Глава 14. Инфекционные болезни и антимикробные средства (пп. I—III.З)

Э. О'Рурке

I. Общие принципы антимикробной терапии. Желательно назначать монотерапию и использовать антимикробные препараты как можно более узкого спектра действия. Назначение нескольких антибиотиков или препаратов широкого спектра действия повышает риск вторичной инфекции, вызванной устойчивыми возбудителями. В то же время при тяжелых инфекциях или иммунодефиците до получения результатов посева показаны препараты широкого спектра действия.

А. Определение возбудителя. В большинстве случаев возбудителя удается выявить на основании локализации инфекции, симптомов заболевания, диагностических экспресс-тестов и эпидемиологических факторов.

1. Риск инфекции

а. Возраст. У новорожденных инфекции чаще всего вызваны Escherichia coli и другими грамотрицательными энтеробактериями, стрептококками группы B и стафилококками. В возрасте от 2 мес до 5 лет наиболее частые возбудители тяжелых инфекций — Haemophilus influenzae типа B, пневмококки и менингококки. Распространенность тяжелых инфекций, вызванных Haemophilus influenzae типа B, резко снизилась благодаря применению вакцины.

б. Недостаточность гуморального иммунитета (см. также гл. 17, п. II.В.2). Дети с врожденной или приобретенной гипогаммаглобулинемией или с недостаточностью компонентов комплемента (в частности, C3), а также со СПИДом предрасположены к инфекциям, вызванным пиогенными инкапсулированными микроорганизмами, например пневмококками, менингококками, а также Haemophilus influenzae (тип B и нетипируемые штаммы) и стафилококками.

в. Недостаточность клеточного иммунитета. T-лимфоциты и их эффекторные клетки играют важную роль в защите от внутриклеточных бактерий, Listeria spp., Nocardia spp., грибов, некоторых вирусов и Pneumocystis carinii. Ведущая причина приобретенной недостаточности клеточного иммунитета — ВИЧ-инфекция.

г. Нейтропения и нарушение функции нейтрофилов — см. гл. 16, п. IV.

д. Другие заболевания, повышающие риск инфекций

1) Аспления и функциональный аспленизм предрасполагают к молниеносному течению инфекций, вызываемых пневмококками, менингококками и Haemophilus influenzae типа B.

2) При тяжелых нарушениях функции печени повышен риск бактериемии, вызванной Escherichia coli и другими грамотрицательными энтеробактериями, а иногда и пневмококками.

3) Больные с нефротическим синдромом подвержены инфекциям (особенно перитониту), вызванным пневмококками, грамотрицательными палочками и Haemophilus influenzae типа B.

4) Асцит вследствие цирроза печени или нефротического синдрома — основная причина первичного перитонита.

2. Возбудители и локализация инфекций. В табл. 14.1 приведены бактерии и грибы — возбудители острых инфекций различной локализации. К распространенным возбудителям отнесены микроорганизмы, вызывающие большинство инфекций данной локализации, к редким — менее распространенные либо вызывающие заболевания в особых условиях, указанных в таблице. Подробнее об инфекциях различной локализации — см. гл. 14, п. III.

3. Диагностические экспресс-тесты

а. Бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму, — информативное, быстрое и недорогое исследование. По Граму окрашивают материал из всех предполагаемых очагов инфекции. Основных причин ошибочной диагностики — две:

1) Недостаточное обесцвечивание распознается по сохранению голубого окрашивания клеточных ядер и устраняется повторным обесцвечиванием мазка.

2) Артефакты, напоминающие оболочки грамположительных кокков. Избежать этой ошибки позволяет применение свежей краски и осторожная фиксация мазка на пламени. Если интерпретация затруднена, показана консультация микробиолога.

б. С помощью окрашивания метиленовым синим выявляют лейкоциты в диарейной жидкости.

в. Иммунологические экспресс-тесты, определяющие микробные антигены в сыворотке, моче, СМЖ и других биологических жидкостях, позволяют на ранних стадиях подтвердить диагноз гепатита B, криптококкового менингита, инфекций, вызванных Haemophilus influenzae типа B, менингококками, пневмококками, штаммом K-1 Escherichia coli, стрептококками группы B, бета-гемолитическим стрептококком группы A и другими микроорганизмами.

г. Серологические тесты. Как правило, диагноз острой вирусной инфекции ставят при повышении титра антител в 4 раза по сравнению с нормой либо по результатам сравнения двух проб сыворотки. Первую пробу берут в острой фазе заболевания, а вторую — спустя 10—21 сут. Кроме того, в настоящее время для выявления антител широко применяется твердофазный иммуноферментный анализ. В этом случае размерность результатов — не титр антител, а единицы оптической плотности, поэтому предварительно нужно получить контрольные данные. Ниже перечислены серологические тесты, проводимые однократно.

1) Однократный положительный результат теста на антитела к ВИЧ, полученный методом твердофазного иммуноферментного анализа и подтвержденный с помощью иммунохимического анализа с переносом на твердую подложку, подтверждает ВИЧ-инфекцию. Однако у детей младше 15 мес могут обнаруживаться материнские антитела в отсутствие инфекции.

2) Тест на гетерофильные антитела дает положительные результаты на второй неделе инфекционного мононуклеоза. Спустя 6 мес тест вновь становится отрицательным.

3) Иногда однократное исследование сыворотки позволяет установить, насколько давно перенесена инфекция. Это возможно, если доступно определение уровня IgM либо если различные вирусные антитела появляются в разное время после острой инфекции (например, вирусы гепатита B, Эпштейна—Барр).

4) Холодовые агглютинины обнаруживают у 75% больных микоплазменной пневмонией на второй неделе болезни. Простой тест может стать ключом к диагностике микоплазменных инфекций, хотя результаты его бывают положительными и при других инфекциях. Он заключается в том, что в пробирку с цитратом или оксалатом добавляют 3—4 капли цельной крови и помещают на 30 с на лед. Наклоняя охлажденную пробирку и рассматривая ее против света, наблюдают за появлением агглютинации, которая исчезает после согревания пробирки в руках (37°C). Микоплазменные инфекции необходимо подтвердить с помощью реакции холодовой агглютинации или реакции связывания комплемента, поскольку тест у постели больного нередко дает ложноположительные результаты.

д. Все материалы для микробиологического исследования должны быть как можно скорее посеяны на среды. Мочу при необходимости помещают на ночь в холодильник.

1) Материал, содержащий чувствительные к охлаждению микроорганизмы, например менингококки или гонококки, набирают в шприц, маркируют и срочно направляют в лабораторию. Многие возбудители, особенно анаэробы, погибают при транспортировке на тампонах, подверженных высыханию. В то же время бета-гемолитический стрептококк сохраняется на высохших тампонах не менее суток, поэтому при его выявлении тампоны не нужно помещать в жидкую среду. При высыхании погибает сопутствующая микрофлора, что облегчает обнаружение стрептококков.

2) Shigella spp. и многие виды Salmonella не переносят охлаждения и длительного хранения образцов кала. Поэтому при их поиске посевы кала производят немедленно либо используют для транспортировки буферную среду. Salmonella spp. в отличие от Shigella spp. сохраняют жизнеспособность в высохших мазках из прямой кишки.

Б. Выбор и дозы антимикробных средств

1. Чувствительность возбудителей. Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов, а также дозы препаратов — см. табл. 14.2 и табл. 14.3.

а. Нередко возбудитель чувствителен ко многим антимикробным средствам. В этом случае выбор основан на сравнительной оценке токсичности препаратов, особенностях фармакокинетики (с учетом возраста, функции почек и печени) и фармакодинамики (проникновение препарата в очаги поражения и его активность в них). Принимают во внимание и стоимость лечения, особенно при назначении нескольких антибиотиков.

б. Препараты, обладающие выраженным побочным действием, применяют только если у них есть преимущества по сравнению с менее токсичными средствами.

2. Комбинированная антимикробная терапия. Большинство инфекций поддается лечению одним антимикробным препаратом. Тем не менее в ряде случаев (в зависимости от возбудителя и течения болезни) рекомендуется комбинированная антимикробная терапия. Ее проводят при эндокардите (см. гл. 14, п. III.Н.1), вызванном энтерококками или зеленящим стрептококком, относительно устойчивыми к пенициллинам, при тяжелых инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa. В последнем случае применяют аминогликозиды (гентамицин или тобрамицин) и пенициллины, активные в отношении этого микроорганизма (мезлоциллин или пиперациллин). Комбинация антибиотиков показана также при активном туберкулезе (см. гл. 14, п. III.П), криптококковом менингите и диссеминированных инфекциях, вызванных другими дрожжевыми грибами (сочетание амфотерицина B и фторцитозина повышает чувствительность возбудителя к последнему препарату). Кроме того, комбинации антибиотиков назначают при эмпирическом лечении тяжелых инфекций. При подозрении на бактериальный сепсис у детей старше 1 мес используют ампициллин в комбинации с сульбактамом (если нет признаков менингита), хлорамфениколом или цефалоспоринами третьего поколения. При сепсисе у больных с иммунодефицитом, а также при подозрении на больничный сепсис стандартная эмпирическая схема лечения — пенициллины, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa, в сочетании с гентамицином.

3. Мониторинг уровня антимикробных средств в крови. При тяжелых инфекциях и назначении антимикробных средств с узким терапевтическим диапазоном необходимо следить за уровнем препаратов в крови. В табл. 14.4 приведены терапевтический и токсический уровни таких препаратов.

а. При в/м введении максимальный уровень препарата в сыворотке измеряют через 1 ч, после 30-минутной в/в инфузии — через 30 мин, а после часовой инфузии — сразу после ее прекращения. Минимальный уровень определяют непосредственно перед введением очередной дозы. Уровни антимикробных препаратов в крови можно оценить по ее бактерицидной активности в отношении определенного микроорганизма.

б. При лечении ряда инфекций (эндокардит, остеомиелит) проводят мониторинг бактерицидной активности антибиотика в сыворотке. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен быть не менее 1:8, а минимальный — 1:2. Этот показатель используется также для оценки всасывания антибиотиков и добросовестности выполнения назначений у амбулаторных больных с инфекциями костей и суставов.

4. Проникновение антимикробных средств в очаг поражения

а. ЦНС

1) Хлорамфеникол, сульфаниламиды и большинство антимикобактериальных препаратов хорошо проникают через неизмененные мозговые оболочки.

2) Пенициллины проникают в СМЖ только при менингите. Поэтому препараты вводят в больших дозах парентерально и на протяжении лечения поддерживают необходимый уровень в крови.

3) Некоторые цефалоспорины, в том числе цефалотин, цефазолин, цефаклор, цефамандол и цефокситин, в терапевтических концентрациях не проникают в СМЖ. Поэтому даже при бактериемии, вызванной чувствительными к этим антибиотикам возбудителями, может развиться менингит. Цефуроксим проникает через мозговые оболочки, но его уровень в СМЖ недостаточен для лечения менингита, вызванного Haemophilus influenzae. Это ограничивает использование препарата при менингите. Все цефалоспорины третьего поколения хорошо проникают в СМЖ при менингите.

4) Уровень аминогликозидов в СМЖ после парентерального введения непредсказуем. Часто он бывает недостаточным для лечения менингита, вызванного грамотрицательными бактериями.

б. Мочевые пути (см. гл. 14, п. III.Л). При нормальной функции почек уровень антибиотика в моче бывает значительно выше, чем в сыворотке. Поэтому обычные тесты на чувствительность к антибиотикам, ориентированные на уровень препарата в сыворотке, не всегда позволяют судить об эффективности терапии инфекций мочевых путей. Если симптомы инфекции ослабевают, то прежде чем менять режим лечения из-за возможной устойчивости к антибиотикам, следует провести повторный посев мочи. Исчезновение возбудителя из мочи в течение 12—24 ч после начала терапии свидетельствует о ее эффективности.

1) Закисление мочи повышает активность тетрациклинов, нитрофурантоина, пенициллинов и цефалоспоринов, а ощелачивание — аминогликозидов, эритромицина. Кроме того, при щелочной реакции мочи эритромицин становится активным в отношении многих грамотрицательных бактерий.

2) Благодаря ионизации в кислой среде триметоприм особенно эффективен при повторных инфекциях мочевых путей у женщин и простатите.

в. Стекловидное тело. Большинство антибиотиков плохо проникают во внутриглазную жидкость и стекловидное тело. Поэтому при эндофтальмите применяют одновременно парентеральное и внутриглазное введение антибиотиков. Инъекции антибиотиков под конъюнктиву и в стекловидное тело должен проводить офтальмолог. Единственные антимикробные препараты, хорошо проникающие в стекловидное тело при системном введении, — ТМП/СМК и хлорамфеникол.

5. Неэффективность терапии. Лечение инфекций не дает немедленных результатов, поэтому его неэффективность подозревают только в том случае, когда лихорадка и другие симптомы сохраняются длительное время. Причинами могут быть неправильный выбор препарата, дозы и пути введения; осложнения основного заболевания, осложнения терапии, иммунодефицит, анатомические нарушения, инородное тело в очаге инфекции.

6. Особенности применения антимикробных средств

а. Антимикробная терапия у новорожденных, грудных детей и детей младшего возраста

1) У новорожденных дозу препарата подбирают индивидуально. Необходим мониторинг уровня препарата в сыворотке, особенно если он токсичен. Дозы антимикробных средств у новорожденных — см. также гл. 6.

2) Как правило, у новорожденных интервалы между введениями должны быть больше, чем у детей старше 1 мес. У недоношенных препараты выводятся медленнее, чем у доношенных. При почечной недостаточности замедляется выведение аминогликозидов, поэтому выбирают минимальные дозы и максимальные интервалы между введениями, приведенные в гл. 6.

3) У детей в возрасте от 1 мес до 10 лет для достижения терапевтической концентрации в крови требуются более высокие дозы (в расчете на 1 кг веса), чем у детей постарше и взрослых.

4) Дозы токсичных антибиотиков зависят от возраста ребенка. Детям младше 5 лет гентамицин назначают по 2,5 мг/кг каждые 8 ч, от 5 до 10 лет — по 2 мг/кг каждые 8 ч и старше 10 лет — по 1,5 мг/кг каждые 8 ч. В этих дозах концентрация препарата в крови, как правило, не превышает терапевтическую, а иногда оказывается недостаточной. Доза 60 мг/м² каждые 8 ч достаточна для ребенка любого возраста и телосложения.

б. Применение антимикробных средств при почечной недостаточности. В табл. 14.5 приведены пути метаболизма и экскреции наиболее распространенных антимикробных средств.

1) Антимикробные препараты, выводимые преимущественно почками

а) При тяжелой почечной недостаточности эти препараты не рекомендуются. Если их все же используют, то перед введением каждой дозы нужно определять уровень препарата в крови.

б) Дозу уменьшают в соответствии с показателями функции почек (см. ниже). Такие расчеты производят для всех антимикробных средств, которые выводятся преимущественно почками (см. табл. 14.5).

i) Увеличение интервалов между введениями. Назначают обычную дозу препарата, а интервал между введениями увеличивают в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке: новый интервал = обычный интервал ґ (креатинин больного) / (креатинин нормальный). При такой схеме лечения максимальный и минимальный уровни препарата в крови такие же, как и при нормальной функции почек, однако перед введением следующей дозы уровень препарата в крови может быть ниже терапевтического.

ii) Уменьшение дозы. Сначала назначают обычную насыщающую дозу с обычными интервалами между введениями. Поддерживающие дозы уменьшают в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке: новая поддерживающая доза = обычная поддерживающая доза / (креатинин больного) / (креатинин нормальный). При такой коррекции уровень препарата в крови колеблется в меньших пределах и реже опускается ниже терапевтического, чем при увеличении интервалов между введениями. Однако из-за более высоких максимальной и минимальной концентраций риск токсического действия выше, чем при увеличении интервалов между введениями.

в) При быстром нарастании почечной недостаточности, тяжелой уремии, диализе антимикробную терапию нельзя корректировать по уровню креатинина; необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови.

2) Антимикробные препараты, выводимые почками и печенью. При легкой и умеренной почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки ниже 3 мг%) эти препараты назначают в обычных дозах. При умеренной и тяжелой почечной недостаточности увеличивают интервалы между введениями. При тяжелой почечной недостаточности противопоказаны нитрофурантоин и все тетрациклины (кроме доксициклина); не рекомендуются сульфаниламиды и аминосалициловая кислота.

3) Антимикробные препараты, выводимые печенью, назначают в обычных дозах.

в. Применение антимикробных средств при печеночной недостаточности. Пути метаболизма антимикробных средств в печени различны. Коррекция дозы при печеночной недостаточности не разработана. При тяжелом нарушении функции печени противопоказаны препараты с гепатотоксическими свойствами (аминосалициловая кислота) и с узким терапевтическим диапазоном (нитрофурантоин). При назначении клиндамицина, эритромицина, хлорамфеникола, тетрациклина, изониазида и рифампицина необходимо следить за их уровнем в крови.

В. Лечение лихорадки — см. гл. 2, п. II.Б.4.а.

Г. Хирургические вмешательства. При гнойной инфекции наряду с антимикробной терапией проводят хирургическую обработку и дренирование очага.

Д. Иммуноглобулины. Пассивную иммунизацию применяют для лечения и профилактики некоторых инфекций (см. табл. 14.6). Использование иммуноглобулинов для профилактики и лечения гепатита B — см. табл. 14.11.

1. Иммуноглобулин для в/м введения рекомендован для профилактики гепатита A при контактно-бытовом или половом (гетеро- или гомосексуальном) контакте с больным, а также при контакте с другими источниками инфекции. Если случаи гепатита A зарегистрированы в яслях, препарат назначают всем детям и персоналу, а в случае вспышки гепатита — и членам семей. При вспышке инфекции в детском саду, школе или классе иммуноглобулин показан лицам, тесно контактировавшим с больным, при вспышке инфекции в интернате — персоналу и обитателям интерната. Иммуноглобулин вводят однократно в дозе 0,02 мл/кг в/м. Лицам, посещающим эндемические районы, необходима профилактика гепатита A до контакта с вирусом. Если поездка длится не более 3 мес, вводят 0,02 мл/кг в/м. При более длительном пребывании каждые 5 мес вводят 0,06 мл/кг (M.M.W.R. 39[RR-2], 1990).

2. Иммуноглобулин против вируса varicella-zoster показан при контакте с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем в следующих случаях: детям, страдающим первичным иммунодефицитом или злокачественными новообразованиями (лейкозы, лимфомы); больным, получающим иммунодепрессанты; новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой за 5 сут до или в течение 2 сут после родов. Недоношенным и детям в возрасте до 1 мес иммуноглобулин назначают по индивидуальным показаниям.

3. Иммуноглобулин для в/в введения используют при болезни Кавасаки (N. Engl. J. Med. 315:341, 1986), иногда — при ВИЧ-инфекции. Проводят испытания иммуноглобулина в/в для лечения и профилактики других инфекций.

Е. Борьба с распространением инфекций. Опубликованы рекомендации по борьбе с распространением инфекций в больницах и длительности изоляции при наиболее распространенных инфекциях у детей (Pediatrics 53:663, 1974, Infect. control 4:249, 1983).

Ж. Применение антимикробных средств для профилактики инфекций — см. табл. 14.7.

II. Отдельные антимикробные средства. В табл. 14.2 приведены препараты выбора и дозы при инфекциях, вызванных различными возбудителями. Дозы для новорожденных обсуждаются в гл. 14, п. I.Б.6.а и в гл. 6, дозы при почечной недостаточности — в гл. 14, п. I.Б.6.б. Проникновение антимикробных средств в очаг поражения описано в гл. 14, п. I.Б.4.а. Антимикобактериальные средства — см. табл. 14.8, противогрибковые средства — см. гл. 14, п. II.Б.

А. Антибактериальные средства

1. Пенициллины подавляют синтез клеточной стенки и вызывают лизис бактерий.

а. Природные пенициллины

1) Спектр действия и показания. Природные пенициллины — препараты выбора при инфекциях, вызванных пневмококками, стрептококками (кроме энтерококков), Clostridium spp., Neisseria spp., анаэробами полости рта и спирохетами. Их используют также при лечении сибирской язвы, дифтерии, актиномикоза, лептоспироза и лихорадки, вызванной укусом крысы. Бензилпенициллин более активен, чем феноксиметилпенициллин.

2) Фармакологические свойства

а) К препаратам для приема внутрь относятся феноксиметилпенициллин и бензилпенициллин. Однако последний гидролизуется в кислой среде желудка и, как правило, при приеме внутрь неэффективен. Феноксиметилпенициллин всасывается хорошо, особенно если его принимают за 1 ч до еды.

б) Препараты для парентерального введения отличаются друг от друга максимальным уровнем в крови и скоростью выведения.

i) Водный раствор бензилпенициллина (в/м или в/в) применяют в виде калиевой или натриевой соли (в 1 млн МЕ содержится 1,7 мэкв натрия или калия). Он быстро достигает высокого уровня в крови. Из-за быстрого выведения препарат вводят часто — каждые 4 ч (исключение составляют больные с нарушением функции почек и новорожденные).

ii) Прокаинбензилпенициллин (в/м) всасывается медленно, поэтому его уровень в крови менее высокий, но поддерживается в течение более длительного времени. Препарат используют только при инфекциях, вызванных чувствительными к нему возбудителями, а также при необходимости введения больших доз.

iii) Бензатинбензилпенициллин обеспечивает поддержание низкого уровня бензилпенициллина в крови на протяжении 3—4 нед. Препарат используют для лечения сифилиса и инфекций, вызванных стрептококками группы A, для профилактики ревматической атаки при ревматических пороках сердца, а также в тех случаях, когда пенициллины невозможно принимать внутрь.

б. Полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе

1) Спектр действия и показания. Препараты этой группы не гидролизуются под действием стафилококковых бета-лактамаз и поэтому служат средством выбора при стафилококковых инфекциях, устойчивых к другим пенициллинам. В отношении микроорганизмов, не образующих бета-лактамазы, активность этих препаратов почти в 10 раз ниже, чем у бензилпенициллина.

2) Фармакологические свойства. Полусинтетические пенициллины отличаются друг от друга путями введения. Так, метициллин, оксациллин и нафциллин плохо всасываются в ЖКТ и поэтому применяются только парентерально. Клоксациллин и диклоксациллин, напротив, хорошо всасываются в ЖКТ.

в. Ампициллин и амоксициллин

1) Спектр действия и показания

а) Ампициллин эффективен против тех же грамположительных микроорганизмов, что и природные пенициллины и, кроме того, более активен в отношении энтерококков и Listeria spp. Он не действует на стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. Ампициллин показан при многих инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями (Salmonella spp., Proteus mirabilis, Moraxella catarrhalis, Shigella spp., некоторые штаммы Escherichia coli, большинство штаммов Haemophilus influenzae).

б) Спектр действия амоксициллина практически не отличается от спектра действия ампициллина.

2) Фармакологические свойства. Главное различие между ампициллином и амоксициллином заключается в том, что последний лучше всасывается в ЖКТ и его можно принимать даже во время еды. Поэтому амоксициллин применяется в меньших дозах, чем ампициллин, и реже вызывает дисфункцию ЖКТ. Другое преимущество амоксициллина — более длительные интервалы между приемами (амоксициллин принимают каждые 8 ч, а ампициллин — каждые 6 ч). Это облегчает соблюдение предписаний врача.

г. Амоксициллин/клавуланат

1) Спектр действия и показания. Клавулановая кислота образует стойкое соединение с активным центром многих бета-лактамаз и инактивирует их. Поэтому амоксициллин/клавуланат обладает более широким спектром действия, чем ампициллин, действуя на образующие бета-лактамазы штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae и гонококков. Однако комбинированный препарат неэффективен против Pseudomonas aeruginosa и многих устойчивых к амоксициллину штаммов Enterobacter spp. и Serratia spp. Амоксициллин/клавуланат показан при среднем отите, синуситах, инфекциях мочевых путей, кожи и подкожной клетчатки, при укусах животных и человека. Из-за высокой стоимости и частых побочных эффектов (понос) амоксициллин/клавуланат относится к препаратам второго или третьего ряда (после амоксициллина и ТМП/СМК) во всех случаях, кроме лечения укусов.

2) Фармакологические свойства. И амоксициллин, и клавулановая кислота быстро всасываются и примерно с одинаковой скоростью выделяются почками. Пробенецид замедляет экскрецию амоксициллина.

д. Ампициллин/сульбактам

1) Спектр действия и показания. Сульбактам — пенициллиноподобное соединение, которое, как и клавулановая кислота, прочно связывается с большинством бета-лактамаз, инактивируя их. Сульбактам предотвращает разрушение ампициллина бета-лактамазами, и ампициллин становится активным в отношении микроорганизмов, образующих этот фермент, — Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, многих штаммов Escherichia coli, анаэробов (включая Bacteroides fragilis) и всех чувствительных к метициллину штаммов Staphylococcus aureus. Ампициллин/сульбактам с успехом используют вместо цефалоспоринов третьего поколения или комбинации антибиотиков при эмпирическом лечении пневмонии, флегмоны, инфекций мочевых путей и других внебольничных инфекций, особенно у детей младшего возраста при подозрении на инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae. Ампициллин/сульбактам не применяют при менингите. Препарат не активен в отношении возбудителей, устойчивость которых к ампициллину не обусловлена бета-лактамазами (Pseudomonas spp.).

2) Фармакологические свойства. Ампициллин и сульбактам имеют сходную фармакокинетику и фармакодинамику. Препарат вводят в/в; дозу рассчитывают по ампициллину (суточная доза ампициллина не должна превышать 200 мг/кг/сут).

е. Карбенициллин, кариндациллин и тикарциллин

1) Спектр действия этих препаратов шире, чем у ампициллина. Они эффективны против Pseudomonas aeruginosa, некоторых видов Proteus и ряда штаммов Enterobacter spp. и Serratia spp. Тикарциллин более активен, чем карбенициллин, в отношении Pseudomonas aeruginosa и поэтому назначается в меньших дозах. Недавно появились новые антибиотики, активные в отношении псевдомонад (см. гл. 14, п. II.А.1.ж), однако единственным препаратом этой группы для приема внутрь, который применяют у детей, остается кариндациллин.

2) Фармакологические свойства. Карбенициллин и тикарциллин — динатриевые соли (в 1 г содержится 5 мэкв Na⁺). Кариндациллин достигает терапевтического уровня только в моче, поэтому его применяют исключительно при инфекциях мочевых путей, вызванных грамотрицательными бактериями, устойчивыми к ампициллину и другим антибиотикам для приема внутрь.

ж. Азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин

1) Спектр действия и показания. Азлоциллин и мезлоциллин относятся к уреидопенициллинам, а пиперациллин — к пиперазиновым производным ампициллина. Активность этих препаратов в отношении энтерококков и Haemophilus influenzae такая же, как и у ампициллина. В отношении анаэробных грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp.) они более активны, чем карбенициллин и тикарциллин. Азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин неэффективны против штаммов Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, вырабатывающих пенициллиназу. В исследованиях in vitro они усиливают действие аминогликозидов на Pseudomonas aeruginosa. Комбинация с аминогликозидами показана при лечении тяжелых инфекций и в большинстве случаев может заменить карбенициллин и тикарциллин.

2) Фармакологические свойства. Мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин — мононатриевые соли (в 1 г содержится 1,8 мэкв Na⁺). Все препараты вводят только в/в.

з. Тикарциллин/клавуланат. Комбинированный препарат тикарциллина и клавулановой кислоты (ингибитор бета-лактамаз) имеет более широкий спектр действия, чем тикарциллин. Тикарциллин/клавуланат активен в отношении образующих бета-лактамазы штаммов Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. и других грамотрицательных бактерий. Однако штаммы Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательных бактерий, продуцирующие бета-лактамазы Ричмонда—Сайкса I типа, устойчивы к тикарциллину/клавуланату. Тикарциллин/клавуланат довольно дорог и не имеет преимуществ перед более дешевыми антибиотиками, что ограничивает его применение.

и. Побочное действие пенициллинов

1) Аллергические реакции немедленного типа включают анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивницу. Все пенициллины имеют сходную химическую структуру, поэтому при аллергии к одному из них аллергия может возникнуть и к другим препаратам этой группы, а иногда и к цефалоспоринам. Пятнисто-папулезная сыпь, вызванная ампициллином, не означает, что впоследствии разовьется аллергическая реакция немедленного типа.

а) При аллергии к пенициллинам или при подозрении на нее проводят кожные пробы. Для этого используют бензилпенициллоил-полилизин или малые антигенные детерминанты пенициллинов. При положительной реакции на бензилпенициллоил-полилизин возможны отсроченные опосредованные IgE реакции, а также иммунокомплексные и цитотоксические реакции. Положительная проба с малыми антигенными детерминантами свидетельствует о риске аллергических реакций немедленного типа, в том числе анафилактического шока.

б) Внутрикожные пробы с водным раствором бензилпенициллина у сенсибилизированных больных могут вызвать тяжелые аллергические реакции. Поэтому сначала проводят скарификационную кожную пробу с антибиотиком, разведенным в физиологическом растворе (5 МЕ/мл), используя физиологический раствор в качестве контроля. Если в течение 20 мин на месте царапины не возникнет местная воспалительная реакция, проводят скарификационную пробу с концентрированным раствором антибиотика (10 000 МЕ/мл). Отрицательный результат позволяет провести внутрикожную пробу. Для этого концентрированный раствор антибиотика вводят внутрикожно так, чтобы образовался небольшой пузырек. При отрицательной внутрикожной пробе анафилактический шок на терапевтические дозы пенициллинов маловероятен, но полностью не исключен. Во время кожных проб и введения первых нескольких доз пенициллинов под рукой должны быть лекарственные средства и оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания сердечной деятельности.

2) Водный раствор прокаинбензилпенициллина может вызвать анафилактоидную реакцию (сходную по клиническим проявлениям с анафилактическим шоком), особенно если препарат по ошибке введен в/в.

3) Аллергические реакции замедленного типа проявляются лихорадкой, эозинофилией, гемолитической анемией, сывороточной болезнью и крапивницей. Возможен интерстициальный нефрит (в основном при лечении метициллином). Изредка встречаются безжелтушный гепатит и нейтропения. Наиболее частое проявление реакций замедленного типа — пятнисто-папулезная сыпь. При использовании ампициллина она возникает у 8% всех больных и у 50—100% больных инфекционным мононуклеозом (для других препаратов пенициллинового ряда этот побочный эффект менее характерен). Если сыпь исчезает, лечение можно не прерывать. Крайне редко развиваются эритродермия и синдром Лайелла.

4) К побочным эффектам, зависящим от дозы, относятся поражение ЦНС, гипокалиемия, нарушение свертывания крови. Последнее более типично для карбенициллина, хотя встречается и при использовании природных пенициллинов, особенно на фоне почечной недостаточности. Препараты для приема внутрь могут вызвать понос. Водорастворимые препараты, содержащие натрий и калий, усугубляют сердечную недостаточность и гиперкалиемию.

2. Цефалоспорины. Механизм действия такой же, как и у пенициллинов. Популярность этих препаратов обусловлена широким спектром действия и относительно низкой токсичностью. Существует три поколения цефалоспоринов. Поколение объединяет множество препаратов, однако мы, как правило, используем один представитель из каждого поколения (если нет особых показаний).

а. Цефалоспорины первого поколения

1) Спектр действия и показания. Цефалотин и его аналоги (цефазолин, цефалексин, цефапирин и цефрадин) обладают сходным спектром действия. Они активны в отношении грамположительных кокков, в том числе штаммов Staphylococcus aureus, образующих пенициллиназу, а также в отношении грамотрицательных бактерий, включая многие штаммы Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., вызывающие внебольничные инфекции. Энтерококки и Haemophilus influenzae, как правило, устойчивы к этим препаратам. Цефалоспорины первого поколения неэффективны против стафилококков, устойчивых к метициллину, несмотря на то, что тесты на чувствительность (с помощью метода дисков) дают положительный результат. Из всех цефалоспоринов цефалотин и цефазолин наиболее устойчивы к стафилококковой пенициллиназе и поэтому служат средством выбора при лечении тяжелых стафилококковых инфекций.

2) Фармакологические свойства цефалотина и его аналогов, особенно пути введения, различны. Цефалотин, цефазолин и цефапирин вводят только в/м или в/в. В/м инъекции цефалотина очень болезненны, поэтому его лучше назначать в/в. Цефрадин можно назначать как внутрь, так и парентерально, а цефалексин и цефадроксил — только внутрь. Большинство цефалоспоринов первого поколения быстро выводятся (T_1/2 — 30—60 мин), поэтому интервалы между парентеральными введениями составляют 4 ч (для цефазолина — 6—8 ч). Цефадроксил выводится медленнее, поэтому его принимают 1—2 раза в сутки. Поскольку цефалоспорины, за исключением препаратов третьего поколения, плохо проникают в СМЖ, их нельзя использовать для лечения менингита.

б. Цефалоспорины второго поколения

1) Спектр действия и показания. Цефамандол, цефуроксим и цефокситин эффективны против многих штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам первого поколения. Цефамандол и цефуроксим более активны в отношении Haemophilus influenzae типа B, в том числе в отношении штаммов, устойчивых к ампициллину. Цефаклор в 2—8 раз активнее цефалексина в отношении Haemophilus influenzae, но некоторые штаммы этих бактерий, в том числе образующие бета-лактамазы, устойчивы к цефаклору. Активность цефпрозила и цефаклора примерно одинаковая, но цефпрозил медленнее выводится. При выборе антибиотика нужно иметь в виду, что аэробные грамотрицательные энтеробактерии более чувствительны к гентамицину и тобрамицину, чем к цефалоспоринам второго поколения, а анаэробные — к клиндамицину и ампициллину/сульбактаму.

2) Фармакологические свойства. Цефамандол, цефуроксим и цефокситин вводят в/в каждые 6—8 ч. Цефпрозил и цефуроксим аксетил назначают внутрь 2 раза в сутки. Все цефалоспорины второго поколения выводятся с мочой, поэтому при почечной недостаточности их дозы снижают. Ни один из этих препаратов нельзя использовать для лечения менингита. У детей вместо цефалоспоринов второго поколения все чаще применяют цефалоспорины третьего поколения.

в. Цефалоспорины третьего поколения

1) Спектр действия и показания. Цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, латамоксеф, цефоперазон и цефтазидим эффективны против грамотрицательных энтеробактерий, в том числе против устойчивых к цефалоспоринам предыдущих поколений и аминогликозидам. Они высокоактивны в отношении Haemophilus influenzae типа B (включая штаммы, образующие бета-лактамазы) и Neisseria spp. В отношении анаэробов эти препараты активнее, чем цефокситин. По сравнению с цефалоспоринами первого поколения препараты третьего поколения менее активны в отношении грамположительных кокков. Подобно остальным цефалоспоринам, они неэффективны против энтерококков и Listeria monocytogenes. Активность в отношении псевдомонад низкая, за исключением цефтазидима. Цефиксим не действует на стафилококки. Из-за высокой стоимости цефалоспорины третьего поколения назначают только по строгим показаниям. Например, одно из преимуществ цефтриаксона и цефиксима — медленное выведение, позволяющее назначать их амбулаторно 1 раз в сутки.

2) Фармакологические свойства. Большинство цефалоспоринов третьего поколения экскретируется почками. Цефтриаксон выводится как почками, так и печенью, а цефоперазон — главным образом печенью. Цефтриаксон и цефиксим вводят каждые 12—24 ч (T_1/2 — 4—6 ч). Для остальных антибиотиков этой группы интервалы между введениями меньше (6—8 ч), поскольку T_1/2 составляет 1—2 ч. Цефалоспорины третьего поколения хорошо проникают в СМЖ при менингите.

г. Побочное действие цефалоспоринов включает аллергические реакции, нефротоксичность, тромбоцитопению, гранулоцитопению, повышение активности печеночных ферментов. К побочным эффектам, зависящим от дозы, относится энцефалопатия. Латамоксеф и цефоперазон увеличивают ПВ, способствуя кровотечениям. Этот побочный эффект устраняется назначением витамина K. Латамоксеф вызывает также тромбоцитопатию.

3. Аминогликозиды ингибируют синтез белка.

а. Спектр действия и показания. Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий, Staphylococcus aureus и других микроорганизмов. Спектры действия отдельных представителей этой группы различны. Эффективность аминогликозидов общепризнанна, однако из-за узкого терапевтического диапазона необходимы тщательный подбор дозы и мониторинг уровня препарата в крови. Несмотря на популярность цефалоспоринов, аминогликозиды остаются основой антимикробной терапии у новорожденных и грудных детей, а также при больничных инфекциях.

1) Аминогликозиды неэффективны против стрептококков, пневмококков, анаэробов и спирохет.

2) Многие грамотрицательные бактерии, особенно возбудители больничных инфекций, выработали устойчивость к стрептомицину и канамицину. Они не активны в отношении Pseudomonas aeruginosa. Стрептомицин в настоящее время применяют только для лечения туберкулеза.

3) Гентамицин активен в отношении большинства грамотрицательных палочек, в том числе Pseudomonas aeruginosa. Он считается препаратом выбора среди аминогликозидов при эмпирическом лечении инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями и нередко устойчивых к другим препаратам.

4) Тобрамицин в 2—4 раза активнее гентамицина в отношении Pseudomonas aeruginosa.

5) Амикацин эффективен против многих грамотрицательных энтеробактерий, устойчивых к гентамицину. Его используют в тех случаях, когда доказана устойчивость к другим аминогликозидам, а также в районах с высокой распространенностью возбудителей, устойчивых к гентамицину.

6) Нетилмицин аналогичен тобрамицину по антибактериальной активности, обладает меньшей ототоксичностью, чем другие аминогликозиды, но редко применяется у детей.

б. Фармакологические свойства

1) Аминогликозиды плохо всасываются в ЖКТ, однако при заболеваниях кишечника или почечной недостаточности их концентрация в крови может достигать токсического уровня даже после приема внутрь.

2) Терапевтический диапазон аминогликозидов невелик, поэтому дозу тщательно подбирают, обеспечивая безопасный терапевтический уровень препарата в крови (см. табл. 14.4).

3) Чтобы избежать ототоксичности и нефротоксичности, нужно следить за уровнем аминогликозидов в крови. Эти побочные эффекты возникают в основном при длительном лечении и передозировке. У тяжелых больных и у больных, получающих аминогликозиды более 2—3 сут, мы рекомендуем определять концентрацию антибиотика в крови до и после введения очередной дозы каждые 2—3 сут. При нормальной функции почек, когда аминогликозиды вводят в обычных дозах до получения результатов посева (в течение 48—72 ч), уровень препарата в крови не измеряют.

4) Аминогликозиды выводятся главным образом с мочой, поэтому даже при незначительном нарушении функции почек их дозу уменьшают.

в. Побочное действие

1) Нефротоксичность обусловлена повреждением почечных канальцев (как правило, обратимым). Она усиливается, если аминогликозиды назначают одновременно с цефалотином или диуретиками (особенно при дефиците натрия), а также при болезнях почек. При лечении аминогликозидами обязателен мониторинг уровня креатинина в сыворотке.

2) Ототоксичность (токсическое действие на органы слуха и вестибулярный аппарат) усиливается при одновременном назначении диуретиков, а также при болезнях уха и почек. Если ее вовремя не распознать, поражение может стать необратимым, поэтому необходимо ежедневно выяснять, не появились ли жалобы на «заложенность» и шум в ушах, головокружение. Простой и чувствительный метод оценки слуха у постели больного — проверка способности слышать тиканье часов. С помощью этого теста можно оценить восприятие высоких звуков, потеря которого характерна для токсического действия аминогликозидов.

3) Описана блокада нервно-мышечного проведения, вплоть до паралича дыхательных мышц (при ботулизме, промывании брюшной полости аминогликозидами в больших дозах).

4. Карбапенемы, монобактамы и хинолоны

а. Имипенем/циластатин. Имипенем — препарат из группы карбапенемов — обладает самым широким спектром действия из всех антибиотиков, устойчивых к бета-лактамазам. Его назначают только в комбинации с циластатином — ингибитором метаболизма имипенема, позволяющим обеспечить высокую концентрацию препарата в моче. Имипенем/циластатин активен в отношении почти всех грамположительных микроорганизмов, в том числе энтерококков. Исключение составляют стафилококки, устойчивые к метициллину. Препарат высокоактивен в отношении большинства видов энтеробактерий и анаэробов, включая Bacteroides fragilis. Несмотря на высокую антипсевдомонадную активность, монотерапию имипенемом не назначают, так как в ходе лечения у Pseudomonas spp. может развиться устойчивость к этому антибиотику. У детей имипенем применяют только при инфекциях, вызванных устойчивыми к другим антибиотикам возбудителями.

б. Азтреонам — антибиотик из группы монобактамов. Он малоактивен в отношении грамположительных и анаэробных микроорганизмов, но обладает высокой активностью в отношении большинства энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa. Хотя монотерапию азтреонамом обычно не используют, он, возможно, заменит аминогликозиды при большинстве инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями.

в. Хинолоны синтезированы на основе налидиксовой кислоты. Они высокоэффективны против грамотрицательных и многих грамположительных бактерий, хорошо всасываются в ЖКТ. Эти препараты вызывают повреждение хрящевой ткани в эксперименте на молодых животных, и, хотя клинические испытания не выявили подобного действия у детей, применение хинолонов у детей ограничено.

5. Эритромицин — антибиотик из группы макролидов. Он связывается с рибосомами бактерий и подавляет синтез белков.

а. Спектр действия и показания. Даже в малых концентрациях эритромицин оказывает бактериостатическое действие на Mycoplasma pneumoniae, спирохеты и большинство грамположительных бактерий. В отношении Haemophilus influenzae активность этого препарата умеренная. Его используют в качестве препарата резерва (при аллергии к пенициллинам) для лечения инфекций, вызванных стрептококками группы A и пневмококками; назначают вместе с сульфаниламидами при среднем отите. Эритромицин — средство выбора при инфекциях, вызванных Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter spp., коклюше, пневмонии, вызванной Chlamydia trachomatis, носительстве Corynebacterium diphtheriae.

б. Фармакологические свойства. Эритромицин неустойчив в кислой среде и плохо всасывается. Эритромицина эстолат хорошо всасывается даже после приема во время еды, но активная форма антибиотика образуется только после гидролиза в печени. Выпускают несколько препаратов для парентерального введения. Эритромицин выводится в основном с желчью и в небольших концентрациях — с мочой.

в. Побочное действие. Возможны тошнота, рвота и понос. У взрослых эритромицина эстолат иногда провоцирует холестатическую желтуху. У детей этот препарат редко провоцирует гепатит, хорошо всасывается и более эффективен, чем эритромицина этилсукцинат.

6. Азитромицин и кларитромицин — недавно лицензированные антибиотики из группы макролидов. Они более активны, чем эритромицин, и лучше переносятся.

а. Спектр действия и показания. Азитромицин активен в отношении многих грамположительных (например, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis) бактерий, Clostridium perfringens, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Его применяют при синусите, фарингите, среднем отите, скарлатине, роже, гонорее, лаймской болезни.

б. Фармакологические свойства. Азитромицин устойчив в кислой среде и быстро всасывается в ЖКТ. Выводится медленно (T_1/2 — 14—20 ч), что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Бактерицидная концентрация в очаге инфекции сохраняется на протяжении 5—7 сут после приема последней дозы, поэтому разработаны короткие, трех- и пятидневные, курсы лечения.

в. Побочное действие возникает редко. Возможны тошнота, понос, боль в животе, реже — рвота и метеоризм.

7. Клиндамицин подавляет синтез бактериальных белков.

а. Спектр действия и показания

1) Клиндамицин обладает таким же спектром действия, как и эритромицин, но не активен в отношении Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae. Он достаточно эффективен против грамположительных бактерий (кроме энтерококков) и большинства анаэробов.

2) Клиндамицин назначают при тяжелых анаэробных инфекциях, вызванных Bacteroides fragilis, широко применяют в сочетании с ампициллином и гентамицином для эмпирической терапии перитонита (в частности, при перфоративном аппендиците). Этот антибиотик можно использовать вместо пенициллинов при инфекциях, вызванных стрептококками группы A и пневмококками, а также стафилококками, образующими пенициллиназу. Во время лечения нередко развивается устойчивость. При стафилококковом эндокардите после отмены клиндамицина возможен рецидив.

б. Фармакологические свойства. Клиндамицин хорошо всасывается даже после приема во время еды и превращается в печени.

в. Побочное действие

1) Часто возникает дисфункция ЖКТ — тошнота, рвота, кишечные колики, понос. Клиндамицин, как и многие другие антибиотики, вызывает псевдомембранозный колит; если препарат не отменить, заболевание прогрессирует. Диагноз подтверждается при обнаружении в кале энтеротоксина, образуемого Clostridium difficile. Препараты выбора для лечения псевдомембранозного колита — ванкомицин и метронидазол.

2) К редким побочным эффектам относятся сыпь, анафилактический шок и гепатит. Быстрое в/в введение клиндамицина может спровоцировать обморок и остановку кровообращения.

8. Хлорамфеникол подавляет синтез бактериальных белков на уровне рибосом.

а. Спектр действия и показания

1) Хлорамфеникол эффективен против большинства грамположительных бактерий и грамотрицательных палочек (кроме Pseudomonas aeruginosa), анаэробов (в том числе Bacteroides fragilis) и Rickettsia spp. В малых концентрациях он обладает бактериостатическими свойствами, а в отношении высокочувствительных микроорганизмов (Haemophilus influenzae) — и бактерицидными. В высоких концентрациях хлорамфеникол бактерициден в отношении большинства восприимчивых к нему возбудителей.

2) Хлорамфеникол — препарат выбора при риккетсиозах (пятнистая лихорадка Скалистых гор) и тяжелых сальмонеллезах (брюшной тиф). У детей вместо него все чаще применяют цефалоспорины третьего поколения, однако хлорамфеникол остается препаратом выбора при тяжелых инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae.

3) Благодаря почти полной биодоступности после приема внутрь и хорошей переносимости хлорамфеникол используют для амбулаторного лечения. Уровень препарата в крови после приема внутрь такой же, как и после парентерального введения.

б. Фармакологические свойства. Хлорамфеникол хорошо всасывается в ЖКТ, проникает во все ткани и в СМЖ. Препарат превращается в печени и выводится почками.

в. Побочное действие

1) Апластическая анемия — редкий (1:50 000 больных), но очень тяжелый побочный эффект, не зависящий от дозы и уровня антибиотика в крови. По непроверенным данным, апластическая анемия чаще возникает после приема внутрь, чем после парентерального введения.

2) Обратимое угнетение кроветворения — частый побочный эффект, зависящий от дозы. Он возникает при уровне хлорамфеникола в сыворотке выше 25 мкг/мл, а также при длительном лечении. Клинические проявления — увеличение концентрации сывороточного железа, снижение гематокрита и числа ретикулоцитов, тромбоцитопения, лейкопения. В костном мозге обнаруживают вакуолизацию эритробластов. Иногда повышен уровень свободного протопорфирина эритроцитов.

3) У новорожденных при высоком уровне хлорамфеникола в сыворотке (более 50 мкг/мл) может развиться «серый синдром». В настоящее время этот побочный эффект встречается крайне редко, поскольку дозу хлорамфеникола тщательно подбирают и обеспечивают мониторинг уровня препарата в сыворотке (см. табл. 14.4).

9. Тетрациклины подавляют синтез бактериальных белков. У детей эти препараты не используют из-за побочных эффектов (см. гл. 14, п. II.А.9.в).

а. Спектр действия и показания

1) Тетрациклины — это бактериостатические препараты широкого спектра действия. Они активны в отношении грамположительных бактерий, грамотрицательных энтеробактерий, анаэробов, спирохет, микоплазм и риккетсий. Serratia spp., Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa, как правило, устойчивы к тетрациклинам.

2) Тетрациклины — препараты выбора при лечении бруцеллеза, холеры, ку-лихорадки, возвратного тифа, пятнистой лихорадки Скалистых гор (у детей старше 8 лет), пситтакоза, венерической лимфогранулемы и негонококкового уретрита. В качестве препаратов второго ряда тетрациклины применяют при микоплазменной пневмонии, туляремии, гонорее, сифилисе, мелиоидозе, донованозе и носительстве менингококков (в последнем случае назначают миноциклин).

б. Фармакологические свойства. Всасывание тетрациклина ухудшается в случае приема препарата во время еды и в присутствии двухвалентных катионов (кальций, железо). Тетрациклин выводится относительно быстро (T_1/2 — 6 ч). Доксициклин и миноциклин лучше всасываются и медленнее выводятся (T_1/2 — 14—20 ч), чем тетрациклин. Тетрациклины экскретируются в основном почками, но их уровень в желчи тоже может быть достаточно высоким. Единственный препарат этой группы, безопасный при почечной недостаточности, — доксициклин, поскольку в его выведении почки практически не участвуют.

в. Побочное действие

1) Тетрациклины не рекомендуются детям младше 8 лет и беременным, поскольку эти препараты вызывают стойкое желтое окрашивание молочных зубов (если их назначают матери во 2—3 триместре беременности и детям в первые 3 мес жизни) и постоянных зубов (если их назначают детям в возрасте от 3 мес до 8 лет). Возможны легкая дисфункция ЖКТ, кандидоз. К побочным эффектам, зависящим от дозы, относится гепатит.

2) Все тетрациклины, за исключением доксициклина, усугубляют нарушение функции почек.

3) Изредка отмечаются аллергия, фотосенсибилизация (доксициклин), идиопатическая внутричерепная гипертензия, обратимые вестибулярные нарушения (миноциклин).

10. Ванкомицин препятствует синтезу клеточной стенки бактерий.

а. Спектр действия и показания. Ванкомицин — бактерицидный антибиотик, активный в отношении многих грамположительных бактерий — стафилококков, бета-гемолитических стрептококков, зеленящего стрептококка, пневмококков, Corynebacterium spp. и Clostridium spp. На энтерококки этот антибиотик действует только бактериостатически.

1) Ванкомицин показан при лечении тяжелых инфекций, вызванных устойчивыми к метициллину стафилококками.

2) Ванкомицин в сочетании с гентамицином — средство выбора при энтерококковом эндокардите у больных с аллергией к пенициллинам.

3) Ванкомицин внутрь применяют для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного антибиотиками.

б. Фармакологические свойства. Ванкомицин не всасывается в ЖКТ. После парентерального введения он хорошо проникает в ткани, но не проникает в СМЖ при менингите. Ванкомицин выводится в основном почками, поэтому при почечной недостаточности его дозу снижают и следят за уровнем препарата в сыворотке (см. табл. 14.4). Ванкомицин не удаляется при гемодиализе. Во избежание синдрома «красного человека», обусловленного высвобождением гистамина, инфузию продолжают не менее 30 мин; предварительно можно назначить H₁-блокаторы.

в. Побочное действие

1) Встречаются лихорадка, флебит, пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, редко — анафилактический шок.

2) При высоком уровне ванкомицина в сыворотке возможны нефротоксичность и ототоксичность, усиливающиеся при одновременном назначении аминогликозидов. Как и при лечении аминогликозидами, необходимо следить за функцией почек (см. гл. 14, п. II.А.3.в.1).

11. Сульфаниламиды блокируют синтез дигидрофолиевой кислоты из парааминобензойной кислоты.

а. Спектр действия и показания

1) Сульфаниламиды — бактериостатические средства широкого спектра действия, охватывающего большинство грамположительных кокков (кроме энтерококков), грамположительные палочки, многие грамотрицательные бактерии (в том числе Haemophilus influenzae), Chlamydia spp., Actinomyces spp., Nocardia spp., простейшие (Plasmodium spp., Toxoplasma gondii и Pneumocystis carinii).

2) Основные показания — неосложненные инфекции мочевых путей, нокардиоз. В сочетании с другими препаратами сульфаниламиды применяют при токсоплазмозе и пневмоцистной пневмонии.

3) В сочетании с эритромицином сульфаниламиды служат препаратами второго ряда при остром среднем отите. У детей широко применяют комбинированный препарат — ТМП/СМК (см. гл. 14, п. II.А.12).

4) Сульфаниламиды — эффективны для профилактики ревматизма, но их нельзя использовать для лечения инфекций, вызванных стрептококками группы A.

б. Фармакологические свойства. Большинство сульфаниламидов хорошо всасываются в ЖКТ. Они превращаются в печени и выводятся главным образом почками (в неизмененном виде и в виде метаболитов). Поскольку продукты распада тканей снижают активность сульфаниламидов, эти препараты не используют при тяжелых гнойных инфекциях.

в. Побочное действие

1) Аллергические реакции. Встречаются лихорадка, системные васкулиты, миокардит, эозинофильная инфильтрация легких и сыпь. Чаще наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, иногда — крапивница, изредка развивается синдром Лайелла или Стивенса—Джонсона. Больным с аллергией к сульфаниламидам противопоказаны любые серосодержащие препараты.

2) Обратимая апластическая анемия и агранулоцитоз возникают редко. При дефиците Г-6-ФД возможна острая гемолитическая анемия.

3) Сульфаниламиды конкурируют с билирубином за места связывания с альбумином и могут спровоцировать билирубиновую энцефалопатию у новорожденных. Поэтому сульфаниламиды противопоказаны в предродовом периоде, новорожденным с желтухой или с риском тяжелой желтухи (например, при несовместимости крови матери и ребенка по группам AB0).

12. ТМП/СМК. Оба препарата угнетают синтез фолиевой кислоты.

а. Спектр действия и показания

1) Спектр действия включает большинство грамположительных кокков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Pneumocystis carinii, а также многие грамотрицательные энтеробактерии.

2) Основные показания — лечение и профилактика среднего отита, инфекций мочевых путей и пневмоцистной пневмонии. Высокая эффективность и дешевизна обусловливает широкое использование ТМП/СМК при остром среднем отите (особенно если возбудитель устойчив к амоксициллину). Кроме того, ТМП/СМК применяют при инфекциях, вызванных Shigella spp., Salmonella spp. и чувствительными к сульфаниламидам грамотрицательными палочками.

3) Благодаря практически полной биодоступности после приема внутрь и хорошей переносимости ТМП/СМК удобен для амбулаторного лечения. Уровень препарата в сыворотке после приема внутрь такой же, как и после парентерального введения.

б. Фармакологические свойства. При почечной недостаточности дозу ТМП/СМК снижают. В/в введение препарата при пневмоцистной пневмонии описано в гл. 15, п. III.В.5.в.4.

в. Побочное действие — см. также гл. 14, п. II.А.11.в.

1) Чаще всего наблюдаются сыпь, тошнота, рвота и тромбоцитопения. Подавление кроветворения, обусловленное незначительным угнетением метаболизма фолиевой кислоты, устраняется назначением фолината кальция. При болезнях крови, иммуносупрессивной терапии и дегидратации ТМП/СМК назначают с осторожностью.

2) Возможно умеренное обратимое нарушение функции почек.

13. Нитрофурантоин подавляет углеводный обмен бактерий.

а. Спектр действия и показания

1) Препарат активен в отношении большинства грамположительных кокков (в том числе энтерококков) и грамотрицательных возбудителей инфекций мочевых путей. Устойчивость к нитрофурантоину обычно не развивается.

2) Нитрофурантоин показан исключительно для лечения и профилактики инфекций мочевых путей.

б. Фармакологические свойства. Нитрофурантоин выводится почками и достигает терапевтического уровня только в моче.

в. Побочное действие

1) Часто встречаются желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, кишечные колики). Эти побочные эффекты зависят от дозы; они менее выражены при назначении крупнокристаллического нитрофурантоина, который медленнее всасывается, но столь же эффективен, как и обычный препарат. При почечной недостаточности возможно диффузное поражение ЖКТ.

2) К другим побочным эффектам относятся аллергические реакции (сыпь, лихорадка, эозинофилия, гепатит, бронхиальная астма, острый пневмонит), периферическая нейропатия (зависит от дозы), пневмосклероз, при дефиците Г-6-ФД — гемолитическая анемия.

14. Метронидазол восстанавливается ферментами анаэробных бактерий. Продукты восстановления разрушают бактериальную ДНК и подавляют синтез нуклеиновых кислот.

а. Спектр действия и показания

1) Метронидазол бактерициден в отношении почти всех анаэробов, включая Bacteroides fragilis и Clostridium spp. Аэробные микроорганизмы нередко устойчивы к нему.

2) Метронидазол — препарат выбора при эндокардите, вызванном Bacteroides fragilis, и других инфекциях той же этиологии, устойчивых к остальным антимикробным препаратам. Он столь же эффективен, как и ванкомицин, при псевдомембранозном колите. Метронидазол применяют также при трихомонозе, амебиазе (см. гл. 15, п. III.В.1.в.1) и лямблиозе (см. гл. 15, п. III.В.2.в.1.б).

б. Фармакологические свойства

1) Метронидазол хорошо всасывается в ЖКТ и проникает во все ткани, включая СМЖ. Уровень препарата в сыворотке после приема внутрь такой же, как и после в/в введения эквивалентной дозы.

2) Метронидазол превращается в печени и выводится почками. При почечной недостаточности дозу препарата не уменьшают. При болезнях печени необходимо снижение дозы и мониторинг уровня препарата в крови.

в. Побочное действие

1) Наиболее распространены тошнота, сухость и металлический привкус во рту.

2) К редким побочным эффектам относятся обратимая периферическая нейропатия, головокружение, атаксия и судороги. Описаны также обратимая нейтропения и сыпь.

3) В опытах на грызунах показано канцерогенное действие, однако у человека этот эффект не обнаружен.

15. Мупироцин подавляет синтез РНК и белков бактерий, блокируя изолейцин-тРНК-синтетазу.

а. Спектр действия и показания

1) Мупироцин — антибиотик для местного применения. Он высокоактивен в отношении стафилококков, в том числе штаммов, устойчивых к метициллину, эффективен против стрептококков, но не действует на энтерококки. Препарат используют для лечения импетиго (вместо антибиотиков для приема внутрь), а также для устранения бактерионосительства Staphylococcus aureus в носу.

2) Перекрестная устойчивость к мупироцину наблюдается редко, поскольку механизм действия этого антибиотика уникален.

б. Фармакологические свойства. При местном применении препарат всасывается в очень небольших количествах и быстро выводится.

в. Побочное действие наблюдается крайне редко. После интраназального применения возможны зуд и жжение в носу.

Б. Противогрибковые средства

1. Амфотерицин B и нистатин связываются со стеролами клеточной мембраны грибов, увеличивая ее проницаемость.

а. Спектр действия и показания

1) Оба препарата активны в отношении Candida spp., Cryptococcus neoformans, Sporotrichum schenckii, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus spp. и Phycomycetes spp.

2) Амфотерицин B — препарат выбора при грибковом сепсисе, а нистатин — препарат выбора при грибковых инфекциях кожи и слизистых. Амфотерицин B в/в назначают также при тяжелых грибковых поражениях слизистых.

б. Фармакологические свойства. Оба препарата плохо всасываются в ЖКТ.

1) Нистатин предназначен только для местного применения при грибковых поражениях кожи, слизистых и ЖКТ. Амфотерицин B растворяют в 5% глюкозе и вводят в виде медленной в/в инфузии в течение 2—4 ч. Необходима премедикация — H₁-блокаторы и НПВС, петидин, гидрокортизон. Добавление 10—50 мг гидрокортизона на каждые 500 мл раствора для инфузии предотвращает лихорадку. Дозу амфотерицина повышают медленно, начиная с 1 мг в первые сутки лечения. Однако при грибковом сепсисе может потребоваться быстрое увеличение дозы, пока не будет достигнут терапевтический уровень препарата в крови.

2) Для амфотерицина B T_1/2 составляет примерно 20 ч, поэтому его можно вводить через день, постепенно увеличивая дозу. Такая схема удобна при длительной терапии, особенно в амбулаторных условиях.

в. Побочное действие

1) Очень часто во время инфузии амфотерицина B наблюдаются немедленные побочные эффекты: лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, реже — артериальная гипотония.

2) Встречаются также обратимая нефротоксичность и нормоцитарная анемия. К редким побочным эффектам относятся аллергические реакции, периферическая нейропатия (при интратекальном введении), токсическое действие на сердце (при слишком быстрой инфузии).

2. Фторцитозин подавляет метаболизм фторурацила, нарушая синтез нуклеиновых кислот в клетках грибов.

а. Спектр действия и показания

1) Препарат активен в отношении Cryptococcus neoformans, Torulopsis glabrata и многих видов Candida. При монотерапии низкими дозами развивается устойчивость. Перед монотерапией кандидоза необходимо проверить чувствительность возбудителя.

2) Фторцитозин назначают в сочетании с амфотерицином B при криптококковом менингите, тяжелых диссеминированных инфекциях, вызванных чувствительными видами Candida и Aspergillus.

б. Фармакологические свойства. Препарат хорошо всасывается при назначении внутрь, выделяется с мочой. При почечной недостаточности дозу уменьшают и следят за уровнем препарата в крови (см. табл. 14.4).

в. Побочное действие включает угнетение кроветворения, изредка — гепатит, желудочно-кишечные нарушения и сыпь.

3. Кетоконазол — имидазол, нарушающий синтез эргостерола, в результате чего повышается проницаемость клеточной мембраны грибов.

а. Спектр действия и показания

1) Кетоконазол активен в отношении Candida spp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и дерматофитов.

2) Препарат назначают внутрь для лечения некоторых грибковых инфекций — диссеминированного кандидоза, кандидурии, хронического кандидоза кожи и слизистых, кандидоза рта, гистоплазмоза, кокцидиоидоза, хромомикоза и паракокцидиоидоза. Кетоконазол не применяют при грибковом менингите (поскольку он плохо проникает в СМЖ) и при тяжелых грибковых инфекциях.

б. Фармакологические свойства. Преимущество кетоконазола — возможность приема внутрь. Препарат превращается в печени и выводится с желчью.

в. Побочное действие. Наиболее часто отмечаются тошнота и рвота; их можно предотвратить приемом препарата во время еды. Возможна гепатотоксичность. У детей младше 2 лет безопасность кетоконазола не установлена.

4. Флуконазол — новый препарат из группы имидазолов, угнетающий микросомальные ферменты печени. В результате нарушается синтез эргостерола и повышается проницаемость клеточной мембраны грибов. Флуконазол активнее, чем кетоконазол, в отношении Candida spp. и Cryptococcus spp. Хотя опыт применения этого препарата у детей невелик, флуконазол, по-видимому, достаточно эффективен и безопасен.

а. Спектр действия и показания

1) Флуконазол высокоактивен в отношении Candida spp., Cryptococcus neoformans, Coccidioides. immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и дерматофитов.

2) Препарат показан при кандидозе полости рта, пищевода, мочевых путей, диссеминированном кандидозе, криптококковом менингите.

б. Фармакологические свойства. Флуконазол хорошо всасывается в ЖКТ. Медленное выведение (T_1/2 — 30 ч) позволяет назначать его 1 раз в сутки. Препарат хорошо проникает во все ткани, включая СМЖ. Выделяется преимущественно почками.

в. Побочное действие. Флуконазол переносится хорошо. Из побочных эффектов наиболее распространенный — тошнота (3,7%). Реже встречаются головная боль, сыпь, рвота, боль в животе и понос.

5. Клотримазол, подобно другим имидазолам, нарушает синтез клеточной мембраны грибов. Спектр его действия распространяется на дерматофиты, Cryptococcus neoformans, большинство Candida spp. и высших грибов. Клотримазол — препарат для местного применения; его применяют в качестве препарата при дерматофитии и кандидозе кожи, а также кандидозе влагалища.

III. Лечение инфекционных болезней

А. Инфекции с кожными проявлениями

1. Буллезное импетиго и синдром ошпаренной кожи — это кожные проявления стафилококковой инфекции. Они вызваны растворимым токсином, образуемым Staphylococcus aureus.

а. Этиология. Возбудитель — Staphylococcus aureus (обычно фаготип II группы).

б. Обследование

1) Проводят посевы крови и мазков с кожи, из носа и зева. У детей старшего возраста в отсутствие лихорадки и интоксикации, а также при локализованном буллезном импетиго посев не требуется.

2) Бактериоскопия содержимого булл и мазков с эрозированной поверхности, окрашенных по Граму, помогает отличить буллезное импетиго от синдрома ошпаренной кожи. Так, при синдроме ошпаренной кожи содержимое булл стерильно, а при буллезном импетиго содержит Staphylococcus aureus.

в. Диагноз ставится на основании клинической картины и обнаружения Staphylococcus aureus. При синдроме ошпаренной кожи иногда наблюдается симптом Никольского — слущивание эпидермиса при осторожном потирании пораженных участков кожи.

г. Лечение

1) Назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или цефалоспорины первого либо второго поколения. Антибиотики вводят парентерально (кроме случаев легкого импетиго): оксациллин, 100—200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч, или цефазолин, 150 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч, цефуроксим, 75 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч. Курс лечения — 7—10 сут.

2) По достижении эффекта переходят на прием внутрь: диклоксациллин, или цефалексин, или цефуроксим аксетил.

3) До полного заживления эрозий больного необходимо изолировать.

4) Кортикостероиды не рекомендуются.

5) При обширных поражениях кожи важно поддерживать нормальную температуру тела и ликвидировать дегидратацию. Следует избегать дополнительного повреждения кожи (например, лейкопластырем).

2. Флегмона, рожа

а. Этиология. Возбудителями бывают Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, у детей до 5 лет — Haemophilus influenzae, у грудных детей — стрептококки группы B.

б. Обследование

1) При тяжелой флегмоне, лихорадке, интоксикации и иммунодефиците показаны определение бактериальных антигенов (с помощью встречного иммуноэлектрофореза или латекс-агглютинации) и посев крови.

2) Проводят пункционную биопсию на границе очага поражения. Полученный материал используют для посева и окраски по Граму.

3) При флегмоне глазницы проводят рентгенографию придаточных пазух носа.

в. Диагноз ставится на основании типичных изменений кожи: повышение температуры, покраснение, болезненность и уплотнение.

1) Рожа характеризуется прогрессирующими четко отграниченными участками поражения с приподнятыми неровными краями. На лице поражение часто имеет форму бабочки.

2) Флегмону, вызванную Haemophilus influenzae типа B, подозревают при повышении температуры тела более 38,5°C; иногда при этой форме флегмоны наблюдается пурпурная окраска кожи. У таких больных, как правило, имеется бактериемия, поэтому необходимо исключить другие очаги инфекции (инфекционный артрит, менингит).

г. Лечение

1) Применяют местные согревающие компрессы на 10—20 мин 4 раза в сутки или чаще.

2) По возможности пораженную конечность иммобилизируют и приподнимают.

3) Вскрывают и дренируют очаги гнойной инфекции.

4) Антибиотики

а) При локализованной флегмоне без лихорадки показаны антибиотики внутрь. В случае выраженной интоксикации антибиотики вводят парентерально до тех пор, пока состояние не улучшится. Нужно помнить, что при флегмоне местные проявления исчезают медленнее, чем симптомы интоксикации, и в первые 24—36 ч могут даже прогрессировать. Однако это не служит показанием для замены антибиотика.

б) Если инфекция, вызванная Haemophilus influenzae типа B, маловероятна, детям старше 5 лет с флегмоной конечностей назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или цефалоспорины первого либо второго поколения. Чтобы охватить всех возможных возбудителей флегмоны, применяют цефуроксим или ампициллин/сульбактам.

в) Поскольку флегмона глазницы и щек, как правило, вызвана Haemophilus influenzae, для эмпирической терапии используют антибиотики, активные в отношении этого возбудителя.

г) При иммунодефиците назначают антибиотики, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas spp.

д) Рожа поддается лечению бензатинбензилпенициллином, 0,6—1,2 млн МЕ в/м однократно, или феноксиметилпенициллином, 125—150 мг внутрь 4 раза в сутки. В тяжелых случаях сначала назначают бензилпенициллин, 100 000 МЕ/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч. Курс лечения — 7—10 сут.

е) Стафилококковую флегмону лечат пенициллинами, устойчивыми к пенициллиназе (диклоксациллин), или цефалоспоринами (цефалексин). Препараты принимают внутрь. В тяжелых случаях применяют нафциллин (или оксациллин), 100—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют и вводят каждые 4 ч), либо цефазолин, 150 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют и вводят каждые 8 ч).

ж) В связи с частой бактериемией при флегмоне, вызванной Haemophilus influenzae, назначают ампициллин/сульбактам или ампициллин в сочетании с хлорамфениколом парентерально. До определения чувствительности к ампициллину можно использовать цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон.

з) Флегмона глазницы. Показаны госпитализация и в/в введение высоких доз антибиотиков. Эмпирически назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, а детям — препараты, эффективные против Haemophilus influenzae. Для выявления синусита или абсцесса показана КТ.

Б. Укусы

1. Укусы животных

а. Этиология. При укусах возбудителями инфекций бывают Staphylococcus aureus, анаэробные и микроаэрофильные стрептококки, другие анаэробные кокки, Clostridium spp. (в том числе Clostridium tetani), Pasteurella multocida, Streptobacillus moniliformis и Spirillum minus. Два последних микроорганизма вызывают лихорадку при укусе крысы.

б. При обследовании оценивают размеры, глубину и загрязненность раны и спрашивают о вакцинации против столбняка.

в. Бактериальные инфекции после укусов животных проявляются флегмоной.

г. Лечение. Помимо хирургической и антисептической обработки раны необходима профилактика бешенства и столбняка. При укусах в области лица и рук, а также при колотых ранах (например, после укусов кошки) применяют антибиотики. Для приема внутрь используют амоксициллин/клавуланат, а для парентерального введения — ампициллин/сульбактам или бензилпенициллин в сочетании с оксациллином.

2. Укусы человека, особенно расположенные на ладонной стороне кисти, могут вызывать обширную быстро прогрессирующую инфекцию.

а. Этиология. Инфекции (как правило, смешанные) вызываются различными микроорганизмами, в том числе стафилококками, грамотрицательными анаэробами и спирохетами полости рта, а также аэробными стрептококками.

б. Лечение таких ран не отличается от лечения ран, вызванных укусами животных, но необходимо более тщательно проводить хирургическую обработку и дренирование. Из-за риска анаэробной инфекции раны при укусах человека часто не зашивают. Сразу после укуса профилактически назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или цефалоспорины. Спектр действия этих препаратов охватывает всех возможных возбудителей инфекций.

3. Профилактика бешенства

а. Показания. При профилактике бешенства учитывают следующие обстоятельства:

1) Вид животного

а) Вероятность заражения бешенством при укусе плотоядных диких животных (скунсы, еноты, лисы, койоты, крысы), а также летучих мышей выше, чем при укусах других животных. Если животное не проверено на бешенство, профилактику начинают сразу после укуса. При решении вопроса о профилактике следует иметь в виду и местную эпидемиологическую обстановку.

б) При укусах домашних собак и кошек профилактику назначают в зависимости от местной эпидемиологической обстановки. При укусах грызунов, зайцев и кроликов профилактика не показана. В неясных случаях консультируются в местных органах здравоохранения.

2) Вакцинация животного. Взрослое животное, иммунизированное вакциной против бешенства, вряд ли может служить источником инфекции.

3) Обстоятельства укуса. Неспровоцированное нападение животного с большей вероятностью свидетельствует о бешенстве, чем спровоцированное человеком. Укусы, полученные при кормлении и уходе за здоровым животным считаются спровоцированными.

4) Характер повреждения, полученного при контакте с животным. Риск бешенства зависит от локализации и тяжести укуса. Причиной передачи вируса изредка бывают другие повреждения, полученные при контакте с больным животным (царапины, ссадины, открытые раны, загрязнение слизистых слюной или другими биологическими жидкостями). При случайном контакте (например, игре с больным животным), не сопровождавшемся укусом, профилактика не требуется.

б. Профилактика бешенства после укуса

1) Рану тщательно промывают водой с мылом, проводят профилактику столбняка (см. гл. 14, п. III.Б.4) и других бактериальных инфекций.

2) Иммунизация. Вводят антирабический иммуноглобулин, 20 МЕ/кг, половину дозы — в место укуса, половину — в/м. Кроме того, вводят человеческую диплоидноклеточную антирабическую вакцину или адсорбированную антирабическую вакцину, 1 мл в/м (иммуноглобулин и вакцину не вводят в одно и то же место). Инъекцию повторяют на 3, 7, 14 и 28-е сутки.

4. Профилактика столбняка

а. Столбнячный анатоксин, 0,5 мл в/м (детям старше 6 лет), вводят в следующих случаях.

1) Чистые небольшие раны у ребенка, получившего в прошлом менее 3 доз вакцины, либо у полностью иммунизированного (получившего 3 дозы и более), но не получавшего вакцину в последние 10 лет.

2) Загрязненные раны у ребенка, получившего в прошлом менее 3 доз вакцины, либо у полностью иммунизированного ребенка, не получавшего вакцину в последние 5 лет.

3) Все раны, не обработанные в течение 24 ч.

б. Противостолбнячный иммуноглобулин человека, 250—500 МЕ в/м, вводят в следующих случаях.

1) Загрязненные раны у ребенка, получившего в прошлом менее 3 доз вакцины.

2) Все раны, не обработанные в течение 24 ч.

в. Если к моменту ранения ребенок не получил полный курс иммунизации против столбняка, рекомендуется завершить иммунизацию.

В. Средний отит. Нарушение проходимости евстахиевых труб затрудняет вентиляцию полости среднего уха, и давление в ней становится отрицательным. Длительное отрицательное давление приводит к появлению стерильного транссудата, который впоследствии инфицируется при аспирации содержимого носоглотки во время плача или сморкания.

1. Острый средний отит

а. Этиология

1) Самые распространенные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (нетипируемые штаммы), Moraxella catarrhalis и стрептококки группы A. Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии встречаются реже.

2) Иногда в отделяемом из уха обнаруживают вирусы и Mycoplasma pneumoniae, но их роль в развитии среднего отита неясна.

3) Среди видов Haemophilus в отделяемом из среднего уха чаще всего обнаруживают нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae. Эти микроорганизмы нередко бывают возбудителями среднего отита у детей старшего возраста и у взрослых. Haemophilus influenzae типа B выявляют редко.

б. Обследование

1) Отоскопия.

2) Тимпанометрия.

3) Прокол барабанной перепонки проводят у тяжелых больных, у новорожденных, а также при неэффективности антимикробной терапии, осложненном среднем отите и иммунодефиците. Иглу вводят через передненижний квадрант барабанной перепонки. Для контроля используют операционный микроскоп или отоскоп.

в. Диагноз среднего отита ставится на основании характерных изменений барабанной перепонки: она выбухает, становится менее прозрачной и менее подвижной, изменяет цвет (на желтоватый или красный).

г. Лечение

1) Обязателен 10-дневный курс антибиотиков для приема внутрь. Препаратом выбора обычно служит недорогой и безопасный амоксициллин. В районах, где широко распространены образующие бета-лактамазы штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также при неэффективности амоксициллина или рецидиве отита вскоре после его отмены назначают другие антибактериальные средства. В качестве препарата второго ряда мы используем ТМП/СМК. Он недорог, хорошо переносится и активен в отношении возбудителей, устойчивых к ампициллину. Из препаратов третьего ряда — амоксициллина/клавуланата и цефаклора — предпочтительнее использовать первый. Цефиксим, цефпрозил, цефаклор, амоксициллин, эритромицин/сульфафуразол и азитромицин в 3—5 раз дороже амоксициллина и ТМП/СМК. Эффективен также цефуроксим аксетил. Дозы:

а) амоксициллин, 20—40 мг/кг/сут в 3 приема;

б) ТМП/СМК, из расчета 8 мг/кг/сут триметоприма, в 2 приема;

в) амоксициллин/клавуланат, из расчета 20—40 мг/кг/сут амоксициллина, в 3 приема;

г) цефуроксим аксетил, 20 мг/кг/сут в 2 приема;

д) цефпрозил, 30 мг/кг/сут в 2 приема;

е) цефиксим, 8 мг/кг 1 раз в сутки;

ж) эритромицин/сульфафуразол, из расчета 30—50 мг/кг/сут эритромицина, в 4 приема;

з) азитромицин, 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут.

2) Иногда применяют анальгетики (парацетамол, кодеин).

3) H₁-блокаторы и средства от насморка показаны только при сопутствующем рините.

4) Не позднее чем через 30 сут после начала терапии проводят повторное обследование. Если выпот в полости среднего уха полностью рассосался, наблюдение прекращают. При сохранении выпота более 4 нед лечение такое же, как и при хроническом отите.

5) В случае рецидивов среднего отита необходимы повторные обследования. Если в период между рецидивами возбудителя в выпоте не обнаруживают, профилактически назначают ТМП/СМК (4 мг/кг триметоприма и 20 мг/кг сульфаметоксазола 1 раз в сутки) или сульфафуразол (50 мг/кг 1 раз в сутки).

2. Подострый и хронический средний отит

а. Этиология. Длительное отрицательное давление в полости среднего уха приводит к накоплению в ней стерильного транссудата. Сохранение выпота на протяжении 4—8 нед после острого среднего отита свидетельствует о подостром, а более продолжительное — о хроническом среднем отите. Воспалительная реакция способствует загустению экссудата; в 50% случаев в нем находят бактерии, но их роль в развитии хронического среднего отита не ясна.

б. Обследование

1) Обязательный метод исследования — отоскопия.

а) Барабанная перепонка обычно утолщена, в полости среднего уха скапливается жидкость серого или желтого цвета. Иногда сквозь барабанную перепонку просвечивают уровень жидкости, воздушные пузырьки или голубоватая жидкость.

б) Подвижность барабанной перепонки ограничена.

в) Если вентиляция среднего уха не нормализуется, продолжительная обструкция евстахиевой трубы может привести к развитию холестеатомы.

2) При сомнительных результатах обследования показана тимпанометрия.

3) Аудиометрию проводят детям старше 3 лет.

4) Исключают анатомические дефекты.

в. Диагноз ставится по результатам отоскопии — ограничение подвижности барабанной перепонки и наличие жидкости в полости среднего уха.

г. Лечение

1) Вентиляцию среднего уха можно улучшить с помощью пробы Вальсальвы, продувания резиновой грушей и т. д.

2) Эффективность H₁-блокаторов, средств от насморка, а также аденотомии сомнительна.

3) При сохранении жидкости в полости среднего уха более 12 нед, особенно на фоне нарушения слуха, показано рассечение барабанной перепонки и дренирование барабанной полости.

4) Длительное лечение антибиотиками для приема внутрь, например амоксициллином, позволяет избежать рассечения барабанной перепонки.

3. Хронический гнойный отит с перфорацией барабанной перепонки или холестеатомой развивается после острого гнойного отита. Больных направляют к отоларингологу для обследования и лечения.

Г. Инфекции ротоглотки

1. Стрептококковый фарингит (ангина)

а. Этиология. Возбудители — бета-гемолитические стрептококки группы A.

б. Обследование. Обязателен посев мазка с обеих миндалин и с задней стенки глотки (при правильном взятии мазка обычно вызывается рвотный рефлекс).

1) Фарингит подозревают при боли в горле и лихорадке. У грудных детей стрептококковая инфекция проявляется длительными выделениями из носоглотки, лихорадкой и раздражением кожи в области ноздрей.

2) Анамнез включает сведения об аллергии к пенициллинам, недавно перенесенных стрептококковом фарингите, скарлатине или ревматической атаке у больного и членов семьи.

в. Диагноз устанавливают на основании положительных результатов посева или экспресс-теста на стрептококковые антигены. Подтверждением диагноза служит повышенный титр антистрептолизина O: 500 ед Тодда при однократном исследовании или четырехкратный рост титра в период выздоровления по сравнению с острым периодом. Возбудителями катарального фарингита бывают также вирусы, гонококки и стрептококки групп C и G. При дифтерии на задней стенке глотки образуются фибринозные пленки серо-черного цвета. Анаэробы полости рта вызывают болезненные глубокие изъязвления с изъеденными краями; окружающие ткани гиперемированы, покрыты рыхлым фибринозным налетом.

г. Лечение

1) Пенициллины. Для предупреждения ревматизма назначают бензатинбензилпенициллин в/м или 10-дневный курс пенициллинов для приема внутрь. Парентеральное введение надежнее, так как при этом от больного не требуется соблюдение предписаний врача.

а) Бензатинбензилпенициллин в/м. Детям вводят 600 000—1,2 млн МЕ однократно. Более высокие дозы можно назначать детям весом более 30 кг.

б) Пенициллины для приема внутрь. Детям и взрослым назначают феноксиметилпенициллин, 125—250 мг 3—4 раза в сутки на протяжении 10 сут. Курс лечения не прерывают, даже если температура нормализовалась и исчезли симптомы.

2) При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин, 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10 сут, клиндамицин, 10—20 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10 сут, или азитромицин, 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут. Можно назначить цефалоспорины. Сульфаниламиды используют только в профилактических целях.

3) Постельный режим не обязателен. Через сутки после начала антибиотикотерапии опасность передачи инфекции ликвидируется и дети могут посещать школу.

4) Посев мазков из зева показан членам семьи с симптомами фарингита. При повторных стрептококковых инфекциях посев, а иногда и антибиотикотерапию проводят всем членам семьи.

2. Инфекция Венсана

а. Этиология. Инфекция смешанная, возбудители — анаэробы полости рта.

б. Обследование. Для исключения дифтерии и стрептококковой инфекции с очагов поражения берут материал для посева.

в. Диагностика. Для инфекции Венсана характерны болезненные, глубокие изъязвления с изъеденными краями. Окружающие ткани гиперемированы, отечны, покрыты рыхлым серым фибринозным налетом. Изъязвления могут распространяться на ямки миндалин, мягкое небо и глотку. Шейные лимфоузлы увеличены. Диагноз подтверждают посев и бактериоскопия мазков.

г. Лечение

1) Антибиотики. Феноксиметилпенициллин, 50 мг/кг/сут в 4 приема на протяжении 10 сут.

2) Полоскания. Назначают полоскания рта и горла 3% перекисью водорода каждые 2 ч, полоскания горла физиологическим раствором каждый час, а также смягчающие полоскания раствором фенола и цетилпиридиния.

3) Анальгетики. Применяют парацетамол или кодеин, полоскания рта и горла масляным раствором лидокаина или раствором диклонина каждые 2—3 ч.

3. Инфекции ротоглотки могут осложняться абсцессами (перитонзиллярными, заглоточными, окологлоточными).

а. Перитонзиллярный абсцесс характерен для детей старше 10 лет.

1) Этиология. Возбудители — стрептококки группы A и анаэробы полости рта.

2) Обследование. Мягкое небо и язычок отечны и смещены в непораженную сторону, голос глухой, невнятный. Больные жалуются на сильную боль в горле.

3) Диагностика. Возбудителя выявляют при вскрытии и дренировании абсцесса.

4) Лечение

а) Обязательное условие — вскрытие и дренирование абсцесса. Операцию проводят под общей анестезией. Во избежание аспирации гноя и развития медиастинита используют эндотрахеальную трубку с манжеткой.

б) После вскрытия абсцесса назначают антибиотики. Средство выбора — пенициллины. До ликвидации острых симптомов препарат вводят в/в, а затем переходят на прием внутрь. Курс лечения — 10 сут.

б. Заглоточный и окологлоточный абсцессы чаще всего возникают в возрасте до 3 лет.

1) Этиология — стрептококки группы A, Staphylococcus aureus, анаэробы полости рта.

2) Обследование. Заглоточные и окологлоточные абсцессы подозревают при асимметрии или объемном образовании в области задней стенки глотки. В первом случае для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма шеи в боковой проекции, а во втором — в подбородочной проекции. Следует исключить глубоко внедрившееся инородное тело.

3) Диагностика. Возбудителя выявляют при посеве содержимого абсцесса.

4) Лечение. Абсцесс обязательно вскрывают. Поскольку возбудителями часто бывают несколько микроорганизмов, помимо бензилпенициллина назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе. В качестве резервного средства используют ампициллин/сульбактам, при аллергии к пенициллинам — клиндамицин.

Д. Шейный лимфаденит. Наиболее распространенные причины увеличения лимфоузлов — местные и диссеминированные инфекции. Значительное увеличение (3 см и более) и болезненность узла, гиперемия кожи над ним свидетельствуют о прогрессировании лимфаденита.

1. Этиология зависит от локализации инфекции.

а. Заглоточные лимфоузлы, расположенные за углом нижней челюсти, инфицируются микроорганизмами, обитающими в глотке.

б. Поднижнечелюстные лимфоузлы поражаются при инфекциях рта и лица. В отсутствие этих инфекций одностороннее увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов без признаков активного воспаления свидетельствуют в пользу инфекции, вызванной атипичными микобактериями.

в. Поверхностные шейные лимфоузлы поражаются при инфекциях близлежащих участков кожи.

г. Двустороннее выраженное увеличение шейных лимфоузлов встречается при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, вторичном сифилисе, инфильтративных поражениях и лечении фенитоином.

д. Рецидивирующий лимфаденит может быть признаком лимфогранулематоза или иммунодефицита.

2. Обследование и диагностика. Причину лимфаденита устанавливают на основании анамнеза, исследования области, откуда происходит отток лимфы в пораженные лимфоузлы, а также с помощью лабораторных исследований (общий анализ крови, экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз, определение титра антистрептолизина O, реакция VDRL).

а. Простой и безопасный метод диагностики — пункционная биопсия лимфоузла. Полученный материал окрашивают по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, а также высевают на различные среды для получения культур аэробных, анаэробных бактерий и микобактерий.

б. Хотя лимфаденит, вызванный Mycobacterium tuberculosis, в настоящее время встречается редко, показаны туберкулиновые пробы (проба Манту). Проба положительна, если диаметр папулы превышает 15 мм. При положительном результате кожной пробы проводят рентгенографию грудной клетки. При лимфадените, вызванном атипичными микобактериями, диаметр папулы меньше 15 мм.

в. Вскрытие или эксцизионная биопсия лимфоузлов показаны при флюктуации пораженного узла, а также при неэффективности препаратов широкого спектра действия. Кроме того, эксцизионная биопсия — метод выбора при лечении лимфаденита, вызванного атипичными микобактериями.

г. У детей шейный лимфаденит часто бывает причиной кривошеи.

3. Лечение

а. До получения результатов бактериоскопии и посева назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или цефалоспорины первого поколения, поскольку они активны в отношении самых распространенных возбудителей — Staphylococcus aureus и стрептококков группы A. Иногда при лимфадените обнаруживают анаэробы полости рта, крайне редко — Haemophilus influenzae типа B.

б. Стрептококковый лимфаденит. В тяжелых случаях назначают бензилпенициллин в/м или в/в. Парентеральное введение продолжают до тех пор, пока не исчезнут острое воспаление и лихорадка (обычно для этого требуется 2—3 сут). Затем переходят на пенициллины для приема внутрь: бензилпенициллин, 50 000 МЕ/кг/сут, или феноксиметилпенициллин, 50 мг/кг/сут; курс лечения — 10 сут. Полезны горячие компрессы и жаропонижающие средства.

в. Стафилококковый лимфаденит. Стафилококки нередко устойчивы к пенициллинам, поэтому применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или цефалоспорины первого поколения. В тяжелых случаях показаны госпитализация и в/в введение препаратов.

1) Схемы лечения

а) В/в введение. Нафциллин, оксациллин или метициллин (100—200 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч) либо цефазолин (80 мг/кг/сут, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч).

б) Прием внутрь. Диклоксациллин, 25 мг/кг/сут в 4 приема, или цефалексин, 25—50 мг/кг/сут в 4 приема.

2) Продолжительность лечения зависит от его эффективности и, как правило, не превышает 10—14 сут.

г. Туберкулез лимфоузлов. Антимикобактериальные препараты — см. табл. 14.8.

д. Лимфаденит, вызванный атипичными микобактериями. Чаще всего лечение не требуется. Атипичные микобактерии не передаются от человека человеку, поэтому больные не нуждаются в изоляции.

1) Атипичные микобактерии обычно устойчивы in vitro к большинству антимикобактериальных препаратов, поэтому медикаментозное лечение не показано.

2) При прогрессировании лимфаденита и ухудшении состояния необходимо хирургическое иссечение пораженных лимфоузлов. После операции назначают антимикобактериальные препараты. Лечение прекращают, когда при посеве микобактерии не обнаруживают.

Е. Импетиго

1. Этиология. Возбудители небуллезного импетиго — стрептококки; возможно вторичное заражение стафилококками. Небуллезное импетиго, вызванное стрептококками группы M типа 49 или 55, может осложниться гломерулонефритом.

2. Обследование

а. Бактериоскопия мазков из очага поражения, окрашенных по Граму, редко имеет диагностическое значение из-за присоединения вторичной инфекции.

б. Если предполагаемые возбудители — стрептококки группы M типа 49 или 55, то лицам, тесно контактировавшим с больным, показан посев мазков из зева и с кожи.

3. Диагностика

а. Анамнез и жалобы. Заболеванию могут предшествовать незначительная травма, укусы насекомых или контакт с зараженными. Жалобы обычно отсутствуют; иногда бывает зуд.

б. Физикальное исследование

1) Небуллезное импетиго. Характерны множественные очаги поражения, преимущественно на лице и конечностях. Центральная часть очага подсыхает с образованием толстой корки желтовато-коричневого цвета. Поражение распространяется к периферии, сливаясь в более крупные очаги с неровными краями; центральные участки при этом не очищаются от корок. Иногда увеличиваются регионарные лимфоузлы.

2) Буллезное импетиго — см. гл. 14, п. III.А.1.

4. Лечение

а. Легкая форма. Местные примочки с холодной водой облегчают очищение кожи от корок. Очаги поражения промывают повидон-йодом или хлоргексидином и обрабатывают антибиотиками для местного применения (мупироцин, бацитрацин, эритромицин). Если лечение не дает быстрого эффекта, переходят на антибиотики для системного применения.

б. Умеренная и тяжелая форма. Назначают цефалексин, диклоксациллин или эритромицин (см. табл. 14.1 и табл. 14.2). Возбудителями импетиго, как правило, бывают микроорганизмы, чувствительные к пенициллинам. Однако из-за частого присоединения стафилококковой инфекции эмпирически назначают препараты, активные в отношении стафилококков.

Ж. Заболевания, вызываемые эктопаразитами

1. Чесотка

а. Этиология. Возбудитель чесотки — клещ Sarcoptes scabiei. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным либо при передаче инфекции через постельное белье, полотенца и т. д.

б. Обследование. На участок клещевого хода наносят каплю масла и осторожно соскабливают скальпелем с лезвием №15 верхушку этого хода. Соскоб помещают в каплю масла на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под малым увеличением, выявляя взрослых клещей, их яйца и экскременты.

в. Диагностика

1) Основная жалоба — зуд. Инкубационный период — не менее 3 нед после контакта.

2) Физикальное исследование. Чаще всего поражаются межпальцевые промежутки, область возвышения мизинца, ладонная поверхность запястья, локти, околососковая область, передние подмышечные складки, ягодичные складки, половой член, мошонка, у грудных детей — ладони, подошвы, голова и шея.

а) Свежий клещевой ход представляет собой полоску длиной 2 мм с черной точкой на конце.

б) На половых органах обнаруживают плотные красные узелки диаметром до 0,5 см.

в) У грудных детей нередко наблюдаются пустулезные высыпания, особенно на ладонях, подошвах и голове.

г) Иногда чесоточные ходы трудно обнаружить из-за диффузной эритематозной сыпи и шелушения.

г. Лечение

1) На пораженные участки кожи наносят лосьон с линданом. Через 12 ч лосьон смывают. Обработку повторяют спустя 7 сут. Линдан противопоказан при беременности и сильных расчесах.

2) Постельное белье, полотенца и одежду стирают в горячей воде или подвергают химической чистке и во время курса лечения меняют ежедневно.

3) Лечение показано лицам, находившимся в тесном контакте с больным.

4) При сильном зуде назначают H₁-блокаторы.

5) При сильных расчесах перед назначением линдана применяют высушивающие компрессы.

6) У грудных девочек и беременных применяют 6—10% осажденную серу. Ее наносят на ночь в течение 3 сут.

2. Педикулез, фтириаз

а. Этиология. Педикулез вызывают Pediculus humanus, а фтириаз — Phthirus pubis. Pediculus humanus capitis (головная вошь) передается через головные уборы, расчески, щетки для волос и спинки театральных кресел. Заражение Pediculus humanus corporis (платяная вошь) происходит через общую одежду и постельное белье. Phthirus pubis (лобковая вошь) чаще всего передается при половых контактах, но возможно заражение через одежду, постельное белье, полотенца.

б. Обследование заключается в выявлении вшей.

в. Диагностика

1) Основная жалоба — зуд; в анамнезе — тесный контакт с больным педикулезом или фтириазом.

2) Осмотр

а) Pediculus humanus capitis. Яйца вшей (гниды) — светлые овальные образования, плотно прикрепленные вдоль оси волоса. Взрослые вши располагаются на коже головы. В области затылка и прилежащего участка шеи волосы часто спутаны, возможно нагноение. Иногда увеличиваются затылочные и задние шейные лимфоузлы.

б) Pediculus humanus corporis. Поражаются в основном плечи, поясница и область между лопатками. При осмотре обнаруживают расчесы, а при длительном течении — шелушение, утолщение и гиперпигментацию кожи. Сначала в местах укусов образуются мелкие красные пятнышки. Через 7—10 сут, когда развивается сенсибилизация к антигенам слюны вшей, появляется папулезная сыпь и крапивница. Вшей и гнид можно обнаружить в складках одежды.

в) Phthirus pubis. Основное проявление — зуд, но иногда заболевание протекает бессимптомно. При внимательном осмотре кожи обнаруживают желтые, прозрачные взрослые вши длиной 1—3 мм. Яйца вшей (гниды) имеют овальную форму и плотно прикреплены к волосам на уровне 1—2 см над поверхностью кожи. Наиболее характерный симптом — скопления красновато-коричневых частичек, располагающиеся вокруг основания волоса и представляющие собой экскретированный вшами гематин. Внизу живота и в паховых областях обнаруживают округлые голубовато-серые пятна диаметром 0,5—1 см.

г. Лечение

1) На пораженные участки наносят пиретрины, через 12 ч препарат смывают. Обработку повторяют спустя 8 сут. Вместо пиретринов можно использовать линдан, однако последний более токсичен.

2) При поражении бровей и ресниц на них наносят вазелин.

3) В случае вторичной бактериальной инфекции назначают антибактериальные препараты, активные в отношении грамположительных бактерий (см. табл. 14.1).

4) Постельное белье, полотенца, одежду, головные уборы и шарфы стирают в горячей воде.

5) Лечение показано лицам, находившимся в тесном контакте с больным, и всем членам семьи.

6) Средства против педикулеза и фтириаза убивают взрослых вшей и гнид, но последние остаются плотно прикрепленными к волосам. Промывание волос водой с уксусом (в соотношении 1:1) с последующим прополаскиванием водой помогает удалить остатки гнид.

З. Пневмония

1. Этиология

а. У новорожденных большинство бактериальных пневмоний вызвано грамположительными кокками, особенно стрептококками группы B. Реже встречаются Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии.

б. В возрасте от 1 мес до 5 лет пневмония чаще всего обусловлена вирусами. У детей младше 16 нед встречается пневмония, вызванная Chlamydia trachomatis: при этом в 50% случаев пневмонии предшествует конъюнктивит; лихорадки обычно не бывает; в крови обнаруживают эозинофилию, на рентгенограммах грудной клетки — диффузные или очаговые инфильтративные изменения на фоне повышенной прозрачности легочных полей. Основные возбудители бактериальных пневмоний в этом возрасте — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа B. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae типа B, часто сопровождается внелегочными проявлениями и может напоминать пневмонию иной этиологии. При пневмококковой пневмонии затемнение захватывает долю или сегмент легкого, хотя нередко встречается и бронхопневмония. Пневмонию, вызванную Staphylococcus aureus, можно заподозрить при быстром развитии дыхательных нарушений, эмпиеме, характерной рентгенологической картине (быстрая динамика изменений, слияние участков затемнения, распад инфильтратов, кисты) у детей младше 3 лет. Рентгенологическая картина не коррелирует с тяжестью заболевания: даже в крайне тяжелых случаях на рентгенограмме могут быть только очаги слабого затемнения.

в. У детей в возрасте 5 лет и старше наиболее распространенные возбудители бактериальных пневмоний — пневмококки. У школьников, подростков и молодых людей причиной пневмонии нередко бывает Mycoplasma pneumoniae.

г. При иммунодефиците пневмония может быть вызвана самыми различными микроорганизмами, но чаще всего — грамотрицательными бактериями, Pneumocystis carinii, цитомегаловирусом и грибами.

д. При аспирации содержимого ротоглотки пневмонию и абсцесс легкого могут вызвать анаэробные бактерии полости рта, обычно чувствительные к пенициллинам.

е. Бактериальная пневмония, осложняющая вирусную инфекцию, бывает вызвана Staphylococcus aureus, стрептококками группы A и Streptococcus pneumoniae. Пневмония, вызванная стрептококками группы A, может развиться внезапно, сопровождаться высокой лихорадкой, ознобом, одышкой, болью при дыхании, бактериемией и плевритом с серозно-геморрагическим выпотом.

ж. Туберкулез следует заподозрить во всех случаях пневмонии, особенно при неэффективности антимикробной терапии.

2. Обследование

а. Проводят рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

б. Выполняют туберкулиновую кожную пробу.

в. Мокроту или аспират из трахеи окрашивают по Граму и высевают. Результаты посева материала из носоглотки часто неинформативны.

г. В настоящее время все шире внедряются иммунофлюоресцентные методы, позволяющие быстро выявить некоторые вирусы (например, респираторный синцитиальный вирус), а также выделение респираторных вирусов (при бессимптомном течении их обнаруживают редко).

д. При интоксикации показан посев крови.

е. При плевральном выпоте необходима диагностическая плевральная пункция.

ж. Хотя в отношении большинства возбудителей серологические тесты (в острой стадии и в период выздоровления) не информативны, они помогают поставить предварительный диагноз при пневмонии, вызванной микоплазмами (титр холодовых агглютининов превышает 1:64, положительная реакция связывания комплемента), стрептококками группы A (высокий титр антистрептолизина O), Chlamydia spp., Legionella spp. и Rickettsia spp. (ку-лихорадка).

з. С помощью экспресс-тестов определяют бактериальные антигены в биологических жидкостях.

и. В тяжелых случаях для определения возбудителя и выбора антимикробного средства показаны бронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным лаважем и щеточной биопсией или открытая биопсия легкого.

к. Общий анализ крови не позволяет отличить бактериальные пневмонии от пневмоний другой этиологии.

3. Диагноз ставят на основании рентгенологического и физикального исследования, выявляющих затемнение в легких. Этиологию уточняют по клинической картине, результатам посева и определения бактериальных антигенов, в отдельных случаях — с помощью серологических тестов.

4. Лечение

а. Антимикробная терапия

1) При легком течении вирусной пневмонии можно обойтись без антимикробных средств, обеспечив тщательное наблюдение за ребенком.

2) Грудным детям и госпитализированным больным назначают антимикробные средства.

3) Эмпирическое назначение антимикробного препарата определяется данными бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, возрастом и особенностями клинической картины.

4) Эмпирическая терапия

а) Новорожденным назначают пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, в сочетании с аминогликозидами. Препараты вводят в/в.

б) У госпитализированных больных в возрасте от 1 мес до 5 лет с выраженной интоксикацией применяют полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (200 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 4 ч), и хлорамфеникол (75 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч). Препараты резерва — цефалоспорины второго или третьего поколения, ампициллин/сульбактам.

в) Детям в возрасте от 1 мес до 5 лет без симптомов интоксикации антибиотики, активные в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, например амоксициллин внутрь. Препараты резерва, ТМП/СМК и цефуроксим аксетил эффективны против Haemophilus influenzae типа B, устойчивых к ампициллину, и против стафилококков. Если клиническая картина заставляет заподозрить пневмонию, вызванную Chlamydia spp., используют эритромицин, 30—50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.

г) Детям старше 5 лет при подозрении на микоплазменную пневмонию назначают эритромицин, 30—50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема; курс лечения — 10 сут.

д) При неэффективности терапии и после получения результатов посева антимикробную терапию пересматривают.

е) Длительность антимикробной терапии определяется индивидуально и зависит от ее эффективности. Как правило, при стафилококковой пневмонии препараты вводят парентерально в течение 3 нед, а затем переходят на прием внутрь (на протяжении следующих 1—3 нед). Пневмонию, вызванную Haemophilus influenzae или стрептококками, лечат в течение 1—2 нед. При пневмококковой пневмонии достаточно 7 сут терапии.

б. Показания к госпитализации: возраст младше 6 мес, тяжелые нарушения дыхания, интоксикация, цианоз, эмпиема плевры или плевральный выпот, подозрение на стафилококковую пневмонию, плохой уход в домашних условиях.

в. В случае эмпиемы плевры необходимо дренирование плевральной полости с помощью повторных пункций или введения дренажной трубки (осумкованная эмпиема может быть причиной длительной лихорадки даже при эффективной антибиотикотерапии.

г. Симптоматическое лечение включает ингаляцию кислорода, возмещение потерь жидкости, увлажнение воздуха (увлажнители можно использовать дома), бронходилататоры (при бронхоспазме), аспирация мокроты из трахеи (при сухом кашле).

д. Полезны постуральный дренаж и массаж, особенно при бронхоэктазах.

е. При амбулаторном лечении за больным наблюдают ежедневно до тех пор, пока не наступит явное клиническое улучшение.

ж. Рентгенологические изменения исчезают позже, чем клинические симптомы. Тем не менее, если рентгенологическая картина не улучшается в течение 4—6 нед, следует заподозрить другое заболевание легких (туберкулез, муковисцидоз, инородное тело).