Глава 5. Уход за новорожденным

Де Вейн, М. Парсли, Д. Ричардсон

I. Пренатальное обследование. В большинстве случаев беременность заканчивается рождением здорового ребенка. Тем не менее необходимо тщательно выявлять пренатальные и неонатальные факторы риска для плода и новорожденного. Если срок беременности меньше 32 нед или у плода обнаружены отклонения от нормы, по возможности роды нужно принимать в родильных домах, имеющих реанимационные отделения для новорожденных. Активное ведение перинатального периода (применение токолитиков, кортикостероидов, мониторинг состояния плода) предотвращает преждевременные роды, тем самым обеспечивая более высокую зрелость легких новорожденного, и снижает риск асфиксии.

А. Методы обследования. Пренатальные и неонатальные факторы риска для плода и новорожденного приведены в табл. 5.1. При наличии любого из перечисленных факторов необходимо определить гестационный возраст, степень зрелости, скорость роста и размеры плода, а также состояние фетоплацентарной системы. Гестационный возраст должен оценивать акушер, а не педиатр.

1. Гестационный возраст подсчитывают на основе следующих данных.

а. Дата последней менструации. Предполагаемую дату родов можно быстро определить по правилу Мак-Дональда: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней.

б. Дата первого шевеления плода. Движения плода ощущаются с 16—18-й недели беременности.

в. Дата первой регистрации сердцебиения плода. С помощью допплеровского исследования сердцебиение плода можно определить с 10—12-й недели беременности, а с помощью акушерского стетоскопа — с 20-й недели.

г. Количественные тесты на беременность.

д. Размеры матки. Если плод один и анатомическое строение матки нормальное, срок беременности определяют довольно точно.

е. УЗИ дает наиболее точный результат в первом триместре беременности (± 1 нед), менее точный — во втором триместре (± 2 нед). В третьем триместре УЗИ можно использовать лишь в качестве дополнительного метода (ошибка в определении срока беременности составляет ± 3 нед).

ж. Дата зачатия. При некоторых новых методах лечения бесплодия известна точная дата зачатия.

2. Степень зрелости плода. Степень зрелости легких оценивают по уровню фосфолипидов в околоплодных водах (см. гл. 6, п. III.А.2.а).

3. УЗИ позволяет педиатру планировать тактику ведения новорожденного. С помощью УЗИ определяют предлежание плода, выявляют многоплодную беременность, пороки развития (анэнцефалия, менингоцеле, врожденные пороки сердца, почек и ЖКТ), асцит, нарушения развития и водянку плода. Под контролем УЗИ проводят амниоцентез и берут кровь и образцы тканей плода.

4. Размеры плода и скорость его роста определяют по величине матки и результатам УЗИ плода (расстояние между теменными буграми, длина бедра и окружность живота).

5. Оценка состояния плода. При высоком риске асфиксии в родах педиатр должен быть готов к СЛР. Ниже перечислены методы оценки состояния плода.

а. Нестрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на его двигательную активность).

б. Стрессовый тест с введением окситоцина (изменение ЧСС плода в ответ на сокращения матки).

в. Биофизический профиль

1) Используют 10-балльную шкалу, аналогичную шкале Апгар.

2) Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2: частота дыхания, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест), объем околоплодных вод.

3) Интерпретация результатов: менее 3 баллов — показано экстренное вмешательство; 4—7 баллов — показано повторное исследование (подозрение на гипоксию плода); 8 баллов и более — норма.

г. Амниоцентез. Исследуют околоплодные воды для выявления мекония и признаков внутриутробной инфекции (лейкоциты, бактерии).

д. Мониторинг ЧСС плода во время родов.

е. Определение pH крови, взятой из кожи головы плода.

ж. Исследование пуповинной крови, взятой чрескожно (кордоцентез).

6. Обследования на инфекции. Дородовое наблюдение беременных включает отборочные пробы на краснуху, гепатит B (HBsAg) и сифилис (реагиновый экспресс-тест), иногда — на носительство стрептококков группы B. В группах высокого риска туберкулеза проводят туберкулиновые кожные пробы. О положительных результатах обследования сообщают педиатру.

7. Наследственные заболевания диагностируют с помощью хромосомного анализа и анализа ДНК.

8. При тяжелых заболеваниях матери и плода необходимо обследование и родоразрешение в специализированном центре.

II. Обследование новорожденного и уход за ним

А. Физикальное исследование. При рождении общий осмотр и оценка крика более информативны, чем тщательное обследование. Основные задачи первого обследования — оценить функцию сердца и легких, выявить пороки развития, инфекции, другие системные заболевания, а также патологические состояния, обусловленные применением матерью лекарственных средств и патологическим течением беременности и родов. Плачущего ребенка успокаивают с помощью соски. Обследование проводят в следующем порядке.

1. Органы дыхания

а. Отмечают окраску кожи, периферический цианоз (возможен у здоровых новорожденных в первые 24—48 ч жизни), частоту дыхания (в норме — 40—60, дыхание часто неритмичное), апноэ.

б. У новорожденных часто выслушиваются хрипы в легких, но сами по себе они не имеют диагностического значения.

в. Втяжение податливых участков грудной клетки, раздувание крыльев носа и шумный выдох значимы в том случае, если они не исчезают после прекращения плача.

г. Перкуссия малоинформативна.

2. Сердечно-сосудистая система

а. Определяют локализацию верхушечного толчка, пальпируют пульс на бедренной артерии или на тыльной артерии стопы, подсчитывают ЧСС (обычно 120—160 мин^–1; у доношенных или переношенных в состоянии покоя ЧСС может быть меньше 100 мин^–1), выявляют нарушения ритма сердца и шумы.

б. Ввиду быстрого изменения АД и давления в легочной артерии шумы, выслушиваемые в первые 24 ч жизни, не всегда свидетельствуют о заболевании сердца.

в. Глухость тонов сердца, особенно в сочетании с дыхательными нарушениями, может быть признаком пневмомедиастинума или пневмоторакса.

3. Живот

а. Обращают внимание на асимметрию (в том числе мышечную), вздутие живота и объемные образования.

б. Кишечные шумы выслушиваются не всегда.

в. При поверхностной пальпации определяют размеры печени (печень может выступать из-под края правой реберной дуги на 2,5 см) и селезенки (как правило, пальпируется лишь нижний полюс). С помощью глубокой пальпации исследуют почки.

4. Половые органы и прямая кишка

а. Мальчики. Убеждаются в наличии обоих яичек. В норме их размеры примерно одинаковые; гиперемия и отек мошонки — признаки перекрута яичка. Определяют расположение и проходимость отверстия мочеиспускательного канала и заднего прохода. Часто встречается гидроцеле.

б. Девочки. Проверяют проходимость заднего прохода, отмечают объемные образования между половыми губами (папилломы обычно прикрепляются к стенке влагалища). Часто наблюдаются слизистые выделения из влагалища, иногда с примесью крови.

5. Кожа

а. Физиологическая желтуха появляется лишь через несколько суток после рождения, поэтому желтуха в первые сутки жизни — патологический признак, требующий обследования (см. гл. 6, п. V).

б. При осмотре кожи часто обнаруживают:

1) белые угри — мелкие желтоватые образования на носу и щеках, образуются при закупорке выводных протоков сальных желез;

2) монгольские пятна — крупные синеватые пятна на спине, ягодицах и бедрах (чаще встречаются у негров и азиатов);

3) токсическую эритему — полиморфную сыпь на фоне эритемы;

4) преходящий пустулезный меланоз новорожденных — мелкие поверхностные легко вскрывающиеся пустулы, на месте которых остаются гиперпигментированные пятна (чаще встречается у негров).

6. Конечности и позвоночник

а. Выявляют аномалии пальцев, ладонных складок, позвоночника (особенно крестцового отдела), вывих бедра, другие дефекты.

б. Пальпируют ключицы (для исключения перелома).

7. Голова, шея, рот

а. Обращают внимание на порезы и кровоизлияния, родовую опухоль, кефалогематому, подвижность черепных швов и форму черепа.

б. Измеряют окружность головы на уровне затылочного бугра и надбровных дуг. У доношенных она составляет 31—36 см (см. рис. 5.1).

в. Проверяют сгибание шеи, выявляют кривошею.

г. Исключают расщелину неба.

8. Неврологическое обследование. Оценивают мышечный тонус, двигательную активность, симметричность движений мышц конечностей и лица, реактивность, беспокойство, рефлексы (сосательный, поисковый, хватательный, подошвенный, рефлекс Моро).

9. Офтальмологическое обследование бывает затруднено, так как в первые несколько суток жизни наблюдается отек век.

а. Красное свечение зрачка при осмотре с помощью офтальмоскопа в большинстве случаев исключает катаракту и опухоли.

б. Осматривают склеры (очень часто встречаются кровоизлияния), оценивают величину и форму зрачков.

в. Всем новорожденным для профилактики бактериального конъюнктивита назначают глазные мази: 1% тетрациклиновую, 1% эритромициновую или 1% мазь с нитратом серебра.

10. Перед выпиской проводят общий осмотр, оценивают состояние сердечно-сосудистой системы (цианоз, сердечная недостаточность, появление новых шумов), пальпируют живот (объемные образования), осматривают кожу (желтуха, пустулы), пупочную ранку (признаки инфекции), ранку после обрезания. Отмечают особенности стула и мочеиспускания, кормления, оценивают потерю веса, обучают мать уходу за ребенком.

Б. Уход за новорожденным

1. Поддержание температуры тела. Температура окружающей среды должна быть такой, чтобы потери тепла были минимальными, а температура тела сохранялась в пределах нормы (см. табл. 5.2). Гипотермия может вызвать апноэ, гипоксемию, гипогликемию и ацидоз.

а. Здоровый новорожденный. Ребенка обтирают и пеленают. Осмотр в родильном зале проводят под обогревателем с кожным термодатчиком, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5°C.

б. Больной новорожденный

1) Ребенка обтирают, пеленают и помещают в нагретый закрытый кувез. Все манипуляции проводят под обогревателем с термодатчиком.

2) Если необходим доступ к новорожденному, используют открытый кувез с обогревателем, регулирующим температуру кожи. Для уменьшения теплопотерь (конвекция, излучение) используют пластиковую пленку или прозрачные пластиковые экраны.

2. Вскармливание. Энергетические потребности доношенного — 90—120 ккал/кг/сут. Потребность в белках — 2—3 г/кг/сут. От 30 до 50% энергетических потребностей обеспечивают за счет жиров, 7—15% — за счет белков и 30—65% — за счет углеводов.

а. Естественное вскармливание — см. также гл. 2, п. II.Б.1.а.

1) Естественное вскармливание рекомендуется всем доношенным и большинству недоношенных. Грудное молоко содержит антимикробные компоненты, которых нет в питательных смесях — иммуноглобулины, лейкоциты, лактоферрин, лизоцим, а молозиво — третий компонент комплемента. Кроме того, естественное вскармливание способствует установлению тесной связи между матерью и ребенком. Доказано, что в районах с плохими санитарными условиями искусственное вскармливание способствует росту детской смертности от инфекций.

2) Вопрос о том, достаточно ли кормить недоношенных только грудным молоком, остается спорным. Белки грудного молока, представленные казеином (40%) и белками молочной сыворотки (60%) — бета-лактоглобулином и лактальбумином, сравнительно легко усваиваются недоношенными. Однако содержание белка в грудном молоке низкое, поэтому некоторым недоношенным для нормального роста необходимы белковые добавки. Если ребенок плохо прибавляет в весе, ему дополнительно дают до 2 г/сут белка (см. табл. 5.3 и табл. 5.4). У недоношенных возможен преходящий дефицит лактазы; в этом случае назначают безлактозные смеси.

3) И акушер, и педиатр еще до родов должны рекомендовать будущей матери естественное вскармливание.

4) Желательно, чтобы женщины, имеющие опыт кормления грудью, обсудили с беременными его преимущества и помогли освоить методику.

5) В акушерском и детском отделениях приняты следующие правила:

а) количество седативных и обезболивающих препаратов, назначаемых матери, должно быть минимальным;

б) по возможности ребенка прикладывают к груди сразу после рождения;

в) поощряется совместное пребывание матери и новорожденного после родов;

г) частота кормлений определяется аппетитом ребенка, а не расписанием;

д) персонал должен рекомендовать матери естественное вскармливание;

е) воду и питательные смеси дополнительно назначают только по абсолютным показаниям.

6) Противопоказания к естественному вскармливанию изложены в книге J. P. Cloherty, A. R. Stark (eds.). Manual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991. К противопоказаниям относятся также активная форма туберкулеза и ВИЧ-инфекция у матери. Перечень лекарственных средств, запрещенных кормящей матери, — см. табл. 2.8 и табл. 2.9.

б. Для искусственного вскармливания доношенных выпускаются разнообразные питательные смеси (см. табл. 5.5). В большинстве случаев используют смеси на основе коровьего молока (SMA, Similac, Enfamil). Смеси на основе сои используют только по показаниям, например при аллергии к белкам коровьего молока.

в. Добавки витаминов и железа для доношенных. Всем детям при рождении вводят фитоменадион (витамин K₁), 1 мг в/м (при весе меньше 1500 г вводят 0,5 мг).

1) При естественном вскармливании

а) Здоровым доношенным, матери которых полноценно питаются, добавки витаминов, как правило, не нужны. Исключение составляют дети с авитаминозом D, обусловленным недостаточной инсоляцией.

б) Вопрос о том, назначать ли препараты железа, спорен (Pediatrics 63:52, 1979). Тем не менее некоторые авторы рекомендуют давать их в дозе 2 мг/кг/сут в пересчете на чистое железо, особенно в районах с высоким риском отравления свинцом.

в) Добавки фтора (0,25 мг/сут) используют в том случае, если мать пьет родниковую или колодезную воду или если содержание фтора в водопроводной воде меньше 0,3 мг/л.

2) При искусственном вскармливании

а) Обычно питательные смеси содержат достаточное количество витаминов (при потреблении 1 л смеси в сутки). В некоторых случаях с возраста 6—8 нед назначают смеси, обогащенные железом, или препараты железа (2 мг/кг/сут в пересчете на чистое железо).

б) Если смеси разводят водой с низким содержанием фтора, его дают дополнительно в дозе 0,25 мг/сут. Добавки фтора необходимы детям до 2 лет.

г. Потребности в питательных веществах у недоношенных

1) Энергетические потребности. Недоношенному в первые 3 сут жизни требуется 50—100 ккал/кг/сут, а впоследствии — 110—150 ккал/кг/сут.

2) Питательные смеси для недоношенных. У недоношенных потребности в энергии, белках и кальции несколько выше, чем у доношенных.

а) Недоношенных по возможности вскармливают грудным молоком. Для повышения калорийности (до 800 ккал/л) к нему добавляют питательные смеси (см. табл. 5.3).

б) Искусственное вскармливание. Вместо грудного молока можно использовать смеси для недоношенных (Similac Special Care или Enfamil Premature). По сравнению с обычными смесями они калорийнее и содержат больше белка и кальция (см. табл. 5.5). Калорийность можно увеличить за счет углеводных и жировых добавок (см. табл. 5.4).

3) Потребность недоношенных детей в воде. Количество потребляемой жидкости увеличивают с 75 мл/кг/сут в первые сутки жизни до 150 мл/кг/сут к 5-м суткам жизни (см. гл. 6, п. IX.Г.2 и гл. 7).

4) У детей, гестационный возраст которых меньше 34—35 нед, отсутствует координация сосания и глотания, поэтому их кормят из бутылочки с помощью маленькой мягкой соски.

а) Если вследствие незрелости новорожденного обычное кормление невозможно, показано зондовое питание (см. табл. 5.6).

б) Дополнительное парентеральное питание

i) Если вес новорожденного меньше 1500 г, начинают в/в инфузию 10% водного раствора глюкозы со скоростью 75—100 мл/кг/сут. Объем вводимой жидкости уменьшают по мере возрастания объема пищи. Инфузию прекращают, как только объем пищи превысит 100 мл/кг/сут.

ii) Если инфузионную терапию продолжают более 1 сут, дополнительно вводят электролиты.

5) Объем пищи не должен превышать 200 мл/кг/сут во избежание аспирации. Детей, высасывающих сверх нормы, можно успокоить с помощью соски-пустышки, которая к тому же улучшает моторику желудка.

6) Мониторинг

а) Уровень глюкозы плазмы определяют сразу после рождения, по истечении первого и второго часов жизни, а затем перед каждым кормлением до тех пор, пока глюкоза плазмы не стабилизируется. При резкой отмене инфузии глюкозы может развиться гипогликемия.

б) Следят за весом, тургором кожи, осмолярностью и уровнями электролитов крови и мочи, удельным весом мочи. Тщательный мониторинг жизненно важен для глубоко недоношенных детей (см. гл. 7).

7) Пищевые добавки

а) Калории. Калорийность смеси не должна превышать 1000 ккал/л. Обычно вполне достаточно 800 ккал/л (см. табл. 5.4 и табл. 5.5).

i) Углеводы. Полимер глюкозы (Polycose) содержит 8 ккал на 1 чайную ложку порошка (или 2 ккал/мл).

ii) Жиры. Калорийность масла, содержащего триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами, — 7,7 ккал/мл.

б) Витамины. Недоношенным необходимы добавки витаминов. Их вводят в рацион, когда новорожденный начинает получать пищу в полном объеме. Обычные дозы витаминов (при потреблении 150 мл/кг/сут питательной смеси) приведены в табл. 5.7.

i) В первую очередь недоношенным необходим витамин D (400 МЕ/сут) и фолиевая кислота (50—65 мкг/сут).

ii) В настоящее время в США выпускают жидкие поливитаминные препараты для грудных детей. Они содержат либо витамины A, C и D, либо витамины A, C, D, B₁, B₂, B₆, B₁₂, E и никотиновую кислоту. Фолиевая кислота в состав этих препаратов не входит, так как в растворенном виде она неустойчива.

в) Кальций. Недоношенным могут потребоваться добавки кальция: суточная потребность в кальции составляет 150 мг/кг в пересчете на чистый кальций. При кормлении специальными смесями для недоношенных (см. табл. 5.5) добавки кальция требуются редко.

8) Новорожденным, не способным усваивать пищу при зондовом питании, показано парентеральное питание (см. гл. 10, п. I.А.3.б).

а) Потребность в воде (см. гл. 6, п. IX.Г и гл. 7) варьирует в зависимости от состояния ребенка. Так, при болезни гиалиновых мембран потребление жидкости ограничивают, а у маловесных недоношенных суточная потребность в жидкости достигает 200 мл/кг и более из-за больших скрытых потерь воды.

б) Суточная потребность в натрии со 2-х суток жизни составляет 3 мэкв/кг, а в калии — 2 мэкв/кг. Иногда маловесным недоношенным требуется 4—8 мэкв/кг/сут натрия, чтобы предупредить гипонатриемию, обусловленную неизбежными потерями натрия с мочой.

в) Сначала энергетические потребности обеспечивают за счет 10% глюкозы (3,4 ккал/г) и белкового гидролизата (4 ккал/г). Скорость инфузии глюкозы зависит от переносимости. Дозу белков постепенно увеличивают с 1 г/кг на 2-е сутки жизни до 2,2 г/кг/сут у доношенных или 3,5 г/кг/сут у недоношенных на 4—7-е сутки жизни.

г) Потребность в жирах (9 ккал/г) обеспечивают за счет 10—20% эмульсии соевого масла. Жиры назначают маловесным новорожденным для повышения калорийности питания без увеличения объема потребляемой жидкости.

III. Наиболее частые патологические состояния новорожденных — см. также гл. 6.

А. Недоношенность (гестационный возраст меньше 37 нед)

1. Терморегуляция. Недоношенные склонны к гипотермии, поэтому особое внимание нужно уделять поддержанию температуры тела. Новорожденным весом менее 1800 г необходим обогреватель или закрытый кувез.

2. Дыхание. У здоровых недоношенных часто наблюдается преходящее тахипноэ вследствие задержки фетальной жидкости в легких. Это состояние необходимо дифференцировать с пневмонией (см. гл. 6, п. VIII.Б.4) и болезнью гиалиновых мембран (см. гл. 6, п. III.А), которые требуют экстренного лечения. У 5—10% новорожденных, гестационный возраст которых составляет 33—34 нед, наблюдаются продолжительные периоды апноэ. При меньшем гестационном возрасте частота апноэ еще выше. Поэтому, если гестационный возраст новорожденного меньше 34—35 нед, показан мониторинг для выявления апноэ. Мониторинг прекращают, когда приступы апноэ отсутствуют по крайней мере на протяжении 5 сут.

3. Сердечно-сосудистая система. Очень важен точный расчет объема вводимой жидкости. Перегрузка объемом может привести к открытию артериального протока.

4. Кровь. Часто наблюдается анемия, как физиологическая, так и ятрогенная, поэтому нужно следить за уровнем гемоглобина. Самый низкий уровень гемоглобина отмечается в возрасте 4—6 нед. Лечение описано в гл. 6, п. VI.А.

5. Нередко встречаются гипербилирубинемия, гипогликемия, гипокальциемия и гипонатриемия.

Б. Малый вес для гестационного возраста (внутриутробная задержка развития): вес при рождении ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста. Причины — см. табл. 5.8.

1. Во время беременности следят за внутриутробным развитием и состоянием плода. В случае внутриутробной задержки развития устанавливают ее причину (заболевания матери, заболевания плода — в том числе внутриутробные инфекции, особенно цитомегаловирусная). Иногда показано исследование плаценты.

2. Во время родов проводят профилактику гипоксии, предупреждая аспирацию мекония, асфиксию и гипотермию.

3. После рождения необходима настороженность в отношении гипотермии, эритроцитоза, гипогликемии и гипокальциемии.

4. У новорожденных, чьи матери страдают артериальной гипертонией, часто отмечаются лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения.

5. Рекомендуется рано начать вскармливание.

В. Большой вес для гестационного возраста: вес при рождении выше 90-го процентиля для данного гестационного возраста. Причины — см. табл. 5.8. В этом случае повышен риск родовой травмы (в том числе перелома ключицы), асфиксии и повреждения плечевого сплетения. Возможны гипогликемия и эритроцитоз.

Г. У переношенных (срок беременности более 42 нед) чаще встречаются гипоксия, аспирация мекония и гипогликемия новорожденных.

1. Во время беременности необходимо точно определить гестационный возраст плода с помощью календарного метода и УЗИ. Начиная с 41-й недели беременности (особенно во время родов) обязательно следят за состоянием плода.

2. Переношенным показано раннее начало вскармливания, мониторинг для выявления гипогликемии и эритроцитоза.

Д. Общие признаки заболеваний новорожденных. Различные заболевания новорожденных имеют сходные симптомы, при наличии которых показано детальное обследование (см. гл. 6).

1. Дыхательные нарушения. Тахипноэ в первые минуты жизни наблюдается у большинства новорожденных. Обследование необходимо при длительном тахипноэ, шумном выдохе, втяжении податливых участков грудной клетки, раздувании крыльев носа. Ниже перечислены наиболее частые причины этих симптомов.

а. Задержка фетальной жидкости в легких.

б. Аспирация околоплодных вод (чистых, с примесью крови или мекония).

в. Пневмония.

г. Болезнь гиалиновых мембран.

д. Пневмоторакс.

е. Пороки развития (легких, дыхательных путей, сердца).

2. Цианоз в сочетании с дыхательными нарушениями требует неотложного вмешательства. Кроме перечисленных заболеваний цианоз может быть следствием следующих состояний.

а. Эритроцитоз.

б. Гипотермия.

в. Апноэ или обструкция дыхательных путей.

г. Врожденные пороки сердца.

3. Апноэ у доношенных — настораживающий симптом. У недоношенных апноэ наблюдается довольно часто, тем не менее важно правильно установить его причину.

а. Системные инфекции, менингит.

б. Заболевания ЦНС (пороки развития, кровоизлияние).

в. Обструкция дыхательных путей (аспирация или анатомические дефекты).

4. Сонливость обычна для новорожденного, но в случае выраженной сонливости показано обследование для выявления причины.

а. Сепсис, менингит.

б. Нарушения обмена веществ.

в. Неврологические нарушения.