Глава 3. Ишемическая болезнь сердца
К. Пепайн
I. Общие сведения. Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной части населения ИБС вызывает нарушения функции левого желудочка и аритмии, служит частой причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5—10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (> 90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. гл. 3, п. IV.Б.1). Стенокардия — составная часть нескольких синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокардия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и возможности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях увеличить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.
II. Диагностика ИБС. Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напоминающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных артерий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подобных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема условной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эффективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность болезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфичность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. гл. 3, п. II.Б) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее время используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых осложнений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.
А. Вероятностный анализ в диагностике ИБС — см. табл. 3.1.
Б. Боль в груди: диагностическая схема (см. рис. 3.1).
1. Перед нагрузочной пробой, чтобы она была максимально чувствительной, антиангинальные препараты по возможности отменяют. Это делают за сутки до нагрузочной пробы (бета-адреноблокаторы пролонгированного действия отменяют за 3 сут); приступы стенокардии купируют приемом нитроглицерина под язык.
2. Факторы риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами); семейный анамнез (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного из родителей или других прямых родственников в возрасте до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)); курение; артериальная гипертония; низкий уровень холестерина ЛПВП (< 35 мг%); сахарный диабет. Если уровень холестерина ЛПВП > 60 мг%, то число факторов риска уменьшается на единицу.
3. Дифференциальная диагностика. Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение бета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).
В. Методы диагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией). При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность. При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
1. Нагрузочные пробы
а. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой метод для массовых обследований. Показания:
1) диагностика стенокардии напряжения;
2) оценка риска осложнений;
3) оценка эффективности лечения.
Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.
1) Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболического эквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в условиях основного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).
2) Неспособность достичь ЧСС і 120 мин–1.
3) Депрессия сегмента ST > 2 мм.
4) Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.
5) Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.
6) Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.
7) Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.
8) Возникновение желудочковой тахикардии.
б. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl (тредмил, велоэргометрия). Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Диагностическая ценность выше, чем у нагрузочной ЭКГ-пробы (90% против 70%). Метод хорош для диагностики однососудистого поражения, хотя при поражении огибающей артерии чувствительность ниже (~ 60%), чем при поражении передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии (~ 90%). Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем у ЭКГ-пробы. Самые частые причины ложноположительного результата: ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью баллонной коронарной ангиопластики. Стоимость исследования высокая. Показания:
1) диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь 85% максимальной ЧСС, неотчетливо выраженной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной ЭКГ-пробы, исходно измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологические зубцы Q);
2) оценка риска осложнений;
3) оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного миокарда в сегментах с нарушенной сократимостью;
4) оценка эффективности лечения.
Критерии резко положительной пробы
1) Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1).
2) Множественные дефекты накопления.
3) Повышенное накопление таллия миокардом.
4) Повышенное поглощение таллия легкими.
5) Дефекты накопления вне зоны инфаркта.
6) Дефект накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q.
в. Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-изонитрилом (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для пробы с 201Tl (см. гл. 3, п. II.В.1.б). В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и пробы с 201Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение левого желудочка и определить фракцию выброса левого желудочка. Критерии резко положительной пробы следующие.
1) Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1).
2) Множественные дефекты накопления.
г. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для ЭКГ-пробы (см. гл. 3, п. II.В.1.а). При возникновении ишемии нарушения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми нагрузочной ЭКГ-пробы. Стресс-ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, действие лекарственных средств или электролитные нарушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения левого желудочка. Специфичность пробы снижается при нарушениях проводимости и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Критерии резко положительной пробы следующие.
1) Максимальная фракция выброса левого желудочка Ј 35%.
2) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 5%.
3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.
4) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).
д. Изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия). Показания те же, что для ЭКГ-пробы (см. гл. 3, п. II.В.1.а). Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой. Критерии резко положительной пробы следующие.
1) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 4%.
2) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).
3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.
е. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин). Показания те же, что для ЭКГ-пробы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. гл. 3, п. II.В.1.а). Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Стоимость исследования высокая. Критерии резко положительной пробы — те же, что для сцинтиграфии миокарда с 201Tl с физической нагрузкой (см. гл. 3, п. II.В.1.б).
ж. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность его в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание — желудочковая экстрасистолия.
Критерии резко положительной пробы — те же, что и для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой (см. гл. 3, п. II.В.1.г).
2. Холтеровский мониторинг ЭКГ
а. Критерии резко положительной пробы: частые и длительные эпизоды безболевой ишемии несмотря на проводимую терапию, особенно при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда. Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов.
б. Показания
1) Диагностика безболевой ишемии.
2) Общая оценка тяжести заболевания.
3) Диагностика вазоспастической стенокардии.
4) Оценка эффективности лечения.
3. Коронарная ангиография. Показания:
а. высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
б. неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
в. нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
г. постинфарктная стенокардия;
д. невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
е. предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.
III. Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
А. Общие сведения. Цели антиангинальной терапии: 1) профилактика инфаркта миокарда и снижение летальности, 2) сокращение времени пребывания в стационаре, 3) предупреждение ишемии, 4) улучшение работоспособности. Для достижения этих целей используют поэтапную схему лечения. Независимо от формы заболевания (стабильная стенокардия или нестабильная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС нужно с помощью дополнительных методов оценить риск осложнений. Жалобы при ИБС не всегда отражают тяжесть анатомических и функциональных нарушений, вызванных атеросклерозом. Если по данным нагрузочных проб риск осложнений низок, ограничиваются медикаментозным лечением; выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (стеноз или спазм) и сопутствующих заболеваний (см. гл. 3, п. III.Ж). Если медикаментозное лечение неэффективно, проводят коронарную ангиографию с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. При высоком риске осложнений (см. гл. 3, п. II.В.1.а) и нестабильной стенокардии избирают более активную тактику: обычно таким больным проводят коронарную ангиографию с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. В настоящее время проводятся контролируемые исследования сравнительной эффективности баллонной коронарной ангиопластики и медикаментозного лечения при однососудистом поражении (см. гл. 3, п. V.А), баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования при многососудистом поражении.
Б. Стенокардия напряжения
1. Диагностика
а. Стенокардия с постоянным порогом ишемии. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки (количественным выражением которого служит произведение ЧСС и АД) и обычно проходит в течение нескольких минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, максимальный кровоток в которых недостаточен для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем.
б. Стенокардия с меняющимся порогом ишемии. Приступ возникает при разных уровнях нагрузки; характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение нескольких часов. Факторами, провоцирующими ишемию, служат охлаждение, прием пищи, курение, возбуждение, страх. Ишемия миокарда обусловлена не только стенозом коронарных артерий, но и спазмом: к постоянному препятствию добавляется динамическое.
в. ЭКГ во время приступа. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. В межприступный период возможны неспецифические изменения сегмента ST, зубцы Q, замедление внутрижелудочковой проводимости, но часто ЭКГ соответствует норме.
г. Функция левого желудочка (ЭхоКГ, изотопная вентрикулография, катетеризация сердца). Во время ишемии нарушается локальная сократимость левого желудочка, повышается КДД в левом желудочке. В межприступный период можно не обнаружить изменений или выявить сегменты с нарушенной сократимостью (вследствие перенесенного инфаркт миокарда, наличия оглушенного или уснувшего миокарда — см. гл. 3, п. III.Д.1 и гл. 3, п. III.Е.1).
д. Коронарная ангиография. Одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий обнаруживается с примерно одинаковой частотой (по 20—30%); у 15% больных патологии коронарных артерий не находят.
е. Прогноз. Летальность — менее 4% в год. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, тяжелая стенокардия, измененная ЭКГ в покое (депрессия сегмента ST, патологические зубцы Q, признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости), артериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда и заболевания периферических артерий. Установлена связь между выживаемостью и тяжестью поражения коронарных артерий, функцией левого желудочка и выраженностью ишемии во время нагрузки. Так, при однососудистом поражении летальность составляет 1,5% в год, при двухсосудистом — 7%, при трехсосудистом — 11%, при поражении ствола левой коронарной артерии — 28%. При фракции выброса левого желудочка Ј 35% летальность в течение 3—5 лет равна 35%. При подъеме сегмента ST < 1 мм во время нагрузки III ступени по протоколу Брюса летальность менее 1% в год, а при депрессии сегмента ST і 1 мм при нагрузке I ступени — более 5% в год.
2. Лечение
а. Выявление и устранение провоцирующих факторов. К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т. д.
б. Воздействие на факторы риска ИБС. Лечение артериальной гипертонии, снижение веса, прекращение курения, коррекция нарушений липидного обмена.
в. Изменение образа жизни. Предупредить больного о том, что ему следует избегать переутомления, изменить активность в утренние часы (например, медленнее застилать постель), так как приступы стенокардии чаще возникают по утрам, избегать перепадов температуры, не потреблять больших количеств пищи, избегать эмоциональных нагрузок, принимать нитраты и бета-адреноблокаторы короткого действия перед нагрузкой. Некоторые рекомендуют физические тренировки, уровень которых определяют на основании максимальной нагрузочной пробы; эффективность тренировок, однако, не доказана.
г. Оценка риска осложнений. Отменяют антиангинальные препараты, затем проводят нагрузочную пробу. При высоком риске осложнений (см. гл. 3, п. II.В.1.а) показана коронарная ангиография.
д. Поэтапная схема лечения
1) Аспирин: 160 мг/сут или 325 мг через день (достоверно показано снижение летальности и риска инфаркта миокарда).
2) Нитраты: при приступах и в ситуациях, когда возможно их возникновение, дают нитроглицерин под язык или применяют его в виде ингаляций. Если приступы возникают более 3—4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возникает привыкание к нитратам, связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превращения нитратов в активную форму — оксид азота. Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10—12 ч.
3) Антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания (см. гл. 3, п. III.Ж). В целом, бета-адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или артериальной гипертонии, антагонисты кальция — при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с бета-адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект нифедипина. Дозу антагониста кальция или бета-адреноблокатора повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия.
4) Сочетание антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. Сочетание бета-адреноблокатора (без внутренней симпатомиметической активности) и верапамила нежелательно вследствие риска выраженной брадикардии, АВ-блокады, артериальной гипотонии и сердечной недостаточности. В некоторых случаях эффективно сочетание разных антагонистов кальция (например, нифедипина с верапамилом или дилтиаземом).
5) Коррекция терапии может потребоваться при изменении состояния (например, прогрессирование поражения периферических артерий требует заменить бета-адреноблокаторы на антагонисты кальция).
6) При неэффективности терапии показаны коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.
3. Схема действий — см. рис. 3.2.
В. Нестабильная стенокардия
1. Диагностика
а. Клиническая картина. Нестабильную стенокардию диагностируют при появлении стенокардии покоя либо частых или тяжелых приступов стенокардии напряжения. Нестабильная стенокардия может возникать на фоне предшествующей стенокардии напряжения (когда возрастает частота, интенсивность или продолжительность приступов или снижается порог ишемии) или в ее отсутствие. Нестабильная стенокардия более опасна, чем стенокардия со стабильным течением, и требует безотлагательного лечения.
б. Патогенез. Разрыв атеросклеротической бляшки, часто — с тромбозом и спазмом коронарной артерии.
в. Коронарная ангиография. В отсутствие предшествующего инфаркта миокарда и стенокардии напряжения результаты таковы: однососудистое поражение обнаруживают у 40%, двухсосудистое — у 30%, трехсосудистое — у 15%, отсутствие коронарного атеросклероза — у 10—15% обследуемых. У перенесших инфаркт миокарда или длительно страдающих стенокардией напряжения в 50% случаев выявляют трехсосудистое поражение, в 15% — стеноз ствола левой коронарной артерии.
г. Прогноз. Современное лечение (аспирин и/или гепарин) значительно улучшило исход заболевания. Больничная летальность — 1,5%, летальность в течение года с момента возникновения нестабильной стенокардии — менее 9%; в 5% случаев в течение 4—6 нед развивается инфаркт миокарда; в 25% случаев в течение года требуется повторная госпитализация.
2. Лечение
а. Госпитализация. Согласно последним рекомендациям ассоциации специалистов СЛР (publication №94—0602, 1994), больных с прогрессирующей стенокардией, у которых нет изменений ЭКГ, можно лечить амбулаторно. Больных со стенокардией покоя, постинфарктной стенокардией, быстро прогрессирующей стенокардией, сопровождающейся изменениями ЭКГ, госпитализируют в палату с мониторным наблюдением. В этих случаях назначают постельный режим, пытаются устранить провоцирующие факторы, подтверждают диагноз нестабильной стенокардии, исключают инфаркт миокарда и начинают лечение.
б. Медикаментозное лечение
1) Аспирин: начинают с приема 160—325 мг/сут быстрорастворимого препарата, затем назначают 80—160 мг/сут для постоянного приема (достоверно показано снижение летальности и риска инфаркта миокарда; Br. Med. J. 1994; 308:81).
2) Гепарин в/в (5000—10 000 ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией 10—15 ед/кг/ч, поддерживая ПВ в пределах 160—210 с или АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше исходного). Показано, что применение гепарина снижает риск инфаркта миокарда и устойчивой к лечению стенокардии (N. Engl. J. Med. 1988; 319:1105).
3) Нитраты в/в: скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Привыкание может развиваться уже через 24—36 ч от начала введения.
4) Бета-адреноблокаторы: снижают частоту летальных и нелетальных инфарктов миокарда (J.A.M.A. 1988; 260:2259).
В отсутствие эффекта от перечисленных средств — антагонисты кальция: снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск инфаркта миокарда. Нифедипин нельзя назначать в виде монотерапии (Br. Heart J. 1986; 56:400). Тромболитики не показаны (повышают риск инфаркта миокарда и кровотечения). Если на фоне медикаментозного лечения состояние стабилизируется (нет приступов в течение 48—72 ч), можно отменить гепарин, разрешить выходить в коридор. Перед выпиской показано проведение максимальной нагрузочной пробы. При такой тактике ведения коронарную ангиографию проводят только при резко положительной пробе. Если приступы возникают снова, возобновляют введение гепарина, проводят коронарную ангиографию и, в ряде случаев, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
в. Хирургическое лечение. В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. Указанные вмешательства иногда выполняют на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации. При экстренной баллонной коронарной ангиопластике (в первые 48—72 ч) вероятность восстановления кровотока в пораженной артерии превышает 90%, хотя по сравнению с плановой баллонной коронарной ангиопластикой риск осложнений (инфаркт миокарда и необходимость экстренного коронарного шунтирования) выше; также выше вероятность повторного стеноза. Поэтому нужно стремиться к стабилизации состояния лекарственными средствами, а затем уже проводить баллонную коронарную ангиопластику. Последние испытания (TIMI-3B) свидетельствуют о том, что баллонная коронарная ангиопластика снижает частоту приступов стенокардии, продолжительность стационарного лечения и число повторных госпитализаций по сравнению с консервативным лечением. Показано, что коронарное шунтирование увеличивает продолжительность жизни больных нестабильной стенокардией с трехсосудистым поражением и выраженной дисфункцией левого желудочка. Коронарное шунтирование также показано, если анатомические особенности не позволяют выполнить баллонную коронарную ангиопластику. При экстренном коронарном шунтировании операционная летальность (4%) и риск инфаркта миокарда (10%) выше, чем при плановом.
3. Схема действий — см. рис. 3.3.
Г. Безболевая ишемия миокарда
1. Возможный механизм: повышение болевого порога. Признаки ишемии регистрируют раньше (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Определенную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, играет динамическая обструкция (спазм коронарной артерии). При многих формах ИБС, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, преходящая ишемия миокарда в большинстве случаев протекает бессимптомно.
2. Клинические проявления: так как безболевую ишемию часто выявляют при проведении нагрузочной пробы или ЭКГ, первым проявлением ее могут быть дисфункция левого желудочка, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает по утрам. Ей особенно подвержены пожилые и больные сахарным диабетом. По меньшей мере 15% инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q протекают бессимптомно (преимущественно у женщин, пожилых и больных сахарным диабетом).
3. Прогноз: безболевая ишемия — плохой прогностический признак независимо от того, есть стенокардия или нет. В какой мере лечение улучшает прогноз, пока не ясно.
4. Лечение
а. Проводят нагрузочную пробу для подтверждения диагноза и определения риска и назначают аспирин.
б. Устранение провоцирующих факторов, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения (см. гл. 3, п. III.Б.1.а).
в. Показаны нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или бета-адреноблокаторами; эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или холтеровского мониторинга ЭКГ.
г. Возникновение ишемии (в том числе безболевой) на фоне терапии при нестабильной стенокардии или после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. В подобных случаях показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием.
Д. Оглушенный миокард
1. Определение. Преходящее нарушение локальной сократимости левого желудочка после прекращения действия ишемии.
2. Патогенез. После восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии «механической оглушенности» — сократительная их функция нарушена, но сами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель.
3. Диагностика. Говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно — нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катехоламинов: для предварительной диагностики исследуют сократимость левого желудочка во время инфузии добутамина.
4. Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением.
Е. Уснувший миокард
1. Определение: нарушение локальной сократимости левого желудочка без иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии.
2. Патогенез: уменьшение перфузии ведет к «перенастройке» регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии.
3. Диагностика: говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно — после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят по данным позитронно-эмиссионной томографии), но сниженной сократимостью и перфузией.
4. Лечение. Восстановление перфузии с последующим наблюдением.
Ж. Медикаментозное лечение стенокардии напряжения в зависимости от сопутствующих состояний. Терапию бета-адреноблокаторами и/или антагонистами кальция начинают после определения риска осложнений, устранения провоцирующих факторов и назначения нитратов. Неселективные бета-адреноблокаторы: алпренолол, лабеталол, надолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол. Селективные бета1-адреноблокаторы: атенолол, ацебутолол, бевантолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, практолол, эсмолол. Жирорастворимые бета-адреноблокаторы: метопролол, пиндолол, пропранолол. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью: алпренолол, ацебутолол, окспренолол, пиндолол, практолол. Дигидропиридиновые антагонисты кальция: амлодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нифедипин, фелодипин и др. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
1. Нарушения ритма и проводимости
а. Синусовая тахикардия: бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция с отрицательным хронотропным действием (дилтиазем или верапамил). Необходимо выявить и устранить причину тахикардии (анемия, инфекции, тиреотоксикоз и т. д.). Если тахикардия возникает вследствие гиповолемии, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут вызвать резкое снижение АД. Если тахикардия возникает в ответ на низкий сердечный выброс, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут привести к отеку легких и резкому снижению АД. Дилтиазем замедляет ритм синусового узла в большей степени, чем верапамил.
б. Синусовая брадикардия: дигидропиридиновые антагонисты кальция либо низкие дозы бета-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью. Синусовая брадикардия во время ишемии может быть вызвана повышенным синтезом эндогенного аденозина, поэтому иногда эффективен аминофиллин (антагонист аденозина). На фоне ЭКС можно применять любые бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Клонидин и метилдофа могут вызвать дополнительное угнетение синусового узла. Другие препараты с подобным действием перечислены в гл. 5, п. II.А.2.
в. Мерцательная аритмия, трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия: бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При назначении верапамила суточную дозу дигоксина снижают на 30—50%. Предотвращая стимулирующий эффект катехоламинов крови, бета-адреноблокаторы ухудшают АВ-проведение. Верапамил и дилтиазем непосредственно замедляют скорость АВ-проведения и увеличивают рефрактерный период АВ-узла. Верапамил противопоказан при мерцании/трепетании предсердий на фоне синдрома WPW (увеличение частоты сокращения желудочков и фибрилляция желудочков). Однако для профилактики реципрокных тахикардий при синдроме WPW верапамил используют (см. гл. 6, п. XI.Ж.3).
г. Желудочковая тахикардия в анамнезе: бета-адреноблокаторы. В отсутствие органических поражений сердца, для предупреждения желудочковой тахикардии, вызванной физической нагрузкой, иногда назначают верапамил, особенно если источник желудочковой тахикардии локализуется в выносящем тракте правого желудочка (на ЭКГ — картина блокады правой ножки пучка Гиса и отклонение электрической оси влево). Бета-адреноблокаторы уменьшают летальность аритмий, вызванных ишемией, а также подавляют эктопическую активность желудочков, не связанную с ИБС. Кроме того, они замедляют печеночный метаболизм лидокаина (необходим мониторинг). В/в введение верапамила на фоне желудочковой тахикардии может резко снизить АД и привести к смертельному исходу.
д. АВ-блокада: дигидропиридиновые антагонисты кальция. Не назначать верапамил, дилтиазем и бета-адреноблокаторы: эти средства могут усугубить АВ-блокаду.
2. ХОЗЛ с бронхоспазмом, бронхиальная астма: антагонисты кальция либо малые дозы селективных бета1-адреноблокаторов. Неселективные бета-адреноблокаторы вызывают бронхоспазм. То же касается и селективных бета1-адреноблокаторов в высоких дозах (они перестают действовать избирательно). При тяжелых заболеваниях легких неравномерность вентиляции и перфузии отчасти компенсируется гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена.
3. Депрессия, утомляемость: антагонисты кальция либо водорастворимые бета-адреноблокаторы. Жирорастворимые бета-адреноблокаторы обычно не назначают из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер, а следовательно, оказывать побочное действие на ЦНС, хотя соответствие между этими двумя их свойствами невелико. Из-за повышенного риска аритмий и внезапной смерти не следует назначать трициклические антидепрессанты в течение по крайней мере 6 нед после инфаркта миокарда, при нарушениях ритма, сердечной недостаточности, удлинении интервала QT, изменениях сегмента ST и зубца T в покое. Ингибиторы МАО (см. гл. 1, п. VI.Е.5) усиливают гипотензивное действие бета-адреноблокаторов.
4. Инсулинозависимый сахарный диабет и гипогликемия: дилтиазем или верапамил либо селективные бета1-адреноблокаторы. Неселективные бета-адреноблокаторы затрудняют своевременное выявление гипогликемии (блокируя тахикардию, обусловленную выработкой катехоламинов) и замедляют восстановление уровня глюкозы (подавляя гликогенолиз). Нифедипин усиливает ортостатическую гипотонию при сахарном диабете, осложненном вегетативной нейропатией. Показано обследование: при сахарном диабете часто бывает безболевая ишемия миокарда.
5. Сердечная недостаточность: дигидропиридиновые антагонисты кальция либо, с осторожностью, бета-адреноблокаторы. Если фракция выброса левого желудочка Ј 40%, то дигидропиридиновые антагонисты кальция назначают также с осторожностью. Предварительные результаты использования антагонистов кальция второго поколения (амлодипина, фелодипина) обнадеживают. В настоящее время проводят большие контролируемые испытания этих препаратов при сердечной недостаточности (см. гл. 9, п. VI.Г.9, испытание PRAISE; см. гл. 9, п. VI.А.4, испытание VHeFT III). Некоторым больным с сердечной недостаточностью показаны бета-адреноблокаторы (Br. Heart J. 1980; 44:117; Lancet 1979; 1:1344).
6. Гиперхолестеринемия: антагонисты кальция либо бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности повышают уровень триглицеридов, снижают уровень ЛПВП, не влияют на общий холестерин и ЛПНП. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью в целом не влияют на уровень липопротеидов, хотя пиндолол может повышать уровень ЛПВП. Антагонисты кальция не влияют на уровень липопротеидов.
7. Артериальная гипертония: бета-адреноблокаторы, лабеталол или антагонисты кальция. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция способствуют обратному развитию гипертрофии левого желудочка, основного фактора риска инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней. При диастолической дисфункции левого желудочка нитраты назначают с осторожностью, поскольку снижение преднагрузки может вызвать артериальную гипотонию. Больные, получающие клонидин и бета-адреноблокаторы, при отмене препаратов должны сначала прекратить прием бета-адреноблокаторов. Если первым отменить клонидин (что приводит к повышению уровня катехоламинов крови), то стимуляция альфа-адренорецепторов без одновременной стимуляции бета-адренорецепторов может привести к резкому подъему АД. Основная причина смерти этих больных — инфаркт миокарда.
8. Гипертрофическая кардиомиопатия: верапамил и/или бета-адреноблокаторы (улучшают диастолическое наполнение левого желудочка). В некоторых случаях — дизопирамид и двухкамерная ЭКС (см. гл. 9, п. V.Б.11.а). Не назначают антиангинальные препараты, снижающие преднагрузку (нитраты), увеличивающие ЧСС (нифедипин без бета-адреноблокаторов) или снижающие посленагрузку (дигидропиридиновые антагонисты кальция): все эти средства усугубляют обструкцию выносящего тракта левого желудочка. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (субэндокардиальная ишемия вследствие увеличения посленагрузки). Повышен риск внезапной смерти (особенно — во время выполнения физической нагрузки).
9. Заболевания периферических артерий: антагонисты кальция либо селективные бета1-адреноблокаторы или бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью. Неселективные бета-адреноблокаторы усиливают перемежающуюся хромоту. Перемежающаяся хромота ограничивает физическую активность и потому маскирует симптомы ИБС. При тяжелом поражении периферических артерий необходимо исключить ИБС.
10. Синдром Рейно: нифедипин. Бета-адреноблокаторы могут привести к усугублению симптомов.
11. Беременность: антагонисты кальция либо селективные бета1-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы вызывают брадикардию, артериальную гипотонию и гипогликемию у новорожденных. Варфарин и ингибиторы АПФ противопоказаны из-за тератогенного действия (см. гл. 15, п. IV.Б).
12. Легочная гипертензия: антагонисты кальция. Уменьшение преднагрузки (нитраты) может вызвать резкое снижение АД. Антагонисты кальция могут усилить гипоксемию при тяжелых ХОЗЛ. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (повышение посленагрузки правого желудочка приводит к его субэндокардиальной ишемии).
13. Приобретенные пороки сердца
а. Аортальный стеноз. Нетяжелый аортальный стеноз: бета-адреноблокаторы. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. При тяжелом аортальном стенозе бета-адреноблокаторы и верапамил могут вызвать, а вазодилататоры, включая дигидропиридиновые антагонисты кальция, — усугубить артериальную гипотонию, так как в ответ на снижение ОПСС сердечный выброс не увеличивается.
б. Аортальная недостаточность: дигидропиридиновые антагонисты кальция. Снижая ЧСС и удлиняя диастолу, бета-адреноблокаторы усиливают аортальную регургитацию. Коронарный атеросклероз и стенокардия чаще сопутствуют аортальному стенозу. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза.
в. Митральный стеноз: бета-адреноблокаторы либо верапамил или дилтиазем. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. Препараты с отрицательным хронотропным действием удлиняют диастолу, что способствует улучшению состояния.
г. Митральная недостаточность: дигидропиридиновые антагонисты кальция. Во время ишемии может возникать дисфункция сосочковых мышц, что приводит к усилению митральной регургитации.
З. Немедикаментозные методы лечения ИБС
1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация
а. Показания
1) У ожидающих трансплантации сердца или перед баллонной коронарной ангиопластикой либо коронарным шунтированием: для стабилизации состояния при тяжелой, устойчивой к лечению ишемии и кардиогенном шоке.
2) Для поддержания кровообращения во время баллонной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования (сразу после отключения АИК).
3) Исследуется применение контрпульсации для поддержания проходимости пораженной артерии после баллонной коронарной ангиопластики, выполненной в острый период инфаркта миокарда (испытание PAMI-2).
б. Преимущества: снижает потребление миокардом кислорода и диастолическое давление в левом желудочке. Повышая диастолическое АД, увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях.
в. Недостатки: сосудистые осложнения в 10—40% случаев (артериовенозные фистулы, псевдоаневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотечение из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения.
г. Противопоказания: умеренная и тяжелая аортальная недостаточность, тяжелое поражение периферических артерий.
2. Эндоваскулярные методы
а. Баллонная коронарная ангиопластика. Показания: поражение одной или нескольких артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, — при наличии одного из следующих условий:
1) тяжелая ишемия по данным нагрузочной пробы;
2) перед внесердечной операцией, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
3) у переживших остановку кровообращения, вызванную желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков.
Баллонная коронарная ангиопластика также показана, если медикаментозное лечение ИБС не позволяет добиться удовлетворительного качества жизни. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза зависит как от результатов коронарной ангиографии (число пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, дегенерации венозного шунта, длительной окклюзии и т. д.), так и от клинических данных (возраст, фракция выброса левого желудочка, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет и т. д.). Исход баллонной коронарной ангиопластики: восстановление перфузии — 80—95%, улучшение состояния — 80—90%, инфаркт миокарда — 1—10%, необходимость в экстренном коронарном шунтировании — 1—5%, необходимость в плановом коронарном шунтировании — 5—15%, необходимость в повторной баллонной коронарной ангиопластике — 15—40%, смерть — 0—2%.
б. Атерэктомия. Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для баллонной коронарной ангиопластики. Методы атерэктомии более дороги, чем баллонная коронарная ангиопластика; кроме того, катетеры для атерэктомии имеют больший диаметр, что ограничивает сферу их применения. Показания к атерэктомии следующие.
1) Прямая атерэктомия
а) необызвествленная эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегменте коронарной артерии, без распространения на область бифуркации;
б) иссечение отслоившейся интимы.
2) Ротационная атерэктомия: неподдающиеся баллонной дилатации обызвествленные эксцентрические бляшки малой протяженности; при окклюзии метод неэффективен.
3) Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта, включая его тромбоз.
в. Лазерная ангиопластика (эксимерные лазеры). Показания: обызвествленные бляшки большой протяженности, не поддающиеся баллонной коронарной ангиопластике. При окклюзии метод неэффективен. Показания зависят от морфологии и локализации бляшки. Вероятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для баллонной коронарной ангиопластики, однако стоимость лазерной ангиопластики выше.
г. Установка стента. Показания: острая окклюзия или высокий ее риск после баллонной коронарной ангиопластики, атерэктомии или лазерной ангиопластики; небольшое по протяженности поражение венозного шунта; повторные стенозы. Требует двухмесячного курса терапии антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, дипиридамол, варфарин). Снижает риск повторного стеноза артерий большого калибра (диаметр > 3 мм).
3. Оперативное лечение
а. Коронарное шунтирование. Показания:
1) Тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.
2) Нестабильная стенокардия.
3) Стеноз ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции левого желудочка.
4) Высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования.
5) В качестве «аварийного» метода при осложнениях баллонной коронарной ангиопластики (например, при значительной отслойке интимы, внезапной окклюзии коронарной артерии).
Есть данные, что коронарное шунтирование увеличивает продолжительность жизни (по сравнению с медикаментозным лечением) при стенозе ствола левой коронарной артерии и трехсосудистом поражении, особенно если имеется дисфункция левого желудочка. В некоторых случаях коронарное шунтирование показано при тяжелой ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксимального отдела передней нисходящей артерии. Из-за поражения венозных шунтов и прогрессирования коронарного атеросклероза эффект коронарного шунтирования сохраняется в среднем в течение 10—12 лет. В течение 5 лет после коронарного шунтирования более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переносимость нагрузки по сравнению с той, что была до операции. Операционная летальность при дисфункции левого желудочка составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин операционная летальность в целом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин. Проходимость шунтов: в 20% случаев в течение месяца после операции развивается окклюзия венозного шунта из-за острого тромбоза. Гиперплазия интимы с выраженным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в течение 10 лет — в 50% случаев. Маммарокоронарный шунт в 90% случаев остается проходимым на протяжении 10 лет.
б. Эндартерэктомия. Показания: тяжелое распространенное поражение коронарных артерий при наличии клинических показаний к коронарному шунтированию или баллонной коронарной ангиопластике, но невозможности их проведения. После эндартерэктомии высок риск инфаркта миокарда и смерти.
IV. Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
А. Аневризмы (см. также гл. 3, п. IV.К.1). Диаметр аневризматически расширенного сегмента, как правило, более чем в 1,5 раза больше, чем нормального сосуда. Аневризмы бывают мешковидными и веретенообразными, одиночными и множественными, атеросклеротическими и врожденными. Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте артерии предрасполагает к образованию тромба, эмболиям дистальных отделов коронарного русла и тромботической окклюзии. Первыми проявлениями могут быть стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть или разрыв аневризмы. Лечение: антиагреганты и антикоагулянты. Операции по восстановлению перфузии показаны при выраженных симптомах, неэффективности медикаментозного лечения, опасных для жизни осложнениях, иногда — как профилактическая мера при очень больших аневризмах.
Б. Врожденные аномалии коронарных артерий
1. Отхождение ствола левой коронарной артерии от правого коронарного синуса. Лечение: коронарное шунтирование, если ствол левой коронарной артерии проходит между аортой и легочной артерией (повышен риск внезапной смерти при физической нагрузке). В остальных случаях (ствол левой коронарной артерии проходит перед выносящим трактом правого желудочка или позади восходящей аорты) такое расположение неопасно и не требует лечения.
2. Отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А). По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющиеся данные противоречивы.
3. Отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса или правой коронарной артерии. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А). Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%). На прогноз не влияет.
В. Расслаивание коронарной артерии
1. Спонтанное. Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой период повышен риск внезапной отслойки интимы коронарных артерий. Самое частое проявление — инфаркт миокарда, а не стенокардия. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А).
2. Вторичное при расслаивающей аневризме аорты. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем ствол левой коронарной артерии. Лечение: бета-адреноблокаторы с последующим добавлением нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом; операция по восстановлению перфузии с протезированием аорты. Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики.
3. Вторичное при баллонной коронарной ангиопластике. Возникает в 30% случаев баллонной коронарной ангиопластики. При большой по протяженности и глубокой отслойке повышен риск окклюзии коронарной артерии. Если баллонная коронарная ангиопластика прошла без осложнений, то интима обычно «приклеивается» самопроизвольно. Лечение:
а. Во время баллонной коронарной ангиопластики: если отслойка сопровождается снижением кровотока в артерии, делают попытку «приклеить» интиму, держа баллон наполненным в течение длительных промежутков времени. Если отслойка локальная, то показана прямая атерэктомия, если большая по протяженности — установка стента, если осложнена тромбозом — интракоронарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное коронарное шунтирование.
б. После баллонной коронарной ангиопластики: длительно (в течение 24—48 ч) вводят гепарин в/в. Если при отслойке образовался «карман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный остаточный стеноз, то назначают прием варфарина в течение 4—6 нед (эффективность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него).
Г. Коронарная фистула. Этиология: врожденный дефект или осложнение коронарного шунтирования. Более чем в 90% случаев фистула открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в правом желудочке. Нередко протекает бессимптомно. В половине случаев коронарная фистула приводит к сердечной недостаточности, инфекционному эндокардиту, ишемии миокарда и разрыву аневризматически измененного сегмента. Часто выслушивается постоянный шум в сердце. Лечение: профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX). При наличии жалоб, отношении легочного кровотока к системному выше 1,5 и после инфекционного эндокардита показана перевязка или эмболизация дефекта (с помощью отделяемого баллончика).
Д. Мышечные мостики. Врожденное состояние. Часто сочетается с гипертрофической кардиомиопатией. Ишемию вызывает сдавление коронарной артерии в систолу с замедленным расслаблением мышечных пучков в диастолу. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Лечение: при наличии стенокардии — бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При неэффективности терапии — коронарное шунтирование или миоэктомия.
Е. Эмболия коронарной артерии. Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных клапанах и инфекционном эндокардите. Более редкие причины — тромбоз левого желудочка, приобретенные пороки сердца в отсутствие инфекционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение коронарной ангиографии или оперативного вмешательства. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем левая коронарная артерия. Лечение: коронарная ангиография для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или баллонная коронарная ангиопластика показаны в первые 12 ч с момента появления боли в груди. Выявление и устранение источника эмболии.
Ж. Коронарная артериопатия пересаженного сердца. В течение 3 лет после трансплантации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение. Первым проявлением часто бывает сердечная недостаточность. Пересаженное сердце денервировано, поэтому стенокардии нет. Для постановки диагноза проводят коронарную ангиографию в динамике и интракоронарное УЗИ. Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164). Лечение: дилтиазем, иммунодепрессанты и антиагреганты, диета и физические упражнения. При неэффективности медикаментозного лечения проводят баллонную коронарную ангиопластику или повторную трансплантацию сердца.
З. Лучевой фиброз. Развивается после облучения средостения; доза радиации обычно превышает 60 Гр. Чаще всего поражается проксимальный сегмент передней нисходящей артерии, так как он находится на передней поверхности сердца. Бывает стеноз ствола левой коронарной артерии, а также поражение миокарда, перикарда и клапанов. Лечение: при неэффективности терапии — баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Проведение коронарного шунтирования бывает затруднено фиброзом средостения, миокарда и перикарда. Необходимо свести лучевую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью, проводя лучевую терапию, используют защитные экраны и многопольное облучение.
И. Инфекционные поражения: сифилитический аортит. Поражение может распространяться на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии (на правую коронарную артерию чаще, чем на левую). При сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы почти у 25% имеется стеноз устьев одной или обеих коронарных артерий вследствие облитерирующего тромбангиита. Лечение — см. гл. 13, п. XII.В.
К. Воспалительные поражения
1. Болезнь Кавасаки. Болезнь возникает в детском возрасте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфаденопатией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и ногах. Более чем у 20% больных развивается коронарный артериит (поражаются vasa vasorum), исходом которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронарных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда. Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются обратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются. Диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков на ранней стадии заболевания. Лечение: иммуноглобулин для в/в введения и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в острую фазу заболевания. При неэффективности медикаментозного лечения показано коронарное шунтирование.
2. Узелковый периартериит, СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани. Сердечно-сосудистые проявления включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, неинфекционный эндокардит, миокардит и перикардит. Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гипертонии. Лечение: гипотензивная терапия. При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов.
Л. Болезни обмена и наследственные болезни соединительной ткани
1. Синдром Гурлер. Врожденное нарушение обмена, относящееся к мукополисахаридозам и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Недостаток лизосомных ферментов ведет к накоплению гликозаминогликанов. Клинические проявления включают карликовость, умственную отсталость и множественный дизостоз. Сердечно-сосудистые проявления включают псевдогипертрофическую кардиомиопатию с застойной сердечной недостаточностью, низкую амплитуду зубцов на ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А). Профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX).
2. Гомоцистинурия. Врожденное нарушение аминокислотного обмена (дефицит цистатионин бета-синтазы), приводящее к накоплению гомоцистеина в тканях. Клинические проявления: внешний вид больных напоминает таковой при синдроме Марфана, характерны умственная отсталость, частые артериальные и венозные тромбозы. Самые частые причины смерти — инфаркт миокарда, ТЭЛА и инсульт. Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А). В ряде случаев эффективна диета с низким содержанием метионина и пиридоксина (витамина B2).
3. Эластическая псевдоксантома. Наследственное заболевание, характеризующееся фрагментацией и обызвествлением эластической ткани. Может приводить к прогрессирующему распространенному сужению коронарных артерий. Другие проявления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, желудочно-кишечные кровотечения. Лечение: то же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. гл. 3, п. III.А). Некоторые рекомендуют ограничивать употребление кальция.
М. Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции (синдром X). Характерно наличие стенокардии в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным коронарной ангиографии). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации на уровне мелких сосудов. Возможно, нарушена также висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с 201Tl и изотопная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат. Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нарушение функции левого желудочка (Circulation 1989; 80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. гл. 3, п. IV.Н), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния). Лечение: возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14:1450).
Н. Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии. Приступы чаще всего возникают между 12 ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения. Диагностика: эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу проводят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается инфаркт миокарда, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях) повышен риск внезапной сердечной смерти.
1. Лечение тяжелого приступа: нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг. При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ-блокаде — атропин или ЭКС.
2. Предупреждение приступов (поэтапная схема)
а. Аспирин.
б. Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью).
в. Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил (по-видимому, одинаково эффективны).
Препараты назначают в максимальной дозе; в отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин.
3. Дополнительные меры. Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить. При сочетании с коронарным атеросклерозом бета-адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства.
V. Клинические испытания
А. ACME: Сравнение результатов баллонной коронарной ангиопластики и медикаментозного лечения ИБС (N. Engl. J. Med. 1992; 326:10)
1. Описание. Число больных — 207. Больные со стенокардией или недавно перенесенным инфарктом миокарда, с положительным результатом нагрузочной пробы и однососудистым поражением по данным коронарной ангиографии. Рандомизация: баллонная коронарная ангиопластика (100 больных) либо поэтапная терапия (нитраты, бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция; 107 больных).
2. Результаты. Через 6 мес наблюдения в группе, в которой проводили баллонную коронарную ангиопластику, было больше случаев исчезновения стенокардии, чем среди тех, кому проводили медикаментозное лечение (64% против 46%), улучшилась также переносимость физической нагрузки (2,1 мин против 0,5 мин; p < 0,001). Среди тех, кому проводили баллонную коронарную ангиопластику, у 5 развился инфаркт миокарда, 19 потребовалась повторная баллонная коронарная ангиопластика, 7 — коронарное шунтирование; общая длительность пребывания в стационаре составила 324 сут. Среди тех, кому проводили медикаментозное лечение, общая длительность пребывания в стационаре составила 191 сут; 1 умер, у 3 развился инфаркт миокарда, 11 потребовалась баллонная коронарная ангиопластика, не было проведено ни одной операции коронарного шунтирования. Планируется сообщение по результатам трехлетнего наблюдения.
Б. SAPAT: Шведское испытание аспирина при стенокардии (Lancet 1992; 340:1421)
1. Описание. Число больных — 2000. Больные со стенокардией напряжения. Рандомизация: аспирин (75 мг/сут) + соталол либо монотерапия соталолом.
2. Результаты. В группе получавших аспирин частота инфарктов миокарда и летальность были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.
В. Испытание гепарина и аспирина при нестабильной стенокардии, проведенное в Монреальском кардиологическом институте (N. Engl. J. Med. 1988; 319:1105)
1. Описание. Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин, гепарин в/в, аспирин + гепарин в/в либо плацебо.
2. Результаты. Среди получавших гепарин и/или аспирин была ниже частота инфарктов миокарда; среди получавших гепарин снизилась также частота случаев устойчивой к лечению стенокардии. Сравнительный анализ 7 клинических испытаний позволяет заключить, что аспирин снижает риск инфаркта миокарда и летальность примерно на 50% (Br. Med. J. 1994; 308:81). Назначение аспирина после прекращения терапии гепарином предотвращает возобновление нестабильной стенокардии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:141).
Г. RISK: Испытание аспирина при нестабильной стенокардии (Lancet 1990; 336:827)
1. Описание. Больные обоего пола с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин в низких дозах либо плацебо.
2. Результаты. Аспирин в низких дозах достоверно снижает риск инфаркта миокарда и летальность. Однако эффект этот проявляется лишь через 4 сут лечения. Показано, что лечение аспирином следует начинать с насыщающей дозы 160—325 мг растворимого препарата, а затем уже переходить на низкие дозы.
Д. STAI: Испытание тиклопидина при нестабильной стенокардии (Circulation 1990; 82:17)
1. Описание. Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: тиклопидин либо плацебо.
2. Результаты. Тиклопидин столь же эффективно снижает риск инфаркта миокарда и летальность, как и аспирин. Это позволяет предположить, что тиклопидин может служить альтернативой аспирину при аллергии к последнему.
Е. RITA: Британское контролируемое исследование хирургического лечения ИБС (Lancet 1993; 341:573)
1. Описание. Число больных — 1011, 80% из них — мужчины, средний возраст 59 лет. У всех больных имелись показания к баллонной коронарной ангиопластике или коронарному шунтированию (неэффективность медикаментозного лечения или резко положительная нагрузочная проба). Рандомизация: баллонная коронарная ангиопластика либо коронарное шунтирование.
2. Результаты. У 55% больных было двух- или трехсосудистое поражение. Спустя 2,5 года после вмешательства было обнаружено, что частота стенокардии, инфаркта миокарда и летальность в группах баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования достоверно не отличались. Однако после коронарного шунтирования стенокардия была менее тяжелой, и количество больных, нуждающихся в антиангинальной терапии и дополнительном вмешательстве также было меньше. В целом, сердечно-сосудистые осложнения и частота повторных вмешательств в группе баллонной коронарной ангиопластики составляла 38%, а в группе коронарного шунтирования — 11%.
Ж. GABI: Немецкое исследование сравнительной эффективности баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования (Circulation 1993; 88: 506)
1. Описание. Число больных — 358, 79% из них — мужчины, средний возраст 58 ± 8 лет. Больные с клиническими проявлениями ИБС, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Рандомизация: баллонная коронарная ангиопластика (средний объем вмешательства — 2,5 ± 0,5 стеноза) либо коронарное шунтирование (в среднем 2,5 ± 0,5 шунта). Критерий эффективности — выживаемость в течение года после вмешательства.
2. Результаты. После коронарного шунтирования пребывание в стационаре было более длительным, чем после баллонной коронарной ангиопластики (21 ± 12 сут против 7 ± 7 сут), частота больничных инфарктов миокарда была выше (8,3% против 2,4%); летальность коронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики достоверно не различались. За год наблюдения повторные вмешательства понадобились 40% больных после баллонной коронарной ангиопластики и 10% после коронарного шунтирования. Стенокардия III и IV функционального класса через год отмечалась у 7% больных в обеих группах. Выводы: 1) коронарное шунтирование требует более длительного пребывания в стационаре и сопряжено с большим риском послеоперационного инфаркта миокарда; 2) отдаленные результаты баллонной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования одинаковы; 3) после баллонной коронарной ангиопластики достоверно чаще требуется повторное вмешательство.
| 
Титульный лист
