Глава 4. Отравления
М. Шеннон, Дж. Греф
Ежегодно около 6 млн детей подвергаются воздействию токсических веществ. На возраст младше 5 лет приходится 80% зарегистрированных случаев. К счастью, большинство отравлений оканчивается благополучно — летальность невелика, осложнения редки. Наиболее частые источники отравлений в возрасте до 5 лет — растения, средства бытовой химии, косметика, безрецептурные лекарственные средства. У детей младшего возраста отравления, как правило, вызваны каким-либо одним веществом, а у подростков — сразу несколькими (наркомания, попытка самоубийства).
I. Неотложная помощь
А. Обследование. Для выявления вещества, вызвавшего отравление, в большинстве случаев достаточно тщательно собрать анамнез.
1. Выясняют причину отравления (в этом могут помочь упаковки, пузырьки), оценивают количество вещества, попавшее в организм (объем глотка трехлетнего ребенка приблизительно 5 мл, десятилетнего — 10 мл, подростка — 15 мл), время, прошедшее с момента отравления, и состояние ребенка. Назначая лечение, врач должен исходить из максимально возможной дозы отравляющего вещества. Выясняют сведения о перенесенных заболеваниях.
2. При физикальном исследовании часто обнаруживают дополнительные признаки, позволяющие определить токсическое вещество. В табл. 4.1 перечислены основные симптомы отравлений различными веществами.
3. Для подтверждения причины отравления необходимо качественное определение токсического вещества в крови и моче; по возможности измеряют уровень отравляющего вещества в крови. Анализ желудочного содержимого информативен только в том случае, если его проводят не позднее чем через 2—3 ч после отравления.
Б. Симптоматическое лечение. При сохранной функции почек и печени, позволяющей обезвредить и вывести токсическое вещество, поддерживающая терапия основывается на принципах, изложенных ниже.
1. Дыхательная система (см. также гл. 3, п. III). Для поддержания нормального газообмена обеспечивают проходимость дыхательных путей, назначают кислород. В случае подавления или отсутствия рвотного рефлекса для предупреждения аспирации желудочного содержимого может потребоваться интубация трахеи. При отравлениях веществами, угнетающими ЦНС, применяют ИВЛ.
2. Сердечно-сосудистая система (см. также гл. 3, п. IV и гл. 9). Лечение шока и артериальной гипотонии начинают с катетеризации вены и введения жидкости. При отравлении веществами, угнетающими сократимость миокарда, в частности, трициклическими антидепрессантами, показаны инотропные и вазопрессорные средства. Нарушения ритма устраняют, руководствуясь алгоритмами СЛР.
3. Водно-электролитный баланс (см. гл. 7). Возмещают потери воды и устраняют электролитные нарушения.
4. Кровь (см. также гл. 16). При гемолитической анемии показано переливание эритроцитарной массы или обменное переливание крови.
5. ЦНС (см. гл. 3, п. V и гл. 19). Чаще всего наблюдаются угнетение ЦНС и эпилептические припадки.
а. Противосудорожные средства вводят в/в. Препараты выбора — бензодиазепины (диазепам, лоразепам), фенитоин или фенобарбитал; можно использовать паральдегид. Для некоторых токсических веществ существуют антидоты — например, при отравлении изониазидом применяют пиридоксин.
б. При длительной коме необходимо поддерживающее лечение.
6. Почки. Почечная недостаточность часто развивается при отравлении этиленгликолем и НПВС. Необходим мониторинг функции почек. Иногда проводят гемодиализ.
В. Предотвращение всасывания токсического вещества в ЖКТ. При попадании токсического вещества на кожу или в глаза его смывают струей проточной воды, при вдыхании — перемещают пострадавшего на свежий воздух, а при поступлении внутрь прежде всего уменьшают всасывание в ЖКТ. В последнем случае существует 3 способа: удаление желудочного содержимого, введение адсорбирующего средства (обычно активированного угля) и применение слабительных, усиливающих выведение токсического вещества с калом.
1. Удаление желудочного содержимого. Эффективность этого метода резко снижается позже чем через 1 ч после отравления; в такой ситуации лучше вовремя применить другой способ лечения.
а. Рвотные средства. Сироп ипекакуаны — единственное рвотное средство, применяемое для опорожнения желудка.
1) Сироп ипекакуаны — средство выбора для удаления желудочного содержимого, если с момента приема отравляющего вещества прошло мало времени. Через 15—20 мин после приема первой дозы рвота возникает у 85% больных, а через 15—20 мин после приема второй дозы — у 96% больных. Если ипекакуану применяют в течение первого часа с момента отравления, удаляется примерно 30—40% токсического вещества. Сироп ипекакуаны не требует рецепта и устойчив при хранении, поэтому его можно держать в домашней аптечке. В обычных дозах ипекакуана безопасна:
2) Для детей от 6 мес до 1 года — 10 мл внутрь однократно, запить водой. Препарат дают под наблюдением врача.
3) Для детей в возрасте от 1 года до 10 лет — 15 мл, запить водой. Если через 20 мин рвота не возникла, прием повторяют.
4) Для детей старше 10 лет — 30 мл, запить водой. Если через 20 мин рвота не возникла, прием повторяют.
5) Сироп ипекакуаны противопоказан при отравлениях щелочами и кислотами, углеводородами, а также при коме и эпилептических припадках. Относительное противопоказание — отравление веществами, быстро вызывающими кому.
б. Промывание желудка столь же эффективно, как и сироп ипекакуаны. Оно показано, если перед поступлением в приемное отделение ребенку не давали рвотное средство. Преимущества метода — быстрота и возможность введения через зонд адсорбирующего средства и слабительных. При подавлении рвотного рефлекса перед введением зонда интубируют трахею.
1) Оборудование: зонд диаметром 18—40 F (6—13 мм), специальный шприц объемом 120 мл.
2) Ребенка укладывают на левый бок. Грудных детей предварительно пеленают.
3) Зонд смазывают гелем, чтобы облегчить введение.
4) Вводят зонд в желудок. Положение проверяют с помощью аускультации, введя через зонд немного воздуха.
5) Отсасывают желудочное содержимое.
6) Промывают желудок физиологическим раствором порциями по 10—20 мл/кг.
7) Промывание повторяют, пока промывные воды не станут чистыми.
8) Через зонд вводят активированный уголь или антидот (например, ацетилцистеин).
9) Перед извлечением зонд пережимают, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого.
2. Адсорбирующие средства
а. Активированный уголь — черный порошок без вкуса и запаха, продукт перегонки древесины. Он образует стойкое соединение с токсическими веществами, препятствуя таким образом их всасыванию.
1) Действие активированного угля обусловлено мельчайшими размерами частиц, образующих большую адсорбирующую поверхность. Вещества, адсорбируемые активированным углем, приведены в табл. 4.2. Активированный уголь неэффективен при отравлении металлами, спиртами, углеводородами, щелочами и кислотами; его не назначают перед приемом ипекакуаны.
2) Доза — 1 г/кг внутрь. Препарат разводят в 250 мл воды или в жидком слабительном (см. табл. 4.3). Активированный уголь дают после вызванной рвоты или вводят через зонд после промывания желудка.
б. «Универсальный антидот» (смесь активированного угля, гидроксида магния и дубильной кислоты) не только неэффективен, но и гепатотоксичен.
3. Слабительные ускоряют выведение содержимого кишечника, уменьшая всасывание токсического вещества. Дозы наиболее распространенных слабительных приведены в табл. 4.3. У детей младше 2 лет сорбитол применяют с осторожностью, так как он может вызвать дегидратацию. Для удаления инородных тел и таблеток, содержащих железо, кишечник промывают специальными готовыми растворами, содержащими невсасывающиеся сульфат и полиэтиленгликоль. Вводят 5—20 л раствора до полного удаления токсического вещества.
4. Разведение — малоэффективный метод удаления токсических веществ из ЖКТ. К нему прибегают для ослабления воздействия веществ, раздражающих слизистую желудка.
5. Нейтрализация кислот с помощью оснований и наоборот в настоящее время не рекомендуется. Как правило, ее проводят с опозданием, что сводит результат к нулю. Кроме того, выделение тепла при реакции нейтрализации может вызвать повреждение тканей.
Г. Методы удаления всосавшихся токсических веществ применяют только при тяжелом отравлении, поскольку они сопряжены с риском. В большинстве случаев можно ограничиться наблюдением. Лишь небольшой части больных показаны следующие мероприятия.
1. Водный диурез повышает экскрецию путем увеличения СКФ. При этом сокращается время взаимодействия токсического вещества с дистальными канальцами почек, что снижает его реабсорбцию. Водный диурез позволяет усилить экскрецию веществ, которые выводятся преимущественно почками (например, лития). Диурез увеличивают в 2—3 раза.
2. Лекарственные вещества лучше выводятся в ионизированной форме. Поэтому для повышения экскреции кислот (салицилатов и барбитуратов длительного действия) необходимо ощелачивание мочи (pH > 7). Оно достигается введением бикарбоната натрия, 1—2 мэкв/кг в/в. Чем более сильной кислотой является токсическое вещество, тем сильнее возрастает его экскреция при повышении pH мочи.
3. Осмотический диурез основан на том, что осмотическая нагрузка снижает почечную реабсорбцию токсического вещества.
а. Диурез увеличивают в 2—3 раза.
б. Вводят маннитол, 0,5 г/кг 25% раствора в/в каждые 4—6 ч.
в. Необходим мониторинг ЦВД, уровней электролитов в крови и моче и осмоляльности крови.
г. Осмотический диурез противопоказан при болезнях сердца, олигурии или анурии, артериальной гипотонии и отеке легких.
4. Диуретики. Дозу подбирают так, чтобы увеличить диурез в 2—3 раза.
а. Фуросемид применяют в дозе 2 мг/кг в/в или в/м.
б. Следят за уровнями электролитов в крови и моче.
5. Экстракорпоральные методы детоксикации используют только в самых тяжелых случаях, когда нарастают нарушения дыхания и сердечной деятельности или развивается почечная недостаточность.
а. Гемодиализ и гемосорбция — самые эффективные методы детоксикации, но с их помощью выводятся только вещества с низкой молекулярной массой и малым объемом распределения (менее 1 л/кг), не связывающиеся с белками. Гемодиализ одновременно устраняет нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
б. Перитонеальный диализ менее эффективен; его применяют при невозможности гемодиализа или гемосорбции (см. гл. 8, п. X.Б.7.а).
в. Обменное переливание крови проводят новорожденным, которым противопоказаны гемодиализ и гемосорбция (см. гл. 6, п. V.В.4).
Д. Антидоты существуют лишь для немногих отравляющих веществ.
1. Димеркапрол — антидот мышьяка, висмута, хрома, кобальта, меди, железа, свинца, магния, радия, селена и урана. Его вводят в дозе 2—4 мг/кг в/м каждые 4—8 ч в течение 5 сут, далее — 3 мг/кг каждые 12 ч (см. гл. 4, п. III.Г.1.б).
2. Сукцимер (см. также гл. 4, п. III.Г.1.г) — антидот свинца — разрешен FDA для применения у детей младше 12 лет только при уровне свинца в цельной крови выше 45 мкг%. Доза — 30 мкг/кг/сут в 3 приема в течение 5 сут, затем — 20 мкг/кг/сут в 2 приема в течение 14 сут. При повторных курсах лечения сукцимером возможно повышение активности печеночных ферментов, тошнота, рвота, сыпь. После отмены препарата в большинстве случаев уровень свинца в крови вновь повышается до 70% исходного.
3. ЭДТА — антидот свинца, ртути, меди, никеля, цинка, кобальта, бериллия, магния. Доза — 25—50 мг/кг/сут в/м (дозу разделяют и вводят 2—4 раза в сутки) или в/в (в виде длительной инфузии) в течение 5 сут. При в/м введении добавляют 0,5% раствор прокаина. Во избежание тяжелой гипокальциемии используют только кальциево-динатриевую соль ЭДТА.
4. Пеницилламин — антидот свинца, меди, ртути. Доза — 15—30 мг/кг/сут (максимум — 1 г/сут) внутрь в несколько приемов (см. гл. 4, п. III.Г.1.в).
5. Амилнитрит и нитрит натрия с последующим введением тиосульфата натрия применяют при отравлениях цианидами. Нитрит натрия вводят в виде 3% раствора в дозе 0,33 мл/кг в/в со скоростью 2,5—5 мл/мин; спустя 15 мин вводят тиосульфат натрия в виде 25% раствора, 1,65 мл/кг в/в со скоростью 2,5—5 мл/мин.
6. Налоксон — антидот наркотических анальгетиков. Препарат вводят в дозе 0,1 мг/кг (подросткам — 2 мг) в/в. Если через 2 мин результат отсутствует, дополнительно вводят 0,3 мг/кг в/в. По достижении эффекта налоксон продолжают вводить до полного исчезновения симптомов.
7. Фитоменадион (витамин K1) — антидот варфарина и дикумарола. Его вводят в дозе 2—5 мг/кг в/м или в/в. Из-за быстрого выведения препарата необходимы повторные инъекции.
8. Дефероксамин — антидот железа. Препарат вводят в дозе 50 мг/кг (максимум — 1 г) в/м каждые 4 ч, в тяжелых случаях — в/в со скоростью не более 15 мг/кг/ч. Суточная доза не должна превышать 6 г.
9. Этанол — антидот метанола и этиленгликоля. Сначала вводят насыщающую дозу — 600 мг/кг в/в (в виде 10% раствора) или внутрь (в виде 50% раствора), а затем налаживают длительную инфузию со скоростью 100—120 мг/кг/ч, поддерживая концентрацию этанола в крови на уровне 100 мг%. При гемодиализе дозу увеличивают.
10. Атропин и пралидоксима йодид — антидоты ингибиторов АХЭ и фосфорорганических соединений.
а. Атропин — M-холиноблокатор. Сначала вводят 1—4 мг (0,05 мг/кг) в/в, затем — по 2 мг с интервалами в 2—5 мин. Достигнув насыщения, вводят поддерживающие дозы.
б. Пралидоксима йодид — реактиватор АХЭ. Его вводят в дозе 20—50 мг/кг в/в медленно, после чего налаживают длительную инфузию со скоростью 10—20 мг/кг/ч.
11. Метиленовый синий назначают при метгемоглобинемии, вызванной нитритами, нитробензолом, анилиновыми красителями, хлоратами, фенацетином, сульфаниламидами, хинонами, дапсоном. Препарат вводят в виде 1% раствора в дозе 1—2 мг/кг в/в; при необходимости инъекции повторяют каждые 4 ч. У грудных детей суточная доза не должна превышать 4 мг/кг.
12. Дифенгидрамин применяют при экстрапирамидных расстройствах, обусловленных фенотиазинами. Вводят 1—2 мг/кг в/в каждые 6 ч на протяжении суток (максимальная разовая доза — 50 мг). Дифенгидрамин можно заменить бензатропином (1—2 мг).
13. Кислород (100% O2 в течение 30—240 мин) назначают при отравлении оксидом углерода.
14. Ацетилцистеин — антидот парацетамола. Насыщающая доза — 140 мг/кг внутрь; далее 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч.
Е. Профилактика отравлений. Во всех случаях отравлений необходимо выяснить причины и предотвратить повторение случившегося. При этом важно учитывать природу токсического вещества, непредсказуемость поведения ребенка, его характер и бытовые условия.
II. Отдельные токсические вещества. В табл. 4.4 перечислены распространенные вещества, не токсичные при приеме внутрь. Ниже будут рассмотрены наиболее частые и опасные отравления.
А. Кислоты и щелочи
1. Этиология. Степень повреждения тканей зависит от времени воздействия концентрации кислоты или щелочи. В течение первой недели после приема внутрь развивается ожог, на второй неделе формируется грануляционная ткань, на третьей неделе — фиброз. Самые частые причины отравления кислотами — средства для чистки сантехники, жидкости для чистки металлических изделий, промышленные отбеливатели; щелочами — концентрированные детергенты, средства для чистки сантехники, стиральные порошки и моющие средства для посуды.
2. Обследование и диагностика
а. Возможны боль во рту и за грудиной, слюнотечение, тошнота, рвота, боль в животе, понос, кровь в кале. Иногда развивается ожог ротоглотки. Отсутствие боли и ожога во рту не означает, что не поврежден пищевод.
б. Нередки перфорация пищевода с развитием медиастинита и перфорация желудка, осложненная перитонитом. Аспирация токсического вещества может привести к некрозу легких и отеку голосовых связок. На 1—2-й неделе после отравления иногда развивается бактериальная инфекция, в отдаленном периоде — стриктура пищевода.
в. Наличие и тяжесть ожогов пищевода лучше всего диагностировать с помощью эзофагоскопии. Если повреждений не обнаружено, поражение слизистой пищевода можно выявить при рентгенологическом исследовании с барием.
3. Лечение
а. Не следует вызывать рвоту и промывать желудок.
б. Противопоказана нейтрализация с помощью кислот (щелочей). Чтобы смыть токсическое вещество со слизистой пищевода, дают воду или молоко.
в. Лечат осложнения — перфорацию пищевода или желудка, дегидратацию, инфекцию.
г. Профилактическую антибиотикотерапию не назначают.
Б. Углеводороды
1. Этиология
а. Прием ароматических углеводородов (бензол, толуол, ксилол, стирол) вызывает в основном поражение ЦНС и органов дыхания, а также печени, почек, миокарда, костного мозга. Токсические вещества всасываются в ЖКТ (см. табл. 4.5).
б. Алифатические углеводороды (бензин, лигроин, керосин, газ для зажигалок) поражают главным образом легкие вследствие аспирации при проглатывании или рвоте (см. табл. 4.5).
2. Обследование и диагностика
а. Углеводороды вызывают раздражение слизистой ЖКТ, тошноту, рвоту, понос и повреждения в области заднего прохода.
б. Поражение легких проявляется кашлем, одышкой, цианозом и хрипами в легких, но бывает и бессимптомным.
1) Возможны осложнения — пневматоцеле, пневмоторакс, плевральный выпот и пневмония.
2) В первые 2 сут часто наблюдаются лихорадка и лейкоцитоз.
3) Данные рентгенографии не коррелируют с выраженностью клинической картины.
в. Неврологические симптомы включают беспокойство, оглушенность, сонливость, кому.
3. Лечение
а. Удаление ароматических углеводородов показано, если было принято более 1 мл/кг токсического вещества.
б. Аспирация алифатических углеводородов опаснее, чем их всасывание в ЖКТ, поэтому удаление отравляющего вещества показано только в случае приема внутрь большой дозы (более 5 мл/кг) или при поступлении вместе с углеводородами высокотоксичных соединений (металлы, пестициды).
в. Даже если сознание не нарушено, промывание желудка предпочтительнее провокации рвоты с помощью сиропа ипекакуаны. При угнетении сознания перед промыванием желудка интубируют трахею.
г. Активированный уголь не применяют.
д. При поражении легких назначают кислород и бронходилататоры, увлажняют воздух. Антибиотики назначают только при инфекции.
е. Использование кортикостероидов нецелесообразно.
ж. Полное рассасывание инфильтратов в легких может занять несколько недель.
з. При поражении ЦНС, печени, почек назначают симптоматическое лечение.
и. Симпатомиметики противопоказаны в связи с их аритмогенным действием.
В. Железо
1. Этиология. Отравление железом встречается довольно часто, поскольку препараты железа и железосодержащие витамины имеются практически в каждой домашней аптечке.
2. Обследование и диагностика
а. Признаки отравления появляются в период от 30 мин до 2 ч после приема железосодержащих препаратов внутрь — тошнота, понос, кровь в кале, боль в животе, сонливость.
б. Через 6—24 ч могут развиться лихорадка, метаболический ацидоз, нарушение функции печени, беспокойство, судороги, шок и кома.
в. Изредка спустя 3—4 нед после отравления формируются стриктуры ЖКТ.
г. Начальные лабораторные и инструментальные исследования включают общий анализ крови, определение уровней глюкозы, электролитов и железа в плазме, железосвязывающей способности сыворотки. Для выявления железосодержащих таблеток проводят обзорную рентгенографию брюшной полости.
3. Лечение
а. Если после отравления прошло немного времени и принятая внутрь доза железа не меньше 20 мг/кг, вызывают рвоту с помощью сиропа ипекакуаны.
1) После вызванной рвоты проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и определяют, все ли железосодержащие таблетки удалены из ЖКТ.
2) Активированный уголь не применяют.
3) Чтобы уменьшить всасывание железа, назначают бикарбонат натрия в виде 1% раствора, 50—100 мл внутрь (большие дозы могут вызвать гипернатриемию).
б. Для лечения ацидоза и возмещения потерь воды в/в вводят жидкость, бикарбонат натрия.
в. Дефероксамин
1) Проба с дефероксамином
а) Пробу проводят при наличии хотя бы одного из следующих показаний.
i) Доза принятого железа велика и симптомы отравления не ограничиваются рвотой и поносом.
ii) Уровень сывороточного железа превышает железосвязывающую способность сыворотки.
iii) Отравление сопровождается лейкоцитозом (более 15 000 мкл–1) или гипергликемией (более 150 мг%).
б) Методика. Дефероксамин вводят в дозе 50 мг/кг (максимум — 1 г) в/м. Если уровень сывороточного железа превышает железосвязывающую способность сыворотки (то есть более 500 мг%), моча приобретает красный цвет.
2) Лечение дефероксамином
а) Показания
i) Кома или шок.
ii) Уровень сывороточного железа превышает железосвязывающую способность сыворотки.
iii) Положительная проба с дефероксамином.
б) Методика введения
i) Выбор пути введения (в/м или в/в) зависит от клинической картины и уровня железа в сыворотке. Доза для в/м введения — 50 мг/кг (максимум — 1 г) каждые 4 ч.
ii) В/в введение показано при коме, артериальной гипотонии и ацидозе. Препарат вводят в дозе 50 мг/кг в/в медленно в течение 4 ч со скоростью, не превышающей 15 мг/кг/ч.
iii) Терапию прекращают после исчезновения симптомов отравления, нормализации цвета мочи и уровня железа в сыворотке.
3) С помощью диализа выводится лишь то железо, которое связано с дефероксамином. Диализ показан только при олигурии или анурии.
Г. Отравление салицилатами — одно из самых распространенных среди детей младше 5 лет.
1. Этиология. Отравление бывает следствием случайного приема большой дозы салицилатов либо небольшого количества масла грушанки, содержащего метилсалицилат. При хроническом отравлении салицилатами риск эпилептических припадков и метаболического ацидоза выше, чем при однократном приеме большой дозы.
2. Обследование и диагностика
а. При отравлении салицилатами сначала возникает респираторный алкалоз, вызванный гипервентиляцией. Последняя обусловлена влиянием салицилатов на ЦНС. Затем быстро развивается метаболический ацидоз, особенно у детей младшего возраста. Гипервентиляция, потеря осмотически активных веществ с мочой, усиление метаболизма и рвота приводят к дегидратации и усугубляют ацидоз. У детей младшего возраста, как правило, сочетаются симптомы метаболического ацидоза и респираторного алкалоза.
б. Как алкалоз, так и ацидоз проявляются глубоким учащенным дыханием, жаждой, рвотой, усиленным потоотделением. В тяжелых случаях наблюдаются олигурия, шок, возбуждение, делирий, эпилептические припадки, кома.
в. Салицилаты усиливают обмен веществ, удлиняют ПВ, нарушают функцию тромбоцитов, вызывают гипо- или гипергликемию. Уровень салицилатов в сыворотке достигает максимума через 2—6 ч после их приема. Аспирин выводится почками (75%) и превращается в печени (25%).
г. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение ПВ, уровней электролитов, глюкозы, кетоновых тел в крови, уровня салицилата в сыворотке, газов крови, а также pH, уровни белка, кетоновых тел и хлорида железа (FeCl3) в моче.
3. Диагностика. Симптомы отравления появляются, если доза салицилатов составляет не менее 150 мг/кг. Тяжесть отравления зависит от уровня салицилата в сыворотке: уровень 50 мг% свидетельствует о легком отравлении, 50—80 мг% — об умеренном, 80—100 мг% — о тяжелом. Если уровень салицилата менее 50 мг% и клинические признаки отравления отсутствуют (за исключением легкой гипервентиляции), госпитализация не показана.
4. Лечение
а. Содержимое желудка удаляют в случае приема более 150 мг/кг салицилатов.
б. Потери воды возмещают введением жидкости (см. гл. 7, п. IV); при гипогликемии вводят глюкозу.
в. При лихорадке применяют прохладные обтирания.
г. При кровотечении, вызванном гипопротромбинемией, назначают витамин K, хотя коагулопатия обусловлена дефицитом не только витамин K-зависимых, но и других факторов свертывания, а также тромбоцитопатией.
д. Чтобы ускорить выведение салицилатов, ощелачивают мочу с помощью в/в инфузии бикарбоната натрия (2—3 мэкв/кг каждые 4—6 ч), поддерживая pH мочи на уровне более 7,5. При этом T1/2 уменьшается с 24—36 ч до 6—8 ч. Для ощелачивания мочи и возмещения потерь калия вводят большие дозы калия (3—5 мэкв/кг/сут). Следят за pH мочи и крови.
е. При угрожающем жизни уровне салицилатов в крови (100—150 мг%), олигурии или анурии, болезнях сердца показан гемодиализ. Относительные показания — неэффективность бикарбоната, эпилептические припадки и кома.
ж. Повторный прием активированного угля рекомендуется при уровне салицилата в сыворотке выше 50 мг%.
Д. Парацетамол
1. Этиология. В настоящее время в качестве анальгетика и жаропонижающего средства парацетамол используют чаще, чем аспирин. Отравления парацетамолом довольно часты, поскольку этот препарат есть практически в каждой домашней аптечке.
2. Обследование и диагностика
а. При передозировке парацетамола в первую очередь страдает печень.
б. В первые 12—24 ч возникают тошнота, рвота, обильное потоотделение. Через 24—36 ч после приема появляются увеличение и болезненность печени, желтуха, гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение ПВ. В биоптатах печени обнаруживают цитолиз гепатоцитов и центролобулярный некроз. Активность аминотрансфераз в сыворотке достигает максимума на 3-и — 4-е сутки после отравления и в отсутствие печеночной недостаточности возвращается к норме в течение недели.
в. Гепатотоксическими свойствами обладают метаболиты парацетамола. При передозировке препарата происходит накопление промежуточных продуктов, которые связываются с макромолекулами в печени, вызывая некроз гепатоцитов.
г. Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам. Повреждение печени возможно при однократном приеме 3 г парацетамола 2—3-летним ребенком (примерно 150 мг/кг). У подростков токсическая доза превышает 8 г.
д. Чтобы оценить риск повреждения печени, спустя 4 ч после отравления повторно измеряют уровень парацетамола в плазме и используют номограммы (см. рис. 4.1). Если через 4 ч после приема уровень препарата в плазме превышает 200 мкг/мл или через 12 ч — 50 мкг/мл, риск поражения печени высокий (активность аминотрансфераз превышает 1000 МЕ/л).
е. Передозировку парацетамола у детей дифференцируют с синдромом Рейе, нарушениями обмена аминокислот, дефицитом альфа1-антитрипсина; у подростков — с болезнью Вильсона, алкоголизмом, наркоманией (героин, летучие углеводороды).
3. Лечение
а. Если с момента приема парацетамола прошло не более 4 ч, вызывают рвоту с помощью сиропа ипекакуаны или промывают желудок.
б. Активированный уголь дают не позднее чем через 4 ч после отравления. Прием активированного угля в более поздние сроки целесообразен только при отравлении несколькими токсическими веществами. В таких случаях уголь дают вместе с ацетилцистеином. При этом от 10 до 39% ацетилцистеина адсорбируется активированным углем, однако оставшейся дозы более чем достаточно для предотвращения повреждения печени.
в. Противопоказаны индукторы синтеза ферментов, например фенобарбитал.
г. Водный диурез и ощелачивание мочи неэффективны.
д. Если принята большая доза парацетамола или его уровень в плазме свидетельствует о высоком риске поражения печени, назначают ацетилцистеин. Насыщающая доза — 140 мг/кг внутрь; затем — 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч. Желательно провести полный курс лечения. Ацетилцистеин применяется в виде 5% раствора, приготовляемого непосредственно перед приемом. Если в течение 1 ч после приема ацетилцистеина возникла рвота, препарат дают повторно. Флакон с раствором необходимо плотно закрыть и хранить на холоде, чтобы уменьшить выделение сернистых соединений, оказывающих рвотное действие. Исследуется применение ацетилцистеина в/в.
Е. Теофиллин
1. Этиология. Теофиллин — распространенный бронходилататор, производное ксантина.
2. Обследование и диагностика
а. Симптомы острого и хронического отравления теофиллином различны. При хроническом отравлении выше риск эпилептических припадков и нарушений ритма сердца.
1) Симптомы поражения ЖКТ встречаются чаще всего. К ним относятся тошнота, рвота, иногда с примесью крови.
2) Симптомы поражения ЦНС — возбуждение, беспокойство, раздражительность, легкая оглушенность. При тяжелом отравлении возможны эпилептические припадки.
3) Часто возникает наджелудочковая тахикардия. У детей угрожающие жизни нарушения ритма развиваются реже, чем у взрослых.
4) Распространенный симптом, особенно при остром отравлении, — гипокалиемия.
б. Терапевтический уровень теофиллина в сыворотке — 10—20 мкг/мл. Тяжесть отравления прямо пропорциональна уровню препарата в сыворотке. В случае острого отравления угрожающие жизни нарушения ритма сердца и эпилептические припадки возникают при уровне теофиллина 80—100 мкг/мл.
в. Теофиллин (особенно препараты длительного действия) всасывается в ЖКТ в течение длительного времени (17—36 ч).
3. Лечение
а. Удаляют теофиллин из ЖКТ с помощью промывания желудка или провокации рвоты.
б. Многократно дают активированный уголь и осмотические слабительные.
в. Для оценки эффективности лечения каждые 4 ч измеряют уровень теофиллина в сыворотке.
г. Водный диурез не рекомендуется.
д. При эпилептических припадках назначают диазепам, фенитоин и фенобарбитал (см. гл. 3, п. V.А.2.в).
е. Необходим мониторинг ритма сердца.
ж. Гемодиализ или гемосорбция показаны при неэффективности терапии или при уровне теофиллина более 80—100 мкг/мл.
Ж. Трициклические антидепрессанты
1. Этиология. Трициклические антидепрессанты используют для лечения эмоциональных расстройств. Передозировку этих препаратов больные часто допускают умышленно. Одновременно могут употребляться и другие лекарственные средства.
2. Обследование и диагностика
а. Симптомы отравления развиваются в течение 4 ч после приема препарата. В первую очередь появляются мидриаз, сухость слизистых, тахикардия, ослабление перистальтики кишечника.
б. Возможны спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, кома. Иногда наблюдаются эпилептические припадки.
в. Практически постоянный признак отравления — синусовая тахикардия. Тяжелые нарушения ритма (желудочковые аритмии, нарушения проводимости) и артериальная гипотония возникают при уровне антидепрессанта в сыворотке выше 1000 нг/мл или при расширении комплекса QRS более 100 мс.
3. Лечение
а. Необходимо промывание желудка. Рвотные средства (ипекакуана) относительно противопоказаны из-за угрозы эпилептического припадка и комы.
б. Дают активированный уголь и слабительные (при тяжелом отравлении — каждые 4—6 ч).
в. Водный диурез, диализ и гемосорбция неэффективны.
г. При эпилептических припадках сначала назначают диазепам, а затем — фенитоин или фенобарбитал (см. гл. 3, п. V.А.2.в).
д. Лечение нарушений ритма сердца — см. гл. 9, п. VII.
е. При артериальной гипотонии вводят жидкость, инотропные и вазопрессорные средства (дофамин, добутамин или норадреналин).
ж. Мониторинг ритма сердца прекращают после исчезновения симптомов отравления и регистрации нормальной ЭКГ в течение 24 ч.
З. Алкоголь и наркотики. В зависимости от возраста, пола, расы, принадлежности к определенной социально-экономической группе, места жительства подростки и молодые люди злоупотребляют различными веществами.
1. К веществам, угнетающим ЦНС, относятся наркотические анальгетики, снотворные и седативные средства (барбитураты, бензодиазепины), спирты.
а. Обследование и диагностика
1) Все вышеназванные вещества при острой передозировке вызывают угнетение ЦНС (см. табл. 4.1), сердечной деятельности и дыхания.
2) Зрачки обычно сужены, особенно при отравлении наркотическими анальгетиками.
3) Рефлексы снижены. Эпилептические припадки чаще всего возникают при отравлении декстропропоксифеном, петидином и метаквалоном.
4) При отравлении этанолом выраженность симптомов поражения ЦНС зависит от уровня этанола в крови:
а) При уровне этанола в крови 100—150 мг% отмечаются атаксия, нарушения координации.
б) Уровень этанола в крови 150—300 мг% сопровождается дизартрией, нарушениями зрения, сонливостью.
в) При уровне 300—500 мг% развивается кома.
г) Уровень выше 500 мг% обычно смертелен.
5) У детей младшего возраста при отравлении этанолом наблюдается гипогликемия.
6) Вещества, угнетающие ЦНС, могут вызвать физическую и психическую зависимость. При резком прекращении их приема возникает синдром отмены. Наиболее тяжелые проявления синдрома — эпилептические припадки, делирий, шок и даже смерть — встречаются лишь при алкоголизме и злоупотреблении барбитуратами.
б. Лечение
1) При коме вводят налоксон, 0,1 мг/кг в/в. Если в течение 1 мин результат отсутствует, дополнительно вводят 0,3 мг/кг. Неэффективность повторного введения свидетельствует против отравления наркотическими анальгетиками. Если же налоксон уменьшает глубину комы, его введение продолжают.
2) Удаляют токсическое вещество из ЖКТ (см. гл. 4, п. I.В). Поддерживают дыхание и кровообращение.
3) Гемодиализ показан при тяжелом отравлении этанолом, не поддающемся поддерживающей терапии, или при уровне этанола в крови выше 500 мг%.
2. К психостимуляторам относятся амфетамины, кофеин, кокаин.
а. Обследование и диагностика
1) Возможны эпилептические припадки вследствие усиления процессов возбуждения в ЦНС.
2) Увеличиваются ЧСС и АД.
3) Зрачки расширены, рефлексы повышены.
4) Психостимуляторы могут вызвать физическую и психическую зависимость. Синдром отмены характеризуется упадком сил, удлинением сна, усилением аппетита, депрессией.
б. Лечение
1) При остром отравлении удаляют токсическое вещество из ЖКТ.
2) Артериальная гипертония, как правило, кратковременна и редко требует лечения. В качестве гипотензивных средств используют фентоламин или нитропруссид натрия.
3) Психоз, вызванный амфетамином, лечат хлорпромазином или галоперидолом. Средство выбора при возбуждении и эпилептических припадках — диазепам.
4) Закисление мочи с помощью хлорида аммония и аскорбиновой кислоты усиливает выведение амфетаминов, но не рекомендуется, так как вызывает метаболический ацидоз.
3. К галлюциногенам относятся фенциклидин, ЛСД, мескалин, марихуана (гашиш) — вещество, получаемое из американской или индийской конопли; некоторые летучие соединения — бутилнитриты, углеводороды (действуют при вдыхании).
а. Обследование и диагностика
1) Галлюциногены вызывают эйфорию, тревожность и панику. Нарушаются эмоциональные реакции, искажается зрительное восприятие и восприятие времени, появляются зрительные галлюцинации.
2) Симптомы отравления фенциклидином — сильное двигательное возбуждение или кома, нистагм, ригидность мышц, эпилептические припадки и артериальная гипертония. Зрачки расширены или сужены. Галлюцинации и искажение восприятия могут возникать повторно спустя некоторое время после приема фенциклидина.
3) Марихуана обычно вызывает эйфорию, ощущение благополучия. Галлюцинации редки. Диаметр зрачков не изменяется; отмечается конъюнктивальная инъекция.
4) При вдыхании летучих соединений появляется эйфория. Наиболее опасное острое осложнение — нарушения ритма сердца. При вдыхании паров бензина возможно отравление свинцом, при вдыхании бутилнитрита — метгемоглобинемия.
5) При злоупотреблении галлюциногенами физическая зависимость не возникает. Иногда появляется психическая зависимость. Синдром отмены не характерен.
б. Лечение
1) При галлюцинациях и нарушении восприятия ребенка помещают в спокойную и безопасную обстановку.
2) Применение физических и химических средств насильственного сдерживания не рекомендуется. При необходимости используют диазепам в дозе 0,1 мг/кг в/в или внутрь (максимальная доза — 10—20 мг).
3) Удаление токсического вещества из ЖКТ показано только при тяжелом отравлении (например, при коме).
4) Закисление мочи ускоряет выведение фенциклидина.
III. Отравление свинцом
А. Этиология. Отравления свинцом у детей чаще всего обусловлены поступлением внутрь содержащих свинец красок, штукатурки, других материалов, насыщенных свинцовыми красителями (содержание свинца превышает 0,06%), а также домашней пыли и частиц почвы (содержание свинца — 500 мг/кг). Из атмосферы свинец поступает в организм не только ингаляционным путем; чаще всего он осаждается и попадает в ЖКТ с пылью или частицами почвы. У грудных детей отравление свинцом возникает при использовании загрязненной воды для приготовления питательных смесей. Среди негров частота отравления свинцом выше, чем среди белых детей, независимо от социально-экономического положения, хотя причины этого неясны. Токсичность и всасывание свинца усиливаются при истощении. Частота отравлений свинцом максимальна среди бедного городского населения, хотя случаи отравлений регистрируются и среди детей среднего класса из пригородов, особенно если они живут в домах старой постройки (до 1950 г.) во время ремонта. Предрасполагающие факторы — дефицит железа, кальция, цинка; извращенный аппетит; проживание в старых домах; низкое социально-экономическое положение семьи.
Б. Обследование
1. При сборе анамнеза обращают внимание на место жительства, возраст, домашние условия, обстановку, в которой ребенок проводит большую часть времени. Выясняют особенности аппетита, питания и поведения, частоту стула, наличие раздражительности и сонливости. Извращенный аппетит — частый, но не обязательный признак отравления свинцом.
2. Помимо общего обследования обязательно неврологическое и, по возможности, психологическое обследование, оценка развития.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Для определения уровня свинца лучше использовать венозную кровь, поскольку кожа пальцев может быть загрязнена частицами почвы, содержащей свинец. Если кровь берут из пальца, его нужно тщательно вымыть. При обнаружении повышенного уровня свинца в такой пробе перед назначением терапии исследуют венозную кровь.
б. Уровень протопорфирина эритроцитов повышается при концентрации свинца в крови более 30 мкг%, а также при дефиците железа, порфирии, серповидноклеточной анемии, острых вирусных инфекциях, заболеваниях печени. Дефицит железа затрудняет интерпретацию результатов, поэтому повышение уровня протопорфирина эритроцитов нельзя использовать в качестве абсолютного критерия отравления свинцом. Этот показатель не рекомендуется и для токсикологического исследования, так как он нечувствителен к повышению концентрации свинца в крови до 25 мкг%. В норме средний уровень протопорфирина эритроцитов в цельной крови — 18 мкг%, а верхняя граница в отсутствие анемии — 35 мкг%. Хотя повышение уровня протопорфирина эритроцитов в цельной крови до 50—125 мкг% характерно как для изолированного дефицита железа, так и для умеренного отравления свинцом, уровень выше 100 мкг%, как правило, свидетельствует о токсическом действии свинца. Нужно иметь в виду, что уровень протопорфирина эритроцитов повышается в том случае, если воздействие токсической концентрации свинца продолжается в течение 1—3 нед. Поэтому концентрация свинца может быть повышенной на фоне нормального уровня протопорфирина эритроцитов.
в. Другие исследования крови. При обнаружении повышенного уровня свинца или протопорфирина эритроцитов проводят общий анализ крови, выявляют базофильную зернистость в эритроцитах, определяют железосвязывающую способность сыворотки, уровни железа, ферритина и креатинина в сыворотке, АМК. При отравлении свинцом или дефиците железа уровень протопорфирина эритроцитов бывает повышенным даже в отсутствие клинических признаков анемии.
г. При хроническом отравлении свинцом на рентгенограммах коленных суставов обнаруживают расширение и уплотнение участков обызвествления в дистальных отделах бедренной кости, проксимальных отделах большеберцовой и малоберцовой костей (свинцовые полосы). В случае острого отравления, обусловленного проглатыванием предметов, содержащих свинец, их можно обнаружить с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости в задней прямой проекции. Рентгенограмму коленных суставов детей в возрасте 18—30 мес интерпретировать сложно, поскольку за свинцовые линии можно принять нормальные изменения костей в период быстрого роста. Характерная локализация изменений костей (см. выше) с большой вероятностью свидетельствует о хроническом отравлении тяжелыми металлами (обычно свинцом). Свинцовые линии, как правило, появляются, когда уровень свинца длительно (более 6 нед) превышает 50 мкг%.
д. При подозрении на энцефалопатию необходима срочная КТ головы для выявления отека мозга.
е. Люмбальная пункция показана только в отсутствие признаков повышения ВЧД. Результаты не имеют большого диагностического значения и на лечение не влияют.
ж. Проба с ЭДТА
1) Пробу проводят при умеренном повышении уровня свинца в крови (35—45 мкг%), если результаты других исследований противоречивы, а также после терапии комплексобразующими средствами. Она выявляет свинец, который можно удалить с помощью комплексобразующих средств. Положительный результат пробы свидетельствует об отравлении свинцом и служит показанием к лечению.
2) Методика. Кальциево-динатриевую соль ЭДТА вводят в дозе 1000 мг/м2/сут или 35 мг/кг/сут в/м или в виде в/в инфузии в течение 1 ч. Препарат вводят однократно или дозу разделяют на несколько инъекций. Тест считается положительным, если в моче, собранной в течение суток, содержится 1 мкг свинца в расчете на 1 мг введенной ЭДТА. В амбулаторных условиях допустимо собирать мочу в течение 6—8 ч. Основное количество свинца выводится на протяжении 6—12 ч после введения ЭДТА, поэтому тест считается положительным, если в моче содержится 0,5—0,7 мкг свинца в расчете на 1 мг ЭДТА. Иногда терапию комплексобразующими средствами проводят и при меньшем количестве свинца в моче (у детей младшего возраста, а также в случаях, когда повышенный уровень свинца в крови сохраняется длительное время). Не имеет смысла определять концентрацию свинца в моче. Диагностическое значение имеет только количество свинца, экскретируемое за определенный промежуток времени, в расчете на введенную дозу ЭДТА. При проведении теста необходимо обеспечить потребление достаточного количества жидкости и собрать всю мочу. Последнее требует большой тщательности у детей младше 2 лет, так как они не умеют самостоятельно пользоваться горшком.
з. Может изменяться скорость распространения возбуждения по нерву, особенно при серповидноклеточной анемии, но диагностической ценности этот показатель не имеет.
и. В анализе мочи иногда выявляют лейкоцитурию, цилиндрурию, глюкозурию или аминоацидурию (как правило, когда концентрация свинца в крови превышает 100 мкг%). В таких случаях возможен почечный канальцевый ацидоз с аминоацидурией, глюкозурией и гипофосфатемией.
В. Диагностика — см. табл. 4.6.
Г. Лечение. Необходимо выявить и устранить источник свинца.
1. Наиболее распространенные комплексобразующие средства — ЭДТА, димеркапрол, пеницилламин и сукцимер.
а. ЭДТА
1) Механизм действия. ЭДТА увеличивает экскрецию свинца с мочой в 20—50 раз, а также экскрецию других металлов, в частности цинка. При этом свинец выводится из мягких тканей, но остается в эритроцитах. Многократное введение ЭДТА уменьшает содержание свинца в костях. ЭДТА плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.
2) Путь введения. ЭДТА можно применять как в/м, так и в/в. В последнем случае наиболее безопасна и эффективна медленная инфузия. Для в/м введения ЭДТА разводят в 0,5—2,0% растворе прокаина. Прием внутрь противопоказан, так как при этом усиливается всасывание свинца в ЖКТ.
3) Дозы. В большинстве случаев суточная доза 1000 мг/м2 обеспечивает достаточное выведение свинца с мочой. Препарат вводят в течение 3—5 сут, а затем отменяют по крайней мере на 48 ч, в течение которых экскретируется комплекс ЭДТА со свинцом и перераспределяются запасы свинца в организме. Таких циклов может быть несколько. Чем дольше перерыв между ними, тем ниже риск побочных эффектов. В тяжелых случаях, когда уровень свинца в крови достигает 80 мкг% и более или имеются выраженные симптомы отравления, ЭДТА используют только в сочетании с димеркапролом. Дозу ЭДТА можно увеличить до 1500 мг/м2/сут, хотя при этом повышается риск поражения почек.
4) Побочное действие ЭДТА проявляется в основном поражением почек, которое возникает при дозе 65 мг/кг/сут. Риск поражения почек тем больше, чем тяжелее отравление. Во время терапии комплексобразующими средствами нужно ежедневно исследовать мочу и следить за уровнями АМК, креатинина и кальция в крови. Применение кальциевой соли ЭДТА предупреждает гипокальциемию, но при длительном лечении может вызвать гиперкальциемию. К другим побочным эффектам относится дефицит цинка и других металлов. По завершении курса лечения необходимо восполнить запасы железа и цинка. Эксперименты на животных показали, что однократное введение ЭДТА временно повышает содержание свинца в головном мозге. В экспериментах использовали дозы 75—150 мг/кг и не проводили длительного наблюдения, поэтому значение этих данных для человека остается спорным.
б. Димеркапрол
1) Механизм действия. Две молекулы димеркапрола соединяются с одной молекулой тяжелого металла, образуя стабильный комплекс. Димеркапрол усиливает экскрецию свинца с мочой и калом, а также легко проникает в эритроциты. Этот препарат можно использовать при нарушениях функции почек, так как он выводится преимущественно с желчью.
2) Путь введения. Димеркапрол вводят только в/м в арахисовом масле.
3) Дозы. Обычная доза — 300 мг/м2/сут (до 600 мг/м2/сут в тяжелых случаях), дозу разделяют и вводят 3—6 раз в сутки. Димеркапрол используют для быстрого снижения уровня свинца в крови, поэтому достаточно применять его только в первые 48—72 ч лечения ЭДТА.
4) Побочное действие димеркапрола проявляется примерно у половины больных. Лихорадка (частый побочный эффект у детей) возникает в 30% случаев и вместе с преходящей гранулоцитопенией может привести к ошибочному диагнозу инфекции. И у детей, и у взрослых возможны преходящая артериальная гипертония, тошнота, головная боль, жжение в ротоглотке, конъюнктивит, насморк, слюнотечение, парестезии, жжение в области полового члена, потливость, боли в животе, иногда — асептические абсцессы. Эти симптомы наблюдаются в тех случаях, когда димеркапрол применяют при относительно низком уровне тяжелых металлов в крови. Димеркапрол противопоказан при аллергии к арахису.
в. Пеницилламин применяют при низком уровне свинца в крови (20—35 мкг%).
1) Механизм действия. Пеницилламин увеличивает экскрецию свинца с мочой. При этом свинец удаляется из костной ткани, но остается в эритроцитах. Механизм действия пеницилламина не совсем ясен; известно, что свинец выводится не только в виде комплексов.
2) Путь введения. Пеницилламин принимают внутрь. Он выпускается в капсулах по 125 и 250 мг и в таблетках по 250 мг. Содержимое капсул или измельченную таблетку можно растворить в жидкости. Пеницилламин нельзя принимать вместе с молочными продуктами и препаратами железа.
3) Обычная доза — 20—40 мг/кг/сут (600—1200 мг/м2/сут). Чтобы уменьшить побочное действие, рекомендуется начинать лечение с малых доз, например с 25% расчетной дозы. Через 1 нед дозу увеличивают до 50% расчетной, спустя еще неделю — до 100%. Необходимо вовремя выявлять побочное действие.
4) Побочное действие. Пеницилламин малотоксичен. Тем не менее, по нашему опыту, у 30% больных отмечались легкие побочные эффекты, сходные с симптомами аллергии к пенициллинам: сыпь, преходящая лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия. Реже встречаются анорексия, тошнота и рвота. Настораживают сообщения о нефротоксическом действии пеницилламина, обусловленном, возможно, аллергической реакцией. У нескольких больных авторы наблюдали обратимую гематурию, учащение мочеиспускания, недержание мочи. Одновременное введение пиридоксина может ослабить побочные эффекты пеницилламина, хотя контролируемые исследования не проводились. Пеницилламин нельзя применять при аллергии к пенициллинам.
г. Сукцимер — водорастворимый препарат для приема внутрь, производное димеркапрола. Недавно он был одобрен FDA для использования у детей младше 12 лет (это единственное лекарственное средство, применяемое в США исключительно у детей). Сукцимер назначают при уровне свинца в крови выше 45 мкг%. Дети с такой концентрацией свинца в крови, вероятнее всего, страдают извращением аппетита (едят краску), поэтому перед назначением сукцимера важно убедиться, что поступление свинца в организм прекратилось. Для этого нередко требуется госпитализация. В настоящее время исследуется применение сукцимера при уровне свинца в крови 25—45 мкг%.
1) Механизм действия. Сукцимер резко снижает уровень свинца в крови, но, по наблюдениям авторов, плохо выводит свинец из мягких тканей. Для значительного снижения содержания свинца в организме требуется несколько курсов терапии. В отличие от других комплексобразующих средств, сукцимер связывается только со свинцом, поэтому одновременно можно применять препараты железа. При тяжелом отравлении свинцом сукцимер не назначают.
2) Путь введения. Сукцимер принимают внутрь и выпускают в виде капсул, содержащих 100 мг гранулированного сукцимера. Капсулы можно вскрыть и добавить сукцимер в пищу или питье.
3) Обычная доза — 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5 сут, затем — по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение последующих 14 сут. Сначала уровень свинца в крови резко снижается, но спустя 1—2 нед после завершения лечения вновь повышается до 70% и более от исходного. Поэтому для достижения стабильно низкого уровня свинца в крови (ниже 15 мкг%) требуется несколько курсов лечения.
4) Побочное действие. Чаще всего отмечается поражение печени, проявляющееся незначительным преходящим повышением активности АсАТ, АлАТ и ЛДГ. Активность щелочной фосфатазы может повышаться в большей степени. Отдаленные последствия гепатотоксического действия оценить трудно в связи с небольшим опытом применения сукцимера. При многократных курсах лечения описана сыпь, сходная с крапивницей. Распространенный побочный эффект — рвота. Хотя сукцимер и обладает окислительными свойствами, данных о гемолизе у детей с дефицитом Г-6-ФД нет. Тем не менее перед началом или во время лечения желательно определить активность этого фермента.
2. Мониторинг при лечении комплексобразующими средствами. Для оценки эффективности лечения измеряют суточную экскрецию свинца с мочой, поскольку его концентрация в крови в присутствии комплексобразующих средств может быть обманчиво низкой. В то же время нужно следить и за концентрацией свинца в крови, измеряя ее каждые 48—72 ч у госпитализированных и каждые 2—4 нед — у амбулаторных больных.
а. Во время терапии ЭДТА необходим мониторинг уровней АМК и кальция в крови, уровня свинца в крови и моче, а также периодические анализы мочи. Если появляются признаки гипокальциемии или нарушения функции почек, дозу ЭДТА снижают или вообще отменяют препарат, после чего функция почек обычно нормализуется.
б. Если отравление сопровождается энцефалопатией, на фоне лечения ее симптомы могут нарастать. Введение димеркапрола продолжают и следят, не появятся ли признаки отека мозга. ЭДТА временно отменяют, чтобы уменьшить потребность в воде.
в. До и во время терапии сукцимером каждые 5—7 сут исследуют биохимические показатели функции печени, уровни АМК и креатинина в крови.
г. ЭДТА вводят в течение 3—5 сут. В большинстве случаев экскреция свинца с мочой падает после 4 сут лечения, независимо от содержания свинца в организме, в то время как риск токсического действия на почки возрастает после 5 сут лечения. Поэтому после пятидневного курса делают перерыв по крайней мере на 48—72 ч. Если содержание свинца в организме велико, терапию возобновляют и повторно исследуют суточную экскрецию свинца с мочой. Препарат полностью отменяют, когда суточная экскреция свинца с мочой будет меньше 1 мкг свинца на 1 мг ЭДТА. Указанная схема позволяет избежать побочных эффектов. После прекращения терапии необходимо длительное наблюдение. Если впоследствии требуются дополнительные курсы лечения, перерывы между ними должны быть более продолжительными.
д. Из-за повышения концентрации свинца в крови, возникающего вследствие перераспределения его запасов в организме, уровни свинца и протопорфирина эритроцитов лучше измерять не сразу по окончании курса, а спустя 1—2 нед.
е. Цель лечения — снизить содержание свинца до безопасных величин (уровень в крови менее 15 мкг%), а уровень протопорфирина эритроцитов — до нормы (менее 35 мкг%). В связи с тем что эффект терапии комплексобразующими средствами ослабевает по мере уменьшения содержания свинца, важно вовремя завершить лечение. При этом учитывают возраст ребенка, тяжесть отравления; вероятность того, что поступление свинца продолжается; побочное действие и неудобства, связанные с терапией комплексобразующими средствами. Наиболее полный курс лечения необходим детям младше 3 лет.
3. Общие принципы лечения. Основные показания к терапии комплексобразующими средствами перечислены в табл. 4.7. Но каждый случай имеет свои особенности — возраст, развитие ребенка, продолжительность контакта со свинцом, предрасполагающие факторы (дефицит железа, серповидноклеточная анемия).
а. Легкое отравление свинцом
1) Выявляют и ликвидируют источник свинца. Следует провести влажную уборку и пропылесосить дом, чтобы удалить свинцовую пыль.
2) Для восполнения дефицита железа и уменьшения всасывания свинца назначают препараты железа, 6 мг/кг/сут внутрь в пересчете на чистое железо.
3) Ежемесячно или чаще определяют уровни свинца и протопорфирина эритроцитов. Если в течение 2 мес уровень свинца не снижается до 20 мкг%, показан пеницилламин.
4) Пеницилламин применяют при низком уровне свинца в крови, не поддающемся другому лечению. Доза — 900 мг/м2/сут внутрь в 2 приема. Продолжение поступления свинца не служит противопоказанием к терапии пеницилламином, но требует отмены препаратов железа.
б. Умеренное отравление свинцом
1) Выявляют и устраняют источник свинца. До полной ликвидации источника свинца ребенок не должен находиться в доме. Риск токсического воздействия возрастает даже в том случае, если ребенок только ночует дома.
2) Вводят препараты железа в течение 1 мес или до нормализации уровня протопорфирина эритроцитов.
3) Если уровень свинца в крови достигает 35—45 мкг%, проводят пробу с ЭДТА.
4) При положительных результатах пробы начинают терапию комплексобразующими средствами: вводят кальциево-динатриевую соль ЭДТА, 1000 мг/м2/сут в/м вместе с прокаином в течение 3—5 сут. Госпитализация показана только в том случае, если невозможны ежедневные визиты к врачу.
5) В 1-е и на 5-е сутки лечения собирают суточную мочу, проводят анализ мочи, определяют уровни АМК, креатинина, железа и свинца в крови.
6) Перерыв между курсами лечения должен быть не меньше 48—72 ч.
7) По окончании терапии комплексобразующими средствами продолжают введение препаратов железа до тех пор, пока не нормализуется уровень свинца и протопорфирина эритроцитов.
8) В большинстве случаев необходимо несколько курсов терапии. Об этом следует заблаговременно сообщить родителям.
9) Небольшое преходящее повышение уровня свинца в крови по окончании терапии обусловлено скорее перераспределением оставшегося свинца, чем продолжающимся его поступлением. В то же время нельзя полностью исключить повторный контакт со свинцом (обычно он сопровождается значительным ростом уровня протопорфирина эритроцитов).
10) Если уровень свинца в крови выше 45 мкг% и источник свинца устранен, назначают димеркапрол (см. гл. 4, п. III.Г.1.б).
11) Во время терапии димеркапролом можно принимать препараты железа.
12) На 5—7, 14 и 21-е сутки терапии проводят общий анализ крови; определяют уровни свинца, креатинина, АМК, биохимические показатели функции печени; исследуют осадок мочи.
13) На 14-е и 28-е сутки после завершения терапии комплексобразующими средствами измеряют уровень свинца в крови.
в. Тяжелое отравление свинцом без энцефалопатии
1) Определяют и ликвидируют источник свинца.
2) Госпитализируют ребенка.
3) Вводят жидкость в объеме, в 1,5 раза превышающем минимальную потребность в воде (см. гл. 7, п. II.А).
4) Если уровень свинца в крови больше 80 мкг%, применяют димеркапрол в дозе 300 мг/м2 в/м, дозу разделяют на 3 введения и вводят за 1—3 сут.
5) Назначают ЭДТА в дозе 1500 мг/м2/сут, предпочтительно в/в в виде длительной инфузии (дозу разделяют и вводят 3 раза в сутки) или в/м (однократно или дозу разделяют и вводят 2 раза в сутки).
6) При уровне свинца в крови ниже 80 мкг% ребенка госпитализируют и назначают сукцимер. После 5-дневного курса лечения, если источник свинца в доме устранен, оставшийся двухнедельный курс проводят амбулаторно.
7) Следят за уровнем АМК, суточной экскрецией свинца с мочой (при терапии ЭДТА), биохимическими показателями функции печени (при терапии сукцимером), анализами крови и мочи.
8) По завершении терапии комплексобразующими средствами вводят препараты железа (см. гл. 4, п. III.Г.3.а.2), если они не были назначены ранее.
г. Тяжелое отравление свинцом, сопровождающееся энцефалопатией
1) Необходима неотложная помощь, по возможности в реанимационном отделении.
2) Потребность в воде обеспечивают с помощью инфузионной терапии.
3) Назначают димеркапрол, 600 мг/м2/сут в/м, дозу разделяют и вводят 6 раз в сутки.
4) Назначают ЭДТА в виде в/в инфузии, 1500 мг/м2/сут, дозу разделяют и вводят 3 раза в сутки.
5) При отеке мозга применяют маннитол и дексаметазон (см. гл. 3, п. V.Б.3.б.4 и гл. 3, п. V.Б.3.б.7).
6) Терапию комплексобразующими средствами следует продолжать, так как отек мозга может быть устранен только при уменьшении содержания свинца в организме.
7) При эпилептических припадках используют противосудорожные средства (см. табл. 19.3).
8) После 5-дневного курса лечения делают перерыв на 48 ч, после чего лечение возобновляют.
9) Следят за уровнями АМК и кальция в сыворотке, анализами крови и мочи, ЭЭГ, суточной экскрецией свинца с мочой.
10) Обычно требуется несколько курсов терапии.
Д. Последствия отравления свинцом. Отравление свинцом, даже бессимптомное, не проходит бесследно, хотя его последствия не всегда можно выявить: токсикологическое исследование может быть недостаточно чувствительно для обнаружения небольших отклонений от нормы. Все дети, подвергшиеся токсическому воздействию свинца, должны пройти тщательное обследование перед поступлением в школу, желательно в возрасте 5—6 лет. Такое обследование должно включать, как минимум, оценку слухового и зрительного восприятия, грубых и тонких движений, способности понимать речь и говорить. Определение IQ часто приводит к ошибочным выводам, поскольку с помощью этого теста нельзя выявить функциональные нарушения. Врач может сообщить школьным учителям о выявленных нарушениях и рекомендовать лечение или обучение по специальной программе. Изменения поведения, вызванные токсическим действием свинца, например гиперактивность, поддаются медикаментозному лечению (см. гл. 20).
Е. Профилактика. Отравление свинцом можно предотвратить. Запрещена продажа содержащих свинец красок. Во многих штатах налагаются строгие взыскания, если после отравления источник свинца в доме не ликвидируется. Во избежание случайного отравления свинцом при реконструкции старых домов следует принимать меры предосторожности, временно переселяя детей. Особенно опасно сжигать и закапывать в землю свинцовые краски, их следует соскабливать или удалять химическими методами. Токсикологическое исследование у детей, подвергающихся риску отравления свинцом, контроль за состоянием жилых помещений, ужесточение санитарных и строительных норм снижают частоту отравлений.
Титульный лист
