Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. I—XXII)

Кома

Дж. Бергштайн

I. Определения. Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира. Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на звук, свет, боль и обращение (ответы на вопросы, выполнение команд). Гораздо важнее описать эти реакции (например, целенаправленную реакцию на боль), чем пытаться подобрать соответствующий термин.

А. Оглушенность — замедленные, неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители.

Б. Сопор — сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обращение.

В. Кома — полная нечувствительность к внешним раздражителям (в том числе болевым); отсутствие реакции на обращение.

Г. Делирий — острая спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред.

II. Тактика лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь окончательных результатов обследования. Главный принцип — обеспечить головной мозг кислородом и глюкозой, поддержать мозговой кровоток и основные физиологические показатели на нормальном уровне.

А. Неотложная помощь

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. Оценивают частоту и ритм дыхания, устраняют обструкцию верхних дыхательных путей. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции).

2. Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана гипервентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем — 12—13 мл/кг, частота вдуваний — 16 мин^–1. Сразу же измеряют газы артериальной крови. В отсутствие автоматического респиратора используют мешок Амбу.

3. Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Определяют частоту, наполнение и ритмичность пульса на сонной артерии. Устанавливают венозные катетеры, один из них — в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии возмещают ОЦК изотоническими солевыми растворами или переливают кровь. Начинают непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Поддерживают АД на привычном для больного уровне. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. При подозрении на перелом основания черепа (симптом Бэттла, симптом очков, скопление крови в барабанной полости) вместо назогастрального зонда используют орогастральный.

4. Глюкоза. При коме любой этиологии инфузионные растворы должны содержать глюкозу. Берут кровь для измерения содержания глюкозы, затем в/в струйно вводят 50 г глюкозы. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг), так как при дефиците витамина B₁ глюкоза может спровоцировать синдром Вернике—Корсакова. При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2—4 мг в/в.

5. Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование нужно постараться уложить в полторы минуты. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Достаточно нескольких секунд, чтобы по внешнему виду больного приблизительно оценить его состояние. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательных реакций на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Быстро проверяют сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции; можно ввести 500 мл 20% маннитола в/в. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Следующий этап обследования — выяснение причины комы (см. табл. 2.1).

Б. Анамнез. Расспрашивают родственников, сопровождающих, персонал скорой помощи. Нужно установить, как долго больной находится в коматозном состоянии, и выяснить динамику развития симптомов. Другие важные сведения:

1. Наличие в анамнезе травм.

2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертонии.

3. Лекарственные средства, которые принимал больной.

4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5. Аллергологический анамнез.

В. Физикальное исследование. После стабилизации состояния проводят более подробное, но тоже достаточно быстрое обследование.

1. Основные физиологические показатели

а. Измеряют температуру, используя датчик с рабочим диапазоном от 25 до 42°C (ректальный, пищеводный, Фоли). Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней среды (тепловой удар, переохлаждение), бактериальной инфекцией или повреждением ствола мозга.

б. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (брадикардия, полная АВ-блокада, тахиаритмия).

в. АД регистрируют непрерывно. Важен не только уровень АД, но и тенденция к его изменению. Очень высокое АД может быть признаком гипертонической энцефалопатии. При высоком ВЧД в ответ на увеличение перфузии головного мозга также происходит резкое повышение АД. АД нужно поддерживать на привычном для больного уровне (например, у больного артериальной гипертонией систолическое АД должно быть в пределах 160—170 мм рт. ст.). При внутричерепной гипертензии или ишемическом инсульте резкое снижение АД может привести к ишемии мозга и увеличению зоны инфаркта.

г. Тип дыхания — весьма информативный показатель. У здорового человека после выдоха наступает короткая пауза. Отсутствие этой паузы приводит к гипервентиляции (частота дыхания более 25 мин^–1); в тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи. При дыхании Чейна—Стокса периоды гипервентиляции чередуются с апноэ разной продолжительности. Такое дыхание наблюдается при двустороннем поражении глубоких структур больших полушарий или базальных ядер. Ослабленное дыхание (поверхностное, редкое, неэффективное) характерно для отравлений наркотическими и лекарственными средствами, угнетающими дыхательный центр. Кома с гипервентиляцией часто наблюдается при метаболическом ацидозе (диабетический кетоацидоз, уремия) или респираторном алкалозе (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами).

2. Кожа. Обращают внимание на цвет кожи, сыпь, кровоподтеки, петехии, сосудистые звездочки.

3. Голову, уши и нос внимательно осматривают в поисках следов травмы. Под волосами может скрываться пулевое отверстие, а перелом черепа иногда можно обнаружить только при пальпации. Симптом Бэттла наблюдается при переломе сосцевидного отростка височной кости; симптом очков (окологлазничные гематомы) — признак перелома костей глазницы или основания черепа. Проверяют, нет ли кровотечения, истечения СМЖ, скопления крови в барабанной полости.

4. Шея. До исключения перелома позвоночника шею иммобилизируют с помощью воротниковой шины. Ригидность затылочных мышц характерна для повреждения шейных сегментов спинного мозга, менингита, субарахноидального кровоизлияния.

5. Грудная клетка, легкие. Обращают внимание на симметричность дыхательных движений; оценивают характер дыхательных шумов.

6. Сердце. Аритмия означает нарушение функции сердца, которое может привести к эмболии сосудов головного мозга. Брадикардия характерна для повышенного ВЧД.

7. Живот. Напряжение мышц передней брюшной стенки и положительная гваяковая проба (анализ кала на скрытую кровь) — признаки внутреннего кровотечения. Увеличенная плотная печень и асцит указывают на заболевание печени.

8. Нервная система

а. Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго (см. табл. 1.2). Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций: (1) открывание глаз; (2) речевые реакции; (3) двигательные реакции. Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов Ј 8, необходимы мероприятия по снижению ВЧД.

б. Определяют тип дыхания.

в. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет.

1) Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет, — признак повреждения среднего мозга.

2) Расширение и отсутствие реакции на свет одного из зрачков — признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.

3) Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.

4) Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.

г. Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.

1) Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз»). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, — признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.

2) Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба). Голову больного приподнимают на 30° и вводят 50 мл ледяной воды в наружный слуховой проход. Затем повторяют процедуру с другим ухом. Нормальная реакция больного, находящегося в сознании, — медленное, опосредованное стволом мозга, отклонение глаз в сторону раздражителя с последующим быстрым, опосредованным корой больших полушарий, нистагмом в противоположную сторону. Нарушения окуловестибулярного рефлекса свидетельствуют о дисфункции коры или ствола мозга либо о поражении обеих структур. Холодовая проба иногда вызывает рвоту.

д. Оценивают двигательные реакции

1) Отмечают любые спонтанные движения, в том числе судороги и эпилептические припадки.

2) Оценивают мышечный тонус каждой конечности.

3) Если больной не выполняет ни одной команды, определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Самый сильный болевой раздражитель — скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется. Возможны следующие реакции на боль:

а) Целенаправленная реакция — защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание конечности или отстранение — свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга. Прогноз благоприятный.

б) Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга.

в) Децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра.

е. Исследование тактильной и проприоцептивной чувствительности наименее информативно. Обращают внимание на асимметрию лица и проверяют роговичные рефлексы.

ж. Проверка сухожильных рефлексов и рефлекса Бабинского.

III. Диагностические исследования

А. Лабораторные

1. Проводят общий анализ крови; определение уровней глюкозы, электролитов, креатинина сыворотки, АМК, газов артериальной крови; общий анализ мочи. В зависимости от анамнеза и состояния больного назначают дополнительные исследования: определение концентрации кальция в сыворотке, осмоляльности плазмы; биохимических показателей функции печени (включая содержание аммиака).

2. Токсикологическое исследование показано при подозрении на отравление. В крови и моче (иногда — в содержимом желудка) определяют содержание этанола, опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов, антидепрессантов.

Б. Инструментальные

1. ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

2. Для выявления переломов и вывихов проводят рентгенографию черепа и позвоночника. При огнестрельных ранениях черепа рентгенография помогает установить траекторию движения пули (КТ обычно позволяет увидеть только сам металлический предмет, особенно если используется томограф старого образца).

3. С помощью КТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта.

В. Люмбальную пункцию (см. рис. 25.29) лучше отложить до получения результатов КТ. Единственное показание для экстренной пункции — подозрение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствие неврологической симптоматики. Если анализ СМЖ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, определение клеточного состава) подтверждает диагноз менингита, немедленно начинают антибиотикотерапию. При проведении люмбальной пункции обязательно измеряют давление СМЖ.

IV. Внутричерепная гипертензия

А. Причиной повышения ВЧД могут быть травма, кровоизлияние, инсульт, опухоль или абсцесс головного мозга. Повышение ВЧД приводит к вклинениям мозга: височно-тенториальному (крючок гиппокампа смещается в медиальном направлении через вырезку намета мозжечка и сдавливает ствол мозга) или центральному (смещение промежуточного мозга вниз через вырезку намета мозжечка). Для улучшения перфузии головного мозга рефлекторно увеличивается АД. В ответ на подъем АД возбуждаются барорецепторы и возникает брадикардия. Эта рефлекторная реакция (повышение АД и брадикардия) известна как феномен Кушинга. Феномен Кушинга у коматозного больного с неподвижными и расширенными зрачками указывает на вклинение головного мозга.

Б. В полости черепа находятся три основных компонента: ткань мозга, СМЖ и кровь. Увеличение объема одного из компонентов может произойти только за счет уменьшения объема двух других. Возможны три пути снижения ВЧД: (1) уменьшение объема ткани мозга (с помощью маннитола); (2) удаление СМЖ (с помощью наружного вентрикулярного дренажа); (3) снижение внутричерепного объема крови.

В. Лечение (см. также гл. 1, п. X.Б.2)

1. ИВЛ в режиме гипервентиляции. p_aCO₂ поддерживают на уровне 25—30 мм рт. ст. Углекислый газ — самый мощный дилататор кровеносных сосудов мозга; он вызывает увеличение внутричерепного объема крови. При гипервентиляции снижается p_aCO₂, сужаются сосуды мозга, уменьшаются внутричерепной объем крови и ВЧД.

2. Приподнимают головной конец кровати для облегчения оттока венозной крови от головного мозга.

3. Осмотические средства (маннитол) назначают всем больным с подозрением на повышенное ВЧД. Эти средства не вызывают никаких нежелательных эффектов, кроме осмотического диуреза. Взрослым вводят в/в 500 мл 20% маннитола (100 г) в течение 10 мин. Эта мера быстро и эффективно снижает ВЧД. Маннитол целесообразно использовать во время подготовки к хирургическому вмешательству.

4. Ограничивают поступление жидкости до 1000 мл/сут. При инфузионной терапии не используют гипотонические растворы. Нельзя допускать ни гиперволемии, ни гиповолемического шока, который всегда пагубно сказывается на функции головного мозга.

5. Кортикостероиды не назначают. При черепно-мозговой травме кортикостероиды увеличивают частоту инфекционных осложнений и не влияют на прогноз.

6. Барбитураты не назначают. В последнее время от коррекции ВЧД с помощью барбитуратной комы практически отказались. Метод применяют по очень немногим показаниям и только в отделении реанимации, под наблюдением нейрохирурга.

Литература

1. Cooper, P. R. Head Injury (3rd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

2. Huff, J. S. The comatose Patient. In M. L. Callaham (ed.). Current Practice of Emergency Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Decker, 1991.

3. Lyons, M. K., and Meyer, F. B. Cerebrospinal fluid physiology and the management of increased intracranial pressure. Mayo Clin. Proc. 65:684, 1990.

4. Plum, F., and Posner, J. B. The Diagnosis of Stupor and Coma (3rd ed.) (Contemporary Neurology Series, Vol. 19). Philadelphia: Davis, 1980.

Неотложная офтальмологическая помощь

М. Шапиро

V. Общие сведения. Лучше всего, если неотложную офтальмологическую помощь оказывает специалист. Однако хирургу приемного отделения часто приходится самостоятельно оценивать тяжесть повреждения глаз. В зависимости от результата осмотра хирург либо начинает лечение, либо направляет больного к офтальмологу. Показания к началу лечения:

А. Легкие заболевания и поверхностные повреждения глаз (эрозия роговицы, острый конъюнктивит).

Б. Тяжелые заболевания (флегмона глазницы, приступ глаукомы). В этих случаях даже минимальное знание офтальмологии дает возможность поставить диагноз и начать лечение. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

В. Состояния, требующие экстренного вмешательства для предотвращения потери зрения.

Во всех случаях рекомендуется последующее наблюдение офтальмолога.

VI. Состояния, при которых помощь нужно оказать немедленно

А. Химические ожоги. Кислоты и щелочи разрушают ткани глаза. Тяжесть поражения зависит от концентрации, константы диссоциации, количества и продолжительности воздействия химического вещества. Чтобы остановить разрушение, химическое вещество нужно удалить или хотя бы снизить его концентрацию. Глаза обильно промывают нейтральной жидкостью. Вне медицинского учреждения используют питьевую воду; в приемном отделении — стерильный физиологический раствор. Ни в коем случае нельзя пытаться нейтрализовать вещество, вызвавшее ожог. Твердые частицы, лежащие на поверхности глазного яблока, надо удалить. Чтобы облегчить состояние больного, в глаз закапывают местные анестетики. Затем раздвигают веки и направляют сильную струю жидкости (из высоко поднятой системы для в/в инфузии) по всей поверхности конъюнктивы и роговицы. Остатки обжигающего вещества удаляют со сводов конъюнктивы влажным ватным тампоном. Эффективность промывания контролируют с помощью индикаторной бумаги. Чтобы довести pH до 7,4, обычно требуется около 1 л жидкости (иногда — 2—3 л). Одновременно с началом лечения следует вызвать офтальмолога, так как для сохранения зрения и структурной целости глаза могут потребоваться специальные навыки.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

1. Клиническая картина. Как правило, больной жалуется на внезапную безболезненную потерю зрения на один глаз. Острота зрения снижается до уровня, достаточного в лучшем случае для определения числа разогнутых пальцев на руке хирурга. Всегда нарушена прямая реакция зрачка на свет и сохранена содружественная. Для подтверждения диагноза необходима офтальмоскопия. Сетчатка отечная, глазное дно молочно-белого цвета (зона ишемии); центральная ямка сетчатки окрашена в темно-красный цвет. Эта картина — красное пятно на белом поле — получила название «симптом вишневой косточки», который характерен, но не патогномоничен для окклюзии центральной артерии сетчатки. Другие признаки — резкое сужение артериол сетчатки, прерывистый ток крови.

Самые частые причины заболевания у взрослых — тромбоз (обычно на фоне атеросклероза) и эмболия центральной артерии сетчатки. Гораздо реже причиной служит гигантоклеточный артериит, который нужно обязательно исключить у больных старше 55 лет. Обращают внимание на головные боли, болезненность при пальпации поверхностной височной артерии, похудание, лихорадку, общее недомогание. Определяют СОЭ. При гигантоклеточном артериите назначают высокие дозы кортикостероидов. Своевременное лечение позволяет остановить распространение процесса и снижает риск двусторонней окклюзии артерий сетчатки. Как и при других цереброваскулярных заболеваниях, нужно оценить факторы риска.

2. Лечение. Цель — восстановление артериального кровотока в сетчатке. Нужно снизить внутриглазное давление. При этом в центральной артерии сетчатки возникает перепад давления, способствующий отрыву тромба.

а. Массаж глазного яблока пальцем через закрытое веко. В течение 10 с массируют глаз, затем на 5 с делают перерыв. Процедуру продолжают несколько минут. Суть метода заключается в механическом удалении жидкости из глаза. По окончании массажа внутриглазное давление должно понизиться.

б. Если нет противопоказаний, сразу назначают лекарственные средства, снижающие внутриглазное давление (0,5% тимолол, 1 капля в пораженный глаз; ацетазоламид, 500 мг в/в, и одно из осмотических средств — глицерин внутрь или маннитол в/в). Это позволяет максимально увеличить перфузию сетчатки. Действие лекарственных средств начинается не сразу, поэтому, не дожидаясь наступления эффекта, прибегают к более радикальным мерам. Осмотические средства показаны только в том случае, если потеря зрения произошла менее 3 ч тому назад.

в. Если через 5 мин после начала массажа зрение не улучшается, проводят парацентез передней камеры глаза. Удаление водянистой влаги хирургическим путем — самый эффективный метод снижения внутриглазного давления. В глаз закапывают местные анестетики и антибиотики. Веки разводят и фиксируют проволочным векорасширителем. Увеличительная оптика помогает провести операцию, но не является необходимой. Пинцетом захватывают конъюнктиву около лимба. Иглу 30 G, присоединенную к туберкулиновому шприцу без поршня, вкалывают в периферический участок роговицы рядом с пинцетом. Иглу направляют поверх радужки и не в сторону зрачка, чтобы не задеть хрусталик. После того как в шприце окажется 0,1 мл жидкости, иглу удаляют.

VII. Состояния, при которых помощь нужно оказать в течение нескольких часов

А. Проникающие ранения и разрывы оболочек глазного яблока. В обоих случаях нарушена целость наружных оболочек и высока вероятность повреждения внутренних структур глаза. Увеличен риск тяжелых внутриглазных инфекций. Диагноз обычно очевиден, но существуют исключения. При тупых травмах глаза плотно сомкнутые отечные веки могут скрывать разрыв склеры. Иногда единственными признаками повреждения оболочек глаза служат блефароспазм, светобоязнь, боль, гиперемия. В подобных случаях надо придерживаться правила: чем труднее обследовать глаз, тем важнее его обследовать. Это особенно справедливо в отношении детей, которые часто скрывают истинные обстоятельства травмы, расценивая их как «совершение чего-то плохого». Существенную помощь при осмотре может оказать опытный педиатр, но все же чаще требуется офтальмологическое обследование под общей анестезией. Ранение глазного яблока может остаться незамеченным, если не уделить должного внимания на первый взгляд невинным повреждениям век и бровей. Любая рана век и бровей, независимо от размера, может сочетаться с проникающим ранением глаза.

Обследование должно включать проверку остроты зрения, осмотр переднего отдела глаза, измерение внутриглазного давления и офтальмоскопию (после расширения зрачка). Если сознание нарушено, M-холиноблокаторы не применяют. Во время обследования стараются не надавливать на глаз. Если обнаружено проникающее ранение или разрыв оболочек глазного яблока, глаз закрывают светозащитным экраном и немедленно направляют больного к офтальмологу. Глазные капли или мази применять нельзя. Кроме того, не следует детально изучать повреждение. Это сделает офтальмолог во время хирургического вмешательства под общей анестезией.

Б. Флегмона глазницы. Бактериальные инфекции глазничной клетчатки могут быстро привести к слепоте из-за поражения зрительного нерва. Если развивается тромбофлебит пещеристого синуса, возможен летальный исход. Заболеванию часто предшествуют синуситы и травмы окологлазничной области. У большинства больных отмечаются болезненный экзофтальм, отек и покраснение век, отек конъюнктивы (хемоз), ограничение подвижности глаза. Характерны лихорадка и лейкоцитоз. Потеря зрения — признак поражения зрительного нерва. Нарушение прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции подтверждает диагноз. Возможен отек диска зрительного нерва. Всех больных с флегмоной глазницы госпитализируют и назначают в/в антибиотики широкого спектра действия. Чтобы оценить степень поражения и локализовать источник инфекции, проводят КТ глазницы и придаточных пазух носа. Если в ходе лечения резко ухудшается зрение, необходимо экстренное хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование очага инфекции.

VIII. Гиперемия глаз характерна для многих заболеваний. Для выбора тактики лечения необходим дифференциальный диагноз.

А. Приступ закрытоугольной глаукомы начинается внезапно и нередко бывает спровоцирован расширением зрачка при нахождении в темноте. Больные жалуются на сильную боль (часто в надбровной области), затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Приступ обычно сопровождается тошнотой. Тошнота может доминировать в клинической картине и стать поводом для ошибочного диагноза желудочно-кишечного расстройства. При физикальном исследовании выявляют снижение остроты зрения, гиперемию конъюнктивы, помутнение роговицы и неподвижный умеренно расширенный зрачок. Передняя камера, как правило, мелкая: при осмотре глаза с боковым освещением радужка затенена со стороны, противоположной источнику света. Внутриглазное давление повышается и часто достигает очень высокого уровня. Приступ глаукомы, как правило, обусловлен блокадой радужно-роговичного угла корнем радужки. Сначала при расширении зрачка затрудняется отток водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю. В результате давление в задней камере возрастает, радужка выпячивается вперед и закрывает доступ к путям оттока водянистой влаги из передней камеры в венозный синус склеры. Лечение: снижение внутриглазного давления и снятие блокады радужно-роговичного угла. Для снижения внутриглазного давления назначают: 0,5% тимолол, 1 каплю; ацетазоламид, 500 мг в/в; одно из осмотических средств — 50% глицерин внутрь (противопоказан при сахарном диабете), изосорбид, 1,5 г/кг (смешивают со льдом и пьют маленькими глотками в течение 30 мин), или маннитол, 1—2 г/кг в/в. Для сужения зрачка и снятия блокады радужно-роговичного угла используют 2% пилокарпин (два раза по 1 капле с интервалом 30 мин). Эффект пилокарпина проявляется только после снижения внутриглазного давления, но препарат назначают заранее, чтобы создать терапевтическую концентрацию. После спадения отека роговицы можно прибегнуть к лазерной иридэктомии, позволяющей добиться долговременного улучшения.

Б. Острый иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела. Может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системной инфекции. Характерна триада симптомов: гиперемия глаза, боль и светобоязнь. Отмечается снижение остроты зрения различной степени. Гиперемия конъюнктивы наиболее выражена около лимба (фиолетовый венчик вокруг роговицы). В отличие от закрытоугольной глаукомы, при остром иридоциклите роговица обычно гладкая и прозрачная, передняя камера нормальной глубины, зрачок больного глаза несколько сужен. При исследовании глаза со щелевой лампой в передней камере обнаруживают лейкоциты. Внутриглазное давление обычно низкое или нормальное; если развивается вторичная глаукома, оно повышается. Лечение: назначают местно противовоспалительные средства (кортикостероиды). Для расширения зрачка, профилактики спаек зрачкового края радужки с хрусталиком и для уменьшения боли, вызванной спазмом ресничной мышцы, назначают капли, содержащие M-холиноблокаторы (скополамин, тропикамид — в дозах, вызывающих паралич аккомодации).

В. Острый конъюнктивит — наиболее распространенная причина гиперемии глаз. Конъюнктивит может быть вирусным, бактериальным или аллергическим. Больные жалуются на жжение, зуд и выделения из глаз; острота зрения, как правило, не снижается. Боль незначительна или отсутствует. Характерна диффузная гиперемия конъюнктивы; роговица, передняя камера глаза и зрачок обычно без изменений. При вирусных конъюнктивитах околоушные лимфоузлы часто увеличены. Для постановки диагноза исследуют соскоб с конъюнктивы: преобладание нейтрофилов характерно для бактериального конъюнктивита, большое количество лимфоцитов — для вирусного.

В большей части случаев острый конъюнктивит проходит без лечения. При подозрении на бактериальный конъюнктивит (гнойное отделяемое, бархатистая поверхность конъюнктивы из-за разрастания сосочков, околоушные лимфоузлы не пальпируются) назначают любые глазные капли, содержащие антибиотик. При подозрении на вирусный конъюнктивит (слизистое отделяемое, образование фолликулов на конъюнктиве, увеличение околоушных лимфоузлов) обычно достаточно холодных компрессов и искусственных слез (гипромеллоза). Вирусные конъюнктивиты, особенно — аденовирусные, бывают высоко контагиозными. Больному рекомендуют воздержаться от контактов в течение 1—2 нед, тщательно мыть руки и пользоваться дома отдельным полотенцем, постельным бельем и посудой. Чтобы предотвратить больничную эпидемию, сразу после осмотра больного врач должен вымыть руки и все инструменты. Никто, кроме офтальмолога, не имеет права назначать глазные капли или мази, содержащие кортикостероиды (в том числе в комбинации с антибиотиками). Неправильное лечение герпетической инфекции может привести к тяжелым осложнениям и даже к слепоте. При подозрении на гонококковый конъюнктивит у ребенка или пожилого человека (обильные гнойные выделения из глаз) нужна немедленная консультация офтальмолога.

IX. Непроникающие ранения глаз

А. Эрозия роговицы. Повреждение поверхностного эпителия роговицы вызывает сильнейшую боль и слезотечение. Чаще всего причиной служит травма, иногда — долгое ношение контактных линз или длительная инсоляция. Перед осмотром в глаз закапывают местные анестетики. Для диагностики эрозий применяют флюоресцеин. Флюоресцеин окрашивает участки роговицы, лишенные эпителия, в яркий зеленовато-желтый цвет (при осмотре в ультрафиолетовом свете через фильтр Вуда). Эрозии лечат M-холиноблокаторами средней продолжительности действия, расслабляющими ресничную мышцу (например, 5% гоматропин), и глазными мазями, содержащими антибиотики (для профилактики инфекционных осложнений). На поврежденный глаз накладывают полуплотную повязку — так, чтобы веки под ней не открывались. До полного заживления необходим ежедневный осмотр. Местные анестетики ни в коем случае не назначают для амбулаторного применения, так как они тормозят реэпителизацию и увеличивают риск бактериальной язвы роговицы.

Б. Инородные тела конъюнктивы и роговицы. Частицы металла или почвы, семена и пыльца растений довольно часто попадают на поверхность глаза и могут прилипнуть или внедриться в ткани. Возникает неприятное ощущение «песчинки в глазу», а если повреждена роговица — боль. Инородное тело может располагаться под веком (чаще под верхним), поэтому для его обнаружения выворачивают веки. Инородные тела, лежащие на поверхности конъюнктивы или роговицы, удаляют влажным тампоном под местной анестезией. Если это не удается, нужно воспользоваться копьевидной иглой или обычной иглой 25 G, присоединенной к туберкулиновому шприцу. Желательно использовать увеличительную оптику. Дальнейшее лечение — такое же, как при обычной эрозии роговицы.

X. Тупые травмы глаз чреваты самыми разнообразными последствиями.

А. Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Цель лечения — предупредить повторное кровотечение, при котором резко возрастает риск потери зрения. Больного госпитализируют, глаз закрывают металлическим светозащитным экраном. Изголовье кровати приподнимают, чтобы кровь скапливалась ниже зрачка. Назначают 1% атропин 2 раза в сутки. Препарат выбора для профилактики повторного кровоизлияния — преднизон (внутрь). Для нормализации внутриглазного давления назначают те же лекарственные средства, что при глаукоме (местно и внутрь). При вторичной глаукоме или пропитывании роговицы кровью может потребоваться хирургическое вмешательство. Неграм и латиноамериканцам сразу после поступления делают пробу на серповидную деформацию эритроцитов: при сочетании гифемы с серповидноклеточной аномалией прогноз значительно хуже, и тактика лечения должна быть совершенно иной.

Б. Травматический ирит часто возникает при небольших травмах. Симптомы: боль в глазу или болезненность при надавливании, светобоязнь, гиперемия. При исследовании глаза со щелевой лампой в передней камере обнаруживают лейкоциты. Назначают местно M-холиноблокаторы и глазные капли, содержащие кортикостероиды.

В. Контузия глазного яблока может сопровождаться повреждением любых структур глаза. Возможны иридодиализ; деформация радужно-роговичного угла; отслойка ресничного тела от склеры; дислокация, подвывих и вывих хрусталика; травматическая катаракта; вторичная глаукома; гипотония глаза; гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело); отек, разрывы и отслойка сетчатки; разрывы сосудистой оболочки; некроз склеры. Тяжесть повреждения зависит от силы и направления удара. Диагностика этих повреждений непроста и требует специальных навыков. Чтобы предотвратить потерю зрения, необходима консультация офтальмолога.

Г. Разрыв склеры. Если разрыв локализован в области лимба и произошло выпадение пигментированных внутренних оболочек, диагноз очевиден. Однако часто разрыв склеры происходит под прямыми мышцами глаза; поэтому необходим внимательный осмотр этих участков. При субконъюнктивальных разрывах склеры обычно (но не всегда) снижается внутриглазное давление. Другие признаки: геморрагический отек конъюнктивы, необычно глубокая передняя камера глаза. Разрыв склеры часто сочетается с гифемой и гемофтальмом. Глаз закрывают металлическим светозащитным экраном и немедленно направляют больного к офтальмологу для хирургического лечения.

Д. Травматическая нейропатия зрительного нерва.

XI. Внутриглазные инородные тела. При повреждении глаза летящим предметом или острым предметом, кончик которого после проникновения в глаз мог отломиться, высока вероятность внедрения инородного тела во внутренние структуры глаза. Если оптические среды глаза прозрачные, для обнаружения инородного тела в заднем отделе глаза проводят офтальмоскопию в обратном виде (общий осмотр глазного дна). При замутнении оптических сред используют УЗИ, рентгенографию и КТ. При проведении УЗИ необходима осторожность, следует избегать чрезмерного давления на глаз. Для выявления инородных тел в переднем отделе глаза проводят бесскелетную рентгенографию с использованием стоматологических пленок. Обзорная рентгенография глазниц позволяет обнаружить только контрастные инородные тела, поэтому в последнее время все шире используют КТ. КТ глазниц в горизонтальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1,5 мм позволяет визуализировать любые инородные тела. МРТ противопоказана, поскольку под действием магнитного поля инородное тело может сместиться и вызвать вторичное повреждение сетчатки и других жизненно важных структур. При обнаружении внутриглазного инородного тела глаз закрывают металлическим светозащитным экраном и немедленно направляют больного к офтальмологу для хирургического лечения.

Литература

1. Cullom, R. D., Jr., and Chang, B. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease (2nd ed.). Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994.

2. Deutsch, T. A., and Feller, D. B. Paton and Goldberg's Management of Ocular Injuries (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1985.

3. Roper-Hall, M. J. Eye Emergencies. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

4. Shingleton, B. J., Hersh, P. S., Kenyon, K. R. Eye Trauma. St. Louis: Mosby—Year Book, 1991.

5. Spoor, T. C., and Nesi, F. A. Management of Ocular, Orbital and Adnexal Trauma. New York: Raven Press, 1988.

Носовое кровотечение

Д. Ториуми и Э. Апплбаум

XII. Общие сведения

А. Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.

Б. Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.

В. Самые частые причины носового кровотечения — травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины — слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).

Г. Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

Д. Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера—Вебера—Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.

Е. Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования — более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.

Ж. Кровотечение может возникнуть в передних (80—90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

З. Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.

XIII. Кровотечение из передних отделов полости носа

А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения — сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.

Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2—4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.

Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1—3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.

XIV. Кровотечение из задних отделов полости носа

А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.

Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа — задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.

Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три — оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа — сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.

Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.

Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов — заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.

Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO₂. Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.

З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ — перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.

И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.

Литература

1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.

2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.

3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.

4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.

5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.

6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.

Неотложная урологическая помощь

Р. Шерифи

XV. Обструкция шейки мочевого пузыря встречается при многих заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Она сопровождается симптомами обструкции мочевых путей, симптомами раздражения мочевого пузыря или и теми, и другими одновременно. Симптомы обструкции мочевых путей включают: непроизвольную задержку начала мочеиспускания, снижение силы и диаметра струи, выделение капель мочи после мочеиспускания, парадоксальную ишурию, задержку мочи. Симптомы раздражения мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи, никтурия) возникают при снижении емкости мочевого пузыря вследствие гипертрофии мышечной оболочки. На ранних стадиях заболевания гипертрофия носит компенсаторный характер, впоследствии развивается слабость детрузора. Это приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, инфицированию, гематурии, задержке мочи, развитию гидронефроза и почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз проводят между аденомой предстательной железы, раком предстательной железы, простатитом, камнями мочевого пузыря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала и склерозом шейки мочевого пузыря. Функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у лиц обоего пола и могут быть обусловлены длительным растяжением мочевого пузыря, тяжелой болезнью, истерией, злоупотреблением наркотиками и алкоголем, болью (послеоперационная ишурия). На основании анамнеза, результатов физикального исследования и лабораторных данных врач приемного отделения, как правило, может поставить предварительный диагноз и определить, необходима ли консультация специалиста (срочная или плановая).

А. Анамнез. Предшествующая травма мочеиспускательного канала, инструментальное исследование, установка мочевого катетера или уретрит позволяют заподозрить стриктуру мочеиспускательного канала. Для рака предстательной железы характерно стремительное нарастание симптоматики, для аденомы — постепенное. Сопутствующие неврологические расстройства указывают на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Необходимо выяснить, не принимал ли больной лекарственных средств, повышающих тонус и сократимость мочевого пузыря (бетанехола хлорид), снижающих сократимость мочевого пузыря (антихолинергические средства, антидепрессанты), повышающих сопротивление мочевых путей (антипаркинсонические средства, симпатомиметики).

Б. Физикальное исследование. Определяют, пальпируется ли мочевой пузырь, нет ли фимоза, стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. Исследуют чувствительность промежности и половых органов, бульбокавернозный рефлекс, тонус сфинктера заднего прохода. Определяют размеры и консистенцию предстательной железы. Для обструкции нижних мочевых путей характерно снижение средней объемной скорости мочеиспускания (менее 10 мл/с при полном мочевом пузыре).

В. Лабораторные исследования: общий анализ мочи, посев мочи (при лейкоцитурии); определение уровня креатинина сыворотки.

Г. При гематурии, обструкции мочевых путей, инфекции мочевых путей, почечной недостаточности и хронической задержке мочи необходима консультация уролога.

XVI. Острая задержка мочи — невозможность опорожнить мочевой пузырь, возникшая внезапно. Она сопровождается сильнейшими болями в надлобковой области и императивными позывами на мочеиспускание. Иногда моча выделяется по каплям.

А. Причины

1. Пороки развития: стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, врожденный клапан мочеиспускательного канала, позвоночная расщелина и уретероцеле.

2. Аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, камни мочевого пузыря. Внезапное прекращение мочеиспускания, сопровождающееся резкой болью в мочеиспускательном канале, обычно обусловлено камнями мочевого пузыря. При опухолях предстательной железы и стриктуре мочеиспускательного канала острой задержке мочи, как правило, предшествуют симптомы хронической задержки мочи (неприятные ощущения в надлобковой области, непроизвольная задержка начала мочеиспускания, снижение силы и диаметра струи, парадоксальная ишурия). Выраженность этих симптомов зависит от давности заболевания.

3. Другие причины: лекарственные средства (наркотические анальгетики, симпатомиметики, антихолинергические средства), объемное образование малого таза, воспалительные заболевания матки и придатков, истерия, послеоперационная ишурия.

Б. При постановке диагноза учитывают: характер приступа, первый он или повторный; наличие в анамнезе травм, инструментального исследования, хирургического вмешательства; данные неврологического исследования; предшествующие урологические заболевания; наличие любых очагов инфекции; прием алкоголя, антихолинергических средств, антидепрессантов, транквилизаторов, симпатомиметиков. При физикальном исследовании обращают внимание на растянутый мочевой пузырь (проводят пальпацию и перкуссию), увеличение предстательной железы и другие патологические изменения мочевых путей и половых органов.

В. Лечение

1. Общие мероприятия: инфузионная терапия, седативные средства, при подозрении на уросепсис — антибиотики.

2. При травмах и при подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала для определения проходимости мочевых путей проводят восходящую уретрографию.

3. Если мочеиспускательный канал проходим, соблюдая стерильность, устанавливают катетер Фоли 14—16 F и соединяют его с закрытой дренажной системой.

4. Если выявлена патология мочеиспускательного канала или не удается установить мочевой катетер, проводят троакарную или открытую цистостомию. Троакарную цистостомию можно выполнять под контролем УЗИ. Она возможна только при переполненном мочевом пузыре и противопоказана больным, перенесшим операцию на брюшной полости или органах малого таза. После местной анестезии делают небольшой разрез кожи (0,5 см) на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии живота. Надсекают апоневроз. Баллонный троакар-катетер 12 F, закрытый пробкой, продвигают вертикально через мягкие ткани в полость мочевого пузыря. Если катетер установлен правильно, после снятия пробки появляется струя мочи. Затем раздувают баллончик и, чтобы еще раз убедиться в правильном положении катетера, вводят жидкость в мочевой пузырь.

5. Мочевой пузырь опорожняют постепенно, по 300—400 мл. Быстрое опорожнение иногда вызывает обморок (рефлекторная реакция, опосредованная блуждающим нервом).

6. Больного госпитализируют. Проводят диагностические исследования, при необходимости — профилактику уросепсиса. Устранение обструкции обычно приводит к выраженной полиурии (диурез свыше 200 мл/ч), которая обусловлена повреждением почечных канальцев и увеличением осмотического давления плазмы (осмотический диурез). Артериальная гипертония, уремия и отеки еще больше усиливают диурез. Осмоляльность мочи приближается к осмоляльности плазмы; концентрация натрия в моче составляет 70—80 мэкв/л, концентрация калия — очень низкая. Резкое снижение давления в мочевом пузыре иногда сопровождается повреждением слизистой, поэтому возможна гематурия. Устранение обструкции может привести к артериальной гипотонии, обусловленной рефлекторной вазодилатацией (опосредуется блуждающим нервом).

7. Инфузионная терапия. Если диурез начинается на фоне отеков или повышенного АД, объем вводимых растворов должен быть меньше объема выделяемой мочи. После того как будет достигнута нормоволемия, потери жидкости возмещают в полном объеме вплоть до нормализации (или стабилизации) уровней АМК и креатинина. Затем количество вводимых растворов уменьшают. Для инфузии используют 0,45% NaCl с глюкозой или без нее. Можно добавить хлорид калия и бикарбонат натрия (в зависимости от их концентраций в сыворотке и потерь с мочой).

XVII. Гематурия. В норме с мочой ежесуточно теряется 1—2 млн эритроцитов (1—2 эритроцита в поле зрения при микроскопии мочевого осадка под большим увеличением). Наличие более 5 эритроцитов в поле зрения следует расценивать как патологию; необходимо установить причину. Появление гематурии после гинекологического или урологического обследования, цистоскопии, установки мочевого катетера, биопсии почки или предстательной железы, а также после интенсивной физической нагрузки считается нормальным. Поэтому, прежде чем искать другие причины, повторяют анализ мочи. Мужчинам с повреждениями крайней плоти и женщинам во время менструации тоже нужно повторить анализ.

Различают макро- и микрогематурию, а также инициальную, тотальную и терминальную гематурию. Гематурия может сопровождаться или не сопровождаться болью. Инициальная гематурия — примесь крови в первой порции мочи — как правило, признак поражения мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия — примесь крови в последней порции мочи — характерна для заболеваний предстательной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. При тотальной гематурии моча окрашена кровью равномерно (все порции), а патологический процесс может быть локализован в любом отделе мочевых путей. Прямой зависимости между степенью гематурии и тяжестью заболевания нет. Гематурия, сопровождающаяся болью, характерна для цистита и отхождения мочевых камней; безболезненная — для новообразований. При всех формах гематурии показано урологическое обследование для исключения злокачественной опухоли.

А. Степень гематурии

1. Макрогематурия. Некоторые содержащиеся в моче пигменты и другие химические вещества могут окрашивать ее в красный цвет. К подобным веществам относятся: антоцианы (содержатся в свекле), фенолфталеин (входит в состав многих слабительных, например Корректола), феназопиридин (анальгетик). Ложная гематурия бывает при порфирии и при гиперурикемии в сочетании с низким pH. Для исключения ложной гематурии проводят общий анализ мочи и экспресс-анализ на кровь с помощью тест-полосок (ортотолуидиновая реакция).

2. Микрогематурию выявляют с помощью общего анализа мочи и экспресс-анализа на кровь. Тест-полоски чувствительны к гемоглобину и миоглобину. При гемоглобинурии (гемолиз) и миоглобинурии (разрушение мышечных клеток) результат тоже будет положительным, поэтому метод не специфичен.

Экспресс-анализ дает положительный результат при содержании 10 эритроцитов в 1 мкл мочи, при лизисе эритроцитов в гипотоничной моче (удельный вес ниже 1,008), при наличии гемоглобина или миоглобина в щелочной моче (pH выше 6,5). Ложноположительная реакция наблюдается при загрязнении пробирки с кровью солями хлорноватистой кислоты или бактериальной микрофлорой, продуцирующей пероксидазу. Ложноотрицательный результат может быть связан с приемом аскорбиновой кислоты (свыше 200 мг/сут) и препаратов, образующих формальдегид в кислой моче (метенамина гиппурат и метенамина манделат).

Б. Источник кровотечения: примерно у половины больных — мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, у другой половины — почка или мочеточник.

В. Наиболее частые причины гематурии при заболеваниях мочевого пузыря: новообразование, камни мочевого пузыря, цистит (специфический, неспецифический, лучевой). Кровотечение из предстательной железы чаще всего наблюдается при аденоме. Гематурия в сочетании с почечной коликой свидетельствует о том, что источник кровотечения — почка или мочеточник.

Г. У 10% больных с бессимптомной микрогематурией при урологическом обследовании выявляют доброкачественные новообразования, у 3—12% — злокачественные опухоли. Поэтому при бессимптомной микрогематурии диагностические исследования должны включать обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, бактериологическое, цитологическое и эндоскопическое исследование.

Д. При макрогематурии для дифференциального диагноза большое значение имеет возраст. У детей макрогематурия встречается редко и обычно обусловлена инфекционным заболеванием, обструкцией или — крайне редко — злокачественной опухолью мочевых путей и половых органов. У подростков и взрослых до 40 лет макрогематурия — признак инфекционного заболевания; злокачественные опухоли в этом возрасте редко сопровождаются образованием камней. Самые частые причины макрогематурии в возрасте 40—60 лет — инфекция и злокачественная опухоль. У мужчин старше 60 лет наиболее распространенная причина — аденома предстательной железы. Анализ 6000 случаев макрогематурии дал следующее распределение источников кровотечения: 42,8% — почка; 29,7% — мочевой пузырь; 14,2% — предстательная железа; 8,7% — мочеточник; 4,6% — мочеиспускательный канал. Причины макрогематурии распределились следующим образом: воспаление — 31,4%; новообразование — 27,9%; инородное тело — 20,0%; туберкулез — 9,4%; травма — 3,8%; другие причины — 7,5%.

Е. Дифференциальный диагноз при гематурии:

1. Первичное поражение почечных клубочков: доброкачественная семейная гематурия, IgA-нефропатия (болезнь Берже), острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит (мезангиокапиллярный или лобулярный), быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

2. Вторичное поражение почечных клубочков: СКВ, системные васкулиты, эндокардит, синдром Альпорта, болезнь Фабри, синдром Гудпасчера, злокачественная артериальная гипертония.

3. Неклубочковые поражения почек: аллергический интерстициальный нефрит, гемоглобинопатии, поликистоз почек, губчатая почка, травма, лимфома, лейкозная инфильтрация, пороки развития почечных сосудов, некроз почечных сосочков (например, при злоупотреблении анальгетиками), инфаркт почки (эмболия или тромбоз), доброкачественные и злокачественные опухоли почки.

4. Поражения других органов: цистит, простатит, уретрит, туберкулез мочевых путей и половых органов, пороки развития (уретероцеле, сосудистые мальформации), форникальные кровотечения, новообразования (чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала), травма, камни мочеточника, инородное тело, аллергический цистит, заболевания близлежащих органов (аппендицит, сальпингит, дивертикулит).

5. Другие причины: физическая нагрузка, облучение, коагулопатии, цинга, оспа, малярия, желтая лихорадка, сердечная недостаточность; некоторые лекарственные средства и химические вещества: метенамин, скипидар, кантаридин, фенол; ампициллин, амфотерицин B, бензилпенициллин, канамицин, метициллин, полимиксин B, сульфаниламиды; антикоагулянты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы; амитриптилин, аспирин, бензатропин, индометацин, колхицин, пробенецид, трифторперазин, фенилбутазон, фенотиазины, хлорпромазин, хлортиазид, фенацетин (снят с производства), циклофосфамид; мышьяк, золото, сульфат меди, свинец, фосфор; пропиленгликоль, четыреххлористый углерод.

6. Рабдомиолиз. Нетравматический рабдомиолиз, вызванный интенсивной физической нагрузкой (маршевая миоглобинурия), в последнее время становится все более распространенным. Больные жалуются на ломоту, боли в мышцах, приступы тошноты, появление после физической нагрузки мочи коричневого цвета (чаще всего).

а. Лабораторные данные. В сыворотке повышена активность КФК, АлАТ, АсАТ, фруктозодифосфатальдолазы. Увеличение уровня креатинина сыворотки не соответствует увеличению АМК. Эритроциты в моче отсутствуют, но из-за миоглобинурии ортотолуидиновая реакция (экспресс-анализ на кровь с помощью тест-полосок) положительна. Возможны гиперурикемия, электролитные нарушения (гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия), ДВС-синдром.

б. Лечение. Для предотвращения олигурической почечной недостаточности показаны инфузионная терапия и диуретики (фуросемид или маннитол). Хороший эффект дает ощелачивание, но нужны большие количества ощелачивающих средств. Лечение гиперкалиемии описано в гл. 13, п. II.Е.4. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия даже при тяжелом рабдомиолизе, как правило, не требуют лечения. Может потребоваться рассечение фасциальных футляров мышц конечностей (фасциотомия).

Ж. Диагностика. При постановке диагноза учитывают возраст, пол, семейный анамнез, жалобы, результаты физикального исследования. Проводят трехстаканную пробу, бактериологическое и цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, при необходимости — цистоскопию. Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет исключить гемоглобинурию, механическую и паренхиматозную желтуху, порфирию, алкаптонурию, отравление фенолом. При истинной гематурии в моче всегда обнаруживают эритроциты.

З. Тактика ведения

1. Отсутствие инфекции мочевых путей; в анализе мочи — протеинурия и цилиндрурия; нормальная урограмма. Исследуют функцию почек. Определяют СОЭ, уровни АМК, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, мочевой кислоты, C3 и титр антинуклеарных антител в сыворотке. Проводят электрофорез сывороточных белков. В суточной порции мочи определяют содержание креатинина и белка, проводят электрофорез белков.

2. Отсутствие инфекции мочевых путей; при урографии почка плохо, частично или вообще не контрастируется. Больного госпитализируют для оценки состояния почечных сосудов и исключения обструкции мочевых путей.

3. При любых отклонениях от нормы (объемные образования, дефекты заполнения, инородные тела, обструкция мочевых путей, выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании) проводят полное урологическое обследование.

4. При повторных инфекциях мочевых путей и нормальной урограмме после курса антимикробной терапии проводят микционную цистоуретрографию и сцинтиграфию мочевого пузыря с ^99mTc-диэтилентриаминопентоацетатом. Если результаты нормальные, показаны периодические осмотры и посевы мочи, профилактическая антимикробная терапия.

5. Больные с рефлюксом и инфекцией мочевых путей нуждаются в диспансерном наблюдении. Может потребоваться длительный курс профилактической антимикробной терапии и реконструктивная операция.

И. Лечение

1. Проводят симптоматическое лечение: обезболивание, устранение обструкции, удаление сгустков крови из мочевого пузыря, при необходимости — переливание крови. Показан постельный режим.

2. Патогенетическое лечение определяется окончательным диагнозом.

К. Гемоспермия. Наличие крови в сперме — настораживающий симптом. Гемоспермия наблюдается преимущественно у мужчин старше 40 лет, обычно — с периодичностью от нескольких недель до нескольких месяцев. При пальцевом ректальном исследовании особое внимание уделяют состоянию предстательной железы и семенных пузырьков. Если диагноз не установлен, проводят бактериологическое исследование секрета предстательной железы, мочи и спермы. Нужно исключить заболевания мочеиспускательного канала, аденому и рак предстательной железы. Для исследования семенных пузырьков может потребоваться МРТ или КТ.

XVIII. Боль. Болевые импульсы от почек, мочеточников и яичек проводятся по афферентным симпатическим волокнам; а от мочевого пузыря — по парасимпатическим волокнам. Показано, что симпатэктомия (на уровне сегментов Th7—L3) устраняет боль почечного и мочеточникового происхождения и практически не влияет на боль в мочевом пузыре.

А. Причины

1. Боль, возникающая в почках и верхних мочевых путях, ощущается в боковых отделах живота или в пояснице. Боль может быть острой, тупой или ограничиваться только неприятными ощущениями; носить приступообразный или постоянный характер. Почка и ее фиброзная капсула получают чувствительную иннервацию от сегментов Th10—L1 спинного мозга, поэтому боль почечного происхождения локализуется непосредственно в реберно-позвоночном углу. Боль возникает при механическом растяжении капсулы почки или почечной лоханки либо при воспалительном процессе. Сила боли пропорциональна степени и скорости растяжения. Причинами боли могут быть пиелонефрит, паранефрит, пионефроз, обструкция мочевых путей (любой локализации и этиологии), камни почки или мочеточника, окклюзия почечной артерии, аневризма почечной артерии, синдром правой яичниковой вены. Поскольку почка, брюшная часть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию, боль иррадиирует в паховую область и ипсилатеральное яичко. Боль, возникающая в тазовой части мочеточника, ощущается в области мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и в половом члене.

2. Почечная колика — внезапная, острая, режущая, невыносимая боль, сопровождающаяся потливостью, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — шоком или обмороком. Боль сильнее всего в пояснице; иррадиирует в паховую область, яички или большие половые губы; может ощущаться в области яичников, шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Почечная колика возникает во время изгнания мочи, камней, сгустков крови, отторгающихся почечных сосочков или кусочков распадающейся опухоли. Из-за быстрого растяжения мочеточника и почечной лоханки выше уровня обструкции резко усиливается перистальтика и возникают спастические сокращения мочеточника.

3. Боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена инфекцией. Она может быть острой, тупой или сводиться к постоянным неприятным ощущениям в надлобковой области. Боль может иррадиировать в губчатую часть мочеиспускательного канала и усиливаться при мочеиспускании. При острой задержке мочи боль сильнейшая, часто невыносимая, при хронической задержке — слабая или отсутствует вообще. Боли, обусловленные инфекцией, — резкие и жгучие, иррадиируют в головку полового члена у мужчин и в мочеиспускательный канал у женщин.

4. Боль в мочеиспускательном канале часто сочетается с затрудненным, прерывистым мочеиспусканием. Характерно ощущение жжения, которое возникает во время мочеиспускания, иногда — в самом конце. При поражении предстательной части мочеиспускательного канала боль иррадиирует в его губчатую часть и в промежность. Причиной чаще всего служит инфекция или инородное тело мочеиспускательного канала.

5. Боль в предстательной железе при остром простатите характеризуется внезапным началом и локализацией в промежности, крестце и заднем проходе. Нередко возникает чувство распирания в промежности или в прямой кишке. Характерны лихорадка, озноб, неудержание мочи, никтурия, болезненное мочеиспускание, задержка мочи, миалгия, артралгия, слабость. Предстательная железа резко напряжена и болезненна, плотной консистенции, горячая на ощупь. При хроническом простатите отмечаются боли в половых органах, промежности и крестце в сочетании с симптомами раздражения мочевого пузыря или обструкции мочевых путей.

6. Боль в мошонке возникает при заболеваниях яичка и его придатка (травма, перекрут, воспаление). Как правило, боль резкая, внезапная и очень сильная.

Б. Диагностика

1. Анамнез. Устанавливают локализацию, характер (острая, тупая; приступообразная, постоянная) и продолжительность боли; связь болевых ощущений с другими симптомами (особенно при мочеиспускании). Выясняют, не подвергался ли больной в прошлом лучевой терапии. Отмечают все перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут служить причиной гематурии, мочекаменную болезнь, обструкцию мочевых путей, окклюзию почечной артерии, некроз почечных сосочков, воспалительные заболевания мочевых путей и половых органов.

2. Физикальное исследование. Больные с почечной коликой беспокойны, мечутся в постели. Реберно-позвоночный угол и боковые отделы живота при пальпации болезненны. Возможна кишечная непроходимость, но без симптомов раздражения брюшины. При обструкции мочевых путей и развитии инфекционного процесса температура тела может быть повышена. Растянутый мочевой пузырь и болезненность в надлобковой области характерны для задержки мочи; выделения из мочеиспускательного канала — для уретрита; увеличение, болезненность и узловатость предстательной железы — для простатита, аденомы и рака предстательной железы. Инородные тела мочеиспускательного канала выявляют с помощью пальпации и пальцевого ректального исследования.

3. Лабораторные исследования направлены на выявление инфекции, гематурии, протеинурии, кристаллурии, электролитных нарушений, почечной недостаточности. Проводят общий анализ мочи, посев мочи, общий анализ крови. Определяют АМК, уровни электролитов, кальция, фосфора, мочевой кислоты и креатинина сыворотки. При хроническом простатите показано раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями (Stamey, 1980).

4. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить мочевые камни у 90% больных мочекаменной болезнью. На рентгенограмме можно обнаружить деформацию контуров почки, отсутствие тени поясничной мышцы, объемное образование мягких тканей, очаги обызвествления, кишечную непроходимость. С помощью экскреторной урографии (с в/в инфузией рентгеноконтрастного вещества) и КТ можно выявить гидроуретер и гидронефроз, объемные образования почек, дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. Контрастирование почек может быть частичным, замедленным или вообще отсутствовать. Если почка не контрастируется, а признаков обструкции мочевых путей нет, срочно проводят почечную артериографию или флебографию (либо оба исследования).

5. Если при физикальном исследовании или урографии обнаружено объемное образование почки, нужно провести УЗИ, КТ либо оба исследования. УЗИ и КТ позволяют отличить солидное образование от кисты, а также оценить анатомические особенности почек, выявить скопление жидкости в околопочечной клетчатке, нерентгеноконтрастные камни, объемные образования надпочечников, забрюшинного пространства и малого таза. УЗИ значительно облегчает проведение пункции кисты, биопсии почки, антеградной пиелографии.

В. Дифференциальный диагноз при боли в боковых отделах живота проводят с заболеваниями ободочной кишки, желудка, печени; острым аппендицитом (в том числе с аппендикулярным абсцессом); перекрутом не опустившегося в мошонку яичка; острым дивертикулитом; кишечной коликой; расслаивающей аневризмой и разрывом аневризмы брюшной аорты; травматической невромой боковой стенки живота; поясничной грыжей; перекрутом ножки кисты яичника; нарушением внематочной беременности; воспалением сустава головки XII ребра; сколиозом; радикулитом; сдавлением спинномозговых корешков; опоясывающим лишаем и болью в спине при синдроме «мягкой постели». Наркотическая абстиненция нередко сопровождается болями, имитирующими почечную колику, а наркоманы часто заявляют о наличии у них аллергии к рентгеноконтрастным средствам. Сбор мочи для подтверждения гематурии у таких больных проводят в присутствии врача.

Г. Лечение

1. Общие мероприятия: инфузионная терапия; после постановки диагноза для облегчения боли — наркотические анальгетики (петидин, 50—100 мг каждые 4—6 ч); при инфекции — антибиотики.

2. Камни мочеточника диаметром меньше 5 мм у 90% больных отходят самостоятельно; для их обнаружения мочу собирают и фильтруют. Если диаметр камня больше 5 мм, может потребоваться эндоскопическое или открытое хирургическое вмешательство.

3. При полной закупорке мочеточника и уросепсисе для восстановления проходимости мочевых путей необходима срочная катетеризация мочеточника, чрескожное дренирование чашечно-лоханочной системы или операция (уретеролитотомия, пластика или протезирование мочеточника).

4. Показания к госпитализации:

а. Тошнота и рвота.

б. Тяжелая почечная колика.

в. Лихорадка в сочетании с обструкцией мочевых путей.

г. Отсутствие или замедленное контрастирование почки, гидронефроз, затекание контрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии.

д. Камень диаметром 5—10 мм.

е. Камень единственной почки или камень мочеточника единственной почки.

5. Больным с камнями мочеточника (5 мм) и легким гидронефрозом еженедельно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Если через 6 нед камень не отошел, необходимо хирургическое вмешательство.

6. Больным с почечной коликой и аллергией к рентгеноконтрастным средствам вместо рентгенографии проводят УЗИ чашечно-лоханочной системы.

XIX. Инфекции мочевых путей

А. Общие сведения. Инфекции мочевых путей — самые распространенные бактериальные инфекции во всех возрастных группах. Заболеваемость инфекциями мочевых путей составляет: среди новорожденных — 1%; среди детей дошкольного возраста — 2—3% (соотношение мальчики/девочки 1:10); среди школьников — 1—2% (соотношение 1:30); среди взрослых детородного возраста — 2—5% (соотношение 1:50); среди пожилых — 20—30% (женщины болеют чаще; исключение составляют госпитализированные больные, у которых соотношение составляет 1:1). В нижних мочевых путях постоянно присутствуют различные бактерии. Среди женщин, у которых при надлобковой пункции мочевого пузыря получают стерильную мочу, у 3/4 при посеве средней порции мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании, образуется более 10 000 колоний/мл. Диагностический критерий инфекции мочевых путей — образование более 100 000 колоний бактерий при посеве 1 мл средней порции мочи. Однако клинические проявления инфекций часто развиваются и при меньшем содержании бактерий. Лейкоцитурия в отсутствие других симптомов не служит диагностическим критерием инфекции; она может быть обусловлена иным заболеванием, например злокачественной опухолью. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита или цистита и уретрита довольно сложна. Лабораторные исследования, например определение антибактериальных антител в сыворотке и моче, не позволяют установить, где находится источник инфекции — в верхних или нижних мочевых путях.

Б. Классификация. Согласно Т. Стейми (Stamey, 1980), различают четыре категории инфекций мочевых путей: первичная инфекция; резистентная бактериурия; повторная инфекция (реинфекция) и возвратная инфекция (рецидив).

1. Первичная инфекция. Возбудители обычно чувствительны к большинству антимикробных средств; повторные инфекции возникают лишь у 25% больных.

2. Резистентная бактериурия — возбудитель сохраняется в моче во время лечения. Самая частая причина — неправильное лечение. Другие причины: устойчивость возбудителя к препарату, появление резистентных штаммов микроорганизмов, быстрое повторное инфицирование.

3. Повторная инфекция (реинфекция) обусловлена новым заражением через некоторое время после излечения (которое было подтверждено бактериологическим исследованием и посевом мочи). Врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей — предрасполагающие факторы, но отнюдь не обязательные.

4. Возвратная инфекция (рецидив). Несмотря на лечение, во время которого результаты бактериологического исследования и посева мочи были отрицательными, бактерии остаются в мочевых путях. Через 5—10 сут после окончания лечения в моче появляется тот же возбудитель. Причиной часто служат мочевые камни, содержащие фосфаты магния и аммония (трипельфосфаты); врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей; хронический простатит.

В. Диагностика. Собирают анамнез, оценивают клиническую картину заболевания. Физикальное исследование включает осмотр наружных половых органов, промежности, исследование прямой кишки, боковых отделов живота и органов брюшной полости, измерение АД. Проводят общий анализ мочи, посев мочи; измеряют АМК, уровни креатинина и электролитов в сыворотке. При простатите показано раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями. Проводят рентгенологические и изотопные исследования мочевых путей, исследования уродинамики (цистометрию, сфинктерометрию и урофлоуметрию).

1. Лабораторные данные. Анализ мочи выявляет макро- или микрогематурию (вследствие воспаления слизистой) и лейкоцитурию (больше 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении, агрегаты лейкоцитов, лейкоцитарные цилиндры). Наличие активных лейкоцитов и значительное преобладание числа лейкоцитов над числом эпителиальных клеток — признаки инфекции. Лейкоцитурия — чувствительный, но неспецифический показатель. Кроме инфекций мочевых путей причиной лейкоцитурии могут быть туберкулез, опухоль, инструментальное исследование. Отсутствие лейкоцитурии не исключает инфекцию; примерно у половины женщин с бессимптомной бактериурией лейкоцитурии нет. Наличие бактерий в средней порции мочи у женщин далеко не всегда означает инфекцию мочевых путей; бактериальное загрязнение мочи может произойти при неправильном сборе или хранении образца. И наоборот, отсутствие бактерий в моче не исключает инфекцию. Клинически значимой бактериурией считается 100 000 колоний/мл — в средней порции мочи и 10 000 колоний/мл — в моче, полученной при пункции мочевого пузыря (при условии соблюдения всех правил сбора, транспортировки и культивирования образца). У больных с учащенным мочеиспусканием инфекцию нельзя исключить даже при наличии 100 колоний/мл. У 20% женщин с повторными инфекциями мочевых путей обнаруживают менее 100 000 колоний/мл. Если возбудитель — грамположительный микроорганизм, для развития инфекционного процесса достаточно 10 000 колоний/мл. Для определения очага инфекции и вида возбудителя проводят трехстаканную пробу с бактериологическим исследованием первой и средней порций мочи (бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму).

2. Предрасполагающие факторы: обструкция мочевых путей, пороки развития, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сахарный диабет, сниженный иммунитет, беременность, инструментальные исследования, сексуальная активность (у женщин), госпитализация.

3. Возбудители: Escherichia coli (в 50—80% случаев), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. (редко) и грамположительные кокки (редко).

4. Определение очага инфекции: катетеризация обоих мочеточников; промывание мочевого пузыря физиологическим раствором; выявление в моче бактерий, покрытых антителами, методом непрямой иммунофлюоресценции (положительный результат говорит в пользу почечного происхождения бактериурии); измерение титра антител в сыворотке; у мужчин — раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями.

5. Рентгенологические исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, микционная цистоуретрография и сцинтиграфия мочевого пузыря с ^99mTc-диэтилентриаминопентоацетатом. С помощью этих методов можно выявить пороки развития, обструкцию мочевых путей, камни, инородные тела, свищи, оценить степень повреждения почечной паренхимы и скорость роста почки (особенно важно у детей с бессимптомными и повторными инфекциями).

В ходе обследования у 20—50% детей и 51% беременных обнаруживают врожденные или приобретенные аномалии мочевых путей; у 5—10% мальчиков и 1% девочек — обструкцию мочевых путей. Отклонения от нормы при микционной цистоуретрографии выявляют у 43% девочек с бактериурией, из них у 20% обнаруживают пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У женщин с повторными инфекциями мочевых путей очень часто никакой патологии не находят.

6. Исследования уродинамики (цистометрия, сфинктерометрия и урофлоуметрия) показаны при обструкции мочевых путей и неврологических заболеваниях.

7. УЗИ и диафаноскопию брюшной полости и боковых отделов живота проводят новорожденным и грудным детям при подозрении на объемное образование.

Г. Прогноз. Спонтанная ремиссия длительностью более 1 года наблюдается лишь у 10% больных. Антимикробная терапия при правильном выборе препарата и дозы приводит к излечению почти всех больных с первичными инфекциями и более 95% больных с повторными инфекциями. Половина больных, прошедших курс лечения, и 80% больных с бессимптомной бактериурией (независимо от числа ранее перенесенных инфекций мочевых путей) впоследствии заболевают вновь, иногда неоднократно. У 5—13% девочек с повторными инфекциями, не осложненными обструкцией мочевых путей, и 13—26% девочек с бессимптомной бактериурией развивается нефросклероз. У мальчиков это осложнение встречается еще чаще, в основном в возрасте до 6 лет. У одной трети детей с инфекциями мочевых путей и 95% детей с нефросклерозом в дальнейшем возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс; примерно у 1% из них — артериальная гипертония и почечная недостаточность. У каждого десятого больного, нуждающегося в гемодиализе, причиной почечной недостаточности послужили инфекции мочевых путей или их осложнения.

Д. Лечение: антимикробная терапия, лечебно-диагностические урологические процедуры и диспансерное наблюдение в дальнейшем.

1. При первичной неосложненной инфекции женщинам и девочкам назначают 7—10-суточный курс ампициллина, ТМП/СМК, сульфаниламидов, нитрофурантоина, цефалоспоринов или метенамина манделата. Дальнейшее обследование необязательно. Снижение температуры наступает через 2—3 сут, нормализация осадка мочи — через 4—5 сут, восстановление концентрационной функции почек — через 3 нед. Неэффективность лечения указывает на обструкцию мочевых путей или устойчивость возбудителя к препарату. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей у женщин и девочек хорошие результаты дает однократный прием большой дозы антимикробного препарата (3 г амоксициллина или 320/1600 мг ТМП/СМК внутрь).

2. После излечения повторных и возвратных инфекций для поддержания стерильности мочи показан профилактический прием антимикробных средств. Назначают ТМП/СМК (80/400 мг на ночь), нитрофурантоин (50—100 мг на ночь) или метенамина манделат (0,5—1 г 4 раза в сутки) в течение 3—6 мес.

3. При инфекции мочевых путей, осложненных обструкцией, врожденной или приобретенной аномалией мочевых путей, абсцессом или мочекаменной болезнью, необходимо хирургическое вмешательство. При остром простатите, инфекциях верхних мочевых путей (пиелонефрит), уросепсисе, тошноте, рвоте, кишечной непроходимости больного госпитализируют и вплоть до улучшения состояния (обычно на протяжении 48 ч) проводят инфузионную терапию и в/в антимикробную терапию. При первичных инфекциях применяют ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины или ТМП/СМК. При больничных инфекциях, повторных инфекциях верхних мочевых путей и при сниженном иммунитете средство выбора — комбинация аминогликозида и бета-лактамного антибиотика (пиперациллин, мезлоциллин или цефалоспорин). Через 48 ч, после получения результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам, выбирают подходящий препарат для приема внутрь и продолжают лечение 10—14 сут. При первичном пиелонефрите обычно эффективен прием внутрь фторхинолонов: ципрофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина.

4. При хроническом бактериальном простатите после подтверждения диагноза антимикробную терапию проводят как минимум в течение 4 нед.

5. Новообразования нижних мочевых путей, остроконечные кондиломы, хламидийная инфекция, простая язва мочевого пузыря, инородные тела, вульвовагинит, атрофический вагинит, герпес, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, неинфекционный цистит (химический или лекарственный) сопровождаются симптомами, характерными для инфекций нижних мочевых путей. В этих случаях результаты посева мочи отрицательны. Всем больным показано полное урологическое и гинекологическое обследование с последующим лечением.

6. Инфекции мочевых путей во время беременности. Бактериурию выявляют у 4—6% беременных; из них только у 30% отмечаются клинические проявления инфекции. Без лечения у 20—30% развивается пиелонефрит, и ребенок часто рождается недоношенным. Назначают пенициллины, нитрофурантоин или цефалоспорины. Аминогликозиды, тетрациклины и хлорамфеникол противопоказаны. Сульфаниламиды и ТМП/СМК нельзя применять в последние 4—6 нед беременности.

Е. Основные формы инфекций мочевых путей

1. Острый пиелонефрит

а. Симптомы: внезапное начало, потрясающий озноб, высокая лихорадка, боль в боку, симптомы цистита (учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, никтурия), тошнота, рвота, понос, неприятные ощущения в животе. Отмечаются общая слабость, тахикардия, болезненность в реберно-позвоночном углу, симптом Щеткина—Блюмберга, вздутие живота.

б. Лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, гематурия, лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке. При посеве мочи — более 100 000 колоний/мл. Лечение назначают по результатам тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам. Острый пиелонефрит обычно сопровождается бактериемией (инфекции мочевых путей являются причиной более 1/3 всех случаев бактериемии). Факторы риска уросепсиса: возраст старше 50 лет, длительное пребывание в больнице, цирроз печени, дисфункция мочевого пузыря, нейтропения, сниженный иммунитет. Возбудители — обычно аэробные грамотрицательные бактерии, иногда — грамположительные бактерии.

в. Дифференциальный диагноз проводят с панкреатитом, нижнедолевой пневмонией, острым холециститом, аппендицитом, острым дивертикулитом, воспалительными заболеваниями матки и придатков, острым простатитом, паранефритом и абсцессом почки. Самые тяжелые осложнения острого пиелонефрита — сепсис и септический шок. У детей младшего возраста, особенно с пороками развития мочевых путей, острый пиелонефрит может привести к нефросклерозу и необратимой почечной недостаточности. У больных сахарным диабетом встречается редкий вариант заболевания — эмфизематозный пиелонефрит, характеризующийся очень высокой летальностью. Возбудитель — образующие газ штаммы Escherichia coli. При эмфизематозном пиелонефрите необходима экстренная нефрэктомия.

2. Острый бактериальный простатит

а. Симптомы: внезапное начало, лихорадка, озноб, боли в крестце, неприятные ощущения в промежности и надлобковой области; неудержание мочи; учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание; непроизвольная задержка начала мочеиспускания; вялая струя мочи; задержка мочи; артралгия, миалгия, тошнота, рвота; при пальцевом ректальном исследовании — очень болезненная, напряженная предстательная железа.

б. Лабораторные данные. Характерен лейкоцитоз. Массаж предстательной железы не рекомендуется из-за риска бактериемии. Если его проводят, в секрете железы обнаруживают большое количество лейкоцитов и крупных овальных жировых гранул. Процесс нередко распространяется на мочевой пузырь с развитием острого цистита; поэтому возбудителя можно выявить при посеве мочи.

в. Лечение. Больного госпитализируют. Проводят посев мочи и тесты на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Не дожидаясь результатов, назначают аминогликозиды (в/в или в/м) и ампициллин или другой бета-лактамный антибиотик (в/в). Как правило, через 1 нед переходят к приему антимикробных средств внутрь. Эффективны ТМП/СМК и фторхинолоны (например, норфлоксацин и ципрофлоксацин). Лечение продолжают не менее 4 нед, можно амбулаторно.

3. Абсцесс почки и паранефрит обычно развиваются на фоне другого заболевания — пиелонефрита, мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, травмы, гидронефроза, туберкулеза, поликистоза почек, некроза почечных сосочков, злокачественной опухоли. Возбудитель обычно проникает в околопочечную клетчатку гематогенным путем; источником инфекции чаще всего служат парадентальный абсцесс, тонзиллярный абсцесс, фурункул, острый простатит и абсцесс предстательной железы. Распространение инфекции из близлежащих органов — довольно редкий механизм развития паранефрита. Больные нередко обращаются к врачу спустя 2—3 нед после начала заболевания. Примерно в 25—30% случаев паранефрит обнаруживают только при аутопсии.

а. Симптомы: лихорадка, боли в боку и в пояснице, ознобы, тошнота, рвота, потливость по ночам, похудание. Часто отмечаются защитное сокращение поясничных и межпоперечных мышц поясницы, приводящее к сколиозу; болезненность при пальпации боковых отделов живота и реберно-позвоночного угла; усиление боли во время ходьбы. Боль уменьшается, когда нога на стороне поражения согнута в колене и слегка приведена к животу. В боковых отделах живота больше чем у половины больных пальпируется объемное образование.

б. Лабораторные данные: лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия и протеинурия — у 2/3 больных, бактериурия — у 1/2. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживают отсутствие тени поясничной мышцы, сколиоз, уменьшение размеров почки, пузырьки газа в полости абсцесса, мочевые камни. С помощью экскреторной урографии выявляют заболевания почек, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки, гидронефроз, обструкцию мочеточника, деформации чашечек, смещение почки и мочеточника; затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани. Если почка плохо или вообще не контрастируется, показана антеградная или ретроградная пиелография. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить подъем купола диафрагмы, плевральный выпот, инфильтрат в базальных сегментах легких, ателектазы на стороне поражения. Информативны МРТ и КТ забрюшинного пространства, которые позволяют локализовать абсцесс и оценить состояние близлежащих органов.

в. Лечение: дренирование полости абсцесса в сочетании с антимикробной терапией. В некоторых клиниках успешно применяют чрескожное дренирование абсцесса почки. На ранних стадиях заболевания, особенно при множественных мелких внутрипочечных абсцессах, можно ограничиться консервативным лечением. Контроль за эффективностью лечения осуществляют с помощью КТ.

4. Острый эпидидимит — воспаление придатка яичка — обычно начинается с боли в боку, промежности, мошонке. Придаток яичка увеличивается и уплотняется, семенной канатик утолщается.

а. Диагностика. Заболеванию часто предшествует уретрит или простатит, тяжелая физическая нагрузка, сексуальное возбуждение. Температура тела повышена, возможен озноб. На ранних стадиях при пальпации определяется увеличенный, плотный, болезненный придаток яичка; на поздних стадиях в воспалительный процесс вовлекаются яичко, мошонка и семенной канатик; развивается гидроцеле.

б. Лабораторные данные: лейкоцитурия; выделения из мочеиспускательного канала содержат много лейкоцитов, грамотрицательных энтеробактерий или внутриклеточных диплококков. Для того чтобы установить возбудителя, проводят пункцию придатка и посев. В возрасте до 35 лет возбудителем чаще всего являются гонококки и хламидии, после 35 лет — энтеробактерии. Причиной хронического эпидидимита может быть туберкулез мочевых путей и половых органов (четкообразный семявыносящий проток, натечный абсцесс, лейкоцитурия).

в. Дифференциальный диагноз проводят с перекрутом, опухолью, травмой и абсцессом яичка; паротитным орхитом.

г. Лечение. Может потребоваться госпитализация. Проводят инфузионную терапию, в/в антимикробную терапию, обезболивание и иммобилизацию мошонки с помощью суспензория. Если заболевание вызвано хламидиями, назначают тетрациклин; энтеробактериями — бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды; гонококками — прокаинбензилпенициллин и пробенецид. При обструкции нижних мочевых путей показана троакарная цистостомия.

5. Уретрит

а. Диагностика. Каждого больного (независимо от пола) с выделениями из мочеиспускательного канала нужно обследовать. Показано бактериологическое исследование и посев выделений. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Граму, можно обнаружить грамотрицательных внутриклеточных диплококков, грамотрицательных энтеробактерий или Staphylococcus epidermidis (редко). Кроме того, проводят трехстаканную пробу. Анализ первой и средней порций мочи позволяет уточнить локализацию очага инфекции (с помощью подсчета лейкоцитов).

б. Лечение. При гонококковом уретрите однократно в/м назначают прокаинбензилпенициллин (4,8 млн ед), либо цефтриаксон (250 мг), либо спектиномицин (2 г), либо цефотаксим (1 г). Можно использовать фторхинолоны — ципрофлоксацин, 500 мг, или норфлоксацин, 800 мг, которые однократно принимают внутрь. При всех вариантах одновременно назначают недельный курс доксициклина и пробенецида, после которого проводят недельный курс тетрациклина (поскольку гонококковый уретрит часто сочетается с хламидийной инфекцией). Если гонорея исключена, назначают тетрациклин в течение 10 сут. Выбор антибиотика при уретрите, вызванном энтеробактериями, определяется результатами посева.

6. Гангрена Фурнье может возникнуть при заболеваниях мочевых путей и половых органов, заднего прохода и прямой кишки, кожи промежности и наружных половых органов. Входными воротами инфекции нередко служит парауретральный абсцесс, обусловленный стриктурой мочеиспускательного канала. Отсюда инфекция распространяется на губчатое тело и белочные оболочки губчатого и пещеристых тел, глубокую фасцию полового члена и ткани промежности вплоть до поверхностной фасции. Инфекционный процесс охватывает промежность, мошонку, тело полового члена; возможен переход на переднюю брюшную стенку между поверхностной фасцией и наружной косой мышцей живота.

а. Диагностика. Больные жалуются на боль и опухание наружных половых органов, лихорадку, озноб, потливость, болезненность при дефекации и мочеиспускании. Заболеванию часто предшествуют парапроктит, стриктура мочеиспускательного канала, травма промежности или кожные инфекции. При физикальном исследовании мошонки и промежности выявляют уплотненность, болезненность, отечность, гиперемию, свищи. Крепитация в нижних отделах живота и мочеполовой области промежности — плохой прогностический признак. Для выявления заболеваний мочеиспускательного канала проводят восходящую уретрографию или микционную цистоуретрографию.

б. Лечение. Показано экстренное хирургическое вмешательство — дренирование и иссечение омертвевших тканей. В периоперационном периоде необходимы инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия, мониторинг гемодинамики. Назначают комбинацию из трех антибиотиков: пенициллин (или цефалоспорин), аминогликозид и препарат, активный в отношении анаэробной микрофлоры (например, клиндамицин). Операцию начинают, как только больной будет готов перенести общую анестезию.

в. Проводят профилактику столбняка. Если прошло больше 5 лет со времени последней ревакцинации, вводят столбнячный анатоксин. Если вакцинация вообще не проводилась, назначают столбнячный анатоксин (0,5 мл в/м) вместе с человеческим противостолбнячным иммуноглобулином.

7. Бессимптомная бактериурия — наличие большого количества бактерий (более 100 000 колоний/мл) в моче, полученной при пункции мочевого пузыря или почечной лоханки, в отсутствие каких-либо клинических симптомов. Возможно сочетание с лейкоцитурией. Бессимптомную бактериурию следует отличать от загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала и влагалища.

8. Термин «хроническая инфекция мочевых путей» использовать не рекомендуется. Он объединяет возвратные инфекции мочевых путей (рецидивы) и повторные инфекции мочевых путей (реинфекции). Не следует пользоваться и термином «хронический пиелонефрит». Этот диагноз обычно ставят после рентгенологического исследования, выявившего нефросклероз и деформацию чашечек, в то время как инфекционный процесс на этой стадии нередко отсутствует.

9. Повторная инфекция мочевых путей (реинфекция) — это инфекция, обусловленная новым заражением через некоторое время после излечения (которое было подтверждено бактериологическим исследованием и посевом мочи). Встречается преимущественно у молодых женщин, ведущих активную половую жизнь. Повторные инфекции обычно протекают без осложнений.

10. Возвратная инфекция мочевых путей (рецидив). Несмотря на лечение, во время которого результаты бактериологического исследования и посева мочи были отрицательными, бактерии остаются в мочевых путях. Через 5—10 сут после окончания лечения в моче появляется тот же возбудитель и начинается рецидив заболевания.

11. Об осложненной инфекции мочевых путей говорят при сопутствующих пороках развития или обструкции мочевых путей, рефлюксе, мочекаменной болезни, других заболеваниях почек, сахарном диабете или сниженном иммунитете. Термин также применяют для обозначения инфекций верхних мочевых путей.

12. Неосложненная инфекция мочевых путей — термин, применяющийся для обозначения цистита и уретрита в отсутствие патологии мочевых путей.

13. Термин «инфекция нижних мочевых путей» используют для обозначения цистита и уретрита у женщин; цистита, уретрита, простатита и эпидидимита — у мужчин. Симптомы: учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание; императивные позывы, неудержание мочи; боли в мочеиспускательном канале; натуживание при мочеиспускании; выделение мочи по каплям; вялая струя; гематурия; задержка мочи; боли в крестце и промежности; неприятные ощущения в надлобковой области; боли в мошонке; лихорадка (редко); выделения из мочеиспускательного канала; при пальпации — болезненность в надлобковой области, болезненная дряблая предстательная железа, растянутый мочевой пузырь, отечная и болезненная мошонка.

XX. Приапизм — стойкая болезненная эрекция, не сопровождающаяся сексуальным возбуждением. Если в течение 72 ч не провести лечение, высок риск импотенции.

А. Первичный приапизм возникает после длительной сексуальной стимуляции; иные этиологические факторы неизвестны. Вторичный приапизм возникает как следствие другого заболевания или фармакологического воздействия: серповидноклеточной анемии, лейкоза, эритремии; метастазирования злокачественных опухолей в половой член; тазового тромбофлебита; нарастающей забрюшинной гематомы; травмы полового члена; простатита; поражения спинного мозга при травме, туберкулезе, сифилисе; спинномозговой анестезии. Возможно развитие приапизма под действием лекарственных и наркотических средств — гепарина, фенотиазинов, этанола, марихуаны (гашиша), гипотензивных средств, гидралазина, тестостерона. Одна из самых распространенных причин — введение вазоактивных средств в пещеристые тела для лечения импотенции (папаверина, фентоламина, алпростадила).

Б. Лечение. Устраняют провоцирующий фактор. При серповидноклеточной анемии необходимы ингаляция кислорода, инфузионная терапия, ощелачивающие средства, переливание крови; при лейкозе — химиотерапия и облучение селезенки; при инфекциях — антибиотики. Как правило, необходима установка мочевого катетера. Из консервативных методов лечения используют седативные средства, теплые клизмы, спинномозговую анестезию на уровне сегмента Th8, в/в введение кетамина. Эффективны пункция пещеристых тел толстой иглой с последующим промыванием физиологическим раствором и отсасыванием загустевшей крови, обкалывание основания полового члена местными анестетиками, введение сосудосуживающих средств в пещеристые тела (адреналин, 10—20 мкг, или фенилэфрин, 250—500 мкг, каждые 5 мин, максимум — 10 раз). Если эрекция не прекращается, накладывают сафено-кавернозный шунт для дренирования пещеристых тел.

XXI. Парафимоз — ущемление головки полового члена сдвинутым назад суженным кольцом крайней плоти. Лечение: ручное вправление головки полового члена. При безуспешности попыток вправить головку прибегают к рассечению ущемляющего кольца с тыльной или боковой стороны либо к круговому обрезанию крайней плоти.

XXII. Объемные образования мошонки требуют безотлагательного обследования, особенно у детей, поскольку у них очень часто встречается перекрут яичка.

А. Этиология

1. У новорожденных: перекрут яичка, гидроцеле, пахово-мошоночная грыжа, гематоцеле.

2. В препубертатном возрасте: перекрут яичка, привеска яичка или привеска придатка яичка, пахово-мошоночная грыжа, эпидидимит, опухоль яичка (редко).

3. У подростков и юношей: эпидидимит, опухоль яичка, варикоцеле, гидроцеле.

4. У мужчин среднего возраста и пожилых: эпидидимит, пахово-мошоночная грыжа, гидроцеле, сперматоцеле, опухоль (редко).

Б. Дифференциальный диагноз (см. табл. 2.2). Важную роль в дифференциальной диагностике играет физикальное исследование. При пальпации яичек обращают внимание на их размер, форму, подвижность, консистенцию, расположение, вес. При наличии в яичке любого плотного узла следует заподозрить злокачественное новообразование. Придаток яичка пальпируют большим и указательным пальцами; в норме он прилежит к верхнему полюсу и заднему краю яичка, при пальпации — дряблый и слегка чувствительный. При остром воспалении придаток увеличивается, становится очень болезненным и напряженным.

Проводят осмотр мошонки в проходящем свете — диафаноскопию. Шаровидное полупрозрачное образование, располагающееся над яичком, но не спаянное с ним, — сперматоцеле. Прозрачное образование, окружающее яичко со всех сторон, кроме задней, — гидроцеле. При напряженном гидроцеле для исключения опухоли яичка может потребоваться УЗИ.

В. Перекрут яичка проявляется внезапной болью в мошонке, иррадиирующей в нижнюю часть живота и паховую область. Изредка отмечаются тошнота, рвота, лихорадка, расстройства мочеиспускания. Перекрут может произойти во сне или после физической нагрузки. Мошонка отечная, болезненная и гиперемированная; яичко приподнято, придаток пальпируется спереди или сбоку от яичка. В постановке диагноза могут помочь оценка кровоснабжения яичка с помощью допплеровского исследования и сцинтиграфия яичка. При подозрении на перекрут яичка обследование нужно завершить в ближайшие 4 ч; если диагноз подтвержден, показана срочная операция — орхипексия. Яичко фиксируют к окружающим тканям в нормальном положении. В качестве профилактической меры при перекруте яичка показана контрлатеральная орхипексия.

Г. Перекруты привесков яичка и привесков придатка яичка составляют около 20% всех острых заболеваний мошонки у детей и 5% — у взрослых. Существует четыре привеска: два привеска яичка (рудименты мюллерова протока) и два привеска придатка яичка (рудименты вольфова протока). Привески яичка перекручиваются в 10 раз чаще, чем привески придатка яичка.

1. Симптомы: внезапная или постепенно нарастающая боль в мошонке, от легкой до умеренной. Патогномоничный признак перекрута привеска яичка — «симптом голубой точки» (синюшный привесок, просвечивающий через розовую кожу мошонки). Почти у половины больных пальпируется болезненный узел в области верхнего полюса яичка.

2. Лечение. При подозрении на перекрут яичка, а также если консервативное лечение в течение 5—7 сут не приводит к исчезновению боли, показано хирургическое вмешательство.

Литература

1. Stamey, T. A. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.