Глава 12. Детская гинекология
М. Крейгхилл
При физикальном исследовании всем девочкам необходимо осматривать наружные половые органы. Полное гинекологическое исследование показано девушкам, живущим половой жизнью. Желательно, чтобы его проводил врач, к которому обратилась девушка, поскольку при направлении к другому специалисту она может уклониться от обследования. Каждый педиатр должен уметь провести гинекологическое исследование и лечить венерические и гинекологические болезни, поскольку девочки-подростки часто беременеют.
I. Гинекологическое исследование
А. Возрастные анатомо-физиологические особенности
1. Первые 6—8 нед жизни
а. Преобладает влияние материнских эстрогенов.
б. Отмечается незначительное увеличение и нагрубание молочных желез.
в. Слизистая влагалища и преддверия влагалища утолщена, ярко красного цвета.
г. В конце этого периода у новорожденных девочек могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей вследствие падения уровня материнских эстрогенов.
2. От 8 нед до 2 лет
а. Уровни материнских гормонов снижаются, но скорость снижения варьирует. Поэтому у некоторых девочек нагрубание молочных желез сохраняется дольше и иногда бывает асимметричным. Биопсия молочных желез не рекомендуется, так как в подростковом возрасте может развиться амастия.
б. При мастите показано в/в введение антибиотиков.
в. Функциональные фолликулярные кисты яичников могут возникать еще внутриутробно. Клинические проявления чаще всего отсутствуют, и кисты обнаруживают случайно во время УЗИ. Лечение обычно не требуется. Если имеются симптомы, проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). Перекрут кисты встречается редко, поэтому лапаротомия и овариэктомия не рекомендуются. Рассасывание функциональной кисты может сопровождаться кратковременными кровянистыми выделениями из половых путей.
3. От 2 до 8 лет
а. При нарушении нормальной микрофлоры влагалища низкий уровень эстрогенов способствует развитию вагинита.
б. Матка составляет 30% величины матки взрослой женщины и пальпируется при ректоабдоминальном исследовании.
в. Соотношение длины шейки и тела матки составляет 2:1.
г. Длина влагалища достигает 5 см, слизистая истончена, розового цвета.
д. Ось влагалища располагается под острым углом к вертикальной оси.
е. Девственная плева тонкая, рыхлая, диаметр ее отверстия составляет 0,5 см.
ж. Большие половые губы не полностью прикрывают малые за счет недостаточной выраженности подкожной клетчатки. Малые половые губы тонкие, розового цвета.
4. От 8 до 9 лет
а. Усиливается продукция эстрогенов.
б. Соотношение длины шейки и тела матки — 1:1.
в. Длина влагалища увеличивается до 6—8 см; слизистая утолщается.
г. Отверстие девственной плевы в среднем составляет 1 см.
д. Большие половые губы увеличиваются.
е. Рост молочных желез начинается примерно за 2 года до менархе (см. табл. 11.1).
ж. Яичники опускаются в малый таз, заканчивается созревание скелета.
5. Подростковый возраст
а. Анатомия внутренних половых органов соответствует анатомии взрослой женщины; соотношение длины шейки и тела матки — 1:2.
б. Длина влагалища достигает 10 см, своды сформированы.
в. Отверстие девственной плевы составляет 1 см, но увеличенные наружные половые органы затрудняют его визуализацию.
г. Постепенно появляются вторичные половые признаки (см. табл. 11.1).
Б. Особенности гинекологического исследования
1. Первые 2 года жизни
а. Необходима помощь кого-либо из родителей. Взрослый может держать девочку на коленях или на диагностическом столе так, чтобы она находилась в «позе лягушки» (лежа на спине, ступни вместе, ноги согнуты в коленях и разведены).
б. Разводят половые губы и осматривают девственную плеву.
1) Анатомические особенности девственной плевы
а) Полулунная. Наиболее распространенная форма с тонким ворсинчатым краем, расположена в нижней части отверстия влагалища, сквозь слизистую просвечивают сосуды.
б) Кольцевидная. Сходна с полулунной, но располагается по всей окружности отверстия влагалища. Верхний край виден только при разведении половых губ.
в) Бахромчатая (лепестковая). Многочисленные складки девственной плевы затрудняют осмотр влагалища даже при достаточном разведении половых губ.
в. Для осмотра можно использовать отоскоп.
2. От 2 до 5 лет
а. Девочку убеждают, что исследование не причинит боли. Если она отказывается от осмотра на диагностическом столе в «позе лягушки», кто-нибудь из родственников должен уложить ее к себе на колени в положение лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами и ступнями, упирающимися в колени взрослого.
б. Принудительное обследование неприемлемо, ребенок надолго запоминает его.
в. После осмотра наружных половых органов у девочки спрашивают разрешения развести половые губы, позволяя ей таким образом сознательно участвовать в исследовании и следить за его ходом.
г. Спокойных детей можно осматривать в коленно-грудном положении.
д. При подозрении на объемное образование показано ректоабдоминальное исследование. При этом шейка матки пальпируется в виде небольшого бугорка.
е. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
3. От 5 лет до подросткового возраста
а. Осматривают наружные половые органы в «позе лягушки».
б. При подозрении на гинекологическое заболевание обследование продолжают в коленно-грудном положении, осматривая влагалище, а у спокойных девочек — и шейку матки. Девочку просят сделать несколько глубоких вдохов. При этом открывается отверстие влагалища. Для осмотра шейки матки требуется отоскоп.
в. При необходимости проводят ректоабдоминальное исследование.
г. Если девочка отказывается от гинекологического исследования, его проводят под общей анестезией.
4. Гинекологическое исследование в подростковом возрасте
а. Полное гинекологическое исследование, включающее осмотр с помощью зеркал, цитологическое исследование мазка с шейки матки и посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, показано девушкам, живущим половой жизнью, а также всем девушкам начиная с 18 лет. Если девушка никогда не вступала в половой контакт, посев и цитологическое исследование мазка с шейки матки необязательны. Исследование проводят регулярно, по крайней мере раз в год.
б. Прежде чем начать обследование, объясняют, почему оно необходимо и какие сведения дает, описывают его этапы.
в. С помощью пластмассовых моделей тазовых органов можно продемонстрировать ход исследования.
г. Показывают инструменты, от самого широкого зеркала Грейвса до самого узкого зеркала Хуфмана. Объясняют, что будут использоваться инструменты наименьшего размера.
д. По желанию девушки во время обследования может присутствовать кто-либо из родителей. Лучше проводить осмотр без родителей, чтобы обеспечить конфиденциальность.
е. Присутствие матери или медицинской сестры обязательно, если врач — мужчина.
ж. Методика исследования. Девушку просят развести ноги и расслабиться. Объясняют, что, если она будет расслаблена, то исследование не причинит неприятных ощущений. Сначала кладут левую руку на колено. Затем левой рукой касаются ягодичной складки. Тем самым снижается сегментарный рефлекс на уровне S2. В результате неприятные ощущения при надавливании на заднюю стенку влагалища уменьшаются. Затем руку с ягодицы убирают, надавливают указательным пальцем правой руки на заднюю стенку влагалища и вводят зеркало. Зеркало направляют по оси влагалища. Осматривают шейку матки и слизистую влагалища.
з. Берут материал для цитологического исследования мазка с шейки матки сначала с помощью деревянного шпателя, затем с помощью эндоцервикальной щеточки. Наносят тонким слоем на предметное стекло и сразу же фиксируют.
и. Для посева на гонококки в канал шейки матки помещают ватный тампон. Материал сразу высевают на среду Тайера—Мартина при комнатной температуре и помещают в емкость с повышенным содержанием CO2 (герметичный пакет, CO2-инкубатор; см. также гл. 14, п. III.Л.2).
к. Берут иные необходимые пробы.
л. В последнюю очередь берут материал для исследования на Chlamydia trachomatis. Для этого в канал шейки матки вводят тампон из лавсана и делают несколько вращательных движений, чтобы собрать только эндоцервикальные клетки без примеси эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки.
м. После этого один или два пальца правой руки обрабатывают стерильным водорастворимым смазывающим средством, вводят во влагалище и приближают матку к передней брюшной стенке. Ведя левую руку от пупка по направлению к влагалищу, пальпируют тело матки. Затем, перемещаясь к боковым стенкам таза, исследуют придатки.
1) Если матка расположена ретрофлексно или при бимануальном исследовании обнаружено объемное образование, то после смены перчаток проводят ректовагинальное исследование. При этом один палец правой руки вводят во влагалище, другой — в прямую кишку, а левая рука по-прежнему располагается на передней брюшной стенке.
2) У беспокойных и полных детей бывает трудно пропальпировать яичники. В этом случае показано УЗИ.
В. Исследование молочных желез. Рак молочной железы встречается у каждой девятой американки, но у детей и подростков — крайне редко. Девушек нужно обучить самообследованию молочных желез, чтобы в дальнейшем оно стало привычным. Тогда они смогут вовремя заметить необычное уплотнение и обратиться за медицинской помощью. Риск рака молочной железы повышен, если это заболевание имеется у родственниц, особенно у молодых.
1. Лучшее время для исследования — первая неделя после менструации, так как в этот период физиологическое нагрубание выражено минимально.
2. Исследование проводят, принимая ванну или душ, поскольку мыльная вода облегчает пальпацию молочной железы. Ткань железы захватывают кончиками большого и указательного пальцев обеих рук и пальпируют, совершая пальцами круговые движения и перемещаясь от периферии к центру железы.
3. Сначала самообследование проводят каждый день. Затем интервал между исследованиями постепенно увеличивают до одного раза в месяц (после менструации или, если менструальный цикл нерегулярный, в любой день).
4. Врач должен разъяснить девочке-подростку границы нормы, подчеркнув, что они достаточно широки.
5. В пубертатном периоде часто встречается легкая асимметрия молочных желез, которая впоследствии исчезает. Если асимметрия значительна и сохраняется на 4 стадии развития по Таннеру, ее можно устранить только с помощью пластической операции.
6. Мастопатию обнаруживают у 85% женщин.
7. Добавочные соски или молочные железы встречаются в 1—2% случаев; лечение не требуется.
8. Из молочных желез в течение нескольких недель может выделятся коричневатая жидкость; лечение не требуется.
9. Рост волос вокруг сосков не считается патологическим признаком.
II. Лабораторные исследования
А. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят во время ежегодного осмотра с помощью влагалищных зеркал. Если ранее выявляли остроконечные кондиломы, венерические заболевания, проводили гормональную терапию, а также если в предыдущих мазках были отклонения от нормы, исследование проводят чаще.
1. При введенных зеркалах делают легкий соскоб с шейки матки деревянным шпателем Эйра. Полученный материал наносят на чистое предметное стекло. Мазок сразу же фиксируют. Вторую пробу берут из канала шейки матки: специальной щеточкой делают несколько вращательных движений, материал наносят на предметное стекло и фиксируют.
2. Описание результатов. Мазки характеризуют как качественные и некачественные. В последнем случае мазок берут повторно: интерпретации подлежат только качественные мазки.
а. В норме атипичных клеток нет.
б. Дисплазия I степени: необходимо, по крайней мере, повторить мазок через 3—6 мес. При хламидийной или трихомонадной инфекции проводят антимикробную терапию, а затем повторяют цитологическое исследование мазка. При других патологических признаках — дисплазии в предыдущем мазке, остроконечных кондиломах (в прошлом, настоящем, у полового партнера) — показана экстренная кольпоскопия. Мазки часто дают ложноотрицательные результаты, поэтому при перечисленных выше заболеваниях может потребоваться их многократное повторение (например, каждые 3 мес в течение года и каждые 6 мес в течение последующих 2 лет).
в. Дисплазия II степени: показана экстренная кольпоскопия. Для уточнения диагноза во время кольпоскопии проводят биопсию. Мазок не повторяют из-за большой вероятности ложноотрицательного результата.
г. Дисплазия III степени и рак in situ: после исключения сопутствующей инфекции необходима срочная кольпоскопия.
3. В препубертатном возрасте цитологическое исследование влагалищного мазка позволяет оценить продукцию эстрогенов (результаты значимы только в отсутствие инфекции). Ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе, проводят по боковой стенке влагалища. Полученный материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау. Соотношение базальных, промежуточных и поверхностных клеток выражают в виде кариопикнотического индекса, показывающего уровень продукции эстрогенов.
Б. Препараты с гидроксидом калия и физиологическим раствором помогают установить причину выделений из половых путей.
1. У детей материал берут из преддверия влагалища с помощью глазной пипетки или ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе.
2. У подростков материал берут из заднего свода влагалища во время осмотра с помощью зеркал.
3. Материал наносят на два предметных стекла. На одно предметное стекло добавляют каплю физиологического раствора, на другое — каплю 10% раствора гидроксида калия. Препараты сразу закрывают покровными стеклами и изучают под микроскопом (под малым и большим увеличением).
а. Признак инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, — обнаружение в препарате с физиологическим раствором живых жгутиковых микроорганизмов величиной примерно с лейкоцит.
б. При инфекции, вызванной Gardnerella vaginalis, в препарате с физиологическим раствором обнаруживают эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями, и лейкоциты.
в. При заражении Candida albicans в препарате с гидроксидом калия выявляют делящиеся псевдогифы и грибы.
В. Мазок, окрашенный по Граму. При гонорее в мазке обнаруживают внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Поскольку ими могут оказаться Neisseria vaginalis, присутствующие во влагалище в норме, для подтверждения диагноза обязателен посев.
Г. Посев и выделение возбудителя из культуры клеток. Подросткам, живущим половой жизнью, проводят исследование отделяемого из шейки матки на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Посев проводят во время очередного гинекологического исследования, а также при жалобах и при смене полового партнера. После полового контакта с больным гонореей или при симптомах этого заболевания материал для посева берут из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки и глотки.
1. Neisseria gonorrhoeae. Материал берут ватным тампоном и сразу высевают на среду Трансгроу, модифицированную среду Тайера—Мартина—Гембека или среду Тайера—Мартина.
2. Chlamydia trachomatis
а. Выделение Chlamydia trachomatis из культуры клеток трудоемко и проводится только в специальной лаборатории. Тем не менее у больных с неясной клинической картиной и детей препубертатного возраста нельзя ограничиваться отборочными пробами (см. ниже), так как их результаты бывают ложноположительными.
б. Иммунофлюоресцентное окрашивание соскобов позволяет обнаружить микроорганизмы в виде внутриклеточных включений, но чувствительность этого метода низкая.
в. Определение антигенов Chlamydia trachomatis с помощью иммуноферментного анализа — наиболее эффективный и простой метод, но его результаты могут быть ложноположительными или ложноотрицательными.
3. Candida albicans. Отделяемое из влагалища высевают на среду Никерсона и культивируют при комнатной температуре. Пробка в пробирке с питательной средой не должна быть плотно притерта. Появление коричневых колоний через 3—7 сут подтверждает диагноз кандидозного вагинита.
Д. Тесты на беременность
1. Существует несколько быстрых, удобных и достаточно надежных тестов на беременность, основанных на определении ХГ в моче. Проведение теста занимает 2 мин.
2. Тест на бета-субъединицу ХГ (количественное определение ХГ в сыворотке) становится положительным в первые 5—10 сут с момента оплодотворения. При нормальной беременности в первом триместре уровень бета-субъединицы ХГ обычно удваивается каждые 48 ч. Поэтому, если анализ проводят в одной и той же лаборатории, результаты можно использовать для выявления внематочной беременности, несостоявшегося аборта и угрожающего аборта.
3. Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестов на беременность
а. Анализ мочи. Ложноотрицательный результат бывает в случае, если уровень ХГ в моче ниже порогового (например, при малом сроке беременности — до 6 нед или при внематочной беременности). Ложноположительный результат может быть обусловлен остатками моющего средства на емкости с мочой, массивной протеинурией, приемом лекарственных средств (метадона, фенотиазинов, прогестагенов).
б. Анализ крови. Ложноотрицательный результат встречается на очень ранних сроках беременности (обычно в первые 10 сут после оплодотворения, в зависимости от чувствительности теста). Ложноположительный результат наблюдается после прерывания беременности или после родов (при этом уровень бета-субъединицы ХГ снижается в 2 раза каждые 48 ч и, таким образом, ХГ обнаруживают еще в течение нескольких недель, в зависимости от исходного уровня гормона).
Е. Определение кариотипа. Прополоскав рот водой, с помощью шпателя берут соскоб со слизистой щеки.
1. Материал наносят на предметное стекло и обрабатывают фиксатором Папаниколау или смесью, состоящей из трех частей метилового спирта и одной части уксусной кислоты.
2. В соскобе выявляют женский половой хроматин (тельце Барра), представляющий собой вторую X-хромосому. В норме тельце Барра содержится в 10—49% клеток. Отсутствие тельца Барра обозначается X0 или XY, а низкое содержание свидетельствует о мозаицизме. При кариотипе XXX или XXXY в ядре имеются два тельца Барра.
III. Гинекологические заболевания у детей
А. Пороки развития половых органов. При заращенной девственной плеве коррекцию проводят до менархе. Иногда девственная плева выглядит заращенной, хотя в ней имеется небольшое отверстие; с увеличением продукции эстрогенов оно может стать вполне достаточным, так что врачебное вмешательство не требуется.
Б. Вульвовагинит
1. Этиология. Низкий уровень эстрогенов и нейтральная среда влагалища, характерные для детского возраста, предрасполагают к вагиниту.
а. В возрасте старше 3 лет, когда ребенка приучают к самостоятельному подмыванию, причиной вагинита часто бывает недостаточная гигиена промежности и наружных половых органов.
б. Расчесы в области заднего прохода при энтеробиозе приводят к загрязнению наружных половых органов; взрослые особи остриц могут заползать во влагалище, вызывая раздражение слизистой и выделения из половых путей.
в. Жемчужные ванны и жесткое мыло изменяют pH, способствуя развитию вульвита и вторичного вагинита.
г. Ношение плотно облегающих и синтетических трусов во время физических упражнений или в жаркую погоду вызывает мацерацию кожи, предрасполагая к кандидозному вульвовагиниту.
д. Вагинит может быть следствием мастурбации или развратных действий.
2. Обследование
а. При сборе анамнеза выясняют количество, характер и продолжительность выделений из половых путей, причины вагинита, в том числе тип используемого мыла, наличие анального зуда, половой или бытовой (общая постель, полотенца), контакт с зараженным взрослым. Спрашивают, в каком направлении ребенок вытирает область заднего прохода.
б. Осматривают ребенка в коленно-грудном положении (чтобы исключить наличие инородного тела) и в «позе лягушки» (чтобы взять материал для посева).
в. Методика взятия материала
1) Используют тампон, смоченный в стерильном физиологическом растворе.
2) Каждый мазок берут отдельным тампоном.
3) При заборе материала из влагалища желательно не касаться девственной плевы. Это обеспечит более точный результат и уменьшит неприятные ощущения. Допускается взятие материала из преддверия влагалища.
4) Большинство возбудителей можно выявить при аэробном культивировании. Материал отправляют в транспортировочной среде в лабораторию, где его высевают на кровяной, шоколадный агар и среду Макконки.
г. Для диагностики инфекций, вызванных Candida spp. и Trichomonas vaginalis, готовят препараты с гидроксидом калия и физиологическим раствором. При стойком или тяжелом кандидозе необходимо исключить сахарный диабет, определив уровень глюкозы в моче. Для подтверждения диагноза энтеробиоза исследуют соскоб с области заднего прохода или проводят тест с липкой лентой.
д. Сохранение или возобновление выделений из половых путей после окончания терапии может свидетельствовать об инородном теле во влагалище. Если при обычном гинекологическом исследовании его не удается исключить, показано исследование под общей анестезией.
е. Влагалищные выделения с примесью крови характерны для инфекции, вызванной Shigella spp. или Salmonella spp., инородного тела и травмы половых органов.
3. Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб (зуд, раздражение и жжение в области вульвы, выделения из половых путей), характера выделений, результатов посева и физикального исследования.
4. Лечение
а. Неспецифический вагинит (при посеве обнаруживают нормальную микрофлору)
1) Рекомендации:
а) тщательно соблюдать гигиену наружных половых органов и промежности;
б) носить белые хлопчатобумажные трусы;
в) отказаться от жемчужных ванн и жесткого мыла;
г) принимать теплые сидячие ванны 3 раза в сутки; наружные половые органы мыть с мягким мылом (щелочное, с добавками растительных масел, касторовое), затем промокнуть полотенцем, не растирая и полежать в течение 10 мин на спине с разведенными ногами.
2) Если через 3 нед улучшение не наблюдается, назначают амоксициллин, ампициллин или цефалексин внутрь в течение 10—14 сут или кремы с антимикробными средствами (сульфаниламид и комбинированный препарат — сульфабензамид с сульфацетамидом и сульфатиазолом).
3) Если антимикробная терапия неэффективна, назначают кремы с эстрогенами в течение 2—3 нед (побочное действие — обратимые болезненность молочных желез и гиперпигментация вульвы). Иногда показано гинекологическое исследование под общей анестезией.
б. Острый отек вульвы
1) Сидячие ванны принимают каждые 4 ч (без мыла, не вытирая наружные половые органы).
2) Вместо туалетной бумаги используют тампоны.
3) Через 2 сут сидячие ванны заменяют примочками с вяжущим средством, например с каламином (оксид цинка и железа (III) оксид).
4) При зуде на область наружных половых органов наносят крем с кортикостероидами: с гидрокортизоном (1%), с гидрокортизоном (1%) и неомицином или с гидрокортизоном и клиохинолом.
в. Вагинит, вызванный отдельными микроорганизмами
1) Neisseria gonorrhoeae — см. гл. 14, п. III.Л.2.
2) Бета-гемолитические стрептококки группы A и пневмококки: амоксициллин, 25—50 мг/кг/сут внутрь в 3 приема на протяжении 10 сут; или эритромицин, 30—50 мг/кг/сут внутрь в 3 приема.
3) Trichomonas vaginalis: метронидазол, 125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут или 1—2 г внутрь однократно.
4) Энтеробиоз — см. гл. 15, п. III.А.4.
5) Candida albicans: нистатин либо другой противогрибковый препарат в виде крема (для мокнущих повреждений) или мази (для сухих шелушащихся повреждений) наносят на область наружных половых органов в течение 2 нед. В случае стойкой инфекции назначают нистатин, 100 000 ед внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, и теплые сидячие ванны с борной кислотой (1 чайную ложку на литр воды) 2 раза в сутки.
В. Сращение половых губ
1. Этиология. Из-за низкой продукции эстрогенов в препубертатном периоде легкая травма или раздражение половых губ приводит к их сращению.
2. Обследование. Частичное сращение встречается довольно часто. Если половые губы срослись более чем наполовину, возможно скопление мочи во влагалище, приводящее к неприятному запаху и выделениям из половых путей. При полном сращении отток мочи прекращается.
3. Диагноз ставят при осмотре: края губ соединены по средней линии, при разведении губ девственную плеву не видно.
4. Лечение
а. При частичном сращении, не препятствующем оттоку мочи, вмешательство не требуется.
б. По линии сращения наносят небольшое количество крема с эстрогенами (2 раза в сутки в течение 2 нед, затем 1 раз в сутки). Лечение продолжают не меньше месяца после полного открытия половой щели. Затем для предупреждения рецидивов назначают мази, содержащие витамины A и D или витамины A, D, оксид цинка и тальк (курс лечения — несколько месяцев).
в. Если через месяц терапии кремом с эстрогенами сращение не ликвидировано, половые губы разъединяют механически, предварительно обработав их 5% лидокаиновой мазью. Затем продолжают лечение кремом с эстрогенами в течение месяца (иначе возможен рецидив).
Г. Травмы половых органов
1. Этиология. Из-за недостаточной выраженности подкожной клетчатки в области наружных половых органов, а также высокой физической активности дети подвержены травмам половых органов. Причиной травмы могут быть также изнасилование или развратные действия.
2. Обследование
а. О тяжести травмы нельзя судить по силе кровотечения.
б. Если нарушена целостность девственной плевы, показано полное гинекологическое исследование под общей анестезией для исключения проникающего повреждения брюшной полости и изнасилования. В последнем случае чаще всего повреждается задняя спайка половых губ и девственная плева разрывается на шести часах условного циферблата.
в. При случайной травме, например падении с широко расставленными ногами, обычно повреждается область мочеиспускательного канала или передняя спайка половых губ; иногда возникает гематома.
г. Необходимо установить, соответствуют ли результаты осмотра данным анамнеза и насколько быстро после травмы проведено обследование, так как признаки повреждения девственной плевы сохраняются не дольше 48—72 ч.
д. За травму половых органов можно ошибочно принять склероатрофический лишай, при котором легко возникают подкожные кровоизлияния. Однако, в отличие от травмы, пораженные участки четко ограничены, окружающие ткани бледные, больные часто жалуются на зуд.
3. Диагноз ставят при осмотре. Если имеется разрыв девственной плевы на шести часах условного циферблата и с момента его возникновения прошло не более 72 ч, исключают изнасилование (обычно при обследовании под общей анестезией). Склероатрофический лишай диагностируют с помощью биопсии кожи.
4. Лечение
а. При гематомах наружных половых органов показаны холодные компрессы (пузырь со льдом).
б. При задержке мочи устанавливают катетер Фоли. При дизурии полезно мочеиспускание в теплую воду.
в. Нарастающие гематомы рассекают; для профилактики вторичной инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких суток.
г. Большинство повреждений заживают хорошо. Наложение швов требуется при кровотечении, глубоких ранах, а также при косметических и анатомических дефектах.
д. При склероатрофическом лишае назначают кортикостероиды для местного применения, а в тяжелых случаях — крем с тестостероном. Побочное действие тестостерона — вирилизация.
Д. Остроконечные кондиломы
1. Этиология. Заболевание вызывается вирусом папилломы человека и передается половым путем. Заражение происходит во время родов или при половом контакте. Контактно-бытовой путь передачи не доказан, но и не исключен.
2. Обследование. При подозрении на изнасилование или развратные действия показаны посев на возбудителей других венерических болезней и обследование у психолога. Материал, полученный при биопсии, исследуют гистологически и анализируют на вирусную ДНК. За кондиломы можно ошибочно принять выворот слизистой мочеиспускательного канала, однако в последнем случае изменения локализуются только вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и поддаются лечению эстрогенсодержащими кремами.
3. Диагноз основывается на данных гинекологического исследования, гистологического исследования и анализа вирусной ДНК.
4. Лечение
а. Рекомендуется лазерная терапия, которую проводят после биопсии во время гинекологического исследования под общей анестезией. Такое лечение позволяет обойтись без повторных вмешательств и избежать ребенку неприятных ощущений.
б. Средство резерва — обработка кондилом трихлоруксусной кислотой или жидким азотом. Поскольку это болезненный метод, требующий многократного повторения, он может дополнительно травмировать ребенка, особенно если причиной заболевания было изнасилование или развратные действия.
IV. Гинекологические заболевания у подростков
А. Вульвовагинит
1. Этиология. В отличие от детей препубертатного возраста, у которых вагинит обычно бывает неспецифическим, у подростков он чаще всего вызван определенным возбудителем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Candida spp., Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса) и возникает после полового контакта. Чаще всего встречаются физиологические выделения из половых путей, обусловленные слущиванием эпителия влагалища.
2. Обследование и диагностика. Необходимо гинекологическое исследование, микроскопия и и посев.
а. Вагинит, вызванный Trichomonas vaginalis. В препарате с физиологическим раствором обнаруживают подвижные жгутиковые микроорганизмы. На слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки часто видны точечные кровоизлияния.
б. Вагинит, вызванный Candida albicans. В препарате с гидроксидом калия находят делящиеся псевдогифы. Для посева используют среду Никерсона.
в. Вагинит, вызванный Gardnerella vaginalis. В препарате выявляют крупные эпителиальные клетки, покрытые бактериями. При посеве на Gardnerella vaginalis материал, взятый из влагалища, высевают на шоколадный агар и культивируют при повышенном содержании CO2.
г. Вагинит, вызванный Neisseria gonorrhoeae. Показан посев отделяемого из половых органов на Neisseria gonorrhoeae (см. гл. 12, п. I.Б.4.и).
д. Физиологические выделения из половых путей. В препарате обнаруживают эпителиальные клетки. Зуд, жжение, неприятный запах отсутствуют. Физиологические выделения характерны для раннего пубертатного периода, до менархе.
е. Остроконечные кондиломы. При осмотре видны бородавчатые разрастания. Необходимо цитологическое исследование мазка с шейки матки.
ж. Герпетический вульвит (см. также гл. 14, п. IV.В.2). Материал для посева берут из свежих везикул и помещают в холодильник (посев материала с изъязвленных участков может дать отрицательный результат даже при явных клинических признаках болезни). Если посев невозможен, берут соскоб с основания везикул, окрашивают препарат по Райту для выявления гигантских многоядерных клеток с включениями.
з. Вагинит, вызванный Chlamydia trachomatis, — см. гл. 12, п. II.Г.2.
и. Фтириаз (лобковые вши). На лобковых волосах можно обнаружить взрослых вшей или гнид в виде чешуек, плотно прикрепленных к волосяному стержню.
к. Вагинит при энтеробиозе — см. гл. 15, п. III.А.4.
л. Вагинит, обусловленный инородным телом. Инородное тело можно увидеть при осмотре (подростки иногда забывают удалить влагалищный тампон).
3. Лечение
а. При вагините, вызванном Trichomonas vaginalis, назначают метронидазол, 2 г внутрь однократно или по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут. Одновременно лечат полового партнера. Во время лечения нельзя употреблять алкоголь во избежание побочных эффектов.
б. При вагините, вызванном Candida albicans, используют противогрибковые средства для местного применения в течение 1, 3 или 7 сут (в зависимости от препарата) и теплые сидячие ванны со слабым раствором борной кислоты (1 столовая ложка на литр воды).
в. При вагините, вызванном Gardnerella vaginalis, применяют метронидазол, 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, либо препараты для местного применения — метронидазол или клиндамицин местно 1 раз в сутки в течение 7 сут.
г. Лечение вагинита, вызванного Neisseria gonorrhoeae, — см. гл. 14, п. III.Л.2.в.
д. При физиологических выделениях из половых путей лечения не требуется. Девочку заверяют, что она здорова, и рекомендуют тщательно соблюдать гигиену наружных половых органов и промежности и носить белые хлопчатобумажные трусы.
е. Остроконечные кондиломы
1) Кондиломы обрабатывают 25% трихлоруксусной кислотой 1 раз в неделю (в отсутствие эффекта с большой осторожностью используют 85% кислоту). Сильное жжение после обработки можно облегчить промыванием физиологическим раствором или нанесением геля с алоэ.
2) Если эти меры безуспешны, проводят криодеструкцию жидким азотом (жидкий азот наносят с помощью ватного тампона или специального аппарата).
3) Если заболевание не поддается лечению или прогрессирует, показана лазерная терапия или диатермокоагуляция (обычно под общей анестезией).
ж. Герпетический вульвит лечат ацикловиром (200 мг внутрь 5 раз в сутки или аппликации крема каждые 3 ч). Для облегчения симптомов применяют 2% желе с лидокаином и сидячие ванны. При выраженной дизурии помогает мочеиспускание в воду.
з. При вагините, вызванном Chlamydia trachomatis, назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.
и. Фтириаз. Пораженные участки обрабатывают линданом; одновременно лечат и полового партнера. Ни в коем случае нельзя превышать рекомендуемую дозу, так как линдан может всасываться через кожу и вызвать токсическое поражение ЦНС. Одежду и постельное белье необходимо выстирать в горячей воде.
к. Вагинит при энтеробиозе — см. гл. 15, п. III.А.4.
Б. Инфекции мочевых путей и половых органов
1. Гонорея — см. гл. 14, п. III.Л.2.
2. Воспалительные заболевания органов малого таза — см. гл. 14, п. III.Л.3.
3. Сифилис — см. гл. 14, п. III.Л.4.
В. Задержка полового развития — см. гл. 11, п. III.Б.
Г. Вторичная аменорея
1. Этиология
а. Наиболее частые причины — беременность, стресс (психогенная аменорея), снижение веса, изменение условий жизни (летний лагерь, школа-интернат и т. д.) либо чрезмерные физические нагрузки.
б. Аменорея наблюдается также при нервной анорексии, ожирении, синдроме поликистозных яичников, заболеваниях щитовидной железы, опухолях яичников и сахарном диабете.
2. Обследование
а. Беременность следует заподозрить, если у девушки, живущей половой жизнью, менструация задерживается на 2 нед или более. В этом случае показано гинекологическое исследование и тест на беременность.
б. Стресс, вызвавший аменорею, можно выявить в беседе с девушкой.
в. Для диагностики нервной анорексии необходимо обследование у психиатра.
г. Если предполагаемая причина аменореи — ожирение, выясняют, связано ли прекращение менструаций с увеличением веса (часто быстрым).
д. Синдром поликистозных яичников
1) Могут наблюдаться гирсутизм, угри, ожирение.
2) При гинекологическом исследовании и УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с многочисленными кистами.
3) Общий уровень тестостерона в сыворотке и уровень свободного тестостерона часто повышены, увеличено отношение уровней ЛГ и ФСГ, уровень кетостероидов в моче в пределах нормы или умеренно повышен. Иногда увеличен уровень ДЭА-сульфата в крови.
е. Сахарный диабет — см. гл. 11, п. VIII.Б.
ж. Заболевания щитовидной железы — см. гл. 11, п. V.
3. Диагностика
а. Беременность предполагают при увеличении матки и подтверждают с помощью теста на беременность.
б. При психогенной аменорее начало аменореи совпадает со стрессовой ситуацией.
в. Диагноз нервной анорексии ставят на основании анамнеза (постепенное снижение веса, отказ от еды) в сочетании с повышенной физической активностью, аменореей и эмоциональными нарушениями.
г. Признаки синдрома поликистозных яичников — олигоменорея в анамнезе, ожирение, гирсутизм, угри, увеличение яичников, кисты яичников, гормональные нарушения.
д. Заболевания щитовидной железы — см. гл. 11, п. V.
4. Лечение зависит от причины аменореи.
а. Психогенная аменорея. Сначала назначают медроксипрогестерон, 10 мг/сут внутрь в течение 10 сут. После отмены препарата возникает менструальноподобная реакция. Затем переходят на пероральные контрацептивы.
б. Нервная анорексия. Обязательное условие восстановления менструаций — увеличение веса. До тех пор, пока вес не нормализуется, назначают пероральные контрацептивы.
в. Ожирение. Менструации возобновляются после снижения веса. Для поддержания циклической функции яичников и предупреждения поликистоза назначают медроксипрогестерон, 10 мг/сут внутрь в течение 10 сут каждого месяца, или пероральные контрацептивы.
г. Синдром поликистозных яичников. Лечение нужно начинать на ранней стадии болезни. Медроксипрогестерон, 10 мг/сут в течение 10 сут каждого месяца, предупреждает гиперплазию эндометрия. Для лечения бесплодия назначают пероральные контрацептивы.
д. Заболевания щитовидной железы — см. гл. 11, п. V.
е. Сахарный диабет — см. гл. 11, п. VIII.Б.4.
Д. Дисфункциональные маточные кровотечения
1. Этиология. Длительные нерегулярные менструации — наиболее частая гинекологическая жалоба.
а. В раннем подростковом возрасте причиной кровотечений служат ановуляторные циклы, приводящие к неполному отторжению гиперплазированного эндометрия. Обильное маточное кровотечение может наблюдаться без отторжения эндометрия.
б. У подростков постарше кровотечения возникают вследствие ановуляции, обусловленной стрессом, болезнью или гормональными нарушениями.
2. Обследование
а. Выяснение сведений о приеме лекарственных средств (варфарин) и пероральных контрацептивов.
б. Гинекологическое исследование с посевом на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
в. Тест на беременность.
г. Общий анализ крови.
д. Туберкулиновая кожная проба (в районах с высокой распространенностью туберкулеза).
3. Диагностика. Если результаты исследований (см. выше) отрицательны, а кровянистые выделения нерегулярные, безболезненные и различные по продолжительности, кровотечения, скорее всего, ановуляторные.
4. Лечение
а. При кратковременных нерегулярных кровотечениях, нормальном уровне гемоглобина и отсутствии кровотечения в момент обращения к врачу назначают медроксипрогестерон, 10 мг/сут в течение 10 сут, чтобы вызвать отторжение эндометрия. Терапию повторяют на протяжении трех месячных циклов или переходят на пероральные контрацептивы.
б. При длительном кровотечении без выраженной анемии или в случае неэффективности перечисленных мер, назначают Ло-Оврал по 1 таблетке каждые 6 ч. После прекращения кровотечения принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 сут, затем — по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2 сут и, наконец, по 1 таблетке в сутки до завершения 21-дневного курса. Затем продолжают принимать Ло-Оврал или другие пероральные контрацептивы с низким содержанием гормонов в течение 3—6 мес.
в. Если кровотечение тяжелое, сопровождается анемией и не прекращается в течение 36—48 ч, показана консультация гинеколога.
Е. Альгодисменорея чаще бывает функциональной, реже — органической (при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, агенезии влагалища, рудиментарном роге матки, парамезонефральных кистах, эндометриозе).
1. Этиология. При функциональной альгодисменорее схваткообразная боль внизу живота возникает вследствие выброса простагландинов во время менструации, стимулирующих сокращения матки.
2. Обследование. Выясняют особенности менструального цикла, наличие предменструального синдрома, когда появляется и чем облегчается схваткообразная боль. При тяжелой альгодисменорее проводят гинекологическое исследование, чтобы исключить нарушение оттока менструальной крови.
3. Диагностика. Схваткообразная боль внизу живота обычно возникает за 1—4 ч до менструации и продолжается до суток. Иногда боль появляются за 2 сут до менструации и продолжаются в течение 3—4 сут. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой.
4. Лечение
а. НПВС:
1) ибупрофен, 800 мг каждые 6—8 ч;
2) напроксен, 275—550 мг каждые 8 ч;
3) аспирин, 300—600 мг каждые 4 ч.
б. Показаны постельный режим, теплые грелки, обильное питье.
в. Если симптоматическое лечение неэффективно, назначают пероральные контрацептивы.
г. Если, несмотря на гормональную терапию, боли сохраняются или нарастают, необходима лапароскопия для исключения эндометриоза.
Ж. Межменструальные боли возникают в период овуляции.
1. Этиология. Считается, что межменструальные боли вызваны раздражением брюшины жидкостью из разорвавшегося фолликула.
2. Обследование. Больные жалуются на одностороннюю тупую, ноющую боль внизу живота, возникающую в середине менструального цикла и длящуюся от нескольких минут до 6—8 ч. Иногда, при очень сильной боли, клиническая картина напоминает аппендицит, разрыв кисты яичника или перекрут ее ножки, внематочную беременность. Для исключения этих заболеваний проводят лапароскопию.
3. Диагностика. Появление болей в середине цикла и отсутствие указанных выше заболеваний подтверждают диагноз.
4. Лечение
а. Объясняют причину болей.
б. Рекомендуют теплую грелку и слабые анальгетики.
в. Если боли сохраняются, назначают пероральные контрацептивы.
V. Половое воспитание подростков. Педиатр должен заботиться не только о здоровье ребенка, но и о своевременном половом воспитании. Вопросы, волнующие подростков, разнообразны. Чтобы помочь разобраться в них, врач должен установить с подростком доверительные взаимоотношения, что требует времени и терпения. Большинство подростков избегают обсуждения вопросов, касающихся половой жизни. Однако беседы на эту тему во время обычных осмотров постепенно устраняют неловкость, которую испытывают обе стороны — и врач, и больной. В ходе нормального полового развития подросток сталкивается с множеством проблем, вот лишь немногие из них: 15-летний мальчик, испытывающий спонтанные эрекции при общении с приятелями мужского пола, опасается, что он гомосексуалист; 14-летняя девочка, у которой прекратились менструации после напряженной учебы, убеждена, что она беременна; 16-летний юноша занимается мастурбацией, считает ее пороком и уверен, что ему невозможно помочь; 16-летняя девушка считает себя слишком юной для использования противозачаточных средств. Тактичное разъяснение может исправить неверные представления о половой жизни.
Сложный вопрос о месте половой жизни во взаимоотношениях подростков каждый из них решает самостоятельно, в зависимости от семейных и религиозных традиций, общественных норм, влияния сверстников, внутренней потребности, употребления алкоголя и наркотиков и доступности партнера. В такой ситуации врач должен не осуждать подростка, а помочь ему сделать правильный выбор. Вопрос о том, в чьи обязанности входит половое воспитание подростков, до сих пор остается открытым. Молодежь может получить сведения о половой жизни из трех легкодоступных источников: от родителей, сверстников или учителей. Некоторые родители испытывают смущение при обсуждении вопросов половой жизни со своими детьми. Дети тоже не всегда могут беседовать об этом с родителями. Тем не менее родители не должны считать свою роль выполненной, дав ребенку книгу о половой жизни со словами «прочти ее». Ведь понять психологию половой жизни не менее важно, чем научиться технике полового акта. Учителя, как правило, недостаточно тактичны при обсуждении половой жизни подростков. Большинство учебных программ по половому воспитанию ограничиваются техникой полового акта, не касаясь эмоциональных переживаний, связанных с половой жизнью. Во многих штатах в школе запрещено обучать методам контрацепции. В результате дети часто обращаются за советом к друзьям, которые доступнее, ближе, готовы выслушать и почти никогда не осуждают. Но сведения, полученные от сверстников, часто бывают ошибочны.
VI. Контрацепция. Более чем в половине случаев при первом половом акте противозачаточные средства не используются: хотя контрацептивы легкодоступны, подростки, как правило, заранее не планируют заниматься сексом. Педиатр должен выяснить, живет ли девушка половой жизнью. Если задать вопрос прямо, без осуждения, подросток скорее всего искренно ответит и попросит подобрать наиболее подходящий метод контрацепции. Помните, что единственный метод контрацепции, правильное использование которого предупреждает венерические заболевания, — это презервативы (см. гл. 12, п. VI.Е).
А. Пероральные контрацептивы. При правильном применении их эффективность достигает 99%.
1. Побочное действие и осложнения
а. Тошнота, метеоризм.
б. Межменструальное кровотечение.
в. Головная боль.
г. Артериальная гипертония.
д. Тромбофлебит.
е. Задержка жидкости.
ж. Гипо- или аменорея.
з. Депрессия.
и. Увеличение или уменьшение веса (встречаются с равной частотой).
к. Нарушение толерантности к глюкозе (препараты, содержащие 50 мкг эстрогенов и более, и сильные прогестагены); увеличение потребности в инсулине при сахарном диабете.
л. Артралгия и ложноположительный тест на LE-клетки, исчезающие после отмены пероральных контрацептивов. При использовании контрацептивов с низким содержанием гормонов эти побочные эффекты встречаются редко.
2. Противопоказания. Пероральные контрацептивы противопоказаны при холестатической желтухе беременных в анамнезе, СКВ и тромбофлебите.
3. Показания к применению пероральных контрацептивов с преимущественно эстрогенной активностью
а. Гирсутизм.
б. Угри.
в. Гипоменорея при приеме или отмене пероральных контрацептивов.
г. Повышенный аппетит и прибавка веса на фоне приема пероральных контрацептивов.
д. Кровянистые выделения из влагалища в первой фазе менструального цикла на фоне приема пероральных контрацептивов.
4. Показания к применению пероральных контрацептивов с преимущественно прогестагенной активностью
а. Обильные слизистые выделения из половых путей.
б. Эрозия шейки матки.
в. Тошнота и метеоризм на фоне приема пероральных контрацептивов.
г. Фибромиома матки.
д. Кистозно-фиброзная мастопатия.
е. Прибавка веса во второй фазе менструального цикла.
ж. Альгодисменорея.
з. Гиперменорея.
и. Кровянистые выделения из влагалища во второй фазе менструального цикла на фоне приема пероральных контрацептивов.
5. Изменения лабораторных показателей
а. Повышается уровень общего T4, снижается индекс связывания тиреоидных гормонов, уровень свободного T4 не изменяется.
б. Незначительно повышаются уровни II, VIII, IX, X и XII факторов свертывания, умеренно повышается уровень VII фактора.
в. При использовании пероральных контрацептивов с преимущественно прогестагенной активностью иногда увеличиваются уровни триглицеридов, холестерина и фосфолипидов.
г. В некоторых случаях снижается уровень фолиевой кислоты в сыворотке.
д. Слегка увеличивается СОЭ.
6. Назначение пероральных контрацептивов
а. Обследование включает:
1) полный анамнез, физикальное и гинекологическое исследования;
2) лабораторные исследования: уровень гемоглобина крови; цитологическое исследование мазка с шейки матки; при ИБС или инсульте в семейном анамнезе — уровни холестерина и триглицеридов крови; живущим половой жизнью (ежегодно или после смены полового партнера) — серологические тесты на сифилис и посев на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
б. Выбор препарата — см. табл. 12.1.
1) Пероральные контрацептивы со средним содержанием гормонов (Норинил, Орто-Новум 1/35) назначают при регулярным менструальном цикле в отсутствие показаний к применению препаратов с преимущественно эстрогенной или прогестагенной активностью.
2) Пероральные контрацептивы с низким содержанием гормонов (Бревикон, Овкон) назначают по тем же показаниям. На фоне приема препаратов с низким и средним содержанием гормонов часто наблюдаются межменструальные кровотечения. Тем не менее большое преимущество этих препаратов — отсутствие задержки жидкости и связанной с ней прибавки веса. Если кровотечения повторяются на протяжении более чем трех циклов, назначают пероральные контрацептивы с более высоким содержанием гормонов. Препараты с низкими дозами эстрогенов и прогестагенов чаще, чем препараты со средним содержанием гормонов, вызывают межменструальные кровотечения, поэтому многие девушки отдают предпочтение последним.
3) Пероральные контрацептивы с преимущественно прогестагенной активностью (Ло-Оврал, Лоэстрин) показаны при межменструальных кровотечениях.
4) Пероральные контрацептивы с антиандрогенной активностью назначают при гирсутизме и угрях.
5) Имеются пероральные контрацептивы для 21- и 28-дневного приема. Последние принимают без перерыва, что уменьшает вероятность пропуска таблетки.
в. Наблюдение. Через 3 мес определяют АД и вес, выясняют жалобы, появившиеся на фоне приема контрацептивов. В последующем обследования проводят каждые 6 мес.
г. Мини-пили — моногормональные препараты, содержащие маленькие дозы прогестагенов. Частота беременности на фоне приема этих препаратов выше, чем при использовании комбинированных препаратов (1,5—3 беременности на 100 женщин в течение года). Часто отмечаются нерегулярные менструации.
Б. Внутриматочные контрацептивы не рекомендуются нерожавшим, поскольку они могут привести к инфекции, чреватой непроходимостью маточных труб и бесплодием.
В. Норплант, подкожный имплантат, содержащий левоноргестрел, — контрацептивное средство длительного действия. Это наиболее эффективное средство контрацепции, не требующее ежедневного приема препарата. Он особенно удобен для подростков, которые живут половой жизнью, но не собираются иметь детей в ближайшие 5 лет.
Г. Влагалищную диафрагму можно использовать, если необходимость вводить во влагалище механическое приспособление не пугает девушку и диафрагма не причиняет неприятных ощущений.
1. Подбор диафрагмы. Подходящий размер определяют, вводя во влагалище кольца различного диаметра. Правильно подобранная диафрагма плотно охватывает шейку матки, не вызывая неприятных ощущений. При этом заднее полукольцо располагается позади шейки матки, а переднее — на уровне лобковой кости.
2. Девушку снабжают письменными инструкциями по обращению с диафрагмой.
а. Края и чашечку диафрагмы смажьте 1 столовой ложкой спермицидной пасты.
б. Введите диафрагму во влагалище не раньше чем за 30 мин до полового акта, проверьте, покрывает ли она шейку матки.
в. Если с момента введения прошло более получаса, то дополнительно введите во влагалище спермицид.
г. Диафрагма должна оставаться во влагалище в течение 6 ч после полового акта.
д. После удаления промойте диафрагму с мягким мылом (после мытья ее можно обработать крахмалом).
е. Регулярно проверяйте целостность диафрагмы (особенно около кольца), растягивая резину и осматривая ее на просвет.
ж. Ежегодно меняйте диафрагму, а при изменении веса на 5 кг и более — подбирайте заново.
Д. Спермициды (паста, желе, свечи) — наиболее доступный метод контрацепции, не требующий рецепта, но его эффективность недостаточна. Подростку дают следующие инструкции:
1. Введите спермицид во влагалище не более чем за час до полового акта.
2. Не принимайте душ в течение 6 ч после полового акта.
3. Партнер по возможности должен использовать презерватив, чтобы снизить риск беременности.
Е. Презерватив — единственное эффективное средство профилактики венерических болезней. Поэтому важно всячески поощрять использование презервативов при каждом половом акте, независимо от того, применяются ли другие методы контрацепции. Презервативы наиболее эффективны в комбинации со спермицидами.
Ж. При использовании контрацептивной губки возможны токсический шок и химический вагинит. Частота беременности — 15% (на 100 женщин в течение года).
З. Посткоитальные таблетки (таблетки «следующего утра») содержат высокие дозы эстрогенов. Прием этих препаратов в течение 72 ч после полового акта снижает риск беременности. Посткоитальные таблетки служат средством выбора при изнасиловании и непредвиденном половом акте (например, первый половой акт).
1. Способ применения. Препарат принимают в течение 24—72 ч после полового акта.
2. Дозы. Оврал (этинилэстрадиол и норгестрел), 2 таблетки внутрь 2 раза в сутки в течение 48 ч. Препарат может вызвать сильную рвоту, для предотвращения которой назначают прохлорперазин, 10 мг внутрь перед каждым приемом Оврала.
VII. Беременность. В США ежегодно беременеют более миллиона девушек в возрасте от 15 до 19 лет. У большинства беременность случайна, но иногда девушка хочет забеременеть по каким-либо психологическим причинам. Так, в некоторых случаях рождение ребенка помогает пережить недавнюю потерю близкого человека (смерть, разлука). Если родители угрожают наказанием в случае беременности, подросток может забеременеть, чтобы испытать их любовь.
А. Диагностика
1. Часто подростки не могут заставить себя обратиться к врачу по поводу задержки менструации, многие отрицают даже возможность беременности. Поэтому врач должен получить подробные сведения о менструальном цикле и половой жизни.
2. При подозрении на беременность проводят тест (см. гл. 12, п. II.Д).
3. При гинекологическом исследовании определяют размеры матки.
а. На 8-й неделе беременности размеры матки соответствуют размерам апельсина.
б. На 12-й неделе матка увеличивается до размеров грейпфрута, достигая верхнего края лобкового симфиза.
в. На 16-й неделе дно матки находится на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком.
г. На 20-й неделе дно матки пальпируется на уровне пупка.
4. Врач должен подробно обсудить с девушкой, как ей быть — сохранить беременность, сделать аборт или отказаться от ребенка; помочь ей самостоятельно принять решение, не навязывая свое мнение; поддержать после того, как выбор будет сделан.
Б. Материнская смертность и осложнения
1. Среди подростков до 15 лет материнская смертность на 60% выше, чем в более позднем возрасте.
2. Причины смерти
а. Токсикоз.
б. Кровотечение.
в. Инфекция.
3. Из-за беременности многие девушки бросают школу; 9 из 10 первородящих моложе 15 лет не получают полного среднего образования.
4. Пары, вступившие в брак из-за беременности, чаще разводятся.
В. Искусственный аборт
1. Методы
а. Аборт методом вакуум-аспирации проводят под общей или местной анестезией, в амбулаторных условиях — до 12-й недели беременности, а во многих стационарах — до 15-й недели и позже. Осложнения: перфорация матки, кровотечение (вследствие неполного удаления плодного яйца) и инфекция.
б. Интраамниальное введение гипертонического раствора или простагландинов проводят на 16—24-й неделе беременности. Противопоказания к введению гипертонического раствора: хронические заболевания почек, болезни сердца, тяжелая анемия. Осложнения: инфекция, неполное удаление плодного яйца, нарушения свертывания крови.
Г. Внематочная беременность
1. Этиология. Внематочная беременность возникает вследствие нарушения транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку. Факторы риска — воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах брюшной полости, аномалии развития половых органов, прием матерью девушки диэтилстильбэстрола во время беременности.
2. Обследование. Если качественный тест на беременность положительный, но характерные изменения матки отсутствуют или отмечаются боль внизу живота и нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, показан количественный тест на беременность. Для подтверждения внутриматочной беременности проводят УЗИ. УЗИ позволяет выявить внутриматочную беременность при уровне бета-субъединицы ХГ в сыворотке более 6000 МЕ/л, а с помощью влагалищного датчика — раньше, при уровне бета-субъединицы ХГ 1500 МЕ/л. На очень ранних сроках беременности, когда УЗИ неинформативно, положительный тест на беременность в сочетании с нерегулярными кровянистыми выделениями из половых путей требует дифференциальной диагностики внематочной беременности и самопроизвольного аборта. Уменьшение уровня бета-субъединицы ХГ в 2 раза каждые 48 ч свидетельствует в пользу самопроизвольного аборта. Если уровень растет, но не удваивается каждые 48 ч, необходимо исключить внематочную беременность. В отсутствие плодного яйца в матке показана лапароскопия.
3. Диагноз ставится при обнаружении плодного яйца вне полости матки (обычно с помощью лапароскопии).
4. Лечение
а. Плодное яйцо удаляют через лапароскопический или лапаротомический доступ.
б. Иногда используют прерывание беременности метотрексатом.
VIII. Изнасилование. По определению изнасилование — это введение полового члена или пальцев в половые органы жертвы с применением силы, угроз или обмана. Подробнее об изнасиловании — см. гл. 3, п. VI.Д.
Титульный лист
