Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. XXIII—XXXVII)
Неотложная гинекологическая помощь
Э. Эйман и Д. Крукшанк
XXIII. Обследование
А. Анамнез
У каждой женщины, поступившей в приемное отделение, узнают возраст, дату последней менструации (первый день) и выясняют, не беременна ли она. Эти сведения помогают поставить диагноз при наличии акушерской или гинекологической патологии. Кроме того, при беременности тактика диагностического исследования будет иной.
Признаки акушерской и гинекологической патологии: боль в животе, кровотечение из половых органов, задержка менструации более чем на 2 нед (для женщин детородного возраста — более 6 нед с даты последней менструации), шок неизвестной этиологии. При наличии хотя бы одного из этих признаков собирают дополнительные данные (в скобках приведены нормальные значения).
1. Менструальный цикл: длительность (26—34 сут), интенсивность (3—6 гигиенических прокладок в сутки), предменструальные симптомы (выражены слабо), неприятные ощущения во время менструации (умеренные).
2. Число и исходы предыдущих беременностей: доношенная или недоношенная беременность, самопроизвольный аборт, искусственный аборт, внематочная беременность.
3. Половая жизнь: частота, дата последнего полового акта, последний тест на беременность (дата и результат).
4. Заболевания половых органов: гонорея, хламидийная инфекция, герпес, бартолинит (киста, абсцесс), сифилис; их лечение.
5. Контрацепция: методы, применявшиеся ранее и используемые в настоящее время, наличие внутриматочного контрацептива, правильность применения метода.
6. Хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза: показания к операции и ее вид, проводилась ли аппендэктомия.
Б. Физикальное исследование
1. Молочная железа. Нагрубание желез и выделение молозива из сосков — признаки беременности.
2. Живот. Объемное образование в надлобковой области может оказаться беременной маткой, миомой матки или новообразованием придатков. За объемное образование нередко принимают полный мочевой пузырь, поэтому перед исследованием больной предлагают помочиться или опорожняют пузырь с помощью катетера. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга (особенно в нижней трети живота) могут быть признаками акушерской или гинекологической патологии. Если верхняя граница объемного образования расположена выше пупка, с помощью стетоскопа пытаются выслушать сердцебиение плода или проводят допплеровское исследование. Допплеровское исследование позволяет выявить сердцебиение, если дно матки поднято выше чем на 1/4 расстояния от лобкового симфиза до пупка.
3. Половые органы. Обращают внимание на следующие признаки: (1) повреждения и заболевания вульвы, влагалища и шейки матки (при необходимости проводят биопсию); (2) цианоз слизистой влагалища и шейки матки (признак беременности); (3) кровотечение из канала шейки матки (определяют интенсивность кровотечения); (4) истечение гноя из канала шейки матки; (5) выпячивание заднего свода влагалища (признак объемного образования в прямокишечно-маточном углублении или гемоперитонеума); (6) размягчение нижнего сегмента матки (симптом Хегара — признак беременности; определяется при бимануальном исследовании); (7) увеличение и болезненность матки; (8) объемное образование и болезненность придатков. Результаты исследования нужно подробно отразить в истории болезни.
В. Лабораторные и инструментальные исследования. Стандартных схем нет. Однако, прежде чем прибегать к рентгенографии, лапароцентезу и любым другим исследованиям, которые могут поставить беременность под угрозу, женщинам детородного возраста проводят тест на беременность (даже в отсутствие признаков беременности).
XXIV. Альгоменорея
А. Диагностика
1. Под первичной альгоменореей понимают менструации, сопровождающиеся болью (обычно схваткообразной) внизу живота, пояснице или крестцовой области в отсутствие заболеваний матки и придатков. Диагноз первичной альгоменореи ставят, если в анамнезе нет заболеваний, приводящих к альгоменорее, и если при физикальном исследовании не выявлено патологии органов малого таза.
2. При вторичной альгоменорее боль во время менструации обусловлена заболеваниями органов малого таза. Интенсивность, характер и локализация боли могут быть самыми различными. Причины вторичной альгоменореи перечислены в табл. 2.3.
Б. Лечение
1. При первичной альгоменорее показано симптоматическое лечение. Эффективны НПВС, особенно — мефенамовая кислота. Подобно другим НПВС, мефенамовая кислота подавляет образование простагландинов, а ее преимущество заключается в том, что она блокирует эффекты уже синтезированных простагландинов, связываясь с их рецепторами. Препарат назначают в насыщающей дозе 500 мг, затем по 250 мг каждые 6 ч внутрь.
2. Лечение вторичной альгоменореи должно быть этиологическим.
а. При подозрении на эндометриоз до начала лечения необходимо визуально или гистологически подтвердить диагноз. Для этого проводят диагностическую лапароскопию.
б. При инфекционных заболеваниях половых органов назначают антибиотики (см. гл. 2, п. XXVI).
в. Лечение угрожающего аборта: постельный режим и анальгетики (в течение 3—7 сут). Вместо НПВС назначают парацетамол или кодеин/парацетамол.
г. При внематочной беременности показано хирургическое вмешательство.
д. При кисте яичника показано симптоматическое лечение; назначают анальгетики. При подозрении на разрыв кисты и внутрибрюшное кровотечение требуется хирургическое вмешательство.
е. При скрытой менструации показано хирургическое вмешательство.
ж. Боли при миоме матки устраняют наркотическими анальгетиками или НПВС. Показания к хирургическому вмешательству: сопутствующая инфекция, внутрибрюшное кровотечение.
XXV. Острая боль внизу живота
А. Диагностика
1. Причины острой боли внизу живота при гинекологических заболеваниях перечислены в табл. 2.4. Кроме них дифференциальный диагноз должен учитывать аппендицит, инфекции мочевых путей, камни мочеточника, иные заболевания мочевых путей и ЖКТ.
2. Анамнез и физикальное исследование — см. гл. 2, п. XXIII.
3. Лабораторные исследования. Проводят тест на беременность; общий и биохимический анализ крови. С помощью катетера берут мочу для общего анализа и посева. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев).
4. При подозрении на гемоперитонеум (выпячивание заднего свода влагалища) показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита; в этом случае проводят бактериологическое исследование для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, гонококков, хламидий (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев). Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.
5. Высокая концентрация ХГ в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Для диагностики внематочной беременности проводят УЗИ: влагалищное (если концентрация ХГ в сыворотке превышает 2000 МЕ/л) или абдоминальное (если концентрация ХГ превышает 6000 МЕ/л). С помощью УЗИ можно выявить любое объемное образование малого таза, но не всегда удается установить его природу. Скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении — неспецифический признак, не имеющий диагностического значения.
Б. Лечение. В зависимости от диагноза выбирают один из четырех вариантов тактики лечения:
1. Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы (например, при пиосальпинксе). Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
2. Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Начинают консервативное лечение. При пиелонефрите, цистите и воспалительных заболеваниях матки и придатков назначают антибиотики, при первичной альгоменорее — анальгетики.
3. Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Необходимы дополнительные исследования. В зависимости от состояния больной их можно провести в приемном отделении или амбулаторно. Если выбран амбулаторный режим, купируют болевой приступ (НПВС или наркотические анальгетики) и отпускают больную домой.
4. Диагноз не установлен. Проводят наблюдение, назначают анальгетики; привлекают специалистов для консультации.
XXVI. Воспалительные заболевания матки и придатков
А. Диагностика
1. Анамнез. У женщины, поступившей с острой болью внизу живота, следует заподозрить воспалительное заболевание матки и придатков при наличии в анамнезе беспорядочной половой жизни, внутриматочной контрацепции или воспалительных заболеваний матки и придатков. Характерно появление боли во время или вскоре после менструации.
2. Симптомы: лихорадка (температура выше 38°C); характерная шаркающая походка, при которой движения таза минимальны; болезненность при пальпации, симптом Щеткина—Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки (особенно в нижней трети живота); гнойные, с неприятным запахом выделения из канала шейки матки; резкая боль при смещении шейки матки; усиление болезненности в нижней трети живота при пальпации матки (бимануальное исследование).
3. Лабораторные данные. В анализе крови — лейкоцитоз (обычно свыше 16 000 мкл–1). Проводят бактериологическое исследование отделяемого из канала шейки матки для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев).
4. Рентгенологические исследования и УЗИ играют вспомогательную роль.
Б. Лечение воспалительных заболеваний матки и придатков — см. табл. 2.5. Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, которые встречаются более чем у 60% женщин с острой гонореей или хламидийной инфекцией. При поступлении и примерно через 6 нед проводят серодиагностику сифилиса — реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR) или реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL).
XXVII. Объемное образование малого таза
А. Диагностика
1. Жалобы: боль внизу живота; увеличение обхвата талии; чувство распирания или тяжести внизу живота; учащенное мочеиспускание; ощущение сдавления прямой кишки.
2. Физикальное исследование. Если размер образования больше, чем размер матки на 12-й неделе беременности, оно пальпируется над лобковым симфизом. Образования меньших размеров пальпируются при бимануальном исследовании. Для диагноза существенны размер, консистенция, подвижность и локализация образования (по средней линии или в области придатков, с одной или с обеих сторон).
3. У каждой больной в возрасте от 12 до 45 лет следует исключить беременность. Если образование пальпируется через брюшную стенку, с помощью допплеровского исследования пытаются выявить сердцебиение плода. Исключив беременность, проводят дифференциальный диагноз между миомой матки, доброкачественной или злокачественной опухолью яичника, гидросальпинксом, внематочной беременностью, тазовым абсцессом. Перед обследованием нужно убедиться, что мочевой пузырь пуст: объемное образование малого таза может оказаться переполненным мочевым пузырем.
4. Вспомогательные методы диагностики: общий анализ крови, анализ мочи, тест на беременность, УЗИ органов малого таза.
Б. Лечение
1. Динамическое наблюдение без диагностической операции допустимо: (1) при одностороннем, подвижном, безболезненном образовании, имеющем кистозную структуру и диаметр менее 5—6 см; (2) при образовании диаметром менее 8—10 см, расположенном по средней линии живота. В первом случае это, как правило, фолликулярная киста яичника или киста желтого тела, которые обычно рассасываются сами в течение 4—6 нед. Во втором случае образование чаще всего оказывается миомой матки. Больную отпускают домой под наблюдение гинеколога только после проведения симптоматического лечения (анальгетики, слабительные).
2. Показания к диагностической операции с возможным удалением образования: (1) образование в придатках в препубертатном или постклимактерическом возрасте; (2) образование в придатках у женщин, принимающих пероральные контрацептивы; (3) солидное, неподвижное или болезненное образование; (4) любое образование в придатках диаметром более 6—8 см; (5) любое образование малого таза в постклимактерическом возрасте; (6) образование, расположенное по средней линии и выявляемое при пальпации живота, у женщин детородного возраста — если оно сопровождается клинической симптоматикой.
3. Если больная находится в тяжелом состоянии, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
XXVIII. Выделения из влагалища
А. Диагностика. Как правило, выделения из влагалища обусловлены кандидозом, трихомонозом или бактериальным вагинитом. Причиной выделений могут быть также вирусные инфекции.
1. При кандидозе (возбудитель — грибы рода Candida) выделения белые, густые, творожистые; pH меньше 5,0. Если к капле выделений добавить каплю 10% гидроксида калия, под микроскопом можно увидеть почкующиеся клетки и нити псевдомицелия. Типичны жалобы на жжение и зуд вульвы. Риск кандидоза влагалища повышен во время беременности, на фоне приема пероральных контрацептивов, после отмены антибиотиков и у больных сахарным диабетом. Грибы рода Candida известны также под именем Monilia spp. и дрожжевые грибы (устаревшие названия).
2. При трихомонозе (возбудитель — Trichomonas vaginalis) выделения обычно пенистые, зеленовато-серые; pH больше 5,0. Добавив к свежему мазку каплю физиологического раствора (без метилпарабена и других консервантов), под микроскопом можно обнаружить возбудителей — подвижных жгутиковых простейших.
3. При бактериальном вагините (самый частый возбудитель — Gardnerella vaginalis) выделения жидкие, водянистые, беловато-серые; pH больше 5,0. При добавлении к свежему мазку 10% гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы, а при добавлении физиологического раствора под микроскопом видны клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями. Лактобациллы (длинные подвижные палочки) отсутствуют, или их очень мало.
4. Вирус папилломы человека вызывает бородавчатые разрастания на поверхности наружных половых органов — остроконечные кондиломы. Заболевание передается половым путем, часто сопровождается жжением и зудом вульвы и влагалища.
5. Вирус простого герпеса. Появлению клинической картины герпеса обычно предшествует продромальный период, во время которого отмечаются легкая парестезия, чувство жжения в промежности. Затем на вульве, слизистой влагалища или шейке матки появляются везикулы с прозрачным содержимым. Через 1—7 сут везикулы лопаются, образуя весьма болезненные изъязвления, которые в дальнейшем могут инфицироваться. Характерны лихорадка, слабость, головные боли, артралгия. При поражении мочевых путей возможны отек слизистой мочеиспускательного канала и задержка мочи.
XXIX. Кровотечение из половых органов
А. Диагностика
1. У всех женщин детородного возраста (12—45 лет) с кровотечением из половых органов обязательно нужно исключить беременность.
2. У женщин с нормальным менструальным циклом (менструации каждые 26—34 сут) кровотечение из половых органов предполагает травму, опухоль шейки матки или коагулопатию.
3. У женщин с неправильным ритмом менструаций кровотечение из половых органов свидетельствует о гормональных нарушениях (дисфункциональное маточное кровотечение).
4. На основании опроса больной невозможно определить объем кровопотери. Тем не менее, если больной пришлось использовать несколько гигиенических прокладок, тампоны в сочетании с прокладками или полотенца, а также если есть признаки острой кровопотери, следует заподозрить профузное кровотечение из половых органов.
5. Дифференциальный диагноз. В первую очередь ориентируются на возраст больной:
а. Препубертатный — инородное тело влагалища, изнасилование, опухоль влагалища.
б. Детородный — самопроизвольный аборт, внематочная беременность, разрыв влагалища, цервицит, рак шейки матки, миома матки, полип эндометрия.
в. Постклимактерический — рак вульвы, влагалища, шейки матки, тела матки; гормонально-активная опухоль яичника.
6. Исследования. Во всех случаях проводят общий анализ крови и тест на беременность. При повышенном уровне ХГ и при наличии объемного образования малого таза показано УЗИ. Если при осмотре выявлены новообразования вульвы, влагалища или шейки матки, необходима биопсия.
Б. Лечение
1. Для остановки кровотечения из вульвы, влагалища и шейки матки зашивают рану, применяют местные гемостатические средства (основный сульфат железа (III), метабисульфит натрия) или проводят тампонаду влагалища. При маточном кровотечении тампонада влагалища противопоказана.
2. При аборте в ходу необходимо выскабливание полости матки; при внематочной беременности — хирургическое прерывание беременности.
3. Маточное кровотечение, обусловленное гиперплазией эндометрия, раком тела матки, полипом эндометрия или миомой матки, — абсолютное показание к хирургическому вмешательству. Может потребоваться срочное переливание эритроцитарной массы. Уменьшить или остановить кровотечение можно с помощью инъекции прогестерона (масляный раствор, 100—200 мг в/м). Действие прогестерона заканчивается через 5—7 сут; больную следует предупредить, что потом наступит очередная менструация. При подозрении на рак тела матки (в частности, при кровотечении в постклимактерическом возрасте) до назначения прогестерона необходима биопсия.
4. Тактика лечения коагулопатий зависит от их природы. При тромбоцитопении выясняют причину и переливают тромбоцитарную массу. Исключают дефицит факторов свертывания, лимфому, лейкоз.
5. При дисфункциональных маточных кровотечениях назначают медроксипрогестерон (10—20 мг/сут внутрь в течение 5—10 сут) или прогестерон (100—200 мг в/м). Кровотечение должно прекратиться или уменьшиться во время лечения медроксипрогестероном или через 3—5 сут после инъекции прогестерона. Очередная менструация наступает через 3—7 сут после окончания приема медроксипрогестерона или на 7—10-е сутки после инъекции прогестерона. При ановуляторных кровотечениях для нормализации менструального цикла может быть использован любой пероральный контрацептив. Поскольку пероральные контрацептивы не годятся для быстрой остановки кровотечения, их назначают только после того, как установлена причина ановуляторного цикла.
XXX. Изнасилование
А. Обследование. Чтобы правильно оказать медицинскую помощь и обеспечить сбор данных, которые впоследствии могут быть использованы при судебном разбирательстве, при обследовании женщин, ставших жертвой изнасилования, персонал приемного отделения должен придерживаться определенного протокола. На всех этапах обследования и лечения пострадавшей должно присутствовать сопровождающее лицо женского пола, о чем делают соответствующую запись в истории болезни.
1. Расспрашивают пострадавшую и подробно записывают последовательность событий во время изнасилования. Это позволяет быстро выявить повреждения неполовых органов и выбрать тактику лечения. В записях употребляют формулировку «предполагаемое изнасилование» (за исключением случаев, когда врач был непосредственным свидетелем изнасилования).
2. Собирают сведения о менструальном цикле, половой жизни, контрацепции, чтобы определить, беременна ли женщина и возможно ли наступление беременности.
3. Осматривают все тело, особенно внимательно — те участки, где, согласно рассказу пострадавшей, могут быть повреждения.
4. Все травмы фотографируют. На фотографиях надписывают фамилию и дату рождения пострадавшей, номер истории болезни, дату и время, когда были сделаны снимки, фамилию фотографа.
5. Проводят полное гинекологическое обследование и подробно записывают следующее:
а. Любые признаки травмы вульвы (разрывы, кровоподтеки, ссадины и т. д.).
б. Состояние девственной плевы (ненарушенная, свежие разрывы, зажившие разрывы).
в. Наличие выделений из влагалища, кровотечения, разрывов влагалища, инородных тел.
г. Размеры и консистенция матки, болезненность матки при пальпации.
д. Болезненность придатков при пальпации, наличие в них объемных образований.
6. Фотографируют и отмечают в истории болезни любые признаки травм в области заднего прохода и мочеиспускательного канала.
7. Лабораторные исследования:
а. Берут мазки из ротоглотки, канала шейки матки, прямой кишки и мочеиспускательного канала для посева и выявления Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса.
б. Микроскопическое исследование выделений из влагалища. В свежих мазках выявляют Candida spp., Trichomonas vaginalis и клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями (признак бактериального вагинита).
в. Серодиагностика сифилиса.
г. Микроскопическое исследование мазков из влагалища, с кожи промежности (участки кожи, на которые попала сперма, светятся при осмотре в ультрафиолетовом свете через фильтр Вуда) и из ротоглотки для выявления сперматозоидов. Записывают, какие сперматозоиды (подвижные или неподвижные) обнаружены.
д. Отделяемое из влагалища собирают в пробирку с пробкой для определения кислой фосфатазы.
е. Вычесывают и срезают лобковые волосы. Вычесанные и срезанные волосы кладут в отдельные пакетики с соответствующими надписями.
ж. Определяют группу крови и Rh-фактор.
з. Берут пробы слюны и отделяемого из влагалища для определения антигенов системы AB0. Эти антигены присутствуют в слюне и других биологических жидкостях примерно у 80% людей. Если в отделяемом из влагалища они найдены, а в слюне — нет, их источником может быть сперма.
и. Получают сыворотку для теста на беременность.
к. Получают сыворотку для диагностики гепатита B и СПИДа.
Б. Лечение включает: профилактику венерических болезней и других инфекций половых органов; предупреждение беременности; лечение травм; психотерапию; последующее наблюдение (повторные тесты на беременность, сифилис, вирусные гепатиты и СПИД).
1. Пострадавшей предлагают провести курс лечения антибиотиками по одной из схем для неосложненной гонореи и хламидийной инфекции (см. табл. 2.5). Эти схемы рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде. Лечебные мероприятия при выделениях из влагалища перечислены в табл. 2.6.
2. Женщинам детородного возраста предлагают специальное лечение для предупреждения беременности. Это лечение проводят в течение 72 ч после изнасилования (при условии, что тест на беременность отрицательный). Для предупреждения беременности назначают: пероральный контрацептив Оврал — этинилэстрадиол (0,05 мг) с норгестрелом (0,5 мг) — по 2 таблетки внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, или этинилэстрадиол, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или конъюгированные эстрогены (Премарин), 10 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут. У 20—30% женщин, принимающих Оврал, и почти у всех, принимающих этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, возникают тошнота и рвота. Поэтому одновременно назначают противорвотные средства. Этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены вызывают тошноту и рвоту чаще, чем Оврал, однако они более эффективно предупреждают беременность. Если после приема этинилэстрадиола и конъюгированных эстрогенов очередная менструация не наступает в течение 3 нед, надо повторить тест на беременность.
3. Персонал приемного отделения обязан предложить каждой женщине, ставшей жертвой изнасилования, обратиться за квалифицированной психиатрической и юридической помощью и помочь в организации такой консультации. Если в городе имеется специальная служба помощи жертвам изнасилования, можно пригласить специалиста оттуда. Лучше всего, если представитель службы прибудет в больницу для участия в оказании неотложной помощи пострадавшей.
XXXI. Самопроизвольный аборт и внематочная беременность
А. Диагностика
1. Угрожающий аборт. Признаки: повышенный тонус матки, схваткообразные боли внизу живота, кровотечение из половых органов, канал шейки матки закрыт, последняя менструация 12 или более недель тому назад. Проводят общий анализ крови, тест на беременность (количественное определение ХГ), УЗИ. Определяют группу крови, Rh-фактор, титр Rh-антител. Кроме того, сыворотку исследуют на присутствие антител к редким антигенам, для чего используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами. Дифференциальный диагноз проводят с абортом в ходу, полным абортом и внематочной беременностью.
2. Аборт в ходу следует заподозрить, если канал шейки матки частично раскрыт. Если в канале определяются части плодного яйца, диагноз сомнения не вызывает. Кровотечение может быть профузным.
3. Полный аборт. Диагноз ставят только в том случае, если канал шейки матки частично раскрыт, а плодное яйцо целиком вышло из полости матки и доступно для осмотра. В противном случае ставят диагноз угрожающего аборта (канал шейки матки закрыт) или аборта в ходу (канал шейки матки частично раскрыт).
4. Внематочная беременность. Факторы риска: отягощенный анамнез (самопроизвольный или искусственный аборт, предшествующая внематочная беременность), внутриматочная контрацепция (в настоящее время или ранее), воспалительные заболевания матки и придатков, хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. Признаки внематочной беременности: боль внизу живота и болезненность при пальпации (особенно односторонняя); кровотечение из закрытого канала шейки матки; уровень ХГ ниже уровня, соответствующего данному сроку беременности; отсутствие маточной беременности по данным УЗИ. Объемное образование в малом тазу пальпируется нечасто.
Проводят влагалищное УЗИ, если концентрация ХГ в сыворотке превышает 2000 МЕ/л, и абдоминальное УЗИ — если концентрация выше 6000 МЕ/л. При более низких концентрациях ХГ данные УЗИ считаются недостоверными и не имеют диагностического значения.
5. Всем женщинам с подозрением на самопроизвольный аборт и внематочную беременность проводят общий анализ крови и посев отделяемого из канала шейки матки. Анализ крови позволяет оценить кровопотерю и служит отправной точкой для динамического наблюдения при продолжающемся кровотечении. Бактериологическое исследование позволяет выявить инфекции, которые приводят к невынашиванию беременности и могут вызвать эндометрит после аборта.
Б. Лечение. Всем женщинам с внематочной и нарушенной маточной беременностью, имеющим Rh-отрицательную кровь и не имеющим Rh-антител, необходимо ввести анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. Большое диагностическое значение имеет повторное (через 48—72 ч) измерение концентрации ХГ. При нормально развивающейся беременности концентрация ХГ в сыворотке за 48 ч возрастает как минимум на 66%. Прирост ХГ за 48 ч менее чем на 66% — признак патологического течения беременности. Однако поставить окончательный диагноз на основании этого признака нельзя.
1. Угрожающий аборт. У половины больных кровотечение и схваткообразные боли прекращаются, у другой половины состояние ухудшается и начинается аборт. Как правило, больную отпускают домой и рекомендуют соблюдать постельный режим до тех пор, пока ситуация не разрешится в ту или иную сторону. Для утоления боли назначают анальгетики; НПВС противопоказаны. Специальных методов профилактики самопроизвольного аборта не существует. При нестабильной гемодинамике необходима госпитализация, инфузионная терапия и переливание крови для возмещения ОЦК.
2. Аборт в ходу. При нестабильной гемодинамике и профузном кровотечении сразу начинают инфузионную терапию и переливают эритроцитарную массу. К каждому литру инфузионных растворов добавляют 10 ед окситоцина. Скорость инфузии должна составлять 200—250 мл/ч. Окситоцин стимулирует сокращения матки и уменьшает интенсивность маточного кровотечения. Если диагноз угрожающего аборта все еще не исключен, препарат противопоказан. Может возникнуть необходимость в экстренной операции. Поэтому заранее проводят общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.
3. Полный аборт. При стабильной гемодинамике, если диагноз не вызывает сомнений, лечение не требуется. Больную можно отпустить домой с рекомендацией посетить врача через 2—4 нед. Если диагноз вызывает сомнения, необходимо диагностическое выскабливание. Выскабливание показано также при профузном кровотечении и нестабильной гемодинамике.
4. Внематочная беременность. При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию и переливают эритроцитарную массу. Может возникнуть необходимость в экстренном выскабливании полости матки. Поэтому заранее проводят общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ. Для уточнения диагноза в приемном отделении проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Несвернувшаяся кровь в пунктате чаще всего является признаком нарушения внематочной беременности или разрыва кисты яичника, реже — признаком внутрибрюшного кровотечения иной этиологии.
Если диагноз остается неясным, больную переводят в операционную, проводят диагностическое выскабливание полости матки и, по возможности, лапароскопию. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз (практически в 100% случаев), но и прервать внематочную беременность.
Травмы и инфекции кисти
Х. Матлуб и Н. Юсиф
XXXII. Анатомия. Чтобы грамотно провести обследование, поставить диагноз и не повредить кисть во время консервативного или хирургического лечения, необходимо хорошо знать анатомию кисти и предплечья.
А. Передняя поверхность запястья (см. рис. 2.1)
1. В центре расположены сухожилия длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, в глубине между ними проходит срединный нерв.
2. С локтевой стороны находится сухожилие локтевого сгибателя запястья, рядом с ним и медиальнее проходят локтевая артерия и локтевой нерв.
3. Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия.
4. Глубже в центральной части запястья проходят девять сухожилий: четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, четыре — глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Б. Тыльная поверхность кисти и запястья (см. рис. 2.2)
1. Анатомические структуры расположены близко к поверхности и поэтому часто травмируются.
2. На тыльной поверхности запястья находятся шесть синовиальных влагалищ сухожилий мышц-разгибателей запястья и пальцев.
3. К мизинцу и указательному пальцу идут по два сухожилия мышц-разгибателей, к среднему и безымянному пальцам — по одному.
4. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца идет наискосок от центра запястья к большому пальцу, проходя над влагалищами сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья.
5. На лучевой стороне тыльной поверхности запястья и кисти проходит поверхностная ветвь лучевого нерва (содержащая чувствительные волокна). Эту ветвь следует отыскать и, если она повреждена (перерезана), восстановить ее целость. Это позволяет частично сохранить чувствительность на лучевой стороне тыльной поверхности кисти и предотвратить образование невром.
1. В центре проксимальной части ладони находится запястный канал, в котором проходят четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв. Сверху эти структуры прикрыты толстой фасцией — удерживателем сгибателей, образующим верхний свод канала.
2. Локтевой нерв и локтевая артерия располагаются ближе к поверхности, чем лучевая артерия и срединный нерв. Локтевой нерв делится на три ветви: (1) собственный ладонный пальцевой нерв, идущий к локтевому краю мизинца; (2) общий ладонный пальцевой нерв, идущий к лучевому краю мизинца и локтевому краю безымянного пальца; (3) глубокая ветвь локтевого нерва (содержащая двигательные волокна). Глубокая ветвь идет под мышцами возвышения мизинца к сухожилиям сгибателей и иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные мышцы, червеобразные мышцы мизинца и безымянного пальца и, как правило, обе головки мышцы, приводящей большой палец.
3. От конца канала запястья до дистальной ладонной складки сухожилия сгибателей и ветви срединного нерва покрыты только ладонным апоневрозом. У основания пальцев начинаются фиброзные влагалища сухожилий сгибателей.
4. Двигательная ветвь срединного нерва отходит от главного ствола на уровне дистального края удерживателя сгибателей и иннервирует мышцы возвышения большого пальца. Червеобразные мышцы указательного и среднего пальцев также иннервируются ветвями срединного нерва.
Г. Пальцы
1. На уровне межпальцевых промежутков каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделяется на две ножки, между которыми проходит соответствующее сухожилие глубокого сгибателя пальцев. Далее ножки сухожилия вновь соединяются и прикрепляются к основанию средней фаланги. Поверхностный сгибатель пальцев обеспечивает сгибание в проксимальном межфаланговом суставе.
2. Каждое сухожилие глубокого сгибателя пальцев проходит между ножками соответствующего поверхностного сгибателя и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Глубокий сгибатель пальцев обеспечивает сгибание в дистальном межфаланговом суставе.
3. На тыльной стороне кисти сухожилия разгибателя пальцев образуют сухожильные растяжения, прикрепляющиеся к основаниям проксимальной и средней фаланг. С их помощью осуществляется разгибание в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Разгибание в дистальном межфаланговом суставе обеспечивают два боковых пучка, образованных сухожилиями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилия этих мышц соединяются за проксимальным межфаланговым суставом и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.
XXXIII. Травмы. При оказании медицинской помощи нужно помнить об особой функциональной значимости кисти. Поэтому крайне важно грамотно провести обследование и выработать четкий план действий.
А. Анамнез
1. Механизм травмы.
2. Время и место травмы.
3. Возраст больного.
4. Правша или левша.
5. Профессия, увлечения.
6. Помощь, оказанная на догоспитальном этапе.
7. Сопутствующие заболевания, аллергия к лекарственным средствам.
Б. Обследование
1. Общие принципы
а. Обследование должно быть тщательным и последовательным. Нужно убедиться в сохранности каждого нерва, крупного сосуда, сухожилия, сустава и кости.
б. Если рана открытая, при обследовании соблюдают стерильность, маска и перчатки обязательны.
в. Цель первичного обследования — выявить поврежденные структуры и определить объем необходимой медицинской помощи. Все манипуляции, кроме самых простых, проводят под анестезией, при хорошем освещении, в присутствии ассистента. Необходимы специальные инструменты и обескровленное операционное поле.
2. Неврологическое исследование
а. Исследование чувствительности (см. рис. 2.4)
1) Исследование проводят до местной анестезии.
2) Более точные результаты получают при сравнении с соответствующей областью здоровой руки.
3) Исследование проводят, слегка прикасаясь к коже небольшим предметом (например, разогнутой канцелярской скрепкой).
4) Результаты исследования регистрируют графически.
б. Исследование двигательной функции
1) Локтевой нерв
а) Мышца, приводящая большой палец. Больного просят зажать лист бумаги между основаниями большого и указательного пальцев; врач пытается вытащить лист.
б) Межкостные мышцы. Больного просят развести веером полностью разогнутые пальцы.
2) Срединный нерв
а) Мышцы возвышения большого пальца. Больного просят отвести большой палец как можно дальше от ладони и привести его к мизинцу. В то время как больной выполняет это движение, пальпируют мышцы возвышения большого пальца.
в. Вегетативные расстройства. При повреждении периферических нервов возможны утрата симпатического тонуса и развитие вегетативных нарушений в денервированной области (например, отсутствие потоотделения).
3. Исследование функции мышц и сухожилий
а. Внимание: мышцы и сухожилия могут утратить свои функции либо вследствие непосредственного повреждения, либо в результате повреждения двигательного нерва, иннервирующего мышцу.
б. Необходимо оценить функцию всех мышечных групп предплечья и кисти. Методика обследования функций мышц предплечья:
1) Глубокий сгибатель пальцев. Палец полностью разгибают, фиксируют проксимальный межфаланговый сустав и просят больного согнуть дистальную фалангу. Проверяют поочередно все пальцы, кроме большого.
2) Поверхностный сгибатель пальцев. Все пальцы (за исключением того, который исследуют) полностью разгибают, фиксируют суставы (особенно дистальные межфаланговые) и просят больного согнуть среднюю фалангу.
3) Длинный сгибатель большого пальца. Разгибают большой палец, фиксируют пястно-фаланговый сустав и просят больного согнуть дистальную фалангу.
4) Сгибатели запястья. Больного просят согнуть кисть, преодолевая сопротивление; в это время пальпируют сухожилия локтевого и лучевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы.
5) Сухожилия мышц-разгибателей. Больного просят полностью разогнуть все пять пальцев, преодолевая сопротивление; в это время пальпируют каждое сухожилие.
4. Исследование сосудов
а. Исследование начинают с пальпации пульса на поврежденной и здоровой руках (в сомнительных случаях может помочь допплеровское исследование).
б. В норме наполнение поверхностных капилляров после надавливания происходит в течение 1—2 с. Любое изменение скорости наполнения капилляров дистальнее места травмы предполагает повреждение артерии или вены.
в. Сравнивают температуру поврежденной и здоровой кисти.
г. Тест на кровотечение: иглой 23 G прокалывают подушечку пальца. В норме кровь имеет алый цвет и продолжает вытекать после протирания места укола. Сильная струя крови, темный цвет крови — признаки повреждения вены; отсутствие крови обычно означает повреждение артерии.
5. Исследование костей и суставов
а. Осматривают кисть, обращая внимание на любые деформации.
б. Осторожно ощупывают место предполагаемого перелома для определения патологической подвижности.
в. Травмы связок выявляют, сравнивая подвижность поврежденного сустава и аналогичного сустава противоположной руки (см. рис. 2.5).
г. Для обнаружения переломов проводят рентгенографию в задней прямой, боковой и косой проекциях; для выявления повреждений связок — функциональную рентгенографию (с отклонением пальца в обе стороны и оценкой ширины суставной щели). Для диагностики эпифизеолиза у детей нередко приходится сравнивать рентгенограммы обеих конечностей.
д. При травмах запястья необходимо особое внимание. Переломы и вывихи в этой области обычно трудно диагностировать; могут потребоваться нестандартные проекции, рентгенографическое исследование в динамике или КТ.
В. Лечение
1. Общие принципы
а. Лечение сложных травм должен проводить только опытный хирург. В обязанности врача, оказывающего первую помощь при сложной травме кисти, входят обследование, остановка кровотечения, обработка раны, наложение повязки, шинирование и фиксация конечности в приподнятом положении, организация консультации специалиста. При необходимости больного переводят в другое лечебное учреждение. Ампутированные или не полностью ампутированные сегменты конечности необходимо охладить (см. гл. 2, пп. XXXIII.В.7.е—ж).
б. Лечение небольших ран можно проводить в приемном отделении, если целость расположенных глубже анатомических структур не вызывает сомнения.
2. Первая помощь
а. Остановка кровотечения. Обычно достаточно давящей повязки и подъема кисти выше уровня сердца. Иногда приходится прижать сосуд пальцем или наложить жгут.
б. Шинирование. При наложении шин стараются придать кисти функционально выгодное положение. В случае переломов со смещением до проведения рентгенографии руку фиксируют в том положении, в котором она находится.
в. Антибиотики. Если рана чистая, антибиотики не применяют. При размозжении или неполной ампутации кисти (или ее части), а также при загрязненных ранах назначают антибиотики широкого спектра действия.
г. Профилактика столбняка (см. гл. 1, п. II.Г.2).
3. Подготовка к операции
а. Снимают одежду, освобождая доступ к кисти и ко всей руке; снимают часы и украшения.
б. Обрабатывают предплечье и кисть, удаляя грязь, кровь, обрывки тканей. Затем тщательно промывают рану физиологическим раствором. Анестезия значительно уменьшает боль во время обработки раны, но местные анестетики можно применять только после завершения обследования.
4. Анестезия (см. также гл. 12, п. VI.Б)
а. Малые операции на кисти можно выполнять под местной анестезией — инфильтрационной или проводниковой.
б. Для анестезии пальцев нельзя использовать растворы анестетиков, содержащие адреналин.
в. Чаще всего применяют 1% лидокаин. Для блокады пальцевых нервов иглу 25 G вкалывают на уровне дистальной ладонной складки над сухожилием сгибателя вдоль длинной оси пальца (см. рис. 2.6). Направляя иглу к каждому пальцевому нерву, вводят 2—3 мл анестетика в периневральные ткани по обе стороны сухожилия.
г. Для обезболивания тыльной поверхности проксимальной фаланги используют инфильтрационную анестезию. Иглу вкалывают в тыльную сторону кисти у основания пальца чуть проксимальнее сустава.
д. При проводниковой анестезии большого пальца иглу вкалывают на уровне пястно-фалангового сустава и вводят анестетик по обе стороны сухожилия длинного сгибателя большого пальца, где располагаются пальцевые нервы.
е. Для обезболивания лучевой стороны указательного пальца и локтевой стороны мизинца иглу вкалывают проксимальнее дистальной ладонной складки, отступя на 5 мм от медиального (или латерального) края кисти.
5. Жгут
а. Для осмотра основных анатомических структур и аккуратного наложения швов необходимо обескровленное операционное поле.
б. Для того чтобы обескровить палец, используют дренаж Пенроуза («сигарный» дренаж). Резиновую трубку диаметром 1—1,5 см, заполненную марлей, спирально наматывают на палец по направлению от кончика к ладони. Затем проксимальный конец дренажа фиксируют зажимом, а дистальный раскручивают. Следует избегать чрезмерного давления на палец, поскольку можно повредить нервно-сосудистые пучки.
в. При операциях на остальных участках кисти и запястья используют пневматические приспособления. В приемном отделении проще всего воспользоваться манжеткой от ртутного тонометра. Манжетку накладывают на плечо и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока давление не превысит систолическое АД на 100 мм рт. ст. Чтобы избежать утечки воздуха, на резиновую трубку у входа в манжетку накладывают зажим. Больной в сознании легко переносит эту процедуру в течение 20—30 мин.
г. Максимальное время наложения жгута — 2 ч.
6. Ушивание ран: общие принципы
а. Чтобы предупредить инфицирование, строго соблюдают все правила асептики. Обкладывают края раны стерильными салфетками, удаляют все инородные тела, иссекают омертвевшие и загрязненные ткани. Кровотечение должно быть остановлено; раны ушиты без натяжения.
б. На загрязненные раны нельзя накладывать первичные швы, если с момента травмы прошло более 6 ч. Для «чистых» ран (например, порез стеклом или ножом) этот промежуток может быть больше, но все равно необходимо введение антибиотиков.
в. Если наложить первичные швы без натяжения невозможно, прибегают к трансплантации кожи или пластике местными тканями. Эти операции проводят только в операционной. Единственное исключение — закрытие дефекта при ампутации кончика пальца. Если обнажены сухожилие или кость, наложение первичных или отсроченных первичных швов особенно важно для предупреждения некроза.
г. При скальпированных ранах часто образуется несвободный дистальный кожный лоскут. Кровоснабжение таких лоскутов, как правило, нарушено, и реплантация их на рану может закончиться некрозом. Для оценки кровообращения лоскута в/в вводят флюоресцеин (взрослым — 10 мл 10% раствора). При осмотре в ультрафиолетовом свете (фильтр Вуда) жизнеспособные участки кожи дают зеленое свечение.
д. Для кожных швов обычно используют нейлон (4/0 или 5/0). Внутрикожные и подкожные швы при ранениях кисти не накладывают, их используют только при ушивании ран плеча и предплечья. С кисти швы обычно снимают не раньше чем через 14 сут, чтобы избежать расхождения краев раны. С плеча и предплечья швы снимают через 10 сут.
7. Некоторые виды травм
а. При травмах кончиков пальцев задачи лечения заключаются в сохранении длины пальца и его чувствительности, создании достаточно жесткой подушечки, фиксации костного отломка и устранении косметического дефекта. Раны длиной менее 1 см без обнажения кости лечат открытым способом, пока не произойдет эпителизация. В остальных случаях может потребоваться трансплантация расщепленного или полнослойного кожного лоскута. Можно использовать кожу ампутированного кончика пальца, но лишь в том случае, если она не повреждена. При глубоких повреждениях с обнажением кости для сохранения длины пальца используют кожную пластику местными тканями. Детям младшего возраста можно реплантировать ампутированный кончик пальца (как сложный костно-кожный трансплантат); обязательное условие — чистая резаная рана.
б. Неправильное лечение повреждений ногтевого ложа может привести к деформации и нарушению роста ногтя.
1) Подногтевую гематому дренируют через ноготь, прожигая его раскаленной докрасна канцелярской скрепкой или электрокаутером (см. рис. 2.7).
2) При повреждении ногтевого матрикса удаляют ноготь и аккуратно ушивают рану кетгутом 6/0 или 7/0.
3) Ноготь возвращают на место, чтобы сохранить форму ногтевого валика и предупредить сращение эпонихия растущего ногтя с ногтевым матриксом.
4) Если ноготь утрачен, на ногтевое ложе накладывают толстую марлевую повязку с ксероформом, вырезанную в форме ногтя.
в. При любых повреждениях нервов восстановление целости нерва необходимо проводить в операционной под микроскопом.
г. Сухожилия мышц-сгибателей. Лечение повреждений всех сухожилий мышц-сгибателей должен проводить хирург, владеющий техникой микрохирургии. Если такого специалиста нет, нужно обработать рану, наложить кожные швы и направить больного в специализированную клинику для наложения отсроченных первичных сухожильных швов.
д. Сухожилия мышц-разгибателей. В некоторых случаях лечение повреждений сухожилий мышц-разгибателей может проводить хирург приемного отделения. Предварительно следует получить согласие больного. Врач должен располагать временем, чтобы не торопясь провести обследование и операцию, и хорошо знать анатомию кисти. Операцию проводят под местной анестезией в присутствии ассистента. Сухожилия разгибателей сшивают восьмиобразными швами нерассасывающейся плетеной нитью 4/0, после чего кисть фиксируют в разогнутом положении.
1) Молоткообразный палец — сгибательная контрактура в дистальном межфаланговом суставе, обусловленная разрывом сухожилия разгибателя, отрывом костного фрагмента или переломом основания дистальной фаланги (см. рис. 2.8). При изолированном разрыве сухожилия или переломе без смещения фиксируют дистальный межфаланговый сустав в положении разгибания на срок 6 нед. При переломах со смещением и при открытых повреждениях сухожилий необходима операция.
2) Палец в пишущем положении — сгибательная контрактура в проксимальном межфаланговом суставе и переразгибание дистальной фаланги (см. рис. 2.9). Такую деформацию пальца называют также «симптомом петлицы» или «пальцем в положении застегивания пуговицы». Она возникает при отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя. При изолированном разрыве сухожилия или переломе без смещения фиксируют проксимальный межфаланговый сустав в положении максимального разгибания на срок 6 нед. При переломах со смещением и при открытых повреждениях сухожилий необходима операция.
3) Повреждения сухожилий разгибателей проксимальнее пястно-фалангового сустава приводят к сгибательной контрактуре в суставе. Восстановить целость этих сухожилий можно только хирургически с наложением восьмиобразных швов из нерассасывающихся нитей. Фиксируют запястье и поврежденный палец в функционально выгодном положении на срок 4—6 нед.
е. Травматическая ампутация. При полной и неполной ампутации одного из II—V пальцев или кисти всегда показана реплантация (или восстановление магистрального артериального и венозного кровотока). При ампутации большого пальца или одновременной ампутации нескольких пальцев больной также считается кандидатом на реплантацию. Окончательное решение принимает микрохирург.
1) Осторожно промывают культю и накладывают на нее давящую марлевую повязку. Кисть поднимают выше уровня сердца. Жгут применяют только в случае крайней необходимости и после наложения повязки снимают.
2) Ампутированный сегмент конечности промывают, заворачивают в стерильную мокрую салфетку и упаковывают в полиэтиленовый пакет. Пакет заклеивают и хранят на льду (не на сухом льду). При правильном хранении реплантация удается даже спустя 24 ч и более после травмы.
ж. Неполная ампутация (частичный отрыв с нарушением магистрального кровотока) — абсолютное показание для экстренного хирургического вмешательства. Обеспечить охлаждение не полностью ампутированных сегментов кисти обычно очень трудно, поэтому восстановление артериального и венозного кровотока надо провести как можно скорее. Если проксимальнее места отрыва имеется перелом со смещением, можно попытаться осуществить репозицию отломков с наложением шины и через 10—15 мин еще раз оценить состояние кровообращения. Не полностью ампутированный сегмент охлаждают, обкладывая поврежденную кисть пакетами со льдом.
з. Переломы. При стабильных переломах фаланг и пястных костей без смещения накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед и рекомендуют осторожно упражнять свободные суставы пальцев и кисти для предупреждения тугоподвижности. Если репозиция отломков не удается, а также при нестабильных и открытых переломах необходима операция.
и. Травмы суставов. При вывихах накладывают гипсовую повязку на 2 нед. Тяжелые повреждения суставной капсулы, привычные и невправимые вывихи — показания к операции.
к. Ожоги. Обожженную кисть осторожно обмывают стерильным физиологическим раствором и накладывают герметичную повязку. Пузыри (признак ожога II степени) не вскрывают. Фиксируют кисть в функционально выгодном положении. При глубоких ожогах необходима срочная консультация микрохирурга.
л. Инъекционные травмы. Попадание в ткани инородных веществ под высоким давлением (из пульверизатора для краски, пистолета для смазочных материалов и т. п.) может привести к тяжелым последствиям. С виду травма может казаться безобидной; тем не менее необходима срочная операция для удаления инородного вещества.
8. Туннельные синдромы обусловлены сдавлением нервного ствола в костно-фиброзном канале. Чаще всего встречается синдром запястного канала. Диагноз ставят на основании анамнеза и данных физикального исследования. Классические симптомы — постоянная боль, усиливающаяся при пассивном растяжении мышц и не уменьшающаяся в покое, и парестезия. Цвет кожи, температура пальцев и пульс на дистальных артериях могут не изменяться. Давление внутри канала высокое, стенки его напряжены и отечны. Однако при физикальном исследовании эти изменения можно не обнаружить из-за подкожного отека и жесткости стенок канала. Для подтверждения диагноза измеряют давление внутри канала. Лечение: хирургическая декомпрессия.
9. Иммобилизация: общие принципы
а. При переломах иммобилизируют один сустав выше места травмы и один сустав ниже места травмы.
б. Околосуставные связки при иммобилизации должны быть максимально растянуты (сгибание пястно-фалангового сустава и разгибание проксимального межфалангового сустава).
в. При повреждениях суставов иммобилизацию проводят как можно скорее.
г. У пожилых продолжительность иммобилизации должна быть минимальной, чтобы предотвратить тугоподвижность суставов.
д. Неповрежденные пальцы по возможности оставляют свободными.
10. Повязки: общие принципы
а. Повязка должна обеспечивать равномерное давление.
б. Повязка не должна быть слишком тугой.
в. Между пальцами прокладывают сухую гигроскопичную марлю, чтобы избежать мацерации.
г. Повязка должна закрывать тыльную и ладонную поверхности кисти с переходом на предплечье.
д. Кончики пальцев по возможности оставляют свободными (для оценки кровообращения).
е. Повязки из эластичного бинта не накладывают.
ж. Кисть должна быть поднята выше уровня сердца.
з. Не рекомендуется использовать косыночные повязки, ограничивающие подвижность локтя.
XXXIV. Инфекции
А. Общие принципы
1. Инфекции кисти нередко развиваются стремительно, приводя к необратимым повреждениям в течение нескольких часов. Отеки и гной, скапливающийся в замкнутом пространстве, давят на окружающие ткани и могут привести к ишемии и некрозу сухожилий, нервов, костей и суставов.
2. Анамнез
а. Выясняют, не было ли мозолей, ссадин, трещин, уколов иглой, заноз, укусов насекомых, травм.
б. Иногда провоцирующий фактор выявить не удается.
3. Осмотр
а. Припухлость — местная или всей кисти. Отек всей кисти типичен для поражения глубоких тканей ладони и тяжелых инфекций пальцев.
б. Изменение цвета кожи.
в. Болезненность.
г. Местное повышение температуры.
д. Боль при сгибании или разгибании смежных суставов.
е. Флюктуация (если сформировался абсцесс).
ж. Признаки недавних порезов и колотых ран.
з. Лимфангиит: продольные красные полосы, распространяющиеся на кисть и предплечье.
и. Увеличенные лимфоузлы: локтевые (над мыщелком плечевой кости) и подмышечные.
к. Возможна субфебрильная температура. Высокая лихорадка, как правило, означает вовлечение в процесс лимфатической системы.
4. Лечение
а. Чтобы предупредить распространение инфекции, руку иммобилизируют.
б. Для уменьшения отеков и предупреждения тугоподвижности суставов руку фиксируют в приподнятом положении.
в. Антибиотики (в/в).
г. При наличии гноя показано срочное дренирование. Проводят бактериологическое исследование гноя (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам). Внимательно осматривают полость абсцесса, удаляют инородные частицы.
д. Динамическое наблюдение с частыми осмотрами до полного выздоровления.
е. Профилактика столбняка.
Б. Тактика лечения на стадии воспалительной инфильтрации
1. На ранних стадиях, то есть до образования гноя, воспаление проявляется болью, гиперемией и отеком; флюктуация не определяется. Флюктуация — признак сформировавшегося абсцесса. Однако если гнойный очаг расположен глубоко, а поверхностные ткани отечны и напряжены, флюктуацию можно не заметить. Необходимы частые осмотры; при первых признаках флюктуации (а также если отечность и напряженность тканей сохраняются несколько суток) проводят дренирование.
2. Необходима иммобилизация. Кисть фиксируют в функционально выгодном и приподнятом положении; назначают антибиотики.
3. Согревающие компрессы противопоказаны. Во-первых, они бесполезны; во-вторых, частая смена повязок не позволяет обеспечить покой пораженной кисти.
В. Тактика лечения гнойных инфекций
1. Немедленно дренируют любой гнойный очаг.
2. Над областью максимальной флюктуации делают небольшой разрез, эвакуируют гной и тщательно обследуют полость. Место и размеры разреза зависят от локализации и характера инфекции. Разрез должен иметь минимальные размеры, необходимые для дренирования.
3. Обычно в ране оставляют дренаж.
4. Антибиотики назначают за 4—6 ч до операции (если это возможно). Лечение антибиотиками продолжают в течение 7—10 сут.
5. Для вскрытия и дренирования гнойных очагов необходимы анестезия и обескровленное операционное поле (см. гл. 2, п. XXXIII.В.5). Только в этих условиях можно внимательно осмотреть рану и избежать случайного повреждения важных анатомических структур. Поэтому лечение обычно проводят в операционной. Поверхностной анестезии (например, хлорэтилом), как правило, недостаточно.
6. Иммобилизация, приподнятое положение кисти и антибиотикотерапия показаны до полного исчезновения признаков инфекции. Затем постепенно расширяют объем движений. При первых признаках рецидива инфекции возобновляют иммобилизацию.
7. Если через несколько суток после операции улучшение не наступает, повторно вскрывают и дренируют гнойный очаг (с применением анестезии и кровоостанавливающего жгута). Внимательно осматривают рану в поисках затеков гноя, омертвевших тканей (включая костную) и инородных тел.
Г. Некоторые виды инфекций
1. Абсцесс подушечки пальца (разновидность подкожного панариция) часто развивается после мелких ранений. Гной скапливается в мягких тканях подушечки. Абсцесс вскрывают, разрезая омертвевшую кожу над участком флюктуации или наибольшей болезненности. Подкожный панариций следует отличать от кожного панариция, при котором экссудат располагается под эпидермисом в виде пузыря.
2. Паронихия (околоногтевой панариций) — гнойное воспаление ногтевого валика. Чаще всего возникает при выкусывании и выщипывании заусенцев.
а. На ранних стадиях, когда гноя под ногтем нет, для дренирования приподнимают ногтевой валик.
б. На поздних стадиях, когда под ногтем уже скопился гной, для дренирования нужно удалить часть ногтя, отстающую от ногтевого ложа. Используют остроконечные ножницы из особо прочного металла. Требуется проводниковая анестезия.
3. Подкожный панариций часто развивается после мелких ранений ладонной поверхности пальца. Признаки абсцесса (припухлость и гиперемия) лучше выражены на боковых поверхностях пальца. Разрез делают непосредственно над абсцессом. Обязательно используют жгут. Во время операции стараются не повредить нервно-сосудистый пучок, а также влагалище сухожилия. В противном случае инфекция может распространиться на сухожилия.
4. Гнойный тендовагинит (сухожильный панариций) — воспаление синовиального влагалища сухожилия. Самая частая причина — ранения. Для постановки диагноза важен анамнез. Заболевание довольно быстро может привести к некрозу сухожилия.
а. Симптомы: палец полусогнут, отечен, имеет веретенообразную форму, при пальпации — болезненность по ходу сухожилия сгибателя, резкое усиление боли при попытке разогнуть палец.
б. Консервативное лечение на ранних стадиях (иммобилизация, приподнятое положение кисти, антибиотики) иногда позволяет предупредить нагноение и избежать хирургического вмешательства. Повторное исследование пальца проводят через 6 ч. Если боль, отек и болезненность по ходу сухожилия не уменьшаются, показана срочная операция.
в. Вскрывают дистальный и проксимальный концы влагалища сухожилия. Если внутри влагалища обнаружен гной, его вскрывают и промывают раствором антибиотика.
г. Подкожный панариций часто принимают за гнойный тендовагинит. Симптомы могут быть одинаковыми, а лечение — совершенно разное. При подкожном панариции вскрывать сухожильное влагалище нельзя.
д. При тендовагините большого пальца инфекция может распространиться на все влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; при тендовагините мизинца — на общее влагалище сгибателей. На фасциальные пространства предплечья процесс переходит очень редко, поэтому на запястье разрезы делают только при сильной болезненности в этой области.
5. Флегмона ладони. Чаще всего поражаются ткани, лежащие под ладонным апоневрозом. Флегмона нередко возникает как осложнение тендовагинита.
а. Симптомы: распухшая кисть; на тыльной поверхности — отек, при надавливании остаются ямки; кожа красно-багровая (не всегда); пальцы полусогнуты, движения в них резко ограничены. В отличие от гнойного тендовагинита при разгибании пальцев резкая боль не возникает.
б. Лечение: под общей анестезией вскрывают и дренируют гнойный очаг. Раннее полноценное дренирование снижает риск нарушения функции кисти. Припухлость тыльной поверхности кисти, как правило, обусловлена отеком, а не распространением инфекции. Поэтому на тыльной поверхности кисти разрезы не делают.
6. Укусы человека без соответствующего лечения часто осложняются инфекцией. Повреждения тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов, как правило, возникают при ударе кулаком в зубы. Больной не всегда признается в том, что участвовал в драке. Его нужно убедить, что сокрытие истинного механизма травмы может привести к осложнениям. При подобных травмах нередко повреждаются сухожилия разгибателей и пястно-фаланговые суставы, которые могут серьезно пострадать в результате инфекционных осложнений. Проводят рентгенографию, промывание и хирургическую обработку раны; вводят антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях допустимо ушивание раны, но только если с момента травмы прошло менее 6 ч. Если прошло больше времени, рану обрабатывают и оставляют открытой. Через несколько суток, если рана не инфицирована, накладывают вторичные швы. При укусах человека в рану могут попасть стафилококки, стрептококки, Eikenella corrodens и анаэробные микроорганизмы. Назначают комбинацию пенициллина и антибиотика, устойчивого к пенициллиназе.
7. Укусы собаки значительно реже осложняются инфекцией, чем укусы человека. Обычно после промывания и хирургической обработки на рану накладывают первичные швы. Назначают антибиотик из группы пенициллинов.
Литература
1. Bailey, D. A. The Infected Hand. London: Lewis, 1963.
2. Connolly, W. B., and Kilgore, E. S., Jr. Hand Injuries and Infections. London: Edward Arnold Publishers, 1979.
3. Green, D. P. (ed.). Operative Hand Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1993.
4. Weeks, P. M., and Wray, R. C. Management of Acute Hand Injuries (2nd ed.). St. Louis: Mosby, 1978.
Укусы и ужаления
А. Уокер
XXXV. Общие принципы. При укусах человека и животных раны обычно инфицированы и требуют хирургической обработки. Укусы животных, особенно диких, нередко сопровождаются потерей мягких тканей, а также переломами. При ужалениях и укусах членистоногих опасны не столько местные повреждения, сколько системные нейротоксические реакции и аллергические реакции немедленного и замедленного типов.
XXXVI. Укусы
А. Укусы человека. Раны, нанесенные человеческими зубами, подразделяют на укусы и травмы кисти, полученные при ударе в зубы. При ударе кулаком в зубы повреждаются пястно-фаланговые и межфаланговые суставы; раны часто инфицируются. Укусы могут быть на любой части тела. Первоочередная задача — лечение инфекции, вызванной аэробной и анаэробной микрофлорой полости рта. Кроме того, возможно заражение столбняком, гепатитом B, туберкулезом и сифилисом. Принципы лечения:
1. При травмах кисти, полученных при ударе в зубы, проводят рентгенологическое исследование для выявления переломов и инородных тел. Внимательно осматривают рану в поисках повреждений костей, сухожилий и нервов. Обследование рекомендуется проводить под проводниковой анестезией. Из раны берут материал для посева, после чего обрабатывают ее антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин) и промывают стерильным физиологическим раствором. Нежизнеспособные ткани иссекают. При повреждениях важных анатомических структур специализированное лечение должно быть отсроченным.
2. Раны, нанесенные человеческими зубами, не ушивают.
3. Проводят профилактику столбняка (см. гл. 1, п. II.Г.2).
4. Обязательно назначают антибиотики. Раневую инфекцию наиболее часто вызывают стрептококки, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens и анаэробные бактерии. Препараты выбора — пенициллины. Все остальные антибиотики менее эффективны.
5. При повреждениях кисти накладывают повязку, кисть поднимают выше уровня сердца.
6. Необходимы частые повторные осмотры; обычно требуется госпитализация. Некоторых дисциплинированных больных можно лечить амбулаторно.
7. Укушенные раны с признаками повреждения суставной капсулы обследуют в операционной. Лечение — см. гл. 2, пп. XXXVI.А.1—6. Госпитализация обязательна. Конечность фиксируют в функционально выгодном положении; назначают антибиотики в/в.
Б. Укусы животных. Чаще всего укусы наносят домашние животные, в основном — собаки и кошки. В США из всех обращений за экстренной медицинской помощью на долю укусов животных приходится 1%. Среди зарегистрированных случаев 90% составляют укусы собак. Второе место по частоте занимают укусы кошек. Укусы диких животных (включая тех, которые содержатся в зоопарках) встречаются редко.
1. Местное лечение: хирургическая обработка раны, промывание антисептическим мылом и обильное орошение стерильным физиологическим раствором. Наложение первичных швов допустимо, если с момента травмы прошло лишь несколько часов и нет сильного загрязнения, а также при локализации ран на лице. Первоочередного внимания требуют повреждения нервов, сухожилий и кровеносных сосудов. При переломах необходима иммобилизация. Для восстановления дефектов при потере мягких тканей впоследствии прибегают к трансплантации кожи или пластике местными кожными или кожно-мышечными лоскутами.
2. Профилактика столбняка.
3. Если при осмотре раны выявлены признаки инфекции, назначают антибиотики. Профилактическая антибиотикотерапия показана больным со сниженным иммунитетом, больным, поступившим более чем через 24 ч после происшествия, и при любых укушенных ранах с сомкнутыми краями. Препараты выбора — пенициллины.
4. Профилактика бешенства — один из главных аспектов лечения при укусах и царапинах, нанесенных дикими и домашними животными. Определяя показания к профилактике бешенства, принимают во внимание: (1) вид животного, дикое оно или домашнее; (2) тип повреждения (укус, ослюнение, царапина); (3) отсутствие документов о вакцинации домашнего животного; (4) состояние здоровья животного; (5) характер нападения животного, спровоцированное или нет; (6) местную эпизоотическую обстановку (при необходимости запрашивают органы здравоохранения).
а. Если укус нанесен животным, больным бешенством или подозрительным на бешенство, одновременно проводят активную и пассивную иммунизацию. Используют человеческую антирабическую диплоидноклеточную вакцину и человеческий антирабический иммуноглобулин. Вирус бешенства из слюны больного животного попадает в организм человека через раны (обычно это укусы), царапины, ссадины и через слизистые оболочки. Поэтому при ослюнении кожных и слизистых покровов также назначают курс прививок.
б. В/м вводят 5 доз (каждая по 1 мл) человеческой антирабической диплоидноклеточной вакцины. Первую инъекцию делают как можно скорее после укуса, остальные — на 3, 7, 14 и 28-е сутки после первой.
в. Человеческий антирабический иммуноглобулин назначают однократно, 20 МЕ/кг веса, одновременно с первой дозой вакцины. Половиной дозы обкалывают место укуса, остальное количество вводят в/м.
г. Прививки эффективны лишь в том случае, если они начаты до клинических проявлений заболевания. За животным надо наблюдать в течение 10 сут. При появлении симптомов бешенства животное уничтожают, а головной мозг исследуют на присутствие телец Негри методом прямой иммунофлюоресценции. Пойманных животных, больных бешенством или подозрительных на бешенство, уничтожают немедленно и сразу же проводят исследование головного мозга.
В. Укусы змей. В США обитают различные ядовитые змеи. В каждом штате встречается по крайней мере один вид. Большинство ядовитых змей США принадлежит к семейству ямкоголовых (гремучие змеи и щитомордники) и лишь некоторые — к семейству аспидовых (например, арлекиновый аспид). К аспидовым относятся также кобры и мамбы.
1. Принципы лечения пострадавших от укуса ядовитых змей. Змеиный яд, попадающий в рану при укусе, вызывает ряд местных и системных токсических реакций. Если укус локализуется на ноге или руке, как это бывает чаще всего, угрожающая жизни интоксикация, некроз и гангрена конечности развиваются редко. Главное — своевременно начать лечение. Больные нуждаются в госпитализации и наблюдении в течение 24 ч.
а. При укусах гремучих змей и щитомордников лечение зависит от дозы яда, вида змеи и времени, прошедшего с момента укуса. Примерно в 20% случаев яд в рану не попадает. Если яд попадает в рану, в области укуса быстро появляются боль и припухлость. Тяжесть отравления может быть различной — от легких местных реакций до тяжелой системной интоксикации со значительными нарушениями свертывания крови.
б. Особенно опасны укусы аспидов, яд которых обладает нейротоксическим действием. Внимательно наблюдают за больным: симптомы интоксикации (эйфория, сонливость, тошнота, рвота, мышечная слабость, угнетение дыхания) могут появиться не сразу.
в. Охлаждение места укуса (льдом или другими способами) не рекомендуется; оно может привести к тяжелому повреждению тканей. Разрезы в области укуса делают только в том случае, если до ближайшего медицинского учреждения более 1 ч пути. Разрезы делают в первые 5 мин после укуса; они должны быть поверхностными и небольшими. Жгуты и различные давящие повязки накладывать не следует. Показано шинирование конечности и подъем ее выше уровня сердца. Проводят профилактику столбняка, назначают антибиотики широкого спектра действия.
2. Патогенетическое лечение. Всем больным с отравлениями змеиным ядом показана инфузионная терапия (солевые растворы и глюкоза). Это позволяет предупредить артериальную гипотонию и поддерживать удовлетворительный диурез. При появлении признаков сердечной или дыхательной недостаточности начинают противошоковые мероприятия. Кортикостероиды не назначают, они могут усугубить интоксикацию. Проводят общий анализ крови, определяют коагулограмму. Эти данные служат отправной точкой для динамического наблюдения: при появлении гемоглобинурии или любых признаков коагулопатии немедленно начинают лечебные мероприятия для предотвращения гемолитической анемии и ОПН.
3. Нейтрализация яда
а. Иммунные противоядные сыворотки получают от лошадей, поэтому их применение часто сопровождается аллергическими реакциями. Перед введением сыворотки обязательно проводят кожную пробу. Если сыворотку ввести необходимо, а кожная проба положительна, нужна консультация в центре отравлений.
б. При укусах аспидов используют моновалентную противоядную сыворотку, при укусах гремучих змей и щитомордников — поливалентную. Необходимость введения сыворотки и ее доза определяются тяжестью интоксикации. При отравлениях 0, I и II степени противоядную сыворотку назначают только больным со сниженным иммунитетом. При отравлениях III и IV степени и тяжелой интоксикации противоядная сыворотка обязательна. Может потребоваться более 20 флаконов (один флакон содержит 10 мл лиофилизированной сыворотки). При неглубоких укусах, в отсутствие признаков системной интоксикации противоядная сыворотка не показана. Каждый флакон разводят до 50 мл и вводят в виде в/в инфузии. Для детей объем растворителя уменьшают.
Г. Укусы пауков. Яд, попадающий в рану при укусе, вызывает ряд местных и системных токсических реакций. Особенно опасны укусы бурого отшельника и черной вдовы.
1. Паук бурый отшельник (Loxosceles reclusa) обитает в южной и центральной части США. У него гладкое коричневое тело и темный рисунок в виде скрипки на тыльной поверхности головогруди. Сначала укус не беспокоит больного, и визит к врачу обычно откладывается. При системной интоксикации развивается гриппоподобный синдром; возможен внутрисосудистый гемолиз, угрожающий жизни. Лечение преимущественно симптоматическое. На месте укуса сначала образуется небольшая везикула, вокруг которой появляются отек и гиперемия. Затем образуется язва с зоной некроза в центре, которая постепенно увеличивается в размерах. Формируется струп, который впоследствии отпадает, оставляя медленно заживающую язву. В настоящее время применяют следующую тактику лечения: антибиотики (после посева отделяемого из раны), дапсон (внутрь), впоследствии — иссечение остаточных деформаций кожи. При аллергии к сульфаниламидам и дефиците Г-6-ФД дапсон противопоказан.
2. Паук черная вдова (Latrodectus mactans) широко распространен на территории Северной Америки. Кусаются только самки. Яд содержит нейротоксин, вызывающий массивное высвобождение медиаторов из синаптических окончаний. Скорость развития и тяжесть интоксикации различны. Больные вспоминают, что в момент укуса почувствовали острый укол или дергающую боль. Место укуса окружено легкой кольцевидной эритемой. В дальнейшем могут возникнуть непрекращающиеся сильные схваткообразные боли, которые охватывают конечности, грудную клетку, спину, живот и паховую область. Острый период продолжается 24—36 ч. Нередко наблюдаются артериальная гипертония, профузный пот, тошнота; возможно угнетение дыхания вплоть до остановки. При сильных болях применяют морфин (в/в инфузия, скорость которой подбирают в зависимости от эффекта). Можно использовать препараты кальция и диазепам, но они не всегда эффективны. Иммунная противоядная сыворотка — препарат выбора для больных в очень тяжелом состоянии, детей младшего возраста и пожилых. Сыворотку получают от лошадей, поэтому при ее применении возможны аллергические реакции. Перед введением сыворотки обязательно проводят кожную пробу.
Ядовиты и другие представители этого рода — среднеазиатский паук каракурт и паук катипо — обитатель Австралии и Новой Зеландии. Их яд обладает похожим действием.
XXXVII. Ужаления
А. Насекомые. Жалящие перепончатокрылые — пчелы, осы, шершни, шмели и жалоносные муравьи — наносят людям больше вреда, чем любые другие ядовитые животные. Ужаления насекомых опасны прежде всего тем, что часто вызывают аллергические реакции и анафилактический шок. Аллергические реакции бывают различной тяжести; местные и системные; немедленного и замедленного типов. Тяжесть аллергической реакции не зависит от количества яда, попавшего в организм; нередки летальные исходы. Больным, перенесшим системную аллергическую реакцию или анафилактический шок, показана специфическая иммунотерапия, для которой используют очищенные яды перепончатокрылых. Все насекомые, за исключением пчел, не оставляют жало в ране и могут жалить неоднократно. Наиболее опасны ужаления в голову, лицо и шею.
1. Аллергические реакции — см. табл. 2.7.
2. Токсические реакции. Тяжесть интоксикации зависит от количества попавшего в организм яда, чувствительности больного и локализации укуса. Симптомы весьма разнообразны: от рвоты и поноса — до мышечных спазмов и судорог. Назначают седативные средства, H1-блокаторы, антибиотики, проводят инфузионную терапию. При мышечных спазмах и судорогах вводят глюконат кальция, в/в или в/м.
3. Местное лечение. Удаляют жало и промывают кожу.
Б. Черный скорпион (Centruroides sculptuvatus) — представитель паукообразных, яд которого содержит нейротоксин. В США это единственный вид скорпионов, укусы которых опасны. Симптомы могут быть самыми различными — от неприятных ощущений в месте укуса до нарушения функций черепных нервов. Общепринятой схемы лечения нет. Возможны симптоматическая терапия, введение противоядной сыворотки.
Литература
1. Baevsky, R. H., and Bartfield, J. M. Human rabies: A review. Am. J. Emerg. Med. 11:279, 1993.
2. Dire, D. J. Emergency management of dog and cat bite wounds. Emerg. Med. Clin. North Am. 10:719, 1992.
3. Reisman, R. E. Insect stings. N. Engl. J. Med. 331:523, 1994.
4. Warrell, D. A., and Fenner, P. J. Venomous bites and stings. Br. Med. Bull. 49:423, 1993.
5. Wiley, J. F. II. Mammalian bites. Review for evaluation and management. Clin. Pediatr. 29:283, 1990.