Глава 11. Эндокринные болезни
Дж. Уолфсдорф, С. Найяр
I. Общие сведения. Подозрение на эндокринные нарушения возникает при нарушении физического или полового развития. При эндокринных заболеваниях часто изменяются внешность и поведение.
А. Анамнез. Узнают, что и как ребенок ест, подвижен ли он, как учится в школе; нет ли у него недержания мочи или кала, нарушений сна. Выясняют сведения о росте и половом развитии родственников (по возможности их рост измеряют).
Б. Физикальное исследование. Оценивают рост, половое развитие, а также скорость и последовательность появления вторичных половых признаков. Результаты измерений сравнивают с нормой (см. табл. 11.1 и табл. 11.2; рис. 2.1, рис. 2.2, рис. 2.3, рис. 2.4). При интерпретации результатов необходимо учитывать соответствующие параметры родственников.
В. Универсальных методов массового обследования не существует. Лабораторные и инструментальные исследования назначают для уточнения диагноза. Например, для дифференциальной диагностики нарушений роста используют костный возраст — показатель зрелости скелета. Его определяют с помощью рентгенограмм левой кисти и запястья и сопоставляют с ростом и паспортным возрастом.
Г. Лечение
1. Поскольку большинство эндокринных заболеваний — хронические, важную роль играет обучение родителей и больного, способствующее их адаптации к болезни. Эндокринные нарушения нередко влияют на внешность, что может привести к психологической травме; в подобных случаях от врача требуются внимание и сочувствие. Независимо от роста и полового развития ребенка нужно, чтобы он общался со сверстниками.
2. Гормональная терапия направлена на восполнение дефицита гормона; полностью имитировать нормальную секрецию удается лишь в редких случаях. Успех лечения зависит не только от подбора дозы, но и от способности и желания больного следовать сложной схеме лечения.
3. Избыток или дефицит гормона может влиять на характер и поведение. Иногда трудно определить, связаны ли эти изменения с психологической реакцией на хроническое заболевание, или они вызваны органическим поражением ЦНС.
4. Если прекращение терапии опасно для жизни, следует носить опознавательный браслет или медальон (например, при сахарном диабете, врожденной гиперплазии коры надпочечников, надпочечниковой недостаточности).
II. Нарушения роста
А. Низкорослость
1. Этиология — см. табл. 11.3.
2. Обследование
а. Анамнез включает течение беременности у матери, вес при рождении, особенности перинатального периода, скорость роста, особенности питания, характер и поведение, симптомы заболеваний ЦНС (в том числе гипоталамической области) и других органов, а также рост и половое развитие родственников.
б. Физикальное исследование. Определяют рост, вес, длину верхней и нижней половины тела, размах рук. Оценивают стадию полового развития, проводят неврологическое обследование (в том числе исследование полей зрения и офтальмоскопия).
в. Лабораторные и инструментальные исследования (см. табл. 11.4).
г. Дополнительные исследования включают стимуляционные пробы на СТГ, многократное взятие крови в течение ночи для оценки импульсной секреции СТГ, стимуляционные пробы с протирелином (тиролиберином) и гонадорелином (гонадолиберином).
3. Диагностика
а. Семейная низкорослость и конституциональная задержка роста
1) Анамнез и физикальное обследование не обнаруживают отклонений от нормы. Скорость роста нормальная (от 0 до 12 мес — 18—25 см/год, от 1 до 2 лет — 10—13 см/год, от 3 до 5 лет — 6,0—7,5 см/год, от 5 лет до пубертатного периода — 5—6 см/год).
2) Низкорослость часто наблюдается у родственников.
3) При семейной низкорослости костный возраст соответствует паспортному, а при конституциональной задержке роста отстает от него и соответствует возрасту по росту.
4) При семейной низкорослости половое созревание начинается в обычное время, а при конституциональной задержке роста запаздывает.
б. При низкорослости, вызванной эндокринными нарушениями, вес обычно превышает нормальный для данного роста, костный возраст отстает от паспортного, а скорость роста чуть ниже нормы.
4. Лечение
а. Если основная причина низкорослости устранима, то после лечения скорость роста нормализуется.
б. В настоящее время нет средств, которые могли бы увеличить окончательный рост при семейной низкорослости или конституциональной задержке роста. Исследуется применение фармакологических доз соматропина.
в. Мальчикам с семейной низкорослостью, переживающим из-за своего роста, назначают анаболические гормоны (оксандролон) и небольшие дозы препаратов тестостерона длительного действия (тестостерона энантат, 50 мг в/м 1 раз в месяц). Первые ускоряют рост, а вторые стимулируют рост и половое развитие. На окончательный рост такое лечение не влияет.
Б. Высокорослость
1. Этиология
а. Чаще всего встречается семейная высокорослость.
б. Заболевания, приводящие к высокорослости, — опухоли, секретирующие СТГ, церебральный гигантизм, синдром Беквита—Видемана, синдром Марфана, гомоцистинурия, синдром Клайнфельтера, синдромы с добавочной Y-хромосомой, инсулинорезистентность (например, липодистрофия) и тиреотоксикоз. При избытке андрогенов или эстрогенов ускоренный рост наблюдается до закрытия эпифизарных зон роста.
2. Обследование и диагностика
а. Диагноз предполагают на основании анамнеза и физикального исследования.
б. Для прогнозирования окончательного роста оценивают костный возраст.
в. Для подтверждения диагноза проводят лабораторные и инструментальные исследования: определение уровней аминокислот в моче, уровней ИФР-I, инсулина, андрогенов, эстрогенов и гонадотропных гормонов в крови, цитогенетическое исследование, определение уровня СТГ в крови после введения глюкозы, исследование функции щитовидной железы, МРТ головы.
3. Лечение
а. Если у девочки с конституциональной высокорослостью согласно прогнозу окончательный рост превысит 178—183 см, то в препубертатном или раннем пубертатном периоде рост можно остановить с помощью эстрогенов.
б. При высокорослости, обусловленной органическим поражением, лечат основное заболевание.
В. Ожирение
1. Этиология
а. Первичное (экзогенное) ожирение возникает в том случае, когда общая калорийность пищи превышает энергозатраты. Предрасполагающие факторы изучены недостаточно. Распространенность семейных случаев ожирения свидетельствует о роли генетических и средовых факторов. Причиной ожирения может быть также переедание при эмоциональном стрессе.
б. Вторичное ожирение развивается при гиперинсулинемии, гипотиреозе, псевдогипопаратиреозе, синдромах Кушинга, Тернера, Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля.
2. Обследование
а. Ожирение диагностируют, если вес превышает 120% идеального.
б. У большинства детей с первичным ожирением рост нормальный или высокий. При вторичном ожирении обычно наблюдается низкорослость или замедление роста.
в. При сборе анамнеза выясняют возраст, когда началось ожирение, особенности питания (рекомендуется в течение 3 сут вести учет потребляемых продуктов и их калорийности), пристрастие к тому или иному виду пищи, физическую активность, умственное развитие, наличие гипотиреоза, тетании, синдрома Кушинга, заболеваний или травм ЦНС.
г. Для оценки степени ожирения вес выражают в процентах от идеального для данного роста.
д. Отмечают распределение подкожной клетчатки, состояние кожи, зоб, аномалии лица, тетанию, изменения глазного дна, отклонения в развитии вторичных половых признаков, укорочение четвертых метакарпальных костей, полидактилию. Стрии и жировой горбик на шее встречаются как при синдроме Кушинга, так и при экзогенном ожирении.
е. Выясняют сведения о физическом развитии.
ж. Лабораторные и инструментальные исследования помогают исключить органические заболевания: определяют костный возраст, уровни кортизола (в 8 ч утра и 8 ч вечера), кальция и фосфора в сыворотке, проводят пробу с дексаметазоном, оценивают функцию щитовидной железы, проводят рентгенологические исследования.
3. Диагностика органических поражений основана прежде всего на клинических данных. При необходимости проводят дополнительные исследования.
4. Лечение основного заболевания (гипотиреоз, синдром Кушинга) позволяет добиться снижения веса и ускорения роста. Единственный способ коррекции первичного ожирения — ограничение калорийности пищи и усиление физической активности.
а. При умеренном ожирении привычное потребление калорий снижают по меньшей мере на треть с помощью сбалансированной низкокалорийной диеты. Вес снижается медленно: чтобы израсходовать 400 г жира, требуется затратить примерно 3500 ккал. При выраженном ожирении применяют строгую диету, обеспечивающую суточное поступление 1,5 г белка и 1 г углеводов на 1 кг идеального веса; разрешаются салаты, низкокалорийные приправы и напитки. В рацион включают кальций, фосфор и поливитамины.
б. Рекомендации. Успешному снижению веса способствует поддержка членов семьи.
в. Медикаментозные средства чаще всего неэффективны и опасны.
г. Иногда с успехом применяют хирургическое вмешательство — шунтирование тонкой кишки и гастропликацию, однако эти методы чреваты поздними осложнениями.
III. Нарушения полового развития
А. Нарушения половой дифференцировки. Рождение ребенка с промежуточным между мужским и женским типом полового развития всегда сопряжено с психологическими и социальными трудностями. Нельзя объявлять пол новорожденного на основании внешнего вида наружных половых органов. Надо подождать результатов полного обследования с участием педиатра, эндокринолога, уролога, рентгенолога и генетика, так как неправильное определение пола может иметь в будущем катастрофические последствия. Обследование должно быть быстрым. Родителям сообщают, что немедленное определение пола невозможно, так как половое развитие ребенка не завершено; при соответствующем лечении половые органы и половая функция будут нормальными.
1. Этиология — см. табл. 11.5.
2. Обследование и диагностика
а. Анамнез. Выясняют, наблюдалась ли вирилизация у матери, принимала ли она гормональные препараты. Семейный анамнез включает также сведения о нарушении половой дифференцировки у других детей, внезапной детской смерти; о нарушениях полового развития, аменорее или бесплодии у других родственников.
б. Необходим мониторинг АД, ЧСС и водно-электролитного баланса. При физикальном исследовании обследуют губно-мошоночные складки для обнаружения гонад. Внимательно осматривают и измеряют половой член. Отмечают положение мочеиспускательного канала, а также степень гиперпигментации, морщинистости и сращения губно-мошоночных складок. Чтобы обнаружить шейку матки, проводят пальцевое ректальное исследование. Выявляют признаки хромосомных аномалий.
в. Определяют кариотип, уровни электролитов, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, 17-гидроксипрегненолона, 11-дезоксикортизола, ДЭА, ДЭА-сульфата, андростендиона и тестостерона в сыворотке.
1) При подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников определяют уровень АКТГ и АРП. Потерю соли можно выявить не раньше 3—7-х суток после рождения. Иногда требуется определение уровней прегненолона, прогестерона, 11-дезоксикортикостерона, кортикостерона и альдостерона в сыворотке.
2) Нарушение биосинтеза тестостерона диагностируют по уровню этого гормона в крови. Дефицит того или иного фермента выявляют с помощью стимуляционной пробы с ХГ, 3000 ед/м2 в/м; через 48 ч определяют уровень тестостерона. Диагноз тестикулярной феминизации можно установить двумя способами:
а) вводя 25 мг тестостерона в/м 1 раз в месяц на протяжении 3 мес и регистрируя увеличение длины и диаметра полового члена;
б) определяя рецепторы андрогенов в фибробластах кожи (исследование проводится только в специализированных лабораториях).
3) Для обнаружения матки и яичников проводят УЗИ. При необходимости назначают рентгенологическое исследование мочевых путей и половых органов, лапароскопию (для выявления гонад и производных мюллеровых протоков), диагностическую операцию, гистологическое исследование гонад.
3. Лечение
а. Выбор пола зависит от диагноза. Решающую роль играет возможность обеспечить нормальный внешний вид и функцию наружных половых органов, а также фертильность с помощью хирургического и гормонального лечения. В редких случаях (например, при истинном гермафродитизме), когда возможен выбор между мужским и женским полом, решение зависит от желания родителей. При избрании мужского пола основное значение имеют размеры полового члена, а также прогноз относительно его увеличения: детям с мужским фенотипом и половым членом менее 2,5 см в длину вводят тестостерон, 25—50 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес. Если за это время длина полового члена существенно не увеличится, заключают, что он не будет расти и в пубертатном периоде.
б. При врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 11, п. VI.Б) пол воспитания обычно соответствует генетическому полу. Девочкам с вирилизирующей формой врожденной гиперплазии коры надпочечников назначают глюкокортикоиды и минералокортикоиды. У мальчиков с неполной маскулинизацией применяют тестостерон. Проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Девочкам реконструктивную операцию выполняют уже на первом году жизни, чтобы уменьшить размеры гипертрофированного клитора; окончательную пластику влагалища, как правило, откладывают до пубертатного возраста.
в. Дети с тестикулярной феминизацией воспитываются как девочки. При неполной тестикулярной феминизации необходима хирургическая коррекция наружных половых органов.
г. При истинном гермафродитизме иногда возможен выбор между мужским и женским полом. Решение зависит от наличия функционирующей ткани яичек или яичников. Если можно провести хирургическую реконструкцию либо мужских, либо женских половых органов, то выбор пола зависит от желания родителей. Пластика влагалища, как правило, проще, чем формирование полового члена и мужского мочеиспускательного канала. Поэтому решающее значение для определения пола имеют размеры полового члена.
д. При малых размерах полового члена и неэффективности андрогенов полноценная половая функция маловероятна. Во избежание психологической травмы в будущем рекомендуют избрать женский пол.
е. Реконструкцию полового члена и лечение тяжелых форм гипоспадии желательно производить поэтапно. Обрезание противопоказано, поскольку необходимо сохранить максимальное количество ткани для реконструктивных операций.
ж. Если ребенок с мужским кариотипом (46,XY) воспитывается как девочка, яички, находящиеся в брюшной полости или паховом канале, нужно удалить в связи с возможной вирилизацией в пубертатном периоде и высоким риском злокачественного перерождения.
з. Необходимо следить за ростом и половым развитием и по показаниям назначать гормональную терапию.
и. Диагноз и прогноз половой и репродуктивной функций следует обсудить с родителями, а позднее и с ребенком. Первостепенное значение, особенно для подростков, имеют моральная поддержка, советы и разъяснения врача.
Б. Задержка полового развития
1. Этиология
а. Конституциональная задержка полового развития чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек. При этом рост ниже 3-го процентиля возрастной нормы, скорость роста нормальная, а пубертатное ускорение роста запаздывает на несколько лет.
б. Задержка полового развития встречается при заболеваниях ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса, врожденные аномалии сосудов, тяжелые травмы головы, асфиксия в родах), синдромах Кальмана и Лоренса—Муна—Бидля, а также при психосоциальной депривации.
в. Частота неполного полового развития и задержки полового развития повышена при нервной анорексии; тяжелых заболеваниях сердца, легких, почек или ЖКТ; синдроме нарушенного всасывания; похудании или ожирении; серповидноклеточной анемии, талассемиях, хронических инфекциях, гипотиреозе, первичной надпочечниковой недостаточности.
г. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Тернера, Нунан, Клайнфельтера, Рейфенштейна, дисплазии семенных канальцев, тестикулярной феминизации, «чистой» или смешанной дисгенезии гонад, крипторхизме, анорхии, травме, инфекции, облучении области таза, а также хирургической кастрации.
2. Обследование. Поскольку нормальные сроки полового развития варьируют, задержку полового развития следует заподозрить, если у девочки старше 14 лет или мальчика старше 15 лет полностью отсутствуют вторичные половые признаки или половое развитие у подростков не завершается в течение 5 лет.
а. При сборе анамнеза обращают внимание на детали и хронологию полового развития, физическое развитие, питательный статус, симптомы поражения ЦНС (например, аносмию). Семейный анамнез включает сведения о нарушении полового развития и половой дифференцировки, аменорее, бесплодии.
б. При физикальном исследовании определяют антропометрические показатели (рост, вес, размах рук, соотношение длины верхней и нижней половины туловища), оценивают стадию полового развития, тщательно осматривают наружные половые органы для выявления нарушений половой дифференцировки, пальпируют паховую область, проводят гинекологическое исследование, пальцевое ректальное исследование, выявляют наследственные заболевания. Вирилизация у девочек или неполная маскулинизация у мальчиков свидетельствует о нарушении полового развития и требует дополнительного обследования.
в. Обязателен анализ диаграмм физического развития. Так, небольшое ускорение роста может быть первым признаком начала пубертатного периода, а снижение скорости роста — симптомом задержки полового развития.
г. Лабораторные и инструментальные исследования. Необходимы общий анализ крови, анализ мочи, оценка костного возраста, КТ или МРТ головы, измерение уровней ЛГ, ФСГ, эстрогенов и ДЭА-сульфата. Иногда определяют кариотип.
3. Диагностика
а. Диагноз конституциональной (наследственной) задержки полового развития у здорового ребенка всегда предположительный, поскольку он подтверждается только по завершении пубертатного периода.
б. При гипоталамической и гипофизарной недостаточности уровни ЛГ и ФСГ низкие (препубертатные). Для дифференциальной диагностики гипоталамических и гипофизарных нарушений проводят стимуляционную пробу с гонадорелином.
в. При первичном гипогонадизме уровни гонадотропных гормонов обычно повышаются к 12—13 годам.
4. Лечение. Приступая к лечению, необходимо учитывать рост, прогноз окончательного роста, психологические последствия задержки полового развития, а также побочные эффекты гормональной терапии.
а. Конституциональная задержка полового развития. Нужно убедить ребенка и членов его семьи в отсутствии отклонений от нормы и в скором наступлении нормального пубертатного периода. Рекомендуется постоянное наблюдение и оценка полового развития, моральная поддержка. В ряде случаев для предупреждения психологической травмы назначают кратковременную гормональную терапию.
б. Заболевания ЦНС. В случае вторичного гипогонадизма (сниженная секреция ЛГ и ФСГ) для стимуляции полового развития показана гормональная терапия. Появление аналогов гонадолиберина произвело революцию в лечении таких больных. При нормальной функции гипофиза лечение аналогами гонадолиберина позволяет добиться завершения полового развития и обеспечить фертильность.
1) У девочек заместительная терапия включает конъюгированные эстрогены для приема внутрь в дозе 0,3 мг/сут. На протяжении 9—12 мес дозу постепенно увеличивают до 0,65—1,25 мг/сут. Затем для индукции менструаций добавляют медроксипрогестерон, 10 мг/сут с 12-го по 25-й день каждого месяца.
2) У мальчиков наиболее эффективен ХГ в дозе 1000—2500 ед в/м каждые 5 сут. Дозу подбирают в зависимости от уровня тестостерона в сыворотке.
в. Системные заболевания. Лечение системного заболевания может способствовать нормализации полового развития. Иногда требуется заместительная гормональная терапия.
г. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
1) Девочкам назначают эстрогены и прогестерон (см. гл. 11, п. III.Б.4.б.1).
2) Мальчикам с сохраненной функцией яичек назначают ХГ. Если реакция на ХГ отсутствует, то маскулинизацию, нормальное половое влечение и потенцию обеспечивают с помощью тестостерона, 100—200 мг в/м каждые 2—4 нед. Определяют прогноз фертильности.
В. Преждевременное половое развитие
1. Этиология — см. табл. 11.6.
2. Обследование проводится по схеме, описанной в гл. 11, п. III.Б.2.
а. При осмотре кожи обращают внимание на множественные небольшие пятна цвета кофе с молоком (нейрофиброматоз) или более крупные коричневые пятна неправильной формы (синдром Мак-Кьюна—Олбрайта). Отмечают размеры молочных желез и околососковых кружков у девочек и полового члена — у мальчиков, оволосение лобка и подмышечных впадин, запах пота. Выраженная асимметрия яичек или уплотнения в них указывают на опухоль. Бледно-розовый цвет преддверия влагалища и развитые малые половые губы — признаки избытка эстрогенов. Количественно влияние эстрогенов оценивают с помощью цитологического исследования влагалищного мазка, определяя индекс зрелости клеток. Ректоабдоминальное исследование позволяет выявить опухоли и кисты яичников.
б. Необходимо определить источник секреции гормонов (надпочечники или половые железы) и установить, секретируются ли половые гормоны независимо от гонадотропных гормонов (обычно при кисте или опухоли), или их секреция обусловлена преждевременной активацией системы гипоталамус—гипофиз—половые железы (истинное преждевременное половое развитие).
в. Лабораторные и инструментальные исследования — см. табл. 11.7.
3. Диагностика
а. Изосексуальное преждевременное половое развитие — это раннее (у девочек младше 8 лет и у мальчиков младше 9 лет) появление вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка, с преждевременным достижением половой зрелости и закрытием эпифизарных зон роста. Преждевременное половое развитие значительно чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. У мальчиков оно, как правило, бывает семейным или обусловленным заболеваниями ЦНС, гормон-секретирующими опухолями, врожденной гиперплазией коры надпочечников. Вирилизация у девочек и феминизация у мальчиков требуют обследования.
б. Преждевременное адренархе — раннее появление лобкового и подмышечного оволосения, а также резкого запаха пота под влиянием надпочечниковых андрогенов. Созревание скелета и рост ускорены незначительно. Иногда имеется незначительный дефицит надпочечниковых ферментов (врожденная гиперплазия коры надпочечников, см. гл. 11, п. VI.Б).
в. Преждевременное телархе — увеличение одной или обеих молочных желез у девочек в возрасте 1—4 лет. Созревание скелета и рост в норме. Другие признаки полового созревания выражены минимально или отсутствуют.
4. Лечение истинного преждевременного полового развития. Аналоги гонадолиберина в виде ежедневных инъекций или препаратов длительного действия снижают уровни ЛГ, ФСГ и половых гормонов до препубертатных величин, что приводит к прекращению менструаций или эрекций, замедлению роста и частичной регрессии вторичных половых признаков. Лечение корректируют так, чтобы окончательный рост был максимальным. У многих 6—8-летних девочек с преждевременным половым развитием окончательный рост нормальный без всякого вмешательства.
Г. Гинекомастия
1. Этиология
а. Идиопатическая гинекомастия встречается примерно у 40% здоровых мальчиков, тщательно обследуемых в пубертатном периоде.
б. Лекарственная гинекомастия бывает следствием применения эстрогенов, андрогенов, ХГ, изониазида, сердечных гликозидов, резерпина, спиронолактона, фенотиазинов, циметидина, трициклических антидепрессантов, мепробамата, амфетаминов, кетоконазола. Гинекомастия встречается при употреблении марихуаны.
в. Заболевания, сопровождающиеся гинекомастией: истинный гермафродитизм, мужской псевдогермафродитизм, заболевания, сопровождающиеся первичным недоразвитием яичек (синдром Клайнфельтера), эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников или яичек, тиреотоксикоз, болезни печени.
2. Обследование
а. Анамнез включает сведения о половом развитии и половой функции, болезненности молочных желез, галакторее, выпадении волос, приеме лекарственных средств, системных заболеваниях.
б. Отмечают размеры, форму и консистенцию молочных желез, цвет околососковых кружков, галакторею (лучше выявляется в положении сидя), размеры и консистенцию яичек, стадию полового развития.
3. Диагностика. Идиопатическая гинекомастия появляется обычно на 1—2 стадии полового развития по Таннеру, не сопровождается галактореей и через 1—2 года исчезает. Она часто бывает асимметричной. Концентрации эстрогенов и тестостерона в сыворотке нормальные, но отношение уровня эстрадиола к уровню тестостерона может быть увеличено. Если анамнез и физикальное исследование не выявляют других нарушений, дополнительное обследование не требуется.
4. Лечение. Через 1—3 года гинекомастия исчезает без лечения. При лекарственной гинекомастии прекращение приема гормональных и других лекарственных средств обычно приводит к уменьшению молочных желез. При выраженной гинекомастии (диаметр основания молочных желез более 5 см, значительное увеличение околососковых кружков) самопроизвольное излечение наблюдается редко и занимает несколько лет. Поэтому во избежание психологической травмы проводят пластическую операцию.
IV. Заболевания гипофиза. Функция гипофиза зависит от состояния всей гипоталамо-гипофизарной системы.
А. Гипопитуитаризм
1. Этиология
а. Опухоли гипофиза и опухоли, расположенные над турецким седлом (особенно краниофарингиомы).
б. Повреждение гипоталамуса и гипофиза (перинатальная патология, травма, кровоизлияние, аномалии сосудов, инфекция, воспаление, гистиоцитоз X, облучение).
в. Пороки развития (септооптическая дисплазия, дизрафии, аномалии переднего мозга).
г. Психосоциальная депривация, нарушающая функцию гипоталамо-гипофизарной системы.
д. Нечувствительность органов-мишеней к гормонам (карликовость Ларона).
е. Изолированный дефицит СТГ (может быть наследственным, но чаще всего причина этого состояния неизвестна).
ж. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов встречается при синдроме Кальмана (аносмия и отсутствие цветового зрения) и Лоренса—Муна—Бидля (умственная отсталость, полидактилия, ожирение, пигментная дегенерация сетчатки, глухота, низкорослость, несахарный диабет).
з. Изолированный дефицит ТТГ или АКТГ (встречаются редко).
2. Обследование. Чтобы оценить функцию гипофиза и в дальнейшем следить за ее изменениями, определяют уровни всех гормонов адено- и нейрогипофиза.
а. Анамнез включает сведения о физическом развитии, симптомах поражения ЦНС (аносмия, нарушение зрения, повышенное ВЧД), заболеваниях головы и шеи и облучении.
б. Физикальное исследование. Измеряют рост, оценивают стадию полового развития, проводят неврологическое обследование (в том числе исследование полей зрения и офтальмоскопию), выявляют симптомы гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности.
в. Регистрируют динамику веса и роста (по диаграммам физического развития), определяют костный возраст. При подозрении на гипофизарную недостаточность исследуют уровни СТГ, ЛГ, ФСГ, T4, АКТГ и кортизола (исходные и после стимуляции). Определяют уровни натрия, калия и осмоляльность крови и мочи.
г. С помощью МРТ выявляют поражение головного мозга.
3. Диагностика
а. При изолированном дефиците СТГ вес и длина тела новорожденных нормальные; рост замедляется в возрасте 6—18 мес. Заболевание чаще встречается при перинатальной патологии (гипоксия, низкая оценка по шкале Апгар) и ягодичном предлежании плода. Изолированный дефицит СТГ можно заподозрить при микропении у мальчиков, холестатической желтухе новорожденных и гипогликемии.
1) При дефиците СТГ скорость роста меньше нормы (менее 4 см в год у детей старше 4—5 лет, см. гл. 11, п. II.А.3).
2) Возраст по весу обычно опережает возраст по росту, черты лица и пропорции тела незрелые. Больные склонны к ожирению; иногда у них наблюдаются черепно-лицевые аномалии (маленькая средняя часть лица, скученные зубы), высокий голос. Костный возраст отстает и обычно соответствует возрасту по росту.
3) При стимуляционных пробах, таких, как введение инсулина, аргинина, глюкагона, клонидина, леводофы или пропранолола, уровень СТГ не повышается.
4) Резко снижена частота и амплитуда импульсной секреции СТГ.
б. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов иногда не проявляется до пубертатного периода, хотя вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм можно заподозрить при микропении.
в. Дефицит ТТГ клинически проявляется гипотиреозом. При гипофизарном гипотиреозе уровень ТТГ в сыворотке снижен и не изменяется после введения протирелина (тиролиберина), а при гипоталамическом гипотиреозе — в норме или слегка повышен и увеличивается после введения протирелина.
г. При дефиците АКТГ часто наблюдается относительно легкая форма надпочечниковой недостаточности. При этом симптомы появляются только при стрессе или в подростковом возрасте. В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности, для дефицита АКТГ не характерны гиперпигментация и повышенная потребность в поваренной соли. Уровень АКТГ в сыворотке низкий, кортизола — низкий или нормальный; нарушена реакция кортизола на АКТГ и гипогликемию, вызванную инсулином.
4. Лечение
а. При опухолях, в зависимости от их морфологии, локализации и размера, проводят операцию, лучевую терапию или сочетают оба метода.
б. Дефицит СТГ. Вводят соматропин, 0,025 мг/кг п/к ежедневно вечером.
в. При дефиците ТТГ назначают левотироксин (см. гл. 11, п. V.А).
г. При бессимптомном дефиците АКТГ лечение необходимо только в случае хирургического вмешательства, травмы или болезни. Назначают кортизон, 50 мг/м2/сут в/м или в несколько приемов внутрь. Кроме того, во время операции вводят гидрокортизон, 100 мг/м2 в/в. При появлении симптомов гипогликемии или надпочечниковой недостаточности гидрокортизон вводят по схеме, описанной в гл. 11, п. VI.А.5. Дефицит АКТГ обычно проявляется в подростковом возрасте. В этом случае назначают заместительную терапию гидрокортизоном, 12 мг/м2/сут в/м.
Б. Гиперпитуитаризм
1. Этиология. Избыток СТГ, ТТГ, АКТГ и пролактина наблюдается при секреции гормонов опухолями аденогипофиза либо при гипоталамических нарушениях.
2. Обследование
а. Клинические признаки избытка гормонов гипофиза обусловлены повышенной концентрацией гормона в крови либо его непрерывной секрецией (в последнем случае уровень гормона в крови нормальный).
б. Документируют сроки изменений внешности (очень полезны серийные фотографии), исследуют функцию гипофиза, выявляют объемные образования в области турецкого седла, проводят пробы с подавлением секреции гипофизарных гормонов.
3. Диагностика
а. Избыток СТГ приводит к высокорослости (до закрытия эпифизарных зон роста) или акромегалии (после закрытия эпифизарных зон роста).
1) Клинические проявления — слабость, головная боль, потливость, артралгия, утолщение кожи, гипертрихоз. Нередко обнаруживают акромегалию.
2) Лабораторные исследования выявляют повышенные уровни СТГ и ИФР-I в крови, отсутствие снижения уровня СТГ при нагрузке глюкозой. Иногда отмечается нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня иммунореактивного инсулина в крови.
б. При избытке ТТГ наблюдаются клинические признаки тиреотоксикоза, повышение уровней тиреоидных гормонов, ТТГ и альфа-субъединицы ТТГ, ЛГ и ФСГ.
в. Гиперкортизолемия, обусловленная чрезмерной или непрерывной секрецией АКТГ, проявляется синдромом Кушинга (см. гл. 11, п. VI.В).
г. При гиперпролактинемии обычно отмечаются галакторея, олиго- или аменорея.
4. Лечение
а. Полностью удалить опухоль бывает трудно; часто требуется сочетание операции (через транссфеноидальный или фронтальный доступ) и лучевой терапии (рентгеновское излучение, протонный пучок, имплантация радиоактивного вещества).
б. Пролактиному лечат бромокриптином. Начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки. Затем ее постепенно увеличивают до 2,5 мг 2—3 раза сутки. Максимальная доза — 7,5 мг/сут. При крупных опухолях показаны хирургическое вмешательство и лучевая терапия.
в. Для лечения опухолей, секретирующих СТГ и ТТГ, применяют препарат соматостатина длительного действия.
В. Несахарный диабет
1. Этиология
а. Центральный несахарный диабет обусловлен первичным дефицитом АДГ. Причины дефицита АДГ — снижение синтеза, секреции гормона либо его поступления в нейрогипофиз при опухолях, гистиоцитозе X, гранулематозах, воспалении, патологии сосудов или травме. Семейный центральный несахарный диабет наследуется аутосомно-доминантно. Несахарный диабет может быть следствием врожденных аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер. Изредка несахарный диабет сочетается с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов и глухотой (синдром Вольфрама).
б. Нефрогенный несахарный диабет возникает при нечувствительности почек к эндогенному и экзогенному АДГ. Это наследственное заболевание, сцепленное с X-хромосомой. У гетерозигот женского пола умеренно снижена концентрационная способность почек.
2. Обследование. Несахарный диабет подозревают при постоянной полидипсии и полиурии.
а. Прежде всего следует убедиться в том, что диурез и потребление воды увеличены. Объем мочи обычно превышает 3 л/м2/сут; осмоляльность сыворотки больше осмоляльности мочи.
б. Выявляют заболевания ЦНС и гипофиза. Желательна МРТ головы.
в. Отборочная проба на несахарный диабет. Осмоляльность мочи определяют утром натощак. Перед исследованием нельзя резко ограничивать прием пищи и жидкости, поскольку может развиться дегидратация. Если осмоляльность мочи превышает 650 мосмоль/кг, диагноз несахарного диабета можно с уверенностью отвергнуть. Гипонатриемия свидетельствует скорее о первичной полидипсии, чем о несахарном диабете.
г. Следует исключить хроническую почечную недостаточность и нечувствительность почечных канальцев к АДГ, обусловленную гиперкальциемией, гипокалиемией, пиелонефритом и серповидноклеточной анемией.
д. Не следует забывать о первичной полидипсии, особенно на фоне психического заболевания или стресса.
3. Диагностика. Для подтверждения диагноза используют пробу с лишением жидкости. До, во время и по окончании пробы ребенка взвешивают и определяют осмоляльность и уровень натрия сыворотки и мочи, уровень АДГ в плазме. Исследование прекращают, когда изменение осмоляльности мочи по данным трех последовательных ежечасных измерений будет меньше 30 мосмоль/кг либо когда вес снизится на 5%. Проба считается положительной, если осмоляльность сыворотки достигает 295 мосмоль/кг и более, а уровень АДГ в плазме на фоне полиурии и гипостенурии (осмоляльность мочи ниже 300 мосмоль/кг) не возрастает. При центральном несахарном диабете инъекция АДГ в конце пробы повышает осмоляльность мочи более чем на 50%, тогда как при нефрогенном несахарном диабете осмоляльность мочи практически не изменяется.
4. Лечение
а. Острый несахарный диабет развивается после операции или травмы гипоталамо-гипофизарной области.
1) Потребление жидкости ограничивают до 3 л/м2/сут или менее. Сначала вводят физиологический раствор и 5% глюкозу в соотношении 1:4 (общий объем жидкости — 1 л/м2), а затем — 2 л/м2 5% глюкозы. При таком режиме инфузионной терапии уровень натрия в крови не превышает 150—155 мэкв/л.
2) Альтернативная схема лечения — инфузия вазопрессина со скоростью 1,5 мЕ/кг/ч и ограничение потребления жидкости до 1 л/м2/сут.
3) Для оценки результатов лечения больного взвешивают, определяют осмоляльность и уровни электролитов крови.
б. Длительное лечение
1) Средство выбора — десмопрессин (препарат АДГ длительного действия). Препарат назначают в виде аэрозоля для ингаляций через нос в дозе, позволяющей устранить никтурию. При необходимости утром вводят дополнительную дозу. Она должна быть несколько меньше вечерней, что обеспечивает выведение избытка воды. Начинают с дозы 2,5—5 мкг, постепенно увеличивая ее на 2,5 мкг до получения антидиуретического эффекта. Десмопрессин можно вводить также п/к, в/м или в/в.
2) Эффективность терапии оценивают по суточному диурезу, осмоляльности мочи и крови. Уровень натрия в сыворотке не должен быть ниже 140 мэкв/л во избежание водной интоксикации.
3) Поскольку грудных детей кормят в основном жидкой пищей, опасность перегрузки объемом при использовании десмопрессина у них больше, чем у детей постарше. Поэтому вместо медикаментозного лечения ограничивают суточное потребление жидкости до 3 л/м2 (это количество разделяют на 6—8 кормлений).
4) У детей старше 1 мес применяют липрессин (быстродействующий препарат АДГ) интраназально на ночь. Он уменьшает жажду и позволяет ребенку хоть ненадолго заснуть.
в. Для усиления эффекта АДГ применяют хлорпропамид. Поскольку препарат усиливает жажду, его применяют только при частично сохраненной секреции АДГ и идиопатической гипернатриемии, сопровождающейся адипсией и гиподипсией. Препарат назначают в дозе 4 мг/кг/сут внутрь. Побочный эффект — гипогликемия.
г. Нефрогенный несахарный диабет лечить сложнее, чем центральный. Поскольку вазопрессин не устраняет полиурию, прием жидкости нельзя ограничивать. Чтобы уменьшить осмотическую нагрузку, готовые питательные смеси дополнительно разводят водой на 25—50%. Если калорийность питания недостаточна для роста, к питательным смесям добавляют кукурузный сироп или полимеры глюкозы. Хлортиазид, 1 г/м2/сут (30 мг/кг/сут) внутрь в 2—3 приема снижает СКФ и усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах; при этом объем мочи уменьшается вдвое.
Г. Синдром гиперсекреции АДГ (синдром неадекватной секреции АДГ)
1. Этиология. Заболевание обычно развивается после черепно-мозговой травмы или внутричерепной операции. Другие причины — повреждения гипоталамуса, сопровождающиеся длительной гиперсекрецией АДГ, опухоли головного мозга, инфекции ЦНС, болезни органов грудной полости, а также применение лекарственных средств, стимулирующих секрецию АДГ. Гиперсекреция АДГ затрудняет инфузионную терапию, так как избыток жидкости не выводится из организма. Опухоли, секретирующие АДГ, у детей встречаются редко.
2. Обследование и диагностика
а. Диурез снижен, вес нарастает. При выраженной гипонатриемии (уровень натрия меньше 120 мэкв/л) нарушается сознание.
б. Лабораторные исследования. Уровень натрия в сыворотке снижен, а в моче — повышен, высокая осмоляльность мочи (более 100 мосмоль/кг) не соответствует низкой осмоляльности сыворотки. Уровни мочевины и мочевой кислоты в сыворотке обычно снижены. Функция почек и надпочечников нормальные.
3. Лечение. Потребление жидкости ограничивают примерно до 800 мл/м2/сут. Об успешности терапии свидетельствуют снижение веса, устойчивое повышение осмоляльности и уровня натрия крови. При острой гипонатриемии, когда уровень натрия падает ниже 120—125 мэкв/л и появляются симптомы поражения ЦНС, показано более интенсивное лечение. Вводят 3% раствор NaCl в/в со скоростью 1—2 мэкв/л/ч, повышая уровень натрия в сыворотке до 125 мэкв/л. Слишком быстрое увеличение уровня натрия выше 125 мэкв/л может вызвать повреждение ЦНС, например миелинолиз варолиева моста, поэтому после достижения этой концентрации скорость инфузии снижают, постепенно (в течение следующих суток) доводя уровень натрия до 135 мэкв/л. Чтобы предотвратить увеличение ОЦК, одновременно с раствором NaCl вводят фуросемид.
4. Профилактика. При гиперсекреции АДГ нужно тщательно следить за весом и уровнями электролитов в сыворотке, а потребление жидкости ограничивать объемом, равным сумме суточного диуреза и скрытых потерь воды.
V. Заболевания щитовидной железы
А. Гипотиреоз
1. Этиология
а. Врожденный гипотиреоз наблюдается при эктопии (40—60%) или аплазии (20—30%) щитовидной железы, нарушении синтеза и секреции тиреоидных гормонов (10—25%). Изредка гипотиреоз обусловлен нечувствительностью тканей к этим гормонам.
б. Приобретенный гипотиреоз бывает следствием аутоиммунного поражения (хронического лимфоцитарного тиреоидита), трансплацентарного поступления лекарственных средств (йодсодержащих антитиреоидных препаратов) и материнских антител, блокирующих рецепторы ТТГ, облучения, операции на щитовидной железе, избытка или недостатка йода.
2. Врожденный гипотиреоз — самая частая из предотвратимых причин умственной отсталости. Его распространенность составляет 1:4000 (у негров — 1:30 000, у латиноамериканцев и азиатов — 1:2000). Частота врожденного гипотиреоза повышена при синдроме Дауна. Единственный способ предотвратить умственную отсталость — рано начать лечение (в первые 4 нед жизни).
а. Обследование и диагностика
1) Клиническая картина. Вес и окружность головы при рождении слегка превышают средние показатели, длина тела нормальная, явных отклонений от нормы не наблюдается. Ранние симптомы неспецифичны: ребенок плохо ест, редко плачет, у него дольше сохраняется желтуха новорожденных (прямая гипербилирубинемия); отмечаются мышечная гипотония, запоры, сонливость, увеличение малого родничка, макроглоссия, пупочная грыжа, сухая желтоватая кожа, замедление сухожильных рефлексов за счет фазы расслабления. Развернутая картина заболевания проявляется лишь через несколько месяцев, что затрудняет раннюю диагностику. Так, при обследовании в возрасте 4—6 нед признаки врожденного гипотиреоза выявляют лишь у 10% больных.
2) Единственный метод ранней диагностики — обследование всех новорожденных. Кровь собирают на фильтровальную бумагу. Сначала определяют уровень T4. Если он меньше 6,5 мкг%, определяют уровень ТТГ. Результат пробы считается положительным, если уровень ТТГ составляет 20 мкЕ/мл и более; в этом случае обследование продолжают. Пробы крови берут через 3—5 сут после рождения. При анализе проб, взятых раньше этого срока, высока частота ложноположительных результатов, что объясняется физиологическим выбросом ТТГ.
а) У недоношенных уровень T4 может быть снижен на фоне нормальной концентрации ТТГ.
б) Врожденный гипотиреоз может остаться нераспознанным вследствие более позднего подъема уровня ТТГ в сыворотке либо из-за ошибок при обследовании новорожденных (при взятии крови, ее обработке, анализе, регистрации результата).
3) Лабораторные и инструментальные исследования
а) Повторно определяют уровни T4 и T3 в сыворотке; уровень белков, связывающих тиреоидные гормоны (прямым методом или измеряя поглощение T3 смолой); уровень ТТГ в цельной крови.
б) Для оценки строения и функции щитовидной железы показаны сцинтиграфия и определение поглощения 131I.
в) При низком уровне ТТГ для дифференциальной диагностики гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза проводят пробу с протирелином.
г) Для диагностики и оценки результатов лечения определяют костный возраст.
б. Лечение начинают сразу после установления диагноза.
1) Левотироксин в дозе 10—15 мкг/кг/сут обеспечивает поддержание уровня общего T4 в сыворотке в пределах верхней границы нормы (10—16 мкг% в первые 2 года жизни). Для достижения эффекта требуется меньше 3 нед. При использовании меньших доз (7—9 мкг/кг/сут) уровень T4 достигает 10 мкг% в среднем за 74 сут. Доза 10—15 мкг/кг/сут в большинстве случаев приводит к падению уровня ТТГ ниже 10 мкЕ/мл. Иногда ТТГ остается повышенным (более 20 мкЕ/мл) в течение 2—3 мес и более. Считается, что это вызвано внутриутробным изменением порога подавления секреции ТТГ.
2) Для оценки результатов лечения определяют уровень T4 в сыворотке, а также уровень белков, связывающих тиреоидные гормоны (прямым методом или измеряя поглощение T3 смолой). Уровень ТТГ измеряют спустя 2 нед после начала терапии, затем — каждые 2 мес в течение 1,5—2 лет и далее каждые 3—4 мес. Его определяют также через 4—6 нед после изменения дозы левотироксина.
3) Поскольку у новорожденных гипотиреоз бывает преходящим, в 4—5-летнем возрасте лечение прекращают на 4—6 нед, чтобы выяснить, не нормализовалась ли функция щитовидной железы. Но если когда-либо вследствие недостаточной дозы левотироксина или нарушения схемы его приема уровень ТТГ повышался, прерывать лечение не рекомендуется.
3. Приобретенный гипотиреоз
а. Этиология
1) Самая распространенная причина — хронический лимфоцитарный тиреоидит (болезнь Хасимото).
2) Гипотиреоз бывает следствием дефицита ТТГ при гипопитуитаризме.
3) К экзогенным причинам относятся тиреоэктомия, лечение радиоактивным йодом, избыток или недостаток йода, применение пропилтиоурацила, противосудорожных средств, лекарственных средств, содержащих фтор, литий, кобальт, перхлорат, тиоцианат, аминосалициловую кислоту.
б. Обследование и диагностика
1) Клиническая картина может быть стертой. Больные низкорослы, вес избыточен, хотя ожирение наблюдается редко. Отмечаются бледность, утомляемость, анорексия, зябкость, сухость кожи, запоры, задержка полового развития. Конечности холодные, живот вздут, фаза расслабления сухожильных рефлексов замедлена. Более редкие симптомы — незрелые черты лица, брадикардия и уменьшение пульсового давления. Щитовидная железа может быть увеличена. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите железа обычно уплотнена, с неровной поверхностью; над перешейком железы часто пальпируется увеличенный до 2—3 мм предгортанный лимфоузел.
2) Лабораторные исследования. Уровень T4 в сыворотке снижен. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, при гипофизарном гипотиреозе — снижен, а при гипоталамическом гипотиреозе может быть сниженным, нормальным или слегка повышенным. Уровень T3, как правило, снижен, но нередко остается в пределах нормы. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите обнаруживают высокий титр антител к тиреоглобулину и к микросомам.
в. Лечение
1) Начальная доза левотироксина — 25 мкг/сут. Каждые 1—2 нед ее увеличивают на 25 мкг до 75—100 мкг/м2/сут.
2) При подборе дозы ориентируются на результаты функциональных исследований щитовидной железы. Наиболее чувствительный показатель эффективности терапии — уровень ТТГ в сыворотке.
3) При хроническом гипотиреозе нормализация функции щитовидной железы может сопровождаться резкими изменениями характера и поведения.
Б. Тиреотоксикоз
1. Врожденный тиреотоксикоз
а. Этиология. У 1—10% женщин с диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса) дети рождаются с тиреотоксикозом. По-видимому, тиреотоксикоз новорожденных обусловлен переносом через плаценту тиреостимулирующих антител.
б. Обследование и диагностика
1) Клиническая картина. Наблюдаются раздражительность, отсутствие прибавки веса, понос, рвота, потливость, экзофтальм, увеличение щитовидной железы. Наиболее опасные проявления — тяжелая тахикардия, приводящая к сердечной недостаточности, сдавление трахеи и сопутствующие инфекции. Симптомы тиреотоксикоза могут сохраняться от 8 нед до 6 мес.
2) Лабораторные исследования. Уровни T4 и T3 в сыворотке повышены, ТТГ не определяется даже с помощью сверхчувствительных методов. Обнаруживают высокий титр антител к рецепторам ТТГ (тиреостимулирующих антител; антител, блокирующих связывание ТТГ с рецепторами).
в. Лечение. Сразу после установления диагноза назначают пропилтиоурацил, 5—10 мг/кг/сут каждые 6 ч, и йод (насыщенный раствор йодида калия) по 1 капле каждые 8 ч.
1) Проводят тщательное наблюдение, при развитии сердечной недостаточности назначают дигоксин.
2) Дыхательные нарушения, вызванные резким увеличением щитовидной железы, наблюдаются редко. В таких случаях ребенка приподнимают и запрокидывают ему голову; иногда прибегают к интубации трахеи или к резекции перешейка щитовидной железы.
2. Приобретенный тиреотоксикоз
а. Этиология. Самая распространенная причина приобретенного тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), при котором аутоантитела к рецепторам ТТГ связываются с этими рецепторами и имитируют действие ТТГ. Реже встречается токсическая аденома щитовидной железы, подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена), ТТГ-секретирующая опухоль гипофиза или нечувствительность гипофиза к T4. Девочки болеют тиреотоксикозом в 6 раз чаще, чем мальчики.
б. Обследование и диагностика
1) Повышены двигательная активность и аппетит; отмечаются потеря веса, раздражительность, беспокойный сон, непереносимость жары, нарушение координации движений, учащенный стул, потливость, сердцебиение, нерегулярные менструации.
2) При физикальном исследовании обнаруживают тахикардию, повышение систолического и пульсового давления, мелкий тремор вытянутых пальцев рук, гиперрефлексию. Кожа теплая, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена, мягкой или плотной консистенции, над ней прослушивается сосудистый шум. Наблюдаются слабо выраженные экзофтальм, несмыкание век, неспособность к конвергенции глазных яблок. Реже встречаются конъюнктивальная инъекция, слезотечение, парез или паралич глазодвигательных мышц.
в. Лабораторные исследования. Уровни T4 и T3 в сыворотке повышены. Иногда повышен только уровень T3 (T3-токсикоз). ТТГ не определяется даже с помощью сверхчувствительных методов, за исключением тиреотоксикоза, обусловленного опухолью или частичной нечувствительностью гипофиза к T4. В крови обнаруживают антитела к рецепторам ТТГ (тиреостимулирующие антитела; антитела, блокирующие связывание ТТГ с рецепторами). При введении протирелина (тиролиберина) ТТГ в сыворотке не определяется (с появлением сверхчувствительных методов определения ТТГ эту пробу используют редко).
г. Лечение
1) Тиреотоксикоз
а) Назначают пропилтиоурацил, 50—300 мг/сут, или 5—7 мг/кг/сут в 3 приема. Дозу увеличивают до получения эффекта, а затем снижают до минимальной, поддерживающей нормальный уровень тиреоидных гормонов в крови. Сейчас рекомендуют другую схему лечения: пропилтиоурацил назначают в дозе, полностью блокирующей функцию щитовидной железы, одновременно проводя заместительную терапию тиреоидными гормонами.
б) Вместо пропилтиоурацила можно использовать тиамазол. Его доза в 10 раз меньше дозы пропилтиоурацила. Препарат принимают 2—3 раза в сутки.
в) Побочные эффекты пропилтиоурацила и тиамазола — эритематозная сыпь, крапивница, агранулоцитоз, артрит, увеличение лимфоузлов, волчаночный синдром и гепатит. Если эти симптомы незначительны, можно назначить другие тионамиды, не забывая, однако, что побочное действие может повториться. При боли в горле проводят общий анализ крови: в случае лейкопении или гранулоцитопении лечение немедленно прекращают.
г) При аллергии к тионамидам, несоблюдении схемы лечения, неэффективности максимальных доз, а также при частых рецидивах, требующих многолетнего лечения, выполняют субтотальную тиреоэктомию или назначают радиоактивный йод.
2) Тиреотоксический криз — редкое, угрожающее жизни состояние, требующее неотложного лечения.
а) Большие дозы пропилтиоурацила — 200—400 мг каждые 6 ч — блокируют синтез и секрецию тиреоидных гормонов, а также превращение T4 в T3.
б) Насыщенный раствор йодида калия, 5—10 капель внутрь 2 раза в сутки, или йодид натрия, 1—2 г/сут в/в блокирует секрецию тиреоидных гормонов.
в) Дексаметазон, 1—2 мг каждые 6 ч, снижает уровень T3 в сыворотке.
г) Пропранолол применяют с осторожностью. Дело в том, что при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, часто наблюдающейся на фоне тиреотоксического криза, тахикардия компенсаторная. Суточная доза — 2 мг/кг (ее можно увеличить до 4—6 мг/кг).
д) При гипертермии используют холодные обертывания, а при дегидратации — в/в введение жидкости.
VI. Заболевания надпочечников
А. Надпочечниковая недостаточность
1. Причины первичной надпочечниковой недостаточности
а. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
б. Кровоизлияние в надпочечники.
в. Гипоплазия и аплазия надпочечников.
г. Врожденная нечувствительность к АКТГ.
д. Молниеносные инфекции, особенно менингококковый сепсис.
е. Первичная надпочечниковая недостаточность (аутоиммунное поражение надпочечников, может сочетаться с аутоиммунным поражением других эндокринных желез).
ж. Лейкодистрофия надпочечников.
з. Гранулематозная инфильтрация (например, при туберкулезе).
и. СПИД.
2. Причины вторичной надпочечниковой недостаточности
а. Врожденный гипопитуитаризм (аплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).
б. Приобретенный гипопитуитаризм:
1) подавление функции надпочечников вследствие длительной глюкокортикоидной терапии;
2) опухоль;
3) облучение;
4) операция;
5) травма.
3. Обследование
а. Заболевание обычно начинается незаметно, жалобы неспецифичны. Основные симптомы — слабость, изменение характера, гиперпигментация (только при первичной недостаточности), повышенная потребность в соли, артериальная гипотония, гипогликемия, анорексия, тошнота, рвота, понос, потеря веса, нарушения менструального цикла. Желудочно-кишечные нарушения напоминают грипп или острый живот.
б. Гипоадреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность) обычно провоцируется стрессом и проявляется рвотой, дегидратацией, лихорадкой, гипогликемией, артериальной гипотонией, шоком и комой.
в. При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводят короткую пробу с кортикотропином.
4. Диагностика
а. Отмечаются гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремический ацидоз, гипогликемия. Уровень натрия в моче повышен (более 20 мэкв/л), а калия — снижен. Иногда, особенно при вторичной надпочечниковой недостаточности, электролитные нарушения отсутствуют.
б. Возможны эозинофилия и относительная нейтропения.
в. Уровни кортизола и альдостерона в сыворотке низкие или в пределах нормы. При первичной надпочечниковой недостаточности, особенно если исследование проводится на фоне сильного стресса, уровень АКТГ значительно повышен (более 200 пг/мл), а при вторичной недостаточности — снижен (менее 50 пг/мл).
г. Для диагностики первичной и большинства случаев вторичной надпочечниковой недостаточности применяют короткую пробу с кортикотропином, однако она не позволяет разграничить эти состояния. Наиболее информативный тест, подтверждающий диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности, — гипогликемическая проба с инсулином.
д. При первичной надпочечниковой недостаточности обнаруживают аутоантитела к надпочечникам.
е. Иногда показаны КТ и УЗИ надпочечников, а также КТ или МРТ головы.
5. Лечение
а. Гипоадреналовый криз
1) Шок лечат быстрым введением жидкости (физиологический раствор, 20 мл/кг в/в). После этого определяют степень дегидратации и в течение 24 ч восполняют дефицит воды. Объем вводимой жидкости рассчитывают, суммируя дефицит воды и минимальную потребность в воде.
2) Гипогликемию устраняют в/в инфузией глюкозы в дозе 0,5 г/кг в течение 5—10 мин. Затем скорость инфузии снижают до 0,5 г/кг/ч.
3) Вводят гидрокортизон, 50—100 мг в/в. Затем налаживают длительную инфузию гидрокортизона (100 мг/м2/сут) и в течение 5 сут снижают дозу до поддерживающей. В дальнейшем переходят на прием гидрокортизона внутрь.
4) При достаточном введении жидкости вазопрессорные средства, как правило, не требуются.
б. Поддерживающее лечение включает гидрокортизон, 10—20 мг/м2/сут в 3 приема (утренняя доза должна быть самой высокой), флудрокортизон, 0,05—0,3 мг/сут, и таблетки поваренной соли (дозу не ограничивают). Соль особенно важно принимать летом.
в. При стрессе увеличивают дозу гидрокортизона (в 2—3 раза) и частоту приема (до 4 раз в сутки). Больных и родителей обучают в/м инъекциям гидрокортизона ацетата. Больные должны носить опознавательный браслет или медальон.
г. При операции или тяжелом стрессе показано лечение, описанное в гл. 11, п. IV.А.4.г.
Б. Врожденная гиперплазия коры надпочечников
1. Этиология
а. Врожденная гиперплазия коры надпочечников объединяет группу наследственных нарушений синтеза кортизола — заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием. Наиболее распространенные виды дефицита ферментов, их клинические и биохимические проявления — см. табл. 11.8.
б. Дефицит 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы проявляется только снижением синтеза альдостерона.
2. Обследование и диагностика
а. Клиническая картина
1) При дефиците 11бета-гидроксилазы и 17альфа-гидроксилазы возможна артериальная гипотония.
2) В семейном анамнезе — самопроизвольный аборт и смерть детей в раннем возрасте.
б. Лабораторные исследования
1) Для дефицита 21-гидроксилазы типичен высокий уровень 17-гидроксипрогестерона в сыворотке, однако при форме с поздним началом уровень 17-гидроксипрогестерона может оставаться нормальным. При вирилизирующей форме повышен уровень 17-кетостероидов в моче, образующихся при распаде надпочечниковых андрогенов. Уровни кортизона и альдостерона в сыворотке низкие или нормальные.
2) При нарушениях половой дифференцировки для определения генетического пола исследуют кариотип (см. гл. 11, п. III.А).
3. Лечение
а. Криз потери соли
1) Потерю соли компенсируют инфузией физиологического раствора.
2) При артериальной гипотонии вводят жидкость, 20 мл/кг струйно. Затем налаживают поддерживающую инфузию (объем растворов должен в 1,5 раза превышать минимальную потребность в воде).
3) Вводят глюкокортикоиды. Возможны резкие суточные колебания веса.
4) При дефиците минералокортикоидов применяют флудрокортизон в дозе 0,05—0,3 мг/сут. Его назначают после устранения острых нарушений, когда становится возможным прием препаратов внутрь. Для восполнения потерь соли с мочой в рацион включают 2—4 г/сут поваренной соли. Пока ребенок слишком мал для того, чтобы самостоятельно регулировать потребление соли, пищу досаливают.
б. Врожденная гиперплазия коры надпочечников с дефицитом глюкокортикоидов (дефицит 21-гидроксилазы, 11бета-гидроксилазы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы, 17альфа-гидроксилазы и 20,22-десмолазы) требует заместительной терапии гидрокортизоном.
1) У новорожденных с врожденной гиперплазией коры надпочечников для подавления секреции АКТГ могут потребоваться большие дозы глюкокортикоидов, в 3—4 раза превышающие обычные. В первые 3 сут новорожденным назначают гидрокортизон, 5 мг внутрь каждые 8 ч, а затем дозу снижают до 2,5 мг каждые 8 ч.
2) Гидрокортизон, 10—25 мг/м2/сут внутрь в 3 приема, подавляет секрецию АКТГ и тормозит синтез надпочечниковых андрогенов.
в. При врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефицитом минералокортикоидов (дефицит 21-гидроксилазы с потерей соли, дефицит 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы, 20,22-десмолазы, 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы) применяют флудрокортизон, 0,05—0,3 мг/сут, и добавляют в рацион 2—4 г/сут поваренной соли. Минералокортикоиды назначают также при простой вирилизирующей форме дефицита 21-гидроксилазы, сопровождающейся высокой АРП.
г. Для оценки результатов лечения периодически измеряют АД и рост, следят за половым развитием и созреванием скелета (костный возраст).
1) Об эффективности заместительной терапии судят по уровням 17-гидроксипрогестерона в 8 ч утра, андростендиона, тестостерона (у девочек и мальчиков препубертатного возраста) в сыворотке и по АРП.
2) Суточная экскреция 17-кетостероидов и прегнантриола с мочой отражает общую секрецию надпочечниковых гормонов, однако для мониторинга терапии эти показатели используют редко, так как у маленьких детей трудно собрать всю суточную мочу.
д. У девочек с вирилизирующими формами врожденной гиперплазии коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы, 11бета-гидроксилазы и 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы) хирургическую коррекцию увеличенного клитора и сращения половых губ проводят в грудном возрасте. Пластику влагалища откладывают до подросткового возраста.
е. У мальчиков с дефицитом 20,22-десмолазы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы и 17альфа-гидроксилазы наблюдается неполная маскулинизация. Иногда лучше воспитывать ребенка как девочку; в этом случае удаляют яички и проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. В пубертатном периоде для стимуляции развития вторичных половых признаков назначают половые гормоны.
В. Синдром Кушинга
1. Этиология. Избыток глюкокортикоидов может быть обусловлен опухолью надпочечников (аденома, рак) или двусторонней гиперплазией надпочечников (при АКТГ-секретирующей аденоме гипофиза), эктопической АКТГ-секретирующей опухолью и длительной глюкокортикоидной терапией. У детей эктопические АКТГ-секретирующие опухоли встречаются крайне редко.
2. Обследование и диагностика
а. Клиническая картина
1) Отмечаются признаки избытка глюкокортикоидов — усиление аппетита, прибавка веса, замедление или остановка роста, слабость, утомляемость и изменение характера.
2) На лице, затылке, плечах и в области живота откладывается жир («лунообразное» лицо, «бычий горб»). Руки и ноги часто тонкие из-за атрофии мышц.
3) Возможны артериальная гипертония, плетора, фиолетовые стрии, экхимозы, мышечная слабость.
4) При избыточной секреции АКТГ, приводящей к усилению секреции надпочечниковых андрогенов, возникает гирсутизм. Увеличение клитора или полового члена может быть признаком рака надпочечников.
б. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Повышена суточная экскреция свободного кортизола с мочой. Уровень кортизола в сыворотке может оставаться нормальным. В отличие от аденомы надпочечников, при аденоме гипофиза, эктопической АКТГ-секретирующей опухоли и особенно при раке надпочечников повышены уровни андрогенов в сыворотке и 17-кетостероидов в моче. Наиболее типичный диагностический признак синдрома Кушинга — отсутствие нормальных суточных колебаний уровня кортизола в сыворотке. При первичных опухолях надпочечников уровень АКТГ в сыворотке низкий, а при эктопических АКТГ-секретирующих опухолях заметно повышен (более 200 пг/мл). При аденоме гипофиза уровень АКТГ нормальный или повышенный.
2) Проводят пробу с дексаметазоном: 10—20 мкг/кг дексаметазона дают внутрь в 23 ч, на следующее утро в 8 ч определяют уровень кортизола в плазме. В норме уровень кортизола не достигает 5 мкг%; уровень выше 10 мкг% характерен для синдрома Кушинга. Если результаты пробы сомнительны, следует провести тест с низкими дозами дексаметазона (5 мкг/кг каждые 6 ч на протяжении 2 сут).
3) Избыток глюкокортикоидов может сопровождаться гипокалиемическим алкалозом, эритроцитозом, эозинопенией, лимфопенией, нарушением толерантности к глюкозе, гипергликемией. Отмечается отставание костного возраста и остеопороз.
4) Для выяснения причины синдрома Кушинга оценивают функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Для этого используют пробу с высокими дозами дексаметазона (20 мкг/кг каждые 6 ч на протяжении 2 сут), пробы с метирапоном и кортикорелином (кортиколиберин). Проводят также МРТ гипоталамо-гипофизарной области, КТ и УЗИ надпочечников. В специализированных центрах берут пробы крови из нижнего каменистого синуса.
3. Лечение зависит от этиологии.
а. Если заболевание вызвано опухолью надпочечников, метод выбора — резекция. При гормонально-активной аденоме остаточная ткань надпочечника и противоположный надпочечник атрофированы. Поэтому до, во время и после удаления опухоли проводят терапию глюкокортикоидами. Препараты отменяют после нормализации функции надпочечников. При двустороннем поражении надпочечников (опухоли, гиперплазия) показаны тотальная адреналэктомия и пожизненная заместительная гормональная терапия.
б. При неоперабельном раке надпочечников прогноз неблагоприятный. Чрезмерную секрецию глюкокортикоидов можно уменьшить с помощью митотана, разрушающего клетки коры надпочечников, либо средств, блокирующих синтез кортизола, таких, как метирапон, ингибитор 11бета-гидроксилазы, и аминоглутетимид, тормозящий превращение холестерина в прегненолон.
в. При двусторонней гиперплазии надпочечников, обусловленной аденомой гипофиза, удаляют опухоль. Для компенсации временного послеоперационного дефицита АКТГ проводят заместительную терапию глюкокортикоидами до тех пор, пока не восстановится функция гипофизарно-надпочечниковой системы. Если операция невыполнима или неэффективна, показана лучевая терапия (внешнее облучение либо имплантация радиоактивных веществ).
Г. Феохромоцитома
1. Этиология. Мозговое вещество надпочечников развивается из эктодермы нервного гребешка и секретирует катехоламины — адреналин, норадреналин и дофамин. Гиперсекреция катехоламинов обусловлена опухолями мозгового слоя надпочечников или добавочной хромаффинной ткани. У детей более 90% опухолей локализуются в брюшной полости, причем до 20—30% феохромоцитом располагаются вне надпочечников. У 25% больных обнаруживают несколько опухолей.
2. Обследование
а. Наиболее частые симптомы — артериальная гипертония, головная боль, тахикардия, потеря веса, замедление роста, нарушения зрения, сердцебиение, возбудимость, боли в груди и животе, повышенное потоотделение, тревожность, утомляемость, бледность, полидипсия, полиурия и тремор.
б. В семейном анамнезе можно обнаружить МЭН, нейроэктодермальные дисплазии, феохромоцитому.
3. Диагностика. В типичных случаях течение приступообразное. Диагноз ставится на основании повышенного уровня свободных катехоламинов и общих метанефринов в суточной моче. Для выяснения локализации опухоли применяют КТ. Сцинтиграфия с 131I-метайодбензилгуанидином помогает обнаружить даже очень маленькие опухоли, вненадпочечниковые опухоли и метастазы. Необходимо исключить МЭН, при котором феохромоцитома сочетается с медуллярным раком щитовидной железы и опухолью паращитовидных желез.
4. Лечение. Метод выбора — удаление опухоли. Операция достаточно сложная, ее проводят только в специализированных центрах.
VII. Нарушения обмена кальция
А. Гипопаратиреоз
1. Этиология
а. Первичный гипопаратиреоз
1) Гипопаратиреоз с ранним началом (на первом году жизни):
а) гипопаратиреоз X-сцепленный рецессивный;
б) Синдром Ди Джорджи (агенезия паращитовидных желез).
2) Гипопаратиреоз с поздним началом (встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек).
а) Синдром эндокринопатии и кандидоза (гипопаратиреоз сочетается с первичной надпочечниковой недостаточностью, кандидозом кожи и слизистых, гипотиреозом, хроническим активным гепатитом, нарушением всасывания, гипогонадизмом, B12-дефицитной анемией, витилиго и алопецией);
б) Изолированный гипопаратиреоз
б. Послеоперационный гипопаратиреоз.
в. Функциональный гипопаратиреоз вследствие гипомагниемии.
г. Гипопаратиреоз новорожденных:
1) преходящий гипопаратиреоз новорожденных;
2) гипопаратиреоз при гиперпаратиреозе у матери;
3) другие заболевания новорожденных.
2. Обследование
а. Клиническая картина. При гипопаратиреозе снижены всасывание кальция в кишечнике и экскреция фосфата, усилена реабсорбция фосфата в почечных канальцах, наблюдается резорбция костей. В результате возникают гипокальциемия и гиперфосфатемия, тетания, блефароспазм, конъюнктивит, отек диска зрительного нерва, повышение ВЧД. Длительная гипокальциемия сопровождается атрофическими изменениями кожи и ногтей.
б. Лабораторные исследования:
1) уровни кальция, фосфора, магния и активность щелочной фосфатазы в сыворотке;
2) уровни ПТГ в плазме и метаболитов витамина D (25(OH)D3, 1,25(OH)2D3) в сыворотке;
3) клиренс цАМФ.
3. Диагностика
а. Уровень кальция в сыворотке составляет обычно 7—8 мг%, а уровень фосфата — более 5,5 мг%.
б. Уровень ПТГ в плазме снижен или вообще не поддается определению, несмотря на низкий уровень кальция, стимулирующий в норме секрецию гормона.
в. Проба с ПТГ. Введение бычьего ПТГ, 200 МЕ в/в, приводит к повышению уровня кальция в сыворотке и увеличению экскреции фосфата и цАМФ с мочой. При псевдогипопаратиреозе реакция на введение ПТГ отсутствует.
4. Лечение
а. При тетании вводят 10% раствор глюконата кальция в дозе 2 мл/кг в/в медленно с постоянным мониторингом ЭКГ. Если ЧСС снижается, инфузию замедляют или прекращают.
б. После устранения тетании переходят на прием глюконата кальция внутрь, 200 мг/кг/сут в 4—6 приемов (препарат содержит 9% чистого кальция).
в. При хроническом гипопаратиреозе рекомендуется витамин D. При послеоперационном гипопаратиреозе витамин D не следует применять до тех пор, пока не будет доказан хронический характер гипопаратиреоза, поскольку через 5 сут после операции функция паращитовидных желез может восстановиться.
1) Применяют кальцитриол (1,25(OH)2D3). Препарат выпускают в капсулах по 0,25 мкг. Суточная доза — 0,25—1 мкг/сут (1—2 капсулы 1—2 раза в сутки).
2) Другой препарат — дигидротахистерол — принимают по 0,25—0,75 мг/сут. Действие его сохраняется в течение 10—14 сут после отмены.
г. Для оценки результатов лечения определяют суточную экскрецию кальция и креатинина с мочой, следят за уровнем кальция в сыворотке. Во избежание гиперкальциемии уровень кальция в сыворотке поддерживают в пределах 8,5—9 мг%. Если отношение кальций/креатинин мочи превышает 0,3 или уровень кальция в сыворотке превышает 10,5 мг%, витамин D немедленно отменяют до нормализации показателей. Затем прием возобновляют в меньших дозах.
Б. Псевдогипопаратиреоз — наследственное заболевание, предположительно с X-сцепленным доминантным типом наследования, обусловленное нарушением в ферментном комплексе аденилатциклазы, опосредующей эффекты ПТГ.
1. Обследование и диагностика
а. При псевдогипопаратиреозе часто наблюдается комплекс симптомов — наследственная остеодистрофия Олбрайта (ожирение, «лунообразное» лицо, умственная отсталость, укорочение четвертых и пятых метакарпальных и метатарзальных костей, обызвествление базальных ядер). Проявления гипокальциемии такие же, как и при гипопаратиреозе.
б. Данные лабораторных исследований сходны с таковыми при гипопаратиреозе, за исключением повышенного уровня ПТГ в плазме. Решающее диагностическое значение имеет проба с ПТГ: при псевдогипопаратиреозе отсутствуют усиление экскреции фосфата с мочой и повышение уровня кальция в сыворотке.
2. Лечение такое же, как и при гипопаратиреозе.
В. Гиперкальциемия — это увеличение уровня кальция в сыворотке более 11 мг%.
1. Этиология
а. При идиопатической гиперкальциемии новорожденных (синдром Вильямса) наблюдаются надклапанный стеноз аорты, задержка психического развития, «лицо эльфа». Заболевание проявляется в раннем грудном возрасте. К концу 1 года жизни гиперкальциемия, как правило, исчезает.
б. Первичный гиперпаратиреоз наблюдается при эндокринопатиях — МЭН типа I (гиперплазия или аденомы паращитовидных желез, опухоль гипофиза, опухоль из островковых клеток) и типа IIa (гиперплазия или аденомы паращитовидных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома). Эндокринопатии могут наблюдаться у родственников.
в. Вторичный гиперпаратиреоз развивается при почечной недостаточности или при длительном нарушении всасывания.
г. Гипервитаминоз D.
д. Гипервитаминоз A.
е. Иммобилизационная гиперкальциемия встречается преимущественно у подростков после травмы.
ж. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.
2. Обследование
а. Клиническая картина включает тошноту, запоры, потерю веса, головную боль, мочекаменную болезнь, боли в костях, артериальную гипотонию, полиурию, полидипсию, изменение характера.
б. Лабораторные и инструментальные исследования:
1) уровни кальция, фосфора, магния в сыворотке и CO2 плазмы;
2) уровни ПТГ в плазме и метаболитов витамина D (25(OH)D3, 1,25(OH)2D3) в сыворотке;
3) суточная экскреция кальция, фосфора, магния, креатинина и цАМФ;
4) рентгенография костей, в том числе черепа и таза;
5) уровень витамина A в сыворотке.
3. Диагностика
а. Гиперпаратиреоз диагностируют при повышении уровня ПТГ в плазме, снижении уровня фосфата в сыворотке и характерной рентгенологической картине костей (неровная поверхность и кисты вследствие фиброзно-кистозного остита).
б. Диагноз синдрома Вильямса основывается на клинической картине. Иногда проводят ЭхоКГ.
в. Гиперкальциемия вследствие гипервитаминоза A встречается редко. Диагноз основывается на сведениях о диете (употребление печени) или на обнаружении повышенного уровня ретиноевой кислоты в сыворотке.
г. Семейная гиперкальциемическая гипокальциурия характеризуется повышенной концентрацией кальция в сыворотке, низкой экскрецией кальция с мочой и нормальным уровнем ПТГ в плазме.
4. Лечение
а. При острой гиперкальциемии вводят фуросемид, 1 мг/кг, и физиологический раствор в/в. Кроме того, для снижения уровня кальция в сыворотке применяют гидрокортизон, 1 мг/кг каждые 6 ч, а также средства, тормозящие резорбцию костей, — кальцитонин (2—8 ед/кг/сут, дозу разделяют и вводят 2 раза в сутки) или этидронат натрия (7,5 мг/кг 1 раз в сутки на протяжении 1—5 сут). Строго ограничивают потребление кальция с пищей.
б. Первичный гиперпаратиреоз лечат хирургически, удаляя аденомы. При гиперплазии паращитовидных желез показана субтотальная паратиреоэктомия.
в. При вторичном гиперпаратиреозе, вызванном почечной недостаточностью, восстанавливают фосфорно-кальциевый баланс. Для этого применяют кальцитриол или дигидротахистерол в сочетании со средствами, снижающими уровень фосфата в сыворотке (препараты, связывающие фосфат), или с проведением диализа.
г. Иммобилизационная гиперкальциемия исчезает после восстановления физической активности. В тяжелых случаях применяют инфузионную терапию, фуросемид и кальцитонин.
Г. Рахит
1. Этиология
а. Дефицит витамина D может быть обусловлен недостаточным поступлением витамина с пищей (вегетарианцы, дети на естественном вскармливании или на полном парентеральном питании), нарушением всасывания, приемом противосудорожных препаратов, заболеваниями почек, нарушением выработки в почках 1,25(OH)2D3 (вследствие дефицита 25(OH)D-1альфа-гидроксилазы) и нечувствительностью рецепторов к 1,25(OH)2D3. Последние два заболевания относятся к витамин-D-зависимому рахиту.
б. Чрезмерное выведение фосфата почками и гипофосфатемия наблюдается при X-сцепленной гипофосфатемии (витамин D-резистентный рахит), синдроме Фанкони и синдроме Лоу.
в. Рахит наблюдается также при почечном канальцевом ацидозе.
2. Обследование
а. Клиническая картина
1) Рахит с дефицитом витамина D проявляется болями в костях, анорексией, замедлением роста, увеличением запястий и коленных суставов, искривлением ног и мышечной слабостью. Могут наблюдаться рахитические «четки» (утолщение реберно-грудинных сочленений) и размягчение костей черепа.
2) При синдромах, сопровождающихся гипофосфатемией, рахит часто выявляют в семейном анамнезе.
б. Лабораторные и инструментальные исследования:
1) уровни кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы в сыворотке, CO2 плазмы;
2) уровни метаболитов витамина D (25(OH)D3, 1,25(OH)2D3) в крови;
3) уровень ПТГ в плазме;
4) рентгенография голени и предплечья;
5) pH, уровни кальция, фосфора, магния, креатинина и аминокислот мочи.
3. Диагностика
а. Рентгенологические признаки рахита — нечеткая граница зоны обызвествления хряща, деформация метафизов, расширение зон роста, остеопения.
б. При рахите с дефицитом витамина D уровень кальция в сыворотке в пределах нормы или снижен, уровень фосфата снижен, активность щелочной фосфатазы повышена, экскреция фосфата почками нормальная. Диагноз подтверждают повышенный уровень ПТГ в плазме и сниженный уровень 25(OH)D3 в сыворотке.
в. При рахите с гипофосфатемией усилена экскреция фосфата почками (реабсорбция фосфата в почечных канальцах менее 80%). Уровень фосфата в сыворотке обычно не достигает 3 мг%. Уровни кальция и метаболитов витамина D в сыворотке, а также уровень ПТГ в плазме нормальные, а уровень щелочной фосфатазы повышен.
4. Лечение
а. У новорожденных рахит с дефицитом витамина D лечат с помощью холекальциферола в дозе 1000—4000 МЕ/сут внутрь. После исчезновения симптомов рахита дозу уменьшают до 400 МЕ/сут. Если рахит обусловлен нарушением всасывания в кишечнике, терапевтические дозы холекальциферола могут достигать 10 000 МЕ/сут. При витамин-D-зависимом рахите, обусловленном дефицитом 25(OH)D-1альфа-гидроксилазы, применяют кальцитриол, 0,5 мкг 2 раза в сутки
б. Рахит недоношенных не удается предотвратить только холекальциферолом. В рацион необходимо включать кальций и фосфор в виде глюконата кальция (из расчета 60 мг/кг/сут чистого кальция) и фосфата калия (из расчета 30 мг/кг/сут чистого фосфора).
в. При гипофосфатемии применяют фосфат, 1—5 г/сут внутрь в 6 приемов. Чтобы обеспечить достаточное всасывание кальция и избежать гипокальциемии, одновременно назначают кальцитриол в дозе 0,25 мкг/сут.
г. Во избежание гиперкальциемии и гиперкальциурии необходим мониторинг уровня кальция в крови и моче.
VIII. Нарушения обмена глюкозы
А. Гипогликемия — состояние, при котором уровень глюкозы в плазме или сыворотке не достигает 50 мг% (в цельной крови — менее 45 мг%).
1. Этиология — см. табл. 11.9.
2. Обследование
а. Клинические проявления гипогликемии обусловлены повышением адренергической активности и усилением секреции адреналина. К ним относятся тремор, повышенная возбудимость, потливость, бледность, тахикардия, чувство голода, тошнота, рвота. Неврологические симптомы гипогликемии — сонливость, головная боль, слабость, неспособность сконцентрировать внимание, поведенческие нарушения, эпилептические припадки, кома.
б. Гипогликемия новорожденных обычно преходящая и не требует детального обследования (см. гл. 6, п. VII.В).
в. При постоянной или рецидивирующей гипогликемии новорожденных, а также при гипогликемии у детей старше 1 мес во время приступа гипогликемии берут пробу крови для определения уровней глюкозы плазмы, лактата, свободных жирных кислот, кетоновых тел (бета-гидроксибутират, ацетоацетат), общего и свободного карнитина, аланина, инсулина, глюкагона, кортизола и СТГ. В моче определяют кетоновые тела, восстановители (кроме глюкозы), органические кислоты и аминокислоты, токсины. На основании полученных результатов можно судить о причине гипогликемии (см. табл. 11.10).
г. Уточнить этиологию гипогликемии помогает проба с в/в инфузией глюкозы. У грудных детей с гиперинсулинемией скорость инфузии, необходимая для поддержания глюкозы плазмы на уровне более 50 мг%, значительно превышает 9 мг/кг/мин.
д. Если причина гипогликемии все еще остается неясной, показана проба с голоданием. Ее проводят на фоне мониторинга уровней глюкозы плазмы, субстратов метаболизма глюкозы и гормонов в крови, кетоновых тел и органических кислот в моче. Голодание прекращают через 24 ч или когда уровень глюкозы плазмы снизится до 50 мг%. В конце пробы с голоданием вводят глюкагон (0,03 мг/кг) и на протяжении следующих 90 мин проводят мониторинг уровня глюкозы плазмы.
3. Лечение. Гипогликемия может быть причиной необратимого повреждения головного мозга, эпилептических припадков и умственной отсталости, поэтому ее необходимо своевременно диагностировать и активно лечить.
а. Приступы гипогликемии. Глюкозу вводят в/в; скорость инфузии примерно соответствует 150% скорости ее продукции печенью (у новорожденных последняя составляет 5—8 мг/кг/мин, у остальных детей — 3—5 мг/кг/мин). При гиперинсулинемии инфузия или струйное введение концентрированных растворов глюкозы может вызвать тяжелую реактивную гипогликемию.
б. Гиперинсулинемия. Для подавления секреции инсулина применяют диазоксид, 10—25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема. Если в течение нескольких суток не удается добиться улучшения, вводят октреотид п/к. При безуспешности этих мероприятий показано хирургическое вмешательство. Если удается обнаружить инсулиному, ее удаляют. В противном случае показана субтотальная (90—95%) панкреатэктомия без спленэктомии.
в. При дефиците гормонов необходима заместительная гормональная терапия. Если гипогликемия новорожденных обусловлена дефицитом СТГ, применяют соматропин, 0,5 мкг (1 ед) в сутки в/м.
г. При нарушении продукции глюкозы печенью следует избегать длительного голодания. Пищу нужно принимать часто, обязательно употреблять белки и углеводы перед сном. При анорексии, тошноте и рвоте регулярно определяют кетоновые тела в моче. При кетонурии применяют концентрированные растворы углеводов. Если прием углеводов внутрь невозможен, показана в/в инфузия глюкозы со скоростью 4—6 мг/кг/мин (10% водный раствор глюкозы вводят со скоростью 1500—2000 мл/м2/сут).
д. Лечение гликогеноза I типа включает диету, обеспечивающую непрерывное поступление глюкозы. Это достигается употреблением сырого кукурузного крахмала во время и через 3 ч после еды. Количество галактозы и фруктозы в рационе сводят к минимуму, поскольку они медленно превращаются в глюкозу и могут усилить гиперлактатемию и гиперлипопротеидемию. Поступление глюкозы в течение ночи обеспечивается периодическим употреблением сырого крахмала либо непрерывным введением глюкозы через гастростому или назогастральный зонд.
е. При врожденных нарушениях кетогенеза и окисления жирных кислот, как и при нарушении продукции глюкозы в печени, необходим частый прием пищи. Образование кетоновых тел нарушено, поэтому, несмотря на гипогликемию, кетонурия минимальна или вообще отсутствует. При первичном и, иногда, при вторичном дефиците карнитина показана заместительная терапия левокарнитином.
Б. Сахарный диабет
1. Общие сведения
а. У детей и подростков чаще всего встречается инсулинозависимый сахарный диабет (тип I), обусловленный абсолютным дефицитом инсулина. Инсулинозависимый сахарный диабет — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание, при котором происходит деструкция бета-клеток островков Лангерганса. К моменту появления клинических симптомов 90% бета-клеток уже разрушено. Предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету по крайней мере частично обусловлена генетическими факторами. У родственников первой степени родства риск сахарного диабета составляет 5%, тогда как среди населения в целом он не превышает 0,1—0,25%. Риск сахарного диабета у однояйцового близнеца достигает 40%.
б. У небольшого числа подростков развивается инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II). При инсулинонезависимом сахарном диабете кетоацидоз возникает только при стрессе. Большинство больных страдает ожирением, при котором часто наблюдается инсулинорезистентность. Она, возможно, и служит причиной нарушения толерантности к глюкозе.
в. Вторичный сахарный диабет обусловлен заболеваниями поджелудочной железы (муковисцидоз, панкреатэктомия) или избытком глюкокортикоидов.
2. Обследование
а. Течение
1) Начало заболевания. Восемьдесят процентов больных обращаются к врачу не позже чем через 3 нед после появления симптомов. Самые частые жалобы — полиурия, жажда, недержание мочи, потеря веса (несмотря на полифагию), вялость, утомляемость, неясность зрения, у девочек — кандидоз промежности. Почти у трети больных при первом обращении к врачу обнаруживают диабетический кетоацидоз.
2) Ремиссия. Спустя несколько недель или месяцев после начала инсулинотерапии примерно у 2/3 больных наступает частичная или полная ремиссия. При частичной ремиссии для обеспечения нормального уровня глюкозы крови требуются относительно малые дозы инсулина (менее 0,5 МЕ/кг/сут). При полной ремиссии, наблюдающейся примерно у 3% больных, нормальный уровень глюкозы плазмы сохраняется без инсулинотерапии не менее 3 мес. Частичная или полная ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет, но в конце концов сменяется возрастанием потребности в инсулине. Как правило, в течение 5 лет после установления диагноза разрушаются почти все бета-клетки.
3) Обострение. Обычно обострение начинается постепенно: на протяжении нескольких недель или месяцев увеличивается потребность в инсулине, уровень глюкозы крови нестабилен. Иногда ремиссия обрывается вследствие инфекции, эмоционального стресса или физических нагрузок.
4) Стадия полного разрушения бета-клеток — это состояние, при котором C-пептид в крови отсутствует; больные полностью зависят от экзогенного инсулина — перерыв в его введении на сутки и более приводит к выраженной гипергликемии и кетоацидозу.
б. Лабораторные исследования
1) Уровень глюкозы плазмы натощак и в случайных пробах повышен. Кетонурия бывает не всегда.
2) Нужно помнить, что преходящая гипергликемия и глюкозурия встречаются у здоровых людей при стрессе.
3) Пероральный тест на толерантность к глюкозе имеет диагностическое значение только в отсутствие стресса. Не менее чем за 3 сут до теста назначают диету с высоким содержанием углеводов (200—300 г/1,73 м2 в сутки). Утром натощак дают 1,75 г/кг (максимум — 75 г) глюкозы. Пробу крови для определения глюкозы плазмы и инсулина берут непосредственно перед приемом глюкозы и затем каждые 30 мин в течение 2 ч.
4) Антитела к бета-клеткам или инсулину свидетельствуют о высоком риске инсулинозависимого сахарного диабета. Если при в/в тесте на толерантность к глюкозе выпадает первая фаза секреции инсулина, сахарный диабет практически неизбежен.
3. Диагностика
а. Бессимптомный сахарный диабет выявляют с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе: 1) уровень глюкозы плазмы натощак более 140 мг%; 2) уровень глюкозы плазмы через 2 ч после приема глюкозы и еще в одной пробе более 200 мг%.
б. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют, когда уровень глюкозы плазмы натощак менее 140 мг%, а уровень глюкозы плазмы через 2 ч после приема глюкозы более 140 мг%.
в. При глюкозурии без гипергликемии нужно исключить почечную глюкозурию. Для этого одновременно с тестом на толерантность к глюкозе определяют уровень глюкозы в моче.
4. Лечение
а. Цели. Лечение направлено на устранение симптомов, обеспечение хорошего самочувствия, полноценного физического и психического развития.
1) Ближайшая цель — восстановить близкий к норме обмен глюкозы, не допуская кетоацидоза и тяжелой гипогликемии.
2) Долговременная цель — предотвратить хронические осложнения сахарного диабета. Согласно современным данным, поддержание нормального уровня глюкозы плазмы тормозит развитие поздних осложнений, уменьшает их тяжесть, увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.
3) Интенсивная инсулинотерапия. Непрерывное п/к введение или многократные инъекции инсулина позволяют при соблюдении врачебных рекомендаций поддерживать глюкозу плазмы на близком к норме уровне. Однако такое лечение требует дисциплинированности больного и применяется редко.
б. Компенсация сахарного диабета считается удовлетворительной, когда:
1) уровень глюкозы плазмы натощак — 70—140 мг%;
2) уровень глюкозы плазмы после еды — менее 180—200 мг%;
3) не менее чем в трех из четырех проб мочи содержание глюкозы не превышает 1%;
4) суточная экскреция глюкозы с мочой меньше 5—10% суточного потребления углеводов;
5) уровень гликозилированного гемоглобина не более чем в 1,35 раза превышает верхнюю границу нормы;
6) отсутствует кетонурия;
7) уровень липидов в плазме в пределах нормы.
в. Обучение больных — основа успешной терапии.
1) Обучение родителей и ребенка начинают сразу же после установления диагноза сахарного диабета. Поскольку в большинстве случаев родители слишком расстроены, чтобы усвоить большой объем информации, обучение должно быть постепенным. Сначала ограничиваются основными сведениями о природе заболевания и методах его лечения, необходимых для выписки ребенка из больницы, лечения на дому и посещения школы.
2) В течение нескольких последующих недель основные знания об уходе за больным сахарным диабетом дополняются обучением на дому практическим навыкам. В это время необходимы частые контакты с врачом или медицинской сестрой, работающей с больными сахарным диабетом.
3) После преодоления первого потрясения члены семьи обычно легче воспринимают сведения о деталях ухода за больным ребенком, о том, что нужно делать в случае сопутствующих заболеваний, при изменении аппетита и физических нагрузок, а также в других повседневных ситуациях.
4) Обучение включает не только теоретические знания и практические навыки; оно помогает ребенку адаптироваться к хронической неизлечимой болезни.
5) Программа обучения должна соответствовать уровню развития ребенка. Она составляется индивидуально. Полную ответственность за больного несут родители, однако по мере взросления ребенок учится самостоятельно соблюдать режим лечения.
г. Инсулин
1) Препараты инсулина делятся на три группы в зависимости от начала, максимума и продолжительности действия после п/к введения (см. табл. 11.11). Действие человеческого инсулина NPH (нейтральный протамин-инсулин Хагедорна) начинается раньше и достигает максимума быстрее, чем действие препаратов другой видовой принадлежности или человеческого инсулина ленте, а продолжительность эффекта существенно меньше (обычно не более 18 ч; уже через 12 ч действие значительно ослабляется).
2) В период ремиссии в большинстве случаев эффективна однократная инъекция препарата инсулина средней длительности действия (иногда в сочетании с небольшой дозой инсулина короткого действия) перед завтраком.
а) При постоянной ночной гипергликемии, проявляющейся никтурией или недержанием мочи, а также при гипергликемии перед сном или натощак необходима дополнительная инъекция инсулина перед ужином либо на ночь (если перед ужином не вводят инсулин короткого действия).
б) Если однократную утреннюю дозу инсулина средней длительности действия значительно повышают, чтобы продлить действие препарата на ночь и ранние утренние часы, то в период максимального эффекта (обычно во второй половине дня и вечером), как правило, развивается гипогликемия и резкий голод.
3) На стадии полного разрушения бета-клеток удовлетворительный результат дает введение комбинации препаратов короткого действия (простой инсулин) и средней длительности действия (инсулин NPH или инсулин ленте). Препараты вводят в одном шприце п/к 2 раза в сутки (за 30 мин перед завтраком и ужином).
4) Дозу инсулина подбирают индивидуально. В среднем 60—75% общей суточной дозы вводят перед завтраком, 25—40% — перед ужином. Примерно треть разовой дозы приходится на простой инсулин; оптимальное соотношение препаратов короткого действия и средней длительности действия подбирают на основании мониторинга глюкозы плазмы перед едой, перед сном и между 2 и 3 ч ночи.
5) При умеренной гипергликемии без кетонурии начальная суточная доза инсулина составляет 0,3—0,5 МЕ/кг п/к. Для восстановления нормального уровня глюкозы плазмы и устранения симптомов достаточно однократного введения препарата средней длительности действия (без инсулина короткого действия).
а) При кетонурии без ацидоза и дегидратации начинают с 0,5—0,7 МЕ/кг инсулина средней длительности действия в комбинации с 0,1 МЕ/кг инсулина короткого действия п/к каждые 4—6 ч, поддерживая глюкозу плазмы натощак в пределах 80—150 мг%. Дозу ежедневно корректируют, пока не будет достигнут желаемый уровень глюкозы плазмы.
б) После нормализации глюкозы плазмы дозу корректируют не чаще 1 раза в 3 сут, изменяя ее примерно на 10%. При острых нарушениях метаболизма глюкозы подстройку дозы производят чаще.
6) Места инъекций нужно менять во избежание липогипертрофии, которая изменяет всасывание инсулина. Для п/к инъекций используют разгибательную поверхность рук, переднюю поверхность бедер, ягодицы и переднюю брюшную стенку.
7) Родителей, а со временем и детей, обучают методике отбора, смешивания и введения инсулина. Как правило, ребенок старше 12 лет может и должен уметь делать себе инъекции инсулина под наблюдением родителей.
8) Подстройка дозы
а) Потребность в инсулине меняется в различные периоды болезни, по мере роста и полового развития, а также при изменении физической активности (у большинства детей активность значительно возрастает весной и летом, и в это время требуются меньшие дозы инсулина). Поэтому схему инсулинотерапии периодически пересматривают.
б) В период ремиссии потребность в инсулине меньше 0,5 МЕ/кг/сут; иногда введение инсулина можно вообще прекратить на несколько месяцев.
в) В период обострения и на стадии полного разрушения бета-клеток суточная доза инсулина у детей препубертатного возраста колеблется в пределах 0,5—1 МЕ/кг; в пубертатном периоде она составляет 0,8—1,5 МЕ/кг.
г) Дозы инсулина, превышающие указанные, требуются редко. В подобных случаях следует заподозрить постгипогликемическую гипергликемию, обусловленную передозировкой инсулина (синдром Сомоджи). Не следует забывать и о крайне редко встречающейся инсулинорезистентности, возникающий вследствие дисфункции инсулиновых рецепторов.
д. Диета
1) Общие принципы
а) Потребность в питательных веществах при сахарном диабете такая же, как и у здоровых детей. Общее количество калорий и питательных веществ в рационе должно быть достаточным для нормального роста и компенсации энергозатрат.
б) Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, 50% энергетической потребности должно приходиться на углеводы, а 20 и 30% — соответственно на белки и жиры.
в) Диету периодически пересматривают для достижения идеального веса и обеспечения нормального роста и развития ребенка.
г) Главная задача диетотерапии при инсулинонезависимом сахарном диабете на фоне ожирения — снизить вес и сохранить его на этом уровне.
д) Приемы пищи должны быть согласованы с введением инсулина. Пищу необходимо принимать строго в одно и то же время суток, причем суточное количество калорий и соотношение углеводов, белков и жиров в рационе должно быть постоянным. Поскольку инсулин из места инъекции высвобождается постоянно, в отсутствие дополнительных закусок между основными приемами пищи может развиться гипогликемия, усиливающаяся во время физической нагрузки. Поэтому большинству детей, получающих две инъекции инсулина в сутки, нужно что-нибудь съедать в промежутках между завтраком, обедом и ужином, а также перед сном. Легкая закуска должна предшествовать и интенсивной физической нагрузке (если уровень глюкозы плазмы не очень высокий).
2) Взаимозаменяемость продуктов
а) Диету составляют при участии диетолога. Использование перечня взаимозаменяемых продуктов («списков замены») позволяет учитывать этнические и религиозные традиции, экономические возможности семьи, а также вкусы ребенка.
б) «Списки замены» включают шесть основных видов пищи: молоко, фрукты, овощи, хлеб, мясо и жиры. Продукты, входящие в «список замены», содержат приблизительно одинаковое количество углеводов, жиров и белков (указывается вес или объем порции каждого продукта). В меню следует включать взаимозаменяемые продукты из всех основных групп.
3) Потребление жиров. Поскольку больные сахарным диабетом предрасположены к атеросклерозу, количество жира в диете не должно превышать 30% суточной энергетической потребности, а потребление холестерина — 300 мг/сут. Содержание полиненасыщенных жирных кислот в рационе увеличивают, а содержание насыщенных жирных кислот — уменьшают, включая в диету меньше говядины и свинины и больше нежирного мяса, курицы, индейки, рыбы, обезжиренного молока и растительных белков.
4) Клетчатка уменьшает прирост уровня глюкозы плазмы после еды. Растворимая клетчатка способствует снижению уровня холестерина в сыворотке. Поэтому рекомендуется употреблять сырые или минимально обработанные продукты — овощи, муку грубого помола, бобовые.
5) Фрукты. Чтобы не допустить резкого повышения уровня глюкозы плазмы, нужно есть свежие фрукты и избегать употребления фруктовых соков. Фруктовые соки показаны только при гипогликемии.
е. Эффект физических нагрузок при сахарном диабете может быть различным.
1) Физическая активность, в зависимости ее интенсивности и длительности, а также от уровня инсулина в крови, резко снижает уровень глюкозы плазмы. Физическая активность детей обычно непредсказуема, что практически не позволяет дозировать нагрузку. Поэтому повышенные энергозатраты компенсируют дополнительным приемом пищи перед физической нагрузкой, а иногда и во время ее (если нагрузка длительная). Согласно эмпирическому правилу, каждые 30 мин интенсивной физической активности компенсируют приемом 15 г углеводов. Значительная физическая нагрузка после полудня или вечером требует уменьшения вводимой перед ужином дозы инсулина средней длительности действия на 10—20%, а также более плотной закуски перед сном. Эти меры предотвращают ночную и утреннюю гипогликемию.
2) При гипергликемии и кетонурии резкое увеличение физической нагрузки может усилить гипергликемию и стимулировать образование кетоновых тел. Поэтому физическую активность ограничивают до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная компенсация сахарного диабета.
3) Работа мышц конечности, в которую был введен инсулин, ускоряет его всасывание. Поэтому, если предстоит физическая нагрузка, инъекцию рекомендуется производить в ту часть тела, мышцы которой не будут вовлечены в работу.
4) Физическая подготовка увеличивает чувствительность тканей к инсулину. Подросткам, регулярно занимающимся спортом, дозу инсулина, вводимую перед физической нагрузкой, уменьшают до 70—90% обычной.
ж. Мониторинг
1) Определение глюкозы в крови
а) Предпочтительный метод мониторинга — самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Больных инсулинозависимым сахарным диабетом нужно обучить определению глюкозы крови и убедиться, что они получают точные результаты. Частый самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови в сочетании с анализом мочи на кетоновые тела важен во время сопутствующих заболеваний. Кроме того, он позволяет предотвратить кетоацидоз. Уровень глюкозы крови, измеряемый в домашних условиях с помощью различных приборов с цифровым дисплеем, отличается от результатов, получаемых в клинической лаборатории, не более чем на 10%.
б) В идеальном случае больные должны определять уровень глюкозы крови перед каждым приемом пищи и перед сном. Если это по каким-то причинам невозможно, уровень глюкозы измеряют перед каждой инъекцией инсулина и хотя бы 2 раза в неделю перед обедом и перед сном. Если больные не могут осуществлять мониторинг с такой частотой или не в состоянии покупать тест-полоски, можно определять уровень глюкозы на протяжении всего лишь нескольких суток подряд перед посещением врача (перед каждым приемом пищи, перед сном и между 2 и 3 часами ночи). Этих сведений достаточно для оценки эффективности лечения и его коррекции.
в) Мониторинг может оказаться неточным из-за неправильной регистрации результатов или неправильной методики исследований. Наиболее распространенные причины ошибок следующие: капля крови не покрывает полностью тест-полоску, не соблюдается время, необходимое для завершения реакции; кровь стирается с тест-полоски слишком сильно. Современные измерительные приборы позволяют избежать некоторых из этих трудностей.
2) Анализы мочи
а) Уровень глюкозы в моче редко используется для оценки эффективности терапии. Это обусловлено следующими причинами: он слабо коррелирует с уровнем глюкозы плазмы; отсутствие глюкозурии не позволяет отличить гипогликемию от нормального или даже слегка повышенного уровня глюкозы плазмы, поэтому родители, опасаясь гипогликемии, часто снижают дозу инсулина.
б) Определение кетоновых тел в моче показано при сопутствующем заболевании, уровне глюкозы плазмы выше 250 мг% и слишком высоком уровне глюкозы плазмы перед завтраком. В последнем случае можно заподозрить ночную гипогликемию с «рикошетной» гипергликемией.
3) Гликозилированный гемоглобин. Оценка эффективности терапии на основании симптомов, анализов мочи и редких анализов крови в домашних или амбулаторных условиях неточна. Поэтому для того, чтобы объективно оценить средний уровень глюкозы плазмы за 3 мес, ежеквартально определяют уровень гликозилированного гемоглобина, образующегося при неферментативном присоединении глюкозы к молекуле гемоглобина. Этот показатель прямо пропорционален среднему уровню глюкозы плазмы за предшествующие 2—3 мес.
5. Острые осложнения сахарного диабета
а. Гипогликемия
1) Приступы гипогликемии на фоне инсулинотерапии почти неизбежны. Лечить нужно так, чтобы частота и тяжесть приступов гипогликемии была минимальной.
2) Наиболее частые причины гипогликемии — повышенная физическая активность, не компенсированная предшествующим приемом пищи; длительная интенсивная физическая нагрузка без снижения дозы инсулина; увеличение интервалов между приемами пищи или недоедание обычной порции; случайная передозировка инсулина и неправильный режим инсулинотерапии.
3) Больные и члены их семей должны научиться распознавать ранние симптомы гипогликемии и быстро устранять их с помощью концентрированных углеводов. В большинстве случаев приступы гипогликемии устраняют приемом 10—20 г глюкозы. Для детей до 2 лет достаточно 5 г. Глюкозу можно давать в виде таблеток (по 5 г), сахара, апельсинового или яблочного сока.
4) Членов семьи обучают инъекциям глюкагона (препарат нужно иметь в домашней аптечке). Его вводят при тяжелой гипогликемии, когда ребенок потерял сознание или не может принять углеводы. Доза составляет 0,02 мг/кг (максимально — 1 мг) в/м или п/к; уровень глюкозы плазмы повышается через 5—15 мин после инъекции. Глюкагон может вызвать тошноту и рвоту. Если гипогликемия обусловлена передозировкой инсулина, то после восстановления сознания необходим прием углеводов для предотвращения повторного приступа.
5) Если прием содержащих сахар растворов невозможен, вводят 5—10 г глюкозы в/в, после чего налаживают длительную инфузию со скоростью не меньше 10 мг/кг/мин, следя за уровнем глюкозы плазмы.
6) Больной сахарным диабетом должен носить опознавательный браслет или медальон.
б. Диабетический кетоацидоз
1) Обследование — см. также гл. 3.
а) Для постановки диагноза, выявления причины диабетического кетоацидоза (особенно инфекции) и оценки степени дегидратации проводят физикальное исследование, измеряют вес и рост (обследование должно быть быстрым).
б) У постели больного определяют уровень глюкозы плазмы (с помощью тест-полоски) и кетоновых тел в плазме.
в) Берут пробу крови для определения гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы, уровней электролитов (в том числе кальция и магния) и фосфата, CO2 плазмы, АМК, pH, pCO2, pO2. Рассчитывают анионный интервал по формуле: Na+ – (Cl– + CO2 плазмы); в норме он составляет 12 ± 2.
г) Проводят анализ мочи; берут материал для посева — кровь, мочу и мазки из зева.
д) Определяют уровень калия в плазме и регистрируют ЭКГ.
е) Проводят неврологическое обследование.
2) Поддерживающие меры
а) При угнетении сознания удаляют содержимое желудка через назогастральный зонд, чтобы предотвратить аспирацию.
б) При лихорадке после взятия материала для посева назначают антибиотики широкого спектра действия.
в) При шоке, цианозе, paO2 ниже 80 мм рт. ст. назначают кислород.
г) Как можно точнее определяют диурез. При необходимости катетеризируют мочевой пузырь или используют катетеры-кондомы.
д) Обязателен тщательный мониторинг клинических и биохимических показателей, позволяющий вовремя скорректировать терапию. Для этого заводят специальную карту, в которую записывают результаты клинических и лабораторных исследований (в том числе диурез), детали инфузионной терапии, введение инсулина.
е) Тяжелых больных помещают в реанимационное или другое отделение, где возможно непрерывное наблюдение за клиническими и лабораторными показателями.
3) Коррекция водно-электролитных нарушений (см. также гл. 7, п. IV). При диабетическом кетоацидозе всегда имеется дегидратация и дефицит натрия, калия, магния, хлорида и фосфата. При легком или умеренном диабетическом кетоацидозе теряется примерно 5% веса, а при тяжелом — около 10%.
а) В первую очередь вводят физиологический раствор, 10—20 мл/кг в/в в течение 60 мин через катетер большого диаметра. Если артериальная гипотония или шок сохраняются, в последующие 60 мин вводят еще 10—20 мл/кг физиологического или коллоидного раствора.
б) После нормализации гемодинамики потери воды восполняют 0,45% раствором NaCl. Половину объема вводят в первые 8—16 ч, остальную часть — в следующие 16—20 ч.
в) Как только концентрация глюкозы плазмы снизится до 250—300 мг%, к инфузионным растворам добавляют 5% глюкозу. Иногда для предотвращения гипогликемии применяют 10% глюкозу.
г) В начале лечения продолжающиеся потери воды во многом обусловлены осмотическим диурезом. Их компенсируют 0,45% NaCl с добавлением калия. После того как установится положительный водный баланс, объем вводимых растворов уменьшают до минимальной потребности в воде (1500—2000 мл/м2/сут).
4) Разработано несколько схем инсулинотерапии диабетического кетоацидоза.
а) Предпочтительный способ — непрерывное в/в введение низких доз инсулина с помощью инфузионного насоса. Простой инсулин в дозе 50 МЕ разводят в 50 мл физиологического раствора. После в/в инъекции 0,1—0,25 МЕ/кг инсулина налаживают его инфузию со скоростью 0,1 МЕ/кг/ч. В большинстве случаев этих мер достаточно для ликвидации диабетического кетоацидоза. Если же вследствие инсулинорезистентности уровень глюкозы плазмы и анионный интервал не уменьшаются, скорость инфузии увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут эффект. Изредка при тяжелой инсулинорезистентности низкие дозы инсулина неэффективны; в таких случаях дозу увеличивают в 2—3 раза. Длительная инфузия позволяет регулировать скорость введения инсулина, уменьшая опасность гипогликемии и гипокалиемии. Недостаток этого способа — быстрое прекращение действия инсулина после того, как препарат перестал поступать в кровь. Дело в том, что T1/2 инсулина составляет примерно 5 мин, то есть после прекращения инфузии его уровень в сыворотке каждые 5 мин падает на 50%. Поэтому при непрерывной инфузии низких доз инсулина необходим тщательный мониторинг.
б) После устранения диабетического кетоацидоза, когда pH венозной крови больше 7,32, а CO2 плазмы больше 18 мэкв/л, переходят на п/к введение инсулина. Первую п/к инъекцию проводят не менее чем за 1—2 ч до окончания в/в инфузии, чтобы инсулин успел всосаться в кровь.
в) В/м введение инсулина тоже снижает уровень глюкозы плазмы и устраняет ацидоз. Оно не требует специального оборудования, однако в/м инъекции должны быть частыми и, кроме того, при артериальной гипотонии всасывание инсулина сильно колеблется. Сначала вводят 0,1—0,5 МЕ/кг в/в струйно, а затем по 0,1 МЕ/кг в/м каждый час до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 300 мг%. После этого переходят на п/к введение.
5) Возмещение дефицита калия
а) У всех больных с диабетическим кетоацидозом развивается гипокалиемия (дефицит калия — 3—10 мэкв/кг), хотя до начала лечения уровень калия в плазме бывает нормальным или даже повышенным. Введение инфузионных растворов и инсулина может вызвать резкую гипокалиемию и, как следствие, — нарушения ритма сердца. Если до начала лечения уровень калия плазмы был снижен, гипокалиемия усугубляется; в этом случае калий вводят сразу после восстановления диуреза и введения инсулина и ежечасно определяют его уровень в плазме.
б) Уровень калия плазмы поддерживают в пределах 4—5 мэкв/л. Если результаты измерения исходного (до начала лечения) уровня калия не получены в течение часа, а инсулин уже введен и восстановлен диурез, введение калия продолжают. В табл. 11.12 указаны начальные дозы калия в зависимости от его уровня в плазме.
в) Половину дозы калия вводят в виде хлорида, а другую половину — в виде фосфата, что позволяет уменьшить дозу вводимого хлорида и частично восполняет дефицит фосфата. При гиперхлоремии вместо хлорида вводят ацетат калия.
г) Для оценки результатов лечения регистрируют ЭКГ с интервалами 30—60 мин, обращая внимание на конфигурацию зубца T во II отведении и в V2.
Титульный лист
