Глава 23. Особенности детской хирургии

Дж. Радхакришна и Г. Гайсслер

Использование новейшей анестезиологической техники, систем мониторинга и жизнеобеспечения, а также успехи возрастной физиологии позволили значительно снизить детскую смертность при врожденных пороках, злокачественных новообразованиях, травмах и инфекциях.

I. Общие сведения

А. Особенности новорожденных

1. Вес при рождении

а. Вес соответствует гестационному возрасту.

б. Малый вес для гестационного возраста.

в. Большой вес для гестационного возраста.

2. Гестационный возраст

а. Недоношенные (менее 37 нед).

б. Доношенные (37—42 нед).

в. Переношенные (более 42 нед).

3. У недоношенных, доношенных и переношенных новорожденных с весом, не соответствующим гестационному возрасту, показатели смертности выше, чем у новорожденных с нормальным для их гестационного возраста весом.

4. У новорожденных с малым весом для гестационного возраста (внутриутробная задержка развития) часто встречаются усиленный метаболизм, врожденные пороки и гипогликемия.

5. У недоношенных новорожденных часто встречаются болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных), гипербилирубинемия и чрезмерные скрытые потери воды.

6. Водно-электролитный баланс

а. По мере роста ребенка общее содержание воды в организме и объем внеклеточной жидкости снижаются, в то время как объем внутриклеточной жидкости возрастает.

б. Содержание воды в организме доношенных детей (в % веса тела):

в. Постнатальное снижение объема внеклеточной жидкости не зависит от потребления воды и скорости экскреции воды и натрия.

г. Суточный оборот воды у грудных детей составляет 15% (у взрослых — 9%).

д. Из-за незрелости почечных канальцев у грудных детей ограничена способность почек концентрировать мочу. Максимальная осмоляльность мочи у доношенных детей составляет 500—600 мосмоль/кг; у недоношенных — 400 мосмоль/кг. Почечный кровоток и СКФ растут по мере увеличения гестационного возраста.

е. Новорожденные плохо переносят обезвоживание и несколько лучше противостоят водной нагрузке, поскольку почки способны к разведению мочи.

ж. Почки доношенных детей могут задерживать натрий, но не способны экскретировать избыточное количество натрия. У недоношенных детей скорость экскреции натрия заведомо высока и не увеличивается при дополнительной солевой нагрузке.

з. Для всех новорожденных характерны высокие скрытые потери воды, которые складываются из потерь через дыхательные пути и кожу.

Б. Адаптация к условиям внеутробной жизни

1. Легочное дыхание начинается сразу после рождения под влиянием гипоксии и комплекса температурных, тактильных и других раздражителей.

2. Перестройка кровообращения включает остановку сброса крови справа налево и постепенное закрытие анатомических шунтов.

3. ОЦК зависит от гестационного возраста и от объема плацентарно-фетальной трансфузии. ОЦК складывается из объема плазмы (50 мл/кг) и объема эритроцитов.

а. Доношенные

1) ОЦК при рождении составляет 85 мл/кг; в возрасте 1 мес — 75 мл/кг; в возрасте 3 мес — 70 мл/кг.

2) Уровень гемоглобина при рождении составляет 17 г%, гематокрит — 53%. Через 4—8 нед уровень гемоглобина снижается до 11,4 г%.

б. Недоношенные

1) ОЦК при рождении составляет 100 мл/кг.

2) В возрасте 4—8 нед уровень гемоглобина составляет 8 г%, что связано с низким исходным уровнем гемоглобина и укороченным сроком жизни эритроцитов.

4. Терморегуляция. Новорожденные плохо переносят охлаждение. При гипотермии происходит значительная активация метаболизма.

5. Ретинопатия недоношенных обусловлена токсическим действием кислорода (ИВЛ с высокой F_iO₂, ингаляция кислорода).

В. Водно-электролитные и метаболические нарушения (см. также гл. 13)

1. Водно-электролитный баланс. Рассчитывают не суточные, а почасовые потребности в воде и электролитах; назначения расписывают на каждый час. При критическом состоянии повторные осмотры проводят каждые 4 ч и при необходимости корректируют лечение.

а. Потребности новорожденных и грудных детей в воде и электролитах приведены в табл. 23.1 и табл. 23.2.

б. Признаки обезвоживания (снижения общего содержания воды в организме)

1) Легкое (5% — у грудных, 3% — у остальных детей): западение родничка, сухость слизистых, уменьшение слезо- и потоотделения.

2) Умеренное (10% — у грудных, 6% — у остальных детей): уменьшение двигательной активности, тахикардия, снижение пульсового давления, спадение периферических вен, снижение тургора тканей.

3) Тяжелое (15% — у грудных, 9% — у остальных детей): гиповолемический шок.

в. Потери воды и электролитов

1) Скрытые потери воды в условиях 50% влажности и термонейтральной среды у доношенных новорожденных составляют 12 мл/кг/сут, а у недоношенных могут доходить до 74 мл/кг/сут.

2) При лихорадке потери воды увеличиваются. При увеличении температуры тела на каждый градус выше 37°C потери воды возрастают на 10 мл/кг/сут.

3) Потери внеклеточной жидкости из-за выхода в третье пространство измерению не поддаются.

4) Потери воды и электролитов через ЖКТ — см. табл. 23.3.

г. Контроль за проведением инфузионной терапии. Наблюдают за состоянием ребенка; измеряют основные физиологические показатели, диурез (в норме он составляет 2 мл/кг/ч — у грудных, 1 мл/кг/ч — у остальных детей); регулярно взвешивают ребенка (изменение веса на 1 г соответствует потере или задержке в организме 1 мл воды); определяют гематокрит, АМК, содержание электролитов (особенно важен натрий) и осмоляльность плазмы. Изредка приходится устанавливать катетеры для измерения ЦВД и ДЗЛА.

2. Кислотно-щелочное равновесие

а. Метаболический ацидоз: pH ниже 7,2; стандартный бикарбонат менее 22 мэкв/л. Если стандартный бикарбонат меньше 15 мэкв/л, в/в вводят 4,2% бикарбонат натрия. Необходимое количество препарата рассчитывают по формуле: HCO₃^– (мэкв) = 0,3 ґ вес тела (кг) ґ BE.

б. Респираторный ацидоз: pH ниже 7,2; pCO₂ превышает 60 мм рт. ст. Коррекцию проводят с помощью принудительной ИВЛ.

в. Метаболический алкалоз: pH выше 7,5; стандартный бикарбонат более 26 мэкв/л. Восстанавливают ОЦК и возмещают потери натрия и хлора (в/в введение 0,9% NaCl). После того как ребенок помочится, к инфузируемому раствору добавляют калий.

г. Респираторный алкалоз у детей встречается редко, обычно — при слишком быстрой коррекции метаболического ацидоза.

3. Гипогликемия у новорожденных бывает очень часто. Она может привести к необратимым повреждениям нервной системы.

а. Диагностические критерии: глюкоза крови на протяжении первых 72 ч жизни ниже 30 мг% (1,7 ммоль/л) — у доношенных и ниже 20 мг% (1,1 ммоль/л) — у недоношенных; через 72 ч после рождения и у остальных детей — ниже 40 мг% (2,2 ммоль/л). Если концентрацию глюкозы измеряют в плазме или сыворотке, эти цифры нужно увеличить на 15%.

б. Лечение. Сначала вводят в/в струйно 50% глюкозу в дозе 1—2 мл/кг. Далее поддерживают концентрацию глюкозы в крови выше 40 мг% с помощью инфузии 10% или 15% глюкозы со скоростью 85 мл/кг/сут.

4. Гипергликемия обычно развивается у недоношенных детей как осложнение полного парентерального питания.

5. Гипокальциемия проявляется клинически, когда уровень свободного кальция падает ниже 1 мг%. Лечение: в/в струйно медленно вводят 10% глюконат кальция (максимальная доза — 10 мл для доношенных новорожденных, 6 мл — для недоношенных). Потом переходят на в/в инфузию со скоростью 10 мл/кг/сут. Лечение проводят под контролем ЭКГ.

6. Гипопротромбинемия обусловлена физиологическим дефицитом витамина K. Лечение: в/м вводят 1 мг фитоменадиона.

7. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных из-за образования жирорастворимого непрямого билирубина при распаде гемоглобина (физиологическая желтуха новорожденных). При высоких концентрациях непрямого билирубина может возникнуть билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Проводят светолечение. Может потребоваться обменное переливание крови.

Г. Энергетические потребности. У детей основной обмен выше, чем у взрослых. Они расходуют энергию на поддержание постоянной температуры тела, рост и развитие. При этом их энергетические резервы ограничены. Недостаточное питание может привести к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета. Потребности в энергии возрастают во время болезни, при хирургических вмешательствах, травмах, инфекциях.

Д. Полное парентеральное питание (см. также гл. 14, п. III)

1. У грудных детей с положительным азотным балансом прибавка веса зависит от возраста:

а. 1—3 мес — 30 г/сут.

б. 3—6 мес — 24 г/сут.

в. 6—12 мес — 10 г/сут.

2. Чрезмерная прибавка веса означает увеличение содержания воды в организме.

3. Потребности в питательных веществах

а. Потребность в белках составляет: 2,5—3 г/кг/сут — для недоношенных новорожденных; 2,5 г/кг/сут — для доношенных новорожденных и грудных детей (до 1 года); 1—1,5 г/кг/сут — для детей старше 1 года.

б. В рационе на 150—250 килокалорий небелкового происхождения должен приходиться 1 г белкового азота. При почечной недостаточности это соотношение должно быть 300:1.

в. Основной источник энергии — глюкоза.

г. 20—25% энергетических потребностей нужно обеспечивать за счет жиров. Недоношенным новорожденным жиры назначают сначала по 0,5 г/кг/сут, постепенно увеличивая дозу до 3 г/кг/сут (максимальное количество). У доношенных новорожденных начинают с 1 г/кг/сут и увеличивают до 4 г/кг/сут. Остальным детям сразу назначают по 4 г/кг/сут. Дефицит незаменимых жирных кислот не возникает, если в виде жиров поступает хотя бы 4% энергии.

д. Добавляют микроэлементы: цинк, магний, медь, хром, иногда — селен.

е. Добавляют витамины.

4. Осложнения. Ряд осложнений может быть связан с установкой катетера для полного парентерального питания. Кроме того, возможны катетерная инфекция, тромбоз вены и закупорка катетера (для восстановления проходимости катетера используют урокиназу), метаболические нарушения, дисфункция печени (холестаз и желтуха, образование желчных камней, некалькулезный холецистит), аллергические реакции, гиперволемия и отек легких, дыхательная недостаточность, желудочно-пищеводный рефлюкс, рвота, атрофический гастрит, нарушения остеогенеза, задержка развития.

Е. Профилактика инфекций. Голодание, истощение, многие лекарственные средства (особенно кортикостероиды) ослабляют защитные силы организма. IgG проникают, а IgM не проникают через плаценту. IgA содержатся в грудном молоке. Поскольку у всех новорожденных иммунитет слабый (так называемый временный постнатальный иммунодефицит), любые хирургические вмешательства проводят под прикрытием антибиотиков (см. табл. 23.4). Перед плановыми операциями на сердце тоже необходима антибиотикопрофилактика (см. табл. 23.5).

Ж. Подготовка и проведение операций

1. Хирург должен заручиться согласием родственников ребенка на операцию, разъяснив им в доступной форме смысл вмешательства, его риск и ожидаемые результаты. Письменное согласие родственников на операцию подшивают в историю болезни.

2. Предотвращение потерь тепла — одна из важнейших задач.

а. Ребенка перевозят в кувезе с двойными стенками или в кроватке с источником теплового излучения.

б. Заранее нагревают воздух в операционной.

в. Для обогрева нужно использовать источник теплового излучения.

г. Ребенка укладывают на матрасик с электрообогревом и укрывают одеялами, нагретыми в автоклаве. Одеяла снимают только перед самым началом операции.

д. Во время операции голова, ноги и руки ребенка должны быть закрыты теплоизолирующим материалом (например, пластиковой пленкой).

е. Для в/в введения, орошения, промывания используют только теплые растворы.

3. При повышении скрытых потерь воды в ходе операции или выхода жидкости в третье пространство объем в/в инфузии увеличивают.

4. Переливание крови и ее компонентов осуществляют по обычным правилам (см. гл. 15).

а. Потерю 15—20% крови восполняют коллоидными растворами.

б. Кровопотеря, превышающая 20%, — показание к переливанию крови.

в. Эритроцитарная масса — 10 мл/кг — повышает гематокрит на 3—4%.

г. Тромбоцитарная масса — 0,1 дозы/кг — повышает количество тромбоцитов в крови на 25 000 мкл^–1.

д. Концентрат фактора VIII — 1 доза/кг — повышает уровень фактора VIII в крови на 2%.

II. Лечение неотложных состояний

А. Лекарственные средства

1. При остановке кровообращения: табл. 23.6.

2. Бронходилататоры: табл. 23.7.

3. Диуретики и осмотические средства: табл. 23.8.

4. H₂-блокаторы: табл. 23.9.

5. При гиперкалиемии: табл. 23.10.

6. Седативные средства: табл. 23.11.

7. Кортикостероиды: табл. 23.12.

8. Анальгетики: табл. 23.13.

Б. Нарушения дыхания

1. Обструкция дыхательных путей у новорожденных

а. Атрезия хоан может быть перепончатой или костной. Признаки дыхательной недостаточности появляются после нормального первого вдоха ребенка. После крика ребенок начинает дышать ртом, и его состояние временно улучшается. Диагноз становится очевиден, если не удается провести зонд в носоглотку. Для подтверждения диагноза проводят КТ. Неотложная помощь: установка ротового воздуховода или оротрахеальная интубация. Лечение — хирургическое.

б. Синдром Робена — микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти) и расщелина неба. Нарушения дыхания обусловлены западением языка. Неотложная помощь: прошивают язык и фиксируют его в правильном положении. Могут потребоваться интубация трахеи и даже трахеостомия.

в. Зоб корня языка (эктопическая щитовидная железа) приводит к обструкции рото- и носоглотки. Неотложная помощь: интубация трахеи.

г. Врожденный стридор обусловлен недоразвитием хрящей гортани или трахеи (ларинго- или трахеомаляцией). Поддерживают проходимость дыхательных путей до тех пор, пока не наступит самопроизвольное улучшение.

д. Диафрагма гортани — порок развития гортани в виде перепонки серповидной формы. Если просвет гортани меньше 3 мм, требуется интубация трахеи и эндоскопическая операция.

е. Врожденная киста гортани обычно заполнена слизью и может полностью закрывать просвет гортани. Неотложная помощь: вскрытие стенки кисты.

ж. Подскладочные гемангиомы обычно кавернозные. Может потребоваться трахеостомия. Лечение: кортикостероиды, лазерная терапия или криодеструкция.

2. Обструкция дыхательных путей у остальных детей

а. Инородные тела. Аспирированные металлические или пластмассовые предметы обычно причиняют меньше вреда, чем инородные тела органического происхождения. Куски пищи, рыбные кости, косточки плодов и т. д. не только закрывают просвет дыхательных путей, но и вызывают воспалительную реакцию и отек. Характерный признак — внезапное появление шумного, свистящего дыхания; рентгеноскопически выявляют увеличение дыхательной экскурсии грудной клетки. Лечение: срочное извлечение инородного тела с помощью бронхоскопа.

б. Папилломатоз гортани — множественные бородавчатые новообразования эпителиальной ткани, которые удаляют с помощью лазера.

в. Сдавление трахеи, бронхов и пищевода кровеносными сосудами. Сосудистые кольца и петли — аномалии развития дуги аорты и ее ветвей. Сосудистое кольцо сдавливает трахею с двух сторон, в то время как сосудистая петля давит только на одну стенку. Самый распространенный вид петли — правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты слева. Симптомы: стридор и дисфагия (dysphagia lusoria). Диагностика: рентгенография пищевода, бронхоскопия и аортография. Лечение: в тяжелых случаях — пересечение аберрантного сосуда с последующим наложением анастомоза или без него.

г. Хроническая обструкция нижних дыхательных путей: бронхоэктазы, муковисцидоз, длительное пребывание инородного тела. Лечат инфекционные осложнения; может потребоваться хирургическое вмешательство.

3. Пневмоторакс обычно возникает как осложнение ИВЛ у недоношенных новорожденных, у доношенных он бывает крайне редко. Клиническая картина: тахипноэ, смещение средостения, цианоз, изменение газового состава крови; на стороне пораженного легкого ослабленное дыхание, а при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. Выраженность симптомов зависит от количества воздуха в плевральной полости. Если воздух занимает меньше 1/3 легочного поля, симптомы отсутствуют. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки: легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. Лечение: дренирование плевральной полости.

4. Спонтанный пневмоторакс обычно возникает при физической нагрузке, может быть рецидивирующим. Чаще всего болеют высокие дети с астеническим телосложением. При малом пневмотораксе достаточно наблюдения и ингаляции кислорода. При среднем и большом пневмотораксе могут потребоваться плевральная пункция и установка дренажей. При рецидивирующем пневмотораксе показаны плевродез или введение в плевральную полость склерозирующих средств.

5. Пневмомедиастинум у новорожденных возникает вследствие спонтанного разрыва альвеол. Часто протекает бессимптомно. Характерна подкожная эмфизема, наиболее выраженная на шее. На рентгенограмме грудной клетки появляется отчетливая тень тимуса в виде бабочки. В тяжелых случаях отсасывают воздух из переднего средостения через надгрудинный доступ. Подход к заднему средостению — через пищевод. Возможен шок. В этом случае необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

6. Пневмоперикард обычно развивается на фоне пневмоторакса и пневмомедиастинума. Часто протекает бессимптомно. При необходимости дренируют полость перикарда через субксифоидальный доступ.

7. Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости. Может быть врожденным либо возникнуть в результате обструкции верхней полой вены или после операции на грудной полости. При рентгенографии грудной клетки выявляют затемнение на пораженной стороне. Полученная во время плевральной пункции жидкость имеет характерный молочно-белый цвет, но только в том случае, если ребенок получал пищу. Эта жидкость по содержанию электролитов и липидов почти не отличается от плазмы, а в ее клеточном составе преобладают лимфоциты (более 90%). Если после плевральной пункции жидкость накапливается вновь, показана установка дренажа. Дренирование продолжают до тех пор, пока отделение жидкости не прекратится полностью. Больного переводят на полное парентеральное питание (предписание «ничего внутрь»). Потери жидкости восполняют 5% альбумином и 0,9% NaCl. Когда возобновляют кормление, в рацион вводят триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает редко.

8. Эмпиема плевры развивается как осложнение пневмонии, абсцесса легкого, инфицированной врожденной кисты или операции. В 75% случаев возбудителем является Staphylococcus aureus. Симптомы: кашель, тахипноэ, высокая лихорадка. При физикальном исследовании обнаруживают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. В общем анализе крови — лейкоцитоз. На рентгенограмме грудной клетки — затемнение легочного поля или горизонтальный уровень жидкости. Необходимы антибиотики. Проводят диагностическую плевральную пункцию; материал отправляют на бактериологическое исследование, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам. Если гной густой, может потребоваться торакотомия с удалением плевральных спаек и шварт или плеврэктомия.

9. Аплазия легкого — отсутствие легкого или его доли. Симптомы: дыхательная недостаточность, асимметрия грудной клетки; границы сердечной тупости смещены в сторону отсутствующего легкого. На рентгенограмме пораженная половина грудной клетки уменьшена и затемнена, средостение смещено в сторону отсутствующего легкого. Диагноз можно уточнить с помощью бронхоскопии, бронхографии или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. При дыхательной недостаточности может потребоваться ИВЛ.

10. Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных) обусловлена недостатком сурфактанта в легких недоношенных детей. Симптомы: тахипноэ, экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), западение податливых участков грудной стенки на вдохе и цианоз. Лечение должно быть направлено на поддержку дыхания и кровообращения. Эндотрахеально назначают препараты сурфактанта (берактант, колфосцерила пальмитат). У детей, перенесших болезнь гиалиновых мембран, часто развивается бронхолегочная дисплазия.

11. Кистозная гипоплазия легкого возникает из-за остановки эмбрионального развития бронхиального дерева. У грудных детей основные симптомы — тахипноэ и западение межреберий во время вдоха. Дети постарше подвержены острым респираторным заболеваниям, пневмониям, бронхитам, плевритам. При рентгенографии обнаруживают неравномерное затемнение легочного поля с ячеистым рисунком; распределение газа в брюшной полости — без изменений. Лечение: торакотомия и удаление пораженных отделов легкого.

12. Легочная секвестрация может быть внутридолевой и внедолевой. В обоих случаях имеется участок легкого с самостоятельным кровообращением. В 10—15% случаев секвестрированный участок легкого получает кровь из добавочной артерии, отходящей от аорты (иногда — ниже диафрагмы). Симптоматика появляется лишь после присоединения инфекции. Заболевание часто выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме грудной клетки выделяется треугольное затемнение. Для подтверждения диагноза проводят аортографию и КТ. Показано удаление всей пораженной доли легкого.

13. Бронхогенная киста обычно локализуется в области бифуркации трахеи. У новорожденных проявляется симптомами обструкции дыхательных путей. У детей постарше клинические проявления (нарастающие одышка и стридор) возникают после присоединения инфекции. Диагностика — рентгенография грудной клетки и КТ. Необходима торакотомия и удаление кисты.

14. Врожденная долевая эмфизема легких. Чаще всего бывают поражены верхняя доля левого и средняя доля правого легкого. Заболевание, как правило, проявляется в течение первых четырех месяцев жизни симптомами дыхательной недостаточности. На стороне пораженного легкого дыхание ослаблено, а при перкуссии определяется громкий тимпанический (коробочный) звук. При рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, видны тени спавшихся соседних отделов легких. Показана лобэктомия.

15. Интерстициальная эмфизема легких обусловлена распространением воздуха по периваскулярным пространствам при повышении внутриальвеолярного давления. Возникает у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран во время вспомогательной ИВЛ. На рентгенограмме грудной клетки видны овальные просветления, локализация которых не совпадает с анатомическим рисунком бронхиального дерева. Лечение и профилактика: подбирают режим ИВЛ с невысоким давлением на вдохе и низким дыхательным объемом. Эффективна селективная интубация бронха здорового легкого. Хирургическое лечение: лобэктомия (если пораженная доля сдавливает прилежащие отделы легких).

16. Диафрагмальная грыжа Бохдалека (врожденная заднебоковая грыжа диафрагмы) — результат несрастания плевроперитонеальных складок, образующих купол диафрагмы. Через щелевидный дефект диафрагмы (треугольник Бохдалека) органы брюшной полости перемещаются в грудную. 85% грыж Бохдалека — левосторонние, 90% не имеют грыжевого мешка. Сдавление легкого в антенатальном периоде приводит к гипоплазии одного или обоих легких. Просвет легочных сосудов сужен, медия гипертрофирована; чувствительность к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу повышена. Возникающая вазоконстрикция приводит к легочной гипертензии, повторному открытию анатомических шунтов и сбросу крови справа налево, в результате которого гипоксия и ацидоз еще более усиливаются (то есть у ребенка сохраняется фетальный тип кровообращения). Нарастающая сердечная недостаточность может привести к смерти. Если симптомы проявляются в первые сутки после рождения, летальность составляет 50—75%. Если симптомы проявляются позднее, выживает 95%. При физикальном исследовании выявляют смещение сердца в противоположную сторону (при левосторонней грыже — декстрокардия) и ослабленное дыхание на стороне поражения. На рентгенограмме грудной клетки вместо легочного рисунка появляются округлые тени различной величины («мыльные пузыри»); в брюшной полости отсутствуют газовые пузыри желудка и кишечника. Лечение: интубация трахеи, декомпрессия желудка через назогастральный зонд; придание ребенку возвышенного положения на боку (на стороне грыжи); коррекция метаболических нарушений, лечение дыхательной недостаточности. ИВЛ проводят только через эндотрахеальную трубку (не через маску). При хирургическом вмешательстве используют абдоминальный доступ.

17. Релаксация диафрагмы бывает полной (поражен весь купол) и ограниченной (часть купола). Врожденная релаксация обусловлена аплазией, приобретенная — атрофией мышечных волокон. Пораженный участок диафрагмы вместе с прилегающими органами брюшной полости смещается в грудную полость. Как правило, достаточно поддерживающей терапии. Изредка, при развитии дыхательной недостаточности, прибегают к пластике диафрагмы.

В. Желудочно-кишечное кровотечение (см. также гл. 8). Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей перечислены в табл. 23.14.

1. Обследование. Выясняют возраст ребенка, цвет крови и место истечения крови (рот, задний проход). Выделение крови из заднего прохода нередко бывает обусловлено кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При осмотре исключают гемангиомы, трещину заднего прохода, травму носа. Для того чтобы определить происхождение крови, обнаруженной в кале или рвотных массах новорожденного, проводят пробу Апта. Метод основан на устойчивости фетального гемоглобина к действию щелочи (материнская кровь, проглоченная ребенком, при ощелачивании становится коричневой, а кровь самого новорожденного не меняет цвета).

2. Установка назогастрального зонда. Если в содержимом желудка находят кровь, проводят эндоскопическое или рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Если через зонд поступает желчь, показаны ректороманоскопия, сцинтиграфия с ^99mTc-пертехнетатом (для выявления дивертикула Меккеля) и рентгенография нижних отделов ЖКТ с воздушным контрастированием.

3. Ангиография позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, колоноскопия — полипы. Артериовенозную мальформацию можно обнаружить любым из этих методов.

Г. Острый живот. Острая боль в животе у детей возникает либо в результате кишечной непроходимости, либо вследствие воспалительного заболевания. Основные причины приведены в табл. 23.15 (см. также гл. 9).

1. Многоводная беременность нередко сочетается с пороками развития плода. Если у новорожденного рвота с примесью желчи, в первую очередь следует предположить обструкцию ЖКТ. Вздутие живота характерно только для толстокишечной непроходимости. Отхождение мекония не исключает атрезии кишечника у новорожденного.

2. Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ. Симптомы: обильное слюнотечение; при попытке кормления — срыгивание, кашель, цианоз; возможно легкое вздутие живота.

3. Атрезию двенадцатиперстной кишки или ее стеноз следует заподозрить, если проведенное в антенатальном периоде УЗИ выявило расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптомы: появление рвоты с примесью желчи в первые 6 ч после рождения; ладьевидный живот; два газовых пузыря на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Показана дуоденодуоденостомия или дуоденоеюностомия.

4. Атрезия тощей, подвздошной и ободочной кишок проявляется рвотой с примесью желчи в первые 24 ч после рождения и нарастающим вздутием живота. Через назогастральный зонд поступает большое количество жидкости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выше места обструкции видны чаши Клойбера, ниже — гомогенное затемнение из-за отсутствия газа в кишечнике. Лечение: декомпрессия желудка и кишечника через зонд, резекция раздутого участка кишки с наложением анастомоза конец в бок.

5. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки). Аганглионарная зона обычно расположена проксимальнее прямой кишки. Нарушение иннервации обусловливает отсутствие перистальтики и кишечную непроходимость. Характерно вздутие живота. При пальцевом исследовании прямая кишка спазмирована, а извлечение пальца обычно приводит к бурному опорожнению кишечника. Ирригоскопия показывает суженный участок толстой кишки и воронкообразный переход к расширенному проксимальному участку. Опорожнение толстой кишки замедлено; остатки бария можно обнаружить на рентгенограмме, сделанной через 24 ч после бариевой клизмы. Биопсия прямой кишки с захватом всех слоев кишечной стенки демонстрирует отсутствие интрамуральных ганглиев и гипертрофию нервных волокон. Лечение: наложение колостомы на иннервированный участок толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника.

6. Мекониевые синдромы

а. Мекониевая непроходимость — закупорка тонкой кишки вязким, плотным меконием, обусловленная недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы. Почти все дети с мекониевой непроходимостью страдают муковисцидозом. С момента рождения отмечается вздутие живота, пальпируются заполненные меконием петли кишечника, имеющие тестообразную консистенцию. Рентгенографически выявляют симптомы низкой тонкокишечной непроходимости; затемнение в правой подвздошной области, гомогенное или негомогенное («мыльные пузыри»); микроколон. Лечение: назначают клизму с амидотризоатом (Гастрографин); при неэффективности прибегают к хирургическому вмешательству. В случае перфорации кишки или других осложнений показана экстренная лапаротомия.

б. Мекониевый перитонит возникает при внутриутробной перфорации кишки. У новорожденных проявляется вздутием и бледностью кожных покровов живота. При рентгенографии обнаруживают симптомы кишечной непроходимости и очаги обызвествления брюшины. Необходимо хирургическое вмешательство.

7. Незавершенный поворот кишечника. На 10—12-й неделе эмбрионального развития средняя кишка (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной) должна совершить поворот на 270° против часовой стрелки. Если поворот не заканчивается или протекает неправильно, может возникнуть кишечная непроходимость. При незавершенном повороте кишечника слепая кишка расположена в эпигастральной области, от нее к правой заднебоковой стенке живота тянутся тяжи брюшины, сдавливающие двенадцатиперстную кишку. Из-за неполной фиксации брыжейки вся средняя кишка подвешена на узкой ножке, в которой проходит верхняя брыжеечная артерия. Нередко происходит заворот средней кишки. Сочетание заворота средней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины носит название синдрома Ладда. При сдавлении двенадцатиперстной кишки на обзорной рентгенограмме обнаруживают расширение желудка и отсутствие газа в дистальных отделах кишечника (газ определяется только с одной стороны от средней линии живота). При завороте средней кишки развивается интоксикация; в брюшной полости пальпируется объемное образование; на обзорной рентгенограмме брюшной полости — гомогенное затемнение из-за отсутствия газа в кишечнике. Необходимы лапаротомия, расправление заворота, рассечение тяжей брюшины. Дальнейшие действия зависят от состояния кишечника.

8. Стеноз привратника. Среди белого населения заболевание встречается у 1 из 830 новорожденных, среди негров — у 1 из 2073. Обычно страдают первенцы; мальчики болеют в четыре раза чаще, чем девочки; у 7% стеноз привратника присутствует в семейном анамнезе. Заболевание обусловлено гипертрофией мышц привратника. Как правило, на 3—4-й неделе жизни появляется рвота фонтаном — обильная, сильной струей, без примеси желчи. Посередине между пупком и мечевидным отростком грудины, справа от средней линии живота, пальпируется увеличенный привратник — плотное подвижное образование, похожее на сливу. Если привратник не пальпируется, проводят УЗИ или гастроскопию. Обычно развиваются гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз, а также гиповолемия и гипонатриемия. Лечение: декомпрессия желудка через назогастральный зонд и восполнение потерь жидкости 0,9% или 0,45% NaCl (в зависимости от имеющихся электролитных нарушений). После нормализации диуреза к вводимым растворам добавляют хлорид калия. Необходима пилоропластика (продольная внеслизистая пилоромиотомия), но ее никогда не выполняют по экстренным показаниям. Больного начинают кормить через 12 ч после операции.

9. Инвагинация. Обычно встречается илеоцекальная инвагинация; в 90% случаев она начинается в месте локализации групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Чаще всего инвагинация наблюдается в возрасте 6—9 мес. Характерны рвота и периодические схваткообразные боли, во время которых ребенок корчится и сучит ножками, а при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. В брюшной полости пальпируется колбасовидное объемное образование (инвагинат), при пальцевом ректальном исследовании обнаруживают слизь с кровью. Лечение начинают с инфузионной терапии. Для уточнения диагноза и с лечебной целью назначают бариевую клизму; в 75% случаев под действием гидростатических сил инвагинат расправляется. Единственный критерий полного расправления — ретроградное заполнение барием дистального участка подвздошной кишки длиной 15—20 см. При неэффективности бариевых клизм прибегают к лапаротомии и ручному расправлению. Если кишку удается расправить, выполняют аппендэктомию; в случае неудачи показана резекция пораженного участка кишечника и илеоколостомия.

Литература

1. Vascular access and infusion therapy. Semin. Pediatr. Surg. 1(3), 1992.

2. Rowe, M. L., et al. (eds.). Essentials of Pediatric Surgery. St. Louis: Mosby, 1995.