Глава 1. Травмы (пп. XII—XXXVII)

Повреждения груди

Дж. Хаслер

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других — достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

XII. Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи:

А. Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

Б. Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

В. Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).

Г. Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма — результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже — проникающее ранение груди).

Д. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

Е. Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отверстия — если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например, изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные осложнения (в том числе пневмония).

XIII. Краткое физикальное исследование. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки (см. гл. 1, п. XIV).

А. Осмотр

1. Цианоз — признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

2. Самостоятельное дыхание — наличие или отсутствие; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

3. Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) — признак повреждения легкого или главного бронха.

4. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.

5. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

Б. АД, ЧСС и пульс

1. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

2. Ритмичность пульса. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

3. Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в том числе электролитными нарушениями. Слабый частый пульс — признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий, при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД) появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

В. Подкожная клетчатка. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема — признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Г. Грудная клетка. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Д. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены — признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии (только в положении лежа).

Е. Легкие. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический (коробочный) звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, — признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.

Ж. Сердце. Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

XIV. Первичное рентгенологическое исследование. После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок в задней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:

А. Частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови или другой жидкости).

Б. Смещение средостения.

В. Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум.

Г. Переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда).

Д. Расширение средостения (более 8 см в задней прямой проекции у лежащего на спине взрослого) — признак разрыва крупного сосуда.

Е. Отсутствие контура дуги аорты в передней прямой или задней прямой проекции (признак повреждения аорты).

Ж. Отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты).

З. Увеличение тени сердца (гемоперикард или перикардиальный выпот); выпрямление левой границы сердца.

И. Газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой (разрыв диафрагмы).

При пневмотораксе легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. При выраженной подкожной эмфиземе диагностика пневмоторакса бывает затруднена. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда — расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха — это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению. Если при наличии «сосущей» раны грудной стенки на рентгенограмме нет признаков пневмоторакса, следует предположить повреждение бронха или трахеи. Газовые пузыри в нижней части грудной полости — признак повреждения диафрагмы и выпадения органов брюшной полости в грудную, что может наблюдаться и при тупой травме, и при проникающих ранениях. Размытость контуров и высокое стояние купола диафрагмы могут означать гемоторакс или повреждение диафрагмы. Для разрыва аорты характерно расширение средостения и исчезновение левого контура аорты, реже отмечаются отклонение назогастрального зонда вправо и переломы верхних ребер со смещением. Иногда на обзорной рентгенограмме можно выявить повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

XV. Другие исследования

А. ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме — сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, — признаки ушиба сердца. При тупой травме груди из-за высокого риска аритмий показан мониторинг ЭКГ.

Б. Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию (часто встречается при проникающих ранениях и менее чем в 1% случаев — при тупой травме). Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать водорастворимые рентгеноконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целости кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить.

В. Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах (например, после удара бейсбольной битой или падения на край стола), а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы. При переломах нижних ребер метод также может оказаться полезным, поскольку на обзорной рентгенограмме грудной клетки они могут быть не видны.

Г. При подозрении на перелом грудины показана рентгенография грудины в боковой проекции, так как обзорная рентгенография грудной клетки и прицельная рентгенография ребер в этом случае неинформативны.

Д. Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции; это особенно важно сделать при тупой травме груди. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию.

Е. Аортография — единственный метод, позволяющий точно поставить диагноз разрыва аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортального отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография информативнее, чем КТ. Во-первых, она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение. Во-вторых, гематома, обнаруженная на томограмме, не обязательно означает повреждение крупного сосуда. И наоборот, повреждение крупного сосуда не всегда сопровождается массивным кровотечением в клетчатку средостения.

Ж. Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди; стридор; механизм травмы — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет (в сочетании с подкожной эмфиземой или полным затемнением легочного поля); ранение шеи, сквозное ранение средостения; выделение большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных зубов и других инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути — от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева. Если больной интубирован, для осмотра верхних дыхательных путей эндотрахеальную трубку осторожно подтягивают к голосовым складкам, спустив манжетку.

З. ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, — ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечение или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы.

И. Экстренная торакоскопия должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. К сожалению, травматологи довольно редко используют торакоскопию, между тем она незаменима в диагностике повреждений диафрагмы, когда обзорная рентгенография и рентгеноконтрастные методы дают сомнительные результаты. Исследование можно проводить под местной или общей анестезией, используя жесткий медиастиноскоп или более современную эндоскопическую технику.

XVI. Принципы лечения. После проведения реанимационных мероприятий и постановки предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта — дренирование плевральной полости, операция и выжидательная консервативная терапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

А. Показания к дренированию плевральной полости

1. Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количеством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при выделении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пневмоторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмоторакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентгенография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.

2. «Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

3. Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопилось несколько сотен миллилитров крови.

4. Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, возникший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачивается. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптоматикой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более трети легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает менее трети легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 нед; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешательства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально.

5. Используют пассивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование с помощью трехбаночной дренажной системы (см. также гл. 12, пп. XII.З—И). Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дренирования плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия не обязательна.

Б. Показания к операции перечислены в табл. 1.6.

1. Тампонада сердца может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди. Во время подготовки к операции для спасения жизни могут потребоваться пункция перикарда и инфузионная терапия.

2. Обширная зияющая рана грудной стенки.

3. Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца). Риск повреждения сердца считается высоким, если входное отверстие находится в области, ограниченной реберными дугами, ключицами и среднеключичными линиями. Локализация раны сама по себе не является абсолютным показанием к операции; при решении вопроса о хирургическом вмешательстве многие хирурги ориентируются на показатели гемодинамики и клиническую картину. Другие, учитывая высокую вероятность повреждения сердца, всем больным проводят экстренную диагностическую операцию.

4. При сквозном ранении средостения к хирургическому вмешательству обычно прибегают из-за нестабильности гемодинамики. Ход раневого канала часто неизвестен, особенно при пулевых ранениях; возможны повреждения многих внутренних органов. Раньше сквозное ранение средостения считалось абсолютным показанием к диагностической операции. В наше время, если состояние больного стабильно, проводят ЭхоКГ, аортографию, эзофагоскопию и бронхоскопию. В отсутствие патологии показана выжидательная консервативная терапия. Если хирургическое вмешательство необходимо, следует хорошо продумать оперативный доступ (стернотомия или двусторонняя переднебоковая торакотомия — см. гл. 1, п. XVI.Д). Для осмотра пищевода и нисходящей аорты стернотомия непригодна.

5. Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость

а. После установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови.

б. За первый час по дренажам получено больше 500 мл крови.

в. Отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150—200 мл/ч.

г. Увеличение количества отделяемой по дренажам крови (независимо от первоначально полученного объема) — признак продолжающегося или усиливающегося кровотечения.

д. Скопление крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию (после рентгенологического подтверждения).

6. Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется легкое или нет).

7. Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

8. Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении груди.

9. Разрыв аорты любой локализации.

10. Перфорация пищевода.

11. Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.). Все инородные тела, за исключением пуль, подлежат удалению. Инородные тела извлекают во время операции, после обеспечения доступа к пораженному органу и возможности быстро остановить кровотечение. Нельзя забывать, что инородное тело, застрявшее в миокарде или легочной паренхиме, обычно тампонирует рану и препятствует кровотечению.

12. Неэффективность реанимационных мероприятий при обширных повреждениях груди — показание к прямому массажу сердца и наложению зажима на нисходящую аорту для временного перекрытия кровотока.

При торакоабдоминальной травме с признаками угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения операцию принято начинать с лапаротомии; плевральную полость в это время дренируют и наблюдают за отделяемым по дренажам. Абсолютными исключениями из этого правила являются тампонада сердца и профузное кровотечение в плевральную полость; относительными — выделение большого количества воздуха по дренажам и разрыв аорты с образованием пульсирующей гематомы. В двух последних случаях можно попытаться отложить торакотомию и сначала остановить внутрибрюшное кровотечение, однако больного следует готовить одновременно к обеим операциям. Если возникнет необходимость, вторая бригада хирургов приступает к экстренной торакотомии.

Относительно тактики лечения проникающих ранений средостения в отсутствие признаков повреждения внутренних органов единого мнения не существует. Многие хирурги в любом случае, даже при стабильной гемодинамике, проводят диагностическую операцию для исключения травмы сердца. Другие предпочитают выжидательную тактику и оперируют больных только при появлении признаков профузного кровотечения или тампонады сердца. Консервативное лечение подобных травм требует: (1) госпитализации в отделение реанимации; (2) установки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; (3) установки артериального катетера и мониторинга АД; (4) проведения ЭхоКГ при поступлении; (5) обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике (сначала через 4—6 ч, впоследствии — по показаниям); (6) ежечасного измерения объема отделяемого по дренажам. Внимательное наблюдение и своевременная коррекция терапии — залог успеха лечения.

В. Антибиотики. Обычно сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Антибиотикотерапию продолжают до тех пор, пока не закончится послеоперационная лихорадка и не нормализуется количество лейкоцитов в крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, активные в отношении микрофлоры полости рта (например, пенициллины). При хирургических вмешательствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как при плановых операциях: 1 раз до и 2—3 раза после операции. Показания к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия включают: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать не обязательно.

Г. Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационном периоде, то есть тогда, когда важно обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты.

1. Анальгетики назначают внутрь, в/м или в/в. Можно использовать любые препараты.

2. После торакотомии, при множественных переломах ребер и при боли в месте установки дренажа эффективна межреберная проводниковая анестезия. Обычно проводят блокаду нескольких межреберий выше и ниже раны бупивакаином (или бупивакаином с адреналином). Под нижний край ребра у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник (то есть на 2,5 см латеральнее места выхода межреберного нерва из межпозвоночного отверстия), вводят 3—5 мл 0,25% или 0,5% бупивакаина. Используют иглу 22 G для спинномозговой пункции. Нельзя допускать повреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду четырех-пяти межреберий. Если на той стороне грудной клетки, где проводят анестезию, не установлен дренаж, после окончания процедуры показана рентгенография грудной клетки.

3. Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длительной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5—8 мл/ч). Этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдение квалифицированной медсестры.

4. Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно ввести в плевральную полость.

Д. Выбор оперативного доступа. При повреждениях сердца и магистральных сосудов предпочтение отдают продольной стернотомии. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ; разрез делают в четвертом-пятом межреберье и при необходимости расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола выполняют стернотомию с переходом на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы или вдоль ключицы. При одностороннем тотальном гемотораксе прибегают к переднебоковой или заднебоковой торакотомии на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левом боку СЛР, если в ней возникнет необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте — левосторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты при однолегочной ИВЛ). Тем не менее, если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для визуализации грудной аорты отводят верхушку легкого или применяют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором. В качестве бронхоблокатора можно использовать катетер Фогарти большого диаметра.

При подозрении на гемоперикард проводят диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком делают разрез кожи длиной 5—7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота. Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это нужно обязательно учесть при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях; для специализированных операций он не годится.

Е. Профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектаза). Цель — обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Показаны отсасывание мокроты через назотрахеальную трубку (см. рис. 25.14), перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж (см. рис. 25.23), спиротренажер, дыхание увлажненным кислородом (ультразвуковые распылители), обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении дыхательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.

XVII. Некоторые виды травм

А. Тампонада сердца — острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства.

1. Диагностика

а. Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) — признак тампонады, обусловленной гемоперикардом.

б. Набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией и тупой травмой сердца или проникающим ранением.

в. Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.; появляется при значительном скоплении крови в полости перикарда.

г. При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка; при рентгенографии — увеличение тени сердца (не всегда).

2. Лечение

а. В период подготовки к операции для временного улучшения гемодинамики показана инфузионная терапия.

б. Экстренная пункция перикарда позволяет быстро стабилизировать АД. Иглу для спинномозговой пункции 20 G вводят непосредственно под мечевидным отростком, направляя ее к верхнему углу левой лопатки. Альтернативный способ — см. рис. 25.24. Пункцию проводят только при угрозе остановки кровообращения, если немедленно начать операцию невозможно.

в. Хирургическое вмешательство: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия в четвертом межреберье. Оба доступа позволяют вскрыть перикард, устранить сдавление сердца и остановить кровотечение. В ходе операции на органах брюшной полости экстренную перикардиотомию можно провести через субксифоидальный доступ.

Б. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса — гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

1. Признаки напряженного пневмоторакса

а. Подкожная эмфизема.

б. Громкий тимпанический (коробочный) звук на стороне пораженного легкого при перкуссии.

в. Смещение трахеи в сторону здорового легкого.

г. Ослабленное дыхание.

д. Нестабильность гемодинамики.

2. Данные рентгенографии

а. Легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер.

б. Уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы.

в. Смещение средостения в сторону здорового легкого.

3. Лечение

а. Дренаж устанавливают во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом межреберье по средней подмышечной линии (см. рис. 25.20).

б. До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию (см. рис. 25.18). Используют иглу 16—18 G или сосудистый катетер (Angiocath). Отсосав воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. В продаже имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном (клапан Геймлиха). Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15—20 см вод. ст. (см. рис. 25.22). При пневмогемотораксе, нередко возникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки к операции позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.

в. При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную на устранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют через контрапертуру.

г. При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха полностью не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут.

В. Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания. В продаже имеются одноразовые системы для обратного переливания крови.

1. Признаки тотального гемоторакса

а. Ослабленное дыхание на стороне пораженного легкого.

б. Притупленный звук при перкуссии.

в. При рентгенографии — полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения.

г. Смещение средостения в сторону здорового легкого.

2. Лечение

а. Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра (36 F). Если кровь удалось полностью удалить из плевральной полости и это подтверждено рентгенологически, операцию можно отложить на 1—2 ч. Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того, продолжается кровотечение или нет. При тотальном гемотораксе кровопотеря обычно велика и хирургическое вмешательство необходимо.

б. Состояние больного может быть настолько тяжелым, что предоперационная подготовка и перевод в операционную оказываются невозможными. В этом случае для остановки кровотечения торакотомию проводят в приемном отделении. Показаниями к экстренному вмешательству в приемном отделении служат:

1) Прогрессирующее падение АД несмотря на переливание крови, инфузионную терапию и введение сосудосуживающих средств.

2) Внезапная остановка кровообращения после тупой травмы или проникающего ранения груди.

в. Больного укладывают на спину и проводят разрез в четвертом-пятом межреберье (переднебоковой доступ). Прижатие пальцем раны сердца или аорты либо наложение зажима на корень легкого нередко позволяет спасти жизнь и выиграть время для оказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзя допускать попадания воздуха в кровоток. Массивное венозное кровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено как можно быстрее, в противном случае возможна воздушная эмболия. Если источник кровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на корень легкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку. Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановить кровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающих ранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, поскольку тупая травма сопровождается более тяжелыми повреждениями.

Г. Повреждения аорты и крупных сосудов. При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных травм — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.

1. Диагностика

а. В анамнезе тяжелая тупая травма груди, механизм которой — резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.

б. При обзорной рентгенографии грудной клетки — расширение тени средостения (более 8 см в передней прямой и задней прямой проекциях).

в. Отсутствие контура аорты.

г. Отклонение назогастрального зонда вправо.

д. Переломы верхних ребер со смещением, жидкость в плевральной полости, перелом позвоночника.

2. Для подтверждения диагноза проводят аортографию.

3. Лечение. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Больного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой; оперативный доступ — левосторонняя заднебоковая торакотомия. (Исключение составляют больные с аномалиями положения аорты.) Если повреждена только восходящая аорта, а нисходящая аорта не затронута, прибегают к продольной стернотомии. Обычно проводят пластику аорты протезом из дакрона; иногда возможно ушивание раны. Применение регионарного искусственного кровообращения снижает частоту послеоперационных параплегий. Больным с признаками разрыва аорты, артериальной гипотонией и подозрением на сопутствующую тупую травму живота проводят диагностический перитонеальный лаваж (см. рис. 25.27). Если лаваж подтверждает диагноз профузного внутрибрюшного кровотечения, показана экстренная лапаротомия. В этом случае либо одновременно проводят два вмешательства — на брюшной и грудной полости (больного укладывают на спину в положении, позволяющем выполнить переднебоковую торакотомию), либо начинают операцию с лапаротомии (в отсутствие признаков нарастающего внутригрудного кровотечения). Если присутствие крови в брюшной полости неочевидно и эритроциты обнаруживают только при микроскопическом исследовании, разумно и безопасно начать операцию с торакотомии.

Д. Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы — множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания. При переломах одного-двух ребер, не осложненных гемо- или пневмотораксом, показаны амбулаторное лечение, обезболивание (наркотические анальгетики внутрь) и дыхательная гимнастика (спиротренажер). Через несколько суток после травмы проводят повторную рентгенографию грудной клетки для исключения плеврального выпота, пневмоторакса и пневмонии. Повязки (бинт, лейкопластырь) не рекомендуются, поскольку они не обеспечивают должной иммобилизации и, кроме того, затрудняют дыхательные движения. Если перелом ребра обнаруживают во время операции или случайно ломают ребро ранорасширителем, края отломков иссекают, чтобы предупредить болезненное трение отломков друг о друга. Каркасная функция грудной клетки при этом не страдает.

Е. Повреждения паренхимы легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер, проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Для эвакуации крови и воздуха из плевральной полости, расправления легкого и заживления раны обычно достаточно дренирования плевральной полости. Длительное выделение воздуха по дренажам (дольше 7—10 сут) и выделение большого количества воздуха — показания к хирургическому лечению. Поврежденный участок легкого прошивают хромированным кетгутом (2/0 или 3/0) или полипропиленовой нитью. Швы можно укрепить мышечным лоскутом. Кровотечение иногда бывает сильным, но обычно легко останавливается. Резекция более чем одного сегмента легкого требуется крайне редко. Внутрилегочная гематома, как правило, рассасывается самостоятельно. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому на корень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденный сосуд.

Ж. Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24—48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24—48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием. Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточности — ИВЛ, при инфекционных осложнениях — антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях — и то, и другое).

З. У больных с травмами груди нередко развивается РДСВ («шоковое легкое») — острая дыхательная недостаточность, обусловленная нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение F_iO₂, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме — диффузная инфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивное переливание крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДСВ при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки. Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.

И. Разрывы и ранения трахеи и бронхов обычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда — отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина — отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений — киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи — при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии. Диагноз ставят с помощью бронхоскопии. Показано хирургическое лечение. Если разрыв бронха диагностирован поздно, на фоне длительно существующего ателектаза, могут потребоваться резекция пораженной доли или пневмонэктомия. Однако современные методики резекции бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов, как правило, позволяют сохранить легкое. Ранняя диагностика повреждений трахеи и бронхов из-за угрозы потери легкого приобретает особенно важное значение.

К. Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения. Характерные признаки — нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»; назначают в/в инфузию незаменимых аминокислот. Если истечение лимфы продолжается более 10—14 сут, показаны хирургическое вмешательство и перевязка грудного лимфатического протока. Торакотомию обычно производят на стороне хилоторакса, хотя некоторые хирурги в любом случае рекомендуют правосторонний доступ и перевязку протока непосредственно над диафрагмой.

Л. Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целости диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов грудной полости). Напротив, длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушивают со стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделения внутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии.

М. Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правый желудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушивают нерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватить коронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственный способ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного — экстренное коронарное шунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих ранениях сердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательно пальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации — признак нарушения целости межжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остром периоде после травмы, как правило, не ушивают. Исключение составляют больные с острой сердечной недостаточностью, обусловленной сбросом крови слева направо. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Н. Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать к ИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.

Литература

1. Blaisdell, F. W., Trunkey, D. D. Cervicothoracic Trauma. In Trauma Management (2nd ed.), Vol. III. New York: Thieme Inc., 1994.

2. Hood, R. M., Boyd, A. D., and Culliford, A. T. Thoracic Trauma, Philadelphia: Saunders, 1989.

3. Webb, W. R., and Besson, A. Thoracic surgery: Surgical management of chest injuries. In International Trends in General Thoracic Surgery, Vol. 7, St. Louis: Mosby, 1991.

4. Symbas, P. N. Cardiothoracic Trauma. New York: Grune & Stratton, 1989.

Повреждения живота

Ч. Апрахамен

XVIII. Общие сведения

А. Повреждения живота нужно исключить у каждого больного, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.

Б. Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу; при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.

В. Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушения сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.

Г. Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование.

Д. Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает удивительно скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.

Е. При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки) обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, следует в первую очередь предположить повреждение органов брюшной полости.

Ж. Особенно часто при травмах живота страдают переполненный мочевой пузырь и беременная матка.

XIX. Клиническая картина

А. Боль в животе и болезненность при пальпации могут быть обусловлены повреждением брюшной стенки либо повреждением внутренних органов. Нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза. Отсутствие болезненности при пальпации не исключает повреждения живота, в этом случае необходимы частые повторные осмотры.

Б. Вздутие живота — всегда зловещий признак. При проникающем ранении живота он может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда. При тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга.

В. Отсутствие кишечных шумов (в течение 5 мин) — показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях, которые на первый взгляд кажутся неглубокими.

Г. Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота — показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры.

XX. Рентгенологические исследования

А. Обзорная рентгенография. Параллельно с инфузионной терапией проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки. Рентгенографию грудной клетки желательно провести в положении стоя, поскольку снимки, сделанные в положении лежа, трудно интерпретировать. Обращают внимание на следующие признаки: свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой); высокое стояние купола диафрагмы; отсутствие тени поясничной мышцы; смещение газового пузыря желудка; измененное расположение кишечных петель; инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Б. КТ завоевывает все большую популярность как метод диагностики повреждений паренхиматозных органов. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Относительно преимуществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения. КТ позволяет обнаружить поврежденный орган (возможный источник кровотечения), а перитонеальный лаваж — кровь в брюшной полости.

В. Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение предстательной железы или ее подвижность при пальцевом ректальном исследовании, гематурия — признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря можно выявить с помощью цистографии; рентгеноконтрастное вещество вводят через катетер Фоли. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой. При проникающих ранениях живота показана экскреторная урография, которая позволяет быстро оценить состояние почек и мочеточников (см. гл. 1, п. XXVI.А.6.а). При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

XXI. Лабораторные исследования

А. Измерение гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери; однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения.

Б. Лейкоцитоз (свыше 20 000 мкл^–1) в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак).

В. Повышение активности сывороточной амилазы — признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени.

XXII. Другие исследования

А. Диагностический перитонеальный лаваж (см. рис. 25.27). Аспирация крови — признак внутрибрюшного кровотечения, которое может быть причиной артериальной гипотонии. Содержание эритроцитов в промывных водах, равное 100 000 мл^–1, соответствует 20 мл крови на 1 л жидкости. В этом случае внутрибрюшное кровотечение незначительно, а шок обусловлен другой причиной.

Б. УЗИ — еще один метод диагностики внутрибрюшного кровотечения, который становится все более доступным и постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

В. Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом ректальном исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Г. Всем больным с подозрением на травму живота устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. Присутствие крови в полученной жидкости — признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

XXIII. Принципы лечения

А. Проникающие ранения (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.) служат показанием к ревизии брюшной полости. К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если имеется шок или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести исследования, перечисленные в гл. 1, пп. XX—XXII.

Б. Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция. Самая безопасная тактика ведения подобных больных — провести ревизию раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки можно ограничиться наблюдением.

В. Тактика лечения при тупой травме живота определяется клинической картиной и результатами диагностических исследований. Если находки незначительны, а подозрения на серьезное повреждение органов брюшной полости остаются в силе, больного госпитализируют, проводят наблюдение и повторную рентгенографию брюшной полости. Частые повторные осмотры должен проводить один и тот же врач.

Показания к диагностической лапаротомии при тупой травме живота:

1. Стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при пальпации.

2. Любые необъяснимые симптомы, выявляемые при каждом исследовании живота.

3. Признаки шока и кровопотери.

4. Патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и в лабораторных данных.

Г. При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм. Если больной с подозреваемой травмой живота поступил в противошоковом костюме, нужно сдуть расположенную на животе камеру для проведения перитонеального лаважа или УЗИ.

XXIV. Экстренная диагностическая лапаротомия

А. Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:

1. Установку назогастрального зонда.

2. Установку постоянного мочевого катетера.

3. Парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжелом шоке, обширных повреждениях).

4. Дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и тупой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса).

Б. Оперативный доступ — срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.

В. Методика

1. Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения.

2. Временная остановка кровотечения: тампонада — при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов — при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем — при повреждении крупных вен.

3. Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно.

4. Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку. Эта мера предупреждает дальнейшее загрязнение брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы целесообразно вскрыть, установить источник и остановить кровотечение.

5. Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов; ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезенки. В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и впоследствии проводят релапаротомию.

6. Ушивание ран или резекция желудка и кишечника.

7. Промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора, если она была загрязнена содержимым кишечника.

8. Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека показаны мобилизация и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по Кохеру.

9. Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов и т. п.; туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.

10. Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и подкожную клетчатку не зашивают.

XXV. Диагностика и лечение отдельных повреждений

А. Брюшная стенка. При тупой травме нередки изолированные ушибы и ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Возможны разрывы и размозжение мышц, утрата мягких тканей, повреждение крупного сосуда. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое объемное образование могут быть обусловлены гематомой влагалища прямой мышцы живота. Для того чтобы отличить такую гематому от внутрибрюшного объемного образования, лежащего на спине больного просят приподнять голову. Мышцы живота при этом напрягаются, и внутрибрюшное образование не пальпируется или прощупывается с трудом. Внутристеночная гематома одинаково хорошо пальпируется в любом положении.

Б. Селезенка — один из наиболее часто повреждаемых органов брюшной полости. Разрыв селезенки следует предположить, если удар пришелся на левый бок, особенно при переломах нижних ребер.

1. Клиническая картина: признаки гиповолемии (от незначительных до тяжелого шока); боль, иррадиирующая в левое плечо; лейкоцитоз; смещение газового пузыря желудка; при перитонеальном лаваже обнаруживают кровь. В сомнительных случаях проводят КТ. Подкапсульный разрыв селезенки можно выявить с помощью ангиографии: на периферии органа виден бессосудистый ободок. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.

2. Лечение. Если диагноз поставлен с помощью КТ, при стабильной гемодинамике возможна выжидательная консервативная терапия. Необходимые условия — тщательное наблюдение и возможность в любой момент приступить к хирургическому вмешательству. Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.

В. Печень — самый большой орган брюшной полости. Возможны как небольшие ранения и разрывы печени, так и обширные размозженные раны вплоть до полного разрушения паренхимы. Лучший метод диагностики — КТ. Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.

1. Малые повреждения. Колотые и резаные раны, сквозные огнестрельные ранения, нанесенные снарядом с низкой кинетической энергией, если они находятся вдали от крупных сосудов печени и во время диагностической лапаротомии не кровоточат, можно оставить без обработки и ограничиться дренированием поврежденной области. Раны капсулы не ушивают. Кровоточащие раны осматривают, осторожно разводя края; перевязывают поврежденные сосуды, устанавливают дренажи; капсулу не зашивают. Крайне нежелательно оставлять в ране инородные гемостатические материалы.

2. Большие повреждения. Показана полная мобилизация печени с осмотром всех крупных кровеносных сосудов. Методика:

а. Серповидную связку печени отделяют от передней брюшной стенки и диафрагмы вплоть до передней поверхности надпеченочной части нижней полой вены.

б. Рассекают левую треугольную связку печени в направлении от левого края связки к надпеченочной части нижней полой вены.

в. Правую долю печени отодвигают к центру и рассекают правую треугольную связку для осмотра латеральной поверхности печеночной части нижней полой вены.

г. Освобождают надпеченочную и подпеченочную части нижней полой вены, прилегающие к печени. Рассекать диафрагму обычно не приходится.

д. Печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней структурами у ворот печени оборачивают марлевой полоской (прием Прингла).

е. Оценивают степень повреждений и определяют объем операции. Нужно иметь в виду, что резекция очень часто позволяет значительно уменьшить площадь кровоточащей поверхности печени (например, при обширных глубоких ранах). Участки печени с нарушенным кровоснабжением подлежат обязательной резекции.

ж. Не следует останавливать кровотечение, накладывая широкие матрасные швы: это приводит к образованию очагов некроза и формированию абсцессов.

з. После резекции устанавливают дренажи, убеждаются в отсутствии кровотечения. Желчные пути обычно не дренируют.

и. Обычные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными, особенно после многократных переливаний крови. В этом случае прибегают к тампонаде. Кровоточащие раны печени тампонируют большими салфетками или валиками Kerlix, которые удаляют через 2—4 сут во время релапаротомии. Для тампонирования может быть использована жизнеспособная прядь сальника на ножке.

При выполнении полной мобилизации печени продлевать срединный разрез на грудную клетку обычно не приходится. Однако если обзор недостаточен, а кровотечение продолжается, разрез продлевают, не колеблясь.

Профузное кровотечение и повреждение паренхимы печени могут привести к нарушениям свертывания крови. В этом случае переливают свежую кровь, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, концентраты факторов свертывания (см. табл. 15.1).

Г. Поджелудочная железа. На повреждение поджелудочной железы обычно указывает значительное повышение активности сывороточной амилазы. В противном случае травму поджелудочной железы можно обнаружить только во время ревизии брюшной полости. При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

Д. Желчный пузырь и желчные пути. Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.

Е. Желудок. На повреждение желудка указывает присутствие крови в его содержимом, полученном через назогастральный зонд. Показана диагностическая лапаротомия, особенно при проникающих ранениях живота. Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.

Ж. Двенадцатиперстная кишка. Различают внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Признак внутрибрюшинного повреждения — аспирация желчи или содержимого тонкой кишки при перитонеальном лаваже. Забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются гораздо чаще; иногда их можно выявить по наличию газа в забрюшинной клетчатке при обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время диагностической лапаротомии забрюшинное повреждение можно обнаружить только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

1. Вид операции зависит от размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки после иссечения краев раны. Небольшие повреждения ушивают по ходу раны. Обширные дефекты закрывают, накладывая на поврежденный участок стенку тощей кишки или вшивая участок тощей кишки на ножке. При сочетанных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки часто возникает несостоятельность швов. Поэтому после операции двенадцатиперстную кишку разгружают. Для этого с двух сторон, через желудок и тощую кишку (еюностома), вводят зонды для отсасывания содержимого. Дренируют также брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Внутренние и наружные дренажи устанавливают по меньшей мере на 10 сут. При обширных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

2. Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки может образоваться при тупой травме живота, особенно часто это встречается у детей. Характерный признак — рвота. При рентгеноконтрастном исследовании выявляют искажение типичного штопорообразного рельефа двенадцатиперстной кишки. Показано консервативное лечение.

З. Тонкая кишка. Повреждение тонкой кишки нужно исключить у каждого больного с проникающим ранением живота. При тупой травме тонкая кишка обычно повреждается в месте анатомической фиксации брыжейки (начало тощей и конец подвздошной кишки). Обычно наблюдаются симптомы раздражения брюшины. При перитонеальном лаваже иногда аспирируют содержимое тонкой кишки. Лечение: иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.

И. Толстая кишка. Больные с повреждением толстой кишки иногда поступают с признаками перитонита. При рентгенографии в положении стоя обнаруживают свободный газ в брюшной полости. При подозрении на травму толстой кишки ирригоскопия противопоказана. Перед операцией проводят интенсивную инфузионную терапию и назначают в/в антибиотики. Виды операций при повреждении толстой кишки:

1. Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени.

2. Резекция — более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку, формируя колостому или противоестественный задний проход. Непрерывность кишечника восстанавливают во время следующей операции. Однако в последнее время многие хирурги с успехом применяют первичное наложение анастомоза.

Операцию завершают промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Необходима профилактика сепсиса, который часто осложняет травмы толстой кишки.

К. Женские половые органы. Повреждения женских половых органов часто встречаются у беременных. При тупой травме возможно внезапное кровотечение из половых органов. Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.

Повреждения мочевых путей и мужских половых органов

Р. Шерифи, П. Вайдал

Повреждения мочевых путей и мужских половых органов чаще всего возникают при проникающих ранениях и тупой травме живота, реже — при хирургических вмешательствах, инструментальных исследованиях, во время мастурбации и половых актов.

XXVI. Верхние мочевые пути

А. Почки. Чаще всего встречается тупая травма почки. Почка расположена в забрюшинном пространстве и жестко прикреплена к окружающим тканям только в области почечных ворот. Если механизм травмы — резкое торможение (например, при падении с большой высоты), возникающая при ударе сила смещает почку из ее ложа и растягивает почечную ножку. В результате повреждается интима почечной артерии, что может привести к спазму или тромбозу сосуда и ишемии почки. Возможен отрыв почки от почечной ножки. При ударе почки о ребра или позвоночник происходит размозжение паренхимы. Проникающие ранения и ушибы почки возникают также при переломах ребер. У детей почки имеют относительно большие размеры, располагаются ниже, чем у взрослых, и практически не защищены грудной клеткой. Жировая капсула почки еще не развита; сохранено дольчатое строение, свойственное эмбриональной почке. Дольчатое строение и гидронефроз — факторы риска разрыва почки при тупой травме.

1. Механизмы травмы

а. Проникающие ранения почки наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота.

б. На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений почек. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Повреждение почек нужно исключить у каждого пострадавшего при падении с большой высоты или в автодорожной аварии, происшедшей на большой скорости.

2. Повреждение почки нужно заподозрить при наличии следующих признаков: боль по ходу мочевых путей (внизу живота, в паху, в боку); переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы — резкое торможение; проникающее ранение мочевых путей; макро- или микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

3. Анамнез. Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, и скорость транспортного средства, на которой произошла авария. При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа. Установив длину ножа, можно оценить вероятность повреждения почки. Уточняют локализацию боли; выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче.

4. Физикальное исследование. Проводят общий осмотр больного. На забрюшинную гематому указывают следующие признаки: цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Каллена), изменение формы живота. При пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами. При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг. У детей при разрыве почки с одновременным повреждением брюшины может развиться картина острого живота.

5. Анализ мочи. Гематурия наблюдается у 75—90% больных с травмами почек. Микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия — для больших повреждений почек. Однако это правило соблюдается не всегда. Согласно статистике, у 24—34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия отсутствует.

6. Диагностические исследования

а. Экскреторная урография. При нестабильной гемодинамике экскреторная урография обязательна. Достаточно получить один снимок — через 5—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Сначала делают обзорный снимок (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Затем в/в капельно вводят как минимум 100 мл (2 мл/кг) амидотризоата (Гипак, Уровист). Препарат можно добавить к инфузируемым растворам. Через 5—10 мин делают снимок. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование. Снимки делают каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. В норме на первом снимке мочеточник никогда не виден целиком; визуализация всего мочеточника означает обструкцию нижних мочевых путей или разрыв мочеточника (возникающий при разрыве спазм мочеточника препятствует затеканию контрастного вещества в окружающие ткани). Визуализация мочевого пузыря не исключает его повреждения. При стабильной гемодинамике экскреторную урографию проводят всем больным с проникающими ранениями живота, а также при подозрении на изолированную травму почки. Исследование позволяет получить информацию о состоянии капсулы и паренхимы почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также о наличии и функциональном состоянии контрлатеральной почки. О нарушении целости почки свидетельствуют подкапсульные или внепочечные затеки контрастного вещества, невизуализируемый сегмент почки, исчезновение тени почки за скоплением контрастного вещества. Изображение почки отсутствует при отрыве почки, разрыве или тромбозе почечной артерии, тяжелом ушибе с последующим спазмом сосудов и у больных с единственной почкой.

б. КТ — диагностический метод выбора при стабильной гемодинамике и подозрении на сочетанные повреждения органов брюшной полости или кровотечение в забрюшинное пространство, а также для детей. Исследование проводят и при неинформативности экскреторной урографии.

в. Ангиография незаменима для диагностики повреждений почечных сосудов. Ангиограмма позволяет выявить сегменты почки с нарушенным кровообращением и служит «путеводителем» в ходе хирургического вмешательства. При множественных разрывах почки ангиография позволяет установить, возможно ли консервативное лечение (то есть сохранено ли кровоснабжение всех сегментов). Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму почечной артерии (постоянная или эпизодическая макро- или микрогематурия либо внезапное появление макрогематурии в течение 2 нед после травмы).

7. Затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии:

а. I степень: подкапсульные затеки. Контрастное вещество не выходит за пределы почечной капсулы. Хирургическое вмешательство не требуется.

б. II степень: контрастное вещество выходит за пределы почечной капсулы, но находится в пределах почечной фасции. Хирургическое вмешательство обычно не требуется.

в. III степень: внепочечные затеки. Контрастное вещество выходит за пределы почечной фасции. Необходима диагностическая операция.

8. Классификация повреждений почки

а. Малые повреждения (85%): ушибы; поверхностные разрывы почки; разрывы чашечек. При ушибе возможны кровоизлияния в паренхиму, небольшие повреждения чашечек и паренхимы, подкапсульные гематомы. Поверхностным разрывом считается разрыв капсулы и коркового вещества без повреждения чашечно-лоханочной системы и мозгового вещества почек.

б. Большие повреждения (15%): разрыв паренхимы, проникающий в чашечки и лоханку («разлом» почки); множественные разрывы паренхимы, глубокие или поверхностные, захватывающие или не захватывающие капсулу, с повреждением почечных сосудов или без него («фрагментация» почки); тяжелые повреждения чашечно-лоханочной системы; повреждения почечных сосудов.

в. Тяжелые повреждения почечной ножки: отрыв почки от почечной ножки, разрыв почечной артерии или вены, тромбоз почечной артерии.

9. Лечение

а. При тупой травме, не сопровождающейся шоком и макрогематурией, возможна выжидательная консервативная терапия. Регулярно определяют содержание гемоглобина, следят за основными физиологическими показателями. Согласно статистике, при тупой травме в 85% случаев возникают малые повреждения почек, не требующие хирургического вмешательства. Все большие повреждения, особенно повреждения почечной ножки, требуют экстренной операции. Исключение можно сделать лишь для множественных разрывов почки при условии стабильной гемодинамики.

б. При проникающих ранениях, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Консервативное лечение допустимо лишь при малых повреждениях почки. Выбирая консервативную тактику, нужно оценить состояние больного, провести перитонеальный лаваж, хирургическую обработку и ревизию раны, определить степень повреждения почки согласно приведенной классификации. Колотые раны боковых отделов живота дорсальнее задней подмышечной линии относительно редко сопровождаются повреждением других органов и могут лечиться консервативными методами. Напротив, большая часть огнестрельных ранений сопровождается обширным разрушением тканей, производимым ударной волной, и требует хирургического вмешательства.

Б. Мочеточники. Повреждения мочеточников чаще всего возникают при проникающих ранениях живота; реже — во время гинекологических операций и операций на органах забрюшинного пространства. Повреждения мочеточников обнаруживают у 2—5% всех больных с травмами живота и у 17% больных с проникающими ранениями живота. У детей при тупой травме нередко происходит отрыв мочеточника от почечной лоханки, особенно при обструкции лоханочно-мочеточникового соустья.

1. Обследование проводят так же, как при повреждении почек. У 37% больных гематурия отсутствует. Анамнез и физикальное исследование часто малоинформативны. Показания к экскреторной урографии включают: переломы XI и XII ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; проникающее ранение забрюшинного пространства. Снимки делают через 20—30 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Нередки ложноотрицательные результаты.

2. Рентгенологические исследования. При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контрастного вещества в забрюшинное пространство, замедленное контрастирование или отсутствие контрастирования мочеточника, расширение лоханки и чашечек. Если исследование проводят сразу после травмы, одна из самых типичных находок — резкий обрыв мочеточника. К сожалению, на это часто не обращают внимания. Скопление контрастного вещества вокруг места повреждения определяется только на более поздних снимках. Если экскреторная урография неинформативна, а травма мочеточника весьма вероятна, проводят КТ. Лучший метод диагностики повреждений мочеточника — ретроградная пиелография. Однако это инвазивное исследование, которое не всегда просто провести больному в тяжелом состоянии.

3. Лечение. При травмах брюшной части мочеточника иссекают поврежденные края, вводят в просвет толстый катетер и над ним сшивают мочеточник конец в конец узловыми швами. Используют рассасывающийся шовный материал. При повреждении тазовой части мочеточника показана уретероуретеростомия или уретероцистонеостомия. Могут потребоваться пластика мочеточника по методу Боари и подшивание мочевого пузыря к поясничной мышце для уменьшения нагрузки на анастомоз.

XXVII. Нижние мочевые пути

А. Мочевой пузырь. 80% повреждений мочевого пузыря — результат тупой травмы. Во время автодорожных аварий удар обычно приходится на верхушку полного мочевого пузыря; из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря и прилежащей к нему брюшины (внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря). На долю проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими травмами; их обнаруживают у 10—20% больных с переломами таза. При хронической задержке мочи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хроническом цистите и установке мочевого катетера на долгий срок возможны спонтанные разрывы пузыря.

1. Анамнез. Выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче (гематурия отмечается почти у всех больных), императивные позывы, боль внизу живота.

2. Физикальное исследование. При пальпации надлобковой области отмечают болезненность, симптом Щеткина—Блюмберга, объемные образования. Гематома может распространиться на мошонку, бедро или ягодицу. При пальцевом ректальном исследовании выявляют сопутствующие повреждения прямой кишки и предстательной железы. Если с момента травмы прошло много времени, возможно развитие перитонита и кишечной непроходимости.

3. Рентгенологические исследования проводят всем больным, находящимся без сознания, и больным с тяжелыми повреждениями. Остальные показания включают: перелом переднего полукольца таза, открытый перелом таза, уретроррагия, гематурия, неестественно высокое положение предстательной железы, смещение мочевого пузыря (по данным экскреторной урографии), гематома промежности или половых органов. При подозрении на травму мочеиспускательного канала, а также при переломах таза перед установкой мочевого катетера желательно провести уретрографию. Если мочеиспускательный канал не поврежден, проводят цистографию. Нужно сделать как минимум пять снимков. Первый снимок — обзорный: почки—мочеточники—мочевой пузырь. Затем в мочевой пузырь вводят катетер Фоли и раздувают баллон. Соблюдают стерильность. Шприц Туми с вынутым поршнем заполняют рентгеноконтрастным веществом (к флакону препарата объемом 250 мл добавляют 50—100 мл физиологического раствора) и вводят в мочевой пузырь как минимум 300 мл смеси: первые 250 мл — под действием силы тяжести, остальные 50—100 мл медленно нагнетают поршнем. Нормальная емкость мочевого пузыря составляет 300—500 мл. Делают три снимка: в положении больного лежа на спине, в правом и левом полубоковых положениях. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь (сравнивают объем полученного раствора с объемом введенного) и дважды промывают его 50 мл физиологического раствора. После промывания делают повторный обзорный снимок. Затеки рентгеноконтрастного вещества иногда видны только на последнем снимке, поскольку их скрывают контуры контрастированного мочевого пузыря. Все пять снимков абсолютно необходимы. С помощью цистографии можно выявить внутрибрюшинные и внебрюшинные затеки. Последние могут захватывать забрюшинное пространство, мошонку, бедро, ягодицу, околопузырную клетчатку.

4. Классификация повреждений

а. Ушиб. Характерны макрогематурия, нормальная цистограмма, отсутствие повреждений верхних мочевых путей. На долю ушибов приходится 30% всех повреждений мочевого пузыря.

б. Внебрюшинный разрыв чаще всего возникает при переломах таза, особенно ветвей лобковой кости и лобкового симфиза. Встречается в 33% случаев.

в. Внутрибрюшинный разрыв возникает при ударах (например, ногой) и других тупых травмах из-за резкого повышения давления внутри мочевого пузыря. Встречается в 20% случаев. Как правило, без лечения через 24—48 ч развивается перитонит.

5. Лечение

а. Ушиб. На 7—10 сут устанавливают мочевой катетер. Назначают антимикробные средства.

б. Внебрюшинный разрыв. Консервативное лечение допустимо при изолированных разрывах мочевого пузыря, если после травмы прошло мало времени, макрогематурии нет, а моча не содержит патогенных микроорганизмов. Устанавливают мочевой катетер и назначают антимикробные средства. Через 7—10 сут проводят контрольную цистографию. Во всех остальных случаях, в том числе если мочевой пузырь поврежден костным отломком (при переломе таза), необходимо хирургическое вмешательство.

в. Внутрибрюшинный разрыв и проникающее ранение. Показано хирургическое вмешательство для восстановления целости стенки мочевого пузыря и брюшины. После операции накладывают надлобковую цистостому.

Б. Мочеиспускательный канал. У женщин изолированные повреждения мочеиспускательного канала почти не встречаются, поскольку его длина всего 2 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет среднюю длину 23 см и делится на предстательную, перепончатую и губчатую части. Предстательная часть расположена над мочеполовой диафрагмой, перепончатая проходит через нее. В начале губчатой части имеется расширение (луковичная часть), куда открываются протоки бульбоуретральных желез. В головке полового члена мочеиспускательный канал вновь расширяется, образуя ладьевидную ямку.

1. Предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала (фиксированный отдел) имеют длину 4—5 см и расположены выше нижней фасции мочеполовой диафрагмы. Они укреплены лобково-предстательными связками и мышцами мочеполовой диафрагмы, прикрепляющимися к костям таза (в основном к лобковому симфизу). Повреждения этого отдела мочеиспускательного канала чаще всего возникают в ходе хирургических вмешательств и инструментальных исследований (трансуретральная резекция предстательной железы, бужирование и т. п.). Другие причины: автодорожные аварии (90%), падения с большой высоты, сдавления, спортивные травмы (особенно переломы таза). Возникающая при ударе сила отрывает лобково-предстательные связки от ветвей лобковых костей, и мочевой пузырь с предстательной железой смещаются вверх. В результате происходит разрыв мочеиспускательного канала на уровне мочеполовой диафрагмы.

а. Физикальное исследование. У 58—100% больных наблюдается уретроррагия, однако интенсивность кровотечения не зависит от тяжести травмы. Характерны боли в надлобковой области или в промежности и нарушения мочеиспускания. В случае задержки мочи при попытке мочеиспускания кровь и моча проникают в тазовую клетчатку и пропитывают ткани мошонки, бедер, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Если попытка мочеиспускания завершается выделением мочи, то наблюдается инициальная или терминальная гематурия. Может пальпироваться растянутый мочевой пузырь или объемное образование над лобком (гематома).

б. Рентгенологические исследования. При повреждениях мочевого пузыря экскреторная урография малоинформативна, тем не менее с ее помощью можно оценить форму мочевого пузыря. Высокое стояние и каплевидная деформация мочевого пузыря характерны для околопузырной гематомы. Восходящая уретрография — основной метод диагностики повреждений мочеиспускательного канала. Нужно заранее подготовить все необходимое оборудование, включая рентгеновскую установку, поскольку исследование очень болезненно. Больного укладывают на левый бок, правое бедро отводят назад (оно не должно заслонять кассету с пленкой). Соблюдая стерильность, в мочеиспускательный канал на глубину примерно 1 см вводят катетер Фоли 12 F; баллончик должен попасть в ладьевидную ямку. Делают первый, обзорный, снимок. Затем осторожно заполняют баллончик контрастным веществом, ориентируясь на реакцию больного (обычно около 3 мл), и под контролем рентгеноскопии через центральный канал катетера медленно вводят неразведенное контрастное вещество в мочеиспускательный канал. Если препарат приходится вводить под большим давлением, а исследование выполняют без рентгеноскопического контроля, делают еще один снимок и только после этого продолжают исследование. Больной должен максимально расслабиться, чтобы контрастное вещество прошло через сфинктер мочеиспускательного канала. Вводят еще 15—20 мл и делают последний снимок.

в. Классификация повреждений. Полный разрыв мочеиспускательного канала характеризуется затеканием значительного количества контрастного вещества в окружающие ткани. Мочевой пузырь расположен неестественно высоко и не контрастируется. При частичных разрывах наблюдаются небольшие затеки контрастного вещества; мочевой пузырь не смещен и контрастируется при уретрографии. Если мочевой пузырь не контрастируется, контрастное вещество затекает в окружающие ткани, но пузырь при этом нормально расположен, вероятность разрыва мочеиспускательного канала сомнительна.

г. Лечение: открытая или троакарная цистостомия; в дальнейшем, если необходимо, проводят реконструктивную операцию.

2. Губчатая часть мочеиспускательного канала (подвижный отдел) проходит через губчатое тело и заканчивается наружным отверстием. Условно делится на луковичную, висячую и лакунарную части. Луковичная часть укреплена нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; висячая удерживается связками, подвешивающими половой член; лакунарная ничем не укреплена, за исключением фасций полового члена. Подвижный отдел мочеиспускательного канала повреждается гораздо чаще фиксированного. Причины: катетеризация и другие инструментальные исследования; верховая езда, удары (обычно ногой), огнестрельные ранения и колотые раны, производственные травмы, самоповреждение (введение в мочеиспускательный канал различных предметов), «перелом» полового члена.

а. Физикальное исследование. Характерны уретроррагия (в 66—92% случаев) и гематома промежности в виде бабочки, нередко распространяющаяся на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку (особенно при травмах, полученных во время верховой езды).

б. При восходящей уретрографии обнаруживают затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани, нередко только в ткани полового члена или мошонки.

в. Классификация повреждений

1) Ушиб. Характерны инициальная или терминальная гематурия; нормальная уретрограмма (или незначительные затеки контрастного вещества).

2) Частичный разрыв. Контрастное вещество выходит за пределы мочеиспускательного канала, но часть его поступает в мочевой пузырь.

3) Полный разрыв. Мочеиспускательный канал выше места повреждения не контрастируется; контрастное вещество затекает в окружающие ткани.

г. Лечение зависит от характера повреждения, размера гематомы и степени затекания контрастного вещества в окружающие ткани. При ушибах можно обойтись без лечения. При частичных разрывах, если контрастное вещество не распространяется за пределы глубокой фасции полового члена, достаточно наложить на 1—2 нед надлобковую цистостому или установить катетер Фоли небольшого диаметра. Если контрастное вещество обнаружено за пределами глубокой фасции полового члена, необходимы дренирование тканей промежности и отведение мочи через надлобковую цистостому. При полных разрывах мочеиспускательного канала обязательна открытая цистостомия и реконструктивная операция. В зависимости от ситуации возможны первичная или отсроченная пластика мочеиспускательного канала либо уретростомия (бутоньер).

В. Наружные половые органы. На долю повреждений наружных половых органов приходится 30—50% всех травм мочеполовой системы. Особенно часто они встречаются при огнестрельных и минно-взрывных ранениях, производственных травмах и психических расстройствах.

1. Повреждения полового члена составляют 50% всех травм наружных половых органов.

а. Раны кожи полового члена могут быть самыми различными — от мелких порезов и рваных ран (неаккуратное обращение с молнией брюк) до круговых разрывов и скальпирования (применение вакуумных приспособлений при импотенции или с целью мастурбации; травмы электропилой и т. п.). Лечение включает хирургическую обработку раны с экономным иссечением нежизнеспособных тканей и аутотрансплантацию расщепленного кожного лоскута.

б. «Перелом» полового члена — разрыв белочной оболочки пещеристых тел, поверхностной и глубокой фасций. Возникает при резком сгибании эрегированного полового члена (во время полового акта, при перекатывании по кровати). В момент травмы раздается отчетливый «хруст», появляется сильная боль, прекращается эрекция. Образующаяся гематома приводит к искривлению полового члена. В 90% случаев отмечается уретроррагия. У 20% больных поврежден мочеиспускательный канал. Для подтверждения диагноза проводят кавернозографию. Соблюдая стерильность, в пещеристое тело через иглу-бабочку 21 G вводят амидотризоат (Кристографин, около 50 мл в разведении 1:1). Для восстановления целости белочной оболочки необходимо экстренное хирургическое вмешательство, в противном случае половой член может остаться искривленным. Если поврежден мочеиспускательный канал, показана надлобковая цистостомия. Консервативное лечение проводят только при отрицательных результатах кавернозографии.

в. Ампутация полового члена. Повреждение обычно наносит себе сам больной или его партнерша (партнер). Реплантация возможна в течение 18—24 ч после травмы. Чтобы сохранить жизнеспособность тканей, ампутированный сегмент промывают раствором повидон-йода и упаковывают в стерильный пакет. Пакет заполняют раствором Рингера с лактатом и до операции хранят на льду.

г. Ущемление полового члена часто возникает при мастурбации с использованием кольцевидных предметов, бутылок и т. п. У грудных детей причиной ущемления часто бывает волос. Дистальнее места ущемления возникает отек, возможна гангрена кожи и даже некроз губчатого тела. Пещеристые тела обычно не повреждаются. Необходимо удалить ущемляющий предмет. При некрозе кожи может потребоваться аутотрансплантация расщепленного кожного лоскута.

д. Проникающие ранения. Рану тщательно промывают и проводят хирургическую обработку с экономным иссечением нежизнеспособных тканей. Для исключения сопутствующей травмы мочеиспускательного канала проводят восходящую уретрографию. Показано первичное закрытие дефектов пещеристых тел.

2. Повреждения мошонки возникают при автодорожных авариях, падениях с высоты, при работе с вращающимися механизмами; встречаются также огнестрельные и колотые раны.

а. Кожа мошонки повреждается гораздо чаще, чем яичко, поскольку при раздражении кожи бедра оно подтягивается вверх (кремастерный рефлекс). Для исключения травмы яичка пальпируют мошонку и проводят УЗИ. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области. В дальнейшем из кожных лоскутов формируют искусственную мошонку.

б. У новорожденных повреждения наружных половых органов чаще всего возникают при рождении ягодиц. Характерные признаки: увеличение мошонки, кровоизлияния в кожу мошонки, отек и мацерация кожи наружных половых органов. При тяжелом повреждении возможна атрофия яичек. Если яичко не пальпируется, для исключения травмы яичка проводят УЗИ мошонки.

в. Повреждения яичек возникают при верховой езде, ударах в пах, проникающих ранениях, спортивных и производственных травмах, попытках самостоятельно произвести кастрацию. Признаки: боль (как правило, сильная), тошнота, рвота, отек и кровоизлияние в кожу мошонки. Лучший метод дифференциальной диагностики при посттравматическом отеке мошонки — УЗИ. Исследование позволяет различить повреждение тканей мошонки и разрыв яичка. При всех проникающих ранениях мошонки и повреждениях яичек (в том числе при подозрении на травму яичка) необходимо хирургическое вмешательство. Это единственный способ сохранить жизнеспособность тканей яичка и его функцию.

Повреждения сосудов

Г. Сибрук

XXVIII. Принципы лечения

А. Неотложная помощь при повреждениях сосудов включает остановку кровотечения и лечение артериальной гипотонии и шока.

Б. Повреждение магистральной артерии приводит к ишемии конечности или ее сегмента. Чтобы предотвратить необратимые изменения мышц и нервных волокон, необходимо быстро восстановить кровоснабжение конечности.

В. Профилактика осложнений: отсроченных кровотечений, ложных аневризм, артериовенозных свищей, тромбозов.

Г. При оказании помощи пострадавшим всегда следует исключать повреждения кровеносных сосудов. Самые серьезные осложнения, как правило, связаны не с размерами повреждения, а с ошибками в диагностике и поздно начатым лечением.

XXIX. Признаки повреждения сосудов

А. Пульсирующее кровотечение при поступлении или в анамнезе.

Б. Отсутствие пульса дистальнее места повреждения — признак повреждения артерии. Отсутствие периферического пульса может быть следствием тяжелого атеросклеротического поражения сосудов. Поэтому для подтверждения диагноза всегда пальпируют пульс на противоположной (неповрежденной) конечности.

В. Гематома — ограниченное скопление крови в тканях, может быть свернувшейся или пульсирующей. Нарастающая гематома — признак продолжающегося артериального кровотечения. Возможен шок, развитие туннельного синдрома, сдавление нервных стволов и образование ложной аневризмы. Для предотвращения осложнений необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Г. Сосудистые шумы при аускультации и дрожание при пальпации обусловлены турбулентностью кровотока. Наблюдаются над местом повреждения артерии и над артериовенозным свищом (формирующимся в результате травмы патологическим сообщением между артерией и веной).

Д. Неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение близлежащих нервов или ишемическую нейропатию. При ишемии конечности периферические нервные волокна первыми реагируют на гипоксию; возможно снижение чувствительности и нарушение двигательных функций. При сопутствующем механическом повреждении нерва неврологическое обследование не позволяет оценить тяжесть ишемии.

Е. Ишемия тканей. Признаки: бледность или синюшная окраска кожных покровов; замедленное наполнение капилляров после надавливания; нарушение функций мышц и нервов.

Ж. Повреждение магистрального сосуда грудной или брюшной полости при непосредственном осмотре выявить нельзя. Поэтому при проникающих ранениях и тупой травме груди и живота обращают особое внимание на признаки внутриполостных кровотечений. Повреждение аорты и ее крупных ветвей следует предположить при остановке кровообращения, тампонаде сердца, шоке неясной этиологии, нарастающем гемотораксе, расширении средостения.

XXX. Неотложная помощь

А. Для остановки кровотечения артерию проксимальнее места повреждения прижимают пальцем или накладывают давящую повязку.

Б. Наложение жгута редко бывает необходимым. Жгут нарушает коллатеральное кровообращение и может вызвать ишемию дистальных отделов поврежденной конечности. Кроме того, неправильное использование жгута может привести к дальнейшей кровопотере.

В. Наложение зажимов на кровоточащие сосуды проводят только в операционной. Нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых — можно повредить близлежащие нервы и саму артерию.

Г. При гиповолемическом шоке показана массивная инфузионная терапия. Для того чтобы оценить объем кровопотери, расспрашивают очевидцев и персонал скорой помощи.

Д. При переломах показана срочная репозиция и фиксация костных отломков, при вывихах — вправление. Деформации костей и суставов приводят к нарушению кровотока за счет изменения положения сосуда относительно оси конечности, а при перегибе или сдавлении сосуда возможна артериальная непроходимость.

Е. Показания к экстренному хирургическому вмешательству при повреждении сосудов: критическая ишемия тканей, нарастающая гематома, продолжающееся артериальное кровотечение. Исследования, задерживающие операцию, не проводят.

XXXI. Диагностика

А. Признаки острой артериальной непроходимости:

1. Боль — результат накопления продуктов метаболизма в ишемизированных тканях.

2. Бледность кожных покровов — результат недостаточного поступления крови (и гемоглобина).

3. Пульс отсутствует из-за нарушения анатомической целости сосуда.

4. Парестезия — результат ишемического повреждения нервов.

5. Паралич — результат ишемии мышечной и нервной ткани.

Б. Рентгенография грудной клетки незаменима при тупой травме груди. Рентгенологические признаки тяжелой травмы груди, при которой следует заподозрить повреждение крупного сосуда:

1. Расширение средостения (более 8 см).

2. Исчезновение контура дуги аорты.

3. Переломы I и II ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков.

4. Смещение трахеи, отклонение назогастрального зонда.

5. Тотальный гемоторакс.

В. Неинвазивные методы — допплеровское исследование и дуплексное УЗИ — играют важную роль в диагностике повреждений сосудов.

1. В отсутствие пульса для оценки артериального кровотока и жизнеспособности конечности проводят постоянно-волновое допплеровское исследование. Метод позволяет установить проходимость сосуда и наличие тока крови, но не исключает повреждение проксимальных отделов артериального русла.

2. Если кровоток в поврежденной конечности сохранен, измеряют АД. Рассчитывают лодыжечно-плечевой индекс — отношение систолического давления в задней большеберцовой артерии к систолическому давлению в неповрежденной плечевой артерии. Для измерения давления в задней большеберцовой артерии манжетку тонометра накладывают у лодыжки проксимальнее того участка, над которым регистрируют ультразвуковые сигналы. Воздух нагнетают до тех пор, пока давление в манжетке не превысит систолическое АД. Медленно выпуская воздух из манжетки, определяют давление в задней большеберцовой артерии, при котором возобновляются ультразвуковые сигналы. Если лодыжечно-плечевой индекс равен или превышает 0,95 и отсутствует другая симптоматика, серьезное повреждение артерий маловероятно.

3. При ушибах стенки артерии, небольших разрывах, повреждениях интимы, а также при повреждениях глубоких артерий плеча и бедра пульс и ультразвуковые сигналы могут быть сохранены.

4. Если систолическое давление в артерии падает ниже 30 мм рт. ст., артерия спадается и в месте спадения может начаться тромбоз.

5. Дуплексное УЗИ (с цветным допплеровским исследованием и определением максимальных скоростей кровотока) позволяет оценить состояние артерий и вен, выявить ложные аневризмы и артериовенозные свищи.

Г. Ангиография. Если характер и локализация повреждения артерии после физикального исследования не вызывают сомнений, ангиографию проводить не обязательно.

1. Ангиографию используют для:

а. Подтверждения целости артериального русла.

б. Выявления повреждений артерий в сомнительных случаях.

в. Определения места и степени повреждения.

г. Определения состояния сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения.

2. Показания к ангиографии:

а. Проникающие ранения шеи в области верхней апертуры грудной клетки (зона I) и у основания черепа (зона III) (см. гл. 1, п. XXXIV.Д.3). Исследование проводят только при стабильной гемодинамике.

б. Невозможность точно установить место повреждения артерии (множественные ранения дробью, прохождение раневого канала в непосредственной близости от артерии).

в. Расширение средостения и другие рентгенологические признаки тяжелой тупой травмы груди (см. гл. 1, п. XXXI.Б).

г. Тяжелые повреждения коленного сустава: переломы мыщелков большеберцовой кости; вывих голени.

д. Подозрение на формирующийся артериовенозный свищ.

е. Повреждения артерий у больных с артериальной недостаточностью в анамнезе.

3. Ангиография противопоказана при аллергии к рентгеноконтрастным средствам.

4. При повреждениях сосудов рентгеноконтрастное вещество обычно вводят через бедренную артерию. (При травме ноги катетеризируют бедренную артерию здоровой ноги.) Этот доступ позволяет получить изображение всего артериального русла и при необходимости провести эмболизацию поврежденного сосуда.

5. Интраоперационная ангиография. Артерию пунктируют иглой-бабочкой 19 G проксимальнее предполагаемого места повреждения. Выше места пункции на сосуд накладывают зажим и шприцем струйно медленно вводят 15—20 мл неразведенного рентгеноконтрастного средства. Пленку, обернутую стерильным материалом, подкладывают под больного. Обычно достаточно одного снимка.

XXXII. Операции на сосудах. Цель — восстановить нормальное кровоснабжение тканей, расположенных дистальнее места повреждения (приток и отток крови). При неполном восстановлении анатомической целости сосудов увеличивается риск ранних тромбозов и хронической ишемии конечности, возрастает частота ампутаций конечности и повторных операций на фоне развившейся инфекции.

А. Перед операцией обрабатывают и драпируют всю поврежденную конечность и прилежащую часть туловища. Оперативный доступ должен обеспечивать хороший обзор места повреждения и подход к проксимальным и дистальным сосудам. Для восстановления целости сосуда может потребоваться венозный аутотрансплантат, для получения которого нужно подготовить участок на здоровой ноге. Инородные тела не извлекают из раны до тех пор, пока не будут обеспечены доступ к сосуду и возможность остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении пальцем прижимают магистральный сосуд к подлежащей кости: бедренную артерию — к ветви лобковой кости, плечевую артерию — к плечевой кости. Эта мера позволяет не только временно остановить кровотечение, но и осмотреть поврежденные дистальные сосуды. Кожный разрез должен совпадать с проекцией сосуда на кожу: это позволяет свести к минимуму перевязку коллатералей и сохранить поверхностные вены. При необходимости разрез можно расширить в любом направлении.

Б. Временное шунтирование. Соединение концов поврежденной артерии трубкой из атромбогенного материала позволяет быстро восстановить перфузию конечности. Временное шунтирование позволяет избежать длительной ишемии периферических тканей, выиграть время для проведения сложных вмешательств на костях и суставах, обеспечить кровоток по внутренней сонной артерии во время хирургического вмешательства на общей сонной артерии.

В. После обеспечения доступа к поврежденному сосуду и наложения кровоостанавливающих зажимов удаляют инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Извлекают все тромбы из обоих концов сосуда. Для удаления тромбов, расположенных далеко от места повреждения, можно использовать баллонный катетер подходящего размера.

Г. Края поврежденного сосуда экономно иссекают. При небольших дефектах можно наложить сосудистый шов или анастомоз конец в конец. Для закрытия больших дефектов необходима ангиопластика венозным аутотрансплантатом. Используют фрагмент вены или венозный лоскут, выкроенный из подкожной вены здоровой ноги. Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности (из-за возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен). Использование сосудистых протезов из синтетических материалов нежелательно, так как при этом значительно возрастает риск гнойных осложнений. При обширных повреждениях восстановленный участок артерии проводят сквозь здоровые ткани и накладывают анастомозы вдали от места повреждения.

Д. В случае артериовенозного свища пересекают сообщение между артерией и веной и восстанавливают целость обоих сосудов. Вид реконструктивной операции на артерии зависит от протяженности дефекта и характера повреждения. Часто бывает достаточно экономно иссечь поврежденный участок и наложить сосудистый шов. Обязательно восстанавливают целость вены. Перевязка крупных вен допустима только в тех случаях, когда вблизи проходят неповрежденные коллатеральные сосуды, обеспечивающие венозный отток.

Е. Гипотермия часто приводит к нарушениям свертывания крови. Поэтому необходимо следить за температурой тела и поддерживать оптимальную температуру воздуха.

Ж. Гепарин. При изолированных повреждениях периферических артерий, сопровождающихся ишемией конечности, для подавления тромбообразования применяют гепарин. Препарат вводят в/в в дозе 75—100 ед/кг после того, как на поврежденный сосуд будут наложены кровоостанавливающие зажимы. Противопоказанием к системному введению гепарина служат множественные сопутствующие повреждения, особенно головного мозга, спинного мозга и глаз. В этом случае для борьбы с тромбозом в ходе операции прибегают к введению небольших доз гепарина в дистальный конец артерии или перфузируют раствором гепарина дистальные отделы конечности (10 ед гепарина на 1 мл 0,9% NaCl). Больным, перенесшим хирургическое вмешательство на артерии, в послеоперационном периоде препарат обычно не назначают, так как это чревато образованием гематом в области сосудистых швов.

З. После восстановления целости сосуда его следует укрыть жизнеспособными тканями (кожей и мышцами). Это позволяет избежать инфицирования сосудистых швов и аррозивных кровотечений. При обширных дефектах мягких тканей закрытие раны часто оказывается невозможным, в этом случае прибегают к трансплантации кожи.

И. В лечении осложненных травм конечностей (с повреждением мягких тканей, нервов, артерий, вен, костей) должны принимать участие сосудистый хирург, травматолог и специалист по реконструктивной хирургии. Решение об ампутации конечности принимают в операционной. Если во время операции обнаружено разрушение нервных стволов и неизбежна утрата чувствительности и активных движений, сохранять конечность не только бесполезно, но и опасно. В этих случаях показана первичная ампутация.

К. Интраоперационный контроль. После восстановления целости сосуда оценивают периферический кровоток. Исследование пульса и ангиография позволяют определить проходимость шунтов, выявить тромбы и тканевые эмболы в дистальных отделах артериального русла.

XXXIII. Осложнения

А. Необратимое ишемическое повреждение ткани головного мозга наступает через 4 мин, паренхимы почек — через 60 мин, скелетных мышц — через 6 ч. Для предотвращения тяжелых функциональных нарушений и некроза тканей необходимо своевременно восстановить кровоток.

Б. Гематома образуется при излиянии крови из поврежденного сосуда в окружающие ткани. При полном пересечении артерии ее концы сокращаются и закрываются тромбами. При боковых дефектах сокращению и спадению просвета артерии препятствует неповрежденная часть артериальной стенки. Такие повреждения сопровождаются длительным кровотечением и образованием гематом.

В. Сосудистый спазм (рефлекторная вазоконстрикция) возникает при повреждении окружающих тканей или самой артерии и сопровождается легкой ишемией конечности. Если стенка артерии и ее интима не повреждены, спазм проходит самостоятельно. Сосудистый спазм может привести к ослаблению или временному исчезновению пульса. Тем не менее, если после выхода из шока на поврежденной конечности отсутствует пульс или сохраняется ишемия, в первую очередь следует предположить не спазм, а повреждение артерии.

Г. Отсроченное кровотечение. Причинами обычно служат расслабление спазмированной поврежденной артерии; растворение или отрыв тромба, закрывающего дефект артериальной стенки. Отрыв тромба происходит после нормализации АД.

Д. Ложная аневризма характеризуется образованием в тканях патологической полости, окруженной фиброзной капсулой (аневризматического мешка). Она обычно формируется на месте пульсирующей гематомы. Аневризматический мешок сообщается с просветом сосуда и изнутри омывается кровью; поэтому аневризма обычно выглядит как пульсирующее объемное образование. Внутренняя поверхность мешка, как правило, покрыта слоистыми тромботическими массами. Формирование аневризмы протекает с различной скоростью (от нескольких недель до нескольких месяцев). Увеличение размеров аневризмы приводит к сдавлению нервных стволов. Другие осложнения — тромбоэмболия дистальных артерий, разрыв аневризмы и кровотечение.

Е. Артериовенозный свищ — патологическое сообщение между просветами поврежденных сосудов (артерии и близлежащей вены). Кровь сбрасывается из артериального русла в венозное, обладающее более низким сопротивлением. В результате наблюдается феномен «обкрадывания» — ишемия конечности дистальнее артериовенозного свища. Над свищом выслушивается сосудистый шум, при пальпации отмечают дрожание. Во всех случаях возрастает сердечный выброс. При значительном сбросе артериальной крови в венозную систему увеличиваются размеры сердца (гипертрофия миокарда) и развивается сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. На пораженной конечности появляется варикозное расширение вен. Стенки приводящей артерии постепенно растягиваются; через несколько лет участок артерии проксимальнее свища становится извилистым и аневризматически измененным. При пережатии пальцем приводящей артерии проксимальнее свища мгновенно возникает брадикардия (симптом Бренэма).

Ж. При тупой травме (ушиб сосуда) возможно изолированное повреждение интимы артерии без разрыва медии и адвентиции. Под давлением потока крови происходит дальнейшая отслойка интимы, начинается тромбоз и нарушается проходимость артерии. Дистальнее места повреждения сосуд приобретает характерную синеватую окраску, обусловленную расслаиванием артериальной стенки и образованием интрамуральной гематомы. Окклюзия сосуда может наступить через несколько часов или несколько суток после травмы; при первичном осмотре симптомы артериальной недостаточности нередко отсутствуют или нечетки. Тяжелые повреждения других органов, отвлекающие внимание врача, гипсовые повязки и шины, скрывающие признаки ишемии, отсутствие контроля за состоянием перфузии конечности — основные причины запоздалой диагностики травматического расслаивания артерий. В результате время для хирургического вмешательства оказывается безвозвратно потерянным.

З. Туннельные синдромы. Восстановление кровотока после длительной ишемии приводит к отеку мышц. Мышцы, заключенные в нерастяжимый костно-фасциальный футляр, сдавливают вены. Затруднение венозного оттока сопровождается дальнейшим нарастанием отека, повышением давления внутри фасциального футляра и нарушениями кровообращения. Характерны сильная нарастающая боль (часто не соответствующая тяжести повреждения), напряженность и отек конечности, постепенное онемение кисти или стопы. Если вовремя не прибегнуть к фасциотомии, начинается некроз мышечных и нервных волокон; возникают миоглобинурия, замещение мышечных волокон соединительной тканью, появляются ишемическая контрактура и неврологическая симптоматика. Наиболее часто поражаются сгибатели кисти и пальцев, а также мышцы голени, обычно — при травмах локтевого и коленного суставов. При травме коленного сустава может быть поражен любой или все фасциальные футляры голени, однако чаще всего страдает глубокий малоберцовый нерв в переднем футляре. Поражение мышц предплечья после надмыщелкового перелома плечевой кости приводит к контрактуре Фолькманна (переразгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах).

И. Острая венозная непроходимость. Причины — посттравматический тромбоз, ранение вены, сдавление вены гематомой при артериальном кровотечении, перерастяжение вены при переломах и повреждениях связок. Характерны выраженный отек конечности и переполнение поверхностных вен. Блокада венозного оттока приводит к нарушению кровоснабжения конечности; может начаться влажная гангрена. Реконструктивные операции на артериях в условиях нарушенного венозного оттока очень часто сопровождаются тромбозами.

XXXIV. Специальные вопросы

А. Огнестрельные ранения

1. Диагностика повреждений артерий при огнестрельных ранениях заслуживает особого внимания. Нужно найти входное и выходное отверстия (выходное обычно имеет больший диаметр). Отсутствие выходного отверстия предполагает, что пуля находится в тканях конечности или в одной из полостей тела. Если выстрел произведен с близкой дистанции, при внимательном осмотре кожных покровов можно обнаружить несгоревшие порошинки. Уточнение позы и движений пострадавшего во время выстрела (стоя, сидя, лежа, на бегу) помогает установить траекторию движения пули и выявить повреждения сосудов.

2. При огнестрельных ранениях конечностей без повреждения нервов, сосудов и костей требуется только хирургическая обработка раны. Если физикальное исследование подтверждает травму артерии, необходимо экстренное хирургическое вмешательство; в сомнительных случаях проводят ангиографию. Ангиография показана и в тех случаях, когда раневой канал проходит в непосредственной близости от артерии.

3. Если раневой канал проходит рядом с сосудом, под действием ударной волны возможна тупая травма артерии — ушиб, не сопровождающийся нарушением целости сосуда и его проходимости. Перед проведением ангиографии входное и выходное отверстия раны отмечают маркерами (например, скрепками для бумаг). Таким образом можно сопоставить траекторию движения снаряда с топографией сосудов. При повреждениях интимы требуется хирургическое вмешательство. Без операции нередко возникают поздние осложнения — тромбоз, разрыв артерии, формирование ложной аневризмы.

4. При огнестрельных ранениях живота необходимо хирургическое вмешательство. Лапаротомия позволяет поставить окончательный диагноз, выявить ранения паренхиматозных органов (источник угрожающего жизни кровотечения), желудка и кишечника (угроза разлитого перитонита и сепсиса) и провести необходимое лечение.

5. Объем повреждений при огнестрельных ранениях зависит от вида снаряда и его скорости. Рана, нанесенная снарядом с высокой кинетической энергией, опасна обширным повреждением тканей за пределами раневого канала. Требуется широкое иссечение всех нежизнеспособных тканей. Дефект интимы иногда распространяется очень далеко от места ранения стенки, поэтому артерию обнажают по всему ходу раны и при необходимости иссекают поврежденный участок. Для восстановления целости артерии, как правило, используют венозный аутотрансплантат.

Б. Хирургическое лечение повреждений вен

1. Хирургическое лечение повреждений магистральных вен (полых, подвздошных, плечеголовных, подключичных) проводят так же, как при ранениях артерий, то есть с экономным иссечением краев вены, наложением сосудистого шва или пластикой венозным аутотрансплантатом.

2. Если нет сопутствующих травм и угрозы кровотечения, во время операции в/в вводят гепарин (75 ед/кг). Для подавления адгезии тромбоцитов применяют низкомолекулярный декстран (25 мл/ч в течение 48 ч).

3. При травмах ног повреждение вены часто сочетается с повреждением близлежащей артерии. При подобных травмах реконструктивную операцию на вене рекомендуется проводить в тех случаях, когда нет риска дополнительной кровопотери, а состояние больного позволяет продлить операцию. При повреждениях подколенной вены, а также при одновременном повреждении глубоких и поверхностных вен бедра восстановление целости вен обязательно. При повреждениях бедренной вены обычно прибегают к ее перевязке, которая дает неплохие результаты благодаря хорошо развитым коллатералям к венам таза. Пластика бедренной вены часто бывает неэффективна из-за отсутствия аутотрансплантата подходящего диаметра. Боковой дефект вены можно ушить, однако любое сужение просвета недопустимо. Если наложить шов без сужения просвета невозможно, показана аутопластика фрагментом вены. Протезы из синтетических материалов для закрытия дефектов вен не применяют.

В. Особенности повреждений сосудов у детей

1. У детей повреждения сосудов встречаются редко и обычно возникают при переломах: разрыв плечевой артерии — при надмыщелковом переломе плечевой кости; разрыв бедренной артерии — при переломе бедренной кости.

2. Сосудистый спазм — очень частое последствие тупой травмы артерий у детей. Спазм может привести к временному исчезновению пульса дистальнее места повреждения. Наличие артериального кровотока можно подтвердить с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования. Исследование проводят регулярно, сочетая его с измерением АД. Если ослабление пульса и снижение АД длятся более 6 ч, следует предположить ранение или тромбоз артерии.

3. Ангиографию детям проводят крайне осторожно, поскольку детские сосуды имеют гораздо меньший диаметр и при катетеризации артерии гораздо чаще возникают осложнения.

Г. Сопутствующие повреждения костей и суставов

1. При тяжелых переломах остеосинтез и восстановление нормального анатомического положения конечности должны предшествовать хирургическому вмешательству на сосудах. Репозиция и фиксация костных отломков специальными конструкциями требуют широкого оперативного доступа и часто бывают сопряжены с дополнительным повреждением тканей. Оперативный доступ травматолог и сосудистый хирург должны выбирать совместно. Если ортопедический этап операции сложный и длительный, сначала проводят временное шунтирование поврежденного сосуда. Фиксаторы устанавливают таким образом, чтобы они не затрудняли доступ к поврежденному сосуду. В конце операции необходимо укрыть восстановленный сосуд и обнаженную кость мягкими тканями.

2. Тупая травма коленного сустава часто сопровождается повреждением подколенной артерии. Как правило, дистальнее места повреждения пульс ослаблен или отсутствует. Если после физикального исследования диагноз не очевиден, проводят ангиографию, которая позволяет установить локализацию и характер повреждения. При вывихе голени в коленном суставе травма артерии может быть вызвана ее перерастяжением; в этом случае повреждение локализуется на некотором расстоянии от сустава.

Д. Повреждения сонных артерий

1. Повреждения сонных артерий заслуживают особого внимания, поскольку они нередко осложняются инсультом. Неврологические нарушения могут привести к угнетению дыхания; нарастающая гематома в области шеи — вызвать обструкцию дыхательных путей.

2. При подозрении на повреждение сонной артерии необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Абсолютные показания к его проведению: очаговая неврологическая симптоматика, пульсирующая или нарастающая гематома, продолжающееся кровотечение, обструкция дыхательных путей. Неврологическая симптоматика может появиться через несколько часов или суток после повреждения артерии, особенно при тупой травме. Возможны гемипарез, гемиплегия, дисфункция черепных нервов (IX, X, XI и XII), синдром Горнера.

3. Ангиография. Исследование проводят при подозрении на травму сонной артерии у больных со стабильной гемодинамикой. Шею можно разделить на три условные зоны:

а. Зона I — ниже ключиц.

б. Зона II — между ключицами и углом нижней челюсти.

в. Зона III — выше угла нижней челюсти.

Ангиография неоценима при повреждениях сосудов в зонах I и III. С ее помощью можно быстро поставить диагноз, в то время как хирургическая ревизия этих зон затруднительна. При повреждениях сосудов в зоне II, доступ к которой значительно легче, ангиографию также следует предпочесть диагностической операции. Риск осложнений при ангиографии невелик.

4. Оперативный доступ к сонным артериям — разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обнажают и пережимают общую сонную артерию, по возможности — проксимальнее гематомы. Ревизию раны проводят аккуратно, стараясь не допустить эмболии сосудов головного мозга тромбами или фрагментами тканей. Во время операции из открытого сосуда должна слегка сочиться кровь. Это предупреждает воздушную эмболию и препятствует проникновению инфекции. Если предстоит длительная операция, обеспечивают кровоток по внутренней сонной артерии с помощью временного шунтирования. При небольших повреждениях на артерию накладывают сосудистый шов. Если ушивание приведет к сужению просвета, после освежения краев раны проводят аутопластику венозным лоскутом. При обширных повреждениях внутренней сонной артерии для закрытия дефекта можно использовать участок наружной сонной артерии. При повреждении наружной сонной артерии допустима ее перевязка. В конце операции оценивают проходимость восстановленных сосудов и шунтов с помощью ангиографии или дуплексного УЗИ.

Литература

1. Anderson, R. J., et al. Penetrating extremity trauma: Identification of patients at high risk requiring arteriography. J. Vasc. Surg. 11:543, 1990.

2. Dennis, J. W., et al. New perspectives on the management of penetrating trauma in proximity to major limb arteries. J. Vasc. Surg. 11:84, 1990.

3. Ernst, C. B., and Stanley, J. C. (eds.). Current Therapy in Vascular Surgery (3rd ed.). Philadelphia: B. C. Decker, 1995.

4. Richardson, J. D., et al. Penetrating arterial trauma: Analysis of missed vascular injuries. Arch. Surg. 122:678, 1987.

5. Rutherford, R. B. (ed.). Vascular Surgery (4th ed.) Philadelphia: Saunders, 1995.

6. Veith, F. J. et al. (eds.). Vascular Surgery—Principles and Practice (2nd ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

Повреждения костей и суставов

Р. Бармада

Переломом называют повреждение кости с нарушением ее целости. Переломы всегда сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.

XXXV. Классификация переломов

А. Закрытые и открытые переломы

1. Закрытый — перелом без нарушения целости кожных покровов.

2. Открытый — перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков. Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования. Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений. При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.

Б. Типы переломов

1. Простой — с образованием двух костных фрагментов.

2. Оскольчатый — с образованием трех и более костных фрагментов.

3. Множественный — перелом одной кости в двух или более местах.

XXXVI. Диагностика. Больного заставляют обратиться к врачу сильная боль и нарушение функции поврежденной конечности. При осмотре обнаруживают подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформацию. Пальпация поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечается патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию как минимум в двух проекциях: задней прямой и боковой. Для диагностики переломов таза, позвоночника и осложненных внутрисуставных переломов применяют КТ и МРТ.

XXXVII. Лечение

А. Общие рекомендации. При сочетанной травме в первую очередь уделяют внимание повреждениям органов брюшной и грудной полости, головного и спинного мозга, магистральных артерий. Эти повреждения представляют большую опасность для жизни, чем переломы.

Б. Травмы ноги

1. Перелом шейки бедра. Больной жалуется на боль, не может стоять и ходить. Характерные симптомы — укорочение и наружная ротация ноги. Первая помощь — клеевое вытяжение, госпитализация. Специализированная помощь в зависимости от вида перелома — открытая репозиция отломков и погружной остеосинтез либо эндопротезирование.

2. Вывих бедра. Наиболее часто встречаются задние вывихи бедра. При этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины; нога укорочена, согнута и приведена. Возможно повреждение седалищного нерва. Немедленно проводят закрытое вправление вывиха. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости.

3. Перелом диафиза бедра. При осмотре выявляют деформацию бедра. Особое внимание следует уделить состоянию кровообращения конечности. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показаны экстренная ангиография и хирургическое вмешательство. При оказании первой помощи накладывают дистракционную шину (например, шину Дитерихса). Специализированное лечение начинают после стабилизации состояния больного. Предпочтительно хирургическое лечение. Открытая репозиция отломков и погружной остеосинтез позволяют раньше начать активизацию больного.

4. Травма коленного сустава. Первая помощь при внутрисуставных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости — шинирование всей конечности. При переломах со смещением показаны открытая репозиция и погружной остеосинтез.

5. Переломы диафиза большеберцовой кости и лодыжек. Первая помощь — шинирование; в дальнейшем проводят закрытую репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой. Если костные отломки сопоставить не удается, прибегают к открытой репозиции и погружному остеосинтезу.

В. Перелом таза. Самая частая причина — автодорожные аварии, происшедшие на большой скорости. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи. Для выявления переломов таза обычно используют КТ. Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Г. Травмы руки

1. Вывих плеча. В 80% случаев встречается передний вывих плеча. Больной жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва. В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха.

2. Перелом диафиза плеча. Диагностика обычно не вызывает затруднений: при осмотре в месте перелома обнаруживают патологическую подвижность. Нередко при подобных переломах повреждается лучевой нерв, который проходит в непосредственной близости от средней трети плечевой кости. Первая помощь — шинирование. Хирургическое лечение требуется довольно редко.

3. Надмыщелковый перелом плеча чаще встречается у детей. Для профилактики контрактуры Фолькманна необходимы ранняя диагностика и лечение повреждений нервов и сосудов. Признаки развивающейся контрактуры: сильная боль, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии (в области запястья), бледность кожи пальцев. Для подтверждения диагноза измеряют давление в фасциальных футлярах предплечья. Если давление достигает 30 мм рт. ст., показана неотложная ревизия локтевой ямки и широкая фасциотомия. Если нервы и сосуды не повреждены, показаны закрытая репозиция, скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера и наложение гипсовой повязки.

4. Перелом лучевой кости в типичном месте. Чаще всего встречается перелом Коллиса — перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону. Лечение — закрытая репозиция и наложение гипсовой повязки.

5. Переломы и вывихи костей запястья. Диагноз ставят на основании физикального исследования и рентгенографии. Эти травмы требуют неотложной помощи.

Д. Травмы позвоночника. Переломы позвонков часто встречаются у больных с множественными повреждениями. Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки. Это позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга. Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.

Литература

1. Rockwood, C. A., and Green, D. P. Fractures in Adults (3rd ed.), Vol. 1—3. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1991.

2. Sharrard, W. J. W. Pediatric Orthopedics and Fractures (3rd ed.), Vol. 1—2. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.