Глава 3. Неотложные состояния (пп. I—V)
Р. Саладино, М. Мак-Манус
I. СЛР
А. Чем раньше установлен диагноз остановки кровообращения и дыхания, чем скорее начаты реанимационные мероприятия, тем вероятнее успех.
1. Остановку кровообращения и дыхания констатирует первый, кто оказался на месте происшествия. Если реакция на внешние раздражители отсутствует, реаниматор обеспечивает проходимость дыхательных путей, приподнимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть, делает два медленных вдувания рот в рот, а затем пальпирует верхушечный толчок либо пульс на сонных или плечевых артериях. Если пострадавший по-прежнему не реагирует на внешние раздражители, необходимо вызвать реанимационную бригаду и начать основные реанимационные мероприятия (см. гл. 3, п. I.В).
2. Распределение обязанностей в реанимационной бригаде
а. Ответственный за проведение реанимационных мероприятий принимает все решения, касающиеся терапии, распределяет обязанности, оценивает правильность и эффективность СЛР. Сразу после прибытия он назначает членов бригады, которые будут заниматься ИВЛ и массажем сердца.
б. Один из реаниматоров катетеризирует вену для введения лекарственных средств.
в. Медикаментозная терапия. Готовят лекарственные средства. Записывают дозы и время введения препаратов, а также другие диагностические и лечебные мероприятия.
г. Помощник следит за АД, пульсом, экскурсией грудной клетки и помогает другим членам бригады.
д. Один из членов бригады собирает анамнез у родителей и информирует их о происходящем.
е. Обязателен мониторинг ЭКГ. Ответственные за проведение СЛР должны уметь проводить ЭКГ.
Б. Оборудование
1. Оборудование для поддержки дыхания: кислород, отсос, катетеры для отсасывания из ротоглотки, лицевые маски для взрослых и детей, носовые и ротовые воздуховоды, анестезиологический дыхательный мешок и саморасправляющийся дыхательный мешок (Амбу), эндотрахеальные трубки, ларингоскоп с клинками разных размеров (для взрослых и детей), щипцы Макгилла, проводники для эндотрахеальных трубок, настойка бензоина, пластырь.
2. Лекарственные средства (см. табл. 3.1).
3. Оборудование для катетеризации сосудов: сосудистые катетеры, шприцы, иглы для внутрикостного введения, набор для венесекции, жгут, пластырь.
4. Прочее: тонометр, термометр, тест-полоски для определения уровня глюкозы, электрокардиограф, дефибриллятор, плевральные дренажные трубки, вакуумная дренажная система, катетер Фоли, назогастральные зонды, электрокардиостимулятор.
В. Основные реанимационные мероприятия (по рекомендациям Американской кардиологической ассоциации).
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
а. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею.
б. Очищают ротоглотку с помощью отсоса или резиновой груши. Очищать пальцем вслепую не рекомендуется.
в. Устраняют обструкцию, вызванную западением языка или сдавлением мягкими тканями шеи: выдвигают вперед нижнюю челюсть или приподнимают подбородок.
г. Улучшение проходимости дыхательных путей. Голову располагают по средней линии. Детям, в отличие от взрослых, не следует сильно запрокидывать голову, так как у детей это может привести к обструкции дыхательных путей. Поэтому под затылок кладут сложенное в несколько раз полотенце. Иногда вводят ротовой воздуховод.
2. ИВЛ. Начинают ИВЛ методом рот в рот или с помощью маски и дыхательного мешка. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки: если амплитуда движений недостаточна, показана интубация трахеи.
3. Непрямой массаж сердца
а. Ребенка укладывают на жесткую поверхность и немедленно начинают непрямой массаж сердца.
б. Отношение частоты вдуваний к частоте надавливаний на грудную клетку — 1:5. ИВЛ выполняют так, чтобы каждый вдох продолжался 1,0—1,5 с. Частота надавливаний на грудную клетку новорожденного — не менее 120 мин–1, соотношение частоты вдуваний и надавливаний — 1:3. У детей более старшего возраста частота надавливаний — не менее 100 мин–1.
в. Методика. У грудных детей непрямой массаж сердца можно проводить двумя способами: 1) надавливают на грудину средним и безымянным пальцами одной руки; 2) обхватывают ребенка двумя руками так, чтобы большие пальцы располагались на средней трети грудины, а остальные поддерживали спину. В обоих случаях надавливают на нижнюю треть грудины (примерно на ширину пальца ниже уровня сосков). У детей 1—2 лет на грудину надавливают выступом ладони одной руки. У детей постарше используют две руки, причем выступ ладони одной руки должен упираться в тыльную поверхность кисти другой руки. В обоих случаях надавливают на нижнюю треть грудины (примерно на ширину двух пальцев выше мечевидного отростка).
г. Эффективность непрямого массажа сердца оценивают по пульсу на бедренных и плечевых артериях. Реаниматор, проводящий непрямой массаж, должен вслух считать надавливания.
д. Сразу по прибытии реанимационной бригады начинают мониторинг ЭКГ.
4. Лекарственные средства
а. Некоторые лекарственные средства можно вводить эндотрахеально (см. табл. 3.1). После прибытия реанимационной бригады катетеризируют вену. Одновременно собирают краткий анамнез и проводят физикальное исследование. Измеряют температуру тела, определяют глюкозу плазмы (с помощью тест-полоски) и гематокрит.
б. Катетеризация периферической вены: используют вены локтевой ямки, подкожные вены ног, вены тыльной стороны кисти и бедренные вены. Если вену не удается катетеризировать в течение 1—2 мин, иглу вводят в проксимальную часть большеберцовой кости. В центральную вену (через бедренную вену) катетер устанавливают по методу Сельдингера.
в. При асистолии вводят адреналин и атропин; при длительной остановке кровообращения и ацидозе — бикарбонат натрия, при гипокальциемии — препараты кальция, при брадикардии — атропин, при гипогликемии — глюкозу (см. табл. 3.1).
5. Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция
а. Показания и энергия разрядов
1) Предсердные тахикардии, вызывающие нарушения гемодинамики: синхронизированная кардиоверсия с энергией разряда 0,25—0,50 Дж/кг; при неэффективности энергию разряда удваивают.
2) Желудочковая тахикардия: синхронизированная кардиоверсия с энергией разряда 2 Дж/кг; при неэффективности энергию разряда удваивают. Вводят лидокаин, 1—2 мг/кг, в/в.
3) Фибрилляция желудочков (у детей встречается редко): дефибрилляция с энергией разряда 2 Дж/кг. При неэффективности энергию удваивают. Если фибрилляция желудочков сохраняется, продолжают СЛР и вводят адреналин, 10 мкг/кг в/в, внутрикостно или эндотрахеально. Затем вновь проводят дефибрилляцию. Если фибрилляция желудочков сохраняется, перед следующим разрядом вводят лидокаин или бретилия тозилат в/в. Максимальная энергия разряда — 360 Дж.
б. Методика
1) Электроды смазывают специальным кремом или пастой. Используют также прокладки из марли, смоченной в физиологическом растворе. Прокладки, смоченные этанолом, применять нельзя.
2) Одну пластину электродов помещают во втором межреберье у правого края грудины, другую — на уровне мечевидного отростка по левой средней подмышечной линии.
3) В момент разряда никто не должен касаться кровати и больного.
6. После кардиоверсии немедленно возобновляют СЛР. СЛР проводят до тех пор, пока не нормализуется сердечный выброс.
7. Если реанимационные мероприятия неэффективны, исключают следующие обратимые причины остановки дыхания и кровообращения.
а. Гипотермия. При температуре тела менее 30°C медикаментозное лечение неэффективно. Необходимо срочное согревание (см. гл. 3, п. VIII.В.1.в).
б. Напряженный пневмоторакс, гемоторакс.
в. Тампонада сердца.
г. Тяжелая гиповолемия (см. гл. 7).
д. Тяжелые метаболические нарушения (см. гл. 13).
е. Отравление (см. гл. 4).
ж. Закрытая черепно-мозговая травма с повышением ВЧД (см. гл. 3, п. V.Б).
Г. Осложнения СЛР
1. Травма при непрямом массаже сердца: перелом ребер, осложненный пневмотораксом или гемотораксом, разрыв селезенки и печени.
2. Пневмоторакс при катетеризации подключичной или внутренней яремной вены или при ИВЛ.
3. Кровотечение и тампонада сердца при внутрисердечных инъекциях.
Д. После успешной СЛР необходим тщательный мониторинг.
1. Сердечно-сосудистая система
а. Постоянно следят за ЭКГ, регистрируют ЭКГ в 12 отведениях.
б. Налаживают инвазивный мониторинг АД (катетеризация лучевой артерии).
в. Следят за ОЦК (катетеризация центральных вен и измерение ЦВД).
2. Органы дыхания
а. Оценивают вентиляцию и оксигенацию по газам артериальной крови.
б. Для исключения аспирации желудочного содержимого, пневмоторакса и переломов ребер проводят рентгенографию грудной клетки.
3. ЦНС. Возможны эпилептические припадки и повышение ВЧД.
4. Почки. Чаще всего возникает острый канальцевый некроз.
5. Другие органы
а. Для выявления гипоксического повреждения ЖКТ исследуют кал на скрытую кровь (гваяковая проба) и определяют активность печеночных ферментов.
б. ДВС-синдром — см. гл. 16, п. III.А.7.
в. При подозрении на травму повторно определяют гематокрит и проводят рентгенологическое исследование.
г. Сепсис и тяжелая местная инфекция могут быть как причиной остановки дыхания и кровообращения, так и следствием заражения во время СЛР.
II. Шок
А. Определение. Шок — это состояние, при котором сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей. У детей шок проявляется менее отчетливо, чем у взрослых. Начальные признаки могут быть незначительными; чтобы поставить диагноз, требуется тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование. У детей эффективно работают компенсаторные механизмы, и АД часто снижается только на поздней стадии, когда шок уже не поддается терапии. Поэтому крайне важны раннее распознавание и лечение.
Б. Этиология — см. табл. 3.2.
В. Обследование и диагностика
1. Анамнез включает сведения о начале заболевания, потреблении жидкости и ее потерях со стулом, мочой, рвотными массами; хронических болезнях, применении лекарственных средств.
2. Физикальное исследование. Измеряют вес и температуру тела. Определяют пульс, тоны сердца, частоту дыхания, АД, ортостатические изменения АД, состояние периферического кровообращения, проводят аускультацию легких. Оценивают уровень сознания и реакцию зрачков на свет. Обследование периодически повторяют.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Исследуют газы артериальной крови.
б. Проводят общий анализ крови.
в. Определяют уровни электролитов, глюкозы плазмы, АМК, креатинина, активность сердечных изоферментов, печеночных ферментов в крови, ПВ, АЧТВ, ПДФ; проводят токсикологическое исследование.
г. С помощью рентгенографии грудной клетки оценивают размеры сердца и легочный кровоток.
Г. Мониторинг
1. Следят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела, результаты записывают в лист наблюдений.
а. Температура.
б. Частота дыхания.
в. ЧСС (по ЭКГ).
г. АД. Лучший способ мониторинга АД у детей — катетеризация артерии. Если это невозможно, АД измеряют неинвазивным методом (иногда с использованием допплеровского исследования).
д. Потребление и выделение жидкости. Ежечасно измеряют диурез, оценивают потери жидкости через назогастральный зонд и потери крови при диагностических и лечебных вмешательствах.
2. Иногда устанавливают катетер Свана—Ганца и измеряют ЦВД.
Д. Лечение
1. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Обязательно назначают кислород. Иногда требуются интубация трахеи и ИВЛ.
2. Устраняют гиповолемию. В отсутствие сердечной недостаточности быстро вводят изотонический раствор (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом), 10—20 мл/кг в/в или внутрикостно струйно.
а. Если состояние не улучшается, то прежде чем продолжить терапию, устанавливают катетер в центральную вену.
1) Если ЦВД меньше 5 мм рт. ст., введение жидкости продолжают до тех пор, пока ЦВД не превысит 5 мм рт. ст.
2) Если ЦВД больше 5 мм рт. ст., предпринимают следующие меры:
а) Назначают инотропные и вазопрессорные средства (см. табл. 3.3).
б) Исключают миокардит, тампонаду сердца, метаболические нарушения, аритмии.
в) Оценивают функцию желудочков (с помощью ЭхоКГ).
г) Устанавливают катетер Свана—Ганца.
3. Медикаментозная терапия приведена в табл. 3.3.
4. Выявляют и ликвидируют причину шока.
III. Неотложные состояния при болезнях органов дыхания
А. Острая обструкция верхних дыхательных путей может быть результатом отека тканей (при травме, инфекции, аллергии); аспирации инородного тела; анатомических дефектов; пареза и паралича гортани; снижения тонуса мышц неба и западения языка.
1. Обследование
а. Анамнез
1) Начало заболевания (острое или постепенное).
2) Характер и динамика симптомов (лихорадка, одышка, стридор, дисфагия, дисфония или афония, кашель).
3) Причина (инородное тело, травма верхних дыхательных путей, приобретенные или врожденные аномалии органов дыхания).
4) Применение лекарственных средств.
5) Аллергия.
б. При физикальном исследовании оценивают вентиляцию и оксигенацию, устанавливают причину и уровень обструкции. Обследование нужно проводить быстро.
1) При общем осмотре отмечают признаки гипоксии — тревожность, нарушения сознания, бледность и цианоз.
2) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания, температуру тела.
3) Оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем: экскурсию грудной клетки, проходимость дыхательных путей. Как правило, наблюдается тахикардия; ее выраженность не соответствует уровню тревожности. При тяжелой обструкции возникают артериальная гипотония и брадикардия.
2. Отдельные заболевания
а. Эпиглоттит — быстро прогрессирующая бактериальная инфекция надгортанника, которая может привести к полной обструкции дыхательных путей.
1) Этиология. В прошлом в 95% случаев эпиглоттит был вызван Haemophilus influenzae типа B. С появлением эффективной вакцины против Haemophilus influenzae типа B частота эпиглоттита, вызванного этим возбудителем, резко уменьшилась. К другим возбудителям относятся стрептококки группы A, пневмококки, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis.
2) Обследование и диагностика
а) Предотвратить смерть могут только быстрая диагностика и обеспечение проходимости дыхательных путей.
б) Затруднение дыхания обычно возникает остро и быстро прогрессирует (в течение нескольких часов). Появляются слюнотечение, дисфагия, лихорадка, интоксикация, стридор. Нижняя челюсть выдвинута вперед, шея разогнута.
в) Эпиглоттит чаще возникает в возрасте 3—6 лет. Иногда заболевают дети младше 2 лет; эпиглоттит у них часто путают с острым ларинготрахеобронхитом.
г) В некоторых лечебных учреждениях диагноз подтверждают в приемном отделении, осматривая надгортанник с помощью ларингоскопа или фибробронхоскопа; осмотр проводит опытный специалист. Однако в большинстве случаев до тех пор, пока не будет восстановлена проходимость дыхательных путей, осмотр надгортанника и другие диагностические мероприятия противопоказаны. Любые манипуляции, включая активное физикальное исследование и венепункцию, могут спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей.
д) Предварительный диагноз ставят на основании клинической картины. Если состояние ребенка позволяет, для подтверждения диагноза проводят рентгенографию шеи в боковой проекции. У детей младшего возраста нужно тщательно проследить за положением головы во время исследования, так как даже небольшой ее поворот может привести к «смазыванию» тени надгортанника. Во время рентгенографии должно быть наготове все необходимое для интубации трахеи и трахеостомии.
3) Лечение
а) В операционной под общей анестезией интубируют трахею. Трубку устанавливают на 1—3 сут.
б) Назотрахеальная интубация предпочтительнее оротрахеальной, так как она более безопасна и менее обременительна для больного. Сначала проводят оротрахеальную интубацию (это быстрее и проще), а после стабилизации состояния трубку удаляют и проводят назотрахеальную интубацию.
в) Изредка, когда интубация невозможна, показана трахеостомия.
г) После интубации осматривают надгортанник и берут мазки для посева. Одновременно проводят посев крови и начинают инфузионную терапию.
д) Антибиотикотерапия. Немедленно назначают ампициллин/сульбактам, 200 мг/кг/сут, цефтриаксон, 50 мг/кг/сут, или цефотаксим, 150—200 мг/кг/сут.
е) Исключают другие очаги инфекции. В течение 24 ч после начала антибиотикотерапии соблюдают меры предосторожности для предупреждения воздушно-капельной передачи инфекции.
б. Круп обусловлен отеком голосовых складок и слизистой подголосовой полости и проявляется потерей голоса, обструкцией дыхательных путей, характерным лающим кашлем и стридором.
1) Этиология. Самая частая причина крупа — острый вирусный ларинготрахеит. Его вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, реже — аденовирусы. Острый бактериальный ларинготрахеит встречается крайне редко.
2) Обследование и диагностика
а) Анамнез. Характерен продромальный период с насморком, усиливающимся кашлем и охриплостью голоса; симптомы усугубляются ночью. Как правило, болеют дети до 3 лет.
б) При физикальном исследовании оценивают степень сужения дыхательных путей. Стридор, тахипноэ, втяжение податливых участков грудной клетки и ослабление дыхания указывают на тяжелую обструкцию. Беспокойство, тахикардия, нарушения сознания и цианоз свидетельствуют о гипоксии.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Для исключения эпиглоттита проводят рентгенографию шеи в боковой проекции. Рентгенография в прямой проекции позволяет увидеть сужение подголосовой полости. В тяжелых случаях следят за оксигенацией крови с помощью пульс-оксиметрии и анализа газов артериальной крови.
3) Лечение
а) Амбулаторное. В большинстве случаев острый ларинготрахеит протекает легко и не требует госпитализации. Воздух в комнате должен быть прохладным и влажным; показано обильное питье и тщательное наблюдение. При усугублении дыхательных нарушений родители должны вызвать врача.
б) Стационарное. Ребенка помещают в отдельную палату, где вместе с ним могут находиться родители, и назначают увлажненный кислород. Проводят только самые необходимые вмешательства, чтобы уменьшить тревожность и, следовательно, снизить затраты энергии на дыхание. Рекомендуется постоянная пульс-оксиметрия.
в) Обычно эффективен адреналин для ингаляций: 0,25—0,75 мл 2,25% раствора адреналина разводят в 2 мл физиологического раствора. Через 30—60 мин после ингаляции может наступить ухудшение, поэтому адреналин назначают только в стационаре.
г) Большинство авторов признают, что кортикостероиды уменьшают тяжесть обструкции. Рекомендуемые дозы значительно варьируют; в среднетяжелых и тяжелых случаях применяют дексаметазон, 0,5—0,6 мг/кг 4 раза в сутки.
д) Если наступила или вот-вот наступит дыхательная недостаточность, показана интубация трахеи. Угрожающий признак — необходимость частых ингаляций адреналина.
в. Аспирация инородного тела — ведущая причина смерти от несчастного случая у детей 1—2 лет. Последствия аспирации зависят от степени обструкции дыхательных путей, природы инородного тела, а также от тяжести и характера реактивного воспаления.
1) Этиология. Чаще всего в дыхательные пути попадают игрушки, пищевые продукты (орехи, твердые конфеты), жевательная резинка. Для детей младшего возраста особенно опасны надувные игрушки. Прокусив такую игрушку и испугавшись резкого хлопка, ребенок может аспирировать ее фрагменты.
2) Обследование и диагностика. Оценивают степень тяжесть нарушений дыхания и определяют уровень обструкции.
а) При сборе анамнеза выясняют, как быстро появились симптомы и при каких обстоятельствах произошла аспирация. Возможны асфиксия, рвотные движения, стридор, дисфония или афония. Лихорадка и другие симптомы помогают отличить аспирацию инородного тела от инфекции (эпиглоттит, острый ларинготрахеобронхит, бактериальный трахеит).
б) При физикальном исследовании оценивают проходимость дыхательных путей.
в) Инструментальные исследования. Инородное тело можно увидеть на рентгенограммах шеи или грудной клетки в прямой и боковой проекции. Если инородное тело обнаружить не удается, показаны рентгенография на вдохе и выдохе и рентгеноскопия. Положение рентгенонегативных предметов определяют по косвенным признакам. Чаще всего инородное тело располагается в гортани.
3) Лечение зависит от остроты и тяжести обструкции.
а) Если состояние ребенка стабильное, он кашляет, цианоз отсутствует, голос сохранен, инородное тело пытаются извлечь с помощью ларингоскопии или бронхоскопии.
б) Если сознание сохранено, но наблюдаются асфиксия и афония, у детей старше 1 года выполняют прием Геймлиха (4—6 резких толчков в эпигастральную область). У грудных детей прием Геймлиха может вызвать травму органов брюшной полости, поэтому вместо него наносят до 5 ударов по спине и 5 толчков в переднюю грудную стенку. Инородное тело не следует извлекать пальцами вслепую, так как при этом можно протолкнуть его глубже.
в) Если ребенок без сознания и дыхание неэффективно, назначают ингаляции 100% кислорода с помощью маски и дыхательного мешка. Опытный специалист проводит прямую ларингоскопию и удаляет инородное тело. Если немедленная ларингоскопия невозможна, показана крикотиреотомия или трахеостомия. При крикотиреотомии устанавливают катетер большого диаметра (14 G) для подачи 100% кислорода. Иногда прибегают к интубации трахеи: проталкивают инородное тело в один из главных бронхов, обеспечивая таким образом вентиляцию другого легкого, либо оттесняют его в сторону.
г. Перитонзиллярный абсцесс
1) Этиология. Возбудители — грамположительные бактерии, чаще всего стрептококки.
2) Обследование и диагностика
а) Заболевание обычно встречается у детей старше 8 лет. При разрыве абсцесса возможны аспирационная пневмония и смерть от обструкции дыхательных путей.
б) При осмотре обнаруживают выпячивание мягкого неба и отклонение язычка в непораженную сторону.
в) Миндалина воспалена и смещена медиально.
г) Наблюдается тризм и слюнотечение.
д) Голос приглушен.
3) Лечение
а) Всем детям и большинству подростков требуется госпитализация.
б) Рассечение и дренирование абсцесса предпочтительнее пункции абсцесса. Мягкое небо рассекают не сбоку от миндалины, в непосредственной близости от внутренней сонной артерии, а над миндалиной. Одновременно берут материал для посева.
в) Антибиотики в/в. Эмпирически назначают бензилпенициллин, 100 000 МЕ/кг/сут, дозу разделяют и вводят каждые 4—6 ч. После выявления возбудителя и определения его чувствительности лечение корректируют (см. табл. 14.2).
г) Проводят инфузионную терапию, полностью отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных средств.
д) Назначают ингаляции прохладного влажного воздуха с помощью маски или палатки.
е) Головной конец кровати приподнимают под углом 30°.
ж) После стихания острого воспаления миндалину удаляют из-за опасности рецидива.
д. Дифтерия
1) Этиология. Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae.
2) Обследование и диагностика
а) Миндалины и глотка воспалены. Необходимо исключить поражение гортани. Слизистая покрыта толстой грязно-серой фибринозной пленкой, плотно спаянной с подлежащими тканями. При удалении пленки возникает кровотечение.
б) Фибринозная пленка может перекрывать просвет дыхательных путей.
в) Для диагностики обязательны бактериологические исследования.
3) Лечение
а) Обеспечивают проходимость дыхательных путей. При поражении гортани может потребоваться трахеотомия.
б) Антибиотики в/в. Назначают бензилпенициллин (см. табл. 14.2).
в) Для предупреждения интоксикации дифтерийным токсином как можно раньше вводят противодифтерийный антитоксин.
е. Заглоточный абсцесс — это гнойное воспаление лимфоузлов заглоточного пространства, расположенных между щечно-глоточной фасцией и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Он встречается у детей младше 5 лет, поскольку в более позднем возрасте лимфоузлы заглоточного пространства атрофируются.
1) Этиология. Возбудители — грамположительные кокки и анаэробы. Иногда заглоточный абсцесс возникает после среднего отита.
2) Обследование и диагностика
а) Абсцесс почти всегда односторонний.
б) Отмечается выпячивание задней стенки глотки.
в) Шея разогнута (иногда она согнута из-за спазма мышц).
г) Наблюдается слюнотечение и дисфагия.
д) Пальпация заглоточного пространства противопоказана. Она может привести к разрыву абсцесса, аспирации, медиастиниту и смерти.
е) Диагноз подтверждают при рентгенографии шеи в прямой и боковой проекции; характерный признак абсцесса — расширение тени заглоточного пространства. Иногда полезна рентгеноскопия.
3) Лечение
а) Дренирование абсцесса под общей анестезией.
б) Антибиотики в/в (см. табл. 14.2).
ж. Бактериальный трахеит — острое инфекционное заболевание, симптомы которого сходны с симптомами острого ларинготрахеита и эпиглоттита.
1) Этиология. Наиболее типичный возбудитель — Staphylococcus aureus. Реже встречаются стрептококки и Haemophilus influenzae.
2) Обследование и диагностика
а) Анамнез. Сначала появляются кашель, охриплость. В течение нескольких часов или суток заболевание прогрессирует и развиваются тяжелые нарушения дыхания.
б) При физикальном исследовании обнаруживают лихорадку, лающий кашель и стридор.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Для исключения эпиглоттита проводят рентгенографию шеи в боковой проекции. При трахеите контуры трахеи неровные, прозрачность воздушного столба снижена. Результаты посева отделяемого из трахеи положительны. Результаты посева крови, как правило, отрицательны.
3) Лечение
а) Назначают ингаляции увлажненного кислорода с помощью кислородной палатки.
б) Вводят антибиотики, активные в отношении стафилококков (см. табл. 14.2).
в) Для санации дыхательных путей и уменьшения обструкции иногда проводят интубацию трахеи. В некоторых случаях эффективна эндоскопия с отсасыванием содержимого трахеи.
Б. Заболевания легких приводят к нарушению легочного газообмена.
1. При бронхиальной астме бронхоспазм, отек слизистой и скопление вязкого секрета вызывают значительное сужение просвета бронхов.
а. Обследование и диагностика
1) Анамнез включает возраст, длительность заболевания, течение настоящего приступа, течение и тяжесть предшествующих приступов, сведения обо всех применявшихся ранее лекарственных средствах с указанием доз. Исключают анафилактический шок и аспирацию инородного тела.
2) При физикальном исследовании оценивают выраженность гипоксии.
а) Оценивают уровень сознания: нарушение сознания — признак тяжелого нарушения газообмена.
б) Следят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела: типичны тахипноэ и тахикардия; внезапное уменьшение частоты дыхания свидетельствует об угрозе дыхательной недостаточности.
в) Следят за пульсом: часто наблюдается парадоксальный пульс.
г) Проводят аускультацию легких, оценивают выраженность одышки, отмечают втяжение податливых участков грудной клетки, бледность и цианоз.
д) Определяют степень дегидратации.
е) Для исключения подкожной эмфиземы пальпируют шею и верхнюю часть грудной клетки.
3) Лабораторные и инструментальные исследования проводят одновременно с лечебными мероприятиями.
а) В тяжелых случаях эффективность лечения оценивают, определяя газы артериальной крови. Чтобы определить насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, проводят пульс-оксиметрию.
б) Функцию внешнего дыхания исследуют с помощью спирометрии. Особенно информативны максимальная скорость выдоха и ОФВ1.
в) При подозрении на аспирацию инородного тела, пневмонию, пневмоторакс и пневмомедиастинум показана рентгенография грудной клетки.
г) При лечении теофиллином следят за уровнем препарата в сыворотке.
б. Лечение
1) Кислород. Во время приступа бронхиальной астмы возникает гипоксия. Для ее устранения назначают ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску (FiO2 не менее 30—40%).
2) Лекарственные средства для п/к введения
а) Адреналин. Вводят 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к, максимальная однократная доза — 0,3 мл. Если состояние улучшилось, инъекции повторяют еще 2 раза с интервалами 20 мин. Если после трех доз состояние не улучшается или даже ухудшается, дальнейшее введение препарата противопоказано: могут возникнуть тяжелые нарушения ритма сердца. Если приступ прекратился, то через 20 мин после последней дозы адреналина вводят препарат более длительного действия — адреналин в суспензии тиогликолата (1:200), 0,005 мл/кг.
б) Тербуталин. Если при введении адреналина возникают побочные эффекты, детям старшего возраста вводят тербуталин, 0,01 мл/кг 0,1% (1 мг/мл) раствора п/к. Максимальная доза — 0,3 мл (0,3 мг).
3) Ингаляционные растворы бронходилататоров — препараты выбора для лечения бронхоспазма. Ингаляционные бета2-адреностимуляторы часто эффективнее и безопаснее препаратов для парентерального введения. Селективные бета2-адреностимуляторы (сальбутамол и тербуталин) предпочтительнее, чем неселективные препараты (изоэтарин), хотя в некоторых случаях последний эффективнее. Изопреналин, будучи сильнодействующим препаратом, обладает, однако, более узким терапевтическим диапазоном, чем селективные бета2-адреностимуляторы.
а) После обследования и ингаляции кислорода начинают ингаляции сальбутамола, 0,1—0,25 мг/кг (максимальная разовая доза — 5 мг) каждые 20 мин (до 3 ингаляций или до нормализации максимальной скорости выдоха).
б) Вместо сальбутамола можно назначать тербуталин, 0,3 мг/кг. Используют раствор для ингаляций. Препарат применяют по той же схеме, что и сальбутамол; максимальная разовая доза — 5 мг.
в) Неселективные препараты назначают только после того, как убедятся в их безопасности и эффективности. Изопреналин (0,5% раствор) или изоэтарин (1% раствор): 0,25—0,5 мл препарата разводят в 2 мл физиологического раствора и вводят с помощью ингалятора в смеси с кислородом.
г) Ингаляция бронходилататоров на фоне самостоятельного дыхания столь же эффективна, как и ингаляция на фоне ИВЛ, но лишена недостатков последней — при ингаляции на фоне ИВЛ возможны парадоксальный бронхоспазм и пневмоторакс.
4) Кортикостероиды
а) Кортикостероиды назначают при неэффективности бета-адреностимуляторов.
б) Вводят метилпреднизолон, 1—2 мг/кг в/в каждые 6 ч, или назначают препарат для приема внутрь в эквивалентной дозе.
5) Введение жидкости. Во время приступа бронхиальной астмы развивается дегидратация.
а) При легком приступе достаточно приема жидкости.
б) При тяжелом приступе прием жидкости может спровоцировать рвоту, поэтому показана инфузионная терапия. В первые 12 ч, как правило, вводят физиологический раствор с 5% глюкозы; в инфузионный раствор добавляют хлорид калия, 20—40 мэкв/л. Объем вводимых растворов должен в 1,5 раза превышать минимальную потребность в воде. Впоследствии его корректируют в зависимости от состояния.
6) В/в инфузия бронходилататоров показана при непереносимости препаратов для приема внутрь, неэффективности ингаляций и п/к введения. Кроме того, в/в введение необходимо больным в тяжелом состоянии.
а) Аминофиллин. Механизмы бронходилатации у метилксантинов и бета2-адреностимуляторов различны.
i) Перед введением аминофиллина необходимо выяснить, принимал ли больной теофиллин. Иногда нужно определить уровень теофиллина в сыворотке.
ii) Аминофиллин вводят в/в в дозе 5—8 мг/кг в течение 20 мин каждые 6 ч или в виде длительной инфузии со скоростью 0,9—1,2 мг/кг/ч. Инфузию начинают после введения насыщающей дозы (5—8 мг/кг). Дозу аминофиллина подбирают так, чтобы уровень теофиллина в сыворотке составлял 10—20 мкг/мл. При длительной инфузии уровень в сыворотке можно определять в любое время, при струйном введении — через 30—60 мин после введения. При струйном введении 1 мг/кг сывороточный уровень теофиллина обычно увеличивается на 2 мкг/мл.
iii) Побочное действие аминофиллина проявляется сильной головной болью, тахикардией, тремором, рвотой, эпилептическими припадками (лечение отравления — см. гл. 4). Быстрая в/в инфузия аминофиллина может вызвать нарушения ритма сердца, артериальную гипотонию и смерть. При назначении аминофиллина в комбинации с бета-адреностимуляторами необходим постоянный мониторинг ЭКГ.
б) В тяжелых случаях показано в/в введение бета2-адреностимуляторов. Инфузию проводят в реанимационном отделении при постоянном мониторинге гемодинамики (с помощью артериального катетера), ЭКГ и дыхания.
i) При назначении тербуталина комбинируют струйное введение и инфузию: сначала вводят 10 мкг/кг в течение 10 мин, а затем налаживают инфузию со скоростью 0,4 мкг/кг/мин. При необходимости дозу увеличивают на 0,2 мкг/кг/мин до 3—6 мкг/кг/мин.
ii) В связи с риском нарушений ритма сердца одновременное в/в введение аминофиллина и тербуталина противопоказано. Побочные эффекты тербуталина — тремор, тахикардия и гипокалиемия.
2. Бронхиолит характеризуется острой обструкцией мелких бронхов у грудных детей.
а. Этиология. Основная причина — вирусные инфекции, наиболее распространенный возбудитель — респираторный синцитиальный вирус.
б. При обследовании оценивают выраженность дегидратации и дыхательных нарушений.
в. Диагностика. Заболевание начинается с насморка и кашля, к которым присоединяется одышка, свистящее дыхание, втяжение податливых участков и расширение грудной клетки. Лихорадки может не быть.
г. Лечение
1) Назначают увлажненный кислород (FiO2 не менее 40%). В тяжелых случаях следят за оксигенацией крови (чрескожное определение pO2, пульс-оксиметрия, анализ газов артериальной крови).
2) Важно устранить дегидратацию. В зависимости от тяжести дыхательных нарушений жидкость назначают внутрь или в/в. Грудным детям с тяжелыми нарушениями дыхания, как правило, требуется в/в введение жидкости.
3) В тяжелых случаях показана ИВЛ.
4) Антибиотики назначают только при сопутствующем среднем отите или пневмонии.
5) Иногда эффективны бронходилататоры в/в или в ингаляциях.
6) При дыхательной недостаточности, иммунодефиците и тяжелых сопутствующих заболеваниях показана противовирусная терапия рибавирином в аэрозоле (см. гл. 14, п. IV.Б.4).
3. Аспирацию инородного тела (см. также гл. 3, п. III.A.2.в) следует заподозрить во всех случаях, когда заболевание начинается со свистящего дыхания, а также в случае рецидивирующей или не поддающейся лечению пневмонии. Нужно помнить, что тяжелые дыхательные нарушения могут возникнуть и при инородном теле в пищеводе.
а. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить инородное тело либо заподозрить его по парадоксальному движению диафрагмы, эмфиземе пораженного легкого и смещению средостения в непораженную сторону.
б. Лечение. Аспирация инородного тела считается неотложным состоянием, если развиваются тяжелые нарушения дыхания или вероятность их появления очень велика. Экстренное удаление инородного тела вручную показано только в том случае, когда дыхательные нарушения не совместимы с жизнью.
1) Радикальное лечение — удаление инородного тела с помощью бронхоскопа.
2) При инфекции назначают антибиотики (см. гл. 14).
3) Длительные ателектазы, пневмонит, пневмония и эмфизема могут свидетельствовать о том, что в легких осталось еще одно инородное тело или его фрагменты.
4. Пневмония может вызвать тяжелые дыхательные нарушения.
а. Назначают ингаляции кислорода через маску (FiO2 — 30—40%); при недостаточной вентиляции проводят интубацию трахеи.
б. Следят за оксигенацией крови (анализ газов артериальной крови и пульс-оксиметрия).
в. Антимикробная терапия описана в гл. 14, п. III.З.
5. Пневмоторакс
а. Этиология. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть у здорового человека или осложнить заболевание легких.
б. Обследование и диагностика
1) Анамнез. Как правило, симптомы пневмоторакса возникают внезапно.
2) Физикальное исследование. На стороне поражения ослаблено голосовое дрожание, хуже проводится дыхание, усилен перкуторный звук. Движения грудной клетки асимметричны, верхушечный толчок смещен. Различия перкуторного звука над верхушками легких незначительны. При выраженных нарушениях податливости легких (например, при тяжелом муковисцидозе) физикальное исследование малоинформативно.
3) Рентгенография грудной клетки. При небольшом пневмотораксе для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки в прямой проекции на выдохе.
4) Классификация. Небольшой пневмоторакс обычно переносится хорошо. Однако если пневмоторакс возник в полете, когда атмосферное давление в кабине самолета снижено, или на фоне ИВЛ, объем воздуха в плевральной полости быстро увеличивается и пневмоторакс угрожает жизни.
а) При легком и умеренном пневмотораксе легкое спадается на 30%.
б) При тяжелом пневмотораксе легкое спадается на 30—70%.
в) При полном спадении легкого следует заподозрить напряженный пневмоторакс.
в. Лечение (лечение пневмоторакса у новорожденных — см. гл. 6, п. III.В.2.а).
1) Если пневмоторакс угрожает жизни, лечение начинают немедленно, не завершая обследование.
2) Если повреждена только висцеральная плевра, ИВЛ усугубляет пневмоторакс. В то же время при повреждении париетальной плевры (например, при окончатом переломе ребер) ИВЛ может спасти жизнь.
3) Если состояние стабильное, а пневмоторакс небольшой (по данным рентгенографии), достаточно наблюдать за больным.
4) Для подавления кашля назначают декстрометорфан, кодеин или морфин. Однако эти препараты угнетают дыхание, поэтому при их назначении обязателен мониторинг газов артериальной крови.
5) При напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию. Иглу вводят во втором межреберье по срединно-ключичной линии и отсасывают воздух. При ИВЛ иглу оставляют до прекращения поступления воздуха, после чего устанавливают сифонный подводный дренаж.
6) Дренирование плевральной полости показано при высоком риске повторного накопления воздуха. При сифонном подводном дренировании дренажную трубку соединяют с емкостью, заполненной стерильным физиологическим раствором. Уровень жидкости должен находиться ниже уровня грудной клетки: обычно емкость с жидкостью ставят на пол. При этом воздух выходит из плевральной полости в воду, но не попадает обратно. Если система установлена правильно, то на вдохе, когда создается отрицательное давление в плевральной полости, жидкость поднимается на несколько сантиметров вверх по трубке. Позже, когда висцеральный и париетальный листки плевры смыкаются, колебания уровня жидкости прекращаются.
6. Обострение хронических заболеваний легких
а. Бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание легких, характеризующееся метаплазией плоского эпителия и гипертрофией гладких мышц бронхов, спадением альвеол и образованием воздушных кист.
1) Этиология. Заболевание возникает у недоношенных, длительно находящихся на ИВЛ с высокими давлением вдоха и FiO2.
2) Диагностика и лечение
а) Вторично поражаются сердечно-сосудистая и иммунная системы, нарушается физическое развитие.
б) Рентгенологические изменения в легких разнообразны: встречаются участки повышенной прозрачности и затемнения, ателектазы. Отличить длительно существующие изменения от вновь появившихся часто бывает трудно, поэтому их оценивают, сравнивая новые рентгенограммы с предыдущими.
в) При обострении болезни, как правило, необходима госпитализация.
3) Общие симптомы, такие, как сонливость и резко сниженный аппетит, могут указывать на ухудшение функции дыхания. Как и при бронхиолите, при бронхолегочной дисплазии бывает бронхоспазм. Анализ газов артериальной крови выявляет умеренную гипоксию и компенсированную гиперкапнию. Нередко возникает острая дыхательная недостаточность. У грудных детей с бронхолегочной дисплазией повышен риск синдрома внезапной детской смерти (см. гл. 3, п. VI.В). Осложнения включают хроническую дыхательную недостаточность, при которой требуются постоянные ингаляции кислорода в домашних условиях, правожелудочковую сердечную недостаточность вследствие легочной гипертензии и пневмоторакс.
4) Вирусные пневмонии, обычно протекающие легко, при бронхолегочной дисплазии могут привести к тяжелым дыхательным нарушениям, поэтому ребенка следует изолировать от больных вирусной инфекцией.
5) Лечение сепсиса — см. гл. 6, п. VIII.Б.1.г.
б. Муковисцидоз — см. также гл. 10, п. II.Г.
1) Бронхоспазм приводит к тяжелым нарушениям дыхания. Лечение включает меры по поддержке дыхания и бронходилататоры.
2) Обострение легочных инфекций сопровождается снижением переносимости физической нагрузки и прогрессирующими нарушениями дыхания. На рентгенограммах легких выявляют новые инфильтративные изменения. При посеве мокроты часто обнаруживают Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Показаны массаж, постуральный дренаж, ингаляции кислорода и антимикробная терапия. Лечение проводят в стационаре.
3) При внезапной боли в груди и усугублении дыхательных расстройств следует заподозрить пневмоторакс.
IV. Неотложные состояния при болезнях сердца
А. Сердечная недостаточность — см. гл. 9, п. IV.
1. Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом возникает при тяжелой анемии, тиреотоксическом кризе и сепсисе. Сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом — результат поражения миокарда (ишемия, инфекция, врожденный порок сердца, метаболические нарушения, аритмии) или препятствия кровотоку (коарктация аорты, тяжелый аортальный стеноз, злокачественная артериальная гипертония).
2. Обследование и диагностика
а. Клиническая картина
1) Ребенок плохо прибавляет в весе.
2) Кормление затруднено, аппетит плохой.
3) Наблюдается постоянный сухой кашель; другие симптомы поражения верхних дыхательных путей отсутствуют.
4) Повышено потоотделение.
5) Ребенок быстро утомляется и плохо переносит физическую нагрузку.
б. Физикальное исследование. Обращают внимание на следующее:
1) истощение;
2) симптомы поражения сердечно-сосудистой системы — тахикардию, протодиастолический ритм галопа, нитевидный пульс, свидетельствующий о низком пульсовом АД, нарушение периферического кровообращения, хрипы, болезненная печень; при подозрении на порок сердца оценивают пульс над бедренными артериями и ищут шумы в сердце;
3) дыхательные нарушения;
4) признаки инфекции, тиреотоксикоза и тяжелой анемии.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Рентгенография грудной клетки.
2) ЭКГ и ЭхоКГ.
3) Анализ газов артериальной крови, общий анализ крови, уровни электролитов в крови, глюкозы плазмы, токсикологическое исследование, исследование функции щитовидной железы, активность АсАТ и сердечных изоферментов (КФК, ЛДГ).
3. Лечение
а. Для облегчения дыхания приподнимают головной конец кровати. Грудных детей сажают в специальное кресло.
б. Назначают ингаляции кислорода. Иногда показаны интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ.
в. При тяжелой анемии с осторожностью проводят переливание крови.
г. Лечат аритмии (см. гл. 9, п. VI).
д. Обеспечивают покой. Для уменьшения общих энергетических затрат назначают небольшие дозы наркотических анальгетиков (морфин в разовой дозе 0,05—0,1 мг/кг). В крайне тяжелых случаях на фоне ИВЛ вводят миорелаксанты.
е. Поддерживают нормальную температуру тела (тахикардия и озноб увеличивают нагрузку на сердце).
ж. При нормальном уровне электролитов крови назначают диуретики, например фуросемид в разовой дозе 1 мг/кг. При длительном лечении назначают хлортиазид, 10—20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки, и спиронолактон, 1—4 мг/кг/сут внутрь.
з. Назначают инотропные средства.
1) Дофамин, 5—20 мкг/кг/мин в/в; дозу корректируют в зависимости от эффекта.
2) Добутамин, 5—20 мкг/кг/мин в/в; препарат можно применять в комбинации с дофамином.
3) Амринон (см. гл. 8) — ингибитор фосфодиэстеразы, уменьшающий посленагрузку и несколько увеличивающий сократимость миокарда, — применяют в сочетании с другими препаратами при тяжелой сердечной недостаточности, плохо поддающейся лечению. При нормоволемии осторожно вводят насыщающую дозу, 0,5 мг/кг, а затем налаживают инфузию со скоростью 5—10 мкг/кг/мин.
4) Адреналин, 0,1—1 мкг/кг/мин, показан при неэффективности других препаратов. Побочное действие — тахикардия и увеличение посленагрузки.
5) Дигоксин. Насыщающая доза — 40 мкг/кг (при парентеральном введении — 2/3 этой дозы). Половину дозы назначают немедленно, четверть — через 8 ч, оставшуюся четверть — еще через 8 ч. Поддерживающую дозу (1/4 насыщающей) разделяют на 2 приема. У взрослых насыщающая доза — 1 мг в/в, поддерживающая доза — 0,125—0,25 мг/сут.
Б. Тампонада сердца
1. Определение. Тампонада сердца — это накопление жидкости в полости перикарда, приводящее к сдавлению сердца и уменьшению диастолического наполнения желудочков. В результате резко снижается сердечный выброс и развивается угрожающая жизни сердечная недостаточность.
2. Этиология
а. Первичное поражение перикарда при вирусном, бактериальном и ревматическом перикардите.
б. Системные заболевания, вызывающие вторичную тампонаду сердца (сердечная недостаточность, уремия, опухоли, коллагенозы).
3. Обследование и диагностика
а. Физикальное исследование
1) Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотония.
2) К признакам сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом относятся нитевидный пульс, холодные конечности, цианоз, олигурия.
3) Тоны сердца приглушены; отмечаются шум трения перикарда, набухание шейных вен, увеличение печени.
б. Инструментальные исследования
1) Рентгенография грудной клетки выявляет расширение и сглаживание контуров тени сердца.
2) На ЭКГ отмечаются подъем сегмента ST, низкая амплитуда комплексов QRS, отрицательный зубец T.
3) При ЭхоКГ обнаруживают перикардиальный выпот.
4. Лечение — экстренный перикардиоцентез или операция (субксифоидальная перикардиотомия, перикардэктомия). Перикардиоцентез должен проводить опытный специалист. При нестабильной гемодинамике седативные препараты и ИВЛ могут спровоцировать шок.
а. Перикардиоцентез проводят при постоянном мониторинге ЭКГ.
б. У грудных детей используют шприц объемом 10 мл, иглу 20 G длиной 2,5 см, у взрослых — шприц объемом 30 мл, иглу 20 G длиной 7,5 см (игла для люмбальной пункции).
в. Участок кожи под мечевидным отростком обрабатывают повидон-йодом и этанолом.
г. Иглу вводят в стерильных условиях под мечевидным отростком под углом 30° и направляют к середине левой лопатки. В шприце создают небольшое отрицательное давление. Когда игла попадает в полость перикарда, в шприце появляется жидкость, которая в отличие от крови имеет более низкий гематокрит и не свертывается.
д. Осложнения включают пневмоторакс, нарушения ритма сердца, повреждение коронарных артерий и миокарда. О повреждении миокарда свидетельствуют изменения сегмента ST.
В. Цианотические кризы
1. Этиология. Цианотические кризы возникают у детей, страдающих врожденными цианотическими пороками сердца (особенно при тетраде Фалло). Они характеризуются внезапным затруднением оттока из правого желудочка, приводящим к увеличению внутрисердечного сброса крови справа налево. Кризы длятся от нескольких минут до нескольких часов. Они не всегда требуют лечения, но иногда могут вести к прогрессирующей гипоксии, ацидозу и смерти.
2. Обследование и диагностика
а. Внезапно появляется цианоз, беспокойство и возбуждение.
б. Физикальное исследование
1) Ритм сердца правильный, пульс нормальный.
2) Часто выслушивается шум, характерный для дефекта межжелудочковой перегородки; шум стеноза легочной артерии во время криза ослабляется.
3) Хрипы и свистящее дыхание отсутствуют.
3. Лечение направлено на предупреждение гипоксии и ацидоза. Для этого необходимо быстро увеличить sO2 и уменьшить объем сброса.
а. Назначают кислород.
б. Обеспечивают покой.
в. Для увеличения ОПСС ребенка помещают в коленно-грудное положение.
г. Для обеспечения седативного эффекта и уменьшения обструкции выносящего тракта правого желудочка вводят морфин, 0,1 мг/кг в/м или в/в.
д. Вводят физиологический раствор, 10 мл/кг в/в струйно.
е. Для дальнейшего повышения ОПСС вводят фенилэфрин, 5 мкг/кг в/в, или адреналин, 5—10 мкг/кг в/в.
ж. Устраняют метаболический ацидоз.
4. Профилактика
а. При гиповолемии как можно раньше начинают инфузионную терапию.
б. Детям с тетрадой Фалло перед диагностическими и лечебными мероприятиями назначают седативные средства и анальгетики, позволяют родителям находиться рядом с ребенком. Эти меры способствуют уменьшению тревожности и возбуждения.
V. Неотложные неврологические состояния
А. Эпилептические припадки (см. также гл. 19, п. XI.А). Снижение осложнений и летальности эпилептических припадков в первую очередь зависит от основных реанимационных мероприятий, и только во вторую — от противосудорожной терапии.
1. Обследование и диагностика
а. При сборе анамнеза пытаются определить причины эпилептического припадка. Обязательно выясняют следующие сведения:
1) характер и длительность припадка;
2) наличие лихорадки, головной боли, раздражительности, ригидности затылочных мышц, отсутствие аппетита;
3) недавно перенесенную черепно-мозговую травму;
4) предшествующие припадки, семейный анамнез (эпилептические припадки и другие хронические заболевания);
5) применение лекарственных средств и соблюдение предписаний врача;
6) возможность отравления.
б. При физикальном исследовании оценивают выраженность сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений и устанавливают непосредственную причину эпилептического припадка. Определяют:
1) ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела;
2) глубину, частоту и ритм дыхания, экскурсию грудной клетки;
3) цвет кожи (мраморность, цианоз, участки гипопигментации);
4) признаки травмы (кровоподтеки, раны, отечность тканей);
5) признаки сепсиса (геморрагическая сыпь);
6) размеры и реакцию зрачков на свет;
7) состояние дисков зрительных нервов и сетчатки (отек дисков, кровоизлияние в сетчатку);
8) состояние родничков (у детей младше 18 мес проводят диафаноскопию);
9) мышечный тонус и рефлексы;
10) характер припадка.
в. Лабораторные исследования
1) Определяют уровни глюкозы крови (у постели больного с помощью тест-полоски), электролитов (в том числе кальция, магния), АМК, и pH крови, CO2 плазмы, уровни противосудорожных препаратов в сыворотке, проводят общий анализ крови, токсикологическое исследование (включая исследования на свинец), иногда — анализ газов артериальной крови.
2) Проводят общий анализ мочи, у девушек выявляют беременность экспресс-методом.
3) Если имеются симптомы инфекции головного мозга и исключены повышение ВЧД и внутричерепное объемное образование, необходима люмбальная пункция и исследование СМЖ (см. гл. 3, п. V.Б.2.в.3).
г. Инструментальные исследования
1) Рентгенография черепа показана только при черепно-мозговой травме и подозрении на метаболические нарушения с поражением костей.
2) КТ головы проводят при черепно-мозговой травме, повышении ВЧД и подозрении на объемное образование.
2. Лечение направлено на поддержание достаточной вентиляции и оксигенации и прекращение эпилептического припадка.
а. Важнейшее мероприятие — обеспечение проходимости дыхательных путей. Дыхательная недостаточность может быть следствием обструкции дыхательных путей или побочным эффектом противосудорожной терапии.
1) Приподнимают подбородок или выдвигают вперед нижнюю челюсть; при подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею.
2) При западении языка вводят ротовой воздуховод.
3) Отсасывают содержимое дыхательных путей.
4) Назначают 100% кислород.
5) Если, несмотря на принятые меры, нарушения дыхания сохраняются, до восстановления самостоятельного дыхания проводят вентиляцию легких 100% кислородом с помощью маски и дыхательного мешка. В тех случаях, когда этого недостаточно или когда требуется длительная вентиляция, показана интубация трахеи.
б. Налаживают в/в введение лекарственных средств.
1) При гипогликемии назначают 25% глюкозу, 0,25—0,5 г/кг.
2) Для обеспечения проходимости венозного катетера проводят медленную инфузию изотонического раствора.
3) Если есть основания подозревать повышение ВЧД, введение жидкости ограничивают до объема, необходимого для поддержания нормального АД.
в. Противосудорожная терапия
1) Бензодиазепины. Побочный эффект бензодиазепинов — угнетение дыхания (в ряде случаев он частично обусловлен быстрым введением препарата). Поэтому под рукой должно быть все необходимое для ИВЛ.
а) Лоразепам — быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза — 0,05—0,1 мг/кг (максимум — 4 мг) в течение 1—4 мин. При неэффективности вводят вторую дозу, 0,10 мг/кг.
б) Диазепам — тоже быстродействующий противосудорожный препарат. По сравнению с лоразепамом, он выводится быстрее и в большей степени угнетает дыхание. Начальная доза — 0,1—0,2 мг/кг (максимум — 10 мг) в течение 1—4 мин. При неэффективности вводят вторую дозу, 0,25—0,4 мг/кг (максимум — 15 мг).
2) Фенитоин — эффективное противосудорожное средство с относительно длительным действием. Его назначают в сочетании с бензодиазепинами. Препарат начинает действовать через 10—30 мин после введения.
а) Инфузию фенитоина (вместе с инфузией физиологического раствора) начинают сразу после введения бензодиазепинов. Доза — 15—20 мг/кг в/в в течение 20 мин (скорость введения не должна превышать 1 мг/кг/мин).
б) Наиболее тяжелые побочные эффекты — нарушения ритма сердца и артериальная гипотония, поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ. Инфузия не должна быть слишком быстрой.
в) Перед введением фенитоин не разводят, так как возможно выпадение осадка.
3) Если диазепам и фенитоин неэффективны, назначают паральдегид. Поскольку паральдегид вводят ректально, его можно использовать в тех случаях, когда в/в введение невозможно. Доза — 0,3—0,4 мл/кг (максимум — 8 мл). Препарат смешивают с арахисовым или кукурузным маслом в соотношении 1:10 и вводят в прямую кишку с помощью клизмы.
4) Если вышеперечисленное лечение безуспешно, назначают фенобарбитал.
а) Вводят 10 мг/кг в/в в течение 10—15 мин. Если через 20—30 мин эффект отсутствует, введение повторяют дважды в той же дозе.
б) И фенобарбитал, и бензодиазепины угнетают дыхание, поэтому при одновременном применении этих препаратов соблюдают крайнюю осторожность.
г. При затянувшемся или не поддающемся лечению припадке исключают черепно-мозговую травму, повышение ВЧД, внутричерепное кровоизлияние, отравление, инфекцию ЦНС.
3. Эпилептические припадки на фоне заболеваний
а. Лихорадка (фебрильный припадок) — наиболее распространенная причина эпилептических припадков у детей. Неосложненные фебрильные припадки — это кратковременные (менее 15 мин) генерализованные судороги, возникающие обычно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет в первые 24 ч от начала лихорадки, в отсутствие инфекции ЦНС и метаболических нарушений. Припадок считается осложненным, если он парциальный или длится более 15 мин, а также если ранее были припадки на фоне нормальной температуры тела.
1) Обследование и диагностика
а) Анамнез (см. гл. 3, п. V.А.1.а).
б) При физикальном исследовании устанавливают причину лихорадки, исключают инфекцию и очаговое поражение ЦНС. Лабораторные исследования зависят от возраста, анамнеза и физикального исследования. Нужно иметь в виду, что у детей младше 2 лет менингеальные симптомы не всегда свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек. Если припадок парциальный, продолжается более 15 мин или сопровождается очаговыми неврологическими симптомами, то скорее всего он обусловлен инфекцией, метаболическими нарушениями или травмой. В таких случаях показано более подробное обследование.
2) Лечение
а) При неосложненном фебрильном припадке противосудорожная терапия (см. гл. 3, п. V.А.2.в) требуется не всегда. Если ее все же используют, следует отметить время введения препаратов, чтобы оценить длительность припадка.
б) Назначают жаропонижающие средства, обтирания влажной губкой.
в) Профилактика описана в гл. 19, п. XI.А.4.а.3.к.
б. Гипогликемия — см. также гл. 11, п. VIII.А.
1) Общие мероприятия описаны в гл. 3, п. V.А.2.а.
2) Выясняют, получает ли больной инсулин (о сахарном диабете может свидетельствовать опознавательный браслет или медальон).
3) После взятия крови для определения глюкозы плазмы и других показателей вводят 25% глюкозу, 0,25—0,5 г/кг в/в.
4) Начинают в/в инфузию глюкозы со скоростью 4—6 мг/кг/мин.
5) Выясняют причину гипогликемии.
в. Артериальная гипертония
1) Общие мероприятия описаны в гл. 3, п. V.А.2.а.
2) Немедленно начинают гипотензивную терапию (см. гл. 8).
3) Проводят противосудорожную терапию (см. гл. 3, п. V.А.2.в). Определяют причину артериальной гипертонии.
г. Менингит и энцефалит
1) Общие мероприятия описаны в гл. 3, п. V.А.2.а.
2) Проводят противосудорожную терапию (см. гл. 3, п. V.А.2.в).
3) Как можно скорее начинают антимикробную терапию.
4) При шоке вводят физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, 10—20 мл/кг в/в. Инфузионная терапия может усугубить отек мозга, поэтому необходим тщательный мониторинг и ограничение объема вводимых растворов до минимального, стабилизирующего гемодинамику (обычно 75% минимальной потребности в воде — см. гл. 7, п. II.А).
Б. Повышение ВЧД
1. Этиология
а. Отек мозга при гипоксии и ишемии, синдроме Рейе, отравлении.
б. Увеличение объема СМЖ при гидроцефалии или обструкции ликворотводящего шунта.
в. Увеличение внутричерепного объема крови при инфекции (менингит и энцефалит), травме (внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома) или артериовенозной мальформации.
г. Объемное образование (опухоль или абсцесс головного мозга).
2. Обследование и диагностика
а. Анамнез включает сведения об инфекции, травме, гипоксии и других повреждениях ЦНС, эпилептических припадках, применении лекарственных средств. Тщательно описывают неврологические симптомы, их длительность и прогрессирование.
б. Физикальное исследование
1) Регулярно определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела. Феномен Кушинга (брадикардия, артериальная гипертония и нарушения ритма дыхания) у детей встречается редко.
2) При физикальном исследовании пытаются установить причину повышения ВЧД (травма, инфекция, поражение печени, врожденный цианотический порок сердца, гемангиоматоз).
3) Неврологическое обследование (см. табл. 3.4). Проводят полное неврологическое обследование, включая осмотр зрачков и офтальмоскопию. Отмечают очаговые неврологические симптомы, выявляют внутричерепные шумы. У детей до 2 лет измеряют окружность головы, пальпируют череп (чтобы выявить расхождение швов), проводят диафаноскопию головы. Обследование периодически повторяют.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) После стабилизации состояния проводят КТ.
2) Рентгенография черепа позволяет диагностировать признаки длительного повышения ВЧД: расхождение швов, кальцификаты, истончение костей.
3) После исключения объемного образования проводят люмбальную пункцию. Она позволяет измерить давление СМЖ и подтвердить диагноз инфекции и кровоизлияния. При повышенном ВЧД люмбальная пункция сопряжена с риском вклинения головного мозга, поэтому обязательно соблюдать следующие условия:
а) следить за состоянием ребенка;
б) использовать иглу наименьшего диаметра;
в) предварительно катетеризировать вену;
г) при необходимости немедленно ввести маннитол.
3. Лечение. Цель — снизить ВЧД.
а. По возможности устраняют причину повышения ВЧД.
б. Начальные лечебные мероприятия
1) Чтобы облегчить венозный отток, голову располагают по средней линии, головной конец кровати приподнимают под углом 30°.
2) Назначают кислород, обеспечивают проходимость дыхательных путей; paO2 поддерживают на уровне не ниже 100 мм рт. ст.
3) Проводят интубацию трахеи, с помощью ИВЛ поддерживают гипервентиляцию: гипокапния (paCO2 — 25—30 мм рт. ст.) вызывает сужение сосудов и снижение внутричерепного объема крови. Иногда гипервентиляция возникает спонтанно, и ИВЛ не требуется.
4) Вводят диуретики и осмотические средства и ограничивают потребление жидкости, добиваясь увеличения осмолярности крови до 300—320 мосмоль/л. Если определить осмолярность напрямую невозможно, ее вычисляют по формуле: 2 ґ [Na+] + [АМК]/2,8 + [глюкоза плазмы]/18. Если в крови присутствуют другие осмотически активные вещества (маннитол, глицерин), результат вычислений окажется заниженным. Тщательно учитывают потребление и выделение жидкости; диурез должен быть не меньше 0,25—0,5 мл/кг/ч.
а) Маннитол, 0,25—0,5 г/кг в/в струйно каждые 2—4 ч.
б) Фуросемид, 1 мг/кг в/в каждые 6—8 ч.
5) При эпилептических припадках показана противосудорожная терапия.
6) Поддерживают нормальную температуру тела (при лихорадке мозговой кровоток и внутричерепной объем крови увеличиваются).
7) Кортикостероиды (дексаметазон, 1 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят 3 раза в сутки) уменьшают перифокальный отек при опухолях мозга, но неэффективны, если повышение ВЧД обусловлено другими причинами. При синдроме Рейе кортикостероиды противопоказаны, так как они усиливают катаболизм белков.
в. При неэффективности вышеописанной терапии показано более активное лечение с инвазивным мониторингом ЦВД и ВЧД.
1) Миорелаксанты (панкуроний, 0,1 мг/кг в/в каждые 1—2 ч) используют, если повышение ВЧД обусловлено сокращением мышц.
2) Седативные средства (наркотические анальгетики в сочетании с бензодиазепинами) применяют в тех случаях, когда повышение ВЧД обусловлено возбуждением или болью. Иногда, особенно при использовании препаратов короткого действия, возникает устойчивость.
а) Препараты короткого действия: фентанил, инфузия со скоростью 2—5 мкг/кг/ч в/в, и мидазолам, инфузия со скоростью 0,05—0,3 мг/кг/ч в/в. Их можно вводить также струйно.
б) Препараты длительного действия: морфин, 0,1 мг/кг/ч в виде в/в инфузии, и лоразепам, 0,05—0,1 мг/кг в/в струйно каждые 2—6 ч.
3) Продолжительность терапии достигает нескольких недель. После устойчивой нормализации ВЧД препараты постепенно отменяют: вначале — седативные средства, затем — миорелаксанты и ИВЛ и, наконец, — осмотические средства. Длительность периода отмены зависит от состояния больного.
В. Поражение спинного мозга проявляется нарушением его функции ниже уровня поражения.
1. Травма спинного мозга обычно возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника или при усилии, приложенном вдоль его оси. Переломы и смещения позвонков чаще всего происходят на уровне Th12—L1, C5—C6 и C1—C2.
а. Обследование и диагностика. При перерыве спинного мозга отмечается полная потеря его функции ниже уровня повреждения, при местном отеке — временные обратимые нарушения.
1) Анамнез. Выясняют обстоятельства травмы, прогрессирование и выраженность неврологических нарушений.
2) Физикальное исследование
а) Оценивают тяжесть нарушений дыхания и кровообращения.
б) Выявляют сопутствующие повреждения.
3) Неврологическое обследование
а) Ниже уровня повреждения развивается паралич (вначале вялый, спустя несколько недель после травмы — спастический) и потеря чувствительности.
б) В течение 2—6 нед после травмы отмечается арефлексия, позже рефлексы постепенно восстанавливаются, а затем усиливаются.
в) Наблюдается задержка мочи.
4) Инструментальные исследования
а) Рентгенография позвоночника.
б) КТ поврежденного участка.
в) Миелография.
б. Лечение
1) Определяют уровень поражения, предупреждают прогрессирование повреждения.
2) Иммобилизируют шею в нейтральном положении.
3) Поддерживают дыхание и кровообращение; вегетативные нарушения могут привести к гиповолемии. При повреждении на уровне C1—C2 показана ИВЛ.
4) Чтобы избежать перерастяжения мочевого пузыря, устанавливают катетер Фоли.
5) Иногда показаны вытяжение или хирургическая декомпрессия.
2. Эпидуральный абсцесс
а. Этиология. Наиболее распространенный возбудитель — Staphylococcus aureus. В силу анатомических особенностей твердой мозговой оболочки абсцесс локализуется в заднем эпидуральном пространстве.
б. Диагностика. Отмечается сильная боль в спине и ригидность мышц спины. Иногда возникают слабость мышц конечностей и корешковые боли. Проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования.
1) Рентгенография черепа.
2) КТ.
3) Общий анализ крови, посев крови.
4) Иногда — люмбальная пункция и исследование СМЖ (в СМЖ обнаруживают плеоцитоз и увеличение уровня белка).
в. Лечение
1) Дренирование.
2) Антибактериальная терапия (см. гл. 14, п. III.И.3.г).
3. Поперечная миелопатия — деструктивное поражение спинного мозга, которое может возникнуть на любом уровне. Заболевание развивается остро или постепенно, характеризуется двигательными расстройствами и нарушением чувствительности.
а. Этиология. Предполагают, что поперечная миелопатия — аутоиммунное заболевание, возникающее после вирусных инфекций (корь, эпидемический паротит, инфекции верхних дыхательных путей, гастроэнтерит).
б. Диагностика — см. гл. 3, п. V.В.1.а. Исключают другие причины повреждения спинного мозга.
в. Лечение не разработано.
1) Основа лечения — поддерживающая терапия, которая определяется уровнем поражения.
2) Если не исключено сдавление спинного мозга опухолью, назначают кортикостероиды (дексаметазон, 1—2 мг/кг (до 100 мг), затем — 0,5 мг/кг каждые 6 ч).
3) В настоящее время исследуют эффективность плазмафереза.
Г. Гидроцефалия — избыточное накопление СМЖ в желудочках мозга и подоболочечных пространствах, возникающее в результате препятствия оттоку, нарушения резорбции и, изредка, избыточного образования СМЖ.
1. Этиология
а. Кровоизлияние: кровоизлияние в желудочки мозга у новорожденных, кровоизлияние при травме и артериовенозной мальформации.
б. Опухоли, особенно задней черепной ямки, блокирующие отток из третьего и четвертого желудочков мозга.
в. Инфекции:
1) врожденные: токсоплазмоз, фетальный синдром краснухи, инфекции, вызванные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса;
2) воспаление желудочков мозга;
3) туберкулезный менингит.
г. Анатомические нарушения.
2. Обследование и диагностика. Клинические проявления зависят от возраста.
а. Анамнез
1) У детей до 2 лет: сонливость, плохое сосание и аппетит, апноэ, спастичность мышц, рвота, пронзительный плач.
2) У детей старше 2 лет: головная боль, усиливающаяся по утрам, рвота и сонливость.
б. Физикальное исследование
1) У детей до 2 лет:
а) увеличение окружности головы, расхождение швов черепа, расширение кожных вен головы, выбухание родничка;
б) повышение тонуса мышц ног, опистотонус;
в) атрофия зрительных нервов;
г) псевдобульбарный паралич.
2) У детей старше 2 лет:
а) повышение тонуса мышц ног;
б) отек дисков зрительных нервов;
в) нарушение походки.
в. Инструментальные исследования
1) Рентгенография черепа выявляет расхождение черепных швов, кальцификаты, истончение костей.
2) КТ — лучший метод диагностики гидроцефалии. Он позволяет оценить размеры желудочков.
3) Грудным детям проводят УЗИ головного мозга.
3. Лечение зависит от клинической картины. Общие мероприятия:
а. Отведение СМЖ с помощью наружного дренирования или внутреннего шунтирования.
б. При опухолях для уменьшения отека назначают кортикостероиды (дексаметазон, 1 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят 3 раза в сутки).
Д. Неотложные состояния у больных с ликворотводящими шунтами. Для отведения СМЖ создают вентрикулоперитонеальные и вентрикулоатриальные шунты. Ниже перечислены наиболее частые осложнения, требующие неотложной терапии:
1. Обструкция шунта проявляется повышением ВЧД (см. гл. 3, п. V.Б). Решение о немедленной чрескожной пункции или хирургической ревизии шунта принимает нейрохирург.
2. Инфекция. Шунт, будучи инородным телом, часто служит воротами инфекции. Лечение включает антимикробную терапию и, часто, хирургическое удаление шунта. В последнем случае через трепанационное отверстие экстренно устанавливают наружный вентрикулярный дренаж.