреоидные препараты или хирургическое лечение.
б. Феохромоцитома. Проявляется артериальной гипертонией с частыми кризами, приступами головной боли, потливостью и сердцебиением. Лечение: альфа-адреноблокаторы и/или хирургическое лечение (см. гл. 1, п. VIII.Е.6).
12. Ревматизм. Обычно проявляется панкардитом. Лечение: салицилаты; в тяжелых случаях — кортикостероиды.
13. Аллергические реакции: сульфаниламиды, метилдофа, пенициллины, тетрациклин, укусы насекомых и т. д. Необходим подробный анамнез. Лечение: устранение аллергена, H1-блокаторы.
14. Лекарственные, наркотические и другие средства: алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, аминосалициловая кислота. Обычно имеются и другие признаки токсического действия перечисленных средств. Лечение: устранение причины миокардита.
15. Болезнь Кавасаки. Помимо миокардита могут развиваться аневризмы коронарных артерий (см. гл. 3, п. IV.К.1). Лечение: салицилаты и в/в введение иммуноглобулина.
16. Гигантоклеточный миокардит. Встречается, как правило, у людей среднего возраста. Часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмиями, может быстро закончиться смертью. Лечение: поддерживающая терапия.
17. Лучевой миокардит. Ведет к экссудативно-констриктивному перикардиту и рестриктивной кардиомиопатии. Лечение: в тяжелых случаях показаны кортикостероиды.
18. Отторжение трансплантата. Чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца. Метод диагностики — биопсия миокарда. Симптомы часто неспецифичны (усталость, недомогание) и могут появляться относительно поздно. Лечение: высокие дозы кортикостероидов в/в (пульс-терапия) или внутрь. В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов назначают антитимоцитарный глобулин (антилимфоцитарный иммуноглобулин) и/или муромонаб-CD3.
19. Беременность. Миокардит возникает за 1 мес до родов или в течение 5 мес после родов, проявляется нарушением систолической функции обоих желудочков и аритмиями (см. гл. 15, п. V.Г.3). Лечение: поддерживающая терапия.
XI. Ревматизм — воспалительное заболевание, осложнение фарингита, вызываемого стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes). Основные симптомы: лихорадка, панкардит, мигрирующий полиартрит, сыпь, подкожные узелки и хорея Сиденгама. Поражение сердечных клапанов ведет к пороку сердца.
А. Патофизиология. При антигенном сходстве микро- (некоторых M-серотипов) и макроорганизма антистрептококковые антитела перекрестно реагируют с клетками сердца и других органов (аутоиммунное заболевание). Развивается обширное воспалительное поражение соединительной ткани, протекающее в несколько стадий: 1) острая воспалительная инфильтрация; 2) формирование гранулем Ашоффа (периваскулит с зоной некроза в центре, окруженной лимфоцитами и гигантскими клетками); 3) хронический фиброз. Поражение сердца проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом (чаще поражены левые отделы сердца).
Б. Эпидемиология. Первая ревматическая атака обычно возникает в возрасте от 6 до 15 лет. Общая заболеваемость невелика (< 1% после стрептококкового фарингита), однако если при экссудативном фарингите с повышением титра антистрептолизина O не проводить лечения, то риск возрастает до 2—3% (N. Engl. J. Med. 1961; 265:559). Возможны вспышки заболеваемости в популяции. В отсутствие профилактики высока вероятность повторных атак (см. гл. 13, п. XI.З.2).
В. Диагностика. Не существует ни специфических тестов на ревматизм, ни патогномоничных симптомов. Предварительный диагноз устанавливают на основании модифицированных критериев Джонса (J.A.M.A. 1992; 268:2069). Диагноз вероятен у больных, недавно перенесших стрептококковый фарингит, у которых имеется либо два больших, либо один большой и два малых критерия. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки. Малые критерии: артралгия, лихорадка, увеличение СОЭ или появление C-реактивного белка, увеличение интервала PQ. Если нет указаний на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, диагноз маловероятен.
Г. Дифференциальный диагноз. Другие системные инфекции, проявляющиеся эндокардитом с грамположительными кокками в крови, ювенильный ревматоидный артрит и прочие коллагенозы, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, серповидноклеточная анемия, артрит при краснухе, саркоидоз, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха).
Д. Течение. За исключением кардита, симптомы ревматизма проходят самостоятельно. Если первая ревматическая атака не сопровождается кардитом, то в дальнейшем поражения клапанов обычно не возникает. Если первая ревматическая атака сопровождается тяжелым кардитом, то он обычно приводит к прогрессирующему поражению сердца.
Е. Лечение. Основу терапии составляют пенициллины (лечение и профилактика стрептококковой инфекции), НПВС и, в случае тяжелого поражения сердца, кортикостероиды. НПВС и кортикостероиды, однако, не предотвращают формирования порока сердца.
Ж. Лечение в зависимости от клинических проявлений
1. Артрит и лихорадка: аспирин, до 100 мг/кг/сут ґ 2—3 нед, затем 50—75 мг/кг/сут ґ 6—8 нед. Максимальный уровень аспирина в сыворотке — 25 мг%. Следить за тем, чтобы не возникло отравления салицилатами (шум в ушах, головокружение) и желудочно-кишечного кровотечения.
2. Кардит
а. Шум в сердце, перикардит: аспирин, до 100 мг/кг/сут ґ 2—3 нед, затем 50—75 мг/кг/сут ґ 6—8 нед. Перикардит свидетельствует о повышенном риске формирования порока сердца.
б. Сердечная недостаточность: постельный режим, ингаляция кислорода, диуретики, сердечные гликозиды, преднизон внутрь, 1,0—1,5 мг/кг/сут. При сердечной недостаточности, угрожающей жизни, показано в/в введение кортикостероидов. По мере постепенной отмены кортикостероидов добавляют аспирин, терапию продолжают в течение 4 нед после отмены преднизона.
в. Хорея: спокойная обстановка и седативная терапия (диазепам). НПВС малоэффективны. Даже в отсутствие признаков кардита в начале заболевания риск формирования порока сердца высок.
З. Вторичная профилактика ревматизма (Circulation 1988; 78:1082)
1. Острая ревматическая атака в любом возрасте. Ревматический кардит. Частые ревматические атаки. Ревматический порок сердца. Профилактика: бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МЕ в/м 1 раз в месяц. Количество рецидивов уменьшается до 0,4% в год (Circulation 1984; 70:1118A). Необходима пожизненная профилактика.
2. Взрослые, перенесшие первую ревматическую атаку более 5 лет назад, у которых нет кардита и ревматического порока сердца. Взрослые, у которых не было ревматических атак в течение 5 лет. Профилактика: сульфадиазин, 1 г внутрь 1 раз в сутки, или феноксиметилпенициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. В двух данных группах ревматические атаки возникают с частотой 2,8 и 5,5% в год. По сравнению с в/м введением бензатинбензилпенициллина, прием препаратов внутрь менее эффективен, но более удобен. При низком риске повторных ревматических атак предпочитают назначать препараты внутрь. Единого мнения по поводу длительности профилактического лечения нет. При любом ревматическом пороке сердца показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX).
XII. Прочие инфекции, поражающие сердечно-сосудистую систему
А. Сальмонеллы (особенно Salmonella choleraesuis). Поражение сердечно-сосудистой системы: эндокардит, перикардит, тромбы в предсердиях, эндартериит, аневризмы. Лечение: цефтриаксон, 2 г, в/в инфузия 1 раз в сутки. Продолжительность лечения: 4—6 нед при инфекционном поражении сосудов и 2—4 нед при перикардите. Многие штаммы устойчивы к ампициллину.
Б. Бруцеллы. Поражение сердечно-сосудистой системы: эндокардит, миокардит, перикардит, артериит. Лечение: доксициклин, 100 мг, в/в инфузия каждые 12 ч, + гентамицин, 1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч, + ТМП/СМК (доза триметоприма — 2,5—3,5 мг/кг), в/в инфузия. Продолжительность лечения — 6 нед. Часто для излечения требуется хирургическое вмешательство. Диагноз устанавливают на основании посева крови (специальная среда, инкубирование в течение нескольких недель) и серологического исследования.
В. Спирохеты: Treponema pallidum. Вторичный сифилис: миокардит, перикардит. Третичный сифилис: эндартериит vasa vasorum с исходом в артериит и образование аневризмы. Лечение: бензилпенициллин, 12—24 млн МЕ/сут в/в, ґ 10—21 сут. Следить за появлением шума аортальной недостаточности. При рентгенографии грудной клетки в восходящем отделе аорты можно обнаружить линейные кальцификаты.
Г. Риккетсии: Coxiella burnetii (возбудитель ку-лихорадки). Поражение сердечно-сосудистой системы: эндокардит. Риккетсиозный эндокардит характеризуется отрицательным результатом посева крови. Лечение: доксициклин ± ТМП/СМК ± гентамицин (см. гл. 13, п. XII.Б). Эффективность медикаментозного лечения низка, обычно необходимо протезирование клапана.
| 
Титульный лист
